Titel Autor Ort, Datum
Werbung
Dr. Oliver Bilke Vivantes Klinikum im Friedrichshain Vivantes-Klinikum Neukölln Berlin ADHS und Mediensucht Beelitz, 29.5.2010 Woher kommen die Patienten in unseren KJPP-Versorgungskliniken in Berlin? Beispiel Vivantes (2 Standorte): • 100 (120) Plätze für 1.18 Mio. Einwohner von Berlin • Spezialaufgaben für ganz Berlin: Abhängigkeitserkrankungen, Stationäre Psychotherapie • Die drei problematischsten Bezirke der Stadt sind Teil des Versorgungsgebiets − (Sozialatlas Berlin, 2008) • Aufnahmeverpflichtung − Mitte, Kreuzberg, Friedrichshain, Tiergarten, Wedding − Treptow-Köpenick, Neukölln -2- Inanspruchnahmepopulation und Versorgungsstruktur Klinikum im Friedrichshain Klinikum Neukölln PIA: 1800 Fälle p.a PIA: 1000 Fälle p.a. Setting Plätze Fälle p.a. Setting Plätze Fälle p.a. Tagesklinik Schulkinder 10 180 Kleinkinder (2-6 J.) 12 100 Intensivstation 15 (5) 300 (80) Schulkinder 12 110 Jugendstation 15 (3) 230 (40) Jugendliche 6 50 Kinderstation 15 250 Gesamtzahl 30 260 Psychotherapie 15 (2) 100 (15) Gesamtzahl 70 1060 (135) (Suchtpatienten in Klammern) -3- Klinisch-therapeutische Angebote bei pathologischem Mediengebrauch (teil-) stationär Ambulant ►Seit 1/2007 vollstationäres Spezialangebot auf der Psychotherapiestation ►Spezialsprechstunde seit 1/2009 ►Seit 6/2007 teilstationäres Angebot in Jugend-Tagesklinik ►Krankenkassenfinanziert ►Hochschwellig ►In Routine integriert ►Komorbidität bestimmt Aufnahme ►Kein Internetkontakt ►Schuldistanz über viele Monate ►Ca. 20 Anmeldungen pro Monat ►Soziale Isolation erheblich ►Drop-out-Rate 60 % ►Ca. 3-6 Patienten pro Monat -4- Der neue Generationenkonflikt ? Wer globalisiert wen? Denn Sie wissen oder können mehr als wir…wirklich? -5- Wirklich ? Aktuelle und zukünftige Phänomene ( nach Schirrmacher, 2009) ►Digitaler Alarmismus in der Alltagsroutine ►Zertifizierungs- und Kontrollwahn ►Retardierung (= Denkzeit) ausgeschaltet ►Digitaler Taylorismus in allen Lebensbereichen ►Menschliche Intelligenz wird synthetischer ►Pause = Versäumtes ist nachzuholen ►Zwei Hirne, intern und extern… ►Informationssuche = Nahrungssuche ►Medienkompetenz als das soziale Selektionskriterium -6- Zentrale entwicklungspsychopathologische Konzepte ( Grob u. Jaschinsky, 2003; Petermann et al., 2004; Resch u. du Bois, 2005, nach Jordan u. Sack, 2008) ►Kontinuität und Diskontinuität im Entwicklungsverlauf ►Kritische Wachstums- und Entwicklungsphasen ►Adaptive und maladaptive Entwicklungsverläufe ►Statuspassagen ►Entwicklungsaufgaben ►Identität, Selbstwert, Autonomie ►Schutz- und Risikofaktoren ►Vulnerabilität und Resilienz -7- Vulnerabilitäts-Szenario Risikofaktoren Entwicklungsaufgaben soziale Anforderungen Lebensereignisse Protektive Faktoren kognitive Verarbeitung Denkstörungen Selbstwirksamkeit soziale Unterstützung Vulnerabilität Affektregulation autonomes Hyperarousal Affektwahrnehmung Kommunikationsprobleme Bindungssicherheit Bewertungen und Interaktionen Problematik Modifiziert nach Resch, 2004 -8- Kumulation