Affektive Störungen - Landeskrankenhaus Rankweil

Affektive
Störungen
Fuchs Christof
Affektive Störungen
Inhaltsverzeichnis
1. Affektive Störung:......................................................................................... 4
1.1.
Einleitung:....................................................................................................................... 4
2. Depression: .................................................................................................... 5
2.1.
Begriffserklärung:.......................................................................................................... 6
2.2.
Erscheinungsbilder einer Depression:.......................................................................... 6
2.3.
Häufigkeit: ...................................................................................................................... 6
2.4. Ätiologie der Depression:............................................................................................... 6
2.4.1. Erbliche Komponente:................................................................................................... 6
2.4.2. Biochemische Komponente: ......................................................................................... 6
2.4.3. Diverse andere „Auslöser“: ........................................................................................... 6
2.5.
Prognose:......................................................................................................................... 7
2.6.
Der Mensch mit einer Depression: ............................................................................... 7
2.7. Klassische Symptome einer Depression: ...................................................................... 9
2.7.1. Äußeres Erscheinungsbild:............................................................................................ 9
2.7.2. Somatische Beschwerden:............................................................................................. 9
2.7.3. Psychische Symptome:................................................................................................ 11
2.7.4. Antriebs- und Denkstörungen: .................................................................................... 12
2.7.5. Wahnhafte Störungen:................................................................................................. 13
2.7.6. Wahrnehmungsstörungen:........................................................................................... 13
2.8. Psychosoziale Folgen:................................................................................................... 14
2.8.1. Privat: .......................................................................................................................... 14
2.8.2. Beruflich:..................................................................................................................... 14
2.9. Pflege bei Menschen mit Depression: ......................................................................... 15
2.9.1. Kommunikation mit depressiven Menschen: .............................................................. 15
2.9.2. Gemeinsames „praktisches Tun“: ............................................................................... 16
2.9.3. Pflege von stuporösen Patienten: ................................................................................ 16
2.9.4. Spezielle pflegerische Probleme und Maßnahmen: .................................................... 17
2.10. Behandlungsmöglichkeiten einer Depression:......................................................... 19
2.10.1. Pharmakotherapie:..................................................................................................... 19
2.10.2. Transkranielle Magnetstimulation: ........................................................................... 22
2.10.3. Schlafentzug: ............................................................................................................. 23
2.10.4. Lichttherapie: ............................................................................................................ 23
3. Suizidalität:.................................................................................................. 24
3.1.
Einleitung:..................................................................................................................... 25
3.2.
Suizidgefährdung bei Psychisch-Kranken-Menschen: ............................................. 27
3.3.
Ein erhöhtes Suizidrisiko besteht aber auch für Menschen mit ... .......................... 28
3.4. Abschätzung der Suizidalität: ..................................................................................... 30
3.4.1. Präsuizidales Syndrom (Erwin Ringel, 1969): ............................................................ 30
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3.4.2.
3.4.3.
Affektive Störungen
Stadien der Suizidalität nach Pöldinger: ..................................................................... 31
Hinweise für Suizidalität, die sich aus der Patientenbeobachtung ergeben: ............... 31
Pflege bei suizidalen Patienten:............................................................................................. 32
3.4.4. Beziehungsaufbau: ...................................................................................................... 32
3.4.5. Gemeinsames praktisches Tun – Beschäftigung mit dem Patienten:.......................... 33
3.4.6. Betreuung – Sicherungsmaßnahmen? ......................................................................... 34
3.4.7. Die Einbeziehung der Angehörigen: ........................................................................... 34
3.4.8. Falsches und Richtiges über den Suizid:..................................................................... 35
4. Manie: .......................................................................................................... 36
4.1.
Begriffserklärungen:.................................................................................................... 37
4.2. Verschiedene Formen der Manie: .............................................................................. 37
4.2.1. Manisch Depressives Kranksein (MDK): ................................................................... 37
4.2.2. Rapid cycling: ............................................................................................................. 37
4.2.3. Ultra-rapid-cycling: ..................................................................................................... 37
4.3.
Epidemiologie: .............................................................................................................. 37
4.4.
Vorkommen manischer Zustände: ............................................................................. 38
4.5. Der Patient mit einer Manie:....................................................................................... 38
4.5.1. Grundsätzliches zum Umgang mit einem manischen Patienten: ................................ 39
4.6. Klassische Symptome einer Manie: ............................................................................ 40
4.6.1. Gehobene Stimmung: .................................................................................................. 40
4.6.2. Antriebssteigerung und Schlafstörungen: ................................................................... 40
4.6.3. Formales Denken gelockert, Ideenflucht: ................................................................... 40
4.6.4. Psychomotorische Erregung:....................................................................................... 40
4.6.5. Gehobene Vitalgefühle:............................................................................................... 41
4.6.6. Kritikminderung: ......................................................................................................... 41
4.6.7. Größenideen, Größenwahn: ........................................................................................ 41
4.7. Pflege bei Patienten mit Manie: .................................................................................. 42
4.7.1. Der Umgang mit Wahn bei manischen Patienten: ...................................................... 45
4.8. Therapie bei manischen Patienten: ............................................................................ 47
4.8.1. Grundsätzlich stehen folgende Therapien zur Verfügung: ......................................... 47
4.8.2. Grundregeln:................................................................................................................ 47
4.9.
Prophylaxe und Verhaltensempfehlungen bei Manie: ............................................. 53
4.10.
Beispiele: Manie – wenn „keine“ Grenzen gezogen werden: ................................. 54
5. Literaturverzeichnis: .................................................................................. 56
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Affektive Störungen
1. Affektive Störung:
1.1. Einleitung:
Beschreibungen von Verstimmungszuständen, die dem heutigen Verständnis affektiver
Störungen entsprechen, gibt es seit dem Altertum. So ist z.B. aus Ägypten ein Papyrus
überliefert, in dem ein Zustand beschrieben wird, der dem heutigen Bild der Depression
entspricht. Die Bezeichnungen Manie und Melancholie stammen aus dem klassischen
Altertum.
Unser gegenwärtiges Konzept affektiver Störungen geht auf Kraepelin zurück, der bereits
1986 die funktionellen Psychosen in zwei große Kategorien teilte: „Dementia praecox“ und
„Manisch Depressives Irresein“.
Abweichend von Kraepelin wurden später von dem deutschen Psychiater Leonhard bipolare
(synonym mit manisch-depressiv) und unipolare Verstimmungskrankheiten unterschieden.
Das bedeutet, dass „Affektive Störungen in rein depressiver oder manischer sowie in
gemischter Form vorkommen können.
Der Begriff „Affektive Störungen“ wird heute aber rein phänomenologisch verstanden, d.h. er
orientiert sich am Verlauf der psychopathologischen Symptome.
Am häufigsten sind rein depressive Verläufe, in etwa einem Viertel aller Fälle handelt es sich
um einmalige depressive Phasen.
Allerdings sind auch sehr häufige und rasche Stimmungsumschwünge („rapid cycling“)
zwischen Depression und Manie möglich.
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Depression
2. Depression:
EIN GANZ GEWÖHNLICHER TAG
Der Morgen erwacht dunkelschwarz.
Der Kopf ist müde und voll von
unzusammenhängenden Träumen.
Die Gedanken sind kalt und ängstlich.
Ich versuche krampfhaft mich auf Dinge zu konzentrieren,
die mich heute freuen könnten.
Der Tag beginnt hellschwarz.
Die Arbeit zwingt mich,
meine trüben Gedanken beiseite zu legen.
Manchmal gelingt es, manchmal nicht.
Am Mittag kehrt die Leere zurück.
Das „Sichzuhausefühlen-Gefühl“ will sich nicht einstellen.
...eine Fremde in meiner Wohnung.
Die Sonne scheint. Wo bleibt die Freude?
Das Sonnenlicht schmerzt in den Augen.
Ich empfinde keine Wärme,
meine Türen bleiben von innen verschlossen.
Bevor sich die Verzweiflung ganz in mir ausbreitet,
bleibt nur die Flucht in meine Träume, Sehnsüchte und Erinnerungen.
Die Nacht bricht herein, pechschwarz.
Beim Einschlafen frage ich mich:
War das ein lebenswerter Tag?
Nein, schon eher ein Tag zum Sterben.
Eben, ein ganz gewöhnlicher Tag.
Barbara Jakob
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Depression
2.1. Begriffserklärung:
Depression kommt aus dem Lateinischen:
deprimere = herunterdrücken
Seelisch-körperlich herabgestimmtes Gemütsleiden mit unterschiedlichen Ursachen, das mit
psychischen, psychomotorischen und vegetativ-somatischen Symptomen einhergeht.
2.2. Erscheinungsbilder einer Depression:
•
•
•
•
Gehemmt - apathisch
Gehemmt - ängstlich
Agitiert - ängstlich
Larviert – eine Depression, die sich hinter körperlichen Beschwerden verbirgt
2.3. Häufigkeit:
Depressionen gehören zu den häufigsten seelischen Erkrankungen. Das weibliche Geschlecht
überwiegt bei den depressiv Erkrankten. Unterschiede nach sozialer Schicht lassen sich nicht
finden.
2.4. Ätiologie der Depression:
2.4.1.
Erbliche Komponente:
Ist ein eineiiger Zwilling manisch-depressiv erkrankt, hat der andere eine Wahrscheinlichkeit
von 70 %, die gleiche Erkrankung zu bekommen.
Ist in einer Familie ein manisch-depressiv Erkrankter, so steigt die
Erkrankungswahrscheinlichkeit auf das 18fache!
2.4.2.
Biochemische Komponente:
Neurotransmittermangel im Gehirn (Serotonin, Noradrenalin)
2.4.3.
Diverse andere „Auslöser“:
•
Auslöser: z. B. Jahrestags- oder Gedenktagsreaktionen, "letztes Weihnachten lebte mein
Mann noch", "Vater ist heute seit 2 Jahren tot"
• reaktive Faktoren: Gab es im Leben des Patienten Ereignisse, die ihn seelisch belasten und
die ihn nicht mehr losgelassen haben, z. B. Scheidung, Tod des Ehepartners, des Kindes,
der Eltern?
• Erschöpfungszustand: Dauerbelastung z. B. in Partnerschaft, Familie oder im Beruf
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Depression
•
Verlauf: schon einmal depressive oder manische Phase durchgemacht? Bei Frauen nach
Schwangerschaften und Wechseljahren fragen
• Vererbbarkeit, Disposition: Vorbelastung durch Eltern, Großeltern, Tanten, Onkel,
Geschwister?
• Suizidgefahr: Schon einmal ein Suizidversuch geplant oder gar unternommen?
2.5. Prognose:
Die Prognose der Depression ist in großem Maße von deren Ursachen und Auslöser abhängig.
In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle klingt das depressive Zustandsbild weitgehend bis
vollständig ab. Man kann jedoch zu erneut auftretenden Depressionen, sowie zu phasenhaften
Verläufen neigen. Dauerhafte Schäden oder Defizite sind in der Regel nicht zu erwarten.
2.6. Der Mensch mit einer Depression:
Der „depressive Mensch“ kann an einer leichten „Gedrücktheit“ bis hin zum Absterben
jeglicher Gefühle leiden. Er haftet mit seinen Gedanken und Gefühlen an dem Thema seiner
eigenen Wertlosigkeit und seiner fehlenden Zukunftsperspektive. Er kann sich nicht
vorstellen, dass es ihm jemals wieder besser gehen wird. Er sieht keinen Sinn mehr darin, sein
Leben fortzusetzen. Er ist antriebslos, kann sich zu keiner Handlung entschließen und verharrt
über lange Zeit bewegungslos (Stupor), ohne Unbequemlichkeit zu spüren.
Er ist vernünftigen Argumenten nicht zugänglich und kann sich weder für noch gegen etwas
entscheiden. Er nimmt seine Bedürfnisse nicht wahr und kann sie deshalb nicht befriedigen.
Alle Vitalfunktionen sind eingeschränkt, einzelne Patienten werden von den Gedanken an sie
beherrscht. Der Patient unterdrückt aggressive Gefühle, die für andere spürbar sind, gerät in
das Gefängnis seiner Abkehr und überlässt anderen die Verantwortung für ihn.
Verbunden mit der Unfähigkeit, zu sich selbst oder zu andern Menschen in Beziehung zu
bleiben, ist zumeist eine deutliche Herabgestimmtheit, Antriebslosigkeit bis zur direkten
Antriebshemmung, und eine vor allem gegen die eigene Person gerichtete Aggressivität in
Form einer negativen Selbstbewertung bis hin zur Suizidalität zu beobachten.
Die von „depressiven Menschen“ gegen sich selbst gerichtete Aggression ist die für die Pflege
und Behandlung problematischste Seite an dieser Erkrankung. Aus ihr kann Selbstabwertung
bis hin zu den für die Depression typischen „negativen“ Wahnformen, wie Schuldwahn,
Versündigungs-, Verarmungswahn und vor allem massive Suizidalität folgen.
Besonders zu Beginn und am Ende ist das Risiko einer Selbsttötung am höchsten.
Depressive Menschen, die sich im Stadium einer tiefen Depression befinden, sind zwar
möglicherweise von ihrer Stimmung her suizidal, können diesbezügliche Handlungen aber
meist nicht ausführen, da die mit der Depression verbundene Antriebshemmung sie daran
hindert. Bessert sich der Antrieb, ohne dass die Stimmung sich im gleichen Maße nach oben
entwickelt, so besteht bei diesen Patienten akute Suizidgefahr. Gerade also, wenn lange tief
depressive und gehemmte Patienten endlich wieder rege werden, ist daher höchste Vorsicht
geboten. Primäres Augenmerk also immer auf die Stimmung legen – sich nicht vom Antrieb
„blenden“ lassen!
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Fuchs Christofr
Depression
Der Wahn des depressiven Menschen dient der Selbsterniedrigung, bringt dessen Gefühl der
Minderwertigkeit und Unfähigkeit zum Ausdruck.
Der depressive Wahn lebt, wie auch der schizophrene oder manische, aus sich selbst. Jeder
Wahn ist seine eigene Wahrheit und bedarf keiner Begründung. Dabei braucht der Inhalt des
depressiven Wahns den wirklichen Verhältnissen nicht zu entsprechen, wenn er nur dem
negativen Selbstgefühl entspricht!
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Fuchs Christofr
Depression
2.7. Klassische Symptome einer Depression:
2.7.1.
Äußeres Erscheinungsbild:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
gebeugte Haltung - schwerer Gang
verarmte Mimik - verschleierter Blick
gequälter Gesichtsausdruck
leise und monotone Stimme
matte, fahrige Gestik
Patienten erscheinen oft vorgealtert
blasse, schlaffe oder welke Haut
sprödes und glanzloses Haar
ungepflegt, unrasiert, nachlässig gekleidet
Bei agitierten Depressionen wirken die Patienten ruhelos getrieben, jammernd. Dabei
bringen sie oft unablässig ihre depressiven Ideen vor.
• Viele Patienten, die als gewissenhaft, pflichtbewusst, korrekt sowie pünktlich, ordentlich,
fleißig und einsatzwillig galten, haben plötzlich Mühe, diese positiven Eigenschaften
aufrecht zu erhalten.
2.7.2.
Somatische Beschwerden:
è können alle Organsysteme betreffen.
Schlafstörungen:
trotz Müdigkeit Ein- und Durchschlafstörungen, frühes Erwachen, schwere Träume.
Gelegentlich auch gesteigertes Schlafbedürfnis - tagsüber meist Müdigkeit vorhanden
Appetitstörungen:
Appetitlosigkeit mit Gewichtsverlust, gelegentlich auch Gewichtszunahme mit Heißhunger;
Depressiven Patienten ohne Appetitstörungen wird die Depression oft fälschlicherweise
abgesprochen.
