Strabologie - Thieme Connect
Werbung
14 Strabologie Frage 757 ....................................... ? Welche grundsätzlichen Aufgaben haben Augenbewegungen? ! Augenbewegungen haben 2 wesentliche Aufgaben: Sie ermöglichen es, ein im peripheren Gesichtsfeld auftretendes Objekt innerhalb von Sekundenbruchteilen zu fixieren. Sie ermöglichen weiter, das interessierende Objekt auf der Fovea zu stabilisieren, und zwar auch dann, wenn wir – und/oder das fixierte Objekt – in Bewegung sind. i Um diese Aufgabe zu bewältigen, steht uns eine ganze Reihe von Augenbewegungstypen zur Verfügung: Sakkaden, Folgebewegungen, Vergenzbewegungen, vestibuläre und optokinetische Augenbewegungen. i So erhält z. B. bei einer Sakkade nach links der linke M. rectus lateralis die gleiche Innervation pro Zeiteinheit wie der rechte M. rectus medialis. Das Hering-Gesetz ermöglicht somit perfekte Konjugiertheit bei Augenbewegungen. Bei einer Augenmuskelparese erklärt das Hering-Gesetz auch die unterschiedliche Größe des primären und sekundären Schielwinkels. Frage 760 ....................................... ? Welcher Augenmuskel weist am häufigsten eine Anomalie auf? ! Der M. obliquus superior. i Anomalien des M. obliquus superior können von einer Verdünnung bis zur vollständigen Aplasie des vorderen Sehnenanteils reichen. Die Verdünnung des vorderen Sehnenanteils kann mit Insertionsanomalien kombiniert sein, wobei die Sehne dann entweder im Bereich der Tenon-Pforte, am medialen Rand des M. rectus superior oder auch nasal des M. rectus superior inserieren kann. Anomalien des M. obliquus superior findet man häufiger beim Strabismus sursoadductorius und werden als mögliche Ursache diskutiert. Frage 758 ....................................... Struktur dient als funktioneller Ursprung ? Welche der geraden äußeren Augenmuskeln? ! Als funktioneller Ursprung der Augenmuskeln gelten heute die Tenon-Pforten, die in neueren Publikationen als so genannte Pulleys beschrieben sind. i Bei den Pulleys handelt es sich um schlaufenähnliche Strukturen aus kollagenem Bindegewebe, durch die die geraden Augenmuskeln auf ihrem Weg von ihrem Ursprung zum Ansatz ziehen. Die Pulleys befinden sich in der Orbita kurz hinter dem Bulbusäquator und sind sowohl untereinander als auch mit der Orbitawand verbunden. Sie stabilisieren die Verlaufsrichtung eines geraden Muskels dahingehend, dass bei Blickbewegungen nur der vordere Anteil des Muskels die Bulbusexkursionen mitmacht. Auch nach einer Transpositionsoperation an den geraden Augenmuskeln kommt es lediglich zu einer Verlagerung der vorderen Muskelanteile, während die übrigen Muskelanteile in ihrer Lage stabil bleiben. Frage 759 ....................................... ? Was versteht man unter dem Hering-Gesetz? ! Das Hering-Gesetz beschreibt bei einer konjugierten Augenbewegung die zeitgleiche und gleichstarke Innervation eines äußeren Augenmuskels und seines kontralateralen Agonisten. 154 . . . . . . . . . . Frage 761 ....................................... ? Wie viele gerade Augenmuskeln darf man während einer so genannten Augenmuskeloperation auf einem Auge operieren? ! Bei einer Augenmuskeloperation sollten nie mehr als 2 gerade Augenmuskeln an einem Auge operiert werden. i Die Durchblutung des vorderen Augensegmentes erfolgt durch Gefäße (Aa. ciliares anteriores), die auf der orbitaseitigen Fläche der geraden Augenmuskeln nach vorn ziehen und im Ansatzbereich in die Sklera eindringen. Bei einer Operation an einem geraden Augenmuskel werden diese Gefäße geschädigt. Durch einen Eingriff an mehr als 2 geraden Augenmuskeln auf einem Auge kann eine klinisch relevante Vorderabschnittsischämie entstehen. Frage 762 ....................................... Augenmuskel ist in Adduktion ? Welcher Auges der stärkste Senker (Heber)? eines Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Strabologie 14 Augenbewegungen und Wirkungsweise der exktraokulären Muskeln i Die Mm. obliqui wirken in Adduktion eines Auges zwar hauptsächlich als Senker (M. obliquus superior) oder Heber (M. obliquus inferior), allerdings reicht die senkende bzw. hebende Funktion der Mm. obliqui auch in Adduktion nicht an die der geraden Vertikalmotoren heran. Binokulares Einfachsehen Frage 763 Frage 765 ....................................... ....................................... welchem Alter entwickelt sich binokulares Ein? Infachsehen? ? Wie sind Binokulartests grundsätzlich aufgebaut? ! ! Binokulares Einfachsehen entsteht zwischen der 8. und 20. Lebenswoche. i Bis zum 24. Lebensmonat verbessert sich die Qualität des Binokularsehens. Auch nach diesem Zeitpunkt können kurzzeitige Unterbrechungen des Binokularsehens zu irreversiblen Störungen desselben führen. i Die Bildtrennung erfolgt z. B. beim Titmus-Test mit Polarisationsfolien, beim TNO-Test mit einer Rotgrünbrille, beim Lang-Test mit einer Folie aus Halbzylindern (Zylinderrasterverfahren nach Hess), die direkt über den Test geklebt ist. Frage 764 ....................................... ? Was ist – auf retinaler Ebene – das physiologische Substrat für das Binokularsehen? ! Die horizontale Querdisparation ist auf retinaler Ebene das physiologische Substrat für die Tiefenwahrnehmung. Frage 766 ....................................... Störung des Binokularsehens wird, trotz ? Welche normaler Augenstellung, gerne übersehen und kann trotzdem massive Beschwerden hervorrufen? i Für eine gegebene Fixationsdistanz werden Bildpunkte, die unmittelbar vor oder hinter dem Horopter innerhalb des Panum-Raumes liegen, querdisparat auf nicht korrespondierende Netzhautareale abgebildet. Bildpunkte, die für eine Fixationsdistanz außerhalb des Panum-Raumes liegen, werden doppelt gesehen. Da Tiefenwahrnehmung (Stereopsis) durch die Abbildung von Bildpunkten auf nicht korrespondierende, querdisparat verschobene Netzhautareale zustande kommt, muss bei einem Binokulartest eine Bildtrennung des Objektes erfolgen, das im Vergleich zu seiner Umgebung die Tiefenempfindung vermittelt. ! Heterophorien (latentes Schielen). i Eine Heterophorie kann – auch bei kleinem latentem Schielwinkel – zu massiven so genannten asthenopischen Beschwerden führen. Asthenopische Beschwerden können sowohl extraokulärer (z. B. Kopfschmerzen, Schwindel) als auch okulärer (z. B. Verschwommensehen, Augenrötung, Epiphora) Natur sein. Ein minutiöser Feinabgleich mit entsprechender Brille führt bei etwa 2/3 aller Patienten zu einer Beschwerdeminderung. .......... 