Perkutane CT-gesteuerte Hochdosis
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316 Interventionelle Radiologie Perkutane CT-gesteuerte Hochdosis-Brachytherapie (CT-HDRBT) von primären und metastatischen Lungentumoren in nicht chirurgischen Kandidaten Percutaneous CT-Guided High-Dose Brachytherapy (CT-HDRBT) Ablation of Primary and Metastatic Lung Tumors in Nonsurgical Candidates Autoren F. Collettini1, D. Schnapauff1, A. Poellinger1, T. Denecke1, J. Banzer1, M. J. Golenia1, P. Wust2, B. Gebauer1 Institute 1 Radiologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin Strahlentherapie, Charité – Universitätsmedizin Berlin Key words Zusammenfassung Abstract " ! ! Ziel: Evaluierung der CT-gesteuerten HochdosisBrachytherapie (CT-HDRBT) zur lokalen Tumorkontrolle bei primären und metastatischen Lungentumoren. Material und Methoden: Es wurden alle konsekutiven Patienten mit Lungenmalignomen eingeschlossen, die zwischen November 2007 und Mai 2010 mittels CT-HDRBT behandelt wurden. Postinterventionelle Kontrollen erfolgten durch kontrastverstärkte CT-Untersuchungen erstmalig 6 Wochen nach Therapie, im Rahmen des Follow-ups einmalig nach 3 Monaten und anschließend alle 6 Monate. Als Endpunkte wurden die lokale Tumorkontrolle sowie das progressionsfreie Intervall untersucht. Zur Beurteilung der Überlebensfunktion sowie der lokalen Tumorprogression wurde eine Kaplan-Meier-Analyse durchgeführt. Ergebnisse: Es wurden 34 Interventionen zur Behandlung von 33 Lungenläsionen bei 22 Patienten durchgeführt. Der mittlere Durchmesser der 33 Lungenherde betrug 33,3 mm (SD = 20,4). In allen Fällen konnte in der ersten CT-Kontrolle eine vollständige Umfassung der Läsionen nachgewiesen werden. Die mittlere minimale tumorumschließende Dosis betrug 18,9 Gy (SD = 2). 3 Patienten (13,6 %) entwickelten einen Pneumothorax nach der Behandlung. Die mittlere Verlaufskontrollzeit betrug 13,7 Monate (3 – 29 Monate). 2 von 32 Läsionen (6,25 %) entwickelten ein Lokalrezidiv. Bei 8 Patienten (36,3 %) zeigte sich im Verlauf ein Voranschreiten der Tumorerkrankung in Form eines nicht lokalen Tumorprogresses. Nach 17,7 Monaten lebten 13 Patienten, 9 waren zu diesem Zeitpunkt verstorben. Schlussfolgerung: Die CT-HDRBT ist eine sichere und vielversprechende Behandlungsoption zur Ablation von Lungentumoren. Sie ermöglicht die gezielte Zerstörung des Tumorgewebes mit gleichzeitiger Erhaltung wichtiger Lungenstruk- Purpose: To evaluate the safety and efficacy of CTguided high-dose brachytherapy (CT-HDRBT) ablation of primary and metastatic lung tumors. Materials and Methods: Between November 2007 and May 2010, all consecutive patients with primary or metastatic lung tumors, unsuitable for surgery, were treated with CT-HDRBT. Imaging follow-up after treatment was performed with contrast-enhanced CT at 6 weeks, 3 months and every 6 months after the procedure. The endpoints of the study were local tumor control and time to progression. The Kaplan-Meier method was used to estimate survival functions and local tumor progression rates. Results: 34 procedures were carried out on 33 lesions in 22 patients. The mean diameter of the tumors was 33.3 mm (SD = 20.4). The first contrastenhanced CT showed that complete ablation was achieved in all lesions. The mean minimal tumor enclosing dose was 18.9 Gy (SD = 2). Three patients developed a pneumothorax after the procedure. The mean follow-up time was 13.7 (3 – 29) months. 2 of 32 lesions (6.25 %) developed a local tumor progression. 