Infektionsgefährdung durch Bißverletzungen
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M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG Peter Kuntz Edeltraud Pieringer-Müller Herbert Hof a es sich in zirka 80 Prozent der Fälle um geringfügige Verletzungen ohne ärztliche Intervention handelt (14), liegen keine gesicherten Daten über die tatsächliche Zahl der Bißverletzungen vor. In Deutschland wird die Zahl der Bißverletzungen von den Haftpflichtversicherungen mit jährlich 30 000 registriert (1). Nach amerikanischen Studien liegen Hundebisse mit einer geschätzten Inzidenz von 1 bis 2 Millionen pro Jahr an erster Stelle, gefolgt von Katzenbissen mit etwa 400 000. Menschenbisse werden mit ungefähr 40 000 bis 400 000 angenommen. Gemessen an der Anzahl der Hundebisse kommen Todesfälle sehr selten vor. In den Jahren 1979 bis 1988 wurden in den USA 157 Fälle erfaßt, überwiegend bei Kindern unter zehn Jahren (2). D Infektionshäufigkeit Die Folgen von Bißverletzungen beschränken sich vielfach auf eine rein oberflächliche, narben- und komplikationslos heilende Verletzung der Haut. Nur in durchschnittlich 15 bis 20 Prozent der Fälle, die ärztlich behandelt werden, kommt es zu einer Wundinfektion (13, 14). Ob eine Bißverletzung auch eine Infektion nach sich ziehen wird, läßt sich aber bei der Inspektion einer frischen Bißwunde nur schwerlich vorhersagen. Infektionsgefährdet sind besonders tiefe oder verschmutzte Wunden und solche mit starken Gewebedestruktionen oder an den Händen und in Knochen- und Gelenknähe. Katzenbisse sind wegen der spitzen Zähne der Katze und der Punktionsgefahr von Knochen besonders infektionsgefährdet, mit Infektionsraten bis über 50 Prozent (10). Die Infektionshäufigkeit von Menschenbissen kann ebenfalls mit etwa 50 Prozent angenommen werden (9). Aus der vorantibiotischen Infektionsgefährdung durch Bißverletzungen Nach Angaben deutscher Haftpflichtversicherer werden in der Bundesrepublik jährlich 30 000 Schadensfälle durch Bißverletzungen registriert, wobei die Dunkelziffer, besonders bei Bagatellverletzungen, erheblich höher liegen dürfte. In diesem Beitrag sollen die Besonderheiten bei unterschiedlichen Verursachern und die Risiken durch Infektionen aufgezeigt werden. Vorschläge zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen sollen helfen, dem Arzt die Entscheidung im Einzelfall zu erleichtern. Ära Mitte bis Ende der 30er Jahre werden erschreckende Zahlen genannt: 10 Prozent der Fälle von Menschenbißverletzungen erforderten Amputationen, wenn sie innerhalb einer Stunde ärztlich versorgt wurden, danach stieg der Anteil bis auf 33 Prozent, und Todesfälle waren nicht selten (13). Erregerspektrum Mikrobiologische Studien haben gezeigt, daß etwa 85 Prozent der Bißwunden pathogene Bakterien enthalten (10, 11) (Tabelle 1), trotzdem kommt es aber nur bei einem Teil der Fälle tatsächlich zu einer Infektion. Die wichtigste Rolle als Infektionserreger bei Tierbissen dürften in der Praxis Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Staphylococcus intermedius, Streptokokken, Capnocytophaga canimorsus und Mischinfektionen mit Anaerobiern (Bacteroides, Clostridien und andere) spielen. Aufgrund der häufig durchgeführten Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene (Direktor: Prof. Dr. med. H. Hof), Fakultät für Klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg, Klinikum Mannheim Tetanusprophylaxe ist der Wundstarrkrampf bei uns zur Rarität geworden. Bei Menschenbissen kommen am häufigsten Streptokokken, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus spec. und Anaerobier vor (15). Infektionen durch Viren spielen, außer bei Rabies (Tollwut), nach heutiger Erkenntnis keine große Rolle, obwohl Einzelfälle einer Übertragung von Hepatitis B und HIV bei Menschenbissen vorgekommen sind (13). Nach Untersuchungen des Institut Pasteur betrug die Zahl der nachgewiesenen