script psychot I - Klinische Psychologie Mainz
Werbung
Prof. Dr. Wolfgang Hiller Stichworte aus den gezeigten Folien zur Vorlesung Klinische Psychologie Thema: Psychotische Störungen I Schizophrenie: Mögliche Symptome und klinische Kennzeichen - zerfahren, inkohärent - Verlust der Realitätskontrolle - Halluzinationen - Wahnvorstellungen - ungewöhnliche Assoziationen - unangemessener Affekt - sozialer Rückzug - Mutismus - Stimmenhören - Gedankenabreißen, ~ eingebung, ~ ausbreitung, ~ lautwerden - Verfolgungsideen - katatone Unbeweglichkeit - „gemachte” Gefühle und Handlungen - Begriffszerfall, Neologismen - Erregungszustände - Ambivalenz - Sprachverarmung Berühmtes Beispiel einer Schizophrenie John Forbes Nash jr., erhielt den Nobelpreis für Mathematik 1994 Lebensgeschichte dargestellt im Hollywoodfilm „A Beautiful Mind“ (2001) Hauptmerkmale der Schizophrenie Störung der gesamten Person auf vielen Ebenen: massive Beeinträchtigungen des Denkens, Fühlens, Wahrnehmens und Handelns Gemeinsames Merkmal: drastischer Abfall des psychosozialen Funktionsniveaus (Schule/Beruf, Freundschaften, Selbstversorgung) im frühen oder mittleren Erwachsenenalter, ohne dass hierfür gravierende Ursachen zu finden sind (z.B. traumatische Erlebnisse, Gehirnverletzung) Leitsymptome: keine Symptome oder Syndrome werden als zwingend spezifisch oder notwendig für die Diagnose angesehen; am häufigsten sind Wahngedanken (bei ~ 75% aller Pat., oft aber nur zeitweilig) Positiv- vs. Negativsymptomatik: allgemein akzeptierte Differenzierung zwischen produktiven Symptomen (psychische Funktion ist gesteigert oder verzerrt) und defizitären Symptomen Positive und negative Symptome Positiv: Denkstörungen; Wahrnehmungsstörungen; schwere psychomotorische (katatone) Symptome oder bizarres Ausdrucksverhalten Negativ: emotionale Verflachung/ Affektverarmung; Kontaktmangel, sozialer Rückzug, Aktivitätsminderung; Antriebsarmut/ Initiativemangel, Interessenverlust, sprachliche Verarmung Prodromal-, akute und residuale Phasen Prodromalphase: Absinken des Leistungsniveaus, Rückzug, Konzentrationsprobleme, Schlafstörungen, Kommunikation erschwert Akute (floride) Phase: Positivsymptome Residualphase: überwiegend Negativsymptome, soziale Zurückgezogenheit, emotionale Verflachung, Antriebsarmut, Interessensverlust, sprachliche Verarmung -2 Historische Entwicklung des Schizophrenie-Konzepts Diagnose/ Definition geprägt durch die Psychiater Emil Kraepelin (1896: “Dementia praecox”), Eugen Bleuler (1911: “Gruppe der Schizophrenien”) und Kurt Schneider (1946) nach Bleuler 2 Symptombereiche; Grundsymptome: Denken, Affektivität und Antrieb, Ambivalenz, Autismus; akzessorische Symptome (d.h. nicht obligatorisch): Wahn, Halluzinationen, katatone Störungen nach Kurt Schneider Symptome 1. Ranges: Stimmenhören, Illusionen, Gedankenentzug, -eingebung, ausbreitung, -lautwerden, Beeinflussungserlebnisse, gemachte Körpererlebnisse; Symptome 2. Ranges: sonstige Halluzinationen, einfache Wahnphänomene und Wahneinfälle, einfache Eigenbeziehung neuere Definitionen nach DSM-IV und ICD-10 Unterschiede zwischen dem Schizophrenie-Konzept in New York und dem in Großbritannien Das britische Konzept ist enger als das in New York, es überlappt sich nicht mit anderen Störungen (US-UK Cross National Project; nach Cooper et al. 1972) Diagnostische Kriterien der Schizophrenie s. DSM-IV-Manual -3 Subklassifikation der Schizophrenie DSM-IV ICD-10 paranoider Typus paranoide ~ desorganisierter Typus hebephrene ~ katatoner Typus katatone ~ undifferenzierter Typus undifferenzierte ~ residualer Typus schizophrenes Residuum -- postschizophrene Depression Klassifikation des Längsschnittverlaufs für Schizophrenie nach DSM-IV; s. DSM-IV-Manual Klassifikation psychotischer Störungen DSM-IV ICD-10 Schizophrenie Schizophrenie --- Schizophrenia simplex Schizophreniforme Störung Vorübergehende akute psychotische Störung Schizoaffektive Störung Schizoaffektive Störung Wahnhafte