Begutachtungsrelevante psychologische, psychosomatische und

ORIGINALBEITRÄGE
St. Springer
Zusammenfassung
Begutachtungsrelevante psycholo­
gische, psychosomatische und psy­
chiatrische Aspekte bei Essstörungen
mit der Folge einer Adipositas im
­Kindes- und Jugendalter
Einleitung
Die Adipositas im Kindes- und Jugendalter stellt wegen ihrer Häufigkeit ein
bedeutendes
gesundheitliches
und
gesundheitspolitisches Problem dar,
welches in den Querschnittsdaten des
bundesweiten Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS-Studie) mit
6,3 % adipösen Kindern und Jugendlichen zwischen 3 und 17 Jahren beschrieben ist [11]. Es ist bekannt, dass die Adipositas keine monokausale Erkrankung
darstellt, sondern für die Entstehung
der Adipositas gesellschaftliche, familiäre, individuelle und genetische Faktoren verantwortlich sind [20]. Da nur
in wenigen Fällen eine einzige somatische Grunderkrankung der Adipositas zugrunde liegt (z. B. Prader-Labhart-Willi-Syndrom, Cushing-Syndrom,
Hypothyreose) und die Adipositas selten ohne Begleiterkrankungen auftritt,
wird im Kindes- und Jugendalter bei
Diagnostik und Therapie ein besonderes
Augenmerk auf die für die psychische
Entwicklung relevanten personenbezogenen und umweltbezogenen Kontextfaktoren gelegt [19].
Anschrift des Verfassers
Dr. med. Stephan Springer
Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin,
Schwerpunkt Neuropädiatrie
Facharzt für Kinder- und Jugend­
psychiatrie und -psychotherapie
Klinik Hochried
Hochried 1–12
82418 Murnau
Behandlungsbedürftigkeit der
Adipositas mit Komorbidität
In Verbindung mit der Adipositas sind
psychische Auffälligkeiten (wie ein
negatives Selbstbild und eine Tendenz
zu depressiven Verstimmungen), psychosomatisch beeinflusste Krankheitsbilder (wie Asthma bronchiale, Kopfund Rückenschmerzen), aber auch manifeste psychiatrische Erkrankungen (wie
Depression, Angststörungen, Somatisierungsstörungen und Essstörungen)
gehäuft zu beobachten [20].
Das gehäufte Zusammentreffen der
Adipositas mit psychischen Symptomen bzw. psychiatrischen Krankheitsbildern ist maßgeblich dafür verantwortlich, dass die Teilhabe und die erfolgreiche schulische und berufliche Integration
der betroffenen Kinder und Jugendlichen
erheblich gefährdet ist [16]. Der Krankheitswert der Adipositas wird im Kindes- und Jugendalter daher auch über die
psychosoziale Beeinträchtigung definiert
[1].
Diagnostik bei psychischen
Begleiterkrankungen
Bei der Begutachtung, Begleitung
und Behandlung adipöser Kinder und
Jugendlicher muss man unterscheiden
zwischen
◾◾ psychischen Symptomen, die in
Zusammenhang mit der Adipositas
und den Kontextfaktoren stehen und
sich mit der Reduktion der Adipositas
bessern können,
◾◾ psychosomatischen
Krankheitsbildern, deren Ausmaß ebenfalls in
engem Zusammenhang mit dem
Kernproblem der Adipositas stehen
222
Der Krankheitswert der Adipositas
wird im Kindes- und Jugendalter auch
über die psychosoziale Beeinträchtigung definiert. Daher müssen bei der
Begutachtung mögliche psychische
Auffälligkeiten, psychosomatisch beeinflusste Krankheitsbilder und psychiatrische Erkrankungen stets berücksichtigt werden. Die Teilhabe und die
erfolgreiche schulische und berufliche
Integration der betroffenen Kinder und
Jugendlichen sind oft erheblich gefährdet. Die Komorbidität somatischer und
psychiatrischer Erkrankungen wird
bei der professionellen, multiaxialen
kinder- und jugendpsychiatrischen
Diagnostik bereits berücksichtigt. Bei
der Therapieplanung im Kindes- und
Jugendalter ist unverzichtbar darüber
hinaus das Einbeziehen der individuellen und psychosozialen Kontextfaktoren, der Eltern im Besonderen,
und das frühzeitige Einbeziehen eines
Facharztes für Kinder- und Jugendpsychiatrie bei Bedarf. Dies gilt auch für
die Begutachtung.
