Dr. Oliver Bilke
Vivantes Klinikum im Friedrichshain
Vivantes-Klinikum Neukölln
Berlin
ADHS und Mediensucht
Beelitz, 29.5.2010
Woher kommen die Patienten in unseren KJPP-Versorgungskliniken in Berlin?
Beispiel Vivantes (2 Standorte):
• 100 (120) Plätze für 1.18
Mio. Einwohner von Berlin
• Spezialaufgaben für ganz
Berlin:
Abhängigkeitserkrankungen,
Stationäre Psychotherapie
• Die drei problematischsten
Bezirke der Stadt sind Teil
des Versorgungsgebiets
− (Sozialatlas Berlin, 2008)
• Aufnahmeverpflichtung
− Mitte, Kreuzberg, Friedrichshain,
Tiergarten, Wedding
− Treptow-Köpenick, Neukölln
-2-
Inanspruchnahmepopulation und Versorgungsstruktur
Klinikum im Friedrichshain
Klinikum Neukölln
PIA: 1800 Fälle p.a
PIA: 1000 Fälle p.a.
Setting
Plätze
Fälle p.a.
Setting
Plätze
Fälle p.a.
Tagesklinik
Schulkinder
10
180
Kleinkinder
(2-6 J.)
12
100
Intensivstation
15 (5)
300 (80)
Schulkinder
12
110
Jugendstation
15 (3)
230 (40)
Jugendliche
6
50
Kinderstation
15
250
Gesamtzahl
30
260
Psychotherapie
15 (2)
100 (15)
Gesamtzahl
70
1060 (135)
(Suchtpatienten in Klammern)
-3-
Klinisch-therapeutische Angebote bei pathologischem Mediengebrauch
(teil-) stationär
Ambulant
►Seit 1/2007 vollstationäres
Spezialangebot auf der
Psychotherapiestation
►Spezialsprechstunde seit 1/2009
►Seit 6/2007 teilstationäres Angebot in
Jugend-Tagesklinik
►Krankenkassenfinanziert
►Hochschwellig
►In Routine integriert
►Komorbidität bestimmt Aufnahme
►Kein Internetkontakt
►Schuldistanz über viele Monate
►Ca. 20 Anmeldungen pro Monat
►Soziale Isolation erheblich
►Drop-out-Rate 60 %
►Ca. 3-6 Patienten pro Monat
-4-
Der neue Generationenkonflikt ?
Wer globalisiert wen?
Denn Sie wissen
oder können mehr
als wir…wirklich?
-5-
Wirklich ?
Aktuelle und zukünftige Phänomene
( nach Schirrmacher, 2009)
►Digitaler Alarmismus in der Alltagsroutine
►Zertifizierungs- und Kontrollwahn
►Retardierung (= Denkzeit) ausgeschaltet
►Digitaler Taylorismus in allen Lebensbereichen
►Menschliche Intelligenz wird synthetischer
►Pause = Versäumtes ist nachzuholen
►Zwei Hirne, intern und extern…
►Informationssuche = Nahrungssuche
►Medienkompetenz als das soziale Selektionskriterium
-6-
Zentrale entwicklungspsychopathologische Konzepte
( Grob u. Jaschinsky, 2003; Petermann et al., 2004; Resch u. du Bois, 2005, nach Jordan u. Sack, 2008)
►Kontinuität und Diskontinuität im Entwicklungsverlauf
►Kritische Wachstums- und Entwicklungsphasen
►Adaptive und maladaptive Entwicklungsverläufe
►Statuspassagen
►Entwicklungsaufgaben
►Identität, Selbstwert, Autonomie
►Schutz- und Risikofaktoren
►Vulnerabilität und Resilienz
-7-
Vulnerabilitäts-Szenario
Risikofaktoren
Entwicklungsaufgaben
soziale
Anforderungen
Lebensereignisse
Protektive Faktoren
kognitive Verarbeitung
Denkstörungen
Selbstwirksamkeit
soziale
Unterstützung
Vulnerabilität
Affektregulation
autonomes
Hyperarousal
Affektwahrnehmung
Kommunikationsprobleme
Bindungssicherheit
Bewertungen und Interaktionen
Problematik
Modifiziert nach Resch, 2004
-8-
Kumulation von Risikofaktoren
für psychische Störungen in der Kindheit (Becker 2010)
% psychisch auffällig
100
80
61,5
60
37,5
40
27,3
20,8
20
12,4
0
0
1-2
3-4
5-6
>6
Anzahl psychosozialer Risikofaktoren
-9-
Frühe Sprachkompetenz als Schutzfaktor
Expressive Sprache im Kleinkindalter (Becker, 2010)
Verhaltensprobleme mit 11 J.
