hirndruckmessung – wann und wie lange?
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Intrakranielle Druckmessung – wann und wie lange? Prof. Dr. med. J. Piek ICP-Messung Prinzipielle Indikation Der intrakranielle Druck sollte immer dann gemessen werden, wenn eine intrakranielle Drucksteigerung vermutet wird. Globale Hypoxie Fokale Ischämie Intrazerebrale Blutung Subarachnoidalblutung Sinusvenenthrombose Meningitis Enzephalitis Metabolische Enzephalopathien Hirntumoren Douglas Miller (+) Universitätsmedizin Rostock Hauptrisikogruppen für ICP-Erhöhung 36 % Schweres SHT 36 % Hirntumor 47 % Spontane SAB Universitätsmedizin Rostock Klinische Praxis 36 % Schweres SHT 36 % Hirntumor 47 % Spontane SAB Stocchetti N, et al. 2003 Acta neurochirurgica 145: 761 Universitätsmedizin Rostock Klinische Praxis 36 % aller schweren SHTs < 1 % aller Hirntumoren 47 % aller schweren SABs Stocchetti N, et al. 2003 Acta neurochirurgica 145: 761 Universitätsmedizin Rostock ICP Risikopatienten: Hirntumor post OP Meningeom (Größe, Ödem, vaskuläre Beteiligung) Transventrikulärer Zugang Ventrikeltumoren Ggf. präexistenter Hydrozephalus Universitätsmedizin Rostock ICP Risikopatienten: Spontane Blutungen Schwere Subarachnoidalblutung (HH III und IV) Ventrikelblutung mit Hydrozephalus KH-Blutung mit Hydrozephalus Aneurysmen mit kompliziertem intraoperativem Verlauf Universitätsmedizin Rostock Hauptrisikogruppen für ICP-Erhöhung Schädel – Hirn – Trauma Hirntumor Spontane intrakranielle Blutung Universitätsmedizin Rostock ICP-Messung Nutzen Indikation Risiken Ökonomie Universitätsmedizin Rostock ICP-Messung und Evidenz Forsyth RJ, Wolny S, Rodrigues B: Routine intracranial pressure monitoring in acute coma. Cochrane Database Syst Rev 17 (2010) „There are no data … that can clarify the role of ICP monitoring in acute coma.“ Universitätsmedizin Rostock ICP-Messung = schädlich? Chesnut RM et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. N. Engl. J. Med. 367, 2471–2481 (2012). 324 Patienten mit SHT, 13 Krankenhäuser, Bolivien + Equador Prospektiv, randomisiert Gruppe 1: ICP-gesteuerte Behandlung Gruppe 2: Behandlung nach klinischer Symptomatik + CT Universitätsmedizin Rostock ICP-Messung = schädlich? Chesnut, R. M. et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. N. Engl. J. Med. 367, 2471–2481 (2012). 324 Patienten mit SHT, 13 Krankenhäuser, Bolivien + Equador Prospektiv, randomisiert Gruppe 1: ICP-gesteuerte Behandlung Gruppe 2: Behandlung nach klinischer Symptomatik + CT Ergebnisse: Gruppe 1 (ICP) Gruppe 2 (Klinik) Letalität 14 Tage: 21 % 30 % Letalität 6 Monate: 39 % 41 % (N.S.) % favourable outcome: 44 % 39 % Universitätsmedizin Rostock Kritikpunkte Chesnut, R. M. et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. N. Engl. J. Med. 367, 2471–2481 (2012). Patientengruppen nicht vergleichbar hoher Anteil Sekundärverlegungen Hoher Anteil “secondary insults” durch lange Transportzeiten? Team in ICP-gesteuerter Therapie unerfahren Mehr nebenwirkungsreiche Interventionen in ICP-Gruppe (Barbiturate) Anfangs gutes Outcome durch fehlende Rehabilitation egalisiert Universitätsmedizin Rostock ICP/CPP und Outcome Marmarou et al. 1991 Universitätsmedizin Rostock Stein SC et al.: J Neurosurgery 112 (2010) 1105 – 1112 (Metaanalyse 127 Studien > 125.000 Patienten) Letalität nach SHT Hohe Therapieintensität Bis 1996: mit ICP-gesteuerte Behandlung Ab 1996: nach Guidelines Brain Trauma Foundation = mit