Kirchheim-Forum Diabetes 2005
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20. Symposium der Förderation der Internationalen Donau-Symposia und Kirchheim-Forum Diabetes Wiesbaden 27. – 29. 10. 2005-10-28 Homepages: www.donausymposium.de oder: www.fid.at www.kirchheim-forum.de Vortragsverzeichnis CHARCOT-FUß – ABSZEß / PHLEGMONE / OSTEOMYELITIS ............................. 2 URSACHEN MORGENDLICHER HPOGLYCÄMIEN ................................................ 3 VERLAUF VON GEWICHT UND INSULINDOSIS..................................................... 3 DETEMIR-INSULIN .................................................................................................... 3 MINDERUNG DER INSULINRESISTENZ/GLUCOTIXIZITÄT ................................... 3 AMPUTATION / BYPASS .......................................................................................... 3 DD: LADA – TYP 2 ODER DIABETES MIT ÜBERWIEGENDER SKRETIONSSTÖRUNG............................................................................................. 4 BEGINN DER INSULINTHERAPIE BEIM TYP-2-DIABETIKERN: AKTUELLE DATENLAGE ZUM EINSATZ VON BASALINSULIN ................................................ 4 SCHNELLE INSULINANALOGA BEIM ADIPÖSEN TYP-2_DIABETIKERN: WANN, WIEVIEL, WELCHES ?.............................................................................................. 5 DIABETES - GESTERN, HEUTE, MORGEN............................................................. 5 WIE WEIT IST DIE MOLEKULARE DIAGNOSTIK IN DER DIABETOLOGIE FÜR DIE PRAXIS? ............................................................................................................. 5 2 KRITISCHE ANALYSE DER NEUEREN ANTIDIABETIKA ...................................... 6 FORTSCHRITTE IN DER BEHANDLUNG DER DIABET. NEPHROPATHIE ........... 6 EVIDENZBASIERTE HOCHDRUCKTHERAPIE BEI DIABETESPATIENTEN ......... 8 PERIPHERE SENSIBLE NEUROPATHIE, EREKTILE DYSFUNKTION................... 9 KARDIALE AUTONOME NEUROPATHIE, GASTROPARESIS DIABETICA......... 11 BESONDERHEITEN DER HERZINSUFFIZIENZ UND IHRER THERAPIE BEI DIABETES MELLITUS............................................................................................. 12 WELCHE ANTIDIABETISCHE THERAPIE BEI KORONARKRANKEN DIABETESPATIENTEN? ......................................................................................... 13 DAS DIABETISCHE FUßSYNDROM ...................................................................... 14 THERAPIE DER DYSLIPIDÄMIE BEI DIABETES .................................................. 16 NEUE THERAPIEOPTIONEN BEI DER DIABETISCHEN RETIONPATHIE .......... 17 Praxis-Seminar MM Weber – HC Geiss, Uni Mainz Charcot-Fuß – Abszeß / Phlegmone / Osteomyelitis es können auch Mischformen vorliegen wenn eine Temperaturdifferenz zwischen einem diabet. Fuß/Charcot-Fuß und dem gesunden Fuß vorliegt, ist von einer entzündl. Aktivität auszugehen die entzündl. Aktivität kann nur klin abgeschätzt werden und nicht durch apparative Methoden Schmerzen bei einem nicht mehr aktiven Charcot Fuß: z. B. polypneuropath. oder durch Fehlstellungen bedingt Ruhigestellung durch Orthesen: müssen wegen Muskelatrophie oft nachgefüttert werden Thromoseprophylaxe mit NMH notwendig bessere Abheilung von Hautdefekten durch einsatz einer VAC-Pumpe Abszeß/Phlegme/Osteomyelitis Eiter Knochenkontakt Therapie Entlastung: evtl. total, Bettruhe, Ruhigstellung Antibiose: initial i.v. (Clindamycin, Ciprofloxacin) später per os. BZ-Einstellung: mit Insulin 3 Charcot-Fuß Pathogenese noch unklar; ohne äußeres Trauma; Neuropathie immer vorliegend (kommt auch bei anderen Krankheiten mit neurolog. Sörungen, z.B. Alkoholkrankheit) vor Zusammentreffen von schmerzlosen Frakturen + verminderter Gelenkmotilität + Osteopenie Fußdeformität Knochensinterungen Ursachen morgendlicher Hpoglycämien 1. Dawn-Phänomen tritt eher i.R.e. abs. Insulinmangels beim Typ 1 auf 2. Somogyi-Effekt (reaktive hyperglycämie) 3. zu wenig nächtl. Verzögerungsinsulin 4. zu wenig abendliches prandiale Insulin Abklärung nächtl. BZ-Selbstmessung Klinik (morgendl. Schwitzen, kopfschmerzen) kontinuierliche BZ-Messung (z. B. mit „CGMS-Sytem Gold“ der Fa. Medtronic) Basalratenbestimmung mit einem „Glucostator“ einige mögl. therapeut. Konsequenzen: Semilente Detemir (Levemir) Glargin (Lantus) Insulinpumpe („definitive Lösung“) Verlauf von Gewicht und Insulindosis durch zunehmendes Gewicht Anstieg der notwendigen Insulindosis mögl. Ursache des Gewichtsanstieges: Pat. versucht Insulin „einzusparen“ durch Verringerung des KH-Anteils der nahrung und Ersatz durch fett/Eiweiß Detemir-Insulin hohe intraindividuelle Wirkungskonstanz Minderung der Insulinresistenz/Glucotixizität z.B. durch „Hafertage“ Amputation / Bypass bei AVK evtl. erst PTCA, dann Resektion um spätere Wundheilung zu erleichtern periphere Bypässe: bei autologem Material (Venen) längere Haltbarkeit, z.B. 10 J., bei Plastik kürzere, z.B. 3 J. eine Antikoagulation ist wichtig – welche