Operative Therapieoptionen bei Skelettmetastasen
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Operative Therapieoptionen bei Skelettmetastasen Operative Therapieoptionen bei Skelettmetastasen M. Schultheiss 1, L. Kinzl 1, E. Hartwig 2, M. Arand 1, A. Dµvid 3 1 Abteilung für Unfall−, Hand−, Plastische− und Wiederherstellungschirurgie, Universität Ulm Klinik für Unfallchirurgie, Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe−Rüppurr 3 Helios Klinikum Wuppertal, Klinikum der Universität Witten−Herdecke, Zentrum für Unfallchirurgie und Orthopädische Chirurgie 2 Skelettmetastasen sind Zeichen eines generalisierten Tumorleidens. Eine Heilung ist in diesem Krankheits− stadium praktisch ausgeschlossen. Dennoch können wegen der sehr erfolgreichen adjuvanten und neo− adjuvanten Chemo−, Hormon− und Strahlentherapie sowie der Immunmodulation bei bestimmten Tumoren Überlebenszeiten von mehreren Jahren erreicht wer− den. Dies gilt insbesondere für das Mammakarzinom und mit etwas eingeschränkter Prognose auch für das Hypernephrom und Prostatakarzinom. Diese Fort− schritte haben auch dazu geführt, dass die operativen Eingriffe bei solitären Spätmetastasen und guter An− sprechbarkeit auf adjuvante Therapieformen eine R0−Resektion anstreben. Ziel der chirurgischen Thera− pie bei fortgeschrittenerem Krankheitsstadium dage− gen ist es, die Mobilität des Patienten zu erhalten und vor allem eine Schmerzreduktion zu erzielen. Durch die Einführung minimalinvasiver Operationstechniken und Entwicklung modularer, hochstabiler Implantate und Prothesen können heute auch bei reduziertem Allge− meinzustand und begrenzter Lebenserwartung opera− tive Behandlungen ohne wesentliche Belastungen und Gefährdung des Patienten angeboten werden. Die chi− rurgische Therapie ist aber nur eine Option des Mana− gements von Skelettmetastasen. Es ist daher zwingend notwendig, gemeinsam mit allen relevanten Fachdis− ziplinen eine gemeinsame Therapiestrategie festzule− gen, die nicht nur die auf den Tumor fokussierten Be− handlungsmöglichkeiten berücksichtigt, sondern auch der individuellen sozialen und psychischen Situation des Patienten gerecht wird. Einleitung karzinom (50 ± 85 %), beim Prostatakarzinom (60 ± 80 %), beim Nierenzellkarzinom (20 ± 50 %), beim Schildrüsen− karzinom (20 ± 60 %) sowie beim Bronchialkarzinom (20 ± 60 %) auf. Epidemiologie und Ätiologie Das Skelettsystem stellt nach Leber und Lunge den dritthäufigsten Manifestationsort von Metastasen dar. 30 ± 50 % aller Patienten, die an einem Malignom erkranken, entwickeln ossäre Metastasen. Viele dieser Metastasen zeigen keine Symptome, können jedoch im Sektionsgut nachgewiesen werden. Knochenmetastasen treten am häufigsten in der Wirbelsäule auf (bis zu 60 ± 80 %). Weitere Prädilek− tionsstellen sind Becken, Femur, Rippen und Humerus. Die Inzidenz von Knochenmetastasen ist abhängig vom Primärtumor. Sie treten gehäuft beim Mamma− Definition Pathologische Fraktur Die pathologische Fraktur wird definiert als eine Frak− tur ohne adäquates Trauma, begünstigt durch eine strukturelle Schwächung des Knochens. Pathologische Fraktur Die pathologische Fraktur tritt vor allem bei osteoly− tischer Metastasierung auf. Die Einschätzung der me− chanischen Stabilität des betroffenen Knochens erfolgt anhand konventioneller Röntgenbilder, ggf. anhand der Computertomographie (CT), die besonders bei Becken− und Wirbelsäulenmetastasen eine deutlich höhere Sen− sitivität im Hinblick auf die intraossäre Tumorausdeh− nung hat. Der Score nach Mirels dient der Abschätzung des Frakturrisikos bei Metastasierung langer Röhrenkno− chen (Tab. 1 ). Den 4 Hauptparametern werden 3 Gradu− ierungen zugeordnet, die Summation ergibt eine Punk− tezahl zwischen 4 und 12. Das Risiko einer Fraktur bis zu einer Punktezahl von 7 liegt unter 5 %, bei einer Punktezahl von 8 steigt das Risiko auf 15 %. Ab einer Punktezahl von 9 liegt die Frakturwahrscheinlichkeit über 33 %. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2 ê 2007 ê 141 ± 156 ê DOI 10.1055/s−2007−966450 141 Systemerkrankungen Tabelle 1 Diagnostik Risiko für eine pathologische Fraktur der langen Röhrenknochen nach Mirels Punktwert 1 2 Klinik 3 Lokalisation obere Extremität untere Extremität peritrochantär Schmerz gering mäßig stark Struktur osteoplastische Metastase gemischte Metastase osteolytische Metastase Ausdehnung unter 1/3 des Knochen− durchmessers 1 /3 ± 2/3 des Knochen− durchmessers über 2/3 des Knochen− durchmessers Pathophysiologie Skelettmetastasen entstehen selten durch einen direk− ten Tumoreinbruch (per continuitatem) in den Kno− chen. So wird ein Einwachsen eines Rektumkarzinoms in das Sakrum gelegentlich beobachtet. Andere retro− peritoneale Tumoren wie etwa Sarkome können eben− falls Wirbelkörper arrodieren. Extrem selten ist eine lymphogene Ausbreitung in das Skelettsystem. Weit über 95 % der intraossären Metastasen entstehen über eine hämatogene Streuung. Voraussetzung für eine Tumorzellaussaat ist in der Regel der Verlust des Zell−zu−Zell−Kontaktes im Tumor (Kohäsionsverlust). Die alleinige Herauslösung aus dem Zellverband führt nicht immer zu einer hämatogenen Metastasierung. Tumorzellen müssen durch Chemokine und sog. Mobilitätsfaktoren eine gewisse Beweglichkeit erlangen (Motilität), um die Basalmembran einer post− kapillären Venole zu durchdringen (Intravasation). Tu− moren können aber auch ohne Herauslösung von ein− zelnen Zellen aus dem Tumor direkt in die Venole zapfenförmig einwachsen. Eine hämatogene Streuung wird besonders häufig bei solchen Tumoren gesehen, die eine besonders ausgeprägte lokale Neoangiogenese induzieren wie etwa Hypernephrome, das follikuläre Schilddrüsenkarzinom oder bestimmte osteogene Sarkome. Nach der Invasion in die Venole werden Tumorzellen in eine andere Endstrombahn eingeschwemmt (Im− plantationsphase). Hier können