tierischen Rabiesinfektionen in Frankreich 1990 bei Katzen 82, bei Hunden sogar nur 49 Fälle (8). Lokale und systemische Infektionen Lokale Infektionen treten meist relativ frühzeitig, innerhalb weniger Stunden und selten erst nach bis zu zwei Tagen auf. Typisch für eine Infektion mit Pasteurella multocida ist die Diskrepanz der geringen entzündlichen Reaktion und den subjektiv stark empfundenen Schmerzen. Teilweise kommt es dabei zu eitrigen Sekretionen im Wundgebiet und zur regionären Lymphadenitis. In Knochen- und Gelenknähe führt eine Eröffnung der Gelenkkapsel oder Punktion des Knochens zu entzündlichen Prozessen der Gelenke, der Sehnen und Sehnenscheiden mit zum Teil langwierigen chronischen Entzündungen und dauerhaften Bewegungseinschränkungen. Als Folge metastatischer Ausbreitung bakterieller Erreger kann sich eine Sepsis, Meningitis oder Endokarditis entwickeln, ebenso wie eine septische Arthritis oder eine Osteomyelitis primär nicht beteiligter Knochen. Selbst toxische Effekte durch das Toxic-Shock-SyndromToxin von S. aureus nach einem Menschenbiß wurden schon beschrieben (18). Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 15, 12. April 1996 (49) A-969 M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG Wirtsfaktoren Gewebe und „indirekte“ Bisse durch Verletzungen beim Schlag der geschlossenen Faust gegen die Zähne. Diese „Bißwunden“ sind oft nur zwei bis fünf Millimeter lang, verletzen aber häufig die Gelenkkapsel des Os Anamnese und körperliche Untersuchung Anhand einiger Todesfälle nach Die Anamnese einer BißverletTierbissen konnte gezeigt werden, zung muß nach medizinischen, bei daß Capnocytophaga canimorsus Ersatzansprüchen auch unter beim immunkompromittierten MenBerücksichtigung juristischen schwere septische Tabelle 1 scher Gesichtspunkte geErscheinungen mit teilweistellt werden (Tabelle 2). se tödlichem Ausgang verInfektiöse Erkrankungen nach Tier- und Menschenbissen Nach Möglichkeit sollte ursachen kann. Diabetes, Erkrankungen nach Hundebissen das beißende Tier für UnHepatopathien und KortiPurpura fulminans Capnocytophaga canimorsus tersuchungs- und Quakoidtherapie stellen weiteGangrän C. canimorsus rantänemaßnahmen zur re Risikofaktoren dar (16, Septikämie C. canimorsus Verfügung stehen, Rabies17). Auffällig erscheinen Sepsis C. canimorsus anzeichen müssen erfragt auch die mehrfach beEndokarditis C. canimorsus werden. Bei Rabiesverschriebenen Infektionen Meningitis b. Splenekt. C. canimorsus dacht, besonders bei Wildvon Endoprothesen durch Osteomyelitis Pasteurella multocida tieren, muß innerhalb 24 Pasteurella multocida Osteomyelitis der HWS Pasteurella multocida Stunden eine Meldung an nach Tierbissen (3, 4). Meningitis Pasteurella pneumotropica das Gesundheitsamt erfolRabies Rabies-Virus gen. Weiterhin sollte der Erkrankungen nach Katzenbissen Patient über ArzneimittelKatzenbisse Tularämie Francisella tularensis allergien und MedikamenTEP-Verlust Pasteurella multocida Katzenbisse sind aufteneinnahme, besonders Meningitis Pasteurella multocida grund der geringen KörImmunsuppressiva, beSeptikämie Pasteurella multocida pergröße vergleichsweise fragt und der TetanusEndokarditis Pasteurella multocida klein, durch die nadelspitImpfstatus ermittelt werSept. Arthritis Pasteurella multocida zen Zähne entstehen jeden. Auch bei mittelEndophthalmitis Pasteurella multocida doch sehr leicht tiefe schweren oder leicht erToxic-Shock-Syndrom Staphylococcus aureus Punktionen, die besonders scheinenden VerletzunRabies Rabies-Virus Katzenkratzkrankheit Bartonella henselae, an den Händen bis in den gen, insbesondere der Afipia felis Gelenkspalt oder in das Hand, sollte eine FunkKnochengewebe reichen tionsprüfung der betroffeErkrankungen durch andere Bißverursacher können. So verwundert es nen Gliedmaßen durchgeErkrankungen Verursacher Erreger kaum, daß sich über 50 führt werden, um Schäden Prozent der Bißwunden