155 Binokulares Einfachsehen 14 Die stärkste senkende (hebende) Funktion in Adduktion eines Auges hat der M. rectus inferior (M.rectus superior). Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. ! können Sie feststellen, ob die von einem Pa? Wie tienten mit Heterophorie geschilderten Beschwer- sollte man einen akuten nicht paretischen ? Wann Strabismus bei einem 2-jährigen Kind operieren? den (z. B. Kopfschmerzen) asthenopischer Natur sind oder ob die Heterophorie symptomlos ist und somit keiner Behandlung bedarf? 14 Frage 768 ....................................... ! ! i Bei einem solchen so genannten normosensorischen Spätschielen sollte unmittelbar nach Schielbeginn nach Vollausgleich einer Hyperopie der Schielwinkel mit Prismen ausgeglichen werden (falls möglich) und kurzfristig – d. h.in den nächsten Wochen – eine Augenmuskeloperation durchgeführt und der ursprüngliche Zustand wiederhergestellt werden. Wenn bei einem Schielbeginn nach dem 1. Lebensjahr zuviel Zeit bis zur Operation verloren geht, sind irreversible Schäden des (vor Schielbeginn normalen) Binokularsehens zu befürchten. Bei dem geschilderten Fall kommt differenzialdiagnostisch ein dekompensierter Mikrostrabismus infrage, der grundsätzlich das gleiche Prozedere verlangt. Durch diagnostische Okklusion. i Die diagnostische Okklusion sollte bei einer solchen Fragestellung nach Möglichkeit in der Situation durchgeführt werden, in der die Beschwerden auftreten. Wichtig für die Beurteilung ist die Empfindung des Patienten nach Abnahme der Okklusion: Erleichterung darüber, wieder beidäugig schauen zu dürfen, spricht gegen eine symptomatische Heterophorie. Strabologie Sofort. Diplopie Frage 769 Frage 771 ....................................... ....................................... ? Was versteht man unter physiologischer Diplopie? sehen Kinder mit einem Strabismus in der ? Warum Regel nicht doppelt? ! Abbildung von nicht fixierten Objekten auf nicht korrespondierende Netzhautareale. i Objekte, die sich bei einer bestimmten Fixationsdistanz außerhalb des Panum-Raumes befinden, werden auf nicht korrespondierende Netzhautareale abgebildet und deshalb doppelt gesehen. Physiologische Diplopie ist demnach ein völlig normales Phänomen und wird immer wieder von Patienten (Kindern und Erwachsenen) mit genauer Selbstbeobachtung berichtet. Eine genaue Anamnese klärt rasch die Herkunft der Doppelbilder und vermeidet weitere überflüssige (und kostspielige!) Diagnostik. Frage 770 ! i Permanente Suppression des Seheindrucks eines Auges führt während der sensitiven Phase zur Amblyopie. Im Kindesalter kann auch bei einem akuten Strabismus sehr schnell das 2. Bild supprimiert werden. Fehlende Diplopieangaben sprechen im Kindesalter deshalb nicht gegen das Vorliegen einer Augenmuskelparese. Frage 772 ....................................... es, dass Patienten mit einer hochgradigen ? Stimmt Sehminderung auf einem Auge (z. B. einer Am- ....................................... blyopie) bei einem Strabismus oder einem augenmuskelchirurgischen Eingriff ein geringes Diplopierisiko haben? ? Was versteht man unter Konfusion? ! Abbildung unterschiedlicher Gegenstände (Bildpunkte) auf korrespondierende Netzhautareale. i Bei einem akuten Strabismus kommt es zur Diplopie (= Abbildung des gleichen Objektes auf nicht korrepondierende Netzhautareale, das deshalb 2-mal im Raum lokalisiert wird) und zur Konfusion (= Abbildung unterschiedlicher Objekte auf Netzhautareale mit gleichem Raumwert). Klinisch steht bei einem akuten Strabismus die Diplopie im Vordergrund. Konfusion kann ebenso wie Diplopie bei einem spontanen oder durch Schädel-HirnTrauma induzierten Suppressionsverlust auftreten. 156 . . . . . . . . . . Weil der zentrale Seheindruck des nicht fixierenden Auges supprimiert wird. ! Grundsätzlich: Nein. i Cave: Es darf nicht vergessen werden, dass Amblyopie (oder eine Visusreduktion anderer Genese) nicht vor Diplopie schützt. Patienten mit einer schweren Amblyopie auf einem Auge können trotzdem unter bestimmten Bedingungen (z. B. bei einer Veränderung der Augenstellung) unter sehr störenden Doppelbildern leiden. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Frage 767 ....................................... ! – – – – – – – – Heterotropien und Heterophorien unterschiedlichster Genese, nicht (oder falsch) korrigierte Refraktiosanomalien, Aniseikonien, Trübung der brechenden Medien, Zustand nach Contusio bulbi mit Iridodialyse, Zustand nach netzhautchirurgischen Eingriffen, Makulopathien (Dystrophien, proliferierende diabetische Retinopathie). Amblyopie Frage 774 ....................................... i Grundsätzlich sind Therapie und Prognose einer Amblyopie abhängig vom Alter des Patienten bei Manifestation der amblyogenen Faktoren. Auch nach dem 6. Lebensjahr können sich – z. B. im Rahmen einer perforierenden Verletzung und resultierender Stimulusdeprivation – schwere Amblyopien entwickeln. Deshalb sollte bei jeder (!) Pathologie im Kindesalter immer bedacht werden, ob das Krankheitsgeschehen, unabhängig von seinem immanenten Geschehen, zusätzlich zu einer Amblyopie führen kann (z. B. eine permanente Mydriasis bei chronischer Iridozyklitis im Rahmen einer juvenilen rheumatoiden Arthritis). ? Wie hoch ist die Prävalenz der Amblyopie? ! Rund 2 – 5%. i Zuverlässige Zahlen für die Gesamtpopulation Deutschlands gibt es nicht. Die Angaben beziehen sich auf einen geschätzen