Störung Wahnhafte Störung [Schizotypische Persönlichlichkeitsstörung] Schizotype Störung Psychotische Störung NNB Andere/ nicht näher bezeichnete psychotische Störung -4 Diagnostik der Schizophrenie: Unterschiede zwischen DSM-IV und ICD-10 Mindestdauer der Symptomatik: • DSM-IV: 6 Monate kontinuierlich (inkl. prodromaler, florider und residualer Episoden) • ICD-10: floride Phase fast ständig mind. 1 Monat lang Differenzialdiagnostische Entscheidungsregeln, falls zusätzlich affektive Syndrome vorliegen: • DSM-IV: keine oder nur kurzdauernde affektive Episoden gleichzeitig mit den floriden schizophrenen Symptomen (ansonsten schizoaffektive oder affektive Störung) • ICD-10: keine affektiven Episoden oder Erstauftreten der schizophrenen Symptome vor den affektiven Episoden (ansonsten schizoaffektive oder affektive Störung) dadurch kommt es zu nicht unerheblichen Diskrepanzen abhängig davon, ob die Schizophrenie nach DSM-IV oder ICD-10 diagnostiziert wird; ICD-10-Schizophrenien sind deutlich häufiger als DSMIV-Schizophrenien, dagegen wird die schizophreniforme Störung nach DSM-IV häufiger diagnostiziert als ihr ICD-10-Äquivalent (vgl. Hiller, W., Dichtl, G., Hecht, H., Hundt, W., von Zerssen, D. (1993). An empirical comparison of diagnoses and reliabilities in ICD-10 and DSM-III-R. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 242, 209-217) Differenzialdiagnose der Schizophrenie: Organisch bedingte oder substanzinduzierte Psychosen Psychotische Störung aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors: z.B. bei Durchblutungsstörungen des Gehirns, Gehirntumoren, Hirnverletzungen, schweren Epilepsien (wie Temporallappenepilepsie), infektiösen Krankheiten (Fieberdelirien, Syphilis), Mangel- und Fehlernährung, Hormonstörungen (Cushing-Syndrom), Vergiftungen (z.B. Kohlenmonoxydvergiftung), degenerativen Erkrankungen (wie Chorea Huntington Substanzinduzierte psychotische Störung: z.B. Amphetamine und Kokain ( Wahnphänomene und Halluzinationen), Phencyclidin ( Mischung aus positiven und negativen Symptomen), Alkoholmissbrauch ( Halluzinationen); manchmal werden psychotische Symptome durch Substanzkonsum aufrechterhalten oder verschlimmert Schizophrenie: Komorbidität ECA-Studie: bei 91% mindestens eine weitere psychische Störung (47% Substanzmissbrauch); Alkolholabhängigkeit oder -missbrauch bei 30-50%; Cannabiskonsum bei 15-25%; Kokainkonsum bei 510%; starker Nikotinkonsum (> 3/4 aller schizophrenen Pat. rauchen Zigaretten) Diagnostik der Schizophrenie • seit den 50er Jahren eine Vielzahl von mittlerweile „klassischen“ Fremdbeurteilungsverfahren entwickelt (z.B. IMPS, BPRS, AMDP) • später zunehmende Differenzierung und Ausweitung der diagnostisch relevanten Bereiche: 1. Dimensionalität schizophrener Symptomatik: - Positive Symptomatik (reality distortion) - Desorganisationsfaktor (disorganization and thought disorder) - Negative Symptomatik (psychomotor poverty syndrome) 2. Weitere relevante Bereiche: - Lebensqualität - Soziale und berufliche Funktionsfähigkeit - Beeinträchtigungen durch unerwünschte Nebenwirkungen von Medikamenten -5 Fremdbeurteilungsverfahren zur Erfassung psychotischer Symptomatik Verfahren Items und Auswertung Merkmale Brief Psychiatric Rating Scale 18 Items (Symptomkomplexe), 5 Sub- „Klassiker“; in großer Zahl (BPRS) [Overall & Gorham 1962] skalen; 10-Item-Skala für Schizophrenie von Studien verwendet Inpatient Multidimensional 90 Items, 12 Subskalen; 3 schizophrePsychiatric Scale (IMPS) [Hiller et niespezifische Skalen al. 1986] allgemeine und mehrdimensionale Skala AMDP-System [AMDP 2000] 140 Items, 9 Subskalen; 3 schizophreniespezifische Skalen allgemeine und mehrdimensionale Skala Scale for the Assessment of Positive Symptoms / Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SAPS/SANS) [Andreasen 1983, 1984] SAPS: 4 Bereiche mit 4-13 Items; speziell für schizophrene StöSANS: 5 Bereiche mit 3-6 Items; ferner rungen entwickelt jeweils