8 patients (36.3 %) developed a distant tumor progression. After 17.7 months, 13 patients were alive and 9 patients had died. Conclusion: CT-HDRBT ablation is a safe and attractive treatment option for patients with lung malignancies and allows targeted destruction of tumor tissue with simultaneous preservation of important lung structures. Furthermore, CTHDRBT is independent of the size of the lesion and its location within the lung parenchyma. ● thorax ● ablation procedures ● interventional procedures ● percutaneous ● neoplasms " " " " eingereicht 12.6.2011 akzeptiert 19.12.2011 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0031-1299101 Online-Publikation: 1.2.2012 Fortschr Röntgenstr 2012; 184: 316–323 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1438-9029 Korrespondenzadresse Federico Collettini Radiologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin Augustenburger Platz 1 13353 Berlin Tel.: ++ 49/30/4 50 55 70 01 Fax: ++ 49/30/4 50 55 79 01 [email protected] Collettini F et al. Perkutane CT-gesteuerte Hochdosis-Brachytherapie … Fortschr Röntgenstr 2012; 184: 316–323 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 2 Interventionelle Radiologie 317 Einleitung Behandlungsplanung und interventionelle Technik ! Die Platzierung der Brachytherapiekatheter erfolgte unter CTFluoroskopie (Somatom Definition AS, Siemens, Erlangen, Deutschland). Alle Interventionen wurden unter i. v. Analgosedierung durchgeführt. Initiale Dosen von 50 µg Fentanyl und 1 mg Midazolam wurden verabreicht und bei Bedarf individuell angepasst. Nach Punktion der Läsion über eine 17-G Nadel wurde eine 270 mm lange 6-F-Schleuse (Radiofocus, Terumo™, Tokio, Japan) über einen steifen angiografischen Führungsdraht (Amplatz, Boston Scientific, Boston, USA) eingeführt. Anschließend wurde der Führungsdraht entfernt und ein endgeschlossener 350 mm langer 6-F-Afterloadingkatheter (Primed™, Halberstadt Medizintechnik GmbH Halberstadt, Germany) in die Schleuse eingesetzt " Abb. 1a, b). (● Unmittelbar nach Platzierung der Brachytherapiekatheter wurde zur Bestrahlungsplanung ein CT der Lunge in Atemanhaltetechnik angefertigt. Die computergestützte 3-D-Bestrahlungsplanung erfolgte mittels des erworbenen Datensatzes und der Software Brachyvision™ (Gammamed™, Varian, Palo Alto, CA, USA). Zu diesem Zweck wurden alle Afterloadingkatheter von der Spitze bis zum Körperaustrittspunkt eingezeichnet. Anschließend wurde die Lungenläsion als klinisches Zielvolumen (CTV) eingezeichnet und alle relevanten Risikostrukturen (z. B. Haut, Ösophagus, Myelon u. a.) markiert. Die Haltezeiten der Iridium-192-Festkörperquelle im Katheter wurden semiautomatisch und manuell optimiert, um die vollständige Abdeckung des Zielvolumens unter Schonung der Risikostrukturen zu gewährleisten. Die Minimaldosis zur Abdeckung des klinischen Zielvolumens betrug 20 Gy [15]. Maximaldosen > 50 Gy waren im Tumorzentrum zugelassen. Um das Risiko eines beidseitigen Pneumothorax zu reduzieren, wurde jeweils nur ein Lungenflügel pro Sitzung behandelt. Sämtliche Bestrahlungen erfolgten als Einzelfraktionsbestrahlung mittels eines Afterloadingsystems (Gammamed™, Varian, Palo Alto, CA, USA). Als Strahlenquelle diente Iridium-192 (192Ir) mit einer Nennaktivität von 10 Ci und einem Durchmesser " Abb. 1c, d). < 1 mm (● Beim Entfernen der Brachytherapiekatheter wurde Fibrinkleber durch die Schleuse (Tissucol™, Baxter, Unterschleißheim, Germany) in den Stichkanal injiziert. Zwei Stunden nach dem Eingriff wurde bei allen Patienten eine Exspirationsaufnahme des Thorax zur Kontrolle eines eventuellen Pneumothorax angefertigt. Primäre und sekundäre Lungentumoren sind die häufigste Krebstodesursache in den entwickelten Ländern [1]. Allgemein gilt die Resektion als Methode der Wahl für die Behandlung isolierter Lungenmetastasen sowie lokal begrenzter Primärmalignome der Lunge [2 – 4]. Bei der Mehrzahl der Patienten mit primären oder sekundären Lungentumoren ist die Resektion allerdings aufgrund des zu hohen OP-Risikos, ihrer schlechten Lungenfunktion oder wegen schwerer Begleiterkrankungen nicht durchführbar [5 – 7]. Behandlungsalternativen für diese Patienten sind traditionell die perkutane Radiatio, die Radiofrequenzablation und die Salvage-Chemotherapie [8 – 10]. Obwohl Bestrahlung, Chemotherapie oder die kombinierte Strahlenchemotherapie eine gewisse Verlängerung des Überlebens erreichen können, gehen diese Therapien oft mit substanzieller Toxizität einher; dies gilt insbesondere für Patienten mit Komorbiditäten [8, 9, 11, 12]. Aufgrund dieser Einschränkungen haben sich in den letzten zwei Jahrzehnten minimalinvasive Ablationstechniken stark entwickelt, die eine zunehmende Rolle in der integrierten onkologischen Versorgung einnehmen. 