von Risikofaktoren für psychische Störungen in der Kindheit (Becker 2010) % psychisch auffällig 100 80 61,5 60 37,5 40 27,3 20,8 20 12,4 0 0 1-2 3-4 5-6 >6 Anzahl psychosozialer Risikofaktoren -9- Frühe Sprachkompetenz als Schutzfaktor Expressive Sprache im Kleinkindalter (Becker, 2010) Verhaltensprobleme mit 11 J. 3,0 spricht gut spricht schlecht 2,5 Interaktion p < .008 p<.008 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Armutsgruppe Vergleichsgruppe -10- Risikofaktoren in der frühen Kindheit (0-4 Jahre) (Loxley et al., 2004; Jordan u. Sack, 2008) Vernachlässigung Misshandlung Verwöhnung (v. Cube, 2008) -11- Risikofaktoren in der Kindheit (5-11 Jahre) (Loxley et al., 2004, Jordan u. Sack, 2008) ►Frühes Schulversagen ►Verhaltensstörungen ►Aggressivität ►Gute Beziehungen zu substanzkonsumierenden (älteren) peers in der späten Kindheit (Erhart et al., 2007; Weichold et al., 2008) -12- Labilisierende Denkmuster in der Adoleszenz ►Vom konkreten zum Abstrakten ►Hypothetisches Denken beginnt ►Introspektion ►Selbst-Bewußtsein vs. ►„Hier und jetzt“ Fokus ►Idealismus, Unverletzlichkeit ►Grandiosität, Ausuferung -13- „Männliches“ Verhalten in der Adoleszenz ►Risikoverhalten ►Sensation/novelty seeking ►Grenzen Testen ►Bindungen neu gestalten ►Mit Extremen spielen ►Ausagieren -14- Entwicklungsaufgaben strengen an ► ► ► ► ► ► ► ► Akzeptieren des Körpers sexuelle Identität finden Beziehung zu Altersgenossen emotionale Unabhängigkeit von Eltern Vorbereitung auf Beruf Vorbereitung Familie Gewinnung sozial verantwortlichen Handelns Aufbau eines stabilen Wertesystems ► Technologie und vor allem ihr content entspannt -15- Dichotomie der Betrachtung (Caplan, 1998; Shaw u. Black, 2008; Möller, 2008, Wölfling u. Beutel, 2009) ►Prämorbide Aspekte ►Soziale Belohnung ►„Unendlichkeit“ der Aufgaben und ►Transfer der Belohnung in „reales“ Themen Leben ist peer-bezogen möglich ►Versäumnisängste ► Identitätsstiftung in Subkulturen ►verändertes Zeiterleben ► maligne Wettkampfsimulation ► Bindung an pathologische Themen ►kognitive Koordinationsleistungen ► Aggressionsbindung ► Zwanghaftigkeit -16- Jugendtümliche Kommunikationsaspekte elektronischer Medien (Weinberg, 1996; Cooper u. Sportolari, 1997; Wan u. Chiou, 2005) • Förderung der Bereitschaft, persönliche Geheimnisse zu enthüllen • Reduktion von Bewertungsängsten (Avatar…) • geringer Einfluss physischer und intellektueller Attribute auf die Attraktivität • Aggressive Kommunikationsmuster sind ohne Sanktionen zu kultivieren -17- begünstigende kontextuelle Faktoren bei medialen Süchten („Triple A“) (Shotton, 1991; Cooper, 1998) ►Accessibility ► Affordability ► Anonymity -18- Familienstrukturen als Quelle der Unterstützung chaotisch losgelöst chaotisch getrennt chaotisch verbunden chaotisch verstrickt flexibel losgelöst flexibel getrennt flexibel verbunden flexibel verstrickt strukturiert losgelöst strukturiert getrennt strukturiert verbunden strukturiert verstrickt rigide losgelöst rigide getrennt rigide