Globalskala Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) [Kay 1991] Plus- und Minusskala mit jeweils 7 speziell für schizophrene StöItems; Psychopathologische Globalskala rungen entwickelt Bonner Skala für die Beurteilung von Basissymptomen (BSAB [Gross et al. 1987] 98 Items; Bereiche: direkte und indirek- kann u.a. für Identifikation te Minussymptome, Denken, Wahrvon Frühsymptomen eingenehmung, Handlung setzt werden Calgary Depression Rating Scale for Schizophrenia (CDSS) [Addington et al. 1993] 9 Items, 1 Dimension depressive Symptomatik bei Schizophrenie Intentionalitätsskala (InSka) [Mundt et al. 1985] 60 Items, Gesamtscore Schizophrene Residualsymptome Berliner Lebensqualitätsprofil (BELP) [Priebe et al. 1995] 152 Items, 8 Dimensionen; Arbeit und Beschäftigung, Wohnen, Freizeit Lebensqualität speziell bei schizophrenen Pat. Premorbid Adjustment Scale Prämorbide Anpassungsskala (PAS) [Cannon-Spoor et al. 1995; Kapfhammer 1995] 4 Bereiche; sexuelle, soziale und beruf- prämorbide Anpassung liche Anpassung Disability Assessment Schedule Mannheimer Skala zur Einschätzung sozialer Behinderung (DASM) [Jung et al. 1989] 10 Skalen, 1 Globalskala; Eigenfürsor- soziale Anpassung im außerge, Freizeitgestaltung, Verlangsamung, klinischen sozialen Umfeld soziale Kompetenz, Mitarbeit im Haushalt, sexuelle Aktivität, Beziehung zu Freunden, Interesse an Berufstätigkeit, allgemeine Interessen, Verhaltens in Krisensituationen Nurses Observation Scale for Inpa- 30 Items, 3 positive/ 4 negative Fakto- soziale Anpassung im innertient Evaluation (NOSIE) [Honig- ren; Anpassungsfähigkeit, soziales Inklinischen Umfeld feld et al. 1986] teresse, Sauberkeit, Reizbarkeit, manifeste Psychose, Retardierung, Depression -6 Dimensionen psychotischer Symtomatik Faktorenstruktur nach Varimax-Rotation schizophrener Symptome; Datenbasis: Globale Einstufung auf SANS/SAPS über 243 konsekutiv aufgenommen Pat. mit schizophrener oder schizophreniformer Störung (nach Andreasen et al., 1995) Faktoren Symptome Negativ Desorganisiert Psychotisch Antriebsmangel 0,83 0,13 0,17 Anhedonie 0,82 0,18 0,11 Affektverflachung .0,81 -0,11 0,04 inadäquater Affekt 0,06 0,80 -0,11 Denkstörungen -0,05 0,75 0,27 bizarres Verhalten 0,43 0,60 0,25 Wahn 0,07 0,18 0,82 Halluzinationen 0,17 0,01 0,75 erklärte Varianz 28% 21% 18% Selbstbeurteilungsverfahren zur Erfassung psychotischer Symptomatik Verfahren Items und Auswertung Merkmale Frankfurter Beschwerde-Fragebogen (FBF) [Süllwold 1991] 98 Items, 10 phänomenologische Basissymptome Skalen Frankfurter Befindlichkeits-Skala (FBS) [Süllwold & Herrlich 1987] 36 Items, Summenwert Befindlichkeiten Paranoid-Depressivitäts-Skala (PD-S) [von Zerssen 1976] 2 Parallelformen mit jeweils 43 Items; 2 Skalen und Krankheitsverleugnung depressiv-paranoides Erleben Snaith-Hamilton-Pleasure-Scale (SHAPS) 14 Items, Gesamtwert [Snaith et al. 1995, Franz et al. 1998] Anhedonie Subjective Wellbeing Under Neuroleptic Treatment (SWN) [Naber 1995] Nebenwirkungen 38 Items, 5 Skalen Social Functioning Scale (SFS) [Dikkerson et al. 1997] soziale Adaptation Fragebogen zur Erfassung der Familienatmosphäre (FEF) [Feldmann et al. 1995] Familienatmosphäre Dysfunctional Working Models Scale (DWMS) [Perris et al. 1998] Dysfunktionale Kognitionen -7 Epidemiologie der Schizophrenie Lebenszeitprävalenz: 1-1,5%; etwa ein Drittel muss stationär behandelt werden; Anteil in psychiatrischen Kliniken 50-70% Soziodemographische Merkmale: Männer und Frauen entwickeln die Störung etwa gleichhäufig; Erkrankungsbeginn bei Frauen später; Onsetspitzen bei Männern 20-24 J., bei Frauen 25-29 J.; Onset vor 10. und nach 50. Lj. extrem selten Sozioökonomischer Status: öfters bei niedrigem Sozialstatus in westlichen Ländern ( DownwardDrift vs. Social-Causation-Hypothese) Stadt-Land-Verteilung: Prävalenzraten Großstädte > Kleinstädte > ländliche Gebiete; Kinder von schizophrenen Eltern oder Elternpaaren entwickeln in Großstädten häufiger eine Schizophrenie