Gastrointestinale Beschwerden:
Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen, Völlegefühl, Meteorismus, Sodbrennen
Kopfschmerzen:
diffuser Kopfdruck oder Kopfschmerzen unterschiedlicher Lokalisation; meist Druck über
den Augen, Stirn oder Hinterhaupt, Spannungskopfschmerz mit Muskelverspannung
Zahnbereich:
Zahnschmerzen ohne auffälligen Befund. Die Prothese passt nicht mehr, obwohl sie vielfach
nachgestellt wurde;
HNO-Bereich:
Kloßgefühl , Würgegefühl im Hals, Druckgefühl auf beiden Ohren, Ohrengeräusche wie
Klingen, Sausen
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Depression
Atmung:
Enge im Brustkorb bis in den Hals reichend, Atemkorsett, psychogener Hustenreiz
Herz-Kreislauf:
Schmerzen in der Herzgegend (Stechen, Brennen, Klopfen). Tachykardie, Extrasystolen,
Arrhythmie, Kreislaufstörung mit Flimmern vor den Augen, Schwindel und Kollapsneigung
Skelettmuskulatur:
Verspannungen im Schulter- und Armbereich, im Rücken mit Nackenschmerzen, Gelenk und
Muskelschmerzen; allgemeine Missempfindungen wie Ziehen, Zerren, Reißen, Stechen wie
mit Nadeln
Haut- und Schleimhäute:
Zungenbrennen, Trockenheit der Vaginalschleimhaut, unklarer Juckreiz, reduzierter Turgor 1
Vegetativum:
Hitzewallungen, Kälteschauer, Zittern, leichtes Erröten, Blutdruckschwankungen, Versiegen
der Tränensekretion
Sexualität:
Libido- und Potenzstörungen, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
1
Spannungszustand des Gewebes (z.B. Haut)
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2.7.3.
Depression
Psychische Symptome:
Traurigkeit, Freudlosigkeit:
verstimmt, resigniert, unglücklich, bedrückt, trostlos, deprimiert, überdrüssig, lustlos
Frage: Haben Sie an schönen Dingen (z.B. Besuch der Enkelkinder) noch die gewohnte
Freude?
Interesselosigkeit:
Frage: Gibt es noch Dinge z. B. Hobbys, denen Sie sich gerne widmen, od. Ihnen gut von der
Hand gehen?
Glaubensverlust:
Nachlassen der religiösen Glaubensfähigkeit, z. B. Kirchgang, Beichte,
Frage: Kann Ihnen der Glaube noch Trost geben?
Mutlosigkeit:
Frage: Können Sie sich vorstellen, dass es Ihnen einmal besser geht?
Hilflosigkeit:
Frage: Haben Sie Schwierigkeiten bei Erledigungen des Alltag, kommen Sie mit einfachen
Dingen nicht mehr zurecht?
Minderwertigkeitsgefühle:
allgemeine Unsicherheit, mangelndes Selbstwertgefühl, negative Selbsteinschätzung.
Frage: Trauen Sie sich immer weniger zu? Fangen Sie noch neue Aufgaben an?
Angstzustände:
innere Verunsicherung, Angst
Frage: Haben Sie vermehrt Angstgefühle, kommen diese Ängste schleichend oder vielleicht
überfallartig?
Empfindlichkeit:
sensibel, leicht verletzlich, kränkbar, unzufrieden, vorwurfsvoll.
Frage: Sind Sie in letzter Zeit empfindlicher, dünnhäutiger geworden?
Innere Leere:
Absterben aller Gefühle, Gefühl der Gefühllosigkeit.
Frage: Haben Sie das Gefühl innerlich kalt oder leer zu sein, haben Sie überhaupt noch ein
Gefühl in sich?
Lebensüberdruss, Suizidgefahr:
Schwernehmende Lebenseinstellung bis hin zur Lebensverneinung
Wunsch nach Abstand, Vergessen, Ruhe, Pause, Schlaf.
Frage: Wird Ihnen manchmal alles zuviel?
Viele Depressive reden aufgrund der depressiven Symptomatik nicht über ihre Gefühle. Hier
gilt es, gezielt nachzufragen, auch wenn der Patient wortkarg, einsilbig und scheinbar
abwehrend erscheint. Zeit lassen im Gespräch!
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Depression
Tränen sind bei schweren depressiven Zuständen, insbesondere endogener Genese, eher
selten. Die Möglichkeit zum entlastenden Weinen stellt sich häufig erst im Laufe der
Behandlung ein. Tränen sind dann ein prognostisch günstiges Zeichen, auch wenn sie von
Angehörigen bisweilen als Verschlechterung missgedeutet werden.
2.7.4.
Antriebs- und Denkstörungen:
Energielosigkeit / Devitalisierung
passiv, schwach kraftlos, schnell ermüdbar, besonders am Morgen.( Morgenpessimum)
Frage: Fühlen Sie sich müde, schwunglos, abgeschlagen, ohne dass Sie einer entsprechenden
Belastung ausgesetzt waren? Inwieweit sind Sie belastbar?
Aufmerksamkeit:
Frage: Haben Sie Schwierigkeiten im Beruf, im Haushalt? Entgehen Ihnen häufig Dinge?
Innere Unruhe:
nervös, fahrig, vibrierend, gespannt, jammrig, klagsam
Frage: Verspüren Sie eine innere Unruhe, ein "inneres Beben", obwohl Sie äußerlich ganz
ruhig sind?
Reaktionsfähigkeit:
Frage: Brauchen Sie in letzter Zeit länger, um sich auf neue Situationen einzustellen?
Denkstörungen:
verlangsamtes, gehemmtes, umständliches, zähflüssiges, mühsames Denken,
Gedankenkreisen, Grübelsucht
Frage: Erscheint Ihnen das Tempo Ihrer Gedanken verlangsamt? Kommen die Gedanken
ganz zäh?
Beziehungsstörungen:
Rückgang oder Verlust emotionaler Beziehungen und Gefühle zu anderen (emotionale
Entleertheit), Distanz zur Umwelt
Frage: Haben Sie das Gefühl wie in einem Loch zu sitzen, wie hinter einer Glaswand oder
unter einer Glasglocke?
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2.7.5.
Depression
Wahnhafte Störungen:
Nihilistischer Wahn:
Gefühl, nichts wert zu sein.
Frage: Haben Sie das Gefühl nichts wert zu sein, ein Niemand zu sein, sowieso überflüssig zu
sein?
Hypochondrischer Wahn:
Gefühl, körperlich sehr krank zu sein
Frage: Haben Sie das Gefühl sehr krank zu sein, womöglich unheilbar krank, ohne einen
konkreten Anhalt dafür zu haben? Haben Sie verdächtige Beobachtungen an sich gemacht,
die sie als Hinweis für eine vermeintliche Erkrankung sehen?
Verarmungswahn:
Frage: Haben Sie die Befürchtung mit Ihrem Geld nicht mehr auszukommen, den
Krankenhausaufenthalt nicht mehr bezahlt zu bekommen?
Schuldwahn:
Überbewertung meist geringfügiger Verfehlungen, Selbstanschuldigung
Frage: Leiden Sie unter dem Gefühl, alles falsch zu machen? Machen Sie sich wegen einer
oder mehrerer Dinge Vorwürfe? Ziehen Sie sich bezüglich Schuldzuweisungen oder
Schuldempfinden "Jeden Schuh an"? Haben Sie Schuld auf sich geladen?
2.7.6.
Wahrnehmungsstörungen:
Akustische Halluzinationen:
innere Stimme, Stimme des Gewissens, anklagende Stimmen
Frage: Hören Sie eine Stimme oder Stimmen in Ihrem Kopf, die zu Ihnen sprechen oder
Schlechtes über Sie sprechen?
Körperliche Missempfindungen:
Druck- und Zuggefühle im Körperinneren oder an der Körperoberfläche
Frage: Spüren Sie Ihre gedrückte Stimmungslage auch körperlich? Spüren Sie Druckgefühle,
Missempfindungen, Schmerzen, besonders im Bereich von Brust, Kopf oder Rücken?
Zeitdehnung:
Frage: Erscheinen Ihnen die Vorgänge des täglichen Lebens als sich endlos lang hinziehend,
nicht endend wollend?
Entfremdungserlebnisse:
Depersonalisation, Derealisation.
Frage: Kommen Sie sich unwirklich und fremd vor? Kommt Ihnen Ihre Umwelt verändert,
anders, fremd vor?
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Fuchs Christofr
Depression
2.8. Psychosoziale Folgen:
Die in unserem Kulturkreis am häufigsten geklagten depressiven Inhalte sind die drei
klassischen Themen:
•
•
•
Leistungsinsuffizienz
Selbstvorwürfe, Selbstanklagen und Schuldbewusstsein
Minderwertigkeits- und Kleinheitsgefühle
2.8.1.
Privat:
•
Minderung der Kontaktfähigkeit bei vorhandenem Kontaktwunsch zu Partner, Kindern,
Eltern, Freunden, Verwandten
• Gefahr der emotionalen Vereinsamung und des Rückzuges von der Umwelt
• Depression verstärkt sich oft noch
WICHTIG: Diese vom Patienten oft ängstlich registrierte Entwicklung sollte offen mit ihm
besprochen werden mit dem Hinweis, dass sich die Kontakte nach Besserung der Erkrankung
in der Regel neu aufbauen lassen können!!
2.8.2.
Beruflich:
•
Unvermögen, alltägliche Aufgaben und bisher problemlos gelöste Schwierigkeiten zu
bewältigen!
• Angst, am Arbeitsplatz herabgesetzt, versetzt zu werden oder die Arbeitsstelle zu verlieren
• Bisweilen erfolgt die Kündigung auch ohne äußeren Druck durch den Depressiven selbst:
"lch bin sowieso ein Versager"
• Patienten auf den ursächlichen Zusammenhang zwischen beruflicher Leistungsminderung
und der akuten Erkrankung hinweisen.
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Depression
2.9. Pflege bei Menschen mit Depression:
2.9.1.
Kommunikation mit depressiven Menschen:
Obwohl depressive Menschen in ihrem „psychischem Gefängnis“ von Gefühlen und
Beziehungsangeboten kaum erreicht werden, nehmen diese Patienten doch die Aussagen
wahr, die ihnen gegenüber gemacht werden. Wenn schon nicht emotional, so sind sie doch
wenigstens sprachlich erreichbar. Daher kommt dem Gespräch mit ihnen dem Sachverhalt
eine besondere Bedeutung zu.
Depressive Patienten die ihre Depression überwunden haben, berichten meist, dass es für sie
während der tiefen Depression sehr hilfreich war, von den Mitarbeitern immer wieder gehört
zu haben, dass sie nicht wirklich minderwertig oder sündig seien, sondern dass ihnen dies in
ihrer Erkrankung nur so vorkomme. Wichtig war ihnen auch der Hinweis, dass es sich bei der
Depression um eine Erkrankung handle, die ganz bestimmt wieder vorübergehe. Beides habe
ihnen Halt und Lebensfreude gegeben, ohne dass sie allerdings imstande gewesen seien, dies
auch nach außen zu zeigen. Im pflegerisch-therapeutischen Umgang mit depressiven
Menschen sind daher derartige Gesprächsinhalte sehr wichtig.
Wichtig ist, dass man keine langen ausführlichen Gespräche führt, sondern einen
kontinuierlichen, in kleinen „Portionen“ stattfindenden Kontakt hält.
•
Krankheitsbedingte Grenzen werden noch deutlicher bewusst
Wichtig ist auch bei der Wahrheit zu bleiben, keine „Schönfärberei“ betreiben,
bagatellisieren, oder „gnädige Lügen“ einbringen.
•
•
Depressive bemerken dies sehr schnell und glauben dann die Sachaussagen der
Pflegepersonen nicht mehr
Der Depressive kann das Gefühl bekommen, dass sein Zustand so „schlimm“ ist, dass
man ihn bereits darüber hinwegtäuschen muss
Ebenso verfehlt ist es, depressive Patienten „trösten“ zu wollen.
•
Der Patient macht dadurch lediglich die Erfahrung, dass seine Krankheit offenbar
selbst für die Mitarbeiter nicht erträglich ist – das kann wiederum die negative
Selbstbewertung bestärken
Zu jungen depressiven Menschen nicht sagen dass sie doch „das ganze Leben noch vor
sich hätten“!
•
Auf dem Hintergrund seines sowieso als „nie mehr endend“ empfundenen negativen
Selbstwertgefühls stellt eine solche zwar gutgemeinte Aussage für den Patienten jedoch
vielmehr eine „Drohung“ dar: Dieses Leid nämlich noch sehr, sehr lange Ertragen zu müssen.
Depressive haben keine positiven Zukunftserwartungen!
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2.9.2.
Depression
Gemeinsames „praktisches Tun“:
Wie auch bei der Schizophrenie und der Manie ist das „gemeinsame praktische Tun“ eine der
erfolgversprechendsten pflegerisch therapeutischen Vorgehensweisen.
Depressive unterschätzen in ihrer negativen Selbstbewertung ihre tatsächlichen Fähigkeiten
im praktischen Alltag. Daher ist es häufig möglich, durch Tätigkeiten, die an früheren
Fertigkeiten des Patienten anknüpfen, kleine Erfolgserlebnisse zu bewirken, auf die wiederum
im obigen Sinne hingewiesen werden kann. Die Belastung ist allerdings so zu dosieren, dass
es zu keiner Über- oder Unterforderung kommt!
2.9.3.
Pflege von stuporösen Patienten:
Stupor:
Ist ein Krankheitszustand mit dem Fehlen jeglicher körperlicher u. jeglicher geistiger
Aktivität bei wachem Bewusstsein als Folge von Antriebsverlust. Der Pat. zeigt kaum oder
keine mimische Bewegungen, er ist auch fast immer stumm (mutistisch).
Man unterscheidet einen schizophrenen, depressiven u. psychogenen Stupor.
Den größten Raum der pflegerischen Maßnahmen nimmt die kontinuierliche Aktivierung der
Patienten ein.
Das Absinken der körperlichen und geistigen Fähigkeiten wird in einer Gratwanderung
zwischen Unter- und Überforderung verhindert.
Leitsatz ist das gemeinsame Vergegenwärtigen des Krankheitsbildes!
Bleibt der Patient auch ohne Reaktion, so ist er dennoch bei wachem Bewusstsein. Patienten
berichten in der Genesungsphase von Gesprächen, die an ihrem Bett über sie gemacht
wurden!
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Schülern und neuen Mitarbeitern die Symptome des negativistischen Patienten erklären.
(Pat. macht nichts od. das Gegenteil von dem, was man ihm sagt!)
Es kommt häufig zu Fehleinschätzungen, da der Patient störrisch erscheint Hilfestellungen werden oft scheinbar abgelehnt
Zwangsmittel soweit wie möglich vermeiden: verstärken Angstsymptomatik
Langanhaltende bizarre Haltungen dem Arzt mitteilen, Organschäden können die Folge
sein
Kontrolle und Hilfestellung bei der Körperpflege, Nahrungsaufnahme und
Medikamenteneinnahme
Fremdantrieb wie Beschäftigungstherapie und Krankengymnastik bedeuten für den
Patienten ersten Kontakt zur Außenwelt
Patient bei einer möglichen Eigenständigkeit und Selbstverantwortung z. B. bei der
Körperpflege unterstützen
möglichst gleichmäßiges und freundliches Verhalten
emotionale Übererregung vermeiden
überbeschützendes Verhalten vermeiden
Arbeits- und Beschäftigungstherapie
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2.9.4.
Depression
Spezielle pflegerische Probleme und Maßnahmen:
Der Patient kann nichts aufnehmen, er wird von seinen Gedanken und Gefühlen beherrscht.
•
•
•
•
•
den Patienten davon entlasten etwas aufnehmen zu müssen, jedoch versuchen, ihn in das
Alltagsgeschehen als passiven Teilnehmer miteinzubeziehen (Reizabschirmung bei
Bedarf!)
den Patienten und die Angehörigen über den möglichen Verlauf der Erkrankung
informieren, sowie darüber, was unterstützend getan werden kann.
Orientierungshilfen anbieten
Nonverbale Kommunikation
Ablenkung – gemeinsames Tun!
Der Patient fühlt sich wertlos und sieht nicht, wie es weitergehen soll. Seine Stimmung
ist gedrückt.
•
Versuchen, den Klagen des Patient geduldig zuzuhören, sie jedoch nicht kommentieren; in
Kooperation mit den Angehörigen herausfinden, welche kleinen Aufgaben der Patient
noch bewältigen kann und ihn dazu einladen.
• Einladungen zu Tätigkeiten als Feststellungen formulieren; Bestätigungen erfolgen
vorwiegend nonverbal. Bei Wiedererkrankung des Patient auf frühere Erfahrungen
zurückgreifen.