1995 wurde von Goldberg et al. die perkutane Radiofrequenzablation (RFA) als minimalinvasive Option für Patienten mit inoperablen Lungentumoren vorgeschlagen [13, 14]. Dieser Technik wird seitdem sehr viel Aufmerksamkeit als effizientes Verfahren zur minimalinvasiven Ablation von Lungenmalignomen zugeteilt. Es bestehen jedoch grundsätzliche Limitationen für den Einsatz der RFA. Hierbei handelt es sich einerseits um die Größe des zu behandelnden Tumors (< 5 cm) und andererseits um dessen Lokalisation in der Nähe von Gefäßen und des damit einhergehenden Kühlungseffekts [10]. Die CT-gesteuerte Hochdosis-Brachytherapie (CT-HDRBT) ist eine neue Therapieoption, die im Vergleich zu anderen interventionellen Verfahren erhebliche Vorteile bezüglich interferenzfreier und präzise vorhersagbarer Energieverteilung sowie der Größe und der Lokalisation innerhalb des Lungenparenchyms der behandelbaren Läsionen zeigt [15]. In der vorliegenden Studie untersuchten wir die Sicherheit und Effizienz der HDRBT zur lokalen Tumorkontrolle bei Lungenmalignomen. Material und Methoden ! Patientenselektion Eingeschlossen wurden alle konsekutiven Patienten mit inoperablen Lungenmalignomen, die an unserer Klinik im Zeitraum zwischen November 2007 und Mai 2010 mittels CT-gesteuerter hochdosierter Brachytherapie behandelt wurden. Die Einschlusskriterien für die CT-HDRBT waren: 1. ein oder mehrere primäre oder sekundäre Lungenmalignome, 2. ein KarnofskyIndex ≥ 75 % sowie 3. Kontraindikationen zur operativen Resektion bzw. Ablehnung der Operation. Als Kontraindikationen zur Ausführung der CT-HDRBT galten 1. unkorrigierbare Gerinnungsstörungen (Zielwerte: Thrombozyten > 50 000 /nl, Quick > 50 %, partielle Thromboplastinzeit < 50 s) und 2. fehlende Einwilligung. Hinsichtlich der Größe der Läsion und der Lungenfunktion bestanden keine Einschränkungen. Verlaufskontrolle und Datenerhebung Die Bildgebungskontrollen nach der Behandlung erfolgten mittels kontrastverstärkter CT nach 1 und 3 Monaten und anschließend alle 6 Monate. 2 Beobachter befundeten sämtliche CT-Kontrollaufnahmen im Konsensus. Der technische Erfolg sowie Fortschreiten des lokalen Tumors nach Ablation wurden tabellarisch erfasst, ebenso wie mögliche Komplikationen. Der technische Erfolg der Behandlung (vollständige Umfassung der behandelten Läsion im ersten postinterventionellen CT) wurde anhand der primären Baseline-CT-Befunde nach Behandlung ausgewertet. Die vollständige Umfassung der behandelten Läsion zeigte sich in der ersten bzw. den darauffolgenden Nachuntersuchungen mittels Spiral-CT als Größenkonstanz bzw. geringe Größenabnahme des behandelten Tumors mit milchglasartiger Trübung Collettini F et al. Perkutane CT-gesteuerte Hochdosis-Brachytherapie … Fortschr Röntgenstr 2012; 184: 316–323 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. turen und ist dabei unabhängig von der Größe der Läsion und ihrer Lokalisation innerhalb des Lungenparenchyms. Interventionelle Radiologie Abb. 1 a Thorax-CT einer 73 Jahre alten Frau mit einer 4,4 cm messenden Lungenmetastase eines Mammakarzinoms. b Implantation des Brachytherapiekatheters unter CT-Fluoroskopie und c, d anschließende Bestrahlungsplanung am Bestrahlungsplanungscomputer. des umgebenden Lungenparenchyms. Leichte und schwerwiegende Komplikationen wurden gemäß den Standards der „Society of Interventional Radiology“ stratifiziert [16]. Endpunkte und statistische Auswertung Endpunkte der Studie waren die lokale Tumorkontrolle (Fehlen der Tumorprogression im Verlauf) sowie das progressionsfreie