Form die beste ist, ist noch nicht geklärt 4 Diagnostik der tcPO2 – Messung (transcutane PO2-Messung) ist recht fehleranfällig, z. B. durch ein Ödem) DD: LADA – Typ 2 oder Diabetes mit überwiegender Skretionsstörung GAD C-Peptid (basal oder stimuliert) wenn bei der Erstmanifestation eine Ketoazidose vorlag, ist ein LADA wahrscheinlicher – es gibt gel. jedoch auch bei Erstmanifestation eines Typ 2 Diabetes Azidosen ! wenn auch andere Autoimmunerkrankungen vorliegen ist ein LADA wahrscheinlicher die Klärung hat oft nur akadem. Bedeutung wahrscheinlich sind 10% der spät auftretenden Typ 2 LADAs ca. 5% der Lada haben keine GAD-AK Beginn der Insulintherapie beim Typ-2-Diabetikern: Aktuelle Datenlage zum Einsatz von Basalinsulin A. Hamann, Diabetes Klinik Bad Nauhein kein Unterschied in der Stoffwechselkontrolle bei OAD + NPH-Insulin vs InsulinMonotherapie geringere Gewichtszunahme unter der Kombination, wenn Metformin in der Therapie enthalten 2/3 der Typ 2 - Diabetiker haben erhöhte postprandiale BZ-Werte,, 3/4 erhöhte Nüchtern-Werte (NBZ) eine BOT mit Lantus ist umso effektiver, je stärker der NBZ gesenkt wird ⇒ der NBZ soll < 100 mg/dl liegen ! ⇒ die Normalisierung des NBZ ist der erste, wichtigste und einfachste Schritt für die Stoffwechseloptimierung bei Typ 2 Diabetes unter Lantus weniger Hypos als unter NPH-Insulin mit Lantus-Insulin in der BOT kann der HbA1c um 1% stärker abgesenkt werden ohne zusätzliches Risiko nächtl. Hypos verglichen mit NPH-Insulin schon bei HbA1c-Werten > 5 steigt das cardiovasc. Risiko für die chronische Progredienz des Diabetes mellitus Typ 2 ist nur die fortschreitende Sekretionsstörung verantwortlich LAPTOP-Studie: Lantus + Amaryl + Metformin vs Mischinsulin in Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus nach Versagen der oralen Patientenbehandlung in Lantusgruppe HbA1c niedriger, geringere notwendige Insulindosis, geringerer Anstieg des Körpergewichtes und weniger nächtl. Hypos auch mögliche Kostenersparnis, da ggf. amb. Pflegedienste nur 1 Insulininjektion durchführen müssen bei BOT ca. KG x 0,5 E Lantus notwendig ⇒ erste Versuch mit NPH-Insulin - wenn nächtl. Hypos auftreten, auf Lantus umstellen 5 Schnelle Insulinanaloga beim adipösen Typ-2_Diabetikern: Wann, wieviel, welches ? M. Pfohl, Duisburg bei dicker Unterhautfettschicht ist die Resorption von Humaninsulin verzögert → protrahierte Wirkung hoher Dosen von Humaninsulin bei Übergewichtigen bessere PP-BZ-Werte mit Analog-Insulin Insulinglusin: früherer Anstieg des Insulinspiegel vs. Lispro abd. Fett ↑ → Entzündungsvorgänge, Insulinresistenz ↑ Adipöse: basalsekretionsrate ↑ + pp-Sekretionsrate ↑ es ist egal, ob basales oder pp Insulin supllementiert wird, um die Betazelle zu entlasten Diabetes - gestern, heute, morgen H. Mehnert, München im August 1921 Entwicklung injizierbaren Insulins, Januar 1022 erste behandlungen vor dem 1. Weltkrieg musste für eine BZ-Bestimmung 250 ml Blut abgenommen werden, d. h. ein BZT war mit dem Leben nicht vereinbar daß Analog-Insulin auch postprandial injiziert werden kann, ist bei der Behandlung von Kindern und Alten (bei denen die Eßmenge oft nicht vorhergesagt werden kann) von großem Vorteil Wie weit ist die molekulare Diagnostik in der Diabetologie für die Praxis? D. Müller-Wieland, Deutsches Diabetes-Zentrum, Düsseldorf MODY: monogene Erkrankung Sinn der DNA Diagnostik bei Verdacht auf MODY − Die einzige Möglichkeit für Bestätigung des klinischen Verdachts auf MODY − Möglichkeit einer Therapieänderung MODY-2: vom Insulin & OAD zur Diät MODY-3: vom Insulin zum Sulfonylharnstoff bei MODY-!: Insulin Transienter neonataler Diabetes − in neonatalem Zeitraum − Verschwindet im Durchschnitt innerhalb von 3 Monaten − Insulin-Therapie − kann zur Entwicklung des Typ 2 Diabetes bei Erwachsenen prädisponieren − genetisch bedingte Erkrankung: familiäres Vorkommen (am häufigsten) oder sporadisches Vorkommen 6 Kritische Analyse der neueren Antidiabetika Thomas C. Wascher, Abt. f. Stoffwechsel und Gefäßchirurgie, Med. Univ.Klinik Graz PROACTIVE-Studie: bisherige Behandlung des Diabetes, der Hypertonie und Hyperlipämie sowie die antithrombot. Therapie war beibehalten worden Endpunkte: MI (auch stumm), Apoplex, akutes Koronarsyndrom, kardiale Interventionen, Beinamputation oberhalb des Knöchels, Revascularistation von Beinarterien makrosvasc. Endpunkte unter Pioglitazon geringer als unter Placebo jedoch: unter Pioglitazon häufiger Herzinsuffizienz ! Fortschritte in der Behandlung der diabet. Nephropathie D. Moczulski, Zabrze Hinweise auf nicht diabetische Nephropathie: − Pathologisches Harnsediment (insbesondere dysmorphe Erythrozyten, Erythrozytenzylinder oder Leukozyten) − Rasche Zunahme der Proteinurie − Rascher Kreatininanstieg − Atypische sonographische Veränderungen der Nieren d. h. insbesondere verkleinerte Nieren oder asymmetrische Nierengröße − Diabetesdauer < 5 Jahre bei Typ 1 Diabetes Definition der Mikroalbuminurie: a) Erster Morgenurin