medikamentenführer arthrose-medikamente - Deutsche Rheuma-Liga
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MEDIKAMENTENFÜHRER ARTHROSE-MEDIKAMENTE AKUT-SYMPTOMATISCH WIRKSAME ARTHROSE-MEDIKAMENTE Autor: Prof. Dr. med. Dirk O. Stichtenoth, Institut für Klinische Pharmakologie, Medizinische Hochschule Hannover Zu den akut-symptomatisch wirksamen Arthrose-Medikamenten zählen die reinen Schmerzmittel (Analgetika), die schmerzlindernden und entzündungshemmenden nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) sowie die stark entzündungshemmenden Kortisonpräparate. Jede dieser Medikamentengruppen hat ihre Vor- und Nachteile, wie im Folgenden beschrieben werden wird. Die Wahl des oder der Medikamente ist eine individuelle Entscheidung, bei der Arzt die aktuelle Arthrose-Symptomatik, die Vorgeschichte, andere Erkrankungen und deren Therapie berücksichtigt. 1 Analgetika Analgetika sind reine Schmerzmedikamente. Sie wirken nicht entzündungshemmend und sind daher bei Arthroseschmerzen dann sinnvoll, wenn keine oder nur eine geringe Entzündung vorliegt. In Tabelle sind die am häufigsten eingesetzten Analgetika aufgeführt: Paracetamol, Metamizol, Flupirtin sowie die verschiedenen Opioide. Opioide sind natürliche Substanzen aus dem Milchsaft des Schlafmohns oder diesen nachempfundene, chemisch hergestellte Stoffe. Stoffklasse/ Wirksubstanz Handelsname Höchstdosis pro Tag Hinweise Paracetamol ben-uron® bis 3x1 g/Tag kurzfristig. 4x1 g/Tag fiebersenkend Alkohol meiden Metamizol Novalgin® bis 4x1 g/Tag Reservemittel Blutbildungsda Gefahr störungen von Blutbildungsstörungen, fiebersenkend Flupirtin Katadolon® max. 600 Trancopal® mg/Tag gut geeignet bei Muskelverspannungen Nebenwirkungen Gegenanzeigen Leberschäden, Leberfunktionsbei störungen Überdosierung, Allergie Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit, MagenDarmprobleme Leber-, Nierenschäden, Vorsicht bei älteren Menschen Opioide Stoffklasse/ Wirksubstanz Handelsname Höchstdosis pro Tag Hinweise 30 mg - 60 mg als Hustenmittel auf dem Markt Nebenwirkungen Gegenanzeigen Verstopfung, Müdigkeit, Hautveränderungen Verstärkung der Wirkung durch Alkohol und Psychopharmaka Prostata Codein Nedolon P® Codicaos® Optipect® Tramadol Tramal® 3 bis 4x50 Tramadolor® mg/Tag - max. 400 mg Schwindel, Blutdrucksenkung, Übelkeit Morphin Capros® MST® Sevredol® individuelle stark Dosiseinstellung, wirksames Beginn mit 2x10 Opioid mg/Tag Verstopfung, Übelkeit Fentanyl Durogesic® Pflaster individuelle als Pflaster Dosiseinstellung alle 3 Tage Verstopfung, Übelkeit 2 Oxycodon Oxygesic® individuelle stark Dosis wirksames Retardpräparat Opioid beginnt mit 2x10 mg/Tag Buprenorphin Transtec® Pflaster individuelle Dosis s.o. stark s.o. wirksames Opioid Anwendungshinweis genau beachten Als Mittel der ersten Wahl bei leichten bis mäßigen Arthroseschmerzen gilt Paracetamol, weil es bei sachgemäßer Anwendung außer gelegentlichen Allergien praktisch keine Nebenwirkungen hat. Entscheidend ist, dass die Höchstdosis von 4x1 g/Tag nicht überschritten wird. Bei