Intervall, berechnet ab dem Datum der Ablationsbehandlung. Die statistischen Analysen erfolgten mittels SPSS Version 18.0 (SPSS, Chicago, III). Die Kaplan-Meier-Analyse wurde zur Abschätzung der Überlebensfunktionen für Mortalität sowie der lokalen Tumorprogression angewandt. Ergebnisse ! Innerhalb des 30-monatigen Zeitraums wurden 34 Interventionen zur Behandlung von 33 Lungenläsionen bei 22 Patienten " Tab. 1, 2 zusamdurchgeführt. Die erzielten Ergebnisse sind in ● mengefasst. Der Altersdurchschnitt der Gesamtkohorte betrug 65,4 Jahre (Range: 45 – 82). Ein Patient hatte ein primäres, schlecht differenziertes Plattenepithelkarzinom der Lunge im Stadium IIIa. Bei den übrigen 21 Patienten lagen Lungenmetastasen folgender Primärtumore vor: 4 kolorektale Karzinome, je 1 Larynx-, Mamma- sowie Ovarialkarzinom, 2 Ösophaguskarzino" Tab. 1). me, 3 Pankreaskarzinome und 8 Weichteilsarkome (● Bei dem primären Lungenkarzinom handelte es sich um einen großen solitären Tumor mit Infiltration der Thoraxwand, der uns von der Thoraxchirurgie bei Inoperabilität überwiesen wurde. 16 der 21 Patienten mit Lungenmetastasen hatten solitäre, 5 Tab. 1 Charakteristika der Patientenpopulation und der Tumore (Range in Klammern). Patientenkollektiv no. Patientenzahl 22 Durchschnittsalter 65,4 Jahre (45 – 82) % Geschlechtsverteilung weiblich 10 45,4 männlich 12 54,5 Anzahl der Tumoren 33 Primarius Bronchialkarzinom 1 4,5 kolorektales Karzinom 4 18,1 HNO-Tumor (Parotis, Larynx) 2 9 Mammakarzinom 1 4,5 Ovarialkarzinom 1 4,5 Ösophaguskarzinom 2 9 Pankreaskarzinom 3 13,6 Weichteilsarkom 8 36,3 Patienten multiple Metastasen, insgesamt wiesen diese 5 Patienten 19 Lungenmetastasen auf. Der Patient mit primärem Lungenkarzinom litt an multiplen Begleiterkrankungen und hatte eine FEV1 von 0,7 l/s, weshalb er als nicht operabel galt und daher von der Thoraxchirurgie zu uns überwiesen wurde. Keiner der Patienten erhielt in den Monaten unmittelbar vor, während und nach der Therapie eine systemische Chemotherapie. Eine Einzelsitzung erfolgte bei 15 Patienten (68,1 %), 2 Interventionen bei 4 Patienten (18,1 %), 3 bei 2 Patienten (9 %) und 4 Sitzungen bei 1 Patienten (4,5 %) wegen mehrfacher intrapulmona- Collettini F et al. Perkutane CT-gesteuerte Hochdosis-Brachytherapie … Fortschr Röntgenstr 2012; 184: 316–323 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 318 ler Tumorprogression. Die mittlere Eingriffsdauer betrug 30 min, die mittlere Verweildauer der Brachytherapiekatheter 2 h. Der mittlere Durchmesser der 33 Lungenherde betrug 33,3 mm (Range: 10 – 86; SD = 20,4). Die Anzahl der eingesetzten Afterloadingkatheter hing von der Lage und der Konformation des Tumors ab, wobei die maximale Anzahl der eingesetzten Katheter pro Patient 3 nicht überschritt (bei 2 Patienten). Mit einer Ausnahme wurde pro Behandlung eine Läsion bestrahlt. Bei einem Patienten erfolgte die simultane CT-HDRBT von 2 kleinen pulmonalen Metastasen eines kolorektalen Karzinoms. Die minimale Tab. 2 Überblick über die Ergebnisse der eigenen Untersuchung zur CTHDRBT von primären und metastatischen Lungentumoren (Range in Klammern). Interventionen/Hochdosis-Brachy- no. % therapie Interventionen 34 mittleres Zielvolumen (CTV) (ml) 29,2 (1,2 – 91,7) mittlerer Durchmesser (mm) 33,3 (10 – 85) mit 20 Gy behandelte Läsionen 25 75,7 mit 15 Gy behandelte Läsionen 8 24,2 periinterventionelle Komplikationen 3 8,8 Lokalrezidive 2 6,25 Nachbeobachtungszeit mittlere Verlaufskontrollzeit 13,7 (3 – 29) mittlere lokale Tumorkontrolle 12,3 (3 – 29) mittlere progressionsfreie Zeit mittlere Überlebenszeit 7,8 (2 – 29) 17,7 (3 – 29) tumorumschließende Dosis betrug 20 Gy bei 15 Patienten und 15 Gy bei 8 Patienten (mittlere Dosis: 18,9 Gy, SD = 2). Das mittlere Tumorvolumen (CTV) betrug 29,2 ml (SD = 38,4). Die technische Erfolgskontrolle nach 4 – 6 Wochen zeigte in allen Fällen eine vollständige Umfassung der behandelten Läsion (primäre technische Erfolgsrate