die Zellen entweder mit weiterem Wachstum beginnen (Frühmetastasierung) oder zunächst ihr Wachstum einstellen (schlafende Tu− morzellen) oder absterben. Nicht selten beginnen aber diese Zellen erst nach 10 bis 20 Jahren mit erneuter Proliferation (Spätmetastasen). Besonders häufig wird das bei Mammakarzinomen beobachtet. Belastungsabhängige und Ruheschmerzen müssen bei bekanntem Tumorleiden immer an eine Knochenme− tastase denken lassen. Frakturen, die bei geringster Beanspruchung aufgetreten sind, weisen auf einen pathologischen Knochensubstanzverlust hin. Bei der Differenzialdiagnose muss stets auch an eine Knochen− metastase gedacht werden. Laborwerte. Die Tumormarker werden routinemäßig bestimmt, sofern ein Malignom anamnestisch bekannt ist. Bei den therapeutischen Überlegungen bleiben sie allerdings ebenso ohne wesentlichen Einfluss wie kno− chenspezifische Laborparameter (Calcium, Phosphat, alkalische Phosphatase u. a.). Bildgebende Verfahren Röntgen. Konventionelle Röntgenbilder in 2 und mehr Ebenen stellen die Basis der bildgebenden Diagnostik. Während pathologische Frakturen meist zweifelsfrei dargestellt werden, können osteolytische Metastasen dagegen nur erkannt werden, wenn der Verlust an Kno− chensubstanz etwa 50 % beträgt. Kortikalisarrosionen, die allerdings seltener sind, können schon bei geringe− rem Knochenverlust gesehen werden. Osteoplastische Metastasen sind ebenfalls nicht leicht zu erkennen. Sie führen meist zu einer unregel− mäßigen Verdichtung und Aufhebung der spongiösen Struktur. CT. Im Computertomogramm werden osteolytische und osteoplastische Skelettmetastasen sehr gut dargestellt, wenn ein Durchmesser von ca. 0,5 cm erreicht ist. Daher ist bei negativen unklaren Befunden im konventionellen Röntgenbild stets ein CT anzufordern. " Obligat ist das CT bei Becken− und Wirbelsäulen− befall. MRT. Das MRT zeigt ebenfalls schon sehr kleine Metas− tasen ab einem Durchmesser von 0,3 ± 0,5 cm. Im Ge− gensatz zum CT kann auch die extraossäre Ausdehnung der Metastase vor allem im Bereich des Spinalkanales exakt beurteilt werden. " Bei zunehmenden neurologischen Ausfällen ist daher das MRT obligat! Es muss notfallmäßig jederzeit durchgeführt werden können, um die Tumorlokalisation und das Ausmaß 142 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2 ê 2007 ê 141 ± 156 Operative Therapieoptionen bei Skelettmetastasen einer Kompression des Rückenmarkes darzustellen. Der Befund im MRT hat erhebliche therapeutische Konse− quenzen (s. u.). PET. Mit der 18−Fluorodeoxyglucose−Positronenemis− sionstomographie (18−FDG−PET) steht ein modernes di− agnostisches Verfahren zur Verfügung, das bei der Auf− deckung okkulter Metastasen an Bedeutung gewinnt. Erste vergleichende Ergebnisse sprechen dafür, dass es der Szintigraphie insbesondere als PET/CT überlegen ist. Die bisherigen Erfahrungen sprechen aber noch nicht dafür, dass das PET routinemäßig bei Nachsorgepro− grammen eingesetzt werden muss. Es kann heute aber schon angewandt werden, wenn bei einer isolierten Spätmetastase eine ausgedehnte, komplikationsträch− tige R0−Resektion geplant wird und weitere Metastasen ausgeschlossen werden müssen. Szintigraphie. Die Technetiumszintigraphie kann wei− tere intraossäre maligne Prozesse aufdecken und hat daher für die Therapieplanung erhebliche Bedeutung. Sie besitzt unter Berücksichtigung der Tumoranamnese eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität. Sie ist daher zum Staging vor Planung der Therapie zwingend erfor− derlich. Biopsie Bei bekanntem Primärtumor und eindeutigen radio− morphologischen Kriterien der Malignität kann auf eine Biopsie verzichtet werden. Bei Erstmanifestation einer Osteolyse oder einem rezidivfreien Intervall von 5 ± 10 Jahren oder länger ist eine Biopsie notwendig, um die Tumorzuordnung zu sichern und ein Zweitkarzinom nicht zu übersehen, das sicher zu einer Neukonzeption der Therapie führen müsste. Die Gewebeentnahme erfolgt zunächst über eine Feinnadelaspiration unter Bildwandler, wenn die Me− tastase peripher gelegen ist, oder CT−gesteuert bei klei− nen Herden (< 1 cm) oder bei Becken− oder Wirbelsäu− lenmetastasen. Kann die Tumorentität auf diesem Wege histologisch nicht eindeutig bestimmt werden, muss eine große Knochenstanze in offener Technik mit Hilfe spezieller Instrumente gewonnen werden. Präoperatives Staging Das präoperative Staging dient der Therapieplanung, die interdisziplinär erfolgt. Neben der Suche nach wei− teren intraossären Metastasen muss auch eine mögliche Tumorausbreitung in anderen Organsystemen abge− klärt werden, da Organmetastasen die Prognose erheb− lich verschlechtern und damit die Therapieentschei− dungen beeinflussen. Die Sonographie kann mit großer Sensitivität Metasta− sen in der Leber, Milz (selten) und Schilddrüse auf− decken. Je nach Untersucher erreicht sie aber nicht die Aussagekraft des Computertomogramms. Daher muss eher ein Computertomogramm des Thorax und des Abdomens durchgeführt werden. Neben Lungen− und Lebermetastasen muss auch nach einem Tumorbefall beispielsweise der Nebennieren gesucht werden. Zielgerichtete Diagnostik Klinische, radiologische und ggf. histologische Sicherung der lokalen Metastase. Abklärung weiterer intraossärer und viszeraler Metastasen. n Szintigraphie, alternativ PET/CT n Röntgen Thorax n Sonographie Thorax, Abdomen, Schilddrüse n CT Thorax, Abdomen Therapie Bei Auftreten von Skelettmetastasen muss eine inter− disziplinäre Therapiestrategie entwickelt werden. Im Idealfall wird das weitere Vorgehen in einer Tumorkon− ferenz festgelegt, wobei die psychischen und sozialen Aspekte und die Vorstellungen der Angehörigen be− rücksichtigt werden, aber vor allem der Wunsch des Patienten respektiert wird. Vor einer Therapieentscheidung sind interdisziplinär folgende wesentliche Gesichtspunkte zu diskutieren: Stehen Prävention