Pankreaskarzinom
Interdiziplinäre Viszeralmedizin
Pankreaskarzinom
Endoskopische
Palliation
Christa Meyenberger, Kantonsspital St. Gallen
Pankreaskarzinom
Epidemiologie
Lokalisation:
Tumorgrösse bei ED:
60-70
5 - 10
10-15
2.5-3.5 cm
5 - 7 cm
% Pankreaskopf
% Pankreaskorpus
% Pankreasschwanz
Ikterus
Manifestation bei Diagnose:
40 % lokal fortgeschrittene Erkrankung
40 % disseminierte Erkrankung (Leber > LK`s > Lunge)
> 90
1–3
%
%
Duktale Adenokarzinome
Neuroendokrine Tumore
Pankreaskarzinom
Epidemiologie
Mittleres Erkrankungsalter ♂ 67.5J, ♀ 74.6J
2/3 der Patienten sind >60J
bfs – Swiss Association of Cancer Registries. SKB/BSC (27) - Nr. 3-07.
Pankreaskarzinom
Klinik
Symptom
Häufigkeit bei
Häufigkeit bei
inoperablem Tumor operablem Tumor
Abdominalschmerz 64
Ikterus
57
Gewichtsverlust 48
%
%
%
36 %
72 %
43 %
Nausea / Vomitus 30
Rückenschmerzen 26
%
%
18 %
2%
Pankreaskarzinom
Resektabiliät / Irresektabilität
Palliation
Resektabilität: kurativ resektabel ca. 20 %
keine Fernmetastasen
kein Verschluss von VMS / Pfortader, Tumorthrombus
Keine Infiltration der Art. hepatica und AMS (fat pad)
Borderline-Resektabilität:
keine Fernmetastasen
Infiltration von Pfortader, Infiltration von VMS, höchstens kurzstreckiger
Tumorverschluss von VMS oder Pfortader (proximal und distal des
Verschlusses adäquates Restgefäss zur Rekonstruktion)
ev. Befall von <50% von AMS / A. hepatica
Irresektabilität:
lokal fortgeschritten: Infiltration von T. coeliacus, A. hepatica, AMS >180°
Disseminierte Erkrankung: Fernmetastasen, LK-Meta > Resektionsareal
Pankreaskarzinom
Endoskopische Palliation
•
•
•
Biliäre Obstruktion
Gastric outlet obstruction
Schmerzen
Pankreaskarzinom
Fluoroscopic image showing a combination of biliary and duodenal (arrow)
metal stent placement for the palliation of advanced pancreatic cancer.
Pankreaskarzinom
Biliäre Stenose und Duodenalstenose
Kumulatives Risiko (n= 100, Single-center study)
Biliäre Stenose
Duodenalstenose
Maire F, Hammel MD et al. Am J Gastroenterol 2006 (Clichy, France)
Pankreaskarzinom
Biliäre Obstruktion
Therapie:
Ikterus, Cholangitis, Pruritus, Inappetenz, Malnutrition,
Diarrhoe, Leberfunktion (vor Chemotherapie), QoL
Methoden:
ERCP, PTCD (perkutan transhepatisch)
EUS-assistierte biliäre Drainage
Prothesen
Plastik: gerade, Doppelpigtail; 8.5 -10 F
SEMS: Self-expanding metal stents; 9-10 mm
(uncovered, partially or completely covered)
Pankreaskarzinom
Biliäre Obstruktion: RCT
Chirurgischer Bypass versus ERCP-Stenting
Stents
Stents
Stents
= Chirurgie
>> Chirurgie
<< Chirurgie
Klinischer Erfolg, Überleben
Morbidität, Hospitalisationstage
Spätkomplikationen
Das A, Sivak MV, etc al, Cancer Control 2000, Shepherd Br J Surg 1988; Andersen GUT 1989; Dowesett,
Gastroenterology 1989 ; Smith AC et al. Lancet 1994; Taylor MC et al. Liver Transpl 2000 (Meta-Analysis)
Pankreaskarzinom
Biliäre Obstruktion: Retrospective Study (n=56)
Chirurgischer Bypass versus ERCP-Stenting
N = 23
N = 33
Survival 382 Tage
Survival 135 Tage
Scott EN, Garcea G et al. HPB 2008
Pankreaskarzinom
Biliäre Obstruktion: RCT
Plastikstent versus Metallstent
Plastic
Metal
Plastic
Metal
Metal
Das A, Sivak MV, etc al, Cancer Control 2000;
Davids PH et al, Lancet 1992; Carr-Locke DL et al GIE 1993; Knyrim K et al. Endoscopy 1993,
Moss AC et al. Cochraine Database Syst. Rev 2006 (Meta-Analysis)
Plastic
Pankreaskarzinom
Biliäre Obstruktion: Patency rate (RCT)
Plastikstent versus Metallstent
Kaassis M et al. GIE 2003
Pankreaskarzinom
Plastik- oder Metallprothese?