Schlüsselwörter Adipositas – Kinder- und Jugendpsychiatrie – Begutachtung – Essstörungen – Kontextfaktoren
– Depression – Binge-Eating-Störung
und sich bessern können, die aber für
sich einen eigenen Krankheitswert
und Behandlungsbedürftigkeit haben,
◾◾ psychiatrischen
Krankheitsbildern,
die gehäuft in Zusammenhang mit der
Adipositas als sogenannte Komorbidität zu beobachten sind, sich aber nur
durch fachkundige Behandlung und
nicht allein durch die Reduktion der
Adipositas bessern lassen.
Im Behandlungsalltag ist diese Trennung meist nicht möglich, da sich adipöse Kinder und Jugendliche häufig in
einem „psychosozialen Teufelskreis“
befinden [16]. Der niedrige Selbstwert
und die psychischen Symptome verstärken und fördern die soziale Ausgrenzung, die ihrerseits wieder die Symptome verstärkt. Dies ist ein maßgeblicher
Faktor für die Gefährdung der schulischen Integration, die bei der Diagnostik und Therapie beachtet werden muss.
Die genannten Aspekte werden bei der
professionellen, multiaxialen, kinder-
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und jugendpsychiatrischen Diagnostik
bereits berücksichtigt. Die multiaxiale
Diagnostik, entwickelt in den 90er Jahren, hat die Kriterien des biopsychosozialen Modells der ICF der WHO [10, 14]
bereits vorweggenommen. Es werden
Befunde erhoben zu den folgenden sechs
Achsen des Multiaxialen Klassifikationsschemas für psychische Störungen im
Kindesalter (MAS) [17]:
◾◾ Achse I: psychiatrische Erkrankung
(z.B. Essstörung, Depression…),
◾◾ Achse II: umschriebene Entwicklungsstörungen (z. B. Sprache, Lese-Rechtschreib-Störung…),
◾◾ Achse III: Intelligenzniveau,
◾◾ Achse IV: körperliche Erkrankungen
(z.B. Adipositas, Hypothyreose…),
◾◾ Achse V: psychosoziale Umstände/
Kontextfaktoren,
◾◾ Achse VI: Ausmaß der psychosozialen Beeinträchtigung.
Zur psychiatrischen Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen mit und ohne Adipositas werden verschiedene Verfahren
nebeneinander eingesetzt:
◾◾ ausführliche psychiatrisch orientierte Eigen- und Fremdanamnese (unter
Berücksichtigung von Aktivitätsniveau und Teilhabebeeinträchtigung
nach ICF [10]);
◾◾ psychischer Befund;
◾◾ Screeningverfahren und Fragebögen
(mit Eigenangaben der Patienten und
Fremdangaben von Eltern und z. B.
Lehrern);
◾◾ testpsychologische Untersuchungen;
◾◾ sogenannte projektive Testverfahren.
Behandlungsfähigkeit und
Therapieplanung
Nicht nur bei der Diagnostik, sondern
auch bei der Therapieplanung im Kindes- und Jugendalter ist, wie oben dargestellt, unverzichtbar:
◾◾ das Einbeziehen der individuellen und
psychosozialen Kontextfaktoren;
◾◾ das Einbeziehen der Eltern im Besonderen;
◾◾ das frühzeitige Einbeziehen eines
Facharztes für Kinder- und Jugendpsychiatrie bei Bedarf.
Dies drückt sich auch in den Behandlungsleitlinien aus, in denen für die
Behandlung der Adipositas und ihrer
Komorbiditäten eine multiprofessionelle
und langfristig angelegte Therapie empfohlen wird [1]. Über die klinisch nachgewiesene Wirksamkeit der ambulanten
und stationären Behandlungsangebote
gibt es aber nur wenige aktuelle wissenschaftliche Untersuchungen [8]. Diese
zeigen, dass die vorwiegend gruppenorientierten Behandlungsprogramme einschließlich Schulungen nur dann eine
gute Prognose bzw. eine bessere Prognose haben, wenn eine echte Behandlungsbereitschaft und eine ausreichende Gruppenfähigkeit der Teilnehmer besteht.
Daher stoßen diese (häufig stationären)
Behandlungsprogramme bei Betroffenen
mit psychiatrischen Begleiterkrankungen
nicht selten an ihre Grenzen [18]. Eine
Behandlung zusammen mit einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie
ist in diesen Fällen erforderlich.
Eine psychiatrische Komorbidität
stellt aber im Unterschied zum Erwachsenen [3] nicht per se bereits eine Kontraindikation für eine Adipositastherapie dar. Es besteht Einigkeit, dass für
Kinder mit psychischer bzw. psychiatrischer Komorbidität eindimensionale
Behandlungsprogramme zur alleinigen
Gewichtsreduktion nicht ausreichend
sein können. Dies heißt aber für die mit
am häufigsten angewandte Behandlungsmethode der stationären Rehabilitation
nicht, dass alle diese Jugendlichen keine Rehabilitationsfähigkeit für eine stationäre medizinische Rehabilitation haben
[21].
