10 Tumoren der Niere

10 Tumoren der Niere
9.3 Multiple endokrine Neoplasien
(MEN)
DEFINITION Autosomal-dominant vererbte Erkrankungen
Tab. 9.4 MEN-Syndrome
Syndrom
Konstellation
MEN I (WermerSyndrom)
•Nebenschilddrüsenadenom (95 %) mit primärem Hyperparathyreoidismus (pHPT)
•endokrine Pankreastumoren (50 %): am häufigsten Insulinom, Gastrinom
•Hypophysentumoren (30 %): Prolaktinom,
Akromegalie, Morbus Cushing
MEN IIa (SippleSyndrom)
•medulläres Schilddrüsenkarzinom (100 %)
•Phäochromozytom (50 %)
•Nebenschilddrüsenadenom (20 %) mit pHPT
MEN IIb (GorlinSyndrom)
zusätzlich zu MEN IIa:
•Schleimhautneurinome an der Zunge und gastrointestinal (schmerzhafte „Knötchen“ an der
Zunge, Megakolon)
•marfanoider Habitus
familiäres medulläres Schilddrüsenkarzinom (FMTConly)
•nur medulläres Schilddrüsenkarzinom
mit charakterischen Kombinationen verschiedener neuroendokriner Tumoren.
Epidemiologie: Die Häufigkeit von MEN I und MEN II beträgt jeweils 1: 50000. Der Typ MEN IIa (70 %) ist wesentlich häufiger als der Typ MEN IIb (10 %) und das familiäre
medulläre Schilddrüsenkarzinom (20 %).
Ätiologie: Die Syndrome werden autosomal-dominant
vererbt (Familienanamnese!). Sporadische Fälle erklären
sich durch Neumutationen. Bei MEN I ist das Menin-Gen
(Tumorsuppressorgen), bei MEN II das Ret-Protoonkogen
mutiert.
Einteilung: Siehe Tab. 9.4.
Therapie und Prophylaxe: Die Tumoren werden operativ
entfernt. Prophylaktische Maßnahmen sind eine genetische Diagnostik und Beratung von Familienangehörigen,
regelmäßige Vorsogeuntersuchungen bei Mutationsträgern und eine Thyreoidektomie bei MEN II.
10 Tumoren der Niere
10.1 Benigne Nierentumoren
Gutartige Nierentumoren sind selten (Tab. 10.1).
10.2 Maligne Nierentumoren
10.2.1 Nierenzellkarzinom
Synonym: Hypernephrom, Grawitz-Tumor
DEFINITION Parenchymatöser Nierentumor, der von rena-
len Tubulusepithelien ausgeht.
Epidemiologie: Nierenzellkarzinome machen mit einer
Inzidenz von 8/100000 Einwohner/Jahr 3 % aller Malignome bei Erwachsenen aus (m:w = 2:1) und treten gehäuft nach dem 50. Lebensjahr auf. Familiäre Formen entwickeln sich häufig bereits im 20.-40. Lebensjahr.
Ätiologie: Zu den Risikofaktoren zählen Rauchen, Analgetikaabusus (Analgetikanephropathie; s. Niere S. 383), eiweißreiche Ernährung, Adipositas, berufliche Schadstoffe
(Asbest, Kadmium, Blei, Trichlorethylen) und erworbene
Nierenzysten bei Dialysepatienten. Das früher verwendete Röntgenkontrastmittel Thorotrast spielt heute keine
Rolle mehr. 5 % d. F. treten familiär gehäuft auf (chromosomale Aberrationen, von-Hippel-Lindau-Syndrom).