als in ländlichen Gemeinden ( Hinweis auf soziokulturelle Einflussfaktoren) Kulturelle Unterschiede: nicht markant bzgl. Häufigkeit und Erscheinungsform; kommt unter allen gesellschaftlichen, ethnischen und ökonomischen Bedingungen in ähnlicher Form vor Verlauf der Schizophrenie diverse Verlaufsmuster: Beginn akut oder langsam einschleichend, Dauer begrenzt (phasenhaft) oder chronisch Verlaufshäufigkeiten: 25% nur 1 Phase; 50% mehrere Phasen mit psychosozialen Beeinträchtigungen; 25% chronischer Verlauf; nach 10-20 Jahren kann es zu deutlichen Besserungen der Symptomatik und des Wohlbefindens kommen Verlaufsbesonderheiten bei Frauen: milderer Verlauf, bessere Reaktion auf Neuroleptika, manchmal Verschlechterung vor Menstruation oder nach einer Geburt; während Schwangerschaft meistens Besserung Suizidrisiko hoch; etwa 50% aller Betroffenen begeht mindestens 1x im Leben einen Suizidversuch (keine Geschlechtsunterschiede); Follow-up-Studie nach 20 Jahren: 10-15% an Suizid verstorben Hauptrisikofaktoren für Suizid: depressive Symptome, junges Alter, hohes prämorbides Funktionsniveau -8 Die Verlaufsstudien von Häfner und Mitarbeitern Studien von Häfner et al. (z.B. 1995, 1998, 2000) mit Hilfe eines strukturierten Interviews (IRAOS) zur retrospektiven Erfassung von Vorläufersymptomen bei schizophrenen Ersterkrankungen Instrument for the Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia (IRAOS; Häfner et al. 1998) Messdimensionen Instrumente Prämorbide Anpassung Premorbid Adjustment Scale (PAS) Veränderungen in soziodemographischen Past History and Sociodemographic Description Variablen Schedule (WHO, PHSD) Veränderungen in soziodemographischen Psychiatric and Personal History Schedule (WHO, Variablen und erste Symptome PPHS) Soziale Behinderung Disability Assessment Schedule (WHO, DAS-M) Prodromi Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms (BSABS) Psychopathologie Present State Examination (PSE) Negativsymptome Present State Examination (PSE) Studie zu Dauer und Form des Frühverlaufs (nach Häfner, 2000) -9 Onset der Schizophrenie (Häfner 1995) • häufigste 10 Zeichen/Symptome initialer Erkrankungsmanifestation (verlaufsunabhängig): Unruhe, Depression, Angst, Denk- und Konzentrationsstörungen, Sorgen, mangelndes Selbstvertrauen, Energieverlust, Verlangsamung/Verschlechterung des Arbeitsverhaltens, sozialer Rückzug mit Misstrauen bzw. Kommunikationsdefiziten; diese traten im Schnitt 5-7 Jahre vor der Ersthospitalisierung auf • Art des Erkrankungsbeginns: bei 40% schleichende Entwicklungsverläufe mit Negativsymptomen im Vordergrund (bei jeglichem Fehlen von initialer Positivsymptomen); bei 40% initiale Positivsymptome; bei 20% Mischsymptomatik dazu Studie von Häfner zum Onset: (a) akuter Beginn = Prodromalphase < als 1 Monat, bei 17% der Fall, meist beginnt die Störung direkt mit der Positivsymptomatik ohne Prodromalphase (b) subakuter Beginn = Prodromalphase 1 Monat - 1 Jahr, bei 18% der Fall (c) schleichender oder chronischer Beginn = Prodromalphase > als 1 Jahr, bei 65% der Fall Aufgliederung von Negativsymptomen nach Häfner & Maurer (1991) Langfristig stabile negative Symptome: stehen mit prämorbiden Persönlichkeitszügen oder kognitiven Defiziten in Verbindung; sind wahrscheinlich Ausdruck neuropsychologischer Defizite aufgrund von Hirnentwicklungsstörungen Veränderliche negative Symptome: direkter Ausdruck eines psychotischen Prozesses, kovariieren mit der Positivsymptomatik Residualsymptome: treten erstmals nach einer psychotischen Episode auf und akkumulieren über die Zeit zu einem Defizitsyndrom Negativsymptome als (inadäquate) Bewältigungsversuche einer erlebten erhöhten Vulnerabilität: beispielsweise sozialer Rückzug oder Vermeidung intensiver Emotionen als Schutzmechanismus gegen ein Rückfallrisiko Institutionalisierungssyndrom: als Folge langfristiger sozialer und emotionaler Unterstimulation im psychiatrischen Krankenhaus - 10 Schweizer Langzeit-Verlaufsstudien