3,0
spricht gut
spricht schlecht
2,5
Interaktion
p < .008
p<.008
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Armutsgruppe
Vergleichsgruppe
-10-
Risikofaktoren in der frühen Kindheit (0-4 Jahre)
(Loxley et al., 2004; Jordan u. Sack, 2008)
Vernachlässigung
Misshandlung
Verwöhnung
(v. Cube, 2008)
-11-
Risikofaktoren in der Kindheit (5-11 Jahre)
(Loxley et al., 2004, Jordan u. Sack, 2008)
►Frühes Schulversagen
►Verhaltensstörungen
►Aggressivität
►Gute Beziehungen zu substanzkonsumierenden (älteren) peers
in der späten Kindheit
(Erhart et al., 2007; Weichold et al., 2008)
-12-
Labilisierende Denkmuster in der Adoleszenz
►Vom konkreten zum Abstrakten
►Hypothetisches Denken beginnt
►Introspektion
►Selbst-Bewußtsein
vs.
►„Hier und jetzt“ Fokus
►Idealismus, Unverletzlichkeit
►Grandiosität, Ausuferung
-13-
„Männliches“ Verhalten in der Adoleszenz
►Risikoverhalten
►Sensation/novelty
seeking
►Grenzen Testen
►Bindungen neu
gestalten
►Mit Extremen spielen
►Ausagieren
-14-
Entwicklungsaufgaben strengen an
►
►
►
►
►
►
►
►
Akzeptieren des Körpers
sexuelle Identität finden
Beziehung zu Altersgenossen
emotionale Unabhängigkeit
von Eltern
Vorbereitung auf Beruf
Vorbereitung Familie
Gewinnung sozial
verantwortlichen Handelns
Aufbau eines stabilen
Wertesystems
► Technologie und vor allem ihr
content entspannt
-15-
Dichotomie der Betrachtung
(Caplan, 1998; Shaw u. Black, 2008; Möller, 2008, Wölfling u. Beutel, 2009)
►Prämorbide Aspekte
►Soziale Belohnung
►„Unendlichkeit“ der Aufgaben und
►Transfer der Belohnung in „reales“
Themen
Leben ist peer-bezogen möglich
►Versäumnisängste
► Identitätsstiftung in Subkulturen
►verändertes Zeiterleben
► maligne Wettkampfsimulation
► Bindung an pathologische Themen
►kognitive Koordinationsleistungen
► Aggressionsbindung
► Zwanghaftigkeit
-16-
Jugendtümliche Kommunikationsaspekte elektronischer Medien
(Weinberg, 1996; Cooper u. Sportolari, 1997; Wan u. Chiou, 2005)
• Förderung der Bereitschaft, persönliche
Geheimnisse zu enthüllen
• Reduktion von Bewertungsängsten
(Avatar…)
• geringer Einfluss physischer und
intellektueller Attribute auf die Attraktivität
• Aggressive Kommunikationsmuster
sind ohne Sanktionen zu kultivieren
-17-
begünstigende kontextuelle Faktoren bei medialen Süchten („Triple A“)
(Shotton, 1991; Cooper, 1998)
►Accessibility
► Affordability
► Anonymity
-18-
Familienstrukturen als Quelle der Unterstützung
chaotisch
losgelöst
chaotisch
getrennt
chaotisch
verbunden
chaotisch
verstrickt
flexibel
losgelöst
flexibel
getrennt
flexibel
verbunden
flexibel
verstrickt
strukturiert
losgelöst
strukturiert
getrennt
strukturiert
verbunden
strukturiert
verstrickt
rigide
losgelöst
rigide
getrennt
rigide
verbunden
rigide
verstrickt
-19-
Co-Abhängigkeit in der Adoleszenz
(modifiziert nach Rennert, 2005)
► over-involvement vs. Verantwortungslosigkeit
► Illusion von (technischer und / oder finanzieller) Kontrolle
► rezidivierende Kränkung und Verletzung
► abgewehrte Schuld und Scham
► Selbstwertprobleme
► unterdrückte oder abgespaltene Affekte
► gemeinsamer progressiver Realitätsverlust
► gemeinsames virtuelles online-Leben
-20-
Soziale Alltagsspiele als Surrogat
►Simulation von
Alltagssituationen statt
Alltags(leben)
►höchstbeliebt
►SIMS, second life, Farm
►Neustart jederzeit
möglich
►Probehandeln ?