verbunden rigide verstrickt -19- Co-Abhängigkeit in der Adoleszenz (modifiziert nach Rennert, 2005) ► over-involvement vs. Verantwortungslosigkeit ► Illusion von (technischer und / oder finanzieller) Kontrolle ► rezidivierende Kränkung und Verletzung ► abgewehrte Schuld und Scham ► Selbstwertprobleme ► unterdrückte oder abgespaltene Affekte ► gemeinsamer progressiver Realitätsverlust ► gemeinsames virtuelles online-Leben -20- Soziale Alltagsspiele als Surrogat ►Simulation von Alltagssituationen statt Alltags(leben) ►höchstbeliebt ►SIMS, second life, Farm ►Neustart jederzeit möglich ►Probehandeln ? -21- ? Fragen an die Eltern Welche Bedeutung haben elektronische Medien für Sie ? Wie viele Stunden am Tag sind Sie „online“ ? Wieviele Stunden läuft der Fernseher alltags? Und am Wochenende? Wie geht es Ihnen, wenn Sie Ihr Handy verlieren? Kennen Sie die Inhalte der Spiele Ihrer Kinder nach einer Stunde Spieldauer? -22- „Virtuelle Selbsttherapie“ und Entwicklungskonflikte (nach Krausz, 2004, modifiziert von Bilke u. Spitzcok, 2009) Therapie „Selbstbehandlung“ • Entscheidung des • gegen den • • • • Therapeuten Peer-Kritik kulturelles Stigma Kontrolle beim Therapeuten Nebenwirkungen nicht kontrollierbar AutonomieKonflikte • • • • Erwachsenen Peer-Integration Identität in Subkultur weitgehend kontrollierbar Nebenwirkungen beeinflussbar • Dysfunktionalität • Dysfunktionalität am Ende am Anfang und in Übergängen -23- Modellentwicklung 1: Das Würfelmodell der Sucht ►Welche Seite betrachten wir ? ►Welches Würfel beschreibt das Problem ? ►Wer arbeitet an welcher Seite? -24- Modellentwicklung 2: G x E Gen-Umwelt-Interaktion „social–push-theory“ „Nature-Nurture“ obsolet Wechselseitige kumulative Verstärkung (Farrington, 2001) Emotionsregulation (5-HTTLPR) (Zimmermann et al., 2009) Selbstregulation von Kleinkindern (5-HTTLPR) (Kochanska et al., 2009) -25- Modellentwicklung 3: „latent variable approach“ ( Duncan, T. et al., 2006) ►Epidemiologie, Gruppenstatistik und intraindividuelle Aspekte werden integriert ►Analyse der Beziehungen zwischen Einflussvariablen ►Integration neuer Befunde auf jeder Ebene ►Entwicklungsorientierung (what next?) -26- Grundfrage: Wann kippt das System? -27- Zur Interventionsplanung: „MAS“ 1. Achse: psychiatrische Störung(en) 2. Achse: Teilleistungsstörungen 3. Achse : Intelligenz (-profil) 4. Achse: somatische Störungen 5. Achse: abnorme psychosoziale Umstände 6. Achse: GAF/ Schweregrad -28- Abhängigkeitssyndrom exakt diagnostizieren (Beard, 2005; Böning, 2008; Bilke, 2008) Drei oder mehr der folgenden Kriterien in den letzten zwölf Monaten: ► starker, zwanghafter Konsumwunsch ► verminderte Kontrollfähigkeit ► körperliche Entzugssyndrome/ Craving ► Toleranzentwicklung ► Vernachlässigung anderer Aktivitäten ► Konsum trotz bekannter Schädigungen -29- Virtuelle oder reale Gefahr ? … durch PC-Spiele ? © Blizzard: WoW tcg -30- Klinische Diagnostik bei pathologischem Mediengebrauch ►Medienanamnese nach strukturiertem Fragebogen ►Psychosexuelle