Orientierungswert unter Berücksichtigung unterschiedlicher Studien mit entsprechender unterschiedlicher geographischer Verteilung der Bevölkerung. Frage 775 ....................................... sind Risikofaktoren für die Entwicklung ? Welches einer Amblyopie? ! – – – – – – – Strabismus, nicht korrigierte höhere Ametropie, Anisometropie, positive Familienanamnese (!), Deprivation ein- oder beidseitig, Nystagmus, außerdem: Organschäden am Auge, die sekundär zu einer relativen Amblyopie führen können. i Wichtigste Ursache für schwere Amblyopien sind frühkindlicher Strabismus und Mikrostrabismus. Häufigste Ursache einer Amlyopie ist wahrscheinlich die mit einer Fehlsichtigkeit einhergehende Reizdeprivation. Frage 776 Frage 777 ....................................... Wo können sich bei einer Amblyopie anatomische ? Veränderungen entwickeln? ! Im Bereich der Sehbahn. i Im Corpus geniculatum laterale und im primären visuellen Kortex kommt es im Tierexperiment zu einem Verlust der von dem amblyopen Auge vesorgten Neurone sowie zu einer Änderung von Zahl und Synapsen der Binokularneurone. Auch wenn es nur wenig humane Daten zu neuroanatomischen Veränderungen bei Amblyopie gibt, ist davon auszugehen, dass beim Menschen ähnliche Veränderungen wie im Tierexperiment bei Amblyopie auftreten. Frage 778 ....................................... ....................................... zu welchem Alter kann sich eine Amblyopie ? Bis entwickeln? welchen Werten einer Refraktionsanomalie ? Ab sollte bei einem ophthalmologisch unauffälligen ! Bis zum 6. – 8. Lebensjahr, in Ausnahmefällen auch noch darüber hinaus. Kind zur Vermeidung einer Amblyopieentwicklung eine Brille verschrieben werden und ab welchem Alter sollte dies erfolgen? .......... 157 Amblyopie lyse, Trübung der brechenden Medien) lässt sich von binokularer Diplopie (alle anderen aufgeführten Ursachen) durch diagnostische Okklusion unterscheiden. Bei Makulopathien und retinochirurgischen Eingriffen kann es – z. B. durch Vernarbungsprozesse – zu einer ungleichmäßigen Verschiebung von Panum-Arealen mit entsprechender Diplopie kommen. Das (von der Pathologie betroffene) Netzhautzentrum hat auf einmal eine andere Korrepondenzbeziehung, während die nicht betroffene Netzhautperipherie ihre urprüngliche Korrespondenz beibehält. Diese Form der Diplopie kann deshalb häufig nicht mit Prismen beseitigt werden. Bangerter-Folien sind hier erfolgversprechender. ophthalmologischen Erkrankungen kön? Welche nen mit diplopischen Beschwerden einhergehen? 14 i Monokulare Diplopie (Refraktionsproblematik, Iridodia- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Frage 773 ....................................... Frage 781 ....................................... Hinweise auf das Vorliegen einer Amblyo? Welche pie gibt es im präverbalen Alter? ! subnormales Binokularsehen) sind die Grenzen enger zu fassen, das gilt auch bei Anisometropie. Falls man sich im Kindesalter (noch) nicht zur Verschreibung einer Brille durchringen möchte (z. B. nicht schielender Säugling von 5 Monaten mit beidseitig + 4,5 cyl – 1,0 A 0° und negativer Familienanamnese), sollten engmaschige Refraktionskontrollen (alle 6 – 12 Monate) in Zykloplegie erfolgen. Fixationspräferenz bei einem Strabismus, seitenungleiche Abwehr der Okklusion eines Auges, mit Einschränkung (vgl. Frage 780): Preferential-lookingVerfahren mit Teller-Acuity-Cards. i Fehlendes Alternieren bei Vorliegen eines Strabismus ist verdächtig auf Vorliegen einer Amblyopie, bei Fehlen eines Schielens wird bei Vorliegen einer Amblyopie das Abdecken des nicht amblyopen Auges weniger toleriert als die Abdeckung des Auges mit der schlechteren Sehschärfe. Frage 782 Frage 779 ....................................... ? Was versteht man unter dem Begriff Crowding? ! Trennschwierigkeiten durch Kontureninteraktion. ....................................... ? Welche Möglichkeiten der Amblyopiebehandlung – von der Pflasterokklusion eines Auges einmal abgesehen – kennen Sie? ! – – – – – – – i Bei einer Schielamblyopie ist nicht nur die Auflösungssehschärfe reduziert, sondern es kommt zusätzlich durch eine wechselseitige Beeinflussung benachbarter Konturen zu einer Erkennungsschwierigkeit dicht benachbarter Konturen. Dies hat zur Folge, dass bei einer Schielamblyopie der Visus für Einzeloptotypen besser sein kann als der Reihenvisus (entspricht etwa der Sehschärfe für einen Lesetext). Der Reihenvisus ist deshalb zur Diagnose (und auch zur Verlaufskontrolle) einer Amblyopie viel aussagekräftiger. i Am häufigsten und am besten steuerbar ist die Pflasterokklusion eines Auges. Sie ist auch mit Abstand die häufigste Form der Ambyopietherapie. Weiterhin gebräuchlich, vor allem im angloamerikanischen Sprachraum, ist die Penalisation mittels Atropin. Darüber hinaus gibt es medikamentöse Ansätze zur zusätzlichen Amblyopietherapie, die jedoch noch keinen Eingang in die tägliche Klinik gefunden haben. Frage 780 ....................................... Kinderbilder zur Visusprüfung im Kindesalter ? Sind geeignet? ! Nein. i Kinderbilder fragen eher den Erfahrungsschatz von Kindern ab und sind für die Visusprüfung im Kindesalter obsolet. Mit den Teller-Acuity-Tafeln kann die Sehschärfenentwicklung im Säuglings- und Kindesalter eingeschätzt werden. Sie sind bedingt zur Diagnostik einer organisch bedingten Visusreduktion oder einer Deprivations-/Anisometropieamblyopie geeignet, zur Diagnose einer Schielamblyopie jedoch völlig ungeeignet. Für die Viusbestimmung (und in Maßen für die Amblyopiediagnostik) geeignet ist z. B. der Lea-Test. 158 . . . . . . . . . . Brillenokklusion, Kontaktlinsenokklusion, Bangerter-Folie, Penalisation, Miotika, Prismen, Pleoptik. Frage 783 ....................................... welche Möglichkeit sollte man bei einer thera? An pierefraktären Amblyopie immer denken? ! An eine falsche Diagnose. i Bei einer therapierefraktären Amblyopie sollte man immer daran denken, dass die Ursache einer Sehverschlechterung nicht amblyogener („organischer“) Natur sein kann. Infrage kommen z. B. Papillenhypoplasie, kleine Tumoren der vorderen Sehbahn. Deshalb bei fehlendem Visusanstieg nach Okklusion immer Diagnose überprüfen. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Richtwerte sind: (seitengleiche) Hyperopie ⬎ + 3,5 dpt, (seitengleicher) Astigmatismus ⬎ 1,0 dpt. Seitengleiche Myopie ⬎ – 0,5 dpt. Ab dem 3. – 4. Monat können im Bedarfsfall (d. h. bei höheren Ametropien, Anisometropien, bei Strabismus) Brillen verschrieben werden. i Bei positiver Familienanamnese (Strabismus, Amblyopie, Strabologie 14 ! Klinische Untersuchung Mikrostrabismus mit Identität. fovealen Fixation der Bulbus nach außen gedreht werden, wodurch eine Pseudodivergenz entsteht. Makulaektopien finden sich z. B. bei Kindern nach Abheilung einer akuten Retinopathia praematurorum. Bei ausgeprägter Ektopie kann sogar bei Vorliegen eines Strabismus convergens der Aspekt einer Divergenz gegeben sein. Beim Abdecktest werden dann Einstellbewegungen von innen gemacht. i Beim Mikrostrabismus mit Identität sind monokularer und binoklarer Fixationsort identisch, weshalb beim Abdecken des Führungsauges keine Einstellbewegung gemacht wird. Frage 789 Frage 785 ....................................... welchem strabologischen Test kann schon im ? Mit Säuglingsalter Binokularität nachgewiesen werden? ! ....................................... Schlüsse lassen sich bezüglich der retina? Welche len Korrespondenz aus dem Befund eines positiven Streifengläsertests nach Bagolini ziehen? ! 14-Prismen-Basis-außen-Test. i Bei Vorgabe von Prismen wird eine Schielstellung indu- Die Korrespondenz kann sowohl normal als auch anomal sein. i Mit dem Streifengläsertest wird Simultansehen nachge- ziert, die bei vorhandener Binokularität fusioniert werden kann. Die Stärke des Prismas sollte so gewählt werden, dass die Fusion noch sicher möglich, die resultierende Fusionsbewegung aber auch groß genug ist, um beobachtet werden zu können. wiesen. Dies ist sowohl bei normaler als auch anomaler Korrespondenz möglich. So liegt beim Mikrostrabismus sicher immer eine anomale Korrespondenz vor, und trotzdem ist in der Regel der Streifengläsertest positiv. Frage 790 Frage 786 ....................................... Voraussetzung muss für die subjektive Be? Welche stimmung des Schielwinkels gegeben sein? ! Normale retinale Korrespondenz. i Nur bei normaler Korrespondenz entspricht die subjektive ....................................... ? Mit welchem Test kann bei einem Patienten mit einem in Schielstellung stehenden erblindeten Auge der Schielwinkel gemessen werden? ! Mit dem Krimsky-Test. i Der Abdecktest kann bei erblindetem Schielauge nicht Lokalisation des Doppelbildes dem Schielwinkel. angewendet werden, da der Patient nicht fixieren kann. Man lässt daher mit dem guten Auge ein Licht fixieren und gibt solange Prismen ansteigender Stärke vor das fixierende Auge, bis das Reflexbild auf dem geführten Auge in der Normalposition liegt. Frage 787 ....................................... ? Welche Voraussetzungen müssen für die Beurteilung des Abdecktests gegeben sein? ! – – Frage 791 ....................................... Foveale Fixation, freie Motilität. i Nur bei Erfüllung dieser Bedingungen lassen sich aus der Größe der Einstellbewegungen Rückschlüsse auf das Ausmaß des Schielwinkels ziehen. horizontale Schielstellung wird ? Welche einen positiven Winkel κ vorgetäuscht? ! durch Strabismus divergens. i Da Seh- und Pupillenmittenachse nicht identisch sind, Frage 788 ....................................... Makulaektopie nach temporal ? Bei Schielstellung vorgetäuscht? ! Strabismus divergens. wird welche bilden sie physiologischerweise einen Winkel miteinander, den Winkel κ. Das Reflexbild einer in Augenhöhe in der Medianebene vor die Augen gehaltenen Lichtquelle liegt daher im Normalfall etwas nach nasal verlagert. Ist der Winkel größer als normal, ist das Reflexbild weiter als üblich nach nasal verschoben (positiver Winkel κ): Es entsteht der Eindruck einer Divergenz; im umgekehrten Fall (negativer Winkel κ) einer Konvergenz. .......... 159 14 ! i Durch die Makulaverlagerung nach temporal muss zur Klinische Untersuchung ? Welche manifeste Schielform lässt sich nicht mit dem unilateralen Abdecktest diagnostizieren? Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Frage 784 ....................................... einem Patienten mit einem Höherstand des ? Bei rechten Auges (so genannte positive Vertikal- sind Einzeloptotypen zur sicheren Erfas? Warum sung einer Amblyopie nicht geeignet? deviation; +VD) nimmt die Höhenabweichung bei Kopfneigung nach rechts deutlich zu und bei Linksneigung soweit ab, dass der Patient ständig eine Linksneigung einnimmt, um Binokularsehen zu erreichen. Um welchen diagnostischen Test handelt es sich in diesem Fall und welcher Schluss lässt sich bezüglich der zugrunde liegenden Störung aus dem Befund ziehen? 14 Strabologie Frage 793 ....................................... ! ! Mit Einzeloptotypen wird die Sehleistung bei Amblyopie überschätzt, da das so genannte Crowdingphänomen nicht berücksichtigt wird. i Eines der funktionellen Charakteristika der Amblyopie ist das Crowding. Eng beieinander stehende Sehzeichen können vom amblyopen Auge nicht differenziert werden, was sich auf die Lesesehschärfe nachteilig auswirkt. Trotz guten Einzeloptotypenvisus kann daher bei Amblyopie das Lesen nicht möglich sein, weshalb auch als Heilungskriterium bei Amblyopie der Lese- und nicht der Einzeloptotypenvisus ausschlaggebend ist. Kopfneigetest nach Bielschowsky. Unterfunktion des M. obliquus superior, entweder primär oder im Rahmen einer Trochlearisparese. i Liegt eine Unterfunktion des M. obliquus superior vor, kommt es außer zu einem Höherstand des betroffenen Auges auch zu einem Ausfall der Innenrotation. Dieser kommt am stärksten zum Tragen, wenn der Patient