oder Stabilisation einer pathologischen Fraktur im Vordergrund? Eine pathologische Fraktur verschlechtert die Prognose erheblich. Die mittlere Lebenserwartung bei Patienten mit einer pathologischen Fraktur beträgt nach Stabili− sierung nur 5 Monate. Bei drohender Fraktur hingegen überleben die Patienten eine Operation durchschnitt− lich 14,9 Monate. Folgerung: Diese Erkenntnis führt dazu, das bei dro− hender Fraktur (z. B. Mirel score > 8) eine operative Sta− bilisierung vorrangig ist. Bei pathologischer Fraktur muss sie sogar notfallmäßig erfolgen. Wie ist die Prognose und welche nichtoperativen Therapieverfahren sind Erfolg versprechend? Das Tumorwachstum und des Krankheitsverlauf (Früh− oder Spätmetastasierung) beeinflussen maßgeblich das therapeutische Konzept. Die mediane Überlebenszeit Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2 ê 2007 ê 141 ± 156 143 Systemerkrankungen Welche adjuvanten Therapiemöglichkeiten bestehen? Hintergrund Biphosphonate Bisphosphonate inaktivieren Osteoklasten. Die Wirksamkeit der Behandlung mit Bisphosphonaten ist beim Mammakarzi− nom (Zolendronat) am besten untersucht. Die aktuellen Leit− linien empfehlen daher die Anwendung beim Mammakarzinom (Tab. 2). Für andere Tumoren ist die Datenlage noch limitiert und nicht einheitlich. bei isoliert ossär metastasierendem Mammakarzinom beträgt etwa 3 Jahre und die 5−Jahres−Überlebenswahr− scheinlichkeit 25 %. Bei Prostatakarzinom können ver− gleichbar günstige Überlebenszeiten beobachtet wer− den. Ebenso überleben 50 % der Patienten mit einem metastasierten Nierenzellkarzinom die ersten beiden Jahre. Hingegen versterben nahezu alle Patienten mit einem ossär metastasierten Bronchialkarzinom nach 10 Monaten. Folgerung: Bei Spätmetastasierung und solitärem Befall sollte daher bei Mammakarzinomen und Hypernephro− men und mit Einschränkungen auch beim Prostata− karzinom das Ziel der operativen Maßnahmen die weite Resektion des Tumors (sofern operationstechnisch möglich) und die anschließende Rekonstruktion des Defektes sein (s. u.). Bei Bronchialkarzinomen oder an− deren Tumoren mit schlechter Prognose kann eine sol− che radikale Tumorresektion nicht vertreten werden. Bei Früh− oder simultaner Metastasierung mit multi− lokulärem Befall oder zusätzlicher viszeraler Metasta− sierung steht die Schmerzreduktion und der Erhalt der Mobilität an erster Stelle und damit die Lebensqualität. Verfahren mit hohem Risiko, langer Hospitalisations− und Immobilisationsdauer verbieten sich daher. Strahlentherapie und die Gabe von Biphosphonaten sind neben den chirurgischen Möglichkeiten tragende Säulen im Gesamtbehandlungskonzept bei ossärer Metastasierung. Eine Schmerzlinderung durch Strahlentherapie ist in 70 ± 90 % der Fälle zu erreichen. Daher wird sie nahezu nach allen operativen Eingriffen adjuvant eingesetzt. Diese Bestrahlung kann zwei Wochen nach der Opera− tion begonnen werden, sofern die Wundheilung unge− stört verläuft. Zugleich muss eine adjuvante Chemo−Hormon−Im− muntherapie und/oder Strahlentherapie bei Tumoren ± sofern sinnvoll ± eingeleitet werden (multimodale Tu− mortherapie). Embolisation Es bestehen zwei grundsätzliche Möglichkeiten. Perku− tan wird ein arterieller Katheter an den Tumor heran− geführt (selektive Katheterembolisation). Jetzt können radioaktive Substanzen z. B. Yttrium 90 in die Metastase injiziert werden. Auf diesem Wege kann das Wachstum von Metastasen deutlich beeinflusst werden. Eine andere Möglichkeit ist die präoperative Emboli− sation des Tumors mit z. B. Polyvenylalkohol. Dies führt zu einer relevanten Reduktion des arteriellen Zuflusses. Ziel ist es, die Blutungsneigung während des Eingriffes zu minimieren. Diese Technik ist dringend zu empfeh− len, wenn eine ausgedehntere Resektion stark vaskula− risierter Metastasen geplant wird, wie etwa bei Hyper− nephrommetastasen. Diese Technik muss daher unbedingt in das Behandlungskonzept einbezogen werden! " Möglichkeit der präoperativen Metastasenemboli− sation prüfen! Tabelle 2 Anwendung von Biphosphonaten beim Mammakarzinom Generikum Pamitronat Ibandronat Ibandronat Zoledronat Handelsnahme Aredia Bondronat Bondronat Zometa Dosierung 90 mg i. v. 6 mg i. v. 50 mg p. o. 4 mg i. v. Intervall 4 Wochen 3 ± 4 Wochen täglich 4 Wochen Applikations− zeit 120 min 60 min mind. 15 min Operative Therapie Die operativen Konzepte müssen sich an der Prognose des Tumorleidens, der Lokalisation der Metastase und der Frage orientieren, ob eine isolierte oder eine multi− lokuläre Metastasierung des Skelettsystems aufgetreten ist. Diese Kriterien entscheiden, ob eine zumindest an− satzweise kurative Therapie oder lediglich ein palliati− ves Vorgehen in Betracht kommt. Timing Notfalloperation: zunehmende Lähmung. Diagnostik und Therapie müssen ohne jegliche Verzögerung erfol− 144 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2 ê 2007 ê 141 ± 156 Operative Therapieoptionen bei Skelettmetastasen gen, da nur bei sofortiger Dekompression des Spinalka− nals sich neurologische Störungen zurückbilden kön− nen. Dringliche Operation: pathologische Fraktur. Nur durch eine zügige Stabilisierung der Fraktur sind Schmerzre− duktion und Mobilisation möglich. Elektive Operation: stabile, nicht frakturgefährdete Os− teolysen (Mirel score < 8). Therapieregime sollte inter− disziplinär festgelegt werden (Tumorkonferenz). Therapieprinzipien Therapieprinzipien R0−Resektion Bei solitären Metastasen kann durchaus ein kuratives Therapiemanagement mit einer R0−Resektion ange− strebt werden, wenn dies operationstechnisch möglich ist. Dies trifft vor allem auf Spätmetastasen zu. Abb. 1 n Pathologische Fraktur bei Ösophaguskarzinommetastase des Humerus. Stabilisation intramedullär mit UHN (z. B. Synthes). Tumorleiden mit einer günstigen Prognose und guten adjuvanten Therapiemöglichkeiten sind: n Mammakarzinom, n