• Fortschritte aufzeigen!
• Wertschätzung entgegen bringen! „Du bist mir etwas Wert!“
Der Patient ist suizidal.
•
•
Wir wissen, wann bei einem depressiven Patient die Gefährdung am größten ist.
die Gefährdung des Patient regelmäßig und in kurzen Abständen beurteilen; die
Angehörigen achten auf den Patienten im Rahmen ihrer Möglichkeiten.
• Termine verlässlich einhalten und je nach Zustand des Patienten gleich den nächsten
Termin vereinbaren; erkennen, wenn die Angehörigen es sich nicht mehr zutrauen, für die
Sicherheit des Patienten zu sorgen.
• Ausgangsregelung, 1:1 Betreuung, UBG – Fixierung....!
Der Patient kann sich nicht entscheiden, er ist Argumenten nicht zugänglich.
•
In den erforderlichen Bereichen wird für den Pat. entschieden, die Entscheidungen werden
erklärt. Wichtige persönliche Entscheidungen werden allerdings auf einen späteren
Zeitpunkt verschoben!
• Bereiche des Tages werden (nach Möglichkeit mit dem Patient) in kleine überschaubare
Teile (Tagesplan) gegliedert und mit dem Patient soweit wie nötig gemeinsam bewältigt.
• den Patienten über den möglichen Verlauf der Erkrankung informieren.
• Geduld.
März 2008, Senecura
17
Fuchs Christofr
Depression
Der Patient ist antriebslos.
•
•
•
•
•
Dafür sorgen, dass der Patient keinen Schaden durch seine Bewegungslosigkeit erleidet
und ihm die Maßnahmen erklären.
Versuchen, den Patienten dazu zu bringen, dass er sich ausreichend bewegt;
gegebenenfalls für Einzelgymnastik, Massagen, ASE, etc. sorgen.
Mit dem Patienten und seinen Angehörigen herausfinden, welchen Bezug er in gesunden
Zeiten zu seinem Körper hatte, wie wichtig ihm eine ausgewogene Lebensführung ist.
Den Pat. zu einem Minimum an Aktivität auffordern.
Plötzliche Änderungen von Antrieb u. Stimmung beobachten.
Der Patient nimmt seine Bedürfnisse nicht wahr und befriedigt sie nicht. Seine
Vitalfunktionen sind eingeschränkt.
•
Dafür sorgen, dass der Patient durch sein Ernährungs- und Ausscheidungsverhalten keinen
Schaden nimmt. Störungen der Vitalfunktionen werden rechtzeitig erkannt und
entsprechend angegangen. Auf eine ausreichende Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
achten.
• Die Selbstwahrnehmung des Patienten fördern, indem wir ihn immer wieder nach seinen
Bedürfnissen und seinen früheren Gewohnheiten fragen und entsprechend handeln.
• Den Patienten und die Angehörigen über die Begleiterscheinungen einer Depression
informieren.
• In den Bereichen der ATL´s erfolgt je nach Zustandsbild eine übernehmende,
unterstützende bis aktivierende Pflege. Wichtig auch für die Pflegeperson, weil die
Patienten sonst abstoßend, sogar ekelerregend wirken können.
Der Patient unterdrückt seine aggressiven Gefühle und ist in sich gefangen.
•
Den Patienten darauf aufmerksam machen, wenn wir wahrnehmen, dass er seine Wut
wegschließt und sich damit einengt. Bei passender Gelegenheit ansprechen , was uns in
der Familie auffällt.
• Wenn es dem Patienten besser geht, mit ihm gemeinsam überlegen, wie er bisher mit
inneren und äußeren Konflikten umgegangen ist und was er ändern will und kann.
März 2008, Senecura
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Fuchs Christofr
Depression
2.10. Behandlungsmöglichkeiten einer Depression:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pharmakotherapie
Psychotherapie
Beschäftigungs- und Arbeitstherapie
Schlafentzug
Sporttherapie
Elektrokrampftherapie (siehe Schizophrenie)
Transkranielle Magnetstimulation (TMS)
Lichttherapie
Musiktherapie
Soziotherapie
2.10.1.
Pharmakotherapie:
a) Antidepressiva:
Aus Thiel, M., Jensen, M. 1997, S.515
Als erste gezielt antidepressiv wirksame Substanz erwies sich das bei der Entwicklung neuer
Medikamente zur Tuberkulosebehandlung entwickelte Medikament Iproniazid, dessen
antidepressive Wirkung 1952 entdeckt wurde.
Heute stehen über 20 unterschiedliche Antidepressiva zur Verfügung, die bei depressiven
Syndromen unterschiedlicher Charakteristik einen stimmungsaufhellenden und/oder
antriebsverbessernden Therapieeffekt haben. Die wesentlichen Unterschiede finden sich beim
Nebenwirkungsprofil.
Bei depressiven Syndromen sind Veränderungen des zentralnervösen Stoffwechsels
einiger Neurotransmitter (als Ursache und Folge anderer Einflussgrößen wie etwa
psychosoziale Stressoren) besonders relevant für die Entstehung und Unterhaltung klinischer
Symptome. Dies gilt vor allem für Serotonin, Noradrenalin und Dopamin.
Den meisten bekannten AD ist eine Aktivierung eines oder mehrerer
Neurotransmittersysteme gemeinsam. Dies geschieht entweder durch Hemmung der
Rückaufnahme des Transmitters oder durch Hemmung eines abbauenden Enzyms (z.B. der
Monoaminooxidase). Es gibt aber auch AD mit anderem zentralnervösem Angriffspunkt (z.B.
Mirtazapin, Trimipramin).
Aus Holsboer-Trachsler, E., Vanoni, C., S. 60
März 2008, Senecura
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Fuchs Christofr
Depression
Die Eintrittslatenz einer antidepressiven Wirkung kann bis zu 2-3 Wochen betragen,
während Nebenwirkungen meist am Beginn der Therapie am stärksten ausgeprägt sind
und gewöhnlich nach einigen Tagen in ihrer Intensität nachlassen.
Während der ersten Behandlungswochen kann unter AD besonders bei gehemmt-depressiven
Patienten der Antrieb gesteigert sein, ohne dass die Stimmung bereits aufgehellt ist. Dies birgt
ein Risiko erhöhter Suizidalität in sich. Beim geringsten Zweifel sollte begleitend ein
Benzodiazepin verordnet werden!
b) Anxiolytika:
Anxiloytika sind angstlösende Substanzen. Benzodiazepine sind darunter die wichtigste
Gruppe. Sie haben einen anxiolytischen und sedierenden Effekt; deswegen werden sie auch
als Tranquilizer bezeichnet.
Der zusätzlich schlafinduzierende, muskelrelaxierende und antikonvulsive Effekt ist in der
psychiatrischen Pharmakotherapie nicht regelhaft erwünscht.
Anxiolytika finden in der Pharmakopsychiatrie häufig Einsatz als Begleitmedikation (z.B.
neben Antidepressiva oder Antipsychotika).
Verschiedene Gruppen bzw. Substanzen innerhalb der Anxiolytika unterscheiden sich sowohl
hinsichtlich der strukturchemischen Eigenschaften als auch des Wirkprinzips.
Hauptwirkort der Benzodiazepine ist der GABAª-Rezeptor. GABA ist der wichtigste, zumeist
inhibitorisch wirkende Neurotransmitter im ZNS.
Klinische Wirkungen und Klassifikation:
Tranquilizer haben folgende Eigenschaften:
• anxiolytisch (angstlösend)
• sedierend (beruhigend) und schlafanstoßend
• emotional harmonisierend
• bergen die Gefahr einer körperlichen Abhängigkeit
Zusätzlich wirken sie noch:
• antikonvulsiv (antiepileptisch)
• muskelrelaxierend
Als Tranquilizer haben sich die Benzodiazepine weitgehend durchgesetzt. Man kann sie
nach chemischen Gesichtspunkten in verschiedene Gruppen einteilen, was im Hinblick
auf ihre klinische Wirksamkeit nur von geringer Relevanz ist.
Werden Tranquilizer über längere Zeit eingenommen, kann sich auch bei einer
therapeutischen Dosis eine Abhängigkeit entwickeln. Dieses Risiko besteht vor allem bei
der Einnahme von Tranquilizern mit kurzer Halbwertszeit.
Weiters für die Anwendung von Tranquilizern ist von Bedeutung, ob sie rasch oder langsam
eliminiert werden (kurze versus lange Halbwertszeit):
•
Kurz (< 6 h) wirksame Anxiolytika: z.B. Midazolam (Dormicum®), Brotizolam (Lendormin®)
•
Mittellang (6-24 h) wirksame Anxiolytika: z.B. Bromazepam (Lexotanil®), Lorazepam (Temesta®),
Oxazepam (Praxiten®)
•
Lang (> 24 h) wirksame Anxiolytika: Dikaliumclorazepat (Tranxilium®), Diazepam (Valium®)
März 2008, Senecura
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Fuchs Christofr
Depression
Indikationen und Anwendung:
Die Hauptindikation von Tranquilizern stellen neurotische Angst- und Spannungszustände
und Panikattacken dar. Weiters kommen sie bei Schlafstörungen, psychosomatischen
Beschwerden und zur Dämpfung psychotischer und nichtpsychotischer Erregungszustände
zur Anwendung. Wegen ihrer antikonvulsiven Eigenschaften können sie auch zur Behandlung
von epileptischen Anfällen angewendet werden. Mit Diazepam kann etwa eine Unterbrechung
eines „Status epileptikus“ erreicht werden.
Wenn Tranquilizer zur Dämpfung von Entzugserscheinungen bei der Alkohol- und
Drogenentzugsbehandlung angewendet werden, muss man darauf achten, dass sie nur
kurzfristig eingesetzt werden, da hier die Möglichkeit der Entwicklung einer
Tranquilizerabhängigkeit besonders groß ist.
Für Ihre klinische Anwendung gilt, dass sie nicht symptomorientiert als einzige Therapie
angewendet werden sollen, sondern zusätzlich zu psychotherapeutischen Interventionen.
Wegen der Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung muss geklärt werden, ob bereits
anamnestisch ein Suchtrisiko besteht. Wegen dieser Gefahr, die auch mit dem Patienten
besprochen werden muss, sollen Tranquilizer nur zeitlich begrenzt und so kurz wie möglich
angewendet werden.
Diese Mittel sollten nach Möglichkeit nur vorübergehend und indiziert eingesetzt werden, da
sie einmal kaum spezifisch (ev. gegen Angst) wirken und etwa Depressionen auch noch
verschlechtern können (Zunahme der Hemmung und damit Hoffnungslosigkeit).
Zur Überbrückung kritischer Zustände oder der schwierigen Zeit; bis andere Medikamente
wirksam werden oder andere therapeutische Maßnahmen greifen, sind sie jedoch akzeptabel
und entlasten den Betroffenen oft rasch und effizient.
Nebenwirkungen:
Eine Therapie mit Benzodiazepinen ist mit wesentlich weniger Gefahren verbunden als dies
mit den früher verwendeten Medikamenten (den Barbituraten) der Fall war. Aufgrund ihrer
geringen Toxizität sind sie in der Anwendung relativ gefahrlos. Sie gehören weltweit zu den
meist verschriebenen Medikamenten. Sie sind aber nicht frei von Nebenwirkungen:
Die sedierende Wirkung der Tranquilizer kann, wenn sie in ihrer Indikation als Anxiolytika
auch untertags eingenommen werden, eine unerwünschte Nebenwirkung darstellen.
Müdigkeit ist einer der häufigsten Begleiteffekte vor allem zu Beginn einer Therapie.
In höheren Dosen wirken sie auf kognitive Funktionen wie Vigilität und Konzentration
beeinträchtigend.
Gelegentlich kann es zum Auftreten kurzer amnestischer Lücken kommen.
Bei längerem Gebrauch können sie besonders bei älteren Menschen die
Gedächtnisfunktionen beeinträchtigen.
Besonders bei älteren Menschen kann auch die Psychomotorik mit Auftreten von
Koordinationsstörungen beeinträchtigt werden. Zu beachten ist auch die herabgesetzte
Reaktionsfähigkeit. Man sollte deshalb Patienten zu Beginn der Behandlung und bei
Dosiserhöhungen dringend raten, vorübergehend kein Fahrzeug zu lenken.
Atemdepressionen können als akute Nebenwirkung bei hohen Dosierungen und bei
intravenöser Gabe auftreten. Engmaschige Überwachung ist daher erforderlich, insbesondere
bei Patienten mit Lungenerkrankungen!
März 2008, Senecura
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Fuchs Christofr
Depression
Bei Einnahme von höheren Dosen, als sie üblicherweise verordnet werden, kann sich bei
längerem Gebrauch eine körperliche Abhängigkeit entwickeln. Bei plötzlichem Absetzen
der Medikamente kann es zu schwer ausgeprägten Entzugssyndromen kommen. Diese
Entzugserscheinungen reichen von Entzugsanfällen bis zu deliranter Verwirrtheit.
Hier sind auch die Entzugssymptome stärker ausgeprägt.
Bei den Absetzphänomenen unterscheidet man die echten Entzugserscheinungen und das
Wiederauftreten der Krankheitssymptome (Rebound – Phänomen2).
Ausschließlicher Missbrauch von Tranquilizern ist ein eher seltenes Phänomen. Der
Missbrauch von Tranquilizern erfolgt häufig zusätzlich zu Alkohol- und Drogenmissbrauch
(Polytoxikomanie).
Übersicht über die einzelnen Tranquilizer nach ihrer Wirkung:
Chem. Kurzbezeichnung
Handelsnamen
Übliche
Dosierungen
Vorwiegend anxiolytisch
eingesetzte Tranquilizer:
Alprazolam
Bromazepam
Chlordiazepoxid
Clobazam
Diazepam
Lorazepam
Oxazepam
Xanor®
Lexotanil®
liegt nur in Kombinationspräparaten vor
Frisium®
Gewacalm®, Psychopax®, Valium®
Temesta®, Merlit®
Anxiolit®, Praxiten®
0,5-3 mg
3-9 mg
5-20 mg
10-30 mg
6-20 mg
2 - 6 mg
20 - 60 mg
Vorwiegend als Schlafmittel
eingesetzte Tranquilizer:
Triazolam
Flunitrazepam
Lormetazepam
Halcion®
Rohypnol®, Somnobene®
Noctamid®
0,25 – 0,5 mg
1 - 2 mg
1 – 2 mg
Als Antikonvulsivum in
Verwendung:
Clonazepam
Rivotril®
1 – 4 mg
2.10.2.
Transkranielle Magnetstimulation:
Es werden bestimmte Hirnareale mittels eines „starken Elektromagneten“ (sonst in der
Neurologie diagnostisch eingesetzt) stimuliert.
Hauptindikationsgebiet: Depressive Störungen.
Nebenwirkungen (außer Kopfschmerzen) werden bislang kaum beobachtet. Die Wirksamkeit
dieser Methode ist noch umstritten. Die ursprüngliche Hoffnung, TMS werde die EKT
ablösen, dürfte sich zumindest in nächster Zeit noch nicht erfüllen.
2
Die Symptome treten in stärkere Intensität auf als zu Einnahmebeginn!
März 2008, Senecura
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Fuchs Christofr
2.10.3.
Depression
Schlafentzug:
Fast alle haben schon erlebt, dass sie nach einer durchwachten Nacht aufgekratzt und
antriebsgesteigert waren. Genau diesen Effekt nützt man gelegentlich zur Behandlung
endomorpher Depressionen aus. Interessanterweise scheint auch der depressive Mensch durch
Schlafverkürzung, selbstverständlich unbewusst, die Depression überwinden zu wollen.
Der Schlafentzug hat mindestens 36 Std. zu dauern, wobei ein anwesender Helfer den
Patienten beschäftigt und strikt darauf achtet, dass der Patient auch nicht für kurze Zeit
einnickt. Leider ist der Effekt oft nur vorübergehend, allerdings erlebt sich der Kranke dann
einmal in besserer Stimmungs- und Antriebslage, was ihm zumindest Mut machen kann.
Selten kippt ein Kranker nach einer solchen Therapie in die gegenläufige Stimmungslage, also
in eine Manie.