von 100 %). Eine vollständige Abdeckung (> 99 %) des Tumors mit der vorgeschriebenen Dosis von 20 Gy konnte in 25 Läsionen (83,3 %) erreicht werden. In 8 Läsionen wurde die Dosis auf 15 Gy reduziert, um benachbarte Risikostrukturen zu schonen (insbesondere Ösophagus und Myelon). Es gab keine perinterventionelle Mortalität und keine schwerwiegenden Komplikationen. Drei Patienten (13,6 %) entwickelten nach der Behandlung einen Pneumothorax, welcher in allen 3 Fällen mit einer Thoraxdrainage therapiert werden konnte. Dies führte zu einem verlängerten Krankenhausaufenthalt der betroffenen Patienten. Ein Patient entzog sich den regelhaften Nachuntersuchungen. Die mittlere Nachbeobachtungsdauer für die übrigen Patienten betrug 13,7 Monate (Range: 3 – 29 Monate). Innerhalb dieser Nachbeobachtungsdauer entwickelten 2 von 32 Tumoren (6,25 %) ei" Abb. 2, 3). Diese traten nach nen lokalen Tumorprogress (LP) (● einem Intervall von 7 und 9 Monaten auf und konnten beide mit einer erneuten CT-HDRBT erfolgreich behandelt. Bei den mittels Re-Ablation behandelten Läsionen konnte im Nachbeobachtungszeitraum von 7 bzw. 11 Monaten kein erneuter lokaler Pro" Abb. 4). gress festgestellt werden (● Bei 8 von 22 Patienten (36,3 %) zeigte sich im Verlauf ein systemisches Fortschreiten der Tumorerkrankung in Form eines nicht lokalen intrapulmonalen Tumorprogresses. Die progressionsfreie " Tab. 2). Zeit betrug im Mittel 7,8 Monate (2 – 29 Monate) (● Abb. 2 Lokale Tumorkontrolle (LTC) durch CTHDRBT (nach Kaplan-Meier). Collettini F et al. Perkutane CT-gesteuerte Hochdosis-Brachytherapie … Fortschr Röntgenstr 2012; 184: 316–323 319 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Interventionelle Radiologie Interventionelle Radiologie Abb. 3 46 Jahre alte Frau mit einer Lungenmetastase eines myxoiden Lipsarkoms. a zeigt den Ausgangsbefund der 4,2 cm großen Metastase. Nach Therapie mittels Afterloading (20 Gy tumorumschließend) zeigt sich eine deutliche Größenregredienz b. 7 Monate später trat ein lokaler Progress der Metastase auf c, welcher durch erneute Ablation mit CT-HDRBT erfolgreich behandelt wurde [23]. Zum Zeitpunkt der Analyse (mittlere Nachbeobachtungsdauer: 17,7 Monate) lebten 13 Patienten, 9 waren verstorben. Die mittels Kaplan-Meier-Analyse für die 21 vollständig verfolgten Patienten errechnete Überlebenswahrscheinlichkeit betrug 90 % " Abb. 5). nach einem Jahr und 45 % nach 2 Jahren (● Diskussion ! Die CT-gesteuerte Hochdosis-Brachytherapie (CT-HDRBT) von Lungentumoren ist nicht als alternative Behandlungsmethode zur Resektion zu verstehen, mit welcher sich 5 – und 10-JahresÜberlebensraten von 36 bzw. 26 % erzielen lassen und die nach wie vor das Standardverfahren bei Patienten mit resezierbaren Läsionen darstellt. Vielmehr steht die Resektion den meisten Patienten mit Lungenmetastasen nicht zur Verfügung, da diese in der Regel eine schlechten Lungenfunktion haben oder an schweren Begleiterkrankungen leiden [5, 6, 7, 17]. Kommt eine Operation nicht infrage, erhalten die Patienten in der Regel eine systemische Chemotherapie. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass einige neue systemische Chemotherapien beim metastasierten kolorektalen Karzinom mit verbesserten Ansprechraten einhergehen, wobei jedoch die Langzeitüberlebensraten nach wie vor niedrig bleiben [18, 19]. Verschiedene thermische Ablationsverfahren wie Radiofrequenzablation (RFA), Laserthermotherapie (LITT), Kryoablation sowie die Mikrowellenablation (MWA) sind als adjuvante Behandlungsverfahren oder als Alternativen zur operativen Resektion primärer und sekundärer Lebermalignome entwickelt und erforscht worden [20 – 28]. Goldberg et al. beschrieben 1995 die Möglichkeit der Behandlung von Lungentumoren mittels Radiofrequenzablation (RFA), die zuvor nur bei fokalen Leberläsionen angewandt worden war [13, 14]. In dieser Pionierarbeit zeigten Goldberg et al., dass die RFA auch im Lungenparenchym sicher