Entwicklung ►Übergänge zwischen Medien ►Aggressions- und Konfliktfähigkeit ►Familiäre Medienanamnese ►Zwanghaftigkeit, Rigidität ►Funktionalität des Konsums ►Angstentwicklung ►Ungewöhnliche oder nicht altersadäquate Nutzung ►OPD-KJ bei Psychotherapieindikation ►Isolation statt Vernetzung -31- Achse 1: Psychiatrische Syndrome und PMG (Yoo et al., 2004; Ha et al., 2007, Shaw u. Black, 2008, Bilke u. Spitzcok, 2009) ► chronische und episodische Depressionsformen ► ADHD/ ADS ► (Hypo-) Manien, Bipolar II ► Post-Traumatische Belastungsstörung (PTSD) ► soziale Phobien und Angststörungen ► Tiefgreifende Entwicklungsstörungen/Autismus ► schleichend-progressive Psychosen ► Persönlichkeitsentwicklungsstörungen (PEW) • Narzisstisch • instabil • abhängig-ängstlich • schizoid -32- Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) Aufmerksamkeitsstörung Hyperaktivität Assoziierte Störungen Heinrich Hoffmann (1845) -33- ADHS und Komorbiditäten Keine komorbide Störung 31% Tic-Störung 40% Oppositionelles Trotzverhalten 11% ADHS 14% N = 579 38% Angststörungen affektive Störungen Störungen des Sozialverhaltens The MTA Cooperative Group, 1999 -34- Drei Hauptebenen der Impulsivität ►Kognition ►Motivation −Limbic circuit ► Handlung ► Motorik −Motor circuit ►Affekte ►Erregungsbereitschaft −Prefrontal circuit -35- Multitasking (Ophir, Nass u. Wagner, 2009) ►fördert Zerstreutheit ►reduziert das Arbeitsgedächtnis ►Differenzierung Wichtiges vs. Unwichtiges schwieriger ►Schnellere Reaktion auf „falschen Alarm“ ►Aufgabenwechsel gelingt schlechter ►„der zum Scheitern verurteilte Versuch des Menschen, selbst zum Computer zu werden“ (Schirrmacher, 2009) -36- Achse 2: Teilleistungsstörungen – who cares in the net ? ►Legasthenie (persistiert) ►Dyslexia ►Dyskalkulie als Rarität ►Sensorische Störungen ►Motorische Störungen ►Kombinierte Störungen ►Beginn im (Klein-)Kindalter ►mit biologischer Reifung verbunden ►Stetiger Verlauf ohne Remissionen ►Jungen stärker als Mädchen betroffen ►Genetische Häufungen ►Weitgehend unbekannte Ätiologie -37- Drei handicaps in der „brave new world“ (Nielsen, 2005) ►Ungenügende Lesefähigkeit ►Ungeschickte Suchstrategien ►Geringe Geduldsspanne -38- Achse 3: Intelligenzprofil ►Von wie vielen Ihrer Klienten / Patienten wissen Sie das IQ-Profil? ►Hohe verbale Intelligenz vs. geringer Handlungs-IQ = Symptome und vice versa ►Wertvolle Hinweise auf Therapiefähigkeit ►Reduktion von Über- / Unterforderung -39- Typologie des pathologischen Mediengebrauchs (Young, 1996, Shaw u. Black, 2008; Bilke u. Spitzcok, 2009) ► pathologischer online-sex und online-Pornographie ► pathologische (online-)Rollenspiele mit Gewaltschwerpunkt „Strategiespiele“ ► pathologisches chatten und telephonieren, SMS, MMS ► pathologisches e-mail-checking und recherchieren ► pathologisches (online-)Glücksspiel ► multiple Medienabhängigkeit/Polymediomanie ►Online-Kaufsucht -40- Klinisch-praktische Verlaufs- Typologie (Bilke u. Spitzcok, 2009) ► „Generation Nintendo“ ► „late-onset“ ► „chaotischer