Einnahme größerer Paracetamol-Mengen droht Leberschädigung bis hin zum Leberzerfall. Alkohol verstärkt die Leberschädigung durch Paracetamol und sollte daher gemieden werden. Studien zeigen, dass ein großer Teil der Paracetamol-Vergiftungen durch unbeabsichtigte Überdosierung zustande kommt, z.B. wenn mehrere Schmerzmittel die alle Paracetamol enthalten eingenommen werden. Dieser Fehler kann leicht geschehen, da Paracetamol frei verkäuflich nicht nur als Paracetamol-ratiopharm®, Paracetamol beta® oder ähnlichen Namen auf dem Markt ist, sondern auch unter Markennamen wie ben-u-ron®, Enelfa®, Spalt® Schmerztabletten, Grippex®, oder Contac® Erkältungs-Trunk. Im Zweifel gilt es also bei Arzt oder Apotheker nachzufragen. Opioide werden zunehmend häufiger bei Arthrose verordnet. Im Gegensatz zur Therapie von Tumor-Schmerzen sind Opioide bei Arthroseschmerzen nicht wesentlich stärker wirksam als Paracetamol. Weil die meisten Opioide eine kurze Wirkdauer haben müssen die normalen Tabletten in regelmäßigen Abständen mehrmals täglich eingenommen werden, um die Schmerzen dauerhaft zu lindern. 3 Zur Vereinfachung der Therapie wurden so genannte Retard-Tabletten und auch Opioid-Pflaster entwickelt. Bei beiden wird der Wirkstoff allmählich frei gesetzt, so dass die Wirkung länger anhält. Allerdings setzt die Wirkung langsamer ein, weshalb bei starken akuten Schmerzen zunächst mit den normalen Opioid-Tabletten therapiert wird. Hauptnebenwirkungen der Opioide sind Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit und Verstopfung. Mit Ausnahme der Verstopfung verschwinden diese unerwünschten Wirkungen nach 1-2 Wochen trotz fortgesetzter Therapie wieder, weil sich der Körper an das Opioid gewöhnt. Gegen Übelkeit helfen Medikamente wie Metoclopramid (z.B. Paspertin®), gegen die Verstopfung werden prophylaktisch Abführmittel wie Laktulose (z.B. Bifiteral®) oder Macrogol (z.B. Movicol®) eingesetzt. Wegen des Schwindelgefühls kann zu Therapiebeginn und bei Dosiserhöhungen die Fahrtüchtigkeit eingeschränkt sein. Durch Schwindel und herabgesetzte Koordinationsfähigkeit ist bei älteren Patienten das Risiko für Stürze und deren Folgen (Knochenbruch, Thrombose) um das 2-3fache erhöht. Eine weitere Gefahr besteht in der unsachgemäßen Anwendung der Opioid-Pflaster. Solche Pflaster enthalten Fentanyl (z.B. Durogesic®) oder Buprenorphin (z.B. Transtec®), die über die Haut aufgenommen werden und im ganzen Körper wirken. Im Unterschied zu den althergebrachten „Rheuma-Pflastern“ (z.B. ABC- Wärmepflaster) handelt es sich also um hochwirksame Medikamente! Todesfälle durch gleichzeitiges Aufkleben mehrerer Pflaster, Aufkleben auf entzündete Hautpartien oder Auflegen von Heizdecken (erhöht drastisch die Aufnahme des Wirkstoffes) sind aufgetreten. Daher ist eine detaillierte Aufklärung über die richtige Anwendung durch den Arzt oder Apotheker unabdingbar. 