anwendbar ist und dass die Gewebsreaktion auf die thermale Schädigung vorhersagbar ist und mittels CT gut überwacht werden kann, wobei eine hohe radiologisch-pathologische Korrelation bestand. Seitdem haben verschiedene Autoren die Sicherheit und den Therapieerfolg dieses Verfahrens untersucht. Insgesamt deuten alle Studien darauf hin, dass die RFA eine sichere Destruktion von Lungentumoren erlaubt. Einigkeit besteht auch über die Limitationen, im Wesentlichen die Läsionsgröße und die Nähe zu großen Gefäßen sowie anderen Risikostrukturen wie dem Lungenhilus [29 – 31]. In einer kürzlich erschienenen Studie beschrieben Yan et al. ihre Erfahrungen mit der perkutanen Radiofrequenzablation von Lungenmetastasen kolorektaler Tumore bei 55 Patienten [32]. Zusammenfassend stellten die Autoren fest, dass die perkutane RFA bei ausgewählten Patienten mit kleinen (< 3 cm) inoperablen kolorektalen Lungenmetastasen eine sinnvolle Behandlungsalternative darstellt, sofern sich die Herde nicht in Hilusnähe befinden. Bei Patienten mit größeren Lungenmetastasen schien die RFA nicht wirksam zu sein und 70 % der Patienten mit Läsionsgrößen über 3 cm verstarben innerhalb von 14 Monaten an ihrer Erkrankung. Ebenfalls zeigte sich bei 10 Patienten mit hilären Läsionen eine erheblich verminderte Gesamtüberlebensrate, welche die Autoren auf eine unzureichende Ablation aufgrund einer geringeren thermischen Energie zurückführen, die durch den Collettini F et al. Perkutane CT-gesteuerte Hochdosis-Brachytherapie … Fortschr Röntgenstr 2012; 184: 316–323 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 320 Interventionelle Radiologie 321 Abb. 5 Variation der Tumordurchmesser im Verlauf nach CT-HDRBT (gestrichelte Linie). BL: Baseline, TP1: 1 Follow-up, TP2: 2 Follow-up, TP3: 3 Follow-up. Wärmeabtransport in Hilusnähe bewirkt wurde („heat sink effect“). Bezüglich der perkutanen Strahlentherapie zeigten die letzten Jahre signifikante Fortschritte. 1996 berichteten Graham et al. über eine Kohorte von 53 Patienten mit nicht kleinzelligem Lungenkarzinom im klinischen Stadium I, die mit alleiniger Bestrahlung behandelt wurden. Hier fand sich eine lokale Tumorprogression des Primärtumors bei 22 Patienten, woraus sich ein 3- Collettini F et al. Perkutane CT-gesteuerte Hochdosis-Brachytherapie … Fortschr Röntgenstr 2012; 184: 316–323 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 4 Mittlere Überlebenszeit nach CT-HDRBT (nach Kaplan-Meier). Interventionelle Radiologie Jahres-Intervall ohne lokale Tumorprogression von 51 % ergibt [11]. Neuere Studien zeigen eine deutliche Verbesserung der Technik mit vielversprechenden Ergebnissen: In einer Studie von Haasbeck et al. an 193 Patienten mit nicht kleinzelligen Bronchial-Ca. (< 5 cm) im Stadium I erreichte die lokale Kontrolle mittels stereotaktischer Bestrahlung über 3 Jahre 89 % [33]. In einer weiteren kürzlich erschienenen Studie stellten Timmerman et al. ihre Ergebnisse über 55 Patienten mit Lungenkrebs im Frühstadium vor, die mit stereotaktischer Bestrahlung behandelt wurden (60 Gy in 3 Fraktionen mit jeweils 20 Gy). In dieser multizentrischen Phase-II- Studie geben die Autoren eine 3-jährige primäre Tumorkontrollrate von 97,6 % an [34]. Die stereotaktisch bildgesteuerte Radiochirurgie mit dem CyberKnife-System (Accuray, Sunnyvale, CA) stellt eine weitere Evolution im Bereich der Radiotherapie dar, die sehr gut zur Behandlung von Lungentumoren geeignet ist. Die Kombination des robotisch geführten Linearbeschleunigers mit einer Echtzeit-Bildgebung erlaubt eine präzise Bestrahlung mit Tracking ohne invasive Fixation anatomischer Strukturen. In einer aktuellen Studie berichten Vahdat et al. über ihre Erfahrungen mit 20 klinisch inoperablen Patienten mit kleinzelligen Bronchialkarzinom im Stadium I. In einem medianen Follow-upZeitraum von 43 Monaten betrug das ermittelte Überleben 90 % und die lokale Kontrolle 95 % [35]. Die oben vorgestellten