Die multimodale Behandlung von
Kindern und Jugendlichen mit Adipositas und Schulproblemen unter Verwendung psychoedukativer, kognitiver und
übender Verfahren ist unter anderem bei
Pothmann ausführlich beschrieben [15,
16]. Eine Adipositastherapie im engeren
Sinne bei Kindern und Jugendlichen ruht
auf den drei Säulen der Ernährungstherapie, der Bewegungstherapie und der
Verhaltenstherapie, ergänzt um Schulungen von Patienten und Eltern. Die Verhaltenstherapie und Begleitung der Eltern
muss und kann bei psychischer Komorbidität individuell angepasst werden.
Langzeitstudien haben die Wirksamkeit
des verhaltensorientierten Ansatzes zur
Reduktion der psychischen Symptome
nachgewiesen [4]. Die Stärke stationärer
Behandlungen liegt in der nachhaltigen
Mitbeeinflussung der psychischen und
psychosozialen Faktoren [1]. Typisch für
die stationäre Therapie ist die großzügige Vernetzung mit den Heimatschulen
der Betroffenen unter Einbeziehen auch
der Jugendhilfe bei Bedarf (mit Teilhabebeeinträchtigung nach § 35a SGB VIII).
Die Wirksamkeit des Einbeziehens von
Eltern und psychosozialem Umfeld ist
im Alltag offensichtlich, aber noch kaum
wissenschaftlich nachgewiesen.
Bedeutung des psychosozialen
Umfelds und der Eltern
Die enge Assoziation der kindlichen Adipositas mit sozioökonomischen Risikofaktoren ist durch Feldstudien inzwischen bewiesen [13]. In amerikanischen
Studien wurde die enge Assoziation zwischen psychiatrischen Störungen, Schulschwierigkeiten und Adipositas ebenfalls nachgewiesen und daraus die Notwendigkeit einer familienorientierten
Behandlung abgeleitet [7].
Das familiäre Umfeld stellt aber
nicht nur einen Schutzfaktor, sondern
nicht selten auch einen Risikofaktor dar.
Dieses Risiko besteht nicht nur bei Adipositas der Eltern oder niedrigem sozioökonomischem Status. Auch die mütterliche Depression führt zu häufigerer Adipositas bei Jungen [6].
Bedeutung anderer
Essstörungen bei Adipositas
Die im Kindes- und v. a. Jugendalter
beginnenden Essstörungen spielen bei
der Differenzialdiagnostik zwar eine
Rolle (siehe unten). Die Möglichkeit
ihres Auftretens stellt keine Kontraindikation zur Therapie dar: Bei der Adipositasbehandlung durch geschulte Fachkräfte sind nur minimale Risiken hinsichtlich
der Entwicklung von Essstörungen durch
die Behandlung nachgewiesen [5]. Die
Adipositastherapie stößt aber beim Auftreten von Essstörungen oder anderen
schweren psychiatrischen Erkrankungen
an ihre Grenzen.
Im Kindes- und Jugendalter relevant sind die drei Essstörungen Anorexia
nervosa, Bulimia nervosa und BingeEating-Störung (BES). Bei der Anorexie und Bulimie wird das Gewicht von
den Betroffenen streng kontrolliert. Menschen aber, die an einer Binge-Eating-
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Störung leiden, setzen keine Maßnahmen ein, um einer Gewichtszunahme
vorzubeugen. An einer BES erkrankte
Patienten (2/3 Frauen, 1/3 Männer) sind
häufig übergewichtig oder adipös. Dies
stellt eine besondere Herausforderung
für deren Behandlung dar [2]. Von der
BES, ebenso wie von der Anorexia nervosa und der Bulimia nervosa, sind vorwiegend Adoleszente betroffen, so dass
bei der Diagnostik und Therapie der Essstörungen vergleichbar mit der Adipositas das familiäre Umfeld mit einbezogen
werden muss und multimodale therapeutische Ansätze empfohlen werden [2].
Binge eating wird bereits bei 2 % der
Kinder im Grundschulalter von Eltern
im Rahmen einer Feldstudie benannt
[12]. Es zeigt sich eine starke Korrelation des frühen binge eating mit Adipositas, v.a. aber auch mit Essstörungen der
Mutter mit einer Odds ratio von 6,1 [12].