der Schizophrenie A: Bleuler (1941), N = 316, Katamnesedauer 10 - 15 J. B: Bleuler (1972), N = 208, Katamnesedauer 23 J. C: Ciompi & Müller (1976), N = 218, Katamnesedauer 37 J. Prognostische Faktoren der Schizophrenie Bessere Prognose: Frauen, verheiratet, später Onset, offensichtlich erkennbare Auslöser, akutes Einsetzen der Symptomatik, gute prämorbide soziale, sexuelle und berufliche Anpassung, affektive Störungen in der Familienanamnese, guter social support, positive Symptome Schlechtere Prognose: Männer, alleinstehend, geschieden oder verwitwet, früher Onset, keine Auslöser, langsames Einsetzen, niedriges prämorbides Funktionsniveau, Rückzug, einzelgängerisches Verhalten, Schizophrenie in der Familienanamnese, schlechter social support, negative, Symptome, hebephrener Typus, neurologische Auffälligkeiten, perinatales Trauma in der Vorgeschichte, keine Remission innerhalb von 3 Jahren, viele Rezidive, Vorgeschichte von Gewaltbereitschaft - 11 Ätiologie der Schizophrenie Ein einheitliches Modell zur Ätiologie und Pathogenese der Schizophrenie existiert bis heute nicht; dennoch sind eine Vielzahl von ätiologischen und Risikofaktoren bekannt: • Genetik • Biologische Faktoren (z.B. ZNS, Hormonregulation) • Psychophysiologische Dysregulationen • Informationsverarbeitung und kognitive Defizite • Familiäre Interaktion Ätiologie der Schizophrenie: Genetik Beteiligung genetischer Faktoren gilt als gesichert (Studien mit verschiedenen Methoden) Lebenszeitmorbiditätsrisiko: ~ 48% für eineiigen Zwillingspartner eines schizophrenen Pat.; ~ 46% für Kind bei zwei schizophrenen Elternteilen; ~ 13% für Kind bei einem schizophrenen Elternteil (McGue & Gottesman 1989) Genetische und nicht-genetische Faktoren: Adoptierte Kinder von schizophrenen Pat. haben ein erhöhtes Risiko; jedoch entwickelt sich bei “gesunden” seltener als bei “ungesunden” Adoptiveltern eine Schizophrenie (Studie aus Finnland: Tienari 1991) Studien zur Genetik der Schizophrenie (I): Prävalenz der Schizophrenie in speziellen Populationen (nach Kaplan et al. 1994) Population Prävalenz (%) Allgemeinbevölkerung 1 Geschwister (Nichtzwilling) eines schizophrenen Patienten 8 Kind mit einem schizophrenen Elternteil 12 Dizygoter Zwilling eines schizophrenen Patienten 12 Kind von zwei schizophrenen Elternteilen 40 Monozygoter Zwilling eines schizophrenen Patienten 47 Studien zur Genetik der Schizophrenie (II): Auf dreierlei Weise definierte Konkordanz bei ein- und zweieiigen Zwillingen (nach Gottesman & Shields (1972) Eineiige Zwillinge (% Konkordanz) Zweieiige Zwillinge (% Konkordanz) 1. Hospitalisiert und als schizophren diagnostiziert 42 9 2. Hospitalisiert, jedoch nicht schizophren, plus diejenigen mit Konkordanz 1. Grades 54 18 3. Nicht hospitalisiert, jedoch abnorm, plus diejenigen mit Konkordanz 1. und 2. Grades 79 54 Definition der Konkordanz - 12 Studien zur Genetik der Schizophrenie (III): Inzidenz der Schizophrenie und verwandter Störungen in den biologischen Familien von schizophrenen und Kontroll-Adoptivkindern (nach Kerry et al. 1976) sichere + Schizophrenie fragliche Schizophrenie + Schizoide oder inadäquate Pers.- = Störung Spektrum Gesamt Biologische Verwandte schizophrener Adoptivkinder 6.4% + 7.5% + 7.5% = 21.4% Biologische Verwandte gesunder Adoptivkinder 1.7% + 1.7% + 7.5% = 10.9% Ätiologie der Schizophrenie: Biologische Faktoren Hypothesen Befunde Interpretation #1: Störung des Dopaminsystems • gesteigerte Aktivität dopaminerger Neurone geht DA-Transmittersystem ist mit Akutsymptomen (Halluzination, Wahn) einher (Liquor- und Plasmabefunde) • Amphetamine und andere Substanzen erhöhen die dopaminerge Aktivität ( Akutsymptome) • Neuroleptika blockieren postsynaptische Dopaminrezeptoren • Hinweise für dopaminerge Unterfunktion im mesokortico-präfrontalen System und Zusammenhang mit Negativsymptomen sehr komplex, verschiedene Rezeptortypen sind in unterschiedlichen Hirnregionen lokalisiert; exakte Zusammenhänge