den Kopf auf die betroffene Seite neigt, da hierbei die kompensatorische Innenrollung beansprucht wird. Da diese aber mehr oder weniger ausgefallen ist, versucht der M. rectus superior dieses Defizit auszugleichen. Da er aber nur ein schwacher Innenrotator und vielmehr ein Heber ist, kommt es zu einer Zunahme der Höhenabweichung. Entsprechend nimmt die Höhe bei Neigung auf die Gegenseite ab, da die Innenrotation hierbei nicht gefordert ist. Kindliche Esotropien Frage 794 ....................................... ? Welche subjektiven und objektiven Symptome charakterisieren die Esotropien im Kindesalter? ! Fehlende Diplopie (Ausnahmen: normosensorisches essenzielles konvergentes Spätschielen, dekompensierte Esophorie), sensorische Anpassungsphänomene, Schielwinkelkonkomitanz. i Aufgrund sensorischer Anpassungsphänomene wie anomale retinale Korrespondenz, Amblyopie und Suppression bestehen bei Esotropien im Kindesalter keine subjektiven Beschwerden wie z. B. Diplopie (Ausnahmen: normosensorisches essenzielles konvergentes Spätschielen, dekompensierte Esophorie). Die Schielwinklelkonkomitanz ergibt sich aus der freien monokularen Beweglichkeit beider Augen. Auffällig ist die von der Winkelgröße abhängige abnorme Augenstellung. Frage 795 ....................................... anamnestische Angabe dient als wichtiger ? Welche Parameter zur Differenzierung der Esotropien im Kindesalter und welche vordringlichen therapeutischen Maßnahmen leiten sich davon ab? 160 . . . . . . . . . . ! – – – – Alter bei Schielbeginn, Amblyopieprophylaxe/ -therapie, Refraktionsausgleich, Wiederherstellung des Binokularsehens. i Beim frühkindlichen Innenschielen mit Schielbeginn im 1. Lebenshalbjahr und beim essenziellen Strabismus convergens mit Schielbeginn im 2. Lebenshalbjahr stehen aufgrund rasch eintretender Anpassungsphänomene die Amblyopieprophylaxe/-therapie im Vordergrund. Im 2. Lebensjahr steht der Refraktionsausgleich beim akkommodativen Strabismus convergens und die Entlastung der Akkommodation durch Plusgläser beim akkommodativen Konvergenzexzess im Vordergrund, beim teilakkommodativen Strabismus convergens noch zusätzlich die Amblyopieprophylaxe. Schielformen des 3.– 4. Lebensjahres (NEKS = normosensorisches essenzielles konvergentes Spätschielen, dekompensierte Esophorie) erfordern die ehestmögliche Wiederherstellung des Binokularsehens mithilfe von Prismen (später Schieloperation in Abhängigkeit von der Winkelgröße). Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Frage 792 ....................................... – – – – – Normosensorisches essenzielles konvergentes Spätschielen (a), dekompensierte Esophorie (b), dekompensierter Mikrostrabismus convergens (c), Abduzensparese (d), dekompensiertes konvergentes Retraktionssyndrom (e). – – – – – steht bei fehlender Visusforderung Parallelstand, somit bleiben normale Sensorik und Binokularfunktionen erhalten, allerdings ohne Anspruch auf volle Sehschärfe. Nach Verordnung der hyperopen Vollkorrektur ist die akkommodativ induzierte Konvergenz auch bei Visusforderung beseitigt. Die Kriterien der Vollheilung sind: voller Visus für Ferne und Nähe, Parallelstand für Ferne und Nähe oder Esophorie, volles Binokular- und Stereosehen (auch Random Dot), das auch unter Akkommodationsforderung stabil ist (Überprüfung mit dem Binokularvisus). Beim normosensorischen essenziellen konvergenten Spätschielen und der dekompensierten Esophorie wird nach Verordnung von Prismen und/oder Schieloperation die schon zuvor vorhandene normale Binokularität wieder hergestellt. entweder ein Fusionshindernis oder eine Fusionsstörung nach einer konsumierenden Erkrankung oder einem Schädel-Hirn-Trauma. Bei (a) und (b) handelt es sich um konkomitierende konvergente Schielformen mit normaler Sensorik, bei (c) liegt ein streng monolaterales Schielen mit Amblyopie vor, (d) und (e) sind inkomitante Schielformen (inkomitant und inkomitierend können als Synonyma verwendet werden). Frage 797 ....................................... wie kann man sie erklären? ! – – – – – Frühkindliches Schielsyndrom, Vollakkommodativer/teilakkommodativer Strabismus convergens, akkommodativer Konvergenzexzess, normosensorisches essenzielles konvergentes Spätschielen, dekompensierende Esophorie. i Beim frühkindlichen Innenschielen wird bei aktiver Fixation zur Visusverbesserung der bestehende Nystagmus durch Schielwinkelvergrößerung gedämpft, bei fehlender Visusforderung entspannt sich der Winkel wieder. (Das frühkindliche Innenschielen stellt die so genannte motorische Form der Nystagmusdämpfung dar. Sie wird bei aktiver Fixation eingesetzt.) Bei den refraktiven Schielformen wird durch Akkommodation bei Visusforderung Konvergenz induziert, nach Desakkommodation liegt Parallelstand vor Die Winkelschwankungen beim normosensorischen essenziellen Spätschielen und der dekompensierenden Esophorie sind der Ausdruck der versuchten Kompensation durch Ausgleichsinnervation. Frage 798 ....................................... ? Bei welchen Esotropien im Kindesalter ist die funktionelle Vollheilung möglich und was versteht man darunter? Esotropien: vollakkommodativer Strabismus convergens, normosensorisches essenzielles konvergentes Spätschielen, dekompensierte Esophorie. Vollheilung: voller Visus für Ferne und Nähe, Parallelstand für Ferne und Nähe oder Esophorie, volles Binokular- und Stereosehen. i Beim vollakkommodativen Strabismus convergens be- i Die Ursache der akut aufgetretenen Schielstellung ist welchen Formen des Strabismus convergens ? Bei concomitans gibt es Winkelschwankungen und – 14 ! ! Frage 799 ....................................... 