Diagnostik und Therapie rund um das Pankreaskarzinom
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GastroZentrum Klinik Hirslanden Zürich Diagnostik und Therapie rund um das Pankreaskarzinom Endoskopische Diagnostik und Therapie Stefan Seewald 16. Hirslanden Academy Zürich 19. Juni 2014 Endoskopie und Pankreas Pankreaskarzinom Endoskopische Diagnostik und Therapie • Diagnostik Endosonographie • Therapie Biliäre Obstruktion Gastroduodenale Obstruktion Schmerztherapie Postoperative Komplikationen Lokaltherapie Pankreaskarzinom Bildgebende Diagnostik Sensitivität Spezifität US 67% 40% CT 69% - 77% 53% - 64% MRI 83% 100% EUS 94% - 99% 100% Fusaroli et al. World J Gastroenterol 2012; 18 (32): 4243 Sensitivität Spezifität PET-CT 90.1% 80.1% PET 88.4% 83.1% EUS 81.2% 93.2% Tang et al. Eur J Radiol 2011; 78: 142 Konkurrenz der Bildgebung? n= 86 CE-CT EUS Tumor 72 / 86 (84%) 64 / 72 (89%) Korrekte Vorhersage der Resektabilität 65 / 72 (90%) 58 / 72 (81%) Kein Tumor 14 / 86 (16%) - - 12 / 14 (86%) 77 / 86 (90%) 72 / 86 (84%) “Zusätzlicher” Tumor Korrekte Gesamt-Vorhersage der Resektabilität Cieslak et al. Pancreatology 2014; 14:125 CT Endosonographie EUS-gesteuerte Punktion MR + EUS + EUS-FNA Zytologie Adenokarzinomzellen Dr. Casas Labor Medica Zürich Detektion & Vorhersage der Resektabilität Shrikhande et al. HBP 2012; 14: 658 Shrikhande et al. HBP 2012; 14: 658 Vena portae Vena portae Vena portae Infiltration Vena portae Infiltration Shrikhande et al. HBP 2012; 14: 658 EndoSwiss 2011- Zürich 28.6.2011 Neue Entwicklungen Vaskularisierung Pankreaskarzinom Endoskopische Diagnostik und Therapie • Neue Entwicklungen Contrast Harmonic EUS (CH-EUS) EUS Elastographie K-ras Analyse Contrast harmonic EUS (CH-EUS) Prinzip • 2. Generation von Kontrastmitteln SonoVue (Sulfur Hexafluoride), Sonazoid (Perfluorobutane), Optison, Definity (Perflutren) • Gashaltige Mikrobläschen (3-10µm) mit biokompatiblem Material • Mikrobläschen verbleiben in the peripheren Zirkulation (schlecht lösbar) Kitano M et al. Pancreas 2011;11:28 “Mikrobubble” Verhalten unter Ultraschall Exposition “Grundsignal” “Harmonisches Signal” Reflektion Destruktion Resonanz Acoustic power(Mechanischer Index : MI) Niedrig 0.1 0.5 0.7 >1.0 Hoch n=100 CH-EUS EUS-FNA Sensitivität 96% 93% Spezifität 94% 100% PPV 97% 100% NPV 91% 86% Treffsicherheit 95% 95% Gincul et al. Endoscopy 2014; 46: 373 Diagnostik • EUS sensitivstes Verfahren (Tumor < 1cm) • „unauffällige EUS“ schliesst ein Pankreaskarzinom faktisch aus • CT, MRT, EUS, EUS-FNA ergänzen sich beim „Staging“ • erweiterter Pankreasgang ist hoch suspekt Diagnostik • Probleme in der Differenzierung von tumorösen und entzündungsbedingten Raumforderungen • neue Kontrastmittel (CH-EUS) erhöhen die diagnostische Trefferquote beim Ca • CH-EUS sehr hilfreich bei negativer EUS-FNA und NET Pankreaskarzinom Endoskopische Diagnostik und Therapie • Diagnostik Endosonographie • Therapie Biliäre Obstruktion Gastroduodenale Obstruktion Schmerztherapie Postoperative Komplikationen Lokaltherapie ERCP Biliäre Drainage Präoperative Drainage? Van der Gaag et al. N Engl J Med 2010; 362: 129 Van der Gaag et al. N Engl J Med 2010; 362: 129 Serious complications within 120 days after ramdomization Related to pre-operative biliary drainage Any Pancreatitis Cholangitis Perforation Hemorrhage after ERCP Stent occlusion Change of stent Early surgery (n= 94) Pre-op biliary drainage (n=120) 2 (2%) 0 2 (2%) 0 0 1 (1%) 2 (2%) 47 (46%) 7 (7%) 27 (26%) 2 (2%) 2 (2%) 15 (15%) 31 (30%) Van der Gaag et al. N Engl J Med 2010; 362: 129 Serious complications within 120 days after ramdomization Related to early surgery Any Need for repeated laparotomy Early surgery (n= 