Prostatakarzinom, n Hypernephrom, n follikuläres Schilddrüsenkarzinom, n maligne Lymphome. Bei isolierter Metastase dieser Tumoren sollte bei peri− pherer Lokalisation eine radikale Resektion der Metas− tase angestrebt werden. " Je peripherer die Metastase lokalisiert ist, umso günstiger ist die Prognose. Abb. 2 n Intraoperativer Situs (links oben) nach Bronchialmetastasenresektion am Radius und Verbundosteosynthese (links unten und rechts). Therapieprinzipien R1−/R2−Resektionen, Osteosynthese ohne Metastasenresektion Die Therapieprinzipien umfassen die Stabilisierung diaphysärer Knochenabschnitte durch Marknagelung (Abb. 1), oder die lokale Tumorausräumung und eine Verbundosteosynthese zur Wiederherstellung der Sta− bilität oder aber ein endoprothetischer Ersatz. Die bei− den letzteren Verfahren werden bei gelenknahen Me− tastasen angewandt, da hier Marknagelungen meist nicht möglich sind. Eine R0−Resektion wird im Bereich der Wirbelkörper nur noch dann in Erwägung zu ziehen sein, wenn der Tumor intrakorporär lokalisiert ist und die Kortikalis nicht destruiert wurde. Bei Beckenmetastasen sind die Resektionsmöglichkeiten ebenfalls extrem limitiert, da radikal resezierende Eingriffe sehr aufwendig und mit einer hohen Komplikationsrate verbunden sind. Bei Extremitätenmetastasen muss überprüft werden, ob eine R0−Resektion mit einer unzumutbaren Kompli− kationsrate verbunden und nach Resektion auch eine adäquate Rekonstruktion der Defektzone möglich ist. Mehrere Rekonstruktionsmöglichkeiten stehen zur Verfügung. Es kommen Endoprothesen, ein partieller Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2 ê 2007 ê 141 ± 156 145 Systemerkrankungen Hintergrund Therapieoptionen n günstige Prognose: kurativer Therapieansatz (Mamma− karzinom, Prostatakarzinom, Hypernephrom, follikuläres Schilddrüsenkarzinom) fi R0−Resektion, adjuvante Therapie n schlechte Prognose: palliativer Therapieansatz (Rektum−/ Kolonkarzinom, Bronchialkarzinom, Magenkarzinom, Ösophaguskarzinom) fi R1−/R2−Resektion, Verbundosteo− synthese, alleinige Stabilisierung ohne Resektion (z. B. Marknagel), palliative Strahlentherapie Bei Verbundosteosynthesen werden in der Regel ab− stützende Platten angewandt, deren Schrauben mög− lichst auch im Zement fixiert werden. Es ist aber auch die Kombination eines intramedullären Kraftträgers und einer abstützenden Platte möglich (Abb. 2 ). Abb. 3 n Prä− (links) und postoperative (rechts) radiologische Kontrolle nach solitärer Mammakarzinommetastasenresektion am proximalen Femur und proxi− maler Femurersatz mit modularer Tumorprothese (z. B. Mutars, Implantcast). OP−Technik Gelenknahe Metastasen n Abb. 4 n Modulare Tumorprothese (z. B. Mutars, Implantcast) links und reseziertes Femurpräparat mit intramedullärer Mammakarzinommetastase. diaphysärer Ersatz bis zum vollständigen Knochen− ersatz in Betracht. Völlig anders ist das Vorgehen bei multilokulärer Metastasierung und vor allem bei Tumoren mit rascher Progredienz und schlechter Ansprechbarkeit auf Che− mo− und Strahlentherapie. In diesen Fällen stehen die Schmerzreduktion und die Wiederherstellung der Be− lastbarkeit und der Mobilität des Patienten im Vorder− grund. Diese Ziele können durchaus mit operativen Maßnahmen bei geringer Gefährdung des Patienten erreicht werden. 146 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2 ê 2007 ê 141 ± 156 Therapieziel: radikale lokale Resektion (R0−Resektion) Bei gelenknahen Metastasen (Metaphyse) mit und ohne Beteiligung der subchondralen Zone ist eine R0−Resek− tion möglich. Der Sicherheitsabstand zum Schaft sollte 5 cm betragen. Eine Gelenkresektion ist unvermeidbar, wenn der Tumor die subchondrale Schicht erreicht hat. Der Wiederaufbau erfolgt in diesen Situationen mithilfe modularer Gelenkprothesen (Abb. 3 und 4 ) an der Schulter sowie an Hüft− und Kniegelenk. In seltenen Fällen wird ein solches Vorgehen auch am Ellenbogen− gelenk zu diskutieren sein. An den übrigen Gelenken muss eine individuelle Rekonstruktion geplant werden. Die Optionen reichen von Resektionsarthroplastiken über einen autogenen Knochenaufbau bis zur Arthro− dese und der Verkürzung der Extremität. Eine Amputa− tion sollte angesichts der erheblichen körperlichen und seelischen Belastung und der in der Regel unsicheren Prognose der Grunderkrankung eher vermieden wer− den. n Therapieziel: Schmerzreduktion, Stabilität Ist eine R0−Resektion aus lokalen Gründen und wegen der Progredienz des Tumorleidens nicht mehr indiziert, beschränkt sich die Operationsplanung auf eine Tumor− resektion und Stabilisierung, um eine möglichst hohe schmerzfreie Funktion zu ermöglichen. Operative Therapieoptionen bei Skelettmetastasen Verbundosteosynthese Es erfolgt eine lokale Tumorausräumung über eine Kor− tikotomie. Intakte Kortikalisanteile werden möglichst belassen. Der verbleibende intraossäre Defekt wird mit Knochenzement ausgefüllt und eine Stabilisierung durch eine großzügig dimensionierte Plattenosteosyn− these angestrebt (Verbundosteosynthese). " Hochvisköse Zemente sind zur Defektauffüllung besser geeignet, da sie während des Einbringens nicht in den Markraum abfließen. Besondere Lokalisationen Schultergelenknahe Metastasen. Bei Humeruskopf− metastasen stehen mit der winkelstabilen Verbund− osteosynthese und der Hemiprothese (modulare Sys− teme) 2 alternative Verfahren zur Verfügung, deren OP−Schritte und Tricks Bei Plattenosteosynthesen Schrauben erst kurz vor Aushärten des Zementes fest anziehen! Langzeitprognose und Komplikationsrate vergleichbar sind, sofern die Kopfkalotte erhalten ist. Bei Destruktion des Kopfes ist die Hemiprothese vorzuziehen (Querver− weis auf Endoprothese des Humeruskopfes). Selten werden Metastasen der Schulterpfanne oder des Ska− pulahalses beobachtet. Bei Pfannendestruktion muss eine Schulter−TEP implantiert werden. Bei isoliertem Befall des Skapulahalses ist eine Verbundosteosynthese über einen dorsalen Zugang notwendig. Abb. 5 n 74−jähriger Patient mit Beckenmetastase eines Bronchialkarzinoms (multilokulärer Skelettbefall) mit pathologischer Azetabulumfraktur. Palliative Therapiestrategie bei Gehunfähigkeit und massiven Schmerzen. Ausräumung der Beckenmetastase über ilioinguinalen Zugang, Verbundosteosynthese mit Knochenzement und Plattenosteosynthese. Postoperativ erhebliche Schmerzreduktion und volle Belastbarkeit ohne Gehstützen. Die alternative Therapie mit TEP und Aufbau der Hüftpfanne über Abstützsysteme wurde als zu risikoreich eingeschätzt. a Präoperative Röntgenaufnahme. b CT präoperativ. c post− operative Röntgenaufnahmen: Ala−, Obturator− und Beckenaufnahme. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2 ê 2007 ê 141 ± 156 147 Systemerkrankungen Periazetabuläre Metastasen. Periazetabuläre Metasta− sen können fast nie radikal reseziert werden. Daher ist eine Verbundosteosynthese anzustreben. OP−Schritte und Tricks Über einen ilioinguinalen Zugang wird die Metastase periazetabulär entfernt, der Defekt mit Zement auf− gefüllt. In der Regel wird eine Stabilisierung erforder− lich, die über eine Plattenosteosynthese vom Os pubis über das Os ileum erreicht wird. Wenn die Gelenkpfan− ne bereits destruiert ist, wird eine TEP implantiert mit Defektauffüllung der periazetabulären Region mit Knochenzement und Verwendung eines Abstützringes. Hüftkopfnahe Metastasen, trochantäre Metastasen. Auch an dieser Lokalisation sind Hemiprothesen und Verbundosteosynthesen mit 958−Kondylenplatte bzw. DHS gleichwertig. Wird keine Tumorausräumung ange− strebt, können auch Marknagelsysteme für das proxi− male Femur eingesetzt werden. Zur Prophylaxe implan− tatnaher tumorbedingter Frakturen (z. B. distales Nagelende) empfiehlt es sich, lange Nägel zu ver− wenden. Eine endoprothetische Versorgung stellt ± wenn kei− ne ausgedehnten Resektionen und Rekonstruktionen mit modularen Systemen notwendig werden ± im Ver− gleich zur Verbundosteosynthese kein wesentlich er− höhtes Risiko für den Patienten dar. Die Verbundosteosynthese oder die einfache Mark− nagelung sind zwar weniger belastend; dafür muss aber bei Überlebenszeiten von mehr als einem Jahr auch mit einer höheren Komplikationsrate wie etwa lokales Tu− morwachstum, Instabilität und Refrakturen gerechnet werden. Daher sollte die Endoprothetik bei länger zu erwartenden Überlebenszeiten bevorzugt werden. Diaphysäre Metastasen, lange Röhrenknochen n Abb. 6 n Auswärtig stabilisierte frakturgefährdete Hyperneph− rommetastase des Femurs (links oben), Resektionspräparat (unten) und Rekonstruktion mit modularem distalem Femur− ersatz (z. B. Mutars, Implantcast). Modulare Schaftprothesen Vorteil. Schnelle physiologische Belastung möglich. Nachteil. Aufwendiger Eingriff, unsichere Prognose, Lockerung. Therapieziel: radikale Resektion Eine Segmentresektion mit einem Sicherheitsabstand von 3 ± 5 cm ist die Therapie der Wahl, sofern eine R0−Resektion angestrebt wird. Der Wiederaufbau des Schaftes ist auf mehreren Wegen möglich und richtet sich nach der Überlebensprognose und der Defektgrö− ße. Zur Wahl stehen die modularen Schaftprothesen (Abb. 6 ) und der biologische Aufbau mit Spongiosa− plastik oder die Transportkortikotomie. Transportkortikotomie Vorteil. Biologische Rekonstruktion des Knochens. Nachteil. Sehr lange und komplikationsreiche Behand− lung. Spongiosaplastik Vorteil. Einzeitiges Vorgehen, in der Regel sicherer knöcherner Überbau der Defektzone. Nachteil. Kann nur für kleinere Defekte (bis 2,5 ± 3 cm) erfolgreich angewandt werden. 148 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2 ê 2007 ê 141 ± 156 Operative Therapieoptionen bei Skelettmetastasen n Therapieziel: Schmerzreduktion und Stabilisierung Grundsätzlich können am diaphysären Knochen 2 Techniken eingesetzt werden: n Marknagelung mit einem möglichst dicken Mark− nagel und Markraumbohrung mit dem Ziel einer schnellen, schmerzarmen Belastbarkeit, n Tumorresektion (z. B. R1−Resektion) und Verbund− osteosynthese. Beide Techniken führen sehr rasch zu einer belastungs− stabilen Situation. Dies gilt insbesondere für das Femur und die Tibia, aber auch für den Humerus. Die Markna− gelung wird als schnelles minimalinvasives Verfahren bei sehr schlechter Prognose und schon reduziertem Allgemeinzustand bevorzugt. Marknagelung Vorteil. Minimalinvasive Technik, in der Regel rasche Operation, hohe primäre Stabilität. einem Wirbelkörperersatz (Cage) aufgefüllt. Diese Technik erlaubt eine sofortige axiale Belastung ohne Orthese. n Therapieziel: Schmerzreduktion ± Stabilisierung In dieser Situation wird der kleinstmögliche Eingriff gewählt. Das sind die Vertebroplastie und die Kypho− plastie des betroffenen Wirbelkörpersegmentes. (siehe auch Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2006; 2 (3):195 ± 216). Wann eine additive dorsale Spondylo− dese über ein internes Fixationssystem durchgeführt wird, ist heute noch nicht entschieden. Sie ist eher zu empfehlen, wenn mehrere Wirbelkörper betroffen sind und die Grund− und Deckplatten eines Wirbelkörpers bereits vom Tumor arrodiert sind. Nicht geklärt ist bis heute auch, ob die Kyphoplastie einer Vertebroplastie überlegen ist. Die derzeitigen Untersuchungen deuten eher darauf hin, dass kein relevanter Unterschied in der Stabilität und Schmerzfreiheit sowie in der Überlebens− zeit besteht. Nachteil. Lokale Tumorausräumung ist nicht möglich, weiteres lokales Tumorwachstum ist zu erwarten. Verbundosteosynthese Vorteil. Lokale Tumorausräumung und damit Reduk− tion der Tumormasse möglich. Sofortige Stabilität und Schmerzfreiheit. Nachteil: Aufwendiges Vorgehen, ausgedehnte Zu− gänge, ausbleibender knöcherner Durchbau. Wirbelsäule n Therapieziel: radikale Resektion Eine radikale Resektion an isolierten Wirbelkörper− metastasen