Albuminkonzentration 20—200 mg/l oder 30—300 mg/g U-Kreatinin bei Frauen, 20—200 mg/g U-Kreatinin bei Männern b) 24-h-Sammelurin Albuminexkretionsrate 30—300 mg/24 h oder 20—200 µg/min. Sind zwei von drei Proben, die im Abstand von zwei bis vier Wochen genommen wurden, positiv, besteht der Verdacht auf eine beginnende diabetische Nephropathie. Bei Harnwegsinfekt, Fieber, Periodenblutung sowie starker Entgleisung von Blutglukose oder Blutdruck sollte das Screening verschoben werden, da mit falsch positiven Resultaten zu rechnen ist. Wie oft auf Mikroalbuminurie testen? Typ 1 Diabetiker sollten ab dem 5. Jahr nach Diagnosestellung mindestens einmal pro Jahr auf Mikroalbuminurie getestet werden. Bei Typ 2 Diabetikern sollte die Testung ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung erfolgen, da hier oft unklar ist, wie lange die diabetische Stoffwechsellage schon besteht. Gerade bei Typ 2 Diabetikern kann die Mikroalbuminurie auch andere Ursachen 7 als eine reine diabetische Nephropathie haben (generalisierte Atherosklerose oder arterielle Hypertonie mit endothelialer Dysfunktion). Dennoch ist ein Screening hier sinnvoll, da man weiß, dass die Mikroalbuminurie einen wichtigen unabhängigen kardiovaskulären Risikoindikator darstellt. Beeinflussbare Faktoren, die den Verlauf der Nephropathie beeinflussen − Blutglukoseeinstellung − Blutdruckeinstellung − Rauchen − Dyslipoproteinamie Mikroalbuminurie − Bei nachgewiesener persistierender Mikroalbuminurie entwickeln ca. 80% aller Patienten mit Typ 1 Diabetes und bis zu 40% der Typ 2 Diabetiker eine Makroalbuminurie und eine spätere Niereninsuffizienz, wenn sie nicht spezifisch therapiert werden. − Darüber hinaus stellt die Mikroalbuminurie einen bedeutenden Risikoindikator für mikrovaskuläre Komplikationen wie diabetische Retinopathie oder diabetischen Fuß sowie für makrovaskuläre Komplikationen wie Koronare Herz Krankheit, Apoplex und periphere arterielle Verschlusskrankheit dar. Makroalbuminurie Bei bis zu 10—25% der Diabetiker kann sich dahinter eine nicht diabetische Nierenerkrankung verbergen, die unter Umständen spezifisch therapierbar ist. Leichte oder mäßiggradige inschränker Nierenfunktion Definition: a) Stadium 2a: GFR 60–90 ml/min, b) Stadium 2b: GFR < 60 ml/min. Das Serum-Kreatinin ist nicht sehr sensitiv in der Erkennung einer Nierenfunktionseinschränkung, insbesondere bei älteren Frauen mit geringer Muskelmasse ist dieser Parameter trotz fortgeschrittenen Nierenfunktionsverlustes häufig noch im Normbereich. In der breiten Anwendung sollte die glomeruläre Filtrationsrate nach der Cockcroft- Gault- Formel abgeschätzt werden. Formel zur Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate Cockcroft-Gault-Formel GFR (ml/min) = (140-Alter) x KG (kg) 72 x (S-Crea) [mgldl] (bei Frauen x 0,85) Vorstellung beim Nephrologen Dieser überprüft den Kalzium-Phosphat-Haushalt und führt Laboruntersuchungen durch (Kalzium, Phosphat, Parathormon). Dies ist wichtig für die Früherkennung und Therapie der renalen Osteopathie. Weiter wird der Impfstatus überprüft und gegebenfalls geimpft, da das Ansprechen bei schwerer Niereninsuffizienz schlechter ist. Die Wiedervorstellung beim Nephrologen sollte viertel- bis halbjährlich erfolgen. 8 Hochgradige Einschränkung der Nierenfunktion Es werden regelmäßige, mindestens vierteljährliche Vorstellungen beim Nephrologen empfohlen. Darüber hinaus ist eine rechtzeitige Anlage und Ausreifung eines Dialyseshunts von großer Bedeutung, da eine späte Erstvorstellung beim Nephrologen mit kurzem Zeitintervall bis zum Dialysebeginn mit einer deutlich erhöhten Mortalität verbunden ist. Aufgrund von Elektrolytstörungen und drohender Mangelernährung bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz ist häufig auch eine individualisierte Ernährungsberatung erforderlich. Hochgradige Einschränkung der Nierenfunktion und Anämie − Definition: GFR < 30 ml/min und bei prämenopausalen Frauen Hb < 11 g/dl bei Männern und postmenopausalen Frauen Hb < 12 g/dl, − Sollte eine Basisabklärung keinen Anhalt für eine andere Anämieursache ergeben als eine renale, wird eine konsiliarische Vorstellung beim Nephrologen empfohlen. − Die renale Anämie ist ein gut belegter kardiovaskulärer Risikofaktor bei niereninsuffizienten Patienten. − Ein Abfall des Hb um 1 gldl führt zu einer 15%igen Steigerung der Mortalität, einem 42%igen Risikoanstieg für die Entwicklung einer linksventrikularen Hypertrophie und zu einem 28%igen Risikoanstieg für die De-novoEntwicklung einer Herzinsuffizienz. − Eine Erythropoetin-Therapie im Prädialysestadium führt zu einer signifikanten Regression einer linksventrikulären Hypertrophie. Einschränkung der Nierenfunktion und Hyperkaliämie − Definition: Serum-Kalium > 5,4 mmol/l − Patienten mit diabetischer Nephropathie haben aufgrund einer Aldosteronresistenz im distalen Tubulus oft ein erhöhtes Hyperkaliämierisiko. Dieses wird durch die notwendige Begleitmedikation (ACE-Hemmer) noch weiter