PATHO
Klinische Pathologie: Das Nierenzellkarzinom geht von
den renalen Tubulusepithelien aus und ist bei Diagnose
stellung meist schon 3–15 cm groß. Er entsteht meistens
Das klarzellige Nierenzellkarzinom erinnert histologisch stark an Ne- bennierenrindenzellen (→ früher gebräuchliche Bezeichnung Hyper- nephrom).
im Bereich des Nierenpols. Im Frühstadium imponiert es
als gut differenzierte Gewebswucherung und ist von
einer dicken Pseudokapsel umgeben (→ einfache Tumorresektion und gute Prognose). Im Verlauf wölbt sich der
Tumor am Nierenpol vor oder destruiert große Anteile
des Nierenparenchyms. Dabei bricht es in die Capsula adiposa, das Nierenbecken oder das Gefäßsystem ein. Makroskopisch zeigen sich Blutungen, Verkalkungen, Narben, Regressionszysten und Nekrosen. Histologisch handelt es sich um Adenokarzinome, bei denen verschiedene
Typen (Tab. 10.2) unterschieden werden.
Klinik: Im Frühstadium sind die Patienten meist asymptomatisch. Schmerzlose Makrohämaturie und kolikartige
Flankenschmerzen sind die häufigsten Erstsymptome,
entwickeln sich aber erst mit Einbruch des Tumors in das
Sammelrohrsystem. Nicht selten bricht der Tumor in die
linke V. renalis (→ im Liegen persistierende Varikozele
des linken Hodens durch Behinderung des venösen Abstroms aus der linken V. testicularis und dem Plexus
pampiniformis) oder die V. cava inferior ein (→ Kavathrombose mit Emboliegefahr). Palpabler Tumor, Gewichtsverlust und intermittierendes Fieber kennzeichnen
fortgeschrittene Tumorstadien. Häufige paraneoplastische Syndrome sind Hyperkalzämie (durch PTHrP-Produktion), Hypertonie (durch Reninproduktion), Polyglo-
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Herz/Kreislauf
10.2 Maligne Nierentumoren
klinische Pathologie
Histologie
Besonderheiten
Angiomyolipom (häufigster benigner mesenchymaler Nierentumor)
Mischtumor aus Fett, glatten Muskelzellen und dickwandigen Gefäßen, ausgehend von perivaskulären epitheloiden
Zellen
Makroskopie: häufig multiple Einblutungen, Nekrosen, Kalkeinlagerungen
„buntes Bild“, proliferierendes
Fett- und Muskelgewebe, Blutgefäße, Kernatypien
in 50 % d. F. familiär, z. B. bei tuberöser
Sklerose
bei Verdrängungssymptomen (selten)
operative Entfernung
sehr selten maligne Entartung
Nierenzelladenom (Zufallsbefund in 10 % aller
Autopsien)
ausgehend vom Nierenparenchym
(Nephron- und Sammelgangsystem),
keine Malignitätszeichen, einzeln oder
multipel, häufig in der Nierenrinde
Makroskopie: gelbe, bohnengroße
Knötchen mit scharf begrenztem Rand
monomorphe Zellen ohne
Zellatypien, häufig Expression
von Vimentin, Keratin und Antigenen des jeweiligen Tubussegments, Differenzierung in
papillären, onkozytären oder
metanephrogenen Typ
•papillärer und onkozytärer Typ: meistens asymptomatisch
•metanephrogener Typ: häufig Hypertonie, Polyzythämie und Hämaturie →
bei Symptomen Entfernung
Nierenonkozytom
ausgehend vom Nierenepithel
Makroskopie: rotbraune Schnittfläche
mit zentraler, sternförmiger Narbe
große Zellen mit granulärem,
eosinophilem Zytoplasma
langsames Wachstum, Durchmesser > 10
cm möglich
Nierenkapseltumor
(„Kapsulom“, Zufallsbefund in 10 % aller Autopsien)
ausgehend von pluripotenten Nierenblasten der Nierenkapsel
Leiomyome, Fibrome, Lipome
oder Mischtumoren
keine Therapie notwendig