ist eine sehr aufwendige Operation mit einer nicht unerheblichen Gefährdung des Patienten. Daher muss die Indikation besonders überlegt und mit dem Patienten abgesprochen werden. Bei Tumorbefall der Wirbelbögen und der Fortsätze ist eine R0−Resek− tion nicht mehr möglich. Die radikale Wirbelkörperresektion erfasst die En−bloc−Entfernung des betroffenen Segmentes mit den angrenzenden Bandscheiben. Besonders ist auf die komplette Entfernung der Hinterwand bis zu den Wir− belbögen zu achten. Auf minimalinvasivem Weg (tho− rakoskopisch) ist dies nicht möglich. Daher müssen je nach Lokalisation ausgedehnte anteriore Zugänge mit einer guten Übersicht über den gesamten Wirbelkörper gewählt werden. Posterolaterale Zugänge ermöglichen ebenfalls Wirbelkörperresektionen, allerdings mit deutlich eingeschränkter Sicht. Der Defekt wird mit Abb. 7 n Isolierte Metastase eines Mammakarzinoms BWK 12. Beginnende Parapa− rese. Resektion der Metastase durch Thorakotomie, und dorsoventrale Stabilisierung mit anteriorem Cage und dorsalem Fixateur interne. Überlebenszeit bis heute 1,5 Jahre. a Konventionelle Röntgenaufnahmen thorakolumbaler Übergang seitl. wenig aussagekräf− tig. MRT mit Metastase BWK 12. b Röntgen 1,5 Jahre nach Op, seitlich und ap. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2 ê 2007 ê 141 ± 156 149 Systemerkrankungen Vertebroplastie Vorteil. Einfaches, preisgünstiges Verfahren, perkutane Technik. Nachteil. Extravasation des Zementes mit erheblichen Komplikationen möglich. Kyphoplastie Vorteil. Kompression der verbliebenen Spongiosa und damit geringere Gefahr des Zementaustritts aus dem Wirbelkörper. n Verbundosteosynthese Eine knöcherne Überbrückung des Defektes wird ohne ergänzende Spongiosaplastik selten erreicht. Daher muss bei großen Defekten vor allem am Femur schon nach einem Jahr mit Refrakturen wegen Implantatver− sagen bis zu 20 % gerechnet werden. Bei Implantation eines langen Marknagels bei proximalen Femurmetas− tasen hingegen ist die Versagensquote auch nach einem Jahr sehr gering und entspricht der der Standardpro− thesen (ca. 2 %; Bauer, 2005). Nachteil. Aufwendigere Technik, kostenintensiv. Nachsorge Ventrale Fusionstechniken und Metastasenresektionen kommen bei einem palliativen Therapieansatz nicht in Betracht. Komplikationen Frühkomplikationen n Endoprothesen Bei Standardendoprothesen ist die Komplikationsrate nicht höher als bei Prothesen wegen Arthrosen. Bei Megaprothesen dagegen wird am Hüftgelenk als we− sentliche Komplikation eine Luxationsrate bis zu 20 % beobachtet. Zudem darf auch keine uneingeschränkte Funktion und Belastbarkeit erwartet werden (Wedin et al., 1999). n Verbundosteosynthese Bei Verbundosteosynthesen wird kein höheres Risiko für Frühinfektionen oder Hämatome beobachtet. Revi− sionen bei Hämatomen oder Frühinfektionen müssen mindestens so konsequent durchgeführt werden wie bei Standardosteosynthesen, da gerade chronische In− fektionen bei Verbundtechniken extrem schwer zu kontrollieren sind und oft während der verbleibenden Überlebenszeit nicht zur Ausheilung kommen. Spätkomplikationen n Endoprothesen Die Lockerungsrate bei Megaprothesen ist innerhalb der ersten beiden Jahre mit 10 bis 15 % deutlich erhöht, wo− hingegen die aseptische Lockerung bei der Implantation von Standardprothesen nicht höher ist als bei Arthrosen oder Schenkelhalsfrakturen. 150 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2 ê 2007 ê 141 ± 156 Die Nachsorge richtet sich grundsätzlich nach Stan− dardvorgaben bei dem betreffenden Primärtumor. Nach operativer Behandlung einer Metastase werden die standardisierten Nachsorgeprogramme ergänzt durch radiologische, szintigraphische und wenn möglich auch durch CT oder MRT−Untersuchungen der operierten Re− gion. Ziel ist es Implantat− oder Prothesenlockerungen, lokale Rezidive und drohende Refrakturen zu erkennen. Definitive Empfehlung für ein Zeitintervall der Unter− suchungen gibt es nicht. Perspektiven Durch moderne Chemo− und Strahlentherapie ist es heute möglich geworden, selbst bei generalisierter Aus− breitung eines Tumorleidens lange Überlebenszeiten zu erreichen. Die Entwicklung der Palliativmedizin trägt auch dazu bei, in finalen Lebensstadien eine möglichst hohe Lebensqualität anzubieten. Weitere Verbesserun− gen werden angestrebt. Dazu zählen insbesondere die Weiterentwicklung minimalinvasiver Operationstech− niken, die zweifelsohne auch zu einer geringen Morbi− dität beitragen und daher auch bei schwerst erkrankten Tumorpatienten Anwendung finden können. Die Ent− wicklung der lokalen Chemotherapie wird die Rezidiv− rate der lokalen Metastasen weiter reduzieren. Aller− dings zeichnen sich heute noch keine bahnbrechenden Neuerungen ab. Modulare Implantatsysteme verbes− sern bereits jetzt die Rekonstruktionsmöglichkeiten nach Resektion lasttragender Gelenkabschnitte an den unteren Extremitäten. Problematisch ist noch die Inte− gration dieser Implantate. Durch Weiterentwicklung von Beschichtungen und Zusatz von Wachstumsfakto− ren darf hier eine weitere Verbesserung der Einheilung erwartet werden. Ganz wesentlich ist aber, dass heute dem Patienten moderne Therapieoptionen bei Skelett− metastasen angeboten werden und die auch häufig Operative Therapieoptionen bei Skelettmetastasen noch bei Onkologen und Palliativmedizinern vorhan− dene kritische Einstellung gegenüber Operationen bei Metastasen abgebaut wird. Korrespondenzadresse Priv.