erhöht. − Hier muss demnach auf einen sinnvollen Einsatz der Medikation sowie eine individuelle Ernährungsberatung hinsichtlich kaliumarmer Nahrungsmittel geachtet werden. Prävention der diabet.Nephropathie und Progressionshemmung − Optimierung derBlutglucoseeinstellung − frühzeitige antihypertensive Therapie − Reduktion von Albuminurie/Proteinurie durch Hemmung des ReninAngiotensin-Aldosterin-Systems − Korrektur der renalen Anämie − Normalisierung der Proteinzufuhr (0,8 /kg KG/Tag) − Nikotinverzicht Evidenzbasierte Hochdrucktherapie bei Diabetespatienten G. Schernthaner, Wien Hypertonie bei Patienten mit Typ 2 -Diabetes − Häufig ist nur der systolischer Blutdruck erhöht isolierte systolische 9 Hypertonie" (oft unterschätzt). − Nächtliches Absinken des Blutdruckes bleibt oft aus Nondipping (korreliert mit Endorganschäden). − Beeinflussung der Insulinresistenz bei nichtdiabetischen Patienten mit Hypertonie → signifikanter Einfluss auf Diabetesentstehung (Diuretika, ßBlocker, ACE-Hemmer, AT-11 Blocker) − Blutdrucksenkung um 10mmHg systol. und 5 mmHg diastol. → Risiko von Schlaganfall –55%, von Herzinsuff. –56%, von mikrovasc. Erkrankungen – 37%, von Progression einer diabet. Retiopathie -34% (lt. UKPDS-Studie) Antihypertensive Therapie bei Patienten mit Diabetes mellitus − Blutdruckzielwert: <130/80 mmH (<120175 mmHg bei diabet, Nephropathie) − Einleitung einer Pharmakotherapie ABCD (alphabetische Reihenfolge) plus Diät + Lebensstilmodifikation ACE Inhibitoren / AT1-Blocker Beta-Blocker Calcium-Antagonisten Diuretika (niedrig dosiert) ⇓ Zielwert nicht erreicht: ⇒ Dosissteigerung Should Betablockers remain first choice in the treatment of primary hypertension –a metan-alysis (Lindholm LH et al (Lancet 2005; in press) − The relative risk of stroke was 16% higher for betablockers than for other drugs − When the effect of betablockers was compared with than of placebo or no t reatment, there was no difference for myocardial infarction or mortality ⇒ In comparison with other antihypertensive drugs, the effect of betablockers is less than optimum with a raised risk of stroke Periphere sensible Neuropathie, erektile Dysfunktion H.-C- Treichel, Genthin Definition „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer aktuellen oder drohenden Gewebeschädigung einhergeht oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird". (International Assoziation for the Study of Pain (IASP) Der nozizeptive Reiz löst ein Aktionspotential aus. Calcium-Kanäle werden geöffnet. Ca++ triggert die Freisetzung von Neurotransmittern. Nozirezeptorschmerzen sind chronische Schmerzen nach Gewebetraumen, bei denen die peripheren und zentralen neuronalen Strukturen von Nozizeption und Schmerz intakt sind. Neuropathische Schmerzen sind chronische Schmerzen,´die nach Schädigung zentraler oder peripherer nozizeptiver Systeme entstehen. Die Signalverarbeitung ist verändert. 10 Risikofaktoren der PNP − Alter − D. m. –Dauer − HbA1c − Gewicht − Rauchen − prolifer. RP Die PNP bleibt häufig unentdeckt: 12,5, Prozent der Patienten haben ihrem Arzt nie Schmerzen mitgeteilt ! 39,5% wurden nie wegen der Schmerzen behandelt! Einfluss der Stoffwechseleinstellung auf die diabetische PNP Typ 1 Diabetes: − Prophylaxe möglich − Verbesserung möglich − vom Grad der Progression abhängig Typ 2 Diabetes: − Prophylaxe ??? − Verbesserung ??? Medikamente zur Behandlung der diabet.PNP − Ruboxistaurin Ruboxistaurin hemmt die Proteinkinase-Cß, ein Enzym, das an der Entstehung mikrovaskulärer Schädigungen beteiligt ist. Noch nicht zugeassen! Hat in Studien einen guten Effekt auf neuropath. beschwerden gezeigt. − α-Liponsäure („wird immer umstritten sein“ !) − Ca++ - Kanalblocker Pregabalin (Lyrica® - 150 -600mg) - wenig Nebenwirkungen; keine Interaktionen; gute Wirkung auf Schlaf; schneller Wirkungsbeginn; keine Titration erforderlich; auch gut wirksam bei postzosterischer bzw. postherpetischer Neuralgie (PHN) − Opioide − starke Opiode (Oxycodon) − Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) wenig Nebenwirkungen Duloxetin – Antidepressivum; potentester dieser Gruppe (Cymbalta® - 60 mg) Venlafaxin (Efexor® -150 -225 mg) − trizyklische Antidepressiva TENS Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) - Verfahren der Gegenirritation. Auf die Haut werden Elektroden geklebt über die Stromreize gesetzt werden, mit denen die Schmerzempfindung überdeckt wird. Kontraindikationen für PDE-5-Hemmer − schwere KHK − Herzinfarkt < 6 Moin. − Therapie mit Niotraten − Therapie mit Molsidomin* 11 − − − − Herzinsuffizienz schwere Leberinsuffizienz Retinitis Pigmentosa Hirninfarkt < 6 Mon. Kardiale autonome Neuropathie, Gastroparesis diabetica Prof. Dr Peter Kempler, Semmelweis Universität, Budapest Painles or silent myocardial infarction should alwaya be suspected in every diabetic patient suffering form − acute cadiac failure/pulmonary edema − collapse − vomiting − ketoacidosis of unknown origin / unexplained hyperglyeaemia