renomedullärer Interstitialzelltumor (oft Zufallsbefund)
Tumor der Markpyramiden, ausgehend
von Interstitiumzellen
Makroskopie: kleine, gräuliche Knötchen
sehr kollagenfaserreich, Amyloidablagerungen im Tumorzentrum
Prostaglandinproduktion ohne Beziehung
zur Blutdruckregulation
meist keine Therapie notwendig
Juxtaglomerularzelltumor (sehr selten)
ausgehend von juxtaglomerulären Zellen
Makroskopie: grau-weiße bis gelbliche
Schnittfläche
uniforme, runde bis spindelzellige, eosinophile Zellen mit
intrazytoplasmatischen Reninkörnchen
Erkrankungsgipfel um das 20. Lebensjahr,
mehr Frauen betroffen
Reninproduktion → Hypertonie, Hypokaliämie und Hyperaldosteronismus
Therapie: Tumorexstirpation
klarzelliges Karzinom
75 % (häufigster Typ)
•ausgehend von den proximalen Tubuluszellen
•große Zellen mit transparentem, hellem Zytoplasma (hoher Glykogen- und
Lipidgehalt) und scharf begrenzten Zellgrenzen („pflanzenzellartig“)
•meist solides Wachstumsmuster
papilläres Karzinom
(Abb. 10.1)
10 %
•ausgehend von den proximalen Tubuluszellen
•kubische oder eosinophil-zylindrische Zellen, die verzweigten Bindegewebsstilen
aufsitzen
chromophober Typ
5%
•ausgehend von den Schaltzellen des Sammelrohrs
•voluminöse Zellen mit nichttransparentem, feinretikulärem Zytoplasma und
zahlreichen Mikrovesikeln (Anfärbung mit kolloidalem Eisen)
Sammelgangtyp
1 % (schlechteste Prognose)
•ausgehend von den Sammelrohrzellen
•tubuläre Strukturen, Desmoplasie des Tumorstromas, häufig sarkomartige Areale
mit Spindelzellen
tubulomuzinöser Typ
selten (sehr gute Prognose)
•ausgehend vermutlich von Abschnitten des distalen Nephrons und dem Sammelrohr
•charakteristische interstitielle Schleimablagerungen zwischen homogenen, trabekulären Epithelien
transitionalzelliger Typ
sehr selten
•ausgehend von der zentralen Markregion (Bellini-Gänge)
•Tumorzellen mit urothelialer Differenzierung
neuroendokriner Typ
sehr selten
•Nachweis von Chromogranin A, Synaptophysin und NSE
unklassifizierter Typ
selten (schlechte Prognose)
•Diagnose nur nach Ausschluss der übrigen Typen erlaubt
•sarkomartiges und mitosereiches Tumorgewebe
•frühe Infiltration von Nachbarstrukturen
Stauffer-Syndrom (Leberfunktionsstörung mit erhöhter
AP).
Immun/Rheuma
Charakteristika
Infektiologie
Häufigkeit
Neoplasien
Typ
Niere
Endokrinium/Stoffw.
Verdauung
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Entartungstendenz (Adenom-KarzinomSequenz)
Tab. 10.2 Histologische Typen des Nierenzellkarzinoms
bulie (durch Erythropoetinproduktion), Cushing-Syndrom (durch ACTH-Produktion), das Lambert-Eaton- (Antikörper gegen präsynaptische Kalziumkanäle) und das
Blut
Tumor
Gefäße
Tab. 10.1 Benigne Nierentumoren
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10 Tumoren der Niere
a
[aus: Krams et al.,
MERKE Das klassische Warnsignal des Nierenzellkarzinoms
ist die schmerzlose Hämaturie.
Metastasierung: Hämatogen metastasiert das Nierenzellkarzinom in Lunge, Mediastinum, Leber, Gehirn und Skelett. Die lymphogene Ausbreitung (seltener) erfolgt primär über die Lymphknoten des Nierenhilus sowie die
paraaortalen und parakavalen Lymphknoten.
RADIO
Diagnostik: Eine Hämaturie (insbesondere ohne Zeichen
einer Harnwegsinfektion) ist stets verdächtig und sollte
eine umfassendere Diagnostik nach sich ziehen.
