MRSA Erhebungsbogen (DOC) Mai 2016
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Erhebungsbogen für MRSA- (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) Nachweis in Blutkultur und Liquor * (Für Ermittlungen des Gesundheitsamtes in Ergänzung zum Labor-Meldeformular zum Nachweis von Krankheitserregern gemäß §§ 7, 8, 9 IfSG, siehe Erläuterungen auf Seite 3.) Ist nur von Mitarbeitern des Gesundheitsamtes auszufüllen! Meldung (gemäß § 7 des IfSG) an das Gesundheitsamt am: Durch das Labor: Tel.-Nr.: Material: Blut Liquor Erregerisolierung (kulturell) mit Methicillin-Resistenz-Nachweis mittels Empfindlichkeitsprüfung MecA-Gen-Nachweis mittels PCR andere Methode: Übermittelt an TLV am Patient/in: Aktenzeichen: Männlich Weiblich Geburtsdatum: (tt/mm/jjjj) Falls vom meldenden Landkreis abweichend: Bundesland: Landkreis: ** Symptomatische MRSA-Erkrankung: Ja Nein unbekannt Wenn Ja: Erkrankungsbeginn am (tt/mm/jjjj) Diagnosedatum (tt/mm/jjjj) Wenn Ja, bitte auf Seite 2 Nr. 1 und 2 ausfüllen. *** Klinikaufenthalt: Ja Nein unbekannt unabhängig davon, ob im Zusammenhang mit der MRSA-Infektion Wenn Ja: Krankenhaus: Hospitalisiert: von bis (tt/mm/jjjj) Herkunft des Patienten bei Krankenhausaufnahme anderes Krankenhaus Pflegeheim zu Hause unbekannt ambulant (z. B. Dialyse, ambulante OP) (wenn zutreffend, bitte benennen) Aufnahmegrund: MRSA-Screening des Patienten bei Krankenhausaufnahme: Ja Nein Wenn Ja: MRSA-Besiedlung: Ja Nein MRSA-Besiedlungsort: Nase Rachen MRSA-Sanierung1: Ja ( Wunde begonnen anderer: abgeschlossen) Nein unbekannt Wenn Ja: War die Sanierung erfolgreich? Ja Nein unbekannt 1 D.h. die lokale Beseitigung der Besiedlung von Nase, Rachen, Haut etc. mit antibiotischer Nasensalbe, Shampoo, und/oder Hautsalbe. Damit ist nicht eine systematische Antibiotikatherapie der MRSA-Infektion gemeint. 1 1. Klinisches Bild/Symptome Fieber ≥ 38,5°C septisches Krankheitsbild meningeale Zeichen (Meningitis bzw. Meningoenzephalitis bzw. Meningomyelitis) Endokarditis (Herzinnenhautentzündung) Pneumonie andere Symptome: (wenn zutreffend, bitte benennen) 2. Mögliche Infektionsursachen bzw. Risikofaktoren Bei Vorliegen eines septischen Krankheitsbildes, Pneumonie, Endokarditis, Fieber, u.a. Symptome: zentralvenöser Katheter (ZVK) oder invasiver Zugang anderer Art (z.B. PEG, Shunt, HWK) sonstige Fremdkörper-assoziierte Infektionen (z. B. Implantate, Endoprothesen) operativer Eingriff MRSA-Infektion der Harnwege/Nieren des Abdomens (z.B. operativer Eingriff) des Respirationstraktes der Haut und Weichteile (z.B. Wundinfektion, Abszesse) der Knochen und Gelenke (z.B. Spondylodiszitis, Osteomyelitis) andere (z. B. Wunde, Hautgeschwür, Hautläsion) (wenn zutreffend, bitte benennen) Fokus unbekannt bzw. keine Infektionsursachen bzw. Risikofaktoren eruierbar Bei Vorliegen von Meningitis, Meningoenzephalitis oder Meningomyelitis: invasiver Zugang zum Nervensystem z. B. Liquor-Shunt neurochirurgischer Eingriff Trauma Infektion in einer benachbarten Lokalisation (z. B. Sinusitis) hämatogene Streuung bei Sepsis bzw. septischem Herd (z. B. Pneumonie, Endokarditis) andere: (wenn zutreffend, bitte benennen) Fokus unbekannt bzw. keine Infektionsursachen bzw. Risikofaktoren eruierbar **** Ist der Patient an der MRSA-Infektion verstorben? Wenn Ja, verstorben am: Ja Nein unbekannt (tt/mm/jjjj) ***** Nosokomiale MRSA-Infektion: Ja Wenn Ja: Einzelerkrankung Wenn Nein: mitgebracht: Nein Teil eines MRSA-Ausbruchs aus Krankenhaus unbekannt aus Pflegeeinrichtung von ambulant (z. B. Dialyse, ambulante OP) Welche Einrichtung? von Zuhause unbekannt Besonderheiten/Bemerkungen Datum: Unterschrift: Stempel: Den Erhebungsbogen können Sie per Email an [email protected] oder per Fax an 0361-57 3815 031 schicken! 