Hypothese der Bluthochdruckgenese bei Diabetikern Parasympathetic neuropathy → Relative sympathetic overactivity → Hypertension. possible factors associated with high mortälity rate and sudden death due to autonomic neuropathy − Orthostatic hypotension − The non-dipper phenomenon Parameter einer Kardiale autonome Neuropathie Decreased hart rate variability The five standard tests of autonomic function Tests reflecting mainly parasympathetic (PS) function normal Heart-rate response to deep breathing > 15 (beats/min) Immediate heart-response to standing > 1,21 (30/15 ratio) Valsalva ratio > 1,04 Tests reflecting mainly sympathetic (S) function Blood-pressure response to sustained > 16 handgrip (mmHg) blood-pressure response to standing < 10 (mmHg) borderline 11-14 abnormal < 10 1,11 – 1,20 <1 1,01-1,03 <1 11-15 <10 11-29 > 30 Candidates for pathogenetically based therapyof autonomic neuropathy in diabetes mellitus − aldose - reductase inhihitors − benfotiamin − alpha-lipoic acid 12 Benfotiamin "Some of his more recent work led to the discovery that the compound benfotiamin can block three major pathways of hyperglycemic damage and may have signiftcant clinical utility in preventing complications." „Benfotiamine is already used in humane, increasing prospects that the compound may rapidly move into clinical use.” Anmerkung: Die chron.Hyperglycämie führt über merhere Prozesse zu toxischen Nebenprodukten. Benfotiamin, ein künstliches Vitamin B1-Derivat soll diese Mechanismen der hyperglykämischen Zellschädigung blockieren. Magenmotilität − Verzögert in 30-50 % von Patienten mit Diabetes − hat keinen Einfluss an die Prognose − geringer Zusammenhang mit kardiovaskulärer autonomer Neuropathie − Verzögert durch Hyperglykaemie und stimuliert durch Hypoglykaemie diabet. Gastroparese − begleitet mit chronischer Symptomatik von − Erbrechen, Blähungen, Völlegefühl und Magenschmerzen − oft keine gastrointestinale Symptome − Diagnose: Magenentleerungsszinti, Sono, szintigraph. C13 Octanoid-Atemtest Besonderheiten der Herzinsuffizienz und ihrer Therapie bei Diabetes mellitus E. Standl, Internationales Institut für Diabetesforschung, München In diabetics, the canliotoxic triad is coronary artery disease (leading cause of CHF) hypertension specific diabetic cardiomyopathy Diabetes is an independent riskfactor for the development of CHF 3x so häufig Herzinsuff. bei Diabetikern als bei Nicht-Diabetikern Herzinsuff. korreliert mit HbA1c es treten rein distol. Funktionsstörungen, aber auch systol+diastol. auf BNP: schließt Herzinfuff. bei Fehlen o.Normalbefund aus; auch zur DD pulmonale oder cardiale Beschwerdeursache Pharmakotherapie der chron.Herzinsuffizienz. − ACE-Hemmer: in jedem Stadium (also ab asympt. LV-Dysfunktion) in diziert − Diuretika: erst bei Flüssigkeitsrention indiziert − Betablocker: immer indiziert − Aldosteronantagonisten: erst ab NYHA III indiziert Diuretika, Nitrate, Digitalis verbessern nicht Prognose; Aldosteronantagonisten ab NYHA III verbessern auch Prognose 13 Glitazone − verbessern die Insulinempfindlichkeit − machen „gesünderes" Fett (HDL ↑, Adiponektin ↑ Fettleber↓) − erweitern Blutgefäße (Blutdruck ↓, aber Beinoedeme) − verbessern Blutgerinnselauflösung (PAI-1 ↓) Welche antidiabetische Therapie bei koronarkranken Diabetespatienten? Adam Stefanski, Universität Szczecin Ischiämische Präkonditionierung Verlängerter Verschluß des Koronartgefäßes → MI. Eine vorausgehende kurze Ischämieperiode schützt das Myocard gegen eine nachfolgende längere Ischämie. Eine akute Einmalgabe von Glibenclamid führt zu einer deutlichen Minderung der ischämischen Präkonditionierung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes UKPDS: kein Unterschied in der Sterblichkeit nach MI unter SH oder Insulin Glibenclamid vermindert eine Häufigkeit der ventrikulären Arrhythmie im Verlauf des akuten Myokardinfarkts wegen auch pos. Wirkungen der SH keine vermehrte Mortalität in der UKPDS SH: schlechtere Prognose nach PTCA auch SH besitzen eine PPARϒ-Agonisten-Aktivität,die jedoch wesentlich geringer als die der Glitazone ist ⇒ Es fehlt zurzeit ein eindeutiger klinischer Beweis, dass die Einnahme von Sulfonylharnstoffen in der Behandlung des Typ-2-Diabetes die Häufigkeit der kardiovaskulären Erkrankungen oder Mortalität bei Patienten mit KHK vergrößert. Obwohl es Studien gibt, die darauf hinweisen, dass die neueste Generation der Sulfonylharnstoffe sicherer ist, können Empfehlungen auf der Basis von Endpunktstudien bezüglich der präferentiellen Verwendung bestimmter Medikamente beim Patienten mit Typ-2-Diabetes und KHK zurzeit nicht gemacht werden. Vor den Eingriffen die Blutperfusion durch Koronararterien vermindern können (Koronarographie und besonders PTCA) sollen Sulfonylharnstoffe zumindest vorübergehend abgestellt werden Glinide Unterschiede bzgl. Selektivität Pankreas/Herz Repaglinid 2.1 Nateglinid 30 ! (d. h.hoch-selektive Wirkung auf das Pankreas) Die Beurteilung der klinischen