2.10.4.
Lichttherapie:
Es handelt sich um ein vor kurzem entwickeltes Verfahren zur Behandlung sogenannter
saisonaler Depressionen, die mit Schlaf- und Esslust einhergehen und meist über die
Wintermonate auftreten. Der Kranke hält sich in einem Raum, der mit 2500 Lux (entspricht
etwa 5facher Innenraumbeleuchtung) erhellt ist, auf. (bis 10000 Lux möglich!)
Der Effekt geht vor allem über die Augen (Verbindung von Netzhaut zu den Kernen im
Mittelhirn – tractus retinothalamicus).
Gelegentlich werden auch therapieresistente Depressionen zusätzlich mit Lichttherapie
behandelt. Die Behandlung muss oft zu Hause (es gibt bereits Leasinggeräte – HPE)
weitergeführt werden.
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
Suizidalität
3. Suizidalität:
„Beging mein Freund Selbstmord, weil
Andre Breton und Ilja Ehrenburg sich prügelten?
Er beging Selbstmord, weil er krank war. Er
beging Selbstmord, weil er den Wahnsinn
fürchtete. Er beging Selbstmord weil er die
Welt für wahnsinnig hielt.
Warum begeht man Selbstmord? Weil man die
nächste halbe Stunde, die nächsten fünf Minuten
nicht mehr erleben will, nicht mehr erleben kann.
Plötzlich ist man am toten Punkt, am Todespunkt.
Die Grenze ist erreicht – kein Schritt weiter.
Wo ist der Gashahn? Her mit dem Phanodorm!
Schmeckt es bitter? Was tut´s? Das Leben hat
nicht eben süß geschmeckt...
Klaus Mann
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
Suizidalität
3.1. Einleitung:
Die Begegnung mit Suizidalität und Suizidhandlungen löst in jedem Menschen zunächst
Angst aus, selbst irgendwann in eine ähnlich ausweglose Lebenslage zu geraten. Manchmal
mischt sich in diese Angst ein wenig Bewunderung oder Neid wegen der hinter dem Suizid
vermuteten Freiheit der Entscheidung über das eigene Leben.
Betrachtet man jedoch die Lebensumstände eines Menschen, der sich das Leben genommen
hat genauer, entstehen Zweifel an dieser „Freiheit der Entscheidung“: Es lassen sich in jedem
Fall Bedingungen finden, die Entscheidungs- und Handlungsspielraum extrem einengten.
Auch im beruflichen Zusammenhang entsteht sofort Angst, wenn ein Patient Suizidgedanken
äußert. Diese Angst setzt sich zusammen aus der Befürchtung, überfordert zu werden, dem
Patienten nicht gerecht zu werden, ihn nicht von einer Suizidhandlung abhalten zu können.
Wir haben Angst, unter dieser Belastung Fehler zu machen, diese dann vorgeworfen zu
bekommen oder uns selbst Vorwürfe zu machen. Wir haben Angst, uns der „eigenen
Suizidalität“ nähern zu müssen.
Ebenso wie bei psychiatrisch Tätigen wird auch bei Mitpatienten durch geäußerte
Suizidgedanken oder einen Suizidversuch frühere oder jetzt bestehende Suizidalität verstärkt,
die Gefahr der Nachahmung steigt. Die Stimmung wird durch die Angst vor Ansteckung
geprägt und kann bedrohliche Züge annehmen.
Suizidale Patienten und Patienten nach Suizidversuch zwingen uns in der Psychiatrie, uns mit
Sinn- und Existenzfragen auseinander zu setzen. Damit unter diesen Umständen die eigene
Sensibilität erhalten bleibt, muss Raum zur Reflexion vorhanden sein oder geschaffen werden
(z. B. Supervision).
Wir spüren, dass der Patient durch einen Suizidversuch den Sinn unseres Bemühens in Frage
stellt, wie er es als sinnlos erlebt. Damit konfrontiert er uns mit den Grenzen unseres
beruflichen und menschlichen Handelns. Wir erleben dies als Versagen. Berufliches
Versagen, Fehler „kommen in der Pflege nicht vor, es darf sie nicht geben“, sie sind ein
peinlich genau gehütetes Tabu. Mit einer Suizidhandlung bedroht der Patient dieses Tabu und
damit uns selbst. Frage an mich selbst: „Wann habe ich zuletzt nach einem vollendeten Suizid
eines Patienten daran gedacht, meinen Beruf aufzugeben oder in ein anderes Fachgebiet zu
wechseln?“
Belastet mit Gefühlen von Angst und Bedrohung bewegen wir uns im Umgang mit suizidalen
Menschen auf einem schmalen Grat. Auf der einen Seite drohen wir in reine
Sicherheitsvorkehrungen abzurutschen, die ohne die Berücksichtigung des individuellen
Zustandes des Patienten unmenschlich werden. Nach wie vor werden Patienten routinemäßig
„alle gefährlichen Gegenstände“ abgenommen. Damit kommen erwachsene Menschen in die
fragwürdige Zwangslage, z.B. darum bitten zu müssen, ihre Fingernägel schneiden zu dürfen
oder vom Plastikgeschirr essen zu müssen. Stattdessen ist fachlich zu überlegen, wie die
größtmögliche Autonomie aller Patienten einer Station erhalten werden kann und gleichzeitig
ein suizidaler Patient vor Gefahren geschützt wird.
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
Suizidalität
„Wenn man allen Kranken den Gürtel, die Schnürsenkel, die Krawatten, den Nagelreiniger,
das Kabel des Trockenrasierers oder die Rasierklingen entzieht, erreicht man eine
Entwürdigung der Kranken. Man erhöht ihr Elend. Schlimmstenfalls das Suizidrisiko, indem
man das Gefühl der Hoffnungslosigkeit durch das Milieu auf der Station steigert. Die
Sicherheit verbessert man nur in sehr begrenztem Umfang.“ (Finzen, A. 1990, S.138)
Auf der anderen Seite sehen wir in einen Abgrund von Leiden, das wir so unerträglich finden
und einschätzen, dass wir davor zu resignieren drohen. Dies wird in Äußerungen deutlich wie
„erfolgreicher Suizid“, „für sie ist es vielleicht besser so“, „der hatte ja doch nichts mehr
von seinem Leben“ oder „er selbst und die ganz Umgebung haben seit Jahren nur noch
gelitten“. Sie sind Ausdruck von Hilflosigkeit angesichts menschlicher Lebensumstände,
unter denen wir uns selbst nicht vorstellen können weiterzuleben. Wir lernen jedoch von
einzelnen schwerkranken Patienten, die sich trotz der Bürde ihres Schicksals ihr Leben auf
ihre Weise gestalten, dass unsere Vorstellungen von einem ausgefüllten Leben sich von den
ihren unterschieden.
Auch bei häufiger Auseinandersetzung mit dem Thema „Suizidalität“ wird dieses
Kapitel für den einzelnen nie abgeschlossen sein!!!
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
Suizidalität
3.2. Suizidgefährdung bei Psychisch-Kranken-Menschen:
Viele Menschen mit schweren und/oder chronisch verlaufenden psychischen oder
somatischen Erkrankungen kommen im Verlauf ihrer Krankheit in suizidale Krisen.
Obwohl die Gründe psychisch Kranker, sich das Leben zu nehmen, sich meist nicht von
denen anderer Menschen unterscheiden, bedürfen einige Besonderheiten der Beachtung. Die
Anlässe für das Erleben von Verzweiflung, Hoffnungs- und Ausweglosigkeit durch den
psychisch Kranken sind für den Außenstehenden manchmal nicht ohne weiteres
nachvollziehbar, wenn Krankheit und Krankheitsfolgen das Fühlen und Denken verändern
oder die Fähigkeit zur Bewältigung von Lebensproblemen vermindern.
Patienten mit einer Depression:
So erlebt der Depressive seine Situation auch ohne äußeren Anlass als ausweglos. Selbst
geringfügige Frustrationen erscheinen ihm unerträglich. Bagatellprobleme erscheinen ihm
unlösbar. Das ganze Leben wird zur Last. Depressive sind in der akuten Krise besonders
gefährdet, aber auch beim Eintauchen in die Depression und bei Beginn der Besserung
(Rückkehr des Antriebs bei fortbestehender Verstimmung). Achtung bei Wahnsymptomen
mit Schuld- und Nichtigkeitsthemen!
Patienten mit einer Schizophrenie:
Beim schizophrenen Kranken kommt es vor, dass die Kraft zu leben sich im Verlauf der
Krankheit aufzehrt. Rückfälle sind Rückschläge. Verschlimmerungen, krisenhafte
Zuspitzungen und die Aufnahmen im Krankenhaus verengen die Lebensperspektive. Der
Verlust von Freunden, die zunehmende Ungeduld der Eltern oder des Partners sind
deprimierende Erfahrungen, die bei untergründiger Depressivität und krankheitsbedingter
Verminderung der Vitalität um so einschneidender wirken.
Gerade Kranke, die mit ihrem Leiden ringen, die nicht aufgeben wollen, die an den
Hoffnungen für ihr Leben festhalten, erleben immer wieder bittere Enttäuschungen (Beruf,
Schule, Ziele von Therapeuten u. Pflege......).
Das Leben mit der schizophrenen Psychose bedeutet für viele Betroffene eine unablässige
Anstrengung bei der Bewältigung von psychischen und sozialen Situationen, die Gesunde gar
nicht als Belastungen wahrnehmen. Scheinbar nichtige Versagenserlebnisse können das
mühsam aufrecht erhaltene emotionale Gleichgewicht zum Zusammensturz bringen und eine
suizidale Krise heraufbeschwören.
à Schizophrene sind während des ganzen Verlaufs gefährdet, je länger die Erkrankung und
die Behandlung dauern, um so mehr. Quälende und depressive Symptome, Vereinsamung
oder Angst davor, Rückschläge in Familie und Beruf können eine chronische Gefährdung
aktualisieren. Gerade in der Phase der Wiederherstellung besteht eine besondere
Verwundbarkeit durch Frustrations- und Enttäuschungserlebnisse und Zurückweisung.
Patienten mit einer Suchterkrankung:
Beim Alkoholkranken, Medikamenten- und Drogenabhängigen kann der
Suchtstoffgebrauch in seinen verschiedenen Phasen die suizidale Krise heraufbeschwören.
Der Katzenjammer nach zuviel Alkoholgenuss ist sprichwörtlich. Der Suchtmittelgebrauch ist
oft von einer emotionalen Labilisierung begleitet. Erhöhte depressive Verstimmbarkeit - auch
außerhalb der Entzugssituation - gehört zur Suchtstoffabhängigkeit gleich welcher Art.
Kranke mit psychoorganischen Syndromen können besonders gefährdet sein, wenn
gleichzeitig depressive Verstimmungszustände bestehen. Besondere Aufmerksamkeit ist
unmittelbar nach vorangegangenen Suizidversuchen am Platz, besonders wenn das
Psychosyndrom etwa im Zusammenhang mit einer abgelaufenen suizidalen Intoxikation steht.
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Fuchs Christof
Suizidalität
Manchmal wird dadurch eine depressive Grunderkrankung maskiert. In solchen
Akutsituationen benötigt es engmaschige Überwachung!
3.3. Ein erhöhtes Suizidrisiko besteht aber auch für Menschen
mit ...
•
•
•
•
•
•
... gehäuften Wiederaufnahmen innerhalb kurzer Zeit; vor allem bei Wiederaufnahme
nach weniger als drei Monaten;
... „Hoffnungslosigkeit“ als Gefühl des Patienten auf dessen aktuelle Situation;
... Überforderung (auch Soziotherapeutische Maßnahmen - Aktivierung...!)
... in Lebensgeschichtlichen Umbruchzeiten (Adoleszenz, Midlife, Berentung, Alter..)
... nach tiefgreifenden Verlusterlebnissen (Tod des Partners, Arbeitsplatzverlust,
Nichtbestehen von Prüfungen, Verarmung....)
... schweren körperlichen Erkrankungen
Weitere Risikofaktoren sind:
•
•
•
•
•
Lebensverändernde und enttäuschende Ereignisse beachten: Partnerkonflikte,
Arbeitsplatzverluste, Anwaltstermine, Familienfeste (!), Entlassungsplanung,
Verweigerung der Entlassung, andere Zurückweisungen und Versagenserlebnisse in der
Therapie.
Immer wieder die Lebensperspektive ansprechen, die der Kranke innerhalb des
Behandlungsverlaufes erlebt. Seine subjektive Sichtweise ist wichtig. Diese kann sich mit
Verlaufsschwankungen und sozialen Rückschlägen verändern, ohne dass das von außen
wahrnehmbar sein muss.
Geduld aufbringen, wenn es zu einem Krankheitsrezidiv gekommen ist. Damit können
alle Planungen umgestoßen werden. Die Zeitperspektive, die die Therapeuten im Kopf
haben, wird damit unrealistisch. Man muss ggf. von vorn beginnen. In solchen Situationen
werden die Patienten besonders leicht überfordert.
Ausgang, Urlaub, Wege im Krankenhaus zu Beschäftigungs-, Arbeitstherapie, Labor usw.
sind Belastungen und Versuchungen. Vorsicht bei der Erstgewährung von Ausgang und
Urlaub, bei hohen Medikamentendosen (Maskierung) oder nach Änderung der
Medikation. Bei Gewährung von Ausgang und Urlaub Absprachen treffen über örtliche
und zeitliche Begrenzung und über Begegnungen mit Partnern, Angehörigen und
Freunden.
Einbeziehung der Angehörigen: Empfehlung, belastende und konfliktreiche Aktivitäten
während der Beurlaubung zu unterlassen. Gespräche über Spannungen zwischen Patient
und Angehörigen. Bei chronisch gespannter Familienatmosphäre Verweis auf
Angehörigenselbsthilfegruppen und / oder, bei ausreichender Stabilität des Patienten,
Familiengespräche.
Nach Möglichkeit immer auch die Angehörigen miteinbeziehen. Sind diesen
Verhaltensveränderungen, Äußerung von Suizidabsichten, das Schreiben eines
Abschiedsbriefes etc. aufgefallen? (Ausgang, WEU)
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
Suizidalität
Diese Risikofaktoren besagen nichts über die aktuelle Gefährdung. Sie beschreiben eine
Gruppe von Kranken, bei denen im Behandlungsverlauf verstärkt mit Suizidalität gerechnet
werden muss. Sie weisen auf ein ständig vorhandenes Basisrisiko hin.
Gemeinsam ist allen, „....dass der Betroffene allein oder mit fremder Hilfe keinen Ausweg aus
seinen Schwierigkeiten findet, bis er seine Situation schließlich als hoffnungslos erlebt ....“
(Finzen, A. 1990, S. 34f)
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
Suizidalität
3.4. Abschätzung der Suizidalität:
Eine der wichtigsten Aufgaben psychiatrischer Pflege besteht darin, auch diskrete Hinweise
auf vorhandene Suizidalität beim Patienten als solche zu erkennen.
3.4.1.
Präsuizidales Syndrom (Erwin Ringel, 1969):
1. Einengung:
•
Situative E.
Bezieht sich auf die aktuell belastende Lebenssituation (Pat. „sieht sich nicht mehr darüber
hinaus“, kann sich z.B. ein Leben ohne seinen verstorbenen Partner nicht vorstellen..)
•
Dynamische E.
Die Kraft, Dinge zu bewältigen od. zu verändern, geht verloren
•
Einengung der zwischenmenschlichen Beziehungen
Aktive Ablehnung des Kontaktes zu anderen Menschen – „Kontakte haben keinen Sinn
mehr!“
•
Einengung der Wertwelt
Werte die früher das Leben lebenswert gemacht haben verlieren ihre Bedeutung! (Partner,
Kinder, Religion, Freizeitinteressen....)
2. Wendung der Aggression gegen sich selbst:
3. Selbstmordgedanken, -handlungen:
Neben dem präsuizidalen Syndrom sollte natürlich auch die aktuelle psychopathologische
Symptomatik, die aktuelle Lebenssituation und die übrigen Teile einer psychiatrischen
Anamnese erhoben werden.
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
3.4.2.
Stadien der Suizidalität nach Pöldinger:
Erwägung
Abwägung – Ambivalenz
Psychodynamische Faktoren
Aggressionshemmung
Soziale Isolierung
Suggestive Momente
Suizide in der Familie und
Umgebung
Pressemeldungen
Literatur und Film .......