−Doz. Dr. med. M. Schultheiss Abteilung für Unfall−, Hand−, Plastische− und Wiederherstellungschirurgie Universitätsklinikum Ulm Literatur Steinhövelstraße 9 Bauer HCF. Controversies in the surgical management of skeletal 89081 Ulm Telefon: 0731−500−0, Funk 887 Telefax: 0731−500−27349 metastases. J Bone Joint Surg; 87−B 2005: 608 ± 617 Wedin R, Bauer HC, Versall HP. Failures after operation for skeletal E−mail: [email protected]−ulm.de metastatic lesions of long bones. Clin Orthop Relat Res; 358 1999: 128 ± 13ß Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2 ê 2007 ê 141 ± 156 151 Systemerkrankungen CME−Fragen Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Bitte schicken Sie uns die entsprechenden Lösungsbuchstaben. Jeweils eine Antwort ist richtig. Die Vergabe von CME−Punkten ist an die korrekte Beantwortung der Multiple−Choice−Fragen gebunden. Welche Aussage/n trifft/ treffen für Knochen− metastasen zu? Welche Untersuchungen sollten bei einem Patien− ten mit einer fokalen Knochenläsion, die einer Metastase entspricht, unbedingt durchgeführt werden? Welche der folgenden Primärtumoren metasta− sierten bevorzugt in den Knochen? 152 1 1. Sie kommen häufiger vor als primäre Knochentumoren. 2. Knochenmetastasen eines Ösophaguskarzinoms zeichnen sich durch eine gute Prognose aus. 3. Sie treten bevorzugt im jugendlichen Alter auf. 4. Sie müssen auf jeden Fall reseziert werden. 5. Anhand einer Biopsie kann immer der Primärtumor diagnostiziert werden. A Nur Aussage 1 ist richtig. B Nur die Aussagen 1 und 4 sind richtig. C Nur die Aussagen 2 und 4 sind richtig. D Nur die Aussagen 3 und 5 sind richtig. E Alle Aussagen sind falsch. 2 1. 2. 3. 4. 5. A B C D E Konventionelles Röntgenbild. Biopsie. Szintigraphie. CT Schädel. Koloskopie. Alle Aussagen sind richtig. Nur die Aussagen 1, 2 und 5 sind richtig. Nur die Aussagen 1 und 3 sind richtig. Nur die Aussagen 2, 3 und 5 sind richtig. Nur die Aussagen 2 und 4 sind richtig. 3 1. 2. 3. 4. 5. A B C D E Hypernephrom. Brochialkarzinom. Schilddrüsenkarzinom. Prostatakarzinom. Mammakarzinom. Alle Aussagen sind richtig. Nur die Aussagen 1, 2 und 5 sind richtig. Nur die Aussagen 1, 3 und 4 sind richtig. Nur die Aussagen 2, 3 und 5 sind richtig. Nur die Aussagen 1, 4 und 5 sind richtig. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2 ê 2007 ê 141 ± 156 Operative Therapieoptionen bei Skelettmetastasen Wann besteht die Indikation zur Metastasenresektion? Welche der folgenden Untersuchungen sollte mindestens zur Abklärung von viszeralen Metastasen erfolgen? Welche interdisziplinären Ziele sind bei ossärer Metastasenbehandlung wichtig? Welche Aussage trifft zu? Die Lebenserwartung bei Behandlung einer patho− logischen Fraktur bei ossärer Metastasierung ist im Vergleich zur Lebenserwartung bei Behandlung einer drohenden Fraktur bei ossärer Metastasierung 4 1. 2. 3. 4. 5. A B C D E Bei Vorliegen einer frakturgefährdeten, solitären knöchernen Metastase. Keine zusätzlichen viszeralen Metastasen. Spätmetastasierung. Guter Allgemeinzustand. Gute Prognose. Alle Aussagen sind richtig. Nur die Aussagen 1, 2 und 5 sind richtig. Nur die Aussagen 1, 3 und 4 sind richtig. Nur die Aussagen 2, 3 und 5 sind richtig. Nur die Aussagen 1, 4 und 5 sind richtig. 5 1. 2. 3. 4. 5. A B C D E PET−CT. Thorax Röntgen. Sonographie Abdomen. Tumormarker. Konv. Röntgen Abdomen. Nur Aussage 1 ist richtig. Nur die Aussagen 1, 2 und 5 sind richtig. Nur die Aussagen 2 und 3 sind richtig. Nur die Aussagen 2, 3 und 5 sind richtig. Alle Aussagen sind richtig. 6 1. 2. 3. 4. 5. A B C D E Schmerzfreiheit. Stabilität. Mobilität. Verbesserung der Lebensqualität. Verbesserung der Lebenserwartung. Alle Aussagen sind richtig. Nur die Aussagen 1, 2 und 5 sind richtig. Nur die Aussagen 2 und 3 sind richtig. Nur die Aussagen 2, 3 und 5 sind richtig. Nur die Aussagen 1, 2, 3 und 4 sind richtig. 7 A B C D E besser. schlechter. gleich gut. nur bei Schenkelhalsfrakturen schlechter. nur bei gastrointestinalen Tumoren und beim Hyponephrom schlechter. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2 ê 2007 ê 141 ± 156 153 Systemerkrankungen Welche Aussage trifft nicht zu? Die palliative Marknagelung bei Metastasen der langen Röhrenknochen Welche Aussage/n trifft/treffen für Wirbelsäulen− Metastasen zu? Welche Aussage/n trifft/treffen nicht zu? 154 8 A B C D E führt in der Regel zu einer hohen Stabilität. ist ein wenig belastendes Verfahren. ist nur notwendig, wenn Frakturgefahr besteht. muss mit einer lokalen Tumorresektion verbunden werden. führt in der Regel zu einer niedrigen Stabilität. 9 1. 2. 3. 4. 5. A B C D E Treten selten auf. Können durch Wirbelkörperresektion behandelt werden. Können durch Vertebroplastie oder Kyphoplastie behandelt werden. Können im konventionellen Röntgenbild gut dargestellt werden. Durchwachsen die Kortikalis nicht und führen nicht zu Querschnittslähmungen. Aussagen 1, 2, 3, 4 sind richtig. Aussagen 1, 2 und 4 sind richtig. Aussagen 1, 2 und 5 sind richtig. Aussagen 2 und 3 sind richtig. Aussagen 4 und 5 sind richtig. 10 1. Eine zunehmende, Metastasen induzierte Lähmung zwingt notfallmäßig zur Dekompression des Spinalkanals. 2. Inkomplette Querschnittslähmungen können nicht operativ behandelt werden. 3. Periazetabuläre Metastasen können nur durch eine TEP mit Pfannenrekonstruktion behandelt werden. 4. Nach R0−Resektionen ist häufig ein Wiederaufbau eines tragfähigen Knochens nicht mehr möglich. 5. Bei isolierten Mammikarzinom−Metastasen ist eine R0−Resektion anzustreben. A Aussagen 1, 2 und 3 sind richtig. B Aussagen 1, 3 und 4 sind richtig. C Aussagen 2, und 4 sind richtig. D Nur Aussage 2 ist richtig. E Alle Aussagen sind richtig. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2 ê 2007 ê 141 ± 156 Operative Therapieoptionen bei Skelettmetastasen CME−Antwortbogen Bitte kopieren, ausfüllen und an die unten angegebene Adresse senden. Online−Teilnahme unter http://cme.thieme.de A. Angaben zur Person Name, Vorname, akad. Titel: Straße, Hausnr.: PLZ/Ort: Ich bin Mitglied der Ärztekammer: Jahr meiner Approbation: Ich befinde mich in der Weiterbildung zum: Ich habe eine abgeschlossene Weiterbildung in/für: Spezialisierung innerhalb des Fachgebiets: q nein seit/Jahr der Facharztanerkennung: q ja, welche? Ich möchte folgende Zusatzbezeichnungen erwerben: Ich habe folgende Zusatzbezeichnungen: Ich bin tätig als: q Assistenzarzt seit: q Oberarzt q Niedergelassener Arzt, seit q Chefarzt in folgender Klinik: q im Ballungsraum q im ländlichen Raum q Sonstiges (bitte eintragen): Führen Sie in Ihrer Praxis diagnostische und therapeutische Auftragsleistungen im Bereich des Fortbildungsthemas durch? q nein q ja, welche? Bieten Sie in der Diagnostik und Therapie im Bereich des Fortbildungsthemas Besonderheiten in Ihrer Praxis/Klinik an? q nein q ja, welche? Machen Sie diese ggf. als Praxisbesonderheiten geltend? q nein q ja, welche? Ich bin Abonnent: q Zeitschrift q ja q nein, der Fragebogen ist aus/von: q thieme−connect q Kollegen q der Klinik q Bibliothek q Sonstiges B. Didaktisch−methodische Evaluation 1. Wie viele Patienten diagnostizieren/behandeln Sie im Zusammenhang mit dem Fortbildungsthema pro Jahr? 2. Bitte benennen Sie die 3 wichtigsten für Sie noch offenen Probleme in der Diagnostik/Therapie des Fortbildungsthemas: 3. Bezüglich der Diagnostik/Therapie im Rahmen des Fortbildungsthemas q fühle ich mich nach Studium des Beitrages in meiner Strategie bestätigt. q hat sich meine Strategie folgendermaßen verändert ± bitte benennen: 4. Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis wichtige Aspekte des Themas a) außer Acht gelassen? q nein q ja, welche? b) zu knapp abgehandelt? q nein q ja, welche? c) überbewertet? q nein q ja, welche? 5. Etwa wieviel Prozent des Beitrages haben Ihnen a) zur Auffrischung bereits bekannten Wissens gedient: q < 10 % q < 25 % q < 50 % q ³ 50 % b) zur Erweiterung Ihres Spezialwissens gedient: q < 25 % q < 50 % q ³ 50 % q < 10 % 6. Die Diagnostik/Therapie im Zusammenhang mit dem Fortbildungsthema wird q von mir begonnen und vom Hausarzt weitergeführt q von mir begonnen und bis zur endgültigen Diagnosestellung bzw. Therapieeinstellung durchgeführt q Diagnostik, Therapie und Langzeitkontrolle erfolgen durch mich (in Abstimmung mit dem Hausarzt). q von mir überwiegend als Auftrags−/Konsiliarleistung erbracht. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2 ê 2007 ê 141 ± 156 155 Systemerkrankungen 7. Für die Diagnostik/Therapie im Zusammenhang mit dem Fortbildungsthema ziehe ich regelmäßig andere Fachgrup− q nein q ja, welche? pen hinzu. 8. Ergeben sich für Sie aus wirtschaftlichen Gründen Limitierungen im Einsatz von im Beitrag genannten Diagnose−/ Therapieverfahren? q nein q ja, welche? 9. Stehen Ihnen aus logistischen Gründen Limitierungen im Einsatz von im Beitrag genannten Diagnose−/ Therapieverfahren nicht/nur eingeschränkt zur Verfügung? q nein 10. Die Fragen lassen sich q ja, welche? q aus dem Studium des Beitrages allein beantworten. q nur unter Zuhilfenahme zusätzlicher Literatur beantworten. 11. Ich habe für die Bearbeitung des Beitrags (inkl. Antwortbogen) Minuten benötigt. C. Wissenstest 1 2 3 4 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E 5 6 7 8 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E 9 10 A B C D E A B C D E D. Ihr Ergebnis wird vom Verlag ausgefüllt Sie haben . . . . . . . . . . . von . . . . . . . . . Fragen richtig beantwortet und somit bestanden ......................................................................................................... Ort/Datum ......................................................................................................... Stempel/Unterschrift nicht bestanden CME−Punkt(e) erhalten E. Erklärung Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbst und ohne fremde Hilfe durchgeführt habe. ........................................................................................................... Ort/Datum ........................................................................................................... Unterschrift Nicht−Abonnenten bitte hier CME−Wertmarke aufkleben bzw. Abonnentennummer eintragen ......................................... Bitte senden Sie den vollständig ausgefüllten Antwortbogen und einen an Sie selbst adressierten und ausreichend frankierten Rückumschlag an den Georg Thieme Verlag KG, CME, Joachim Ortleb, Postfach 30 11 20, 70451 Stuttgart. Einsendeschluss ist der 30. 4. 2008 (Datum des Poststempels). Die Zertifikate werden spätestens 14 Tage nach Erhalt des Antwortbogens versandt. Von telefonischen Anfragen bitten wir abzusehen. Teilnahmebedingungen der zertifizierten Fortbildung Für diese Fortbildungseinheit können Sie bis zu 3 Fortbildungspunkte im Rahmen des Fortbildungs− zertifikates der Ärztekammern erhalten. Hierfür n müssen 70 % der Fragen richtig beantwortet sein. n muss die oben stehende Erklärung vollständig ausgefüllt sein. Unvollständig ausgefüllte Bögen können nicht berücksichtigt werden! n muss im entsprechenden Feld des Antwortbogens Ihre Abonnentennummer eingetragen oder eine CME−Wertmarke aufgeklebt sein. 156 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2 CME−Wertmarken für Nicht−Abonnenten Wichtige Hinweise CME−Wertmarken (für Teilnehmer, die die Orthopädie und Unfallchirurgie up2date nicht abonniert haben) können beim Verlag zu folgenden Bedingungen erworben werden: 6er−Pack Thieme−CME−Wertmarken, Preis 63,± Euro inkl. MwSt., Artikel−Nr. 901916; 12er− Pack Thieme−CME−Wertmarken, Preis 99,± Euro inkl. MwSt., Artikel−Nr. 901917. Bitte richten Sie Bestel− lungen an: Georg Thieme Verlag KG, Kundenservice, Postfach 30 11 20, 70451 Stuttgart. Die CME−Beiträge der Orthopädie und Unfallchirurgie up2date wurden durch die Nordrheinische Akademie für ärztliche Fortbildung anerkannt. Die Orthopädie und Unfallchirurgie up2date ist zur Vergabe der Fort− bildungspunkte für diese Fortbildungseinheit berech− tigt. Diese Fortbildungspunkte werden von anderen zertifizierenden Ärztekammern anerkannt. Die Vergabe der Fortbildungspunkte ist nicht an ein Abonnement gekoppelt! ê 2007 ê 141 ± 156