Studien zur bildgeführten Radiotherapie mit dem Cyberknife weisen sehr zufriedenstellende Ergebnisse bezüglich der lokalen Tumorkontrolle auf. Jedoch sollte darauf hingewiesen werden, dass es sich bei einem Großteil der in die Studie eingeschlossenen Tumoren um kleine (< 5 cm) und periphere Tumoren handelte. Der große Vorteil der CT-HDRBT im Vergleich zur perkutanen Bestrahlung ist die Möglichkeit zur erfolgreichen Behandlung von größeren (> 5 cm) bzw. zentral gelegenen Läsionen. Darüber hinaus erfordert das Cyberknife-System (Accuray, Sunnyvale, CA) aufgrund von atmungsbedingten Organverschiebungen eine kontinuierliche Lagekontrolle der Zielstruktur während der Behandlung. Hierzu müssen noch vor der Bestrahlungsplanung kleine Goldmarker (Fiducials) in bzw. um den Tumor implantiert werden, um das Lokalisationsverfahren zuverlässig einsetzen zu können. Dies bedeutet jedoch, dass dieses an sich nicht invasive Bestrahlungsmodell doch mit einem invasiven Eingriff verbunden ist. Ein weiterer Punkt sind die mit der Behandlung verbundenen Kosten. In Deutschland beläuft sich die vereinbarte Fallkostenpauschale für eine Behandlung mittels CyberKnife auf 9500 € (GKV). Im Vergleich dazu sind ca. 4000 €, die mit einer CT-HDRBT im Rahmen eines 4-tägigen stationären Aufenthaltes verbunden sind, inklusive Planungs-CT und einer ersten postoperativen CT-Kontrolle, kostengünstiger. Bei der CT-HDRBT handelt es sich um eine lokoregionäre Ablationstechnik, die Anfang des letzten Jahrzehnts von Ricke et al. etabliert wurde. Diese fand zunächst Anwendung zur Ablation fokaler Lebertumore und wurde dann für die Ablation von Lungentumoren weiterentwickelt: 2004 veröffentlichten Ricke et al. ihre ersten Erfahrungen mit Lungentumoren mit vielversprechenden Ergebnissen und vielversprechender lokaler Tumorkontrolle [36]. Auch in unserem Patientenkollektiv zeigte die CTHDRBT vielversprechende Ergebnisse mit einer hervorragenden primären technischen Erfolgsrate und einer sehr guten lokalen Tumorkontrolle bei allen behandelten Läsionen unabhängig von Tumorgröße und -lokalisation. Eine vollständige Tumorumfassung konnte sowohl bei kleinen Tumoren mit Durchmessern unter 3 cm als auch bei großen Tumoren mit Durchmessern über 5 cm erreicht werden. Methodisch bedingt tritt das Phänomen der perfusionsbedingten Gewebekühlung, das die maximal erreichbare Temperatur und damit möglicherweise das Ablationsergebnis in hypervaskularisierten Tumorarealen sowie in der Nachbarschaft großer Gefäße beeinträchtigt, bei der Brachytherapie nicht auf. Im Vergleich zu thermischen Ablationsverfahren können mit der CT-HDRBT deutlich größere Läsionen sowie Läsionen an kritischen Lokalisationen erfolgreich behandelt werden. Davon ausgenommen sind Läsionen, die sich in unmittelbarer Nähe strahlensensibler Organe (Ösophagus, Myelon) befinden. Bezüglich des lokalen Tumorprogresses sind die in dieser Studie erzielten Ergebnisse (LP = 6,25 %) sehr ermutigend, insbesondere im Hinblick darauf, dass Läsionen behandelt wurden, deren Durchmesser 3 cm deutlich überschritt. Diesbezüglich ist hervorzuheben, dass im Falle eines lokalen Tumorprogresses diese mit einer erneuten Ablation erfolgreich behandelt werden konnten. Die bisher etablierten thermischen Ablationsmethoden konnten bei Lungenmalignomen dieser Größe keine zufriedenstellenden Ergebnisse aufzeigen. In einer der größten in der Literatur erschienenen Studien über 153 Patienten mit primären oder sekundären Lungentumoren beträgt die von Simon et al. berichtete 2-jährige lokale Tumorkontrollrate 25 bzw. 64 % für T2 – bzw. T1-Tumoren. Dies verdeutlicht die entscheidende Bedeutung des Tumordurchmessers als wichtiger Prognosefaktor [37]. Eine kürzlich erschienene prospektive Studie, die die lokale Tumorkontrolle von pulmonalen Metastasen nach RF-Ablation ermittelte, bestätigt diese Ergebnisse: von Meyenfeldt et al., die 90 Lungenmetastasen mit einem medianen Tumordurchmesser von 