Wirksamkeit stützt sich allein auf Surrogatparameter Erkenntnisse über die Wirkung auf „harte Endpunkte" zum klinischen Nutzen liegen nicht vor. 14 Die langzeitige kardiovaskuläre Sicherheit der Glinide ist immer noch unbekannt Acarbose Acarbose bei Patienten mit gestörter Glukosetoleranz: Diabelesentwicklingsrisiko ↓ 36% Risiko von kardovaskuläre Ereignissen ↓ 49% Änderung der Intima-Media-Dicke ↓ 50% Die Qualität der STOP-NIDDM-Studie wird jedoch u.a.von Sawicki infrage gestellt! Insulin DIGAMI 1 +2 ⇒ Schlussfolgerung: Bei allen Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom und Glukosestoffwechselstörungen (Glykämie >180 mg/dl) oder mit früherer Diabetes Diagnose, soll derzeit unabhängig von der kardiologischen Behandlung eine Insulintherapie eingesetzt werden ! Metformin Schwere Herzinsuffizienz ist immer eine wichtige Kontraindikation! Bei der Metformintherapie ist bei übergewichtigen Patienten mit Typ-2-Diabetes eine signifikante Verminderung der kardiovaskulären Mortalitätund der Gesamtsterblichkeit nachgewiesen (UKPDS). Glitazone PIONEER-Studie: Pioglitazon gegen Glimepirid Durch Pioglitazon kann im Gegensatz zu Glimepirid über die primäre Senkung des Blutzuckers hinaus protektive kardiovaskuläre Effekte wie Senkung des Insulinspiegels und des Blutdrucks erzielt werden Behandlung mit Pioglitazon der Patienten mit Typ-2-Diabetes, die bereits eine manifeste Gefäßerkrankung aufweisen, scheint kardiovaskuläre Ereignisse verhindern (ProACTIVE Studie) Das diabetische Fußsyndrom R. Lobmann, Magdeburg Die einzelnen Phasen der Wundheilung sind fein aufeinander abgestimmt und werden durch Wachstumsfaktoren reguliert Verschiedenen Wundheilungsphasen: 1. vasculäre Antwort 2. Koagulation 3. Inflammation 4. Formation von neuem Gewebe 5. Epithelialisation 6. Kontraktion Matrix Metalloproteinasen (MMPs) In der Entzündungsphase der Wundheilung bewirkt die Produktion hochpotenter 15 Proteasen (u.a. Matrix-Metalloproteinasen [MMP] ) ein endogenes Debridement. Sie bauen auch überschüssige Matrix wieder ab. Sie können so auch die Wundheilung verzögern. All-trans-Retinol Säure; Wundauflage auf der Basis von metallischen Ionen (Dermax®), topische Applikation des Anti-TNFα-AK: reduzieren u.a.MMP Diagnosestruktur Grundstörung (PNP, PNP+pAVK, pAvk; CVI) Lokalisation Stadieneinteilung Stadium der Wundheilung (Akut-, Granulations-, Epithelalisierungsphase) Infektion (Weichteil-, Knocheninfektion) Klassifikation nach Wagner / Armstrong n. Wagner: Klassifikation nach Tief der Läsion n. Armstrong: Klasssifikaation nach Beitrag von Ischämie + Infektion für Stadium A-Läsionen keine Antibiose notwendig Mykosen werden beim diabet. Fußunterschätzt Akutphase (Tage bis Wochen !) Debridement / Nekrosektomk (Skalpell, scharfer Löffel) Spülung (Ringer-Lösung) Wundrandanfrischung (Skalpell, Schleifgerät) Okklusionen vermeiden Verbandswechsel (1 – 3x täglich !!) Debridement: − durch Sondieren auch Fistelungen identifizieren ! − durch Skalpell auch umgebendes hyperkeratot.Gewebe abtragen − Wundränder ausschneiden − Wundauflagen Mikrobiologische Keimbestimmung „tiefer" Abstrich Gewebe-Biopsie „probe the bone" (Methode zur Feststellung der Knochenbeteiligung - der Versuch, den Knochen mit einer Knopfsonde durch das Ulkus zu erreichen) Moisture imbalance - Wundfeuchtikeit 16 Problem: Austrocknung verlangsamt die Migration von Epiithelzellen;Überschuß an feuchtigkeitt fürt zur Mazeration Maßnahme: Wundauflagen die die Feuchtigkeit ausgleichen; Kompression; Vakuum-Therapie Beabsichtigter Effekt: Wiederherstellung der epithelialen Mobilität; Ödemvermeidung; Kontrolle der Wundflüssigkeit; Mazeration vermelden Klinisches Ergebnis: ausgeglichenes Angebot von Feuchtigkeit in der Wunde Epidermal Margin - Wundrandanfrischung Problem: Sich nicht schließender epidermaler Wundrand; Inaktive Wundzellen; unphysiologische Aktivität von Proteasen Maßnahme: Erneute Evaluation der möglichen Störung; Einsatz innovativer oder erweiterter Verfahren (Debridement; "bioengineered" Haut; Hauttransplantate) Beabsichtigter Effekt: Migration von Keratinozvten und aktiven Wundzellen. Wiederherstellung eines normalen Profiles von Proteasen in der Wunde. Klinische Ergebnis: Verbesserte Epithelialisierung und Remodeling Therapie der Dyslipidämie bei Diabetes Armin Steinmetz, Andernach Dyslipidämie beim Diabetes erhöhte Freie Fettsäurespiegel Hypertriglyzeridämie Niedriges HDL-Cholesterin Vermehrte LDL ("small-dense LDL") vermehrte Remnants glykierte Lipoprotein-Apoproteine postprandiale Hypertriglyzeridämien Therapieziele beim Diabetiker LDL-Chol TG HDL-Chol ohne weitere RF < 130 mg/dl < 180 mg/dl > 40 mg/dl* weitere RF < 100 mg/dl ? < 150 mg/dl > 40 mg/dl* Makroangiopathie < 100 mg/dl < 150 mg/dl > 40 mg/dl* * für Frauen10mg/dl höher (ist durch epidemiolog. Studein belegt) „Statins for all patients with diabetes: not so soon” ⇒ nicht jeder Diabetiker brauch ein Station zumal nicht alle Statin-Studien eine Reduktion der DVD-Events