inan Knochen, Nerven und Tetanus Mensch Clostridium tetani fizieren, meist als lokale Sehnen zu erkennen. Im Knie-Arthritis Mensch Eikenella corrodens Hepatitis B Mensch Hepatitis-B-Virus Zellulitis, nicht selten aber Zweifelsfall klären RöntOsteomyelitis Affe Pasteurella multocida auch als septische Arthritis genaufnahmen, ob FrakRattenbißfieber Ratte Spirillum minus und oder Osteomyelitis. Den turen oder Fremdkörper, Streptobacillus Hauptanteil dieser Infekzum Beispiel Zahnsplitter, moniliformis tionen bildet Pasteurella vorliegen, und ergeben bei Tularämie Eichhörnchen Francisella tularensis multocida mit über 50 Proeiner beginnenden oder Osteomyelitis Hamster Acinetobacter sp. zent, der Rest verteilt sich floriden Infektion einen Rabies Fledermaus Rabies-Virus auf andere Erreger wie Anhaltspunkt für KnoStaphylococcus aureus, chendestruktionen und Staphylococcus saprophyticus, Strep- metacarpale und der proximalen Pha- deren Entwicklung. Bei nicht ganz tokokken und Anaerobier in Mischin- lanx des Mittelfingers. Relativ häufig frischen Wunden muß nach Infektikommt es auch zu Punktionen der onszeichen geforscht und die refektionen (12). Knochen mit konsekutiver Osteo- gionären Lymphknoten untersucht myelitis. werden. Zu spät, falsch oder unbehanMenschenbisse delt, erfordern diese Infektionen Menschenbisse gelten im allge- häufig eine Amputation des Fingers Gewinnung von meinen als gefährlicher und mit höhe- (19). Häufige Infektionserreger sind Untersuchungsmaterial ren Infektionsraten behaftet als Tier- Streptokokken, Staphylokokken, EiBei Wunden, die noch nicht älter bisse. kenella corrodens und Haemophilus Grundsätzlich lassen sich zwei spec., die gelegentlich zu metasta- als acht Stunden sind und keine kliniTypen unterscheiden: echte Bisse tisch fortgeleiteten Osteomyelitiden schen Anzeichen für eine Infektion zeigen, kann bei einer entsprechendurch Okklusion der Zähne in das führen (5). A-970 (50) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 15, 12. April 1996 M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG den Antibiotikaprophylaxe auf eine mikrobiologische Untersuchung verzichtet werden, ebenso wenn Wunden nach 24 Stunden noch nicht infiziert erscheinen (14). Infiziert erscheinende Bißwunden und solche, die Gelenk-, Knochen- oder Sehnenbeteiligungen vermuten lassen, sollten in jedem Fall bakteriologisch untersucht werden, ebenso mittlere und schwere ner 60- bis 80prozentigen alkoholischen Lösung (7). Chirurgische Versorgung und Debridement Die Abtragung von nekrotischem Gewebe und die Entfernung von Fremdkörpern sollte sehr sorgfäl- Tabelle 2 Fragestellungen bei der Anamnese und Untersuchung von Bißverletzungen Abzuklärende Punkte bei der Anamnese Gesichtspunkte bei der körperlichen Untersuchung – – – – – Lokalisation der Verletzungen – Dokumentation der Verletzungen – Beteiligung wichtiger Organe, Nerven und Gefäße – Funktionsprüfung beteiligter Gliedmaßen, besonders der Hände – Röntgenaufnahme: Brüche, Abrisse, Knochen- und Zahnsplitter – Infektionszeichen – Gewinnung bakteriologischen Untersuchungsmaterials – – – – – Tetanusprophylaxe Rabiesprophylaxe Meldepflicht bei Rabiesverdacht Quarantäne des Tiers bei Rabiesverdacht Arzneimittelallergien Immunsuppressiva Hepatopathie Diabetes Splenektomie/Mastektomie Verletzungen, sofern sie nicht von Hunden oder Katzen stammen, deren Erregerspektren durch eine kalkulierte Antibiotikatherapie erfaßt werden können. Wegen der häufigen Beteiligung von Anaerobiern empfiehlt sich die Verwendung geeigneter Transportmedien. Bei Fieber und Schüttelfrost sind Blutkulturen vor Beginn oder Fortsetzung einer Antibiotikatherapie abzunehmen. Wundreinigung und Desinfektion Zur Minderung der Keimzahl sollte das Wundgebiet mit reichlich steriler physiologischer Kochsalzlösung gespült werden. Einige Autoren empfehlen die Ausspülung von Punktionswunden mit einer Spritze. Die