2-jähriges Kind schielt monolateral nach in? Ein nen. Wann haben Sie den Verdacht auf eine milde, bzw. schwere Amblyopie? ! – – Milde Amblyopie: Fixation aufgenommen, kurz gehalten, schwere Amblyopie: Fixation nicht oder suchend aufgenommen, nicht gehalten. i Streng monolaterales Schielen prädestiniert für die Entwicklung einer Amblyopie. Kann das Kind bei Abdecken des Führungsauges ruhig fixieren, ist die foveolare Fixation noch erhalten und die Amblyopie noch milde. Wird die Fixation nicht oder suchend aufgenommen, liegt eine exzentrische Fixation mit möglichem Verlust der Hauptsehrichtung vor. Die Diagnose wird durch die Prüfung der Fixation mit dem Visuskop gesichert. Der Schweregrad der Amblyopie wird nach der Visusminderung oder bei nonverbalen Individuen nach dem Ort der Fixation – zentral, exzentrisch – definiert. Von leichter Amblyopie spricht man bei Visus von 0,8-0,4, von mittelgradiger bei Visus von 0,3-0,1, darunter von schwerer Amblyopie. Liegt eine exzentrische Fixation vor, besteht eine schwere Amblyopie. Ausnahme kann die Amblyopie mit exzentrischer Fixation bei Mikrostrabismus mit Identität sein. .......... 161 Kindliche Esotropien ? Ein Kind beginnt im 4. Lebensjahr akut zu schielen. Nennen Sie mögliche Ursachen und Differenzialdiagnosen. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Frage 796 ....................................... Frage 800 ....................................... 5-jähriger Patient entwickelt nach einer Con? Ein tusio bulbi eine Katarakt und einen Strabismus 14 convergens. Welche Schielform liegt vor und welche Maßnahmen sind zu veranlassen, wenn trotz optimaler operativer und kontaktoptischer Versorgung ein instabiles Binokularsehen besteht? Strabologie ! Sekundärer Strabismus convergens. Objektive Refraktionsbestimmung des phaken Auges, Bifokalglas beidseits. der Entstehung des Strabismus eine okuläre Pathologie zugrunde liegt Die Instabilität des Binokularsehens ist eine Folge des akkommodativen Ausgleichs des meist hyperopen Refraktionsfehlers des Führungsauges und der Akkommodation des phaken Auges beim Nahsehen. Daher ist die Indikation zum Ausgleich des Refraktionsfehlers am phaken Auge und die Verordnung eines Nahzusatzes beidseits gegeben. Frage 801 ....................................... verbleibt nach Abdecken des Führungsau? Warum ges das linke Auge in Adduktion (Abb. 14.1 auf S. 233)? Wie lautet die Diagnose? ! Strabismus convergens links mit hochgradiger Amblyopie, Verlust der geraden Hauptsehrichtung. i Tritt eine streng monolaterale Esotropie im 1. oder 2. Lebensjahr auf und bleibt sie unbehandelt, kann sich eine hochgradige Schielamblyopie entwickeln. In diesen Fällen geht meist die an die Foveola gebundene gerade Hauptsehrichtung verloren. Die Hauptsehrichtung geht auf die exzentrische Netzhautstelle, die die Fixation übernommen hat, über. Auf Abb. 14.1 besteht papillennahe Fixation. Kindliche Exotropien Frage 802 ....................................... ? Die Mutter des 5-jährigen Kindes berichtet über ein zeitweiliges Außenschielen besonders bei Müdigkeit. Nach welchen wichtigen Symptomen fragen sie? ! Sieht das Kind Doppelbilder? Bestehen indirekte Zeichen für Diplopie wie Gangunsicherheit, Danebengreifen? 162 . . . . . . . . . . i Exodeviationen treten im Kleinkindesalter viel seltener auf als konvergente Abweichungen. Zeitweilig auftretendes Außenschielen kann entweder eine dekompensierte Exophorie sein oder ein so genannter Strabismus divergens intermittens. Wichtiges Unterscheidungsmerkmal dieser beiden Schielformen ist die Diplopie. Beim Strabismus divergens intermittens besteht in der Abweichphase keine Diplopie, da Suppression herrscht. Dies ist eine sensorische Besonderheit beim Strabismus divergens intermittens. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. i Man spricht von einem sekundären Strabismus, wenn sind die Indikationen für eine Schieloperation ? Was bei Strabismus divergens intermittens? ! ! Nein, in der Regel nicht. Wenn Beschwerden geklagt werden, dann sollten Sie nach anderen Ursachen suchen. i Patienten mit Strabismus divergens intermittens haben in der Regel keine asthenopen Beschwerden im Gegensatz zu Patienten mit dekompensierender Exophorie. Patienten mit Heterophorien klagen meist über eine Reihe von Missempfindungen (Augen-, Stirnschmerzen, Brennen, Unscharfsehen etc.), die im Verlauf des Tages und bei visueller Belastung zunehmen. Sie sind Ausdruck der Störung des sensomotorischen Regelsystems, die der Heterophorie zugrunde liegt. Dennoch geben asthenope Beschwerden keinen eindeutigen Hinweis auf ihre Ursache. Der Strabismus divergens intermittens ist gekennzeichnet durch Parallelstand und Phasen der Abweichung mit Suppression wie ein On-off-Mechanismus. Klagen Patienten mit Strabismus divergens intermittens über Asthenopie, so muss nach anderen Ursachen gesucht werden. Meist ist die Ursache ein nicht korrigierter Refaktionsfehler. – – – Verminderung der Qualität des Stereosehens, Schielhäufigkeit über 50 % der Wachzeit, Entwicklung einer Amblyopie. i Die Schieloperation sollte durchgeführt werden bei Schielhäufigkeit über 50% der Wachzeit und drohendem Verlust des Stereosehens. Ist das Kind noch in der sensitiven Phase, dann kommt es zusätzlich zu einer Amblyopie, die therapiert werden muss. Frage 807 ....................................... Was ist wichtig bei der Aufklärung vor der Ope? ration eines Patienten mit Strabismus divergens intermittens betreffend Operationserfolg? ! Wenn die Stereopsis vor der Operation reduziert war, ist eine Besserung der Stereopsis wahrscheinlich. Die Rezidivrate des Strabismus divergens intermittens ist hoch, und ein 2. Eingriff oft erforderlich. i Das funktionelle Ergebnis der Operation ist sehr gut. Die Stereopsis verbessert sich in der Regel wieder. Wichtig ist es, auf die hohe Rezidivrate und eine mögliche passagere Überkorrektur unmittelbar postoperativ durch überschießende Ausgleichsinnervation hinzuweisen. Frage 804 ....................................... tritt das Schielen bei Patienten mit Strabis? Wann mus divergens intermittens häufiger auf? ! – – – Bei Fernfixation, bei Sonnenschein, bei Müdigkeit. Frage 808 ....................................... i Das Schielen tritt