Plastikprothese
Patency
Komplikationen
Kosten / Eingriff
Hospitalisationsrate
Anzahl ERCP
Antibioticabedarf
Indikation
Im Zweifelsfall
3–4
Mte
Migration
Infektionen
Okklusion
Niedrig
Hoch
Hoch
Hoch
Survival < 3 Mte
SEMS
5 – 12 Mte
Ingrowth
Overgrowth
Hoch
Niedrig
Hoch
Hoch
Survival > 3 Mte
SEMS
Pankreaskarzinom
Technische Probleme: Alternativen
• Chirurgischer Doppelbypass
• PTCD oder PTCD-ERCP-Rendez-Vous
• EUS-geführte biliäre Drainage
EUS-geführte Choledocho-Duodenostomie
EUS-geführte Gastro-Hepaticostomie
Pankreaskarzinom
EUS-geführte Choledocho-Duodenostomie
EUS mit Punktion: Dilatation des DHC
Einführung eines SEMS
Fistulierung mit Needle-Knife
Plazierter SEMS
Everson LA Artifon et al. JOP. 2012;13(1):7-17 . EUS-Guided Biliary Drainage: A Review Article
Maranki J et al. Endoscopy 2009 (n=49 / Erfolg 84 %)
Pankreaskarzinom
Endoskopische Palliation
•
•
•
Biliäre Obstruktion
Gastric outlet obstruction
Schmerzen
Pankreaskarzinom
Gastric outlet obstruction: SEMS
Häufigkeit
Symptome
Technischer Erfolg
Klinischer Erfolg: oral intake
Komplikationen
10- 20
5
92-100
81- 92
11- 43
%
%
%
%
%
Migration, Stent Fehlplatzierung, Fisteln, Perforation, Blutungen, Cholangitis,
Stentobstruktion, Schmerzen
Probleme Biliäre Obstruktion: ERCP zuerst, PTCD / Bypass
Funktionelle Gastric outlet obstruction: PEG
Peritonealkarzinose
Majumder S et al. Expert reviews Gastroenterol Hepatol 2012; Kruse EJ. Surg Clin North Amer 2010;
Gaidos JK et al. World J Gastroenterol; Cho YK et al. Dig Dis Sci 2010; Maetani I et al GIE 2009
Pankreaskarzinom
Gastric outlet obstruction: Technik
Telford JJ et al. Gastrointesti Endosc 2004
Pankreaskarzinom
Gastric outlet obstruction: Ergebnis (n = 176)
84% of patients resumed oral intake for a median time of
146 days. Chemotherapy after enteral stent insertion was
independently associated with prolongation of oral intake
Sehr gute Palliation
Telford JJ, Carr-Locke D, Baron TH, Costamagna G et al. Gastrointest Endosc 2004 (Multicenter trial)
Pankreaskarzinom
Endoskopische Palliation
•
•
•
Biliäre Obstruktion
Gastric outlet obstruction
Schmerzen
Pankreaskarzinom
Schmerzen
Ursache: Tumor (neurale Infiltration)
Obstruktion: pankreato-biliär, Magen: Stent, Bypass
Pankreasinsuffizienz: Pankreasenzyme!!
Therapie: EUS-guided Coeliacusblockade
EUS-guided Coeliacusneurolyse
(Splanchnicusblockade)
Pankreasgang Stenting
Besserung
~50 %1
~73 %
1) Kaufman M et al. J Clin Gastroenterol 2010; 2) Costamagna G. Dig Liver Dis 2004
25-60 % 2
Pankreaskarzinom
Zusammenfassung: Endoskopische Palliation
Inoperable Patienten
Interdisziplinäre Besprechung
Kosteneffiziente Methoden
Kurze Hospitalisationen oder ambulant
Rasche Verbesserung der Lebensqualität
Pankreaskarzinom
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Endoskopische Palliation (2739 kB, PPT)