Verwendung antibiotika- oder jodhaltiger Spülflüssigkeiten wird von einzelnen Autoren abgelehnt, weil sie nach deren Auffassung keine Vorteile bieten, das Gewebe aber zusätzlich irritieren (14). Bei Tollwutverdacht empfiehlt sich eine gründliche Spülung mit Wasser und Seife, danach Desinfektion mit Jodtinktur oder ei- tig unter dem Aspekt des Wundverschlusses, der kosmetischen Wirkung und der Infektionsgefahr erfolgen, um eine Heilung mit möglichst geringen Defekten zu erzielen (Tabelle 3). oder solche, die später als 24 Stunden in ärztliche Behandlung gelangen, offengehalten werden sollten. Bißwunden durch tollwutverdächtige Tiere sollen, wenn möglich, nicht genäht werden (7). Für alle schweren Menschenbisse und alle Wunden mit Gewebeabriß wird ein verzögerter Wundverschluß nach etwa zwei bis fünf Tagen empfohlen. Die Erfahrungen mit Abrißverletzungen nach Bissen im Gesicht und Nacken sprechen für die chirurgische Rekonstruktion und gegen die operative Wiedereingliederung des Amputats (20). Antibiotikaprophylaxe und -therapie Die Gründe für die stark abweichenden Infektionsraten bei Bißverletzungen hängen ab von der Tierspezies, der Keimzahl der Oralflora, der Virulenz der Erreger, der Lokalisation und Tiefe der Verletzung, der Art und des Umfangs der Gewebedestruktion, der vorausgegangenen Selbstbehandlung, der Zeitdauer bis zur ärztlichen Konsultation, der Immunitätslage des Patienten und weite- Tabelle 3 Prophylaktische und therapeutische Maßnahmen bei Bißverletzungen Chirurgische Versorgung Keimreduktion, Desinfektion und Prophylaxe – Abtragung nekrotischen Gewebes – Entfernung von Fremdkörpern – Bei Tollwutverdacht nach Möglichkeit keine Wundnaht – Primärer oder sekundärer Wundverschluß bei nicht infizierten Wunden, unter Berücksichtigung von Infektionsgefahr und kosmetischer Wirkung – Hochlagern betroffener Extremitäten – Spülung mit reichlich Kochsalzlösung – Punktionswunden unter Druck ausspülen, unter Vermeidung der Injektion in Nachbargewebe – Bei Tollwutverdacht: gründliche Spülung mit Wasser und Seife, anschließend Desinfektion mit Jodtinktur oder 60 bis 80 Prozent alkoholischer Lösung – Bei Tollwutverdacht Schutz überprüfen oder Inkubationsimpfung nach WHOSchema (1992) oder nach BGA (1990) erwägen – Tetanus-Schutz überprüfen oder Inkubationsimpfung nach üblichem Schema Ob ein primärer oder sekundärer Verschluß bei nicht infizierten Wunden durchgeführt werden soll, wird teilweise noch kontrovers diskutiert. Weitgehende Einigkeit scheint darin zu bestehen, daß infizierte Wunden ren Faktoren. Relativ risikoreich sind Verletzungen der Hand, besonders durch Menschenbisse, tiefe Punktionen, vor allem durch Katzenzähne, tiefe Wunden mit Quetschungen und solche mit starken Ödemen oder an Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 15, 12. April 1996 (51) A-971 M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG/FÜR SIE REFERIERT abhängigen Körperpartien, die zur Ödembildung neigen. Über die Notwendigkeit einer Antibiotikaprophylaxe bestehen unterschiedliche Auffassungen. Stucker et al. empfehlen für alle Bißverletzun- tibiotika resistent ist, zum Beispiel Clindamycin, während Penicillin G, die Kombination von Amoxicillin und Clavulansäure und Chinolone mit guter Wirksamkeit therapeutisch einsetzbar sind (Tabelle 4). In Anbe- Tabelle 4 Antibiotikaprophylaxe und -therapie bei Bißverletzungen Bißart Orale Antibiotika Parenterale Antibiotika Tierbisse Propicillin Chinolone, z. B. Ciprofloxacin*) Cefuroxim-Axetil Makrolide, z. B. Roxithromycin Penicillin G Ciprofloxacin*) Cefuroxim Menschenbisse Amoxicillin + Clavulansäure Clindamycin Amoxicillin + Clavulansäure Clindamycin *) nur bei Erwachsenen gen des Kopfes und Nackens eine zehntägige Antibiotikatherapie, unabhängig vom Infektionsstatus zu Therapiebeginn (20). Goldstein empfiehlt drei bis fünf Tage Prophylaxe für nicht infiziert erscheinende Wunden