3.4.3.
Suizidalität
•
•
•
•
Direkte
Suizidankündigungen
Äußerungen konkreter
Vorstellungen der
Durchführung
Hilferuf als
Ventilfunktion
Kontaktsuche
Entschluss
•
•
•
Indirekte Suizidankündigungen
Vorbereitungshandlungen
„Ruhe vor dem Sturm“
•
Suizidhandlungen
Hinweise für Suizidalität, die sich aus der Patientenbeobachtung
ergeben:
Immer wieder erleben einzelne Mitarbeiter im Kontakt mit dem Patienten ein zunächst
diffuses Unbehangen, das nicht näher beschrieben und begründet werden kann. Im
Teamgespräch mitgeteilt, wird das ungute Gefühl von anderen geteilt und oft durch
Beobachtungen ergänzt.
•
•
•
•
•
Überraschende Verhaltensänderung ohne Grund
z.B. zuerst sehr aktive Teilnahme am Stationsalltag, dann plötzlich „Rückzug“ ins Bett
oder umgekehrt
Änderung der Stimmungslage ohne ersichtlichen Grund
z.B. wirkte ein Pat. seit Tagen sehr angespannt und explodierte bei jeder Kleinigkeit, nun
ist er plötzlich entspannt und gleichmütig
Veränderung in Beziehung und Kommunikation
Hr. C. ist immer häufiger bei den Besuchen seiner Ehefrau nicht auf Station oder er
versucht, die Besuche abzukürzen.
Einengung von Interessen und Gedanken
Fr. J. wirkt morgens nach dem Wecken verstört. Auf entsprechende Fragen kommt nach
und nach heraus, dass sie immer wieder von Beerdigungen träumt. In der Lokalzeitung
liest sie nur die Todesanzeigen.
Entwertung der eigenen Person
Fr. L. bekam zu ihrem heutigen Geburtstag einen hübschen Frühstückstisch gedeckt. Sie
setzte sich jedoch an einen anderen Platz und meinte, so viel Aufmerksamkeit sei sie nicht
wert.
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Fuchs Christof
Suizidalität
•
Aggressionshemmung – gegen die eigene Person gerichtete Aggressionen
Hr. E. kam vor drei Tagen volltrunken in die Klink und beschimpfte Mitarbeiter,
Mitpatienten und überhaupt alle Welt lautstark mit deftigen Kraftausdrücken. Heute zeigt
er sich überangepasst und fast unterwürfig. Es ist jedoch spürbar, dass es in ihm brodelt.
• Biographie
In der Familie oder im Umfeld bekannte Suizidversuche od. Suizide / Patient hat schon
selbst Suizidversuche unternommen / markante Daten in denen sich schlimme Ereignisse
jähren etc. ...
• Wiederaufnahmen
Pflege bei suizidalen Patienten:
Ein erfolgreicher Suizid ist durch keine Macht der Welt wieder gutzumachen!!!
Deshalb ist im Umgang mit suizidalen Patienten die Sicherheit an die höchste Stelle zu
setzen.
3.4.4.
Beziehungsaufbau:
Oberste Priorität gilt dem Aufbau einer therapeutischen Beziehung, die auf
Vertrauenswürdigkeit und Verlässlichkeit beruht.
Vertrauenswürdigkeit erfordert in diesem Zusammenhang, dass um die objektiven Probleme
des Patienten nicht herumgeredet oder diese gar schönfärberisch verniedlicht werden, sondern
dass der betreffende therapeutische Mitarbeiter der depressiv gefärbten Sicht des Patienten
ehrlich seine eigene, in dieser Hinsicht objektivere Sicht entgegensetzt. Nur wenn er merkt,
dass es der Mitarbeiter ehrlich meint, wird es dem Suizidalen möglich sein, dessen
Argumente tatsächlich anzunehmen und in seine Überlegung mit einzubeziehen. Es gilt den
Patienten zu unterstützen, auf der anderen Seite aber so viel wie möglich selber machen zu
lassen, ihm somit zu signalisieren, dass er selbst zur Lösung seiner Probleme fähig ist.
Verlässlichkeit in der Beziehung bedeutet, sich in einem für beide Seiten klaren und
begrenzten Rahmen als Partner zur Verfügung zu stellen. Dies soll dem Patienten
ermöglichen, dessen innere Zerrissenheit zwischen Tötungswunsch und Lebenswunsch
erfahrbar, besprechbar und dadurch für den Patienten bearbeitbar und korrigierbar zu machen.
Es ist äußerst wichtig, die belastenden Seiten, insbesondere das Tötungsthema selbst, nicht
aus dieser Beziehung heraushalten zu wollen.
Viele Mitarbeiter in der Psychiatrie meinen, es sei falsch, einen depressiven und
möglicherweise suizidalen Patienten auf seine Suizidalität direkt anzusprechen, weil sie
befürchten, damit „schlafende Hunde zu wecken“, ihn also erst auf die Idee zum Suizid zu
bringen. Dies ist jedoch falsch. Menschen, die auf eine von ihnen als unerträglich beurteilte
Situation depressiv reagieren, erwägen immer auch die Möglichkeit eines suizidalen
„Auswegs“ aus dieser Situation. Dieses Thema aus dem Gespräch und der Beziehung
fernzuhalten zu wollen, bedeutet daher lediglich, den Patienten mit dieser Frage allein zu
lassen. Dabei geschieht dies meist auch deshalb, weil das Tötungsthema für die Mitarbeiter
selbst so ängstigend ist, dass sie sich lieber durch „Ausblenden“ davor zu schützen versuchen.
Suizidale Patienten hingegen reagieren auf das offene Gespräch über ihre Tötungswünsche,
sofern dies in einer verständnisvollen und angenehmen Weise geschieht, in aller Regel
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Fuchs Christof
Suizidalität
positiv. Sie fühlen sich entlastet, weil sie endlich jemanden gefunden haben, demgegenüber
sie diese „schwarze Seite“ nicht verstecken müssen, wie sie dies meist gegenüber ihren
Angehörigen und Freunden tun, um diese zu verschonen.
So ein Gespräch kann dazu führen, dass ich:
•
Kontakt zu anderen Gesprächspartnern herstelle (Arzt, Pfarrer, Psychologe,
Bezugsperson, Angehörige...)
• Maßnahmen zur Sicherheit des Patienten ergreife, wie in kurzen Abständen nach ihm zu
sehen oder in Absprache mit anderen Teammitgliedern vielleicht gefährliche Gegenstände
aus seinem Zimmer zu entfernen
• Mehr über das Ausmaß der Gefährdung erfahre
• Einen Teil der der Gefährdung zugrundeliegenden Gefühle und Konflikte erkenne
Wenn das Tötungsthema im Gespräch zwischen Mitarbeiter und Patient offen behandelt
werden kann, ist es in aller Regel möglich, mit dem Patienten befristete Absprachen zu
treffen, bis zum nächsten vereinbarten Termin keine Suizidhandlung zu begehen, und bei
Aufkommen übermächtig erscheinender Suizidalität Kontakt zu den Mitarbeitern
aufzunehmen. Der Zeitraum der Abmachung ist von der Selbststeuerungsfähigkeit des
Patienten abhängig.
Das für solche Abmachungen Erfahrung im Umgang mit Suizidalität und das Bestehen
einer tragfähigen therapeutischen Beziehung erforderlich ist, versteht sich von selbst.
Im Zweifelsfall gilt immer die Grundregel, dass Suizide unbedingt zu vermeiden sind,
weil sie nicht rückgängig gemacht werden können.
Bestehen also Zweifel in der Verlässlichkeit von Absprachen (ist es auch nur wegen der
Unsicherheit des Mitarbeiters), sind äußere Sicherungsmaßnahmen die bessere Wahl.
3.4.5.
Gemeinsames praktisches Tun – Beschäftigung mit dem Patienten:
Gleichberechtigt neben problemorientierten Gesprächen gilt es, während der Betreuung
Beschäftigungen zu finden und Umstände herzustellen, die die Möglichkeit eröffnen, den
Patienten abzulenken und ihm Entlastung und Entspannung zu verschaffen. Dies
betrifft natürlich alle Mitarbeiter, kommt aber vor allem bei der 1:1 Betreuung zum
Tragen.
Zu unterscheiden sind:
•
Tätigkeiten, die von dem Patienten und mir gemeinsam durchgeführt werden und die
parallel dazu die Möglichkeit zur Konversation offen lassen, diese aber nicht erzwingen
(spazieren gehen, einkaufen, Geschirr spülen.....)
• Tätigkeiten, bei denen der Patient und ich uns auf ein gemeinsames Thema konzentrieren
(Spiele, Rätsel, Vorlesen....)
• Tätigkeiten, bei denen in räumlicher Nähe zueinander, jeder etwas eigenes macht (Zeitung
lesen, Briefe schreiben......)
• Situationen, bei denen ich einer anderen Arbeit nachgehe und der Patient dabei ist
(Stationszimmer aufräumen, Medikamente herrichten......)
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
Suizidalität
Die beiden letzten Punkte eignen sich dazu, dem Patienten Erholung auch vom Betreuer
zu erlauben und ihn aus dem direkten Kontakt zu entlasten. Alle Formen der
Ablenkung werden gezielt eingesetzt. Darüber sorgen wir rechtzeitig dafür, dass
sedierende oder entspannende Medikamente verordnet und verabreicht werden!
3.4.6.
Betreuung – Sicherungsmaßnahmen?
Wie und welche Art der Betreuung durchgeführt wird, sollte bzw. muss immer im
interdisziplinären Team abgesprochen werden. Hier wird insbesondere entschieden, in
welchem Umfang Maßnahmen zur Sicherung der Umgebung zu treffen sind.
Aus pflegerischer Sicht besonders wichtige zu klärende Fragen sind:
•
•
•
•
•
•
•
Ausgang – wie lange, oft? mit wem?
Welche Gegenstände werden abgenommen (wie lange?) und warum? Auch von
Zimmerkollegen?
1:1 Betreuung?
Häufigkeit der Kontrollgänge? Wer geht wann und wie oft?
Was darf der Patient alleine machen?
An welchen Veranstaltungen u. Therapieprogrammen darf, muss der Patient teilnehmen?
Wer erklärt bzw. bespricht die beschlossenen Maßnahmen mit dem Patienten?
Bezugspflege!!!!!
3.4.7.
Die Einbeziehung der Angehörigen:
Die Einbeziehung der Angehörigen ist in allen Phasen der Behandlung (ambulante Betreuung
vor und nach dem Klinikaufenthalt, im Klinikaufenthalt selbst) von großer Bedeutung.
Regelmäßige Gespräche mit ihnen, zusammen mit dem Patienten, gehören zu einer
professionellen Betreuung.
Der Abbau von unabdingbaren Spannungen zwischen dem Kranken und den Menschen, mit
denen er zusammenlebt, ist auch ein wichtiger Bestandteil der ambulanten Betreuung von
Psychosekranken und der Suizidprophylaxe nach der Klinikentlassung.
Bei chronischen (und natürlich auch bei akuten) Spannungszuständen sollten die Angehörigen
an Selbsthilfegruppen verwiesen werden, in denen sie sich über ihre eigenen Probleme im
Umgang mit dem Kranken austauschen können.
Angehörige fühlen sich oft nicht ernstgenommen und von Arzt und Pflegepersonal abgelehnt.
Diese Problematik sollte gelegentlich angesprochen werden. Auf jeden Fall sollten die
Angehörigen dazu ermutigt werden, unverzüglich anzurufen, wenn sie sich ängstigen.
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Fuchs Christof
3.4.8.
Suizidalität
Falsches und Richtiges über den Suizid:
(modifiziert nach M.Heinrich)
Falsch:
Richtig:
Wer davon redet, tut´s nicht.
Auf 10 Suizidanten kommen 8, die ihre Selbsttötung angekündigt haben.
Falsch:
Richtig:
Wer sich suizidieren will, gibt der Umgebung kein Zeichen.
Sehr häufig setzen Menschen in suizidalen Krisen Notsignale ab, die gehört
werden sollten!
Falsch:
Richtig:
Einer, der sich das Leben zu nehmen versucht hat, wird es immer wieder tun.
„Lebensmüde Personen“ empfinden in überwiegender Zahl nur eine begrenzte
Zeit eine gefährliche Einengung ihrer Lebensperspektive, welche wir ihnen
überleben helfen sollten!
Falsch:
Wir haben kein Recht, einen andern am Suizid, dem „Freitod“, seinem „letzten
Akt der Selbstbestimmung“ zu hindern
Ein suizidaler Mensch ist höchst selten „frei“ - fast immer verzweifelt und
aufgrund einer Krankheit oder schweren Krise auf fremde Hilfe angewiesen;
das Gewährenlassen wäre zynisch.
Richtig:
Falsch:
Richtig:
Psychisch kranken oder soweit verzweifelten Menschen ist ohnehin nicht zu
helfen
Depressionen und andere psychische Erkrankungen können heute effizienter
behandelt werden, Krisen lassen sich durch soziale und psychologische
Interventionen beheben oder lindern - das verhindert Suizide.
Falsch:
Richtig:
Reden wir nicht über Suizid - es könnte einen erst auf die Idee bringen
Diese Haltung lässt Menschen in suizidalen Krisen erst recht allein, die
Enttabuisierung schafft erst die Voraussetzung für einen humanen Umgang mit
den Betroffenen und ihrem Umfeld.
Falsch:
Die Hinterbliebenen möchten sicher nicht auf die Tragödie angesprochen
werden
Familien bzw. zurückbleibende Partner tragen häufig schwer am Suizid ihres
Angehörigen, ziehen sich nicht selten zurück und suchen die Schuld (fast
immer unbegründet) bei sich. Sie sind - wie andere Trauernde - auf unser
Mitgefühl angewiesen!
Richtig:
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Fuchs Christof
Manie
4. Manie:
Manie
rastlos, laufe ich umher,
Tag und Nacht
und
kann nicht mehr,
schnelle Schritte,
im
Kreis sich drehen,
viel zu hektisch
um zu verstehen,
Gefangene,
ruheloser Intervalle, impulsiv,
die
neuronale Falle
komme den Gedanken,
nicht hinterher
ohne Schranken,
läuft´s kreuz und quer
fühle mich
der Zeit
verbunden,
mehr als
24 Stunden
Kann das Tempo,
nicht bestimmen,
ohne Kontrolle,
um
mir selbst,
zu entrinnen.
Chrsitina Patjens
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
Manie
4.1. Begriffserklärungen:
Manie:
kommt aus dem Griechischen (mania) und bedeutet Raserei, Wut, Wahnsinn, aber
auch Begeisterung.
Affektive Erkrankung mit Antriebssteigerung, Größenideen und einem Hochgefühl.
4.2. Verschiedene Formen der Manie:
4.2.1.
Manisch Depressives Kranksein (MDK):
Liegt vor, wenn sowohl manische als auch depressive Phasen durchlebt werden. Zwischen
den Perioden kommt es zu einer Vollremission. Die Dauer der gesunden Zeit kann
unterschiedlich sein, von Stunden bis Jahren. Die Richtung der folgenden Phase ist meist
nicht voraussehbar.
Es ist jede Variante möglich, chronisch Erkrankte beschreiben teilweise ihren individuellen
Phasenzyklus.
Die Behandlung ist schwierig, die Kombination zweier Thymoprophylaktika wird empfohlen.
4.2.2.
Rapid cycling:
Im Verlauf eines Jahres treten mindestens vier manische oder depressive Phasen auf, etwa 15
–20 % der Patienten mit affektiven Störungen fallen darunter.
4.2.3.
Ultra-rapid-cycling:
Die Stimmung wechselt innerhalb von Tagen oder sogar Stunden, meist eine kurze
Phasendauer!
Im Anschluss an eine depressive Phase kommt es oft zu hypomanischen Nachschwankungen
mit geringer Intensität. Umgekehrt schließt sich an eine manische Phase oft eine leicht
depressive Nachschwankung an. Suizidale Tendenzen werden hier oft übersehen!!! Je nach
Nachschwankung muss medikamentös darauf reagiert werden.