Sonografisch (Abb. 10.2a) imponiert das Nierenzellkarzinom als solider Tumor mit ausgeprägter Konturvorwölbung und inhomogener Binnenstruktur ohne dorsale
Schallverstärkung. Häufig sind zystische Einschmelzungen, Verkalkungen und eine Infiltration von Nierenvenen
und/oder V. cava nachweisbar. Die farbkodierte Duplexsonografie und die Angio-CT (Abb. 10.2 b und c) zeigen
typische Hypervaskularisationen und können Tumorzapfen in der Nierenvene und/oder V. cava inferior darstellen. Mithilfe der i. v.-Pyelografie können das Ausmaß der
tumorbedingten Gewebeverdrängung und ggf. ein Einbruch ins Nierenbecken beurteilt werden. Nach gesicherter Diagnose sollte zum weiteren Staging ein Röntgen
Thorax, eine Oberbauchsonografie und bei klinischem
Verdacht eine Skelettszinigrafie oder eine CCT durchgeführt werden.
Häufige Laborbefunde sind eine Anämie (in 20–30 %
d. F.) oder auch eine Polyglobulie, eine Leuko- und
Thrombozytose, erhöhte Entzündungsparameter und pathologische Nieren- und Leberparameter. Im Urinstatus
finden sich häufig eine Erythrozyturie und eine Proteinurie. Verlässliche Tumormarker sind nicht verfügbar.
†
b
†
å
c
Abb. 10.2 Nierenzellkarzinom. a Sonografisch echoarmer Tumor in
der linken Niere. b und c Nierenzellkarzinom am rechten unteren
Nierenpol mit Hypervaskularisation in der arteriellen Phase (b) und
Hypodensität in der portalen Phase (c). [aus: Reiser, Kuhn, Debus, Duale
Reihe Radiologie, Thieme, 2011]
Tab. 10.3 TNM-Klassifikation des Nierenzellkarzinoms
Stadium
Ausdehnung
T1
Tumor ≤ 7 cm, auf Niere begrenzt
•T 1a: Tumor ≤ 4 cm
•T 1b: Tumor 4–7 cm
T2
Tumor ≥ 7 cm, auf Niere begrenzt
T3
Tumor infiltriert Venen, Nebenniere oder perirenales Gewebe,
Gerota-Faszie aber nicht durchbrochen:
•T 3a: Tumor infiltriert Nebenniere oder perirenales Gewebe
•T 3b: Tumor infiltriert makroskopisch Nierenvenen oder V.
cava unterhalb des Zwerchfells
•T 3c: Tumor infiltriert V. cava auch oberhalb des Zwerchfells
T4
Tumor durchbricht Gerota-Faszie
N0
keine Lymphknotenmetastasen
N1
solitäre regionale Lymphknotenmetastasen
Stadieneinteilung: Siehe Tab. 10.3 und Tab. 10.4.
Differenzialdiagnosen: Infrage kommen alle Ursachen
einer Hämaturie (s. Leitsymptome S. C 85). Insbesondere
die klinische Abgrenzung zur Nephrolithiasis kann
schwerfallen, da auch diese kolikartige Flankenschmerzen auslösen kann. Sonografisch sollten andere Raumforderungen wie Nierenzysten (scharf begrenzte, echofreie
å
N2
mehrere regionale Lymphknotenmetastasen
M0
keine Fernmetastasen
M1
Fernmetastasen
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Abb. 10.1 Papilläres Nierenzellkarzinom.
Kurzlehrbuch Pathologie, Thieme, 2010]
Rundherde mit dorsaler Schallverstärkung), Hämatome
(heterogene, echoreiche und -arme, unscharf begrenzte
Raumforderung), benigne Tumoren und Metastasen ausgeschlossen werden.
MERKE Das Nierenzellkarzinom spricht sehr schlecht auf
Prognose: Die 5-Jahres-Überlebensrate nach Radikaloperation hängt stark vom Stadium zum Diagnosezeitpunkt
ab (s. Tab. 10.4).
I
Tumor auf Niere begrenzt (T 1 N0 M0)
70–85 %
von Fernmetastasen die Therapie der Wahl bei Nierenzellkarzinom.
II
Infiltration von perirenalem Fettgewebe (T 2
N0 M0)
50–65 %
III
Infiltration von V. renalis und/oder V. cava
und/oder Lymphknoten (T 1–3 N0–1 M0)
N0: 25–50 %
N1: 5–15 %
IV
Infiltration benachbarter Organe oder Fernmetastasen (T 4 N0 M0 oder jedes T M1)
≤5%
10.2.2 Nephroblastom
Siehe Pädiatrie S. B 581.