unklar #2: Hirnanatomische Veränderungen • neuroradiologisch am häufigsten Vergrößerung [1] strukturelle Veränderungen evtl. bereits vorbestehender Risikofaktor [2] evtl. 2 verschiedene Formen der Schizophrenie [3] evtl. gar keine kausalen Zusammenhänge #3: Störung des Immunsystems • geringfügige Erhöhung der Geburtsraten Schizo- unklar #4: Hormonelle Störung • Erstauftreten bei Frauen durchschnittlich 4.5 Gesteigert Positivsymptome Reduziert Negativsymptome (Atrophie) der Seitenventrikel, auch des 3. und 4. Ventrikels gefunden; z.T. auch geringeres Volumen im Temporallappen • Auffälligkeiten nehmen im Verlauf nicht zu • Auffälligkeiten bestehen nur bei etwa einem Drittel der Pat.; diese Pat. haben tendenziell mehr Negativsymptome und schlechteren Verlauf phrener nach Grippeepidemien Jahre später (Häfner 1995) • Spätschizophrenien bei Frauen häufiger Östrogenproduktion antidopaminerge Wirkung; exakte Zusammenhänge unklar - 13 Hirnanatomische Befunde Einzelfallvergleich: MRT-Transversalschnitt des Gehirns eines schizophrenen Patienten (links) und eines geschlechts- und altersparallelisierten Kontroll-Probanden (rechts); deutlich sind bei dem schizophrenen Patienten die Erweiterungen der Seitenventrikel erkennbar Ätiologie der Schizophrenie:Kognitive Defizite und psychophysiologische Faktoren allgemein: Störungen des Prozesses der Reizaufnahme und Reizverarbeitung (Informationsverarbeitung) Aufmerksamkeits-, Wahrnehmungs- und Denkprozesse nach relevanten und irrelevanten Merkmalen steuern Wahrgenommenes in passende, übergeordnete Zusammenhänge einordnen unterschiedliche Gedankengänge vereinheitlichen vorhandene Denkschemata flexibel handhaben Ätiologie der Schizophrenie:Kognitive und psychophysiologische Faktoren • Orientierungsreaktion: bei Schizophrenen schwächer ausgeprägt als bei Gesunden; allerdings keine Unterschiede mehr, wenn auf ein Signal hin eine Reaktion erfolgen soll (Reaktionsanforderung) • Aufmerksamkeit und Reizbewertung: Schizophrene differenzieren weniger genau zwischen relevanten und irrelevanten Reizen (nachweisbar auch mittels hirnelektrischer Parameter) • Reizdifferenzierung: schlechtere Differenzierungsleistungen z.B. im SAT (Span of Apprehension Test; etwa Asarnow et al. 1978) • Ablenkbarkeit: Reizselektion bei Schizophrenen offenbar bereits in einem frühen Stadium der Informationsverarbeitung gestört (Modell des “defekten Filters” nach Broadbent 1958) • Assoziatives Denken: bei Studien im Rahmen der assoziativen Netzwerktheorie zeigte sich ein schnellerer Aufbau von assoziativen Verbindungen bei Schizophrenen Aufmerksamkeitsstörung bei Schizophrenie Filter-Modell: defekte Selektion bei der Reizaufnahme (z.B. McGhie & Chapman, 1961; Payne, 1966) Set-Modell: Erwartungshaltung, Reaktionsbereitschaft (Shakow, 1962, 1971) Informationsverarbeitung bei Schizophrenie Konkretheitsmodell: reduzierte Fähigkeit zur Abstraktion (Goldstein, 1939; Payne, 1970; Holm-Hadulla, 1982) Overinclusion-Modell: mangelhafte Diskrimination (Cameron, 1951) - 14 Neuropsychologische und leistungsdiagnostische Verfahren zur Erfassung des neurokognitiven Behinderungsprofils bei Schizophrenie Bereich Aufmerksamkeit - selektive Aufmerksamkeit Verfahren Continuous Performance Test (Sensitivitätsindex d’ der Degraded Stimulus Version); Zahlen-Symbol-Test aus dem HAWIE-R; Stroop-Test - Vigilanz und Aufmerksamkeit Continuous Performance Test (Diskriminationsabfall vom ersten bis zum letzten Drittel) - Informationsverarbeitungstempo Trail-Making-Test A: einfache Reiz-Reaktions-Aufgaben Wortflüssigkeit (divergentes Denken) IST-Wortflüssigkeit Exekutive Steuerungsfunktion - kognitive Umstellungsfähigkeit, Planung Wisconsin Card Sorting Test (WCST) Trail-Making-Test B (TMT B) Planung Labyrinth-Test Tower Tests (z.B. Tower of Hanoi, Tower of London) Gedächtnis Logical Memory in der WMS-R (Wechsler Memory Scale - revised) Rey Auditory Verbal Learning Test (dt.: Verbaler Lernund Merkfähigkeitstest) Phonological