16 mm mittels RFA behandelt haben, geben eine 2-jährige lokale Progressionsrate von 35 % an. Während in dieser Studie andere Tumorfaktoren wie der Kontakt zu Gefäßen mit > 3 mm Durchmesser, die Lokalisation innerhalb des Lungenparenchyms, vorangegangene thorakale Eingriffe sowie ein krankheitsfreies Intervall von > 18 Monaten und die Art des Primärtumors nicht als signifikante Prognosefaktoren für die lokale Progression identifiziert wurden, war ein Tumordurchmesser > 3 cm mit einer größeren Wahrscheinlichkeit der lokalen Progression verbunden (47 vs. 24 %, p = 0,07) [38]. Die nicht lokale, intrapulmonale Tumorprogression, die in unserer Serie bei 36,3 % der Patienten auftrat, ist in dieser Größenordnung vergleichbar mit anderen Methoden zur lokalen Tumorablation. Hinsichtlich der Sicherheit der Technik bestätigen unsere Daten, dass es sich bei der CT-HDRBT um eine sichere Therapie handelt. In unserem Kollektiv gab es keine perinterventionelle Mortalität und keine schwerwiegenden Komplikationen. 3 Patienten (13,6 %) entwickelten nach der Behandlung einen Pneumothorax, welcher in allen 3 Fällen mit einer Thoraxdrainage erfolgreich therapiert werden konnte. Eine relativ häufige bestrahlungsassoziierte Komplikation ist die Strahlenpneumonitis. Diese kann in bis zu 15 % der bestrahlten Patienten auftreten, wobei das Risiko der Entwicklung einer Strahlenpneumonitis abhängig vom Bestrahlungsvolumen, der applizierten Strahlungsdosis sowie einer parallel durchgeführten Chemotherapie ist [39]. Bei der CT-HDRBT ist das Bestrahlungsvolumen aufgrund der direkt intratumoralen, kathetervermittelten Applikation gering. Abgesehen von der milchglasartigen Trübung des unmittelbar den Tumor umgebenden Lungenparenchyms wurden in dieser Studie weder Pneumonitiden beobachtet noch klagten Patienten Collettini F et al. Perkutane CT-gesteuerte Hochdosis-Brachytherapie … Fortschr Röntgenstr 2012; 184: 316–323 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 322 über Pneumonitis-assoziierte Symptome. Auch in den vorhergehenden Studien über CT-HDRBT der Lunge wurden bisher keine Fälle der postinterventionellen Strahlenpneumonitis beschrieben [15, 36]. Die wesentlichen Besonderheiten, die diese Technik von den thermischen Ablationsverfahren unterscheidet, sind die Zerstörung des Tumorgewebes mit gleichzeitiger Erhaltung wichtiger Lungenstrukturen wie Bronchien und Lungengefäße und die Unabhängigkeit von Größe und Lokalisation der Läsion innerhalb des Lungenparenchyms. Obwohl es sich um ein invasives Verfahren handelt, hat die CTHDRBT gegenüber der perkutanen Bestrahlung folgende Vorteile: Da sich die Strahlenquelle bei der CT-HDRBT direkt im Tumor befindet, können lokal einzeitig sehr hohe Strahlendosen appliziert werden bei gleichzeitiger Schonung umliegender Strukturen. Zudem besteht die Möglichkeit einer histologischen Sicherung mittels Biopsie. Zusammenfassend zeigen unsere Studienergebnisse, dass es sich bei der CT-HDRBT zur Ablation von Lungentumoren um eine sichere und vielversprechende Behandlungsoption für Patienten handelt, deren Operationsrisiko als zu hoch eingeschätzt wird oder die einen operativen Eingriff ablehnen. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Literatur 01 Van’t Westeinde SC, van Klaveren RJ. Screening and early detection of lung cancer. Cancer J 2011; 17: 3 – 10 02 Mountain CF, McMurtrey MJ, Hermes KE. Surgery for pulmonary metastasis: a 20-year experience. Ann Thorac Surg 1984; 38: 323 – 330 03 D’Addario G, Felip E, ESMO Guidelines Working Group Non-small-cell lung cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and followup. Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii39 – ii40 04 Scott WJ, Howington J, Feigenberg S et al. American College of Chest Physicians. Treatment of non-small cell lung cancer stage I and stage II: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). 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