zeigten Nikotinsäure „...to lower LDL-cholesterol is essential - but not enough” ⇒Nikotinsäure (Niaspan®) Nicotinsäure-Abkömmlinge können den BZ erhöhen, was durch eine neue galenik (bei Niaspan®) nicht mehr der Fall ist ! Medikamentöse Differenzialtherapie, LDL-orientiert 17 Hohes LDL: →Statin (und Ezetimib oder Niacin) Hohes LDL, niedriges HDL: →Statin und Niacin Bei Statinunverträglichkeit: →Niacin, Fibrat Normales LDL und niedriges HDL oder hohe Triglyzeride: →Fibrate Behandlungsprioritäten für Patienten mit diabetischer Dyslipidämie (nach ADA 2004) 1. LDL-Senkung präferenziell mit Statinen, alternativ Gallensäurebinder, Cholesterin Absorptionshemmer, Fenofibrat oder Nikotinsäure 2. HDL-Hebung: Nikotinsäure oder Fibrate 3. Triglyzeridsenkung: Fibrate (speziell Gemfibrozil oder Fenofibrat). Nikotinsäure, (Hochdosis-Stativ, wenn hohes LDL-Cholesterin gleichzeitig vorhanden) 4. Kombinierte Hyperlipidämie • Verbesserung der diabetischen Stottwechsellage plus (Hochdosis-)Statin • Verbesserte Diabeteseinstellung plus Statin plus Fibrat • Verbesserte Diabeteseinstellung plus Statin plus Nikotinsäure Neue Therapieoptionen bei der diabetischen Retionpathie E. Kohner, London …vorab Infos aus dem Internet Bau und Funktion der Netzhaut Die Netzhaut ist in Schichten aufgebaut. Die Netzhaut, oder Retina, ist ein wichtiger Bereich im Auge. Um die einfallenden Lichtstrahlen als ein "Bild" zu erkennen, verfügt die Netzhaut über eine komplexe Struktur. Obwohl nur 0,1 bis 0,5 Millimeter dick, besteht die Netzhaut aus einer äußeren und einer inneren Schicht. Die Aufgaben des Pigmentepithels: Die äußere Schicht ist das retinale Pigmentepithel. Sie hat verschiedene wichtige Aufgaben; u.a. ist sie verantwortlich für: • • • • • den Vitamin A Stoffwechsel, die Lichtabsorption, den Wärmeausgleich zur Aderhaut, die "Entsorgung" von abgestoßenen Photorezeptorzellen, die sich laufend erneuern und sie dient als äußere Blut-Retina Schranke, die dafür sorgt,daß nur kleinste Moleküle von der Aderhaut in die Netzhaut gelangen können. 18 Die innere Netzhautschicht wird als neurosensorische Netzhaut bezeichnet. Sie ist sehr viel komplexer aufgebaut: aus einer Photorezeptorschicht, großen Ganglienzellen und bipolaren Ganglienzellen. Der Aufbau wird durch die untenstehende Grafik verdeutlicht. In der Photorezeptorschicht, bzw. dem 1. Neuron, befinden sich die als Stäbchen und Zapfen bezeichneten Rezeptoren, die für die Umwandlung des ein fallenden Lichtes in elektrische Impulse verantwortlich sind. Die Zapfen ermöglichen das Sehen von Farben, das Erkennen von kleinen Objekten und sind für das Sehen bei Helligkeit verantwortlich. Die Stäbchen treten vorwiegend Nachts in Aktion, weil sie das Sehen bei schlechter Beleuchtung ermöglichen. Es gibt ungefähr 120 Millionen Stäbchen und 6 Millionen Zapfen im Auge des Menschen. Filtern der Informationen und Kontrast des Bildes, das sind die Aufgaben des 2. und 3. Neurons. Bevor das einfallende Licht die Photorezeptoren erreicht, muß es die anderen Schichten der neurosensorischen Netzhaut passieren. Nach der Umwandlung in elektrische Impulse werden diese über Ganglienzellen des 2. und 3. Neurons weitergeleitet. Hier wird die Menge der Informationen reduziert und der Kontrast des Bildes verbessert. Die großen Axone der Ganglienzellen vereinen sich im Bereich der Papille zum Sehnerven. wobei die Eintrittsstelle des Sehnervs in die Netzhaut Papille genannt wird. Weil es im Bereich der Papille keine Photorezeptoren gibt, wird er auch als blinder Fleck bezeichnet. Die Stelle des schärfsten Sehens, die Fovea centralis, ist Die Makula ist der Bereich des schärfsten ein Netzhautbereich, der nur aus Zapfenrezeptoren aufgebaut ist. Die Fovea centralis (umgangssprachlich Sehens. Makula) ist ungefähr 3,5 Millimeter von der Papille entfernt. Alle Erkrankungen der Alle Erkrankungen der Netzhaut sind schmerzfrei, weil die Netzhaut keine Schmerzfasern besitzt. Das Alarmzeichen Netzhaut sind Schmerz hilft nicht, eine Erkrankung der Netzhaut schmerzfrei. frühzeitig zu erkennen. Deshalb sollten Veränderungen am Auge, bzw. bei der Sehqualität besonders aufmerksam verfolgt und laufend kontrolliert werden. Top 19 Verschiedene Arten der diabetischen Retinopathie Die diabetische Retinopathie verläuft in 2 Stadien: die nichtproliferative diabetische Retinopathie (NPDR) und später die proliferative diabetische Retinopathie (PDR) • Die nichtproliferative diabetische Retinopathie Die nichtproliferative diabetische Retinopathie (NPDR), allgemein als Hintergrunds-retinopathie bekannt, ist ein Frühstadium der diabetischen Retinopathie. In diesem Stadium sickert Blut oder Flüssigkeit aus winzigen Blutgefäßen in die Netzhaut. Die heraussickernde Flüssigkeit hat zur Folge, daß die Netzhaut anschwillt oder daß sich Ablagerungen bilden, die sogenannten "harten Exsudate". Viele Patienten, die unter Diabetes leiden, haben eine milde nichtproliferative diabetische Retinopathie, die ihre Sehkraft