4.3. Epidemiologie:
Ist eine relativ häufige Erkrankung: 0,6 - 0,9 % der Bevölkerung bekommen im Leben eine
manisch-depressive Erkrankung. Bei den bipolaren Verläufen sind beide Geschlechter gleich
häufig betroffen.
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
Manie
4.4. Vorkommen manischer Zustände:
•
•
•
monopolare und bipolare endogene Manie im Rahmen einer Zyklothymie 3
schizoaffektive Psychosen
Medikamente, z. B. anabole Steroide, Amphetamine, Antiparkinsonmedikamente,
Glukokortikoide, MAO-Hemmer, Rauschgifte
• körperliche Erkrankungen, z. B. Hirntumoren, progressive Paralyse.
4.5. Der Patient mit einer Manie:
Die Stimmung des Patienten ist gehoben: er kann heiter, ausgelassen sein oder gereizt und
angriffslustig, oder zwischen beidem hin- und herschwanken, ohne dass ein Zusammenhang
mit realen Gegebenheiten besteht.
Der Antrieb ist gesteigert, der Patient ist immer in Bewegung, eine begonnene Handlung jagt
die nächste, keine wird zu Ende geführt.
Der Patient ist gezwungen auf jeden Umweltreiz sofort und total zu reagieren, seine
Unfähigkeit zu Distanz oder zu einer Pause führt ihn zu dauernder Erregung. Ein Gedanke
jagt den anderen, der Patient kommt vom Hundertsten ins Tausendste, jede Assoziation wird
aufgegriffen, ein roter Faden im Denken und Handeln entsteht nicht.
Die eigenen Kräfte werden überschätzt bis hin zum Größenwahn, z. B. werden Firmen
gegründet oder Kredite aufgenommen, andere Menschen werden lächerlich gemacht und
bloßgestellt.
Der Patient nimmt Erschöpfung und Schmerz nicht wahr, kommt tagelang ohne Schlaf aus. Er
isst entweder unmäßig oder vergisst Essen und Trinken ganz.
Er ist entweder sexuell enthemmt oder nimmt nicht wahr, dass er sich aufreizend kleidet.
Der Patient hat panische Angst davor, depressiv zu werden und wehrt sich mit allen Mitteln
dagegen.
Der manische Patient lebt in der subjektiven Gewissheit, dass für ihn Grenzen keine
Gültigkeit haben. Dies bezieht sich auf Grenzen aller Art: die Grenzen seiner körperlichen
und geistigen Leistungsfähigkeit, finanzielle Grenzen, moralische u. ethische Grenzen, aber
eben auch auf Grenzen im zwischenmenschlichen Bereich.
Maniker sind daher distanzlos, mischen sich in alles ein, halten sich für die beliebtesten und
für das Gegenüber bedeutendsten Menschen, und sind krankheitsbedingt nicht in der Lage,
auf andere Rücksicht zu nehmen. Ihre Beziehungsangebote sind flüchtig und wechselhaft. Sie
legen auf stabile Beziehungen meist keinen Wert und wechseln ihre Beziehungspartner, wie
andere Leute „das Hemd“, da sie auch das Angebot an möglichen Partnern für unbegrenzt
halten. Sie sind darüber hinaus maßlos, und davon überzeugt, dass ihre eigenen Wünsche das
Maß aller Dinge seien.
Da nun aber zwischenmenschliche Beziehungen immer erfordern, dass es stabile gegenseitige
Grenzen gibt, sind Maniker letztlich beziehungslos, d. h. nicht in der Lage, überhaupt
Beziehungen aufzubauen und zu gestalten.
3
Bezeichnung für eine schwere Form einer manisch-depressiven Erkrankung
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Fuchs Christof
4.5.1.
Manie
Grundsätzliches zum Umgang mit einem manischen Patienten:
Der Umgang mit manischen Patienten in der Pflege und Behandlung erfordert daher vor
allem, verlässliche, für den Patient erkennbare Grenzen zu ziehen und diese auch gegenüber
ständigen „Grenzverletzungen“ stabil zu halten.
Dies ist außerordentlich schwierig, da solche Grenzziehungen von den Patienten subjektiv
häufig als gegen sie gerichtete Einschränkungen empfunden werden. Dies hat dann ein
Verhalten zur Folge, dessen Hauptziel darin besteht, diese Grenzen zu beseitigen. Je
nachdem, ob es sich eher um einen gereizten oder einen euphorischen Typ handelt, wird
dieses Anrennen gegen die Grenzen unterschiedlich verlaufen.
Einfach zu durchschauende und konsequent durchgesetzte Grenzen können auch von
manischen Patient in der Regel eingehalten werden.
Ausnahme: hochakute Zustände!
Nur durch solche, dem Krankheitszustand angepasste Grenzziehungen, besteht daher
überhaupt die Möglichkeit, manischen Patienten zum Wiederfinden ihrer eigenen Grenzen zu
verhelfen.
Von daher besteht die Beziehungsseite der psychiatrischen Pflege im Umgang mit manischen
Patienten ganz wesentlich aus genau dieser Aufgabe:
Grenzen zu ziehen, zu vermitteln und durchsetzen.
In der Grundstimmung gereizte Patienten werden dies mit aggressiven, z. T. direkt
gewalttätigen Mitteln zu verhindern versuchen.
Eher euphorische Patient werden stattdessen mit den Mitteln Witz und Belustigung, dabei
zugleich aber Abwertung und Missachtung des Gegenübers zu Werke gehen.
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
Manie
4.6. Klassische Symptome einer Manie:
4.6.1.
Gehobene Stimmung:
•
heitere Manie: Patienten neigen zu grundloser Heiterkeit, Scherzhaftigkeit, sind gute
Unterhalter sowie übermütig strahlend, optimistisch
• gereizte Manie: Patienten sind schnell reizbar, beleidigt, können aggressiv werden
• Krankheitseinsicht fehlt meist
• Patienten sind zeitweise enthemmt
4.6.2.
•
•
unermüdliche Betriebsamkeit
benötigen oft über Tage nur wenige Stunden Schlaf!
4.6.3.
•
•
•
•
•
Formales Denken gelockert, Ideenflucht:
Patienten springen von einem Thema zum anderen, bringen nichts zu Ende, sind
unübertroffen im Einfallsreichtum, wechseln ständig das Denkziel
Patienten sind von Mitpatienten, Geräuschen und Szenen in der Umgebung vermehrt
ablenkbar
Geordnete Manie: Ideenflucht ist nicht vorhanden. Patienten schlafen wenig, unternehmen
viel, sind häufig sehr effektiv im Arbeiten, z. T. sehr kreativ. Zustand wird auch als
Submanie bezeichnet
Verworrene Manie: Ideensprünge sind nicht mehr nachvollziehbar, aus der Ideenflucht
wird Denkzerfahrenheit oder Denkinkohärenz
Überkochende Manie: Halluzinatorische, paranoide und katatone Symptome gesellen sich
auf dem Gipfel einer manischen Phase zu den oben genannten Symptomen hinzu
4.6.4.
•
•
•
Antriebssteigerung und Schlafstörungen:
Psychomotorische Erregung:
Rede-, Bewegungs- und Betätigungsdrang
Patienten sind ständig unterwegs, sprechen Mitpatienten und Pflegepersonal oft an
Häufig Weglauftendenzen, zielloses „Abhauen“
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
4.6.5.
Manie
Gehobene Vitalgefühle:
•
•
Patienten fühlen sich ungewöhnlich gesund und leistungsfähig
Patienten haben eine ausdrucksstarke Mimik, schminken sich verstärkt, legen viel
Schmuck an
• Bei einem Teil der Patienten besteht eine Hypersexualität mit gesteigerter sexueller
Ansprechbarkeit und mutigerem Kontaktverhalten
4.6.6.
Kritikminderung:
Ist die Minderung der Fähigkeit zur kritischen Selbsteinschätzung und Minderung der Distanz
zum eigenen Erleben. Patienten sind nicht in der Lage, ihr Handeln und die Folgen ihres
Handelns realistisch einzuschätzen. Die unrealistische Einschätzung des eigenen Handels
führt nach der akuten Erkrankungsphase oft zu großen sozialen oder finanziellen Problemen.
4.6.7.
Größenideen, Größenwahn:
•
•
Patienten geben meist unhaltbare Versprechungen, prahlen
Patienten leben oft über ihre finanziellen Verhältnisse:
- kaufen Unmengen ein, z.T. Dinge, die nicht gebraucht werden
- sind spendierfreudig
- frönen der Spielleidenschaft
- besuchen entfernte Verwandte, aber auch Politiker und Künstler
• es kann auf dem Boden der Selbstüberschätzung zu Größenwahn kommen; z.B. der
Patient glaubt, problemlos auch ohne Licht nachts mit 180 km/h über die Autobahn rasen
zu können!
Es ist sinnvoll, sich während der ersten Behandlungswoche eines manischen Pat. auf
eine störungsreiche Woche einzurichten.
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
Manie
4.7. Pflege bei Patienten mit Manie:
Der Patient wird von unzähligen Ideen angetrieben, die er in die Tat umsetzten will. Er hat
Angst, dass er etwas verpasst, und kommt nicht zu Ruhe und Entspannung.
•
•
•
•
•
•
Dem Patienten eine möglichst reizarme Umgebung bieten (z.B. nicht zwei Maniker in
dasselbe Zimmer legen!)
Sich nicht von gereizt manischen Patienten provozieren lassen (sind in ihren Aussagen oft
sehr treffend und ironisch!)
Den Patienten von Handlungen abhalten, die er später bereuen würde
Den Patienten dabei begleiten, sich körperlich auszuarbeiten (nicht in der Gruppe!). Wenn
er danach etwas entspannter ist, ihm dabei helfen, diesen Zustand möglichst lange
aufrechtzuerhalten (Sitzwache)
Sich nicht von der Hektik des Patient anstecken lassen, kein Publikum für „Witze“ und
Aktionen bilden! Sich darum bemühen, dass er auch woanders kein Publikum hat
(Abschirmen!). Mit dem Patienten in Beziehung bleiben, eher zurückhaltend bleiben –
sich nicht in die manische Atmosphäre hinziehen lassen und z.B. selbst laut werden!
Darauf achten, dass der Patient nicht ohne Begleitung die Station verlässt –
Ausgangsregelung erstellen und auf deren Einhaltung achten! Konsequenzen!!!!!
Der Patient wird von anderen wegen seiner inadäquaten Stimmung nicht ernstgenommen.
•
•
Dafür sorgen, dass der Patient sich nicht alle Sympathien verscherzt
Die Mitpatienten bei Bedarf darüber informieren (ohne die Schweigepflicht zu verletzen),
dass das Verhalten des Patienten krankheitsbedingt verändert ist
• Wir versuchen, dass die Angehörigen weiterhin den Kontakt zu dem Patient halten
Der Patient fängt mit allen anderen Streit an.
•
Dafür sorgen, dass der Patient nur wenige Möglichkeiten zum Streiten findet. Bei
Beschimpfungen darüber im Klaren sein, dass man als „Ventil“ dient und nicht persönlich
gemeint ist.
• Mitpatienten bitten, Streit aus dem Weg zu gehen. Kommt es dennoch zu Streit, die
Beteiligten trennen und für Reizabschirmung sorgen!
• Dem Patient dosiert Rückmeldungen über sein Verhalten geben – ihm sein Verhalten
spiegeln!
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
Manie
Der Patient kann keine Handlung und keinen Gedanken zu Ende führen, weil er durch jeden
Außenreiz auf eine neue Idee kommt.
•
Die einzelnen Handlungen vorstrukturieren und den Patienten dabei begleiten (z.B. bei
den ATL´s); wenn er das Thema wechselt, ihn zum ursprünglichen Thema zurückführen.
• Klar strukturierte und einfache Gesprächsangebote anbieten – den Patienten im Gespräch
nicht überfordern!
• Ein reizarmes Klima schaffen und den Patienten von Gruppenaktivitäten fernhalten.
• Den Patienten positiv bestärken, wenn er eine Handlung zu Ende gebracht hat.
Der Patient überschreitet die Grenzen von andern und verletzt sie.
•
•
Den Patienten isolieren, bevor es für Mitpatienten unerträglich wird.
Den Patienten immer wieder auf seine dauernden Grenzüberschreitungen aufmerksam
machen – zuvor vereinbarte Konsequenzen umsetzen!!
• Eingreifen, wenn der Patient Mitpatienten kränkt.
• Keine endlosen Diskussionen über bestimmte Regeln, Anordnungen etc. führen. Hinweise
darauf, dass die Anordnungen von hierarchisch höher gestellten Personen angeordnet
wurden, wird von diesen Patienten oft besser angenommen!
• Mitpatienten auffordern, auf ihr Eigentum zu achten. Nach Möglichkeit den Patienten
fragen, ob er von anderen so behandelt werden wolle, wie er jetzt mit andern umgeht.
Der Patient nimmt seine körperlichen Grenzen nicht wahr.
•
Sämtliche Vitalfunktionen kontrollieren und bei Bedarf eingreifen, damit der Patient sich
keinen unnötigen Schäden zufügt. Wenn notwendig, Bedarfsmedikation ausschöpfen bzw.
Arzt informieren bzgl. Sedierung!
• Achtung: ein manischer Patient nimmt Schmerzen, Kälte etc. wahrscheinlich nicht wahr
oder übergeht sie, weil für ihn andere Dinge im Vordergrund stehen.
• Die Angehörigen im Beisein des Patienten über die körperlichen Begleiterscheinungen der
Erkrankung informieren.
Der Patient ist sexuell enthemmt.
•
Versuchen zu verhindern, dass der Patient sexuelle Kontakte aufnimmt, weil er nicht Herr
seiner Entscheidungen ist. Dafür sorgen, dass er sich so kleidet und auch benimmt (z. B.
Onanieren i.d. Öffentlichkeit..), dass er auch später dazu stehen kann.
• Die Mitpatienten darum bitten, nicht auf die Angebote und Wünsche des Patienten
einzugehen. Sie dabei unterstützen, sich gegen die Forderungen und die obszönen
Bemerkungen zu wehren.
• Keine Bühne bieten für Witzeleien, Aufdringlichkeiten bzgl. Sexualität
• Verbale Übergriffe abwehren und ihm klar aufzeigen, wo unsere Grenzen sind.
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
Manie
Der Patient ist in Gefahr, seine soziale Existenz zu zerstören. Er überschätzt sich und seine
Möglichkeiten.
•
Verhindern, dass der Patient in seinem akuten Krankheitszustand größere Geschäfte tätigt
oder Verträge abschließt. Dafür sorgen, dass sinnlose Geschäfte und Verträge aus jüngster
Vergangenheit rückgängig gemacht werden können – Sozialarbeiter miteinbeziehen,
Patientenanwalt!
• Sich einen Überblick über die finanziellen Möglichkeiten des Patienten machen und
darüber, welche Geschäfte er vor der Aufnahme abgeschlossen hat (über Sozialarbeiter).
Den Patient davon überzeugen, dass es sinnvoll ist, sich bei der Verwaltung seines
Eigentums helfen zu lassen.
• Darauf achten, dass keine unsinnigen Geschäfte auf Station abgeschlossen werden –
aufklärendes Gespräch mit den Mitpatienten
• Die Angehörigen darüber aufklären, wie wichtig es ist, dass auch sie sich an die
getroffenen Vereinbarungen halten!
Der Patient hat Angst, depressiv zu werden.
•
Bereits kleinste Indizien wahrnehmen, dass die Stimmung des Patient umschlägt. Genaue
Patientenbeobachtung!!!! Den Patienten darauf ansprechen, eventuelle Ängste zum Thema
machen!
Ein Patient wird auf Lithium eingestellt.
•
Auf Wirkung, NW, Überdosierungserscheinungen, erforderliche Vor- und
Begleituntersuchungen und angepasste Ernährung achten und entsprechend handeln.
• Darauf achten, dass der Patient sich der Lithium–Behandlung entsprechend ernährt: auf
ausreichende Salzzufuhr und genügende Flüssigkeitszufuhr achten. Beim Verdacht auf
Überdosierung rasch und zweckmäßig handeln.
• Den Patienten und die Angehörigen über den Zusammenhang von Lithium-Behandlung
und Lebensführung informieren.
Der Patient führt die ATL`s nicht oder nur zum Teil durch.