11 Tumoren in bestimmten Kompartimenten
11.1 Tumoren des Mediastinums
Epidemiologie: Mediastinaltumoren sind insgesamt selten. Am häufigsten sind Lymphome, Thymome (ca. 20 %
d. F., mittleres Erkennungsalter 40. Lebensjahr) und neurogene Tumoren.
Einteilung: Die Tumoren können von verschiedenen mediastinalen Strukturen ausgehen und werden nach ihrer
Lokalisation eingeteilt (Tab. 11.1).
Thymome (ca. 20 % aller Mediastinaltumoren, mittleres
Erkrankungsalter: 40. Lebensjahr): 75 % der Tumoren sind
primär benigne, 25 % maligne (= Thymuskarzinom). Da
gutartige Thymome aber häufig entarten, werden sie generell als bösartig eingestuft. Die WHO unterscheidet abhängig vom Wachstumsverhalten folgende Typen:
▪ A-Thymome: abkapselte Tumoren ohne infiltratives
Wachstum oder Metastasen
▪ B-Thymome: lokal infiltratives Wachstum, intrathorakale Metastasen
▪ C-Thymome: hochmaligne Karzinome mit infiltrativem
Wachstum und Fernmetastasen.
Makroskopisch imponieren Thymome als feste, gelbbraune, septierte Strukturen. In großen Tumoren finden
sich häufig Zysten, Einblutungen und Nekrosen. MikroTab. 11.1 Tumoren des Mediastinums
Lokalisation
Mediastinaltumoren und -zysten
vorderes
Mediastinum
•Thymome
•Schildrüsentumoren
•maligne Lymphome: Hodgkin- (v. a. nodulär-sklerosierender Typ) und Non-Hodgkin-Lymphome
•Lymphknotenmetastasen (z. B. bei Bronchialkarzinom)
•benigne Lymphome: angiofollikuläre Lymphknotenhyperplasie bzw. Morbus Castleman
•Weichteilsarkome
•Lipome
•Teratome
•Dermoide
mittleres
Mediastinum
•Perikard-, Pleura- und bronchogene Zysten
•Teratome
•maligne Lymphome
•Lymphknotenmetastasen
•benigne Lymphome
hinteres
Mediastinum
•neurogene Tumoren: Schwannome, Neurofibrome,
Ganglioneurome, Neuroblastome
•Ösophaguszysten und -tumoren
Niere
Endokrinium/Stoffw.
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MERKE Die radikale Nephrektomie ist bis zum Auftreten
Immun/Rheuma
5-JahresÜberlebensrate
Infektiologie
Ausdehnung
Blut
Tab. 10.4 AJCC-Klassifikation und Prognose des Nierenzellkarzinoms
Stadium
Bei Metastasen kann eine Nephrektomie auch aus palliativen Gründen (Blutungen, Schmerzen) indiziert sein,
eine Heilung ist allerdings äußerst selten möglich (< 0,8 %
d. F.). Einzelne Lungen- oder Lebermetastasen können reseziert werden. Bei multiplen Metastasen kommen folgende Therapieansätze infrage:
▪ Immuntherapie mit Interferon-α und Interleukin-2
▪ monoklonale VEGF-Antikörper Bevacizumab
▪ Tyrosinkinasehemmer wie Sunitinib
▪ mTOR-Inhibitor Temsirolimus.
Gefäße
eine Chemo- und Strahlentherapie an.
Neoplasien
Therapie: In den Stadien I–III ist eine radikale Nephrektomie indiziert (En-bloc-Entfernung von Niere, perirenaler
Fettkapsel, Nebenniere, Harnleiter sowie der Vasa spermatica bzw. ovarica) mit Ausräumung der parakavalen
und paraaortalen Lymphknoten und ggf. Entfernung
eines Tumorzapfens aus der V. cava inferior. Bei kleinen
Karzinomen (< 4 cm) kann eine Teilresektion der Niere erwogen werden
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Herz/Kreislauf
11.1 Tumoren des Mediastinums