Haut- und Weichteilinfektionen Weichteilinfektionen Antibiotika
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I Haut- und Weichteilinfektionen Antibiotika Update 2010 2010 - Dr. Christine Dierkes MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Haut - Anatomische Struktur Epidermis (Oberhaut) Dermis (Corium, Lederhaut) Subcutis (Unterhaut) Faszie Muskulatur MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Lokalisation - Dringlichkeit • Erysipel – betrifft Dermis (primär obere) – 90% untere Extremität – 5% obere Extremität • Zellulitis (⏏ Phlegmone) – schichtenübergreifend: Dermis + Subcutis – Eiterherd nicht abgekapselt − begrenzte Phlegmone • Dringlichkeit der Versorgung – Leichte Infektion („slow progressive“) – Infektionen mit dringlicher chirurgischer Intervention – Schwere Infektion („rapidly progressive“) MEDIZIN I Erysipel UNIVERSITÄT REGENSBURG • Wundabstrich, Biopsien, BK – nur in 5% Diagnose – > nicht sinnvoll! • Staphylokokken? – Abszess – Ausfluss – Bullae – „Randwall“ – peau d‘orange MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Erregerspektrum Erysipel • ß-hämolysierende Streptokokken Gruppe A Streptococcus pyogenes • seltener ß-hämolysierende Streptokokken Gruppen C und G • auch Staphylococcus Cellulitis (Phlegmone) • Streptococcus pyogenes • Staphylococcus aureus • Streptococcus pneumoniae aureus Sensible Erreger, niedrige Virulenz; keine „Problemkeime“ Brook 1995 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Therapie allgemein - Erysipel • • • • • • • • Bettruhe Analgetika Antipyretika Extremität (hoch)lagern Kühlen Antikoagulation Kompression im Verlauf Eintrittspforte sanieren medikamentös • Verschiedene Schemata • Wenig übertragbare Studien AWMF – Leitlinien 2006, Swartz 2004 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Wirkstoff Appl. Mittlere Dosierung (Erwachsene) Penicillin V Penicillin G p.o. i.v. 3 x 1,2-1,5 Mio. IE/Tag 3 x 5-10 Mio. IE/Tag Penicillin G + β-Laktamaseinhibitor i.v. i.v. 3 x 5 Mio. IE/Tag 3 x 1 g/Tag Cefazolin (1. Gen. Cephalosporin) i.v. 2-3 x 2g/Tag Cefalexin (1. Gen. Cephalosporin) p.o. 3 x 1g/Tag Roxithromycin p.o. 2 x 150 mg/Tag bzw. 1 x 300 mg/Tag Clindamycin p.o. i.v. 3 x 300-600mg/Tag 3 x 300-600 mg/Tag Tabelle nach AWMF – Leitlinien 2006 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Ausmaß – unkompliziert • keine chirurgische Intervention notwendig • keine tieferen Strukturen betroffen (Faszien, Muskel,...) • Keine schwere Grunderkrankung/Problem − Diabetes mellitus − Mangelernährung − Leberzirrhose oder bekannter Alkoholismus − Neutropenie − Bakteriämie − Phlegmone betrifft > 3% Körperoberfläche − Steroidtherapie, andere immunsuppressive Therapie − Verbrennungen > 10% Körperoberfläche − Strahlentherapie (oder Z.n.) − Z.n. Organtransplantation FDA-Kriterien 2000, Kujath & Esnaashari 2004 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Therapiedauer • Empfohlene Therapiedauer 10-14 Tage bei leichtem Verlauf auch 5-10 Tage • Initial intravenöse Gabe • Nach klinischer Besserung (Fieberfreiheit) nach 2-3 Tagen Oralisierung möglich Bergkvist 1997, AWMF – Leitlinien 2006, Eron 2009 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Wirkstoff Appl. Mittlere Dosierung (Erwachsene) Cefalexin (1. Gen. Cephalosporin) p.o. 3 x 1 g/Tag Cefazolin (1. Gen. Cephalosporin) i.v. 2-3 x 2g/Tag Cefuroxim i.v. 3 x 1,5 g/Tag Clindamycin p.o. i.v. 3 x 300-600mg/Tag 3 x 300-600 mg/Tag alternativ: ß-Lactam-AB + TMP-SMX 3 x 1 g/Tag 3 x 1,2-2,2g/Tag Amoxicillin/Clavulansäure p.o. i.v. Flucloxacillin p.o. i.v. 3- 4 x1g/Tag 3-4 x 1g/Tag Tabelle nach AWMF – Leitlinien 2004, Swartz 2004 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Anmerkungen zur Therapie • Studien zur besten Therapie uneinheitlich • Aktuelle Cochrane Analyse (Juni 2010): „We cannot define the best treatment for cellulitis and most recommendations are made on single trials.“ • Neuere Antibiotika bei Erysipel oder Phlegmone nicht notwendig Kilburn SA, 2010 MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Fallbeispiel • 63 jähriger Pat. stellt sich in auswärtiger Notaufnahme mit Schmerzen im rechten Unterschenkel vor • klinische Untersuchung: linker Unterschenkel überwärmt, ausgeprägter Druckschmerz, dezente Rötung • V.a. tiefe Beinvenenthrombose DD Erysipel • D-Dimere 1,3 mg/dl (Normwert < 0,5 mg/dl) • CRP 150 mg/dl (Normwert < 5 mg/dl) • Duplexsonographie: kein Hinweis auf TBVT • sichtbares Gewebsödem MEDIZIN I Fallbeispiel UNIVERSITÄT REGENSBURG MEDIZIN I 14 UNIVERSITÄT REGENSBURG MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Dran denken … ! • Nekrotisierende Fasziitis / Fournier Gangrän • Gasbrand (Clostridium perfringens) • Mischinfektionen mit Anaerobiern MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Mischinfektionen mit Anaerobiern • Erreger: – – – – – – Bacteroides fragilis Prevotella Sp. Peptostreptokokken Fusobacterien Actinomycten Clostridien (perfringens, novyi, septicum) MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Therapie Sofortige chirurgische Vorstellung und großzügiges Debridement der Areale MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Therapie Penicillin G hochdosiert (20-30 Mio IE/Tag) + Clindamycin Alternativ: Metronidazol + Clindamycin MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Therapie Piperacillin / Combactam oder Carbapenem + Clindamycin MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Diagnostik • Wundabstrich – meist nicht aussagekräftig -> besser: „leading edge“ Abnahme: Injektion von NaCl mit nachfolgender Aspiration • Gewebeprobe aus chirurgischem Resektat • Bei fulminanten Fällen Direktpräparat mit gramFärbung MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG Zusammenfassung • Erysipel/Phlegmone: klinische Diagnose • Diagnostik: „leading edge“ Abnahme • Therapie initial intravenös: Penicillin / Cephalosporin • Cave Infektion tieferer Gewebsschichten, dann Breitspektrumantibiotikum + Clindamycin, rasche chirurgische Therapie entscheidend