•
Je nach Zustandsbild eine übernehmende, unterstützende oder aktivierende Pflege
durchführen.
• Dem Patienten kleinere Spielräume gewähren – beim Überschreiten dieser jedoch klare
Konsequenzen setzen!
Der Patient kann sich, den Tag, die Woche nicht strukturieren.
•
Nach Möglichkeit gemeinsam mit dem Patienten einen Tages-, oder Wochenplan erstellen
und auf dessen Einhaltung (Zeit) achten! Konsequenzen vereinbaren die klar umgesetzt
werden, wenn der Patient den Plan nicht einhält.
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
4.7.1.
Manie
Der Umgang mit Wahn bei manischen Patienten:
Im Unterschied zu schizophrenem Wahn hat der meist als Größenwahn daherkommende
Wahn manischer Patienten in der Regel nicht die Funktion, ein brüchiges Ich zu stabilisieren.
Vielmehr dient er dazu, das Ich des Manikers zu „überhöhen“, also auch in dieser Hinsicht die
realen Grenzen durch einen innerpsychischen Vorgang zu erweitern bzw. zu beseitigen. Für
diesen sogenannten „expansiven“ Wahn manischer Patienten ist es daher auch
charakteristisch, dass der Patient auf Angriffe gegen seinen Wahn nicht mit Angst, sondern
wie bei allen anderen Grenzziehungen auch, entweder mit Wut reagiert, oder mit dem
Versuch, die Grenze nicht zur Kenntnis zu nehmen.
„Ein manischer Patient, der sich selber für den «letzten russischen Zaren» hielt, und in dieser
«Funktion» den ihn aufnehmenden Therapeuten zum «Reichsgesundheitsminister» ernennen
wollte, schlug in seiner Haltung gegenüber dem Therapeuten sofort in eine Kanonade grober
Beschimpfungen um, als dieser darauf hinwies, dass in Russland das Zarentum doch durch
die Revolution beseitigt worden sei. Ein anderer Patient, der als «Jesus Christus» daherkam,
reagierte auf Zweifel des Therapeuten an dieser Identität damit, dass er dem Therapeuten
«vergebe», und darauf hinwies, dass er es gewöhnt sei, verkannt zu werden, wie der
Therapeut ja schon der Bibel entnehmen könne.“
Kistner, W. 1997, S. 121f
Intelligente wahnhafte Maniker, die schon öfter die Erfahrung machen mussten, dass ein
Beharren auf ihrer „Größe und Bedeutung“ im Rahmen stationärer psychiatrischer
Behandlung auf wenig Gegenliebe stieß, können ihren Größenwahn manchmal recht gut aus
den aktuellen Beziehungen ausblenden, ohne ihn aufzugeben.
„Ein manischer Ingenieur ging in immer vergnügter Stimmung über die Gänge der Station,
machte hier und da «ein Witzchen», verhielt sich aber ansonsten weitgehend angepasst.
Allerdings weigerte er sich konstant, irgendwelche Medikamente einzunehmen. Darauf
angesprochen, reagierte er zunächst witzig mit der auf sich selbst gemünzten Bemerkung:
«Sie wissen doch, doof bleibt doof, da helfen keine Pillen!» Nach Nachhaken des
Therapeuten, dass es ja schrecklich sei, wenn der Patient sich selber so wenig eigene
Entwicklungsmöglichkeiten zugestehe, meinte der Patient leutselig, der Therapeut sei doch
ein intelligenter Mensch. Dann müsse er doch auch wissen, dass sowieso in dieser Welt alles
seit dem Urknall festgelegt sei. Der Therapeut wunderte sich immer mehr, wie eine solche
schicksalsergebene Haltung wohl zum manischen Krankheitsbild des Patienten passen sollte.
Also wies er erneut darauf hin, dass der Patient ja dann offenbar davon ausgehe, keinerlei
Einfluss mehr auf den Ablauf seines Lebens zu haben. Worauf dieser wissend lächelnd zur
Antwort gab: «Man muss natürlich wissen, wer es damals hat knallen lassen. » Erst durch
diese Bemerkung wurde dem Therapeuten klar, dass der Patient offenbar sich selber für den
Schöpfer der Welt hielt.“
Kistner, W. 1997, S. 122
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
Manie
Obwohl der Wahn des Manikers gewöhnlich nicht als „Schale“ um ein brüchiges Inneres
dient, ist es trotzdem auch hier wenig sinnvoll, diesen Wahn „frontal“ anzugreifen. Es ist ja
gerade charakteristisch für jeden Wahn, dass dessen „Wahrheit“ für den Wahnkranken
unumstößliche Gewissheit hat, die durch Argumente o.ä. nicht zu erschüttern ist.
Argumente gegen den Wahn wären daher auch in diesem Falle nur geeignet, die Beziehung
zum Patienten zu belasten, und ansonsten „vergebliche Liebesmüh“. Stattdessen ist auch hier
das Arbeiten am Wahn vorbei, z. B. mittels des „gemeinsamen praktischen Tuns“, die
erfolgversprechendste Vorgehensweise, ergänzend zur medikamentösen Behandlung. Dabei
soll hier noch einmal ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass gerade bei Manikern, mit
der für diese typischen Grenzenlosigkeit, ein „Mitspielen“ im Wahn unbedingt vermieden
werden muss!
Ist das formale Denken sowie die Kritikfähigkeit des Patienten stark gestört, kann den
Versprechungen des Patienten kein Vertrauen entgegengebracht werden, weil es dem
Patienten krankheitsbedingt nicht möglich ist, Versprechungen einzuhalten. Dem Patienten
vermitteln, dass man ihm keine Täuschungsabsichten unterstellt, wenn man an seinen
Versprechungen, z. B. vernünftig zu sein, Zweifel hegt. Ihm die Gründe für die Zweifel
mitteilen.
März 2008, Senecura
46
Fuchs Christof
Manie
4.8. Therapie bei manischen Patienten:
4.8.1.
•
•
•
•
•
•
•
Grundsätzlich stehen folgende Therapien zur Verfügung:
Pharmakotherapie (Neuroleptika, Lithiumsalze, Benzodiazepine)
Psychotherapie im Intervall (Akzeptanz der Krankheit, Lebensstil – Einstellung, neue
Bewältigungsstrategien)
Beschäftigungs- und Arbeitstherapie
Sporttherapie
Elektrokrampftherapie
Musiktherapie
Soziotherapie
4.8.2.
Grundregeln:
•
Ausführliche Aufklärung des Pat. über Verlauf, Frühsymptome wie Schlafstörungen,
Gefahren der Erkrankung, mögliche Auslösesituationen sowie über Chancen und Risiken
der Prophylaxe.
• Gespräche mit Angehörigen, damit diese die auf sie zukommenden krankheitsbedingten
Belastungen thematisieren können. Angehörige fühlen sich häufig "in der Zwickmühle",
weil sie zwischen dem Patienten und seiner aufgebrachten Umgebung vermitteln müssen.
Sie belasten sich häufig mit einem schlechtem Gewissen, da sie den Patienten
möglicherweise gegen seinen Willen in die Klinik gebracht haben. Die Angehörigen auf
die Wichtigkeit ihrer Compliance aufmerksam machen!
• Die Einrichtung einer Betreuung kann sinnvoll sein. In der Manie getätigte
Rechtsgeschäfte können leichter rückgängig gemacht werden.
• Manische Patienten sollten in ihrer Krankheitsphase keine Entscheidungen mit
weitreichenden Konsequenzen fällen. Dies sollte auch mit den Angehörigen besprochen
werden.
März 2008, Senecura
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Fuchs Christof
Manie
Medikamente:
a) Neuroleptika (Antipsychotika):
Neuronale Wirkmechanismen:
Neuroleptika üben in typischer Weise eine Wirkung auf Systeme aus, in denen Dopamin als
Neurotransmitter fungiert. Sie bewirken eine Blockade von Dopaminrezeptoren. Bei den
meisten Neuroleptika lässt sich eine hohe Affinität zu Dopaminrezeptoren nachweisen, die
wiederum gut mit ihrer antipsychotischen Wirkung korreliert.
Klinische Wirkungen:
Als Neuroleptika bezeichnet man Substanzen, die eine therapeutische Wirkung in erster Linie
auf sogenannte produktiv-psychotische Symptome (Plussymptome) entfalten, wie sie in erster
Linie bei schizophrenen Erkrankungen vorkommen (Wahn, Halluzinationen, psychotische
Denkstörung, Erregung und motorische Unruhe). Sie haben diese Wirkung aber auch bei
psychotischen Symptomen anderer Genese (z.B. Manie, Depression, ...).
Sogenannte Minussymptome, wie Affektarmut und Antriebsschwäche sind durch sie weniger
beeinflussbar.
Eine antipsychotische Wirkung tritt üblicherweise erst ein bis drei Wochen nach
Behandlungsbeginn ein. Als weitere Wirkung rufen Neuroleptika in unterschiedlichem
Ausmaß eine Beruhigung und Sedierung hervor.
Mit Hilfe der Neuroleptika ist es gelungen, vor allem bei schizophrenen Erkrankungen
eindrucksvolle Besserungen und Remissionen zu erreichen. Seit der Einführung der
Neuroleptika haben sich Aufnahmezahlen und Aufenthaltsdauer von schizophrenen Patienten
in Psychiatrischen Krankenhäusern deutlich verringert und die Aufenthaltsbedingungen
konnten sehr verbessert werden.
Klassifikation der Neuroleptika:
Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Klassifikation, klinisch am wichtigsten ist aber die
Einteilung nach der sogenannten neuroleptischen Potenz und die Einteilung in typische und
atypische Neuroleptika.
Eine Einteilung nach der neuroleptischen Potenz (siehe Abb. 1) bezieht sich auf die
Dosishöhe, die erforderlich ist, um eine antipsychotische Wirkung zu erzielen. Danach
werden als schwachpotente Neuroleptika diejenigen bezeichnet, die in einer Dosis von
mehreren 100 mg gegeben werden müssen, um eine antipsychotische Wirkung zu erreichen.
Hingegen bei hochpotenten Neuroleptika kann bereits bei Dosen von wenigen Milligramm
ein antipsychotischer Effekt erwartet werden. Schwachpotente Neuroleptika sind in der Regel
stärker sedierend als hochpotente und haben meist vegetative Nebenwirkungen (Müdigkeit,
Mundtrockenheit, Schwitzen, Obstipation), rufen dafür aber weniger extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen hervor als hochpotente Neuroleptika.
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Eine Einteilung in typische und atypische Neuroleptika geht auf die Entwicklung einer
Substanz zurück, die trotz antipsychotischer Wirksamkeit keine extrapyramidal-motorischen
Symptome entwickelt und auch ein anderes pharmakologisches Profil im Hinblick auf die
Wirkung am Rezeptor aufweist: das Clozapin (Leponex®). Diese Substanz konnte aber nur
mit Einschränkungen verwendet werden, da sie häufiger als andere Neuroleptika zu
gefährlichen Blutveränderungen (Leukopenien, Agranulozytose) führte. (Regelmäßige
Blutbildkontrollen sind notwendig!)
In den letzten Jahren wurden weitere Substanzen entwickelt, die bei guter antipsychotischer
Wirksamkeit ein geringes Spektrum an extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen
aufweisen und zu den atypischen Neuroleptika gezählt werden (z.B. Risperidon, Olanzapin,
Zotepin, Sertindol).
Neben der Wirkung auf die Plussymptomatik erwartet man auch eine bessere Wirkung auf
Minussymptome. Auch hofft man, dass die Gefahr der Entwicklung von Spätdyskinesien bei
Langzeitbehandlung mit diesen Medikamenten verringert werden kann. Sonstige
Nebenwirkungen sind z.B. orthostatische Dysregulation, Speichelfluss und
Gewichtszunahme.
Abbildung 1: Einteilung der Neuroleptika nach ihrer neuroleptischen Potenz4
Neuroleptische Potenz
Hochpotent
Mittelpotent
Niederpotent
Chem. Wirkstoffe
Flupentixol
Fluphenazin
Haloperidol
Risperidon
Olanzapin
Sertindol
Zuklopenthixol
Clozapin
Zotepin
Chlorprothixen
Levomepromazin
Thioridazin
Handelsname
Fluanxol®
Dapotum®
Haldol®
Risperdal®
Zyprexa®
Serdolect®
Cisordinol®
Leponex®
Nipolept®
Truxal®
Nozinan®
Melleril®
Indikationen und klinische Anwendung:
•
•
•
•
•
4
Akut-psychotische Verfassungen, wie z.B. bei schizophrenen Patienten, aber auch bei
affektiv gestörten Patienten, bei schizoaffektiven Psychosen und bei organischen
Psychosen
Verhütung von Rückfällen bei schizophrenen Erkrankungen, wobei eine rückfallsenkende
Wirkung eindeutig nachgewiesen ist
Erregungszustände und manische Verstimmungszustände (dämpfende Wirkung)
Schlafstörungen
Einsatz bei Entzugsbehandlungen, wobei hier keine Abhängigkeitsgefahr besteht
aus Lenz, G., Küfferle, B. 1998, S. 92
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Zur Behandlung akuter Stadien können Neuroleptika peroral als Tabletten oder Tropfen, aber
auch parenteral als Injektionen (i.m. Injektion) oder in Infusionsform verabreicht werden.
Bei einer akuten produktiv-psychotischen Symptomatik wird man eher an ein hochpotentes
Neuroleptikum denken, wenn Unruhe und Erregung im Vordergrund stehen, eher an ein
sedierend schwachpotentes Neuroleptikum.
Wenn Unruhe und psychotische Produktivität vorliegen, können zusätzlich Tranquilizer
gegeben werden oder hochpotente mit sedierenden niederpotenten Neuroleptika kombiniert
werden.
Von einigen Neuroleptika (etwa Haloperidol, Fluphenazin, Zuklophentixol, Risperidon, ...)
gibt es auch Depotformen, die alle zwei bis vier Wochen injiziert werden können. Zu dieser
Darreichungsform greift man, wenn es Patienten schwer fällt, regelmäßig Tabletten
einzunehmen.
Allgemeine Nebenwirkungen von Neuroleptika:
Mit Ausnahme des malignen neuroleptischen Syndroms sind die Nebenwirkungen zwar sehr
störend, aber nicht akut bedrohlich. Folgende Nebenwirkungen treten auf:
•
Extrapyramidal-motorische Symptome (EPMS):
Sie werden in Zusammenhang mit einer Dopamin-Blockade in den Basalganglien
gesehen. Bei Einsatz von atypischen Antipsychotika treten sie seltener bis gar nicht auf.
Frühdyskinesien: treten während der ersten Behandlungsphase auf: unwillkürliche
Bewegungen mit Zungen-, Schlund- und Blickkrämpfen,
Bewegungsstürme der Gesichtsmuskulatur und Verkrampfungen der
Kiefermuskulatur, die mit einer Tetanie verwechselt werden könnten.
Frühdyskinesien können durch Biperiden (z.B. Akineton®) gemindert
werden, sie sind vorübergehend und reversibel.
Spätdyskinesien: können nach jahrelanger Einnahme von Neuroleptika auftreten und zu
Dauerschäden werden. Die wichtigsten Erscheinungen sind
unkontrollierte Bewegungen der Mund- und Gesichtsmuskulatur
(Schmatzbewegungen).
Akathisie:
= Bewegungsunruhe; ist das Unvermögen, ruhig sitzen oder stehen zu
bleiben. Dabei ist das „Trippeln“ beim Betroffenen zu beobachten, der
sich über Unruhe beklagt.
Pharmakogenes Parkinson-Syndrom (Parkinsonoid)
Zeigt sich durch Muskelsteifigkeit (Rigor), Zittern (Tremor) und
Bewegungsarmut (Hypokinese). Die Patienten wirken steif, roboterhaft
und bewegen sich langsam. Dieses Syndrom kann durch Biperiden
(Akineton®) positiv beeinflusst werden. Da Biperiden aber
euphorisierend wirkt und somit ein geringes Abhängigkeitspotenzial
hat, kann es nur begrenzt verabreicht werden. Es kommt vor, dass
Patienten extrapyramidale Störungen simulieren, um Biperiden zu
bekommen!!!