-21-
? Fragen an die Eltern
Welche Bedeutung haben elektronische Medien für Sie ?
Wie viele Stunden am Tag sind Sie „online“ ?
Wieviele Stunden läuft der Fernseher alltags?
Und am Wochenende?
Wie geht es Ihnen, wenn Sie Ihr Handy verlieren?
Kennen Sie die Inhalte der Spiele Ihrer Kinder nach einer
Stunde Spieldauer?
-22-
„Virtuelle Selbsttherapie“ und Entwicklungskonflikte
(nach Krausz, 2004, modifiziert von Bilke u. Spitzcok, 2009)
Therapie
„Selbstbehandlung“
• Entscheidung des
• gegen den
•
•
•
•
Therapeuten
Peer-Kritik
kulturelles Stigma
Kontrolle beim
Therapeuten
Nebenwirkungen
nicht kontrollierbar
AutonomieKonflikte
•
•
•
•
Erwachsenen
Peer-Integration
Identität in Subkultur
weitgehend
kontrollierbar
Nebenwirkungen
beeinflussbar
• Dysfunktionalität
• Dysfunktionalität
am Ende
am Anfang und in
Übergängen
-23-
Modellentwicklung 1: Das Würfelmodell der Sucht
►Welche Seite
betrachten wir ?
►Welches Würfel
beschreibt das
Problem ?
►Wer arbeitet an
welcher Seite?
-24-
Modellentwicklung 2: G x E
Gen-Umwelt-Interaktion
„social–push-theory“
„Nature-Nurture“ obsolet
Wechselseitige kumulative
Verstärkung
(Farrington, 2001)
Emotionsregulation
(5-HTTLPR)
(Zimmermann et al., 2009)
Selbstregulation von
Kleinkindern (5-HTTLPR)
(Kochanska et al., 2009)
-25-
Modellentwicklung 3: „latent variable approach“
( Duncan, T. et al., 2006)
►Epidemiologie, Gruppenstatistik und
intraindividuelle Aspekte werden integriert
►Analyse der Beziehungen zwischen
Einflussvariablen
►Integration neuer Befunde auf jeder Ebene
►Entwicklungsorientierung (what next?)
-26-
Grundfrage:
Wann kippt das System?
-27-
Zur Interventionsplanung: „MAS“
1. Achse:
psychiatrische Störung(en)
2. Achse:
Teilleistungsstörungen
3. Achse :
Intelligenz (-profil)
4. Achse:
somatische Störungen
5. Achse: abnorme
psychosoziale Umstände
6. Achse:
GAF/ Schweregrad
-28-
Abhängigkeitssyndrom exakt diagnostizieren
(Beard, 2005; Böning, 2008; Bilke, 2008)
Drei oder mehr der folgenden Kriterien in den letzten zwölf
Monaten:
► starker, zwanghafter Konsumwunsch
► verminderte Kontrollfähigkeit
► körperliche Entzugssyndrome/ Craving
► Toleranzentwicklung
► Vernachlässigung anderer Aktivitäten
► Konsum trotz bekannter Schädigungen
-29-
Virtuelle oder reale Gefahr ?
… durch
PC-Spiele ?