looping (working memory) Zahlen nachsprechen - vorwärts (digits forward) Arbeitsgedächtnis (working memory, executive system) Letter Number Span (Gold et al. 1997) Raumvorstellung Mosaik-Test aus dem HAWIE-R Ätiologie der Schizophrenie: Psychosoziale Faktoren Stichworte: − Verhaltensauffälligkeiten in Kindheit und Schulzeit − Social-Stress- vs. Social-Selection-Modell − Soziale Schichtzugehörigkeit − Lebensverändernde Ereignisse − Persönlichkeit und Emotionalität der Mutter − Double Bind (Bateson et al. 1956) − Expressed Emotion (EE) − Familiäre Kommunikation (CD) - 15 Störungen des Sozialverhaltens bei Schizophrenie Empirisch belegt: − gestörte Aufnahme und Verarbeitung sozialer Reize (z.B. undifferenzierteres Erkennen von Gesichtern, Fehlbewertung von Mimik, Unsicherheit über den Kontext) − vermehrte unerwartete und unverständliche soziale Verhaltensweisen (v.a. in sozialen Situationen mit besonderer emotionaler Bedeutung) − gestörte Kommunikation und zwischenmenschliche Beziehungen (z.B. unklares Kontaktverhalten besonders in emotional belastenden Situationen; Schwierigkeiten bei der Aufnahme und Weiterentwicklung persönlicher Beziehungen) − gestörte verbale Kommunikation (z.B. Sprachverarmung, Zerfahrenheit, Verlieren des “roten Fadens”, schwer nachvollziehbare Logik, bizarre bildhafte Ausdrücke, Umständlichkeit) Hochrisikostudien zur Schizophrenie Kopenhagen-Studie (seit 1962): 207 Kinder schizophrener Mütter und 104 Nachkommen normaler Eltern und Großeltern untersucht; bei Beginn des Projekts alle untersuchten Personen klinisch normal; psychologische und physiologische Tests, Hebammenberichte, Schulberichte über Sozialverhalten u.a. ausgewertet; Nachkommen nach 5, 10 und 18 Jahren von unabhängigen Psychiatern diagnostiziert (in Schizophrenie, ~ verwandte Störungen, ungestört) Nachkommen (%) Schizophrene SchizophrenieSpektrum passive Babies 54 27 geringe Aufmerksamkeitsspanne beim Spiel 50 26 geringe Affektkontrolle in der Schule 18 4 Variable Gesunde 7 11 0 Weitere Befunde aus der Kopenhagen-Studie: (1) Gesunde hatten im Alter von 15 J. eine bessere soziale Kontaktaufnahme und weniger „leichte formale Denkstörungen“ (2) in einem Konditionierungsexperiment (76 dB Geräusch gepaart mit neutralem Summton auf elektrodermale Aktivität) zeigten Schizophrene seltener eine Habituation und generalisierten stärker auf ähnliche Reizbedingungen - 16 Schizophrenie und familiäres Klima frühere Konzepte der “schizophrenogenen Mutter” (Fromm-Reichmann 1948) oder der charakteristischen “Double-Bind-Konstellation” (z.B. Bateson et al. 1956) gelten heute als empirisch unbelegt. • Konzept der Communication Deviance (CD) von Wynne & Singer (1963): Muster einer ambivalenten, fragmentierten, z.T. bizarren Kommunikation bei gleichzeitig geringer Aufmerksamkeit und unklarem Bedeutungsgehalt; gestörter Kommunikationsfluss zwischen den Familienangehörigen • Konzept des Expressed Emotion (EE) von Brown et al. (aus den 60/70er Jahren): Emotionsausdruck in der Familie gekennzeichnet durch (a) viel persönliche und globale Kritik, (b) Ausdruck von Feindseligkeit, (c) emotionales Überengagement bzgl. des Pat. Camberwell Family Interview (CFI) [Brown et al. 1972] … mit wichtigsten Bezugspersonen des Pat.; halbstandardisiertes Gespräch von 1-2 Std. Dauer; trainierte Rater schätzen verbal und nonverbal ausgedrückte Einstellungen und Gefühle gegenüber Pat. auf 3 Skalen ein: • Kritik: Missbilligung, Ärger, Abneigung, Groll gegenüber Pat. (z.B. „Im ganzen Haus lässt sie das Licht brennen“, „Es ist schlimmer geworden, nichts räumt er auf … er tut überhaupt nichts“) • Feindseligkeit: generalisierende und persönlich abwertende Einstellungen (z.B. „Der ist einfach stinkfaul“, „So was Dusseliges und Nichtsnutziges habe ich noch nicht erlebt“) • Emotionales Überengagement: (a) extreme Sorge oder Fürsorglichkeit (z.B. Abhängigkeit des eigenen Zustands vom Pat., „Ich denke ständig daran, was aus ihm werden