Die Assoziation zwischen Essstörung
und Adipositas ist umso stärker, je jünger die Kinder sind [12]. Etwa 60 % aller
Essstörungen bei Kindern und Jugendlichen können nicht einer der drei Kategorien Anorexie, Bulimie oder binge
eating zugeordnet werden. Die Prävalenz
für atypische Essstörungen bei Jugendlichen beträgt mindestens 2 bis 3 %, für
die typischen Essstörungen 1 bis 1,5 %
[2]. Bei Adipositas nimmt die Häufigkeit
des begleitenden Auftretens von BES auf
bis zu 20 bis 30 % mit dem Alter erheblich zu [2]. Für das Screening speziell der
Essstörungen im Kindes- und Jugendalter stehen verschiedene geeignete Fragebogenverfahren wie der Ch-EDE, EDEQ, EDI und FEV zur Verfügung [2]. In
Zusammenhang mit den Essstörungen
werden im Kindesalter nicht die absoluten BMI-Werte, sondern Altersperzentilen verwendet. Hierzu wird auf den Artikel von Schnell und Danne in diesem
Heft verwiesen [18].
Wenn eine Adipositas zusammen mit
einer Essstörung, insbesondere der Binge-Eating-Störung, auftritt, muss bei der
Therapieplanung berücksichtigt werden,
dass der Verlauf der Adipositas in den
meisten Fällen unabhängig von der Psychopathologie ist, also eine Gewichtsveränderung nicht zwangsläufig eine Besserung der Psychopathologie nach sich
zieht und umgekehrt [2]. Die Prognose
der Binge-Eating-Störung ist im Kindes-
und Jugendalter deutlich besser als die
der Anorexia nervosa und Bulimia nervosa; kontrollierte Therapiestudien gibt es
für Kinder und Jugendliche nicht [2].
Psychiatrische Begleiterkrankungen bei Adipositas
Depressionen, Angststörungen, Zwangsstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen und Persönlichkeitsstörungen
sind die häufigsten komorbiden psychiatrischen Störungen der Essstörungen [2].
Viele Literaturstellen beschreiben insbesondere die enge Assoziation zur jugendlichen Depression auch ohne antidepressive, gewichtssteigernde Medikation.
Entgegen der zu erwartenden Annahme,
dass ein ADHS aufgrund des erhöhten
Aktivitätsniveaus zu einem durchschnittlich niedrigeren Gewicht führt, ist auch
bei Kindern mit dieser psychiatrischen
Störung die Adipositas häufiger als in
der Allgemeinbevölkerung; das ADHS
muss daher ebenso wie z. B. die emotionalen Störungen oder Essstörungen als
komorbides Störungsbild der Adipositas
betrachtet werden [9].
Während die Behandlung des ADHS
mit Methylphenidat aufgrund der appetithemmenden Wirkung nicht die Adipositas fördert, stellt die medikamentöse
Behandlung der übrigen psychiatrischen
Störungsbilder ein Adipositasrisiko dar;
denn viele der Antidepressiva und Neuroleptika führen zu einer teils erheblichen Appetitsteigerung.
Unter den psychiatrischen Erkrankungen werden auch die meisten nicht
organischen Schlafstörungen klassifiziert. Diese stellen ebenfalls ein Risiko für eine Adipositas dar. Besonders
das obstruktive Schlafapnoesyndrom ist
gehäuft in Verbindung mit oder als Folge
von Adipositas zu beobachten.
Fazit
Psychologische, psychosomatische und
psychiatrische Aspekte spielen bei Essstörungen mit der Folge einer Adipositas
im Kindes- und Jugendalter eine zentrale
Rolle. Sie müssen bei der Diagnostik und
Therapieplanung ebenso wie der gutachterlichen Beurteilung immer beachtet werden. Weiterhin muss immer auch
das psychosoziale Umfeld, insbesonde-
224
re Eltern und Schule, in Diagnostik, Therapie und Beurteilung einbezogen werden. Die Fachkunde eines Kinder- und
Jugendpsychiaters ist häufig erforderlich.
Literatur
1 Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA). Leitlinien für
Diagnostik, Therapie und Prävention der
Adipositas im Kindes- und Jugendalter.