häufiger auf bei Fernfixation, da hier der Akkommodationsanreiz fehlt, sowie bei Müdigkeit und hellem Licht, weil beide Umstände die Fusionsfähigkeit reduzieren können. versteht man unter einem sekundären Stra? Was bismus divergens? ! Ein Außenschielen, das durch eine andere Augenerkrankung bedingt ist. i Ein sekundärer Strabismus divergens entsteht bei RedukFrage 805 ....................................... eine volle Stereopsis einen Strabismus di? Schließt vergens intermittens aus? ! Nein. i Patienten mit Strabismus divergens intermittens haben in der Regel volle Stereopsis. Dies ist ein typisches Zeichen dieser Schielform. Die Binokularfunktionen können sich gut entwickeln und bleiben auch erhalten, solange die Dauer der Abweichphasen ein kritisches Maß nicht überschreitet (ca. 50% der Wachzeit). Volle Stereopsis kann auch nicht als Kriterium zur Differenzialdiagnose gegenüber der dekompensierenden Exophorie herangezogen werden. tion der Sehschärfe eines Auges durch andere Augenerkrankungen, wenn die Fusionfähigkeit oder Kompensation über die akkommodative Konvergenz nicht ausreicht und das Auge in die divergente Ruhelage abdriftet. Daher ist bei jedem Strabismus im Kindesalter, besonders aber bei neu aufgetretenem Strabismus divergens, eine morphologische Befundaufnahme unerlässlich. Dazu gehören die Beurteilung der vorderen Augenabschnitte, der brechenden Medien und der gesamten Netzhaut sowie die Refraktionsbestimmung. .......... 163 Kindliche Exotropien Patienten mit Strabismus divergens inter? Haben mittens in der Regel asthenope Beschwerden? 14 Frage 806 ....................................... Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Frage 803 ....................................... Spezielle Einschränkungen der okulären Motilität Frage 812 ....................................... Zeichen weisen darauf hin, dass eine Schiel? Welche stellung Folge einer orbitalen Erkrankung ist? einem Patienten wurde wegen einer Trochlea? Bei risparese eine Faltung der Sehne des M. obliquus ! – – – – – superior durchgeführt. Postoperativ stellen Sie fest, dass der Patient das Auge in Adduktion nicht heben kann. Was ist die Ursache? Exophthalmus, Enophthalmus, Rötung im Bereich der Muskelansätze, periorbitale Schwellung, periokuläre Schmerzen. ! i Entzündliche und tumoröse Veränderungen der Orbita Ein Jaensch-Brown-Syndrom. i Durch die Sehnenfaltung wird der Augenmuskel vermehrt vorgespannt, sodass der Muskelbauch bei Hebung in Adduktion nicht mehr ungehindert durch die Trochlea gleiten kann und die Hebung somit blockiert wird. Im geschilderten Fall sollte man zunächst abwarten, da sich die Blockade meist von allein bessert, anderenfalls kann die Operation revidiert werden. Das Jaensch-Brown-Syndrom tritt nicht nur postoperativ auf, es kann auch Ausdruck einer angeborenen Störung sein. Eine operative Therapie der angeborenen Variante ist nur selten indiziert, da die Patienten im Gebrauchsblickfeld zumeist über gutes Binokularsehen verfügen und sich die Beweglichkeit des betroffenen Auges im 2. Lebensjahrzehnt oft spontan bessert. sind wichtige Differenzialdiagnosen unklarer Augenbewegungsstörungen. Bei entsprechendem Verdacht ist eine Kernspintomographie und manchmal auch eine Computertomographie der Orbita indiziert. Die Sonographie hat hier kaum noch Stellenwert. Häufigste Ursache sind entzündliche Erkrankungen (endokrine Orbitopathie, Pseudotumor orbitae), zweithäufigste Tumoren. Frage 810 ....................................... ? Welche muskulären Veränderungen treten bei der endokrinen Orbitopathie ein, und welche Muskeln sind am stärksten betroffen? ! Die Muskeln sind verdickt, und ihre Dehnbarkeit ist vermindert. Am häufigsten sind der M. rectus inferior und M. rectus medialis betroffen. ....................................... i Bei den meisten Patienten ist durch die Veränderung des Syndrom) und welcher Eingriff wird angewendet? M. rectus inferior der Aufblick reduziert. Eine ein- oder beidseitige Hebungseinschränkung mit gleichzeitiger Zunahme einer Exzyklodeviation bei intendiertem Aufblick ist für die endokrine Orbitopathie typisch. Wegen der verminderten Dehnbarkeit der Muskeln ist die zur operativen Korrektur eines Schielwinkels erforderliche Dosis geringer als beim Begleitschielen. Frage 811 ....................................... einem Patienten findet sich eine beidseitige ? Bei Ptosis, eine allseitige Bewegungseinschränkung und eine Sakkadenverlangsamung. Der Patient klagt nicht über Doppelbilder. Was ist Ihre Verdachtsdiagnose? ! Chronisch progressive externe Ophthalmoplegie (CPEO). i Ursache dieser Erkrankung ist eine mitochondriale Mutation, welche die Energieversorgung der Muskelzellen beeinträchtigt. Zunächst sind die schnellen Fasern betroffen, sodass die Erkrankung zuerst die Sakkaden betrifft. Zusätzlich ist häufig auch der M. orbicularis oculi betroffen. Die Indikation zur Ptosisoperation sollte zurückhaltend gestellt werden, da eine gefährliche Augenoberflächenbenetzungsstörung eintreten kann. 164 . . . . . . . . . . Frage 813 ist das Ziel einer Augenmuskeloperation bei ? Was einem Retraktionssyndrom (Stilling-Türk-Duane- ! In den meisten Fällen verfügen diese Patienten bei Rechts- oder Linksblick über binokulares Einfachsehen. Ziel der Operation ist die Verlagerung dieses Bereiches in den Geradeausblick, entweder durch eine Transposition der horizontalen Muskeln beider Augen oder durch eine Operation an einem oder zwei Muskeln des betroffenen Auges. i Zur Nutzung des binokularen Einfachsehens nehmen die meisten Patienten mit Retraktionssyndrom eine Kopfzwangshaltung ein. Diese Kopfzwangshaltung sollte nach einem erfolgreichen augenmuskelchirurgischen Eingriff nicht mehr nötig sein. Die Transpositionsoperation ist dann indiziert, wenn sich im Seitblick eine ausreichend große Konkomitanzzone findet, d. h. ein Bereich, in dem sich der Schielwinkel bei Blickänderung nicht wesentlich ändert. Frage 814 ....................................... Patient berichtet über ab und zu auftretendes ? Ein Doppeltsehen. Sie finden eine wechselhafte Schielstellung und eine Einschränkung der Augenbeweglichkeit, die keiner Hirnnervenlähmung zuzuordnen ist. Was ist Ihre Verdachtsdiagnose und welche Untersuchungen führen Sie durch? Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Strabologie 14 Frage 809 ....................................... levator palpebrae die Zunahme einer Ptosis bei anhaltendem Aufblick. Eine sehr rasche Ermüdbarkeit des Muskels zeigt sich als Lidzuckung (Lid-Twitch): Unmittelbar nach Blick von unten zur Mitte sinken die Lider ein wenig ab. Der Tensilon-Test hat eine Sensitivität von ca. 90%, Antikörper kann man in 85% der Fälle nachweisen. Inzwischen favorisieren die meisten Autoren eine immunsuppressive Therapie, weil diese gegenüber einer Mestinontherapie den Vorteil hat, dass die Wahrscheinlichkeit eines Übergangs in eine generalisierte Myasthenia gravis geringer wird. Patient klagt über Augenschmerzen, hat eine ? Ein inkomitante Schielstellung und zeigt einen geröteten Muskelansatz. Was ist die Verdachtsdiagnose? Welche Therapie leiten Sie ein? ! Vermutlich handelt es sich um eine okuläre Myositis. Die Behandlung besteht in einer Steroidtherapie. i Die Schwellung der Muskeln kann sonographisch im B-Scan dokumentiert werden. Führt die Steroidgabe nicht rasch zu einer Besserung der Beweglichkeit sowie zu einer Abnahme der Schmerzen, muss die Verdachtsdiagnose in Zweifel gezogen werden. Zwischen der Myositis und anderen Formen idiopathischer Orbitaentzündungen, z. B. dem Pseudotumor orbitae, gibt es fließende Übergänge. Im Zweifelsfall ist eine Kernspintomographie der Orbita notwendig. Grundlagen der Strabismuschirurgie Frage 816 Frage 818 ....................................... ....................................... besteht das Prinzip der Fadenoperation (re? Worin troäquatoriale Myopexie)? operative Eingriff ist grundsätzlich bei ? Welcher einer Abduzensparalyse indiziert, d. h. wenn das ! paretische Auge nicht bis zur Primärposition abduziert werden kann? Verkürzung der Abrollstrecke. i Durch die Fadenoperation wird ein zweiter funktioneller Ansatz geschaffen, wodurch die Behandlung von Schielformen mit stark variablen Schielwinkeln möglich wird (z. B. Konvergenzexzess). ! nen empfohlen, da konventionelle kombinierte Operationen als nicht ausreichend erachtet werden. Allerdings sind auch in solchen Fällen gute Ergebnisse mit hochdosierten Rücklagerungen und Resektionen beschrieben worden. Frage 817 Indikationen zur Fadenoperation kennen ? Welche Sie? – – – – – Frühkindliche Esotropie mit persistierender Kreuzfixation, Konvergenzexzess, Gegenparese, dissoziierte Vertikaldeviation (DVD), Kestenbaum-Operation (Verstärkung der Rücklagerung). i Eine Fadenoperation ist immer dann indiziert, wenn durch konventionelle Vor-/Rücklagerungen kein gutes Ergebnis zu erwarten ist, z. B. bei starken Winkelschwankungen im Rahmen der frühkindlichen Esotropie, großer Nah-/Fernwinkel-Differenz (Konvergenzexzess), horizontalen oder vertikalen Winkelinkomitanzen bei Paresen oder auch stark wechselnden Höhenabweichungen wie bei der DVD. Transposition der vertikalen Mm. recti. i Wird die Mittellinie nicht erreicht, werden Transpositio- ....................................... ! 14 i Der Simpson-Test zeigt wegen der Ermüdbarkeit des M. Frage 815 ....................................... Frage 819 ....................................... lässt sich folgender Fall operativ adäquat be? Wie handeln: V-Esotropie mit beidseitiger ausgeprägter Obliquus-inferior-Überfunktion und Horizontalwinkel in Primärstellung von 15° sowie positivem Streifengläsertest nach Bagolini im Aufblick? ! Kombinierte Horizontaloperation an einem Auge und beidseitige Obliquus-inferior-Rücklagerung. i Im vorliegenden Fall ist die gleichzeitige Korrektur von Horizontalabweichung und V-Inkomitanz indiziert, da nur durch Normalisierung des Spurlaufs der Augen und damit Beseitigung des V-Symptoms die vorhandene Binokularchancen („Bagolini +“ im Aufblick!) genützt werden können. .......... 165 Grundlagen der Strabismuschirurgie Vermutlich handelt es sich um eine okuläre Myasthenia gravis. Folgende Untersuchungsbefunde erhärten die Verdachtsdiagnose: – positiver Simpson-Test, – positiver Tensilon-Test, – erhöhter Acetylcholinrezeptorantikörpertiter. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. ! Frage 821 ....................................... Fällen von kongenitalem Nystagmus ? Inist welchen eine so genannte artefizielle Divergenzoperati- welchem operativen Eingriff lässt sich gezielt ? Mit eine ausgeprägte Exzyklotropie beim Abblick an- on indiziert? Strabologie 14 ! In Fällen mit Binokularfunktionen sowie Nystagmusberuhigung über die Konvergenz (fehlende oder deutlich geringere Kopffehlhaltung in der Nähe gegenüber der Ferne). i Beim kongenitalen Nystagmus ist eine Beruhigung grundsätzlich durch die Einnahme einer bestimmten Blickrichtung oder aber durch die Konvergenzinnervation möglich. Im letzteren Fall besteht in der Nähe keine oder nur eine geringe Kopffehlhaltung bei deutlicher Kopfwendung oder -neigung in der Ferne. Sind Binokularfunktionen vorhanden, kann durch Aufbau einer latenten Divergenz (Prismenbasis außen) die Kopffehlhaltung in der Ferne korrigiert werden. Dabei ist allerdings darauf zu achten, dass diese nicht über die akkommodative Konvergenz kontrolliert wird, was zu einer Myopisierung und damit Visusverschlechterung in der Ferne führt. 166 . . . . . . . . . . gehen, wie sie bei der beidseitigen Trochlearisparese vorliegt? ! Operation nach Harada-Ito am Obliquus-superiorVorderrand. i Bei der Operation nach Harada-Ito wird der Vorderrand der Obliquus-superior-Sehne gestärkt, wodurch weitgehend selektiv die Inzyklorotation gestärkt wird. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Frage 820 .......................................