2 Erläuterungen zum Erhebungsbogen für MRSA- (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) Nachweis in Blutkultur und Liquor * Der Erhebungsbogen soll eine Hilfestellung für die Ermittlung der notwendigen Angaben für den Dateneintrag in das SurvNet-Programm geben und ermöglicht dem TLV eine erweiterte statistische Auswertung. Ist nur von Mitarbeitern des Gesundheitsamtes auszufüllen! ** Tragen Sie hier bitte ein, ob der Patient erkrankt ist, unabhängig davon, ob das klinische Bild der Falldefinition entspricht. Wenn Sie den Erkrankungsbeginn auf den Tag genau wissen, tragen sie dieses Datum bitte in das Datumsfeld ein. Sofern der Erkrankungsbeginn nicht genau festgelegt werden kann, geben Sie bitte ein Datum mit der höchsten Wahrscheinlichkeit des vermutlichen Erkrankungsbeginns an (Dieser Zeitraum gibt NICHT die Dauer an, sondern nur den Zeitraum des Erkrankungsbeginns). Quelle: RKI *** Tragen Sie hier bitte ein, ob ein stationärer Krankenhausaufenthalt stattgefunden hat. Der Zusammenhang zwischen der Infektion und dem Klinikaufenthalt muss NICHT kausal sein. Das heißt Sie müssen nicht entscheiden, ob die Krankenhauseinweisung wegen der Infektion oder ob die Infektion wegen des Krankenhausaufenthaltes stattgefunden hat. Wichtig ist nur, dass Sie alle Krankenhausaufhalte eintragen, die während der Inkubationszeit und der Erkrankung sattgefunden haben. Für diesen Fall tragen Sie bitte „Ja, mit Zeitangabe“ ein und tragen dann im nachfolgenden Feld ein, von wann bis wann der Krankenhausaufenthalt gedauert hat. Wenn Sie das Datum der Krankenhauseinweisung nicht ermitteln können, tragen Sie bitte „Ja, ohne Zeitangabe“ ein. Wenn kein Krankenhausaufenthalt während der Zeit der Inkubation und der Erkrankung vorlag, tragen Sie bitte „Nein (trifft nicht zu)“ ein. Haben Sie die Informationen diesbezüglich noch nicht vorliegen, tragen Sie bitte „nicht erhoben“ ein. Für den Fall, dass Sie ermitteln können, ob ein Krankenhausaufenthalt vorliegt, tragen Sie bitte „nicht ermittelbar“ ein. Quelle: RKI **** Der Tod eines Patienten soll nur eingetragen werden, wenn der Patient an der zu meldenden Krankheit verstorben ist. Dieser KAUSALE Zusammenhang wird definiert als jeder Todesfall bei dem die meldepflichtige Krankheit im Leichenschauschein, in einem der ersten drei Felder genannt ist. Die Ursache wird im Block „Todesursache“ in Zeile a), b) oder c) beschrieben. In diesem Fall tragen Sie bitte „Ja, mit Zeitangabe“ ein, wenn Sie das Datum des Todes kennen. Dies sollte bei Vorliegen des Leichenschauscheines stets der Fall sein. Sollten Sie dennoch sichere Hinweise haben, dass der Fall an der zu meldenden Erkrankung verstorben ist, ohne das Datum des Todes zu kennen, tragen Sie bitte „Ja, ohne Zeitangabe“ ein. Wenn der Patient nicht, oder nicht an der gemeldeten Krankheit verstorben ist, tragen Sie bitte „Nein (trifft nicht zu)“ ein. Haben Sie die Informationen diesbezüglich noch nicht vorliegen, tragen Sie bitte solange „nicht erhoben“ ein, bis Sie die Informationen vorliegen haben. Für den Fall, dass Sie nicht ermitteln können, ob der Patient verstorben ist, tragen Sie bitte „nicht ermittelbar“ ein. Quelle: RKI ***** - als nosokomial werden die Infektionen bezeichnet, die durch medizinische Behandlungs- und/oder pflegerische Maßnahmen in der jeweiligen medizinischen Einrichtung entstanden sind und alle Kriterien nach CDC-Definition erfüllen (Blut bzw. Liquor zum MRSA-Nachweis wurde später als Tag 3 des Aufenthaltes (ab 4. Tag) entnommen). - als mitgebracht werden alle Infektionen bezeichnet, die zum Zeitpunkt der aktuellen Klinikaufnahme bereits nachweislich (Diagnose) oder vermutlich (Anamnese, klinische Symptomatik) existierten und bei der Patientenaufnahme bestätigt bzw. erstmals festgestellt wurden (Blut bzw. Liquor zum MRSA-Nachweis früher als Tag 4 des Aufenthaltes entnommen). Quelle: TLV-NRZ 3