S2-Leitlinie – Version 2011
2 AWMF – Evidenzbasierte Leitlinie Diagnostik und Therapie der Essstörungen
(2010) Leitlinien-Nr. 051–026
3 AWMF – Evidenzbasierte Leitlinie zur
Prävention und Therapie der Adipositas
(2007) Leitlinien-Nr. 050–001
4 Braet CA., Tanghe et al: Inpatient treatment for children with obesity: weight
loss, psychological well-being, and
eating behaviour. Journal of Pediatric
Psychology (2004); 29 (7): 519–529
5 Butryn ML, Wadden TA: Treatment of
overweight in children and adolescents:
Does dieting increase the risk of eating
disorders? International Journal of Eating
Disorders (2005); 37: 285–293
6 Duarte CS, Shen S, Wu P. Must A:
­Maternal depression and child BMI:
longitudinal findings from a US sample.
Pediatric Obesity. 2012; 7 (2): 124–133.
doi: 10.1111/j.2047-6310.2011.00012.x.
Epub 2012 Feb 9
7 Gonzalez A, Boyle MH, Georgiades K,
Duncan L, Atkinson LR, MacMillan HL:
Childhood and family influences on body
mass index in early adulthood: findings
from the Ontario Child Health Study.
BMC Public Health. (2012) 9, 12: 755.
doi: 10.1186/1471-2458-12-755
8 Hoffmeister U, Bullinger M, van EgmondFröhlich A, Goldapp C, Mann R, RavensSieberer U, Reinehr T, Westenhöfer J,
Holl R.W: Beobachtungsstudie der BZgA
zur Adipositastherapie bei Kindern und
Jugendlichen in Deutschland: Anthropometrie, Komorbidität und Sozialstatus.
Klinische Pädiatrie (2010); 222: 274–278
9 Holtkamp K, Konrad K, Müller B, Heussen
N, Herpertz S, Herpertz-Dahlmann B,
Hebebrand J: Overweight and obesity in
children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. International Journal of
Obesity and Related Metabolic Disorders.
(2004), 28 (5): 685–689
10 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesund-
MED SACH 109 6/2013
ORIGINALBEITRÄGE
heit bei Kindern und Jugendlichen.
1. Aufl. Hans Huber Verlag, Bern, 2011
11 Kurth BM, Schaffrath-Rosario A: Die
Verbreitung von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen in
Deutschland. Ergebnisse des bundesweiten Kinder- und Jugendsurveys (KiGGS).
Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz (2007);
50: 736–743
12 Lamerz A, Kuepper-Nybelen J, Bruning
N, Wehle C, Trost-Brinkhues G, Brenner
H, Hebebrand J, Herpertz-Dahlmann B:
Prevalence of obesity, binge eating, and
night eating in a cross-sectional field
survey of 6-year-old children and their
parents in a German urban population.
Journal of Child Psychology and Psychiatry ( 2005), 46 (4): 385–393
13 Lamerz A, Kuepper-Nybelen J, Wehle C,
Bruning N, Trost-Brinkhues G, Brenner H,
Hebebrand J, Herpertz-Dahlmann B:
Social class, parental education, and
­obesity prevalence in a study of sixyear-old children in Germany. International Journal of Obesity (2005), 29 (4):
373–380
14 Oepen J: Was ist gesichert in der
­sozialmedizinischen physischen und
psychischen Funktions-, Aktivitäts- und
Teil­habediagnostik (ICF) adipöser Kinder
und Jugendlicher? MedSach (2013), 6:
232–236
15 Schmitman gen. Pothmann M: Kinder
brauchen Freunde – soziale Fertigkeiten
fördern. Gruppentherapie bei ADHS und
anderen Verhaltensauffälligkeiten.
Stuttgart: Klett-Cotta Verlag, 2010
16 Schmitman gen. Pothmann M: Schulische Aspekte der Begutachtung adipöser
Kinder und Jugendlicher. MedSach
(2013), 6: 226-231
17 Remschmidt H, Schmidt M, Poustka F:
Multiaxiales Klassifikationsschema für
psychische Störungen des Kindes- und
Jugendalters nach ICD-10 der WHO.
4. Auflage, Hans Huber Verlag, 2012
18 Schnell K, Danne T.: Adipositas bei
Kindern und Jugendlichen – Ätiologie,
Pathogenese, Klinik, Komorbiditäten und
Folgeerscheinungen. MedSach (2013), 6:
216–221
19 Vogel-Kirklies J: Adipositas bei Kindern
und Jugendlichen im Kontext des SGBV
– eine ICF-basierte Betrachtungsweise.
MedSach (2013), 6: 237–244
20 Wabitsch M, Hebebrand J, Kiess W,
Zwiauer K: Adipositas bei Kindern und
Jugendlichen – Grundlagen und Klinik.
1. Aufl. Heidelberg: Springer Verlag, 2005
21 Warschburger P: Adipositas – Lehrbuch
der Psychotherapie. 1. Aufl. München:
CIP-Medien, 2010
MED SACH 109 6/2013
225