© Blizzard: WoW tcg
-30-
Klinische Diagnostik bei pathologischem Mediengebrauch
►Medienanamnese nach
strukturiertem Fragebogen
►Psychosexuelle Entwicklung
►Übergänge zwischen Medien
►Aggressions- und
Konfliktfähigkeit
►Familiäre Medienanamnese
►Zwanghaftigkeit, Rigidität
►Funktionalität des Konsums
►Angstentwicklung
►Ungewöhnliche oder nicht
altersadäquate Nutzung
►OPD-KJ bei
Psychotherapieindikation
►Isolation statt Vernetzung
-31-
Achse 1: Psychiatrische Syndrome und PMG
(Yoo et al., 2004; Ha et al., 2007, Shaw u. Black, 2008, Bilke u. Spitzcok, 2009)
► chronische und episodische Depressionsformen
► ADHD/ ADS
► (Hypo-) Manien, Bipolar II
► Post-Traumatische Belastungsstörung (PTSD)
► soziale Phobien und Angststörungen
► Tiefgreifende Entwicklungsstörungen/Autismus
► schleichend-progressive Psychosen
► Persönlichkeitsentwicklungsstörungen (PEW)
• Narzisstisch
• instabil
• abhängig-ängstlich
• schizoid
-32-
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
Aufmerksamkeitsstörung
Hyperaktivität
Assoziierte Störungen
Heinrich Hoffmann
(1845)
-33-
ADHS und Komorbiditäten
Keine komorbide
Störung
31%
Tic-Störung
40%
Oppositionelles
Trotzverhalten
11%
ADHS
14%
N = 579
38%
Angststörungen
affektive Störungen
Störungen des
Sozialverhaltens
The MTA Cooperative Group, 1999
-34-
Drei Hauptebenen der Impulsivität
►Kognition
►Motivation
−Limbic circuit
► Handlung
► Motorik
−Motor circuit
►Affekte
►Erregungsbereitschaft
−Prefrontal circuit
-35-
Multitasking
(Ophir, Nass u. Wagner, 2009)
►fördert Zerstreutheit
►reduziert das Arbeitsgedächtnis
►Differenzierung Wichtiges vs. Unwichtiges schwieriger
►Schnellere Reaktion auf „falschen Alarm“
►Aufgabenwechsel gelingt schlechter
►„der zum Scheitern verurteilte Versuch des Menschen,
selbst zum Computer zu werden“ (Schirrmacher, 2009)
-36-
Achse 2: Teilleistungsstörungen – who cares in the net ?
►Legasthenie (persistiert)
►Dyslexia
►Dyskalkulie als Rarität
►Sensorische Störungen
►Motorische Störungen
►Kombinierte Störungen
►Beginn im (Klein-)Kindalter
►mit biologischer Reifung verbunden
►Stetiger Verlauf ohne Remissionen
►Jungen stärker als Mädchen betroffen
►Genetische Häufungen
►Weitgehend unbekannte Ätiologie
-37-
Drei handicaps in der „brave new world“
(Nielsen, 2005)
►Ungenügende Lesefähigkeit
►Ungeschickte Suchstrategien
►Geringe Geduldsspanne
-38-
Achse 3:
Intelligenzprofil
►Von wie vielen Ihrer
Klienten / Patienten
wissen Sie das IQ-Profil?