normalerweise nicht beeinträchtigt. Wenn die Sehkraft beeinträchtigt ist, ist das die Folge eines Makulaödems und/oder einer makulären Ischämie. • Makulaödem Ein Makulaödem ist eine Schwellung oder Verdickung der Makula, einem kleinen Bereich in der Mitte der Netzhaut, die es uns ermöglicht, kleine Details klar zu sehen. Die Schwellung wird durch Flüssigkeit verursacht, die aus Blutgefäßen in der Netzhaut heraussickert. Dies ist der häufigste Grund für einen Verlust der Sehkraft bei Zucker. Der Verlust der Sehkraft kann mild oder stark sein, aber sogar in den schlimmsten Fällen bleibt die periphere Sehkraft auch weiterhin erhalten. • Ischämische Makulopathie Die sogenannte makuläre Ischämie entsteht, wenn die kleinen Blutgefäße (Kapillare) im Bereich der Makula aufgrund der Zuckererkrankung sich verschließen. Dies führt zu einem Sauerstoffmangel im Bereich der Makula. Man sieht verschwommen, weil Nervenzellen und Nervenfasern zuwenig mit Sauerstoff versorgt sind, um richtig arbeiten zu können. • Die proliferative diabetische Retinopathie Eine proliferative diabetische Retinopathie (PDR) liegt vor, wenn sich krankhafte neue Gefäße (Neovaskularisation) auf der Oberfläche der Netzhaut oder am 20 Sehnerv bilden. Die Hauptursache für die proliferative diabetische Retinopathie ist ein Sauerstoffmangel im weiten Bereichen der Netzhaut durch verschlossene Haargefäße. Dieser Sauerstoffmangel führt zu einem Freisetzen von Gewebsfaktoren und Wachstumsfaktoren, die neue Blutgefäße sprossen lassen. Leider sind diese neuen Gefäße nicht hilfreich, da sie in den Glaskörperraum hineinsprossen und sehr stoßempfindlich sind. Diese neuen Gefäße heißen Wundernetze oder "Gefäßproliferationen". Leider versorgen die neuen, krankhaften Blutgefäße die Netzhaut nicht wieder mit einem normalen Blutfluß. Die neuen Gefäße werden oft von Narbengewebe begleitet, was Falten in der Netzhaut oder Netzhautablösung verursachen kann. Eine proliferative diabetische Retinopathie kann einen stärkeren Verlust der Sehkraft verursachen als eine nicht-proliferative diabetische Retinopathie, weil sie sowohl das zentrale als auch das periphere Sehen beeinträchtigen kann. Der Verlust der Sehkraft wird bei der proliferativen diabetischen Retinopathie durch eine Glaskörperlutung verursacht werden. Glaskörperblutung Die empfindlichen neuen Gefäße können in den Glaskörper, eine klare, geleeartige Substanz, die die Mitte des Auges füllt, hineinbluten. Wenn die Glaskörperblutung geringfügig ist, sieht man vielleicht nur ein paar dunkle "Wolken". Eine sehr starke Blutung kann das gesamte Sehvermögen blockieren. Abhängig von der Menge, kann es Tage, Monate oder sogar Jahre dauern, bis das Blut wieder absorbiert ist. Wenn das Auge das Blut im Glaskörper innerhalb einer angemessenen Zeit nicht ausreichend absorbieren kann, ist u.U. eine Glaskörperoperation (Parsplana Vitrektomie) erforderlich. Eine Glaskörperblutung allein verursacht keinen permanenten Verlust der Sehkraft. Wenn das Blut wieder absorbiert ist, kann die ursprüngliche Sehschärfe zurückkehren, es sei denn, die Makula hat Schaden erlitten. Netzhautablösung durch Zug an der Netzhaut Bei der proliferativen diabetischen Retinopathie kann in Verbindung mit der Gefäßneubildung entstandenes Narbengewebe einschrumpfen und Falten in der Netzhaut verursachen. Dabei wird die Netzhaut von der Augenhinterwand abgezogen und es kommt zu einer Netzhautablösung. Falten in der Makula können ein verzerrtes Sehen zur Folge haben. Ein stärkerer Verlust der Sehkraft kann vorkommen, wenn die Makula oder große Bereiche der Netzhaut abgelöst sind. Hoher Augendruck durch Rubeosis iridis (Wundernetze der Regenbogenhaut) Bei lang dauernder Zuckererkrankung bilden sich durch Verschluß von Kapillargefässen der Netzhaut sauerstoffverarmte Netzhautareale. Als Folge davon sprossen ausgehend von Netzhautgefäßen und/ oder Irisgefäßen neue Kapillaren (Neovaskularisation) aus. Diese neuen, krankhaften Blutgefäße bilden Wundernetze auf der Netzhaut und der Regenbogenhaut. Wachsen die Wundernetze von der Regenbogenhaut über den Kammerwinkel, kann es zur Blockade des Kammerwassersabfluß aus dem Auge kommen. Dies führt zu einer starken Erhöhung des Augeninnendruckes auf Werte von 40mmHg führen, die den Sehnerven irreversibel schädigen können. …und jetzt Infos vom Vortrag ! Established Therapy for Diabetic Retinopathy: Glucose control Blood pressure control Control of cholesterol 21 Photocoagulation –Laser therapy In proliferative retinopathy 90% + success, if adequate in time and quantity In Macular Oedema50% success Note: rapid improvement of previous poor diabetes-control may aggrevate retinopathy Note: rapid improvement of previous poor control may aggrevate retinopathy New / Experimental therapies for Diabetic Retinopathy ACE-receptor-inhibitors es gibt Hinweise für eine Progressionshemmung durch ACE-Hemmer Aldose reductase inhibitors AGE inhibitors PKC-β2 -inhibitors Anti-angiogenic substances