bei Präsentation innerhalb acht Stunden (12). Da Bißwunden zur frühzeitigen Infektion, meist innerhalb 6 bis 24 Stunden, neigen, empfehlen manche Autoren Zurückhaltung bei der Antibiotikaprophylaxe, wenn der Patient später als nach 24 Stunden erscheint und die Wunde zu diesem Zeitpunkt nicht infiziert erscheint (6). Bei Menschenbissen ist zu beachten, daß E. corrodens gegenüber einer Reihe gebräuchlicher An- tracht der möglichen schweren Folgen erscheint im Zweifelsfalle eine Antibiotikaprophylaxe nach Bißverletzungen durchaus angeraten. Spätestens beim Auftreten von Infektionszeichen sind die Entnahme von Untersuchungsmaterial zur bakteriologischen Untersuchung und eine anschließende gezielte Antibiotikatherapie indiziert. Die Therapie muß der Empfindlichkeit des Erregers angepaßt und von angemessener Dauer sein. Besonders die lokal auftretenden oder metastatisch ausgesäten Osteomyelitiden erweisen sich als besonders langwierig und für eine Antibiotikatherapie schwer zugänglich. Hier können unter Umständen Körpergewicht und Sterblichkeit bei Frauen Obwohl zahlreiche Studien über den Zusammenhang zwischen Körpergewicht und allgemeiner Sterblichkeit durchgeführt worden sind, bestehen hierbei noch kontroverse Ansichten. In der vorliegenden Untersuchung wurde der Zusammenhang zwischen dem Körper-Masse-Index (Quotient aus Gewicht und dem Quadrat der Größe) und der allgemeinen Sterblichkeit sowie der aufgrund spezifischer Erkrankungen analysiert. Im Rahmen der „Nurses’ Health Study“ wurde eine Gruppe von 115 195 Frauen, welche im Jahr 1976 keine kardiovaskulären Erkrankungen und Krebs hatten, 16 Jahre lang beobachtet. InA-972 nerhalb dieser Zeit verstarben 881 Frauen an kardiovaskulären Erkrankungen, 2 586 an Krebs und 1 259 wegen anderer Ursachen. Zwischen dem Körper-Masse-Index und der allgemeinen Sterblichkeit bestand eine exponentielle Beziehung. Nichtraucher unter der Gruppe der schlanken Frauen wiesen jedoch kein erhöhtes Risiko auf. Weitere Untersuchungen von Nichtraucherinnen, welche ihr Gewicht konstant hielten, zeigten, daß mit steigendem Körper-Masse-Index auch das relative Risiko für den Tod stieg. Frauen mit einem Körper-Masse-Index über 32 hatten gegenüber denen mit einem Index von (52) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 15, 12. April 1996 weitere chirurgische Maßnahmen für einen sicheren Heilerfolg indiziert sein. Als Auslöser von Folgeerkrankungen nach Hunde- und Katzenbissen spielt vor allem Pasteurella multocida eine Rolle, bei Immundefekten Capnocytophaga canimorsus. Bei einem Patienten mit meningitischen oder septischen Erscheinungen ist primär am wichtigsten, diese überhaupt mit einer Bißverletzung in Zusammenhang zu bringen, um eine gezielte Therapie einzuleiten, die durch mikrobiologische Untersuchungen abgesichert und gegebenenfalls modifiziert werden muß. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1996; 93: A-969–972 [Heft 15] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser. Anschrift der Verfasser: Dr. med. Peter Kuntz Dr. med. vet. Edeltraud Pieringer-Müller Prof. Dr. med. Herbert Hof Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Fakultät für Klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg Klinikum Mannheim 68135 Mannheim unter 19 ein relatives Risiko für Tod durch kardiovaskuläre Erkrankungen von 4,1 und durch Krebs von 2,1. Eine Gewichtszunahme von mehr als 10 Kilogramm nach dem 18. Lebensjahr hatte eine erhöhte Sterblichkeit im mittleren Erwachsenenalter zur Folge. Schlanke Frauen zeigten keine ansteigende Sterblichkeit. Am günstigsten waren ein Gewicht von mindestens 15 Prozent unter dem amerikanischen Durchschnitt von Frauen gleichen Alters sowie ein stabiles Gewicht seit dem jungen Erwachsenenalter. mll Manson JE et al: Body weight and mortality among women. N Engl J Med 1995; 333: 677–685. Dr. Manson, 180 Longwood Ave, Boston, MA 02115, USA
