Meldebogen - Krebsregister Saarland

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Meldebogen
Senden an: Krebsregister Saarland, Postfach 102464, 66024 Saarbrücken (Bitte nicht faxen!)
Persönliche Angaben des Patienten
Name
Familienname
Vorname,n
Frühere Namen
Anschrift
Straße, Nr
PLZ, Wohnort
Geburtsdatum / Ort
Kostenträger /
Zuordnungsmerkmal
Die Meldung betrifft
TT.MM.JJJJ
Geburtsort/Land
Krankenkasse
Versichertennummer
Angaben zum Tumor
| ___|___|___|___| ___| _ _ _ | _ _ _ | _ _ _ | _ _ _ |
Primärtumor
Rezidiv
Diagnosedatum
TT.MM.JJJJ
Tumorlokalisation
z. B. Mamma, Lunge... (präzise Angabe des Sitzes)
Seitenlokalisation
rechts
links
Metastase
unbekannt
|___|___|___|___|
kein paariges Organ
nicht beurteilbar
(falls beidseitig: bitte zwei Formulare benutzen)
Tumorhistologie
Sicherung der Diagnose
histologisch
zytologisch
autoptisch
spez. Diagnostik (z.B. biochem./immunol. Tests / humangenet. Verfahren)
Dignität
in situ
maligne, invasiv
unsicher
Grading
gut differenziert (G1)
mäßig differenz. (G2)
schlecht differenz. (G3)
undifferenziert (G4)
nicht bestimmbar (GX)
Tumorklassifikation TNM Solide Tumoren
(mit Präfix)
Ausbreitung / Stadium
lokal begrenzt
Fernmetastasen
Tumorspez. Behandlung
T
klinisch (einschließlich bildgebende Verfahren)
N
regionäre Lympknoten
unbekannt
M
Infiltration benachbarter Organe / Strukturen
weitere Klassifikationen, z. B. UICC, FIGO, Ann Arbor, Clark
|___| kurative Operation | ___ | palliative Operation | ___ | Strahlentherapie | ___ | Chemotherapie
|___| Hormontherapie | ___ | Immuntherapie | ___ | andere Therapie
Bitte ergänzen: Therapiestatus / G: geplant, D: durchgeführt, U: unbekannt, K: keine
Anlass d. Tumordiagnose
Wievielter Tumor ?
Selbstuntersuchung
Zufallsbefund
symptombez. Unters.
andere Gründe
Früherkennungsuntersuchung
Hautkrebs-Screening
Zervixabstrich
PSA
Koloskopie
Erst-Tumor
Mehrfach-Tumor
Mammographie
Gesundheitscheck
Bei Mehrfach-Tumoren
Sitz des Erst-Tumors
Diagnosedatum des Erst-Tumors, TT.MM.JJJJ
Falls verstorben
Sterbedatum, TT.MM.JJJJ
Todesursache
Bitte wenden >
Für Rückfragen: Vertrauensstelle des Krebsregisters, Tel. 06 81/501-59 46
Angaben zur Meldung
Meldestatus
Informationsstand
Erstmeldung
(bei Diagnose / Abschluss Primär-Therapie)
Patient ist über die Meldung informiert
Folgemeldung
(Verlauf z. B. Rezidiv, Progression
Metastasierung, Tod)
ja
nein
Angaben zum Patienten
Geschlecht
männlich
weiblich
nicht bekannt
Zwilling bzw. Mehrling
nein
ja
nicht bekannt
Staatsangehörigkeit
deutsch
andere
nicht bekannt
Berufliche Situation
Zuletzt ausgeübter Beruf
Dauer in Jahren
Am längsten ausgeübter Beruf
Dauer in Jahren
falls andere, welche
nicht bekannt
Familienanamnese
Tumorerkrankungen bei Familienangehörigen
ja
nicht bekannt
Mutter
Sitz
Vater
Sitz
Bruder
Sitz
Schwester
Sitz
Großmutter
Sitz
Großvater
Sitz
Tochter
Sitz
Sohn
Sitz
Angaben zum Melder
Name
Nachname
Vorname
Anschrift
Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort
Bankverbindung
Kontoinhaber
Bankinstitut
Konto-Nummer
BLZ
Klinik / Praxis
Für Rückfragen: Vertrauensstelle des Krebsregisters, Tel. 06 81/501-59 46