4 Zum Vorteil der Opioide muss hervorgehoben werden, dass diese bei korrekter Therapie auch bei jahrelanger Anwendung weder zu psychischer Abhängigkeit noch zu Schäden an Magen/Darm, Nieren, Leber oder anderen Organen führen. Zudem sind Opioide wie Paracetamol hervorragend zur Kombination mit NSAR (s.u.) geeignet. Nicht-steroidale Antirheumatika Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) sind die am häufigsten eingesetzten Arthrosemedikamente. NSAR wirken nicht nur schmerzlindernd sondern auch entzündungshemmend. Deshalb sind NSAR besonders wirksam gegen Arthroseschmerzen wenn das arthrotisch veränderte Gelenk entzündet ist. NSAR wirken schnell, im Durchschnitt etwa 1 Stunde nach der Einnahme. NSAR-Tabletten mit verzögerter Freisetzung des Wirkstoffes (Retard-Tabletten, s.o.) wirken zwar erst nach 2-3 Stunden, dafür hält die Wirkung aber länger an. Innerhalb der NSAR gibt es verschiedene Wirkstoffgruppen und Substanzen (siehe Tabelle). Stoffklasse/ Handelsname Wirkdauer TageshöchstWirksubstanz (Beispiele) dosis Nebenwirkungen spezielle Hinweise Salicylate Acetylsalicylsäure Aspirin® Colfarit® Acesal® ASS-STADA® ca. 4 Std 3x500 bis 1000 bei hoher mg/Tag Dosis ausgeprägte Nebenwirkungen wie Magen-DarmSchäden nur zur kurzzeitigen Therapie von Schmerz und/oder Entzündungen Essigsäurederivate 5 Diclofenac Voltaren® ca. 4 Std Diclac® Diclophlogont® 3x25 mg/Tag gelegentlich Retardpräparat: Leberschädigung 1x75 mg max. 150 mg/Tag StandardNSAR Retardformen haben eine Wirkdauer von ca. 12 Std. Indometacin Amuno® 3x25 mg/Tag Retardpräparat: 1x75mg/Tag max. 150mg/Tag häufig Kopfschmerzen und Schwindel, Reizbarkeit Reservemittel Acemetacin Rantudil® 180 mg häufig Kopfschmerzen und Schwindel in Normalund Retardform Diclofenac in Kombination mit anderen Medikamenten: Der Zusatz von Misoprostol (Arthotec®) vermindert das Risiko für ein Magengeschwür. Harmlose Bauchschmerzen und Durchfall treten dagegen häufiger auf. Propionsäurederivate und Oxicame Stoffklasse/ Handelsname Wirkdauer TageshöchstWirkstoff (Beispiele) dauer Nebenwirkungen Ibuprofen Aktren® Brufen® Ibuhexal® Ibufug® ca. 4 Std 3x200 mg bis 3x400 mg/Tag Retardtablette: 1x800 mg bis max. 2400 mg/Tag Ketoprofen Alrheumun® Orudis® Spondylon® Gabrilen® ca. 4 Std 2x50 mg bis häufig 2x100 mg/Tag Kopfschmerzen Retardpräparat: und Schwindel 1x200 mg bis max. 300 mg/Tag Naproxen Proxen® Malexin® Apranax® Aleve® ca. 12 Std 2x250 mg/Tag max. 1000 mg s.o. Piroxicam Felden® Piroxic. AbZ® 1x10 mg/Tag max. 20 mg .s.o. spezielle Hinweise StandardNSAR Reservemittel Das ermöglicht einen Wechsel, wenn ein Präparat bei einem Patienten nur unzureichend wirkt. Nicht ratsam ist es dagegen die festgelegte Höchstdosis eines NSAR zu überschreiten oder verschiedene NSAR miteinander zu kombinieren. Dadurch nehmen die unerwünschten Wirkungen erheblich zu ohne dass sich die Wirkung wesentlich verbessert. 6 Häufigste unerwünschte Wirkungen der NSAR sind Magen- und Darmprobleme (Magenschmerzen, Appetitlosigkeit, Durchfälle u.