Multi-User“ -41- Teil 5 Therapieansätze -42- Beratungs- und Behandlungsangebote für Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen Jugendhilfe Schulbasierte Hilfen Suchtberatung im Jugendbereich Differenzielle Zuweisung Familienhilfe Jugendgerichtshilfe Medizinische und psychotherapeutische Versorgung ambulant stationär Akutbehandlung -43- Postakutbehandlung Postakutbehandlung Ziele Psychische Störungen Somatische Störungen Übergeordnetes Behandlungsziel Ziel Abstinenz; adäquate Lösung alterspezifischer Entwicklungsaufgaben Teilziele dauerhafter Verzicht auf die konsumierte Substanz (Abstinenz); Reduzierung des Substanzkonsums als Zwischenziel Klärung bahnender Mechanismen des Cravings und der Rückfallgefährdung Überwindung des suchtbezogen eingeengten Denkens und Handelns Reduzierung der Häufigkeit und Schwere von Rückfällen Behandlung der komorbiden psychischen Störungen entlang der Leitlinien der jeweiligen Diagnosegruppen -44- Bei kardiovaskulären Störungen, chronischen Infektionen (Hepatitis C, HIV etc.), Leberfunktionstörungen sowie Störungen im ophtalmologischen und HNO-Bereich ist eine medizinische Behandlung dieser Störungen als Weiterführung der Akutbehandlung und im Sinne einer Sekundärprophylaxe angezeigt. Maximalintervention: Stationäres Setting ►Bewegungstherapie ►Gestaltungstherapie ►Sozialkompetenz ►Konzentrationstraining ►Entspannung/PMR ►Genusstraining ►Schulische Beratung ►Arbeitsagentur-Kontakt ►Familientherapie ►Gruppentherapie ►Spezialgruppen ►Individualtherapie ►DBT-A ►EMDR ►Spezifische Pharmakotherapie ►Supportive Pharmakotherapie Milieutherapie im Bezugspersonensystem -45- Phase 1: Abstinenz ►Entwicklungspsychiatrisch ►Medienorientiert ►Multiaxiale Diagnostik ►Medienanamnese ►Therapieplanung ►Medientagebuch ►Familienressourcen ►Spielinhalte ►Andere Suchtstörungen ►Spielintensität ►Funktionalität ►Funktionalität -46- Phase 2. Prosozialer Computergebrauch ►Entwicklungspsychiatrisch ►Medienorientiert ►Therapieadjustierung ►Mediengeschichte ►Familienintervention ►Spielinhalte werten ►Individualtherapie ►Spielintensität verstehen ►Pharmakotherapie ►Funktionalität verändern ►Einübung peer –to-peer -47- Phase 3: Reintegration ►Entwicklungspsychiatrisch ►Medienorientiert ►Therapieüberleitung ►Medienkompetenz ►Familientherapie ►Spielinhalte geändert ►Pharmakotherapie ►Spielintensität verstanden ►Schulintegration ►Funktionalität geändert -48- Klinische Forschungsansätze- Ausblick (Shaw u. Black, 2008, Bilke u. Spitzcok, 2009; Petersen et al., 2009) ►Validierung von Untersuchungsinstrumenten ►Entwicklungsverläufe ►Typisierung und Definition ►Komorbiditäten ►Familienaspekte ►Biologische Aspekte integrieren ►Evaluation von Therapieprogrammen -49- Bei allen „neuen“ Süchten zu beachten: ►Präzise Phänomenologie ►Entwicklungspsychiatrie ►ICD-10/MAS ►Adoleszentensoziologie ►Gender-Aspekte ►Technologie-Aspekte ►Wachsam und ruhig zugleich… ►Therapie planen und durchhalten -50- Danke für Ihre Aufmerksamkeit ! [email protected] -51-