94) Pre-Op biliary drainage (n=120) 35 (37%) 13 (14%) 48 (47%) 12 (12%) Van der Gaag et al. N Engl J Med 2010; 362: 129 Serious complications within 120 days after ramdomization Related to early surgery Any Need for repeated laparotomy Early surgery (n= 94) Pre-Op biliary drainage (n=120) 35 (37%) 13 (14%) 48 (47%) 12 (12%) Kein signifikanter Unterschied in Mortalität und Spitalaufenthalt ! Van der Gaag et al. N Engl J Med 2010; 362: 129 Kritiken • • • • • • Operation erst 4-6 Wochen nach ERCP Keine EUS präoperativ 39% benigne oder nicht resezierbare Tumore Keine Antiobiotikaprophylaxe vor ERC Höhere „Body Mass Index“ in ERC Gruppe Keine Patienten mit Bilirubin > 250 µmol/l NEJM 2010;362 (14):1342-45 Papille nicht zugänglich EUS-gesteuerte Choledochoduodenostomie Biliäre Drainage EUS-gesteuerte Hepaticogastrostomie Biliäre Drainage Percutane transhepatische Cholangiographie und Drainage Biliäre Drainage n= 25 Technischer Erfolg Mittlerer Abfall des Bilirubin Komplikationen EUS-CD (n=13) PTBD (n=12) pValue 13/13 (100%) 12/12 (100%) 16.4 → 3.3 17.2 → 3.8 0.2 2/13 (15.3%) 3/12 (25%) 0.44 Blutung – 1 Galleleck – 1 Galleleck – 1 Abszess – 2 Artifon et al. J Clin Gastrenterol 2012; 46(9):768 EUS-gesteuerte Hepaticogastrostomie n=162 EUS-gesteuerte Choledochoduodenostomie n=365 Komplikationen:16% © M. Perez-Miranda © M. Perez-Miranda Kedia at al. Clin Endosc 2013 Pankreaskarzinom Endoskopische Diagnostik und Therapie • Diagnostik Endosonographie • Therapie Biliäre Obstruktion Gastroduodenale Obstruktion Schmerztherapie Postoperative Komplikationen Lokaltherapie n= 606 Technischer Erfolg 589 / 606 (97%) Klinischer Erfolg nach technischem Erfolg 526 / 589 (89%) Zeit bis Symptombesserung 3.7 Tage (1-7) Mittleres Überleben 12.1 Wochen Komplikationen Schwere (Perforation, Blutung) Leichte (Stentobstruktion) 7 / 606 (1.2%) 162 / 606 (26.7%) Dormann et al. Endoscopy 2004; 36(6):543 Stenting (n=120) OP (n=237) p Technischer Erfolg 96% 99% 0.04 Sorfortiger klinischer Erfolg 75% 91% 0.0001 Langzeit klinischer Erfolg 87% 91% 0.4 Re-intervention erforderlich 27% 8.7% 0.0001 frei von Reintervention 88 Tage 106 Tage 0.79 Spitalaufenthalt 10 Tage 13 Tage 0.0008 Nichtinfektiöse Komplikationen 10.83% 10.57% 0.94 Infektiöse Komplikationen 0.83% 11.5% 0.0004 Gesamtkomplikationen 11.66% 22% 0.02 Khashab et al. Surg Endosc 2013; 27: 2068 Pankreaskarzinom Endoskopische Diagnostik und Therapie • Diagnostik Endosonographie • Therapie Biliäre Obstruktion Gastroduodenale Obstruktion Schmerztherapie Postoperative Komplikationen Lokaltherapie EUS gesteuerte Plexus- und Ganglion coeliacum Neurolyse EUS gesteuerte Plexus- und Ganglion coeliacum Neurolyse Doi et al. Endoscopy 2013; 45: 362 • Konzept: inoperable Tumore frühe EUS-CPN • Frühe EUS-CPN vs. Schmerztherapie Schmerzintensität, Morphinverbrauch, QOL, Überleben Wyse et al. J Clin Oncol 2011; 29(26):3541 n= 98 Pain score: after 1 month after 3 months Morphine consumption: after 1 month after 3 months Quality of life scores: after 1 month after 3 months Survival EUS-CPN Conventional pain management p value - 18% - 49% +11% +12% 0.085 0.011 +53 MEQ +50 MEQ +54 MEQ +100 MEQ 0.987 0.01 + 14% + 19% + 6% + 18% NS NS No difference in over-all survival for both groups 0.9 Wyse et al. J Clinical Oncol 2011; 29(26): 3541 Zusammenfassungf • Endoskopie als spielt wichtige Rolle in Diagnostik und Therapie des Pankreaskarzinoms • Diagnostik: EUS und EUS-FNA in Ergänzung zum CT und MR • Therapie: biliäre Drainage und Schmerztherapie • Expertise und Zusammenspiel aller Fachgebiete wichtig für eine erfolgreiche Behandlung EndoSwiss 2015-Live International Course on Therapeutic Endoscopy Zurich, June 6, 2015 www.endoswiss.ch