ä.) die bei 30-50% der Patienten auftreten können. Seltener sind Magengeschwüre (etwa 10% der Patienten) und diesen ähnliche Geschwüre im Dünn- und Dickdarm (etwa 8% der Patienten). Gefährlich sind Komplikationen wie Magen-Darmdurchbruch und Blutungen (etwa 2% der Patienten). Risikofaktoren für solche schweren Magen-Darm- Nebenwirkungen sind Lebensalter über 65 Jahre, frühere Magengeschwüre, Begleittherapie mit Kortison oder Blutverdünnenden Medikamenten (z.B. Aspirin®, Marcumar®) sowie schlechter Allgemeinzustand. Der Arzt wird bei Vorliegen eines oder mehrerer dieser Risikofaktoren zunächst abwägen, ob ein NSAR wirklich notwendig ist. Wenn ja, ist entweder eine Magenschutztherapie mit einem Hemmstoff der Magensäureproduktion wie Omeprazol (z.B. Antra®) notwendig, oder der Arzt verordnet eines der neuen NSAR aus der Gruppe der „Coxibe“ (s.u.). Mit etwa 1-5% die zweithäufigsten schweren NSAR-Nebenwirkungen sind Nierenfunktionsstörungen und Blutdruckerhöhung. Davon betroffen sind Patienten mit Nierenerkrankungen, Herzschwäche, Leberzirrhose sowie ältere Menschen, bei denen die Nieren altersbedingt nicht mehr so gut funktionieren; auch Medikamente wie harntreibende Mittel (Diuretika), Ciclosporin und bestimmte Herz- und Blutdruckmittel (ACE-Inhibitoren, Sartane) sind Risikofaktoren. Bei Vorliegen von solchen Risikofaktoren wird empfohlen NSAR sehr vorsichtig einzusetzen und regelmäßig die Nierenwerte zu kontrollieren. Außerdem hemmen NSAR die Funktion der Blutplättchen, d.h. sie führen zu einer erhöhten Blutungsneigung – ein Effekt, der im Falle der Acetylsalicylsäure auch gezielt genutzt werden kann, um bei Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen das Blut „flüssiger“ zu machen. 7 Eine weitere, allen NSAR gemeinsame Nebenwirkung ist die Verschlechterung oder Auslösung von Asthma. Einige NSAR wie Diclofenac und Lumiracoxib können zudem zu Leberschäden führen. Zur Vermeidung der NSAR-Nebenwirkungen wurde eine neue Generation von NSAR entwickelt, die so genannten selektiven COX-2-Hemmer, auch „Coxibe“ genannt COX 2-Hemmer Stoffklasse/ Handelsname Wirkdauer TageshöchstWirkstoff (Beispiele dauer Nebenwirkungen spezielle Hinweise Meloxicam Mobec® ca. 24 Std Meloxicam AL 1x7,5 mg/Tag geringeres Risiko Coxibmax. 15 für Magen-Darm- ähnlich mg/Tag Schäden, keine Blutverdünnung Celecoxib Celebrex® 12-20 Std 2x100 mg/Tag oder 1x200 mg/Tag. max. 400 mg/Tag geringeres Risiko für MagenNebenwirkungen, keine Blutverdünnung Etoricoxib Arcoxia® ca. 24 Std 1x60 mg/Tag max. 90 mg/Tag geringeres Risiko bei Gicht für Magen1x120 Nebenwirkungen, mg/Tag keine Blutverdünnung Die Coxibe greifen weniger stark in den normalen Stoffwechsel ein, besitzen aber die gleiche Wirksamkeit wie herkömmliche NSAR. Coxibe haben etwa 50% weniger unerwünschte Wirkungen auf den Magen-Darm-Trakt und hemmen nicht die Blutgerinnung. Auch das Risiko eines Asthma-Anfalles ist sehr viel geringer. Für Patienten ohne besonderes Risiko für Magengeschwüre, Blutungen oder Asthmaanfall bedeuten die COX 2-Hemmer jedoch keinen wesentlichen Vorteil. Die Coxibe sollten daher – auch da sie viel teurer sind als die herkömmlichen NSAR - nur bei entsprechenden Risikopatienten eingesetzt werden. 