►Hohe verbale
Intelligenz vs. geringer
Handlungs-IQ =
Symptome und vice
versa
►Wertvolle Hinweise auf
Therapiefähigkeit
►Reduktion von Über- /
Unterforderung
-39-
Typologie des pathologischen Mediengebrauchs
(Young, 1996, Shaw u. Black, 2008; Bilke u. Spitzcok, 2009)
► pathologischer online-sex und online-Pornographie
► pathologische (online-)Rollenspiele
mit Gewaltschwerpunkt
„Strategiespiele“
► pathologisches chatten und telephonieren, SMS, MMS
► pathologisches e-mail-checking und recherchieren
► pathologisches (online-)Glücksspiel
► multiple Medienabhängigkeit/Polymediomanie
►Online-Kaufsucht
-40-
Klinisch-praktische Verlaufs- Typologie
(Bilke u. Spitzcok, 2009)
► „Generation Nintendo“
► „late-onset“
► „chaotischer Multi-User“
-41-
Teil 5
Therapieansätze
-42-
Beratungs- und Behandlungsangebote für Jugendliche mit
substanzbezogenen Störungen
Jugendhilfe
Schulbasierte
Hilfen
Suchtberatung
im Jugendbereich
Differenzielle
Zuweisung
Familienhilfe
Jugendgerichtshilfe
Medizinische und psychotherapeutische Versorgung
ambulant
stationär
Akutbehandlung
-43-
Postakutbehandlung
Postakutbehandlung
Ziele
Psychische Störungen
Somatische Störungen
Übergeordnetes Behandlungsziel

Ziel
Abstinenz; adäquate Lösung
alterspezifischer Entwicklungsaufgaben

Teilziele





dauerhafter Verzicht auf die konsumierte
Substanz (Abstinenz); Reduzierung des
Substanzkonsums als Zwischenziel
Klärung bahnender Mechanismen des
Cravings und der Rückfallgefährdung
Überwindung des suchtbezogen
eingeengten Denkens und Handelns
Reduzierung der Häufigkeit und Schwere
von Rückfällen
Behandlung der komorbiden psychischen
Störungen entlang der Leitlinien der
jeweiligen Diagnosegruppen
-44-
Bei
kardiovaskulären
Störungen,
chronischen Infektionen (Hepatitis C, HIV
etc.),
Leberfunktionstörungen
sowie
Störungen im ophtalmologischen und
HNO-Bereich ist eine medizinische
Behandlung
dieser
Störungen
als
Weiterführung der Akutbehandlung und
im Sinne einer Sekundärprophylaxe
angezeigt.
Maximalintervention: Stationäres Setting
►Bewegungstherapie
►Gestaltungstherapie
►Sozialkompetenz
►Konzentrationstraining
►Entspannung/PMR
►Genusstraining
►Schulische Beratung
►Arbeitsagentur-Kontakt
►Familientherapie
►Gruppentherapie
►Spezialgruppen
►Individualtherapie
►DBT-A
►EMDR
►Spezifische
Pharmakotherapie
►Supportive
Pharmakotherapie
Milieutherapie im Bezugspersonensystem
-45-
Phase 1: Abstinenz
►Entwicklungspsychiatrisch
►Medienorientiert
►Multiaxiale Diagnostik
►Medienanamnese
►Therapieplanung
►Medientagebuch
►Familienressourcen
►Spielinhalte
►Andere Suchtstörungen
►Spielintensität
►Funktionalität
►Funktionalität
-46-
Phase 2. Prosozialer Computergebrauch
►Entwicklungspsychiatrisch
►Medienorientiert
►Therapieadjustierung
►Mediengeschichte
►Familienintervention
►Spielinhalte werten
►Individualtherapie
►Spielintensität verstehen
►Pharmakotherapie
►Funktionalität verändern
►Einübung peer –to-peer
-47-
Phase 3: Reintegration
►Entwicklungspsychiatrisch
►Medienorientiert
►Therapieüberleitung
►Medienkompetenz
►Familientherapie
►Spielinhalte geändert
►Pharmakotherapie
►Spielintensität verstanden
►Schulintegration
►Funktionalität geändert
-48-
Klinische Forschungsansätze- Ausblick
(Shaw u. Black, 2008, Bilke u. Spitzcok, 2009; Petersen et al., 2009)
►Validierung von Untersuchungsinstrumenten
►Entwicklungsverläufe
►Typisierung und Definition
►Komorbiditäten
►Familienaspekte
►Biologische Aspekte integrieren
►Evaluation von Therapieprogrammen
-49-
Bei allen „neuen“ Süchten zu beachten:
►Präzise Phänomenologie
►Entwicklungspsychiatrie
►ICD-10/MAS
►Adoleszentensoziologie
►Gender-Aspekte
►Technologie-Aspekte
►Wachsam und ruhig
zugleich…
►Therapie planen und
durchhalten
-50-
Danke für Ihre Aufmerksamkeit !
[email protected]
-51-