soll“) und (b) Aufopferung (z.B. große persönliche Einschränkungen, „Ich tue alles für ihn, wenn es ihm nur gut geht“) Anteil als "Hoch-EE" klassifizierter Familien (Jenkins et al. 1986) am höchsten in Studien in London, Aarhus und bei Anglo-Amerikanern (bei etwa 60% in den Familien Schizophrener), niedriger in Chandigarh und bei Mexico-Amerikanern (20-30%) Expressed Emotion (EE) und Rückfallquoten in 7 Studien (Liberman et al. 1987) überall höhere Rückfallquoten in Hoch-EE-Familien - 17 Rückfälle unter Familienbetreuung vs. Routine-/Einzelbehandlung von schizophrenen Patienten aus Hoch-EE-Familien bei 9- und 24monatiger Katamnese (Kavanagh 1992) 0 - 9 Monate Studien 0 - 24 Monate Familienbetreuung Routine- und Einzeltherapie Familienbetreuung Routine- und Einzeltherapie Leff et al. (1982, 1985) 8% 50% 50% 75% Falloon et al. (1982, 1985) 6% 44% 17% 83% Köttgen et al. (1984) 33% 50% -- -- Hogarty et al. (1986, 1987) 19% 28% 32% 66% Tarrier et al. (1988, 1989) 12% 48% 33% 59% Leff et al. (1989, 1990) 8% -- 33% -- Median 10% 48% 33% 71% Studie zum Rückfallrisiko schizophrener Patienten (Malla et al. 1990) Fragestellung: Erhöhen lebensverändernde Ereignisse (LVE) das Risiko eines Rückfalls bei schizophrenen Patienten? Methode: 21 Pat. mit Schizophrenie (DSM-III-R) wurden nach der Entlassung aus der stationären Behandlung ein Jahr lang mindestens alle 2 Wochen gesehen Erhobene Variablen: LVE (symptomabhängig und -unabhängig), kleinere Belastungen, psychotische Symptomatik [alles standardisiert] Rückfalldefinition: Wiederauftreten positiver Symptome während mindestens einer Woche Ergebnisse #1: Mittlere Anzahl LVE bei rückfälligen (N=7) und stabilen Patienten (N=14), bezogen auf ein Jahr. Größere und kleinere Ereignisse wurden zusammengefasst Ereignisse rückfällig stabil Signifikanz unabhängige Ereignisse 6,2 3,5 p < .05 abhängige Ereignisse 1,6 2,5 n.s. alle Ereignisse zusammen 7,3 5,8 n.s. Ergebnisse #2: Mittlere Anzahl lebensverändernder Ereignisse a) in den drei Monaten vor einem Rückfall, b) in den drei anderen Monaten nicht vor einem Rückfall, c) in den drei Vergleichsmonaten bei den stabilen Patienten Rückfällige Patienten Ereignisse Stabile Patienten a) vor Rückfall b) Vergleichszeit c) Vergleichszeit größere Ereignisse 1,1 0,6 0,6 kleiner Belastungen 0,8 0,5 0,3 alle Ereignisse 1,9 1,1 (a) 0,9 (a) Vergleich vor Rückfall vs. Vergleichszeit bei rückfälligen Patienten: p < .06 - 18 Zusammenhang zwischen EE und psychophysiologischer Aktivierung • Annahme: Hoch-EE geht einher mit stärkerer physiologischer Aktivierung • Studie von Tarrier et al. (1979): bei schizophrenen Pat. (aktuell in Remission) stieg die elektrodermale Aktivität (EDA) beim Eintreten von Angehörigen, die hohe EE-Werte im Interview hatten, an und das Erregungsniveau blieb dann während der gesamten Anwesenheit der Verwandten hoch; dagegen kam es zu einem Absinken der EDA bei Angehörigen mit niedrigen EE-Werten Zusammenhang zwischen EE und tatsächlichem Interaktionsverhalten • Annahme: Hoch-EE geht einher mit negativerer familiärer Interaktion Studie von Hahlweg et al. (1995): Schizophrene Pat. und ihre Familien wurden gebeten, familiäre Konflikte zu besprechen Ergebnisse: − Hoch-EE-Angehörige mit hohen Kritik-Scores waren nonverbal negativer, kritisierten mehr; auch die jeweiligen Pat. waren nonverbal negativer, äußerten mehr Rechtfertigungen, lehnten Verantwortung für die diskutierten Probleme ab − In Hoch-EE-Familien kam es häufiger zu langandauernden verbalen und nonverbalen negativen Eskalationen − Pat. mit weniger starker Störung wurden von den Angehörigen mehr für ihre Symptomatik verantwortlich gemacht („böser Wille“, „Faulheit“, „Desinteresse“) als Pat. mit gravierender Störung Expressed Emotion und Rückfallrisiko Diagnose Hoch-EE Niedrig-EE Schizophrenie 48% 21% Depression 64% 11% Bipolare Störungen 90% 54% nach: Hahlweg & Dose, 1998 - 19 Vulnerabilitäts-Stress-Modell der Schizophrenie [Stand: WS 2011/12]