ICP-Messung Niedrige Therapieintensität ohne ICP-gesteuerte Behandlung Leitlinien der DGNC (Juli 2007) Universitätsmedizin Rostock Stein SC et al.: J Neurosurgery 112 (2010) 1105 – 1112 (Metaanalyse 127 Studien > 125.000 Patienten) Letalität nach SHT im zeitlichen Verlauf Leitlinien der DGNC (Juli 2007) Universitätsmedizin Rostock Stein SC et al.: J Neurosurgery 112 (2010) 1105 – 1112 (Metaanalyse 127 Studien > 125.000 Patienten) Letalität nach SHT in Abhängigkeit von Therapieintensität Leitlinien der DGNC (Juli 2007) Universitätsmedizin Rostock Stein SC et al.: J Neurosurgery 112 (2010) 1105 – 1112 (Metaanalyse 127 Studien > 125.000 Patienten) Outcome nach SHT in Abhängigkeit von Therapieintensität Hohe Therapieintensität Leitlinien der DGNC (Juli 2007) Geringe Therapieintensität Universitätsmedizin Rostock ICP-Messung bei SHT Anlage durch Neurochirurg unter Berücksichtigung des klinischen Verlaufes und der bildmorphologischen Befunde Indikation SHT, CT pathologisch, GCS 3 – 8 SHT, CT normal + (2 von 3) Alter > 40 Jahre RR syst. < 90 mmHg Beuge-/Strecksynergismen Universitätsmedizin Rostock ICP-Messung bei SHT Keine Indikation EDH einfach infauste Prognose Universitätsmedizin Rostock ICP Monitoring bei SHT 21 SHT GCS 3 - 8 CT: pathologisch Voraussichtlich letal Polytrauma Monitoring DAI, ASDH EDH + zusätzliche Läsion Monitoring Kein Monitoring Monitoring EDH einfach Klinik Kontroll-CT Nach Befund Kein Monitoring Universitätsmedizin Rostock ICP-Messung – Risiken Blutung tödlich Blutung signifikant Blutung klein Infektion Inkl. Kontamination 0,28 % ~ 1% 3 – 7% 6,7% 8,3 % 0% 0,5% 0,7% 2,4% 0% 0,16 % 0,6 % Ventrikeldrainage 8546 Patienten 74 Studien 1970-1999 Parenchymal 2405 Patienten 21 Studien 1987-1999 Epidural 3558 Patienten 44 Studien 1970-1999 nach Aschoff 1999 Universitätsmedizin Rostock Reduktion der Infektionen bei EVD Antibiotikabeschichtet 36,7% -> 17,9% Zabramski JM et al., J Neurosurg 2003 Silberbeschichtet 21,4 % -> 12,3% Keong, NC et al., Neurosurg 2012 ICP Monitoring: Genauigkeit Epidural Diverse Parenchymal Fiberoptisch Parenchymal Piezoresistiv N= 224 902 182 Gute Funktion verlässlich 67 % 84,8 % 90,2 % Technische Probleme unzuverlässig 33 % 15,2 % 9,8 % Chambers 1990, Betsch 1993, Piek 1993, Eddy 1995, Jensen 1996, Yablon 1995, Shapiro 1995, Norris 1996, Schürer 1997, Bannister 2000, Morgalla 2001 Wie messen? Parenchymal Ventrikeldruckmessung Supra- und infratentoriell Trauma, Tumor post OP, SAB Ventrikel eng/verschoben Gerinnung normal Supratentoriell Trauma, Tumor post OP, SAB Hydrocephalus occlusus (Drain) Ventrikel normal oder erweitert Intraventrikuläre Blutung Blutgerinnung normal Epidural Supratentoriell Trauma, Tumor post OP, SAB Hydrozephalus (NPH-Diagnose) Gerinnung pathologisch ICP-Messung – Wie lange ??? Vorgehen bei SHT • Grenzwert 20 mmHg akut, 25 mmHg Entwöhnungsphase • Reduktion ICP-senkender Medikamente und Massnahmen unter ICP-Kontrolle • Reduktion Sedierung („weiche Landung“) unter ICP-Kontrolle • ICP-Messung ex, falls > 12h unter 25 mmHg Vorgehen bei Ventrikelblutung • Kontinuierlicher Ablauf (20 cm Wassersäule); intermittierende Messung • Bei fleischwasserfarbenem Liquor: kontinuierliche 24h-Messung • ICP-Messung ex, falls > 24h unter 25 mmHg • Kontroll-CT nach 2 -3 Tagen bzw. klinischer Symptomatik Alternativ: Ventrikeldrainage mit integriertem Druckaufnehmer oder 1 Messung + 1 Drainage Vielen Dank fürs Zuhören ! 2012 Universitätsmedizin Rostock