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•
Vegetative Nebenwirkungen:
Hypotonie, Schwindel, Tachykardie, Herzklopfen, Thrombosegefahr infolge
Kreislaufbeeinträchtigung (Vorsicht bei Bewegungsmangel, z.B. längerer Fixierung!),
Störungen der Temperaturregulation (Hyper- oder Hypothermie), Kopfschmerzen,
Akkomodationsstörungen, Miktionsstörungen, Mundtrockenheit oder Speichelfluss,
Übelkeit und Erbrechen, Appetitsteigerung (Heißhungerattacken), Darmträgheit und
Gewichtszunahme (v.a. bei Olanzapin!).
•
Psychische Nebenwirkungen:
Müdigkeit, Konzentrationsstörungen und depressive Verstimmungszustände, bei älteren
Menschen delirante Syndrome.
•
Fotosensibilität:
Die Betroffenen reagieren lichtempfindlich und neigen zu verstärkten Hauterscheinungen
(z.B. Sonnenbrand) nach Lichteinwirkung. (an heißen Sommertagen unbedingt
Kopfschutz mitgeben!!)
•
Unerwünschte Wirkungen auf die Sexualität:
Diese werden wegen des intimen Charakters der Problematik sehr selten geäußert.
Mögliche Störungen sind Libido- und Potenzstörungen beim Mann und Libidostörungen
und Orgasmusunfähigkeit bei der Frau!
•
Malignes neuroleptisches Syndrom:
Ist sehr selten, aber sehr gefährlich. Symptome sind Fieber, Rigor, Akinese,
Bewusstseinsstörungen, starkes Schwitzen, Tachypnoe, Veränderungen im Blutbild und
im Elektrolythaushalt. Zur Behandlung des MNS wird das verantwortliche Neuroleptika
sofort abgesetzt. Medizinisch werden danach die vielfältigen Probleme symptomatisch
angegangen.
Besonderheiten der Neuroleptika-Therapie bei manischen Patienten:
•
•
•
Es werden meist hoch- oder niederpotente Neuroleptika kombiniert.
Bei hocherregten, aggressiven Pat. ist eine i.v. oder i.m. Gabe häufig unumgänglich!
Die Einnahme der Medikation muss gründlich kontrolliert werden, weil Patienten in ihrem
Krankheitsbild eine Vielzahl von Tricks entwickeln, um der Medikation zu entgehen.
(Fehlende Compliance!)
Neuroleptische Vollbremsung:
Sowohl die stark sedierende Wirkung als auch die extrapyramidalen Nebenwirkungen bei
Kombinationsbehandlung mit nieder- und hochpontenten Neuroleptika wird von vielen
manischen Patienten als "neuroleptische Vollbremsung" empfunden.
Oft werden zusätzlich extrapyramidale Störungen wie Dyskinesien und Bewegungsunruhe von
manischen Patienten mit ihrer ausgeprägten Antriebssteigerung und Unruhe als besonders
unangenehm empfunden. Diese unerwünschten Wirkungen können zu einer Zunahme der
Agitiertheit führen – rechtzeitig Akineton® (Biperiden), Sormodren®(BornatrinHydrochlorid – vor allem bei starkem Speichelfluss) oder Kemadrin® (Procyclidin) geben!
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b) Phasenprophylaktisch wirksame Medikamente:
Unter medikamentöser Phasenprophylaxe versteht man die Dauereinstellung auf ein
Medikament, das imstande ist, die Wahrscheinlichkeit des neuerlichen Auftretens von
Verstimmungsepisoden bei affektiven Erkrankungen entscheidend zu verringern. Diese
Fähigkeit haben Lithiumsalze, bestimmte Antikonvulsiva und bei unipolaren Depressionen
Antidepressiva.
1. Lithiumsalze:
Der erste Bericht einer antimanischen Wirkung von Lithiumsalzen stammt vom australischen
Psychiater Cade aus dem Jahr 1949. Diese Wirkung konnte von Schou und Mitarbeitern 1954
durch umfangreiche Studien belegt werden. Von der Arbeitsgruppe um Schou wurde auch die
phasenprophylaktische Wirkung nachgewiesen.
Wirkungen, Indikation und klinische Anwendung:
Man vermutet, dass Lithium seine Wirksamkeit neben anderen möglichen Mechanismen über
eine Beeinflussung des zellulären Kalzium-Membrantransports entfaltet.
Klinisch ist der antimanische Effekt von Lithium belegt. Lithiumgaben allein reichen aber
meist nicht zur Behandlung ausgeprägter manischer Verstimmungen aus, sodass meist eine
zusätzliche neuroleptische Dämpfung notwendig ist.
Die wichtigste Indikation für den Einsatz von Lithiumsalzen ist die Phasenprophylaxe bei zu
Rezidiven neigenden unipolaren, bipolaren und schizoaffektiven Störungen. Bei ca. 75 % der
zyklothymen (manisch-depressiven) Patienten wird durch Lithium eine Besserung erreicht!
2. Carbamazepin und andere Antikonvulsiva zur Phasenprophylaxe:
Die ersten Berichte über eine antimanische und phasenprophylaktische Wirkung des
Antikonvulsivums Carbamazepin (Handelsname Neurotop®, Tegretol®) stammen aus Japan
Anfang der 70er Jahre. Über den Mechanismus der Wirksamkeit von Carbamazepin, das die
verschiedensten biochemischen Veränderungen im Organismus bewirkt, gibt es noch keine
eindeutigen Vorstellungen.
Wirkung und klinische Indikation:
Sowohl seine antimanische Wirkung als auch seine Wirkung in der Phasenprophylaxe sind
inzwischen gut belegt. Es hat die gleiche Indikation und ähnliche Wirksamkeit wie Lithium.
Bei Depressiven mit sehr häufigen Episoden (sog. Rapid Cycler) dürfte Carbamazepin dem
Lithium überlegen sein. Auch hier gilt ein bestimmter therapeutischer Bereich, und zwar
derselbe Serumspiegel wie er für die Behandlung von Epilepsien als notwendig erachtet wird,
nämlich 6-12 mg/l.
c) Benzodiazepine:
Sie sind aufgrund ihrer angst- und erregungslösenden, sedierenden Eigenschaften bei guter
klinischer Verträglichkeit besonders zur initialen Sedierung und Schlafförderung geeignet. Im
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Manie
Gegensatz zu depressiven Neurosen und Angstneurosen konnte bei manischen Patienten keine
erhöhte Benzodiazepinabhängigkeit beobachtet werden.
Hinweis: Nähere Informationen zum Thema Benzodiazepine siehe unter Medikamentöse Therapie der
Depression!
4.9. Prophylaxe und Verhaltensempfehlungen bei Manie:
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Verhindern von erneuten Phasen ist eminent wichtig
Phasenprophylaxe mit Lithium- und Carbamazepin - Patienten motivieren!!!
Regelmäßige Arztbesuche (Psychiater)
Betreuung durch extramurale psychiatrische Betreuungseinrichtungen organisieren
Zahl der Wiedererkrankungen ist um so höher, je mehr Krankheitsphasen bereits
abgelaufen sind und je kürzer der Abstand zwischen den beiden letzten Phasen ist
Regelmäßiges, gesundes Leben, Alkohol/Drogenabstinenz
Erschöpfung vermeiden
Schlafrhythmus erhalten
Stresssituationen meiden
Selbstkontrolle („versuche weniger zu tun, als du im Sinne hast“)
Vorboten eines Rezidivs erkennen und früh genug Behandlung aufsuchen (Angehörige
miteinbeziehen!)
Streit und ausufernde Diskussionen vermeiden, es mit Diplomatie versuchen
Gegebenenfalls Besachwalterung anregen
Gegebenenfalls Einweisung verfügen, so keine Freiwilligkeit erreichbar und
Voraussetzungen gegeben sind
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4.10. Beispiele5: Manie – wenn „keine“ Grenzen gezogen werden:
Beispiel: in der Grundstimmung gereizter Patient:
„Ein gereizt manischer Patient wünscht, dass ihm eine bestimmte Krankenschwester ständig
zur Verfügung steht. Da der Patient sehr schwierig ist, und auf diese Krankenschwester „gut
reagiert“, beschließt das Stationsteam, dass sich diese Schwester besonders intensiv um den
Patienten kümmern soll. Dessen Forderungen werden jedoch immer maßloser, nach einiger
Zeit wird er bereits wütend, wenn sie bei Dienstende die Station verlässt. Nach einer
Besprechung des Problems im Team wird beschlossen, den „Spieß umzudrehen“, und dem
Patienten den Kontakt zu dieser Schwester zu verweigern. Der Patient gerät darüber in
maßlose Wut, und greift deren männliche Kollegen an, da er diese für Konkurrenten hält.
Darüber hinaus «befiehlt» er in seinem Wahn als «Chef des Krankenhauses» der betreffenden
Schwester, jeden Kontakt mit anderen Patienten zu unterlassen. Für den Fall, dass sie dieser
Anweisung nicht folgt, droht er ihr mit Entlassung und anderen persönlichen Konsequenzen.
Als er sie dann doch bei einem Gespräch mit einem anderen Patienten «ertappt», geht er
aggressiv auf beide los, und kann nur durch ein größeres Aufgebot an Pflegern und eine
anschließende Fixierung am Bett davon abgehalten werden, sie zu verprügeln.“
Beispiel: in der Grundstimmung euphorische Patientin:
„Eine «lustige Manikerin», die seit Tagen versucht, einen Krankenpflegeschüler dazu zu
bewegen, mit ihr eine sexuelle Beziehung aufzunehmen, reagiert auf dessen abweisende
Haltung, indem sie einerseits obszöne Witzchen über dessen wohl mangelhafte sexuelle
Potenz von sich gibt, andererseits mit ständigen Versuchen, ihn in distanzloser Weise an
einschlägige Körperpartien zu fassen. Außerdem versucht sie ständig, ihn in vermeintlich
bewundernder Art als den «einzigen richtigen Mann auf der Station» zu umgarnen. Dies wird
dem Betreffenden zunehmend peinlicher, zumal seine Kollegen den ganzen Vorgang offenbar
eher für witzig halten. Nach einer ausführlichen Debatte in einer Fallbesprechung wird daher
der Patientin verboten, Diensträume (wie Küche, Stationszimmer), in denen sich dieser
Krankenpflegeschüler aufhält, überhaupt zu betreten. Die Patientin nimmt dieses Verbot
lachend zur Kenntnis und unterläuft es anschließend ständig, indem sie sich kokett gibt, das
«unschuldige kleine Mädchen» spielt, das nur aus Versehen wieder einen verbotenen Raum
betreten hat, und ähnliches mehr.“
Im einen, wie im anderen Falle haben wir es damit zu tun, dass einem manischen
Patienten die notwendigen Grenzen sowohl zeitlich, als auch vom Gesichtspunkt der
Beziehungsentwicklung her, erst viel zu spät gezogen worden sind. Statt das erkennbare
Problem im Stadium des Entstehens zu bekämpfen, d. h. dem Patienten bzw. der Patientin gar
nicht erst die Möglichkeit zu geben, sich in ihrer krankheitsbedingten Maßlosigkeit
«aufzuschaukeln», wurde dies zugelassen.
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aus Kistner, W. 1997, S. 119ff
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Manie
Im Falle des gereizten Patienten geschah dies vermutlich aus Angst, oder in der trügerischen
Hoffnung, wenn ihm nur ein wenig nachgegeben würde, werde er sich schon beruhigen, und
mit «dem kleinen Finger» zufrieden sein, statt «die ganze Hand» zu fordern.
Im Falle der «lustigen» Patientin mag mitgespielt haben, dass die Kollegen dem
Krankenpflegeschüler einen Streich spielen wollten, damit dieser «einmal sieht, wie so etwas
ist». Vielleicht haben sich auch dessen männliche Kollegen von den Sprüchen der Patientin
beeindrucken lassen, dass nur dieser Schüler ein «richtiger Mann» sei, und haben ihn ihre
uneingestandene Gekränktheit darüber «ausbaden lassen». Jedenfalls wurde das Problem
verniedlicht, und darüber hinaus fälschlich angenommen, die Patientin werde «es schon nicht
übertreiben». Viel zu spät, nämlich erst nach der Fallbesprechung, wurde dann versucht,
Konsequenzen zu ziehen. Diese waren dann jedoch für die Patientin nicht mehr einsehbar,
hatte sie doch auch schon vorher mit gutem Erfolg ständig Grenzziehungsversuche
unterlaufen, und war dabei sogar noch auf das Wohlwollen eines großen Teils des Teams
gestoßen.
In beiden Beispielen besteht das Kernproblem darin, dass seitens des therapeutischen Teams
die Erkrankung des betreffenden Patienten nicht ernst genug genommen wurde. Statt sich
daran zu erinnern, dass Maniker nun einmal aus sich selber heraus nicht imstande sind,
Grenzen einzuhalten, wurde auf diese nicht vorhandene Fähigkeit fälschlicherweise gebaut.
Richtig wäre es demgegenüber gewesen, wichtige Grenzen früh zu ziehen, und deren
Einhaltung konsequent durchzusetzen. Statt das kritische Verhalten hin und wieder
zuzulassen, wäre es nötig gewesen, es stets zu unterbinden.
Weder durfte der Versuch gemacht werden, den gereizten Patienten durch Nachgeben zu
besänftigen, noch durfte die sexuell enthemmte Manikerin folgenlos die Gelegenheit haben,
den Krankenpflegeschüler in der beschriebenen Weise „anzumachen“. Da in der Praxis eine
„Anmache“ mit Worten kaum zu unterbinden ist, hätte zumindest jeder Versuch von
körperlicher Annäherung verhindert werden müssen, um der Patientin die Chance zu geben,
eine einfache, aber deutliche Grenze zu erleben, und akzeptieren zu lernen.
Solche einfach zu durchschauende und konsequent genug durchgesetzten Grenzen können
auch manische Patienten in der Regel einhalten, es sei denn, sie befinden sich in hochakuten
Zuständen. Nur durch solche, dem Krankheitszustand angepasste Grenzziehungen besteht
daher überhaupt die Möglichkeit, manischen Patienten zum Wiederfinden ihrer Grenzen zu
verhelfen.
Von daher besteht die Beziehungsseite der psychiatrischen Pflege im Umgang mit solchen
manischen Patienten ganz wesentlich aus genau dieser Aufgabe: Grenzen zu ziehen, zu
vermitteln und durchzusetzen!
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5. Literaturverzeichnis:
•
Finzen, A. (1990). Suizidprophylaxe bei psychischen Störungen. Leitlinien für den
therapeutischen Alltag. Bonn: Psychiatrie-Verlag.
•
Haller, R., Lingg, A. (1987). Selbstmord. Verzweifeln am Leben? Wien: Hannibal Verlag.
•
Hildebrandt, H. (1998). Pschyrembel. Klinisches Wörterbuch. Berlin: Walter de Gruyter.
•
Holsboer-Trachsler, E., Vanoni, Ch. Depression & Schlafstörungen in der
Allgemeinpraxis. Binningen: Medical Congress GmbH.
•
Kistner, W. (1997). Der Pflegeprozess in der Psychiatrie. Beziehungsgestaltung und
Problemlösung in der psychiatrischen Pflege. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag.
•
Lenz, G., Küfferle, B. (1998). Klinische Psychiatrie. Grundlagen, Krankheitslehre und
spezifische Therapiestrategien. Wien: Facultas.
•
Lingg, A. (2003). Skriptum zu Kursen I und II. Landeskrankenhaus Rankweil.
•
Sauter, D., Abderhalden, C., Needham, I., Wolff, S. (2004). Lehrbuch Psychiatrische
Pflege. Bern: Verlag Hans Huber.
•
Schädle-Deininger, H., Villinger, U. (1996). Praktische Psychiatrische Pflege.
Arbeitshilfen für den Alltag. Bonn: Psychiatrie-Verlag.
•
Schmid, B., Hartmeier, C., Bannert, C. (1999). Arzneimittellehre für
Krankenpflegeberufe. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.
•
Thiel, H., Jensen, M. (1997). Klinikleitfaden Psychiatrische Pflege. Stuttgart: Gustav
Fischer Verlag.
•
www.depressionen.ch/Gedichte/Bjakob/G_Bjakob.html
•
www.e-stories.de
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