8 Bei der Entwicklung der Coxibe wurden diese umfangreich klinisch getestet. Dabei fand man ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und Herzschwäche, was als „VioxxSkandal“ im Jahr 2004 weltweit berichtet wurde. In den letzten Jahren wurde jedoch klar, dass nicht nur die Coxibe, sondern auch alle herkömmlichen NSAR das Auftreten von Herzinfarkt und Herzschwäche begünstigen. Trotz jahrzehntelanger Anwendung war dies zuvor nicht aufgefallen, weil das Herzinfarktrisiko durch NSAR mit etwa 0,3% bei zwölfmonatiger Therapie relativ gering ist und erst durch geeignete große Langzeitstudien erkannt wurde. Zum Vergleich: Bei mehrmonatiger NSAREinnahme in hoher Dosierung ist das Herzinfarktrisiko 1,5 bis 3fach erhöht, bei Zuckerkrankheit etwa 2-7fach und bei Rauchern 3-10fach erhöht. Für herzkranke Patienten wird offiziell vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte empfohlen, keine Coxibe und alle anderen NSAR in möglichst niedriger Dosis und zeitlich begrenzt anzuwenden. Abschließend zu erwähnen ist, dass NSAR nicht nur als Tabletten, sondern auch in Form von Gelen, Salben, Zäpfchen oder Spritzen eingesetzt werden. Bei Gelen, Salben o.ä. gelangt das NSAR von der Haut in das direkt darunter liegende Gewebe und von dort in den gesamten Körper. Die Wirkungen und Nebenwirkungen sind viel geringer ist als bei NSAR in Tablettenform. NSAR in Form von Gelen oder Salben sind sinnvoll, da sie helfen können den Bedarf an NSAR-Tabletten zu reduzieren. NSAR als Zäpfchen oder Spritzen gelten fälschlich als „magenschonend“. Zwar sind Übelkeit und Bauchschmerzen geringer als bei NSAR-Tabletten, Magengeschwüre und deren Komplikationen jedoch nicht. Zäpfchen sind nur vorteilhaft bei Patienten mit Schluckproblemen, Nachteil ist die unzuverlässige Wirkstoffaufnahme und örtliche Reizerscheinungen. Eindringlich gewarnt werden muss vor den weit 9 verbreiteten „Schmerzspritzen“ in den Gesäßmuskel bei Arthrose oder anderen Erkrankungen des Bewegungsapparates. Es besteht ein vielfach höheres Risiko für tödliche allergische Reaktionen, Infektionen, Nerven- und Blutgefässverletzungen. Nur wenn Patienten nicht schlucken können (z.B. beim Aufwachen nach einer Operation) und Zäpfchen nicht ausreichen ist die Gabe von NSAR in Spritzenform gerechtfertigt, vorzugsweise als schnell und zuverlässig wirkende intravenöse Injektion. Kortisonpräparate Bei akuter, starker Entzündung eines arthrotischen Gelenkes kann die Injektion eines Kortisonpräparates wie Prednisolon oder Triamcinolonacetonid in das Gelenk angezeigt sein. Kortisonpräparate sind die stärksten entzündungshemmenden Medikamente und beseitigen so die Beschwerden schnell. Langfristig fördern Kortisonpräparate jedoch die Arthrose und haben eine Vielzahl anderer Nebenwirkungen wie Osteoporose, Bluthochdruck und Kortison-Diabetes (siehe Medikamentenführer Kortisonpräparate in Mobil 2004; Heft 2, Seite 27ff.). Deshalb sind Kortisonpräparate als Reservemittel bei Arthrose anzusehen und sollten, wenn wirklich nötig, nicht mehr als 4mal pro Jahr in das Gelenk injiziert werden. 10
