Vertrag über privatärztliche Leistung
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Vertrag über privatärztliche Behandlung zwischen Name des Patienten Anschrift - nachfolgend „Patient“ - und der Labor Berlin – Charité Vivantes Services GmbH - nachfolgend „ Labor Berlin“ - über die Durchführung einer molekularbiologischen Diagnostik gemäß Anforderungsschein. Das Untersuchungsmaterial wird durch Labor Berlin mittels Realtime-PCR basierter Diagnostik auf die gewünschten Erreger getestet. Durch den Einsatz der molekularen Methode kann bereits nach drei Tagen eine Diagnose erstellt werden. Eine schnelle Diagnostik ist medizinisch sinnvoll, aber für eine erfolgreiche Behandlung nicht zwingend notwendig. Für die diagnostische Untersuchung einer Probe mittels realtime PCR werden von Labor Berlin die folgenden Leistungen abgerechnet GOÄ Pos. 4780 (Isolierung von Nukleinsäuren) / 1-fach GOÄ Pos. 4783 (Amplifikation von Nukleinsäuren oder Nukleinsäurefragmenten mit Polymerasekettenreaktion (PCR)) / 1-fach GOÄ Pos. 4785 (Identifizierung von Nukleinsäurefragmenten durch Hybridisierung mit radioaktiv oder nichtradioaktiv markierten Sonden und nachfolgender Detektion, je Sonde) / 1-fach EUR 52,46 pro Probe EUR 29,14 pro Probe Molekulare Diagnostik insgesamt EUR 99,09 pro Probe EUR 17,49 pro Probe Dem Patient ist bekannt, dass die von ihm gewünschte oben bezeichnete ärztliche Leistung nicht zum Leistungskatalog seiner gesetzlichen Krankenkasse gehört und dass die Liquidation für diese Leistung auf der Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erfolgt. Es handelt sich dabei um eine individuelle Gesundheitsleistung (sog. IGE-Leistungen), das heißt die Durchführung der o.g. Diagnostik wird nicht von der gesetzlichen Krankenkasse honoriert. Die vom Patienten gewünschte Leistung kann daher nicht von seiner Krankenkasse abgerechnet werden. Der Patient hat gegenüber seiner Krankenkasse auch keinen Anspruch auf Kostenerstattung, weder ganz noch teilweise. Der o.g. Betrag wird unmittelbar nach Befundübermittlung in Rechnung gestellt und ist auf das dort angegebene Konto zu überweisen. Datum Unterschrift des Patienten
