Skript zur Vorlesung „Klinisch-Psychologische Intervention II“ SS 2009

Skript zur Vorlesung
Klinisch-Psychologische Intervention II
SS 2009
Inhaltsverzeichnis:
01. VORLESUNG AM 14. APRIL 2009: PSYCHOTHERAPIE IM ALTER ................................................................. 3
Schlafstörungen im Alter................................................................................................................................................................................3
Depressionen im Alter....................................................................................................................................................................................5
Posttraumatische Belastungsstörung im Alter..................................................................................................................................................7
02. SITZUNG VOM 21.04.2009: INTERVENTIONEN BEI CHRONISCHEN SCHMERZEN ..................................... 10
Organisatorisches.........................................................................................................................................................................................10
Psychotherapeutische Interventionen bei chronischen Schmerzen ..................................................................................................................10
03. SITZUNG VOM 28.04.2009: INTERVENTIONEN BEI ESSSTÖRUNGEN......................................................... 15
Bulimie .......................................................................................................................................................................................................16
Intervention, insb. bei Bulimie......................................................................................................................................................................20
Veränderung der Körperschemastörung ........................................................................................................................................................22
Standardverfahren der kognitiven Verhaltenstherapie....................................................................................................................................24
Familientherapie ..........................................................................................................................................................................................25
04. SITZUNG VOM 05.05.2009: BEHANDLUNG DER AGORAPHOBIE UND SPEZIFISCHEN PHOBIE ............... 27
Einführung: Historische Entwicklung der Therapie .......................................................................................................................................27
Systematische Desensibilisierung .................................................................................................................................................................28
Therapie der Agoraphobie............................................................................................................................................................................29
05. SITZUNG VOM 12.05.2009: FAMILIENTHERAPIE UND SYSTEMISCHE THERAPIE..................................... 34
Einleitung: Was Familie als System..............................................................................................................................................................34
Wirksamkeitsnachweis für eine Therapieform am Beispiel der systemischen Therapie...................................................................................35
Das Verfahren der systemischen Therapie/Familientherapie ..........................................................................................................................36
Elemente aus verschiedenen Schulen der systemischen Therapie ...................................................................................................................43
06. SITZUNG VOM 19.05.2009: INTERVENTIONEN BEI SOZIALER PHOBIE ...................................................... 48
Einführung ..................................................................................................................................................................................................48
Systemische Therapie sozialer Angst ............................................................................................................................................................48
Einzeltherapie bei sozialer Phobie (nach Stangier, Clark und Ehlers) .............................................................................................................49
Details zu den therapeutischen Instrumenten der Einzeltherapie.....................................................................................................................51
Gruppentherapeutische Verfahren.................................................................................................................................................................54
07. SITZUNG VOM 26.05.2009: GENERALISIERTE ANGSTSTÖRUNG ............................................................... 55
Vorstellung der Generalisierten Angststörung (GAS) ....................................................................................................................................55
KVT-VERFAHREN ZUR THERAPIE DER GENERALISIERTEN ANGSTSTÖRUNG.............................................. 59
Kognitive Umstrukturierung.........................................................................................................................................................................59
Angewandte Entspannung............................................................................................................................................................................59
Sorgenexposition .........................................................................................................................................................................................60
Interpersonale Therapie................................................................................................................................................................................65
PSYCHODYNAMISCHE VERFAHREN ZUR THERAPIE DER GENERALISIERTEN ANGSTSTÖRUNG ............... 65
Neo-psychoanalytische Theorien..................................................................................................................................................................66
1
08. SITZUNG VOM 02.06.2009: GENERALISIERTE ANGSTSTÖRUNGEN (FORTSETZUNG) UND
POSTTRAUMATISCHE BELASTUNGSSTÖRUNG ............................................................................................... 66
Psychodynamische Therapien bei der Generalisierten Angststörung ..............................................................................................................67
Interventionen bei Posttraumatischen Belastungsstörungen ...........................................................................................................................68
09. SITZUNG VOM 09.06.2009: POSTTRAUMATISCHE BELASTUNGSSTÖRUNG (FORTSETZUNG) UND
DEPRESSION ........................................................................................................................................................ 75
Leitlinien der Behandlung bei posttraumatischer Belastungsstörung ..............................................................................................................76
Verschiedene therapeutische Ansätze bei posttraumatischer Belastungsstörung..............................................................................................78
Psychodynamische Imaginative Traumatherapie ...........................................................................................................................................78
Psychotherapie bei Depression: Interpersonelle Therapie ..............................................................................................................................81
10. SITZUNG VOM 16.06.2009: DEPRESSION UND DEMENZ.............................................................................. 83
Prüfungsfragen und Einführung....................................................................................................................................................................83
Psychotherapeutische Interventionen bei Demenz .........................................................................................................................................92
11. SITZUNG VOM 23.06.2009: PSYCHOTHERAPIE BEI KÖRPERLICHEN ERKRANKUNGEN.......................... 93
1. Systematik psychotherapeutischer Interventionen......................................................................................................................................94
2. Psychotherapie bei chronisch körperlichen Erkrankungen..........................................................................................................................94
3. Bedeutung der Angehörigen .....................................................................................................................................................................99
Beispiel: Gruppenintervention für pflegende Angehörige von Demenzkranken ............................................................................................101
12. SITZUNG VOM 30.06.2009: INTERVENTIONEN BEI ZWANGSSTÖRUNGEN .............................................. 104
Einführung: Was ist Zwang.......................................................................................................................................................................104
Therapie von Zwängen...............................................................................................................................................................................108
13. SITZUNG VOM 07.07.2009: INTERVENTIONEN BEI ZWANGSSTÖRUNGEN (FORTSETZUNG) ................. 110
Fortsetzung der letzten Sitzung: Therapie von Zwängen [F] ........................................................................................................................111
SUCHTERKRANKUNGEN: INTERVENTION....................................................................................................... 112
Kriterien für Abhängigkeit .........................................................................................................................................................................113
Suchtanamnese ..........................................................................................................................................................................................113
Therapieziele .............................................................................................................................................................................................114
Therapiephasen..........................................................................................................................................................................................114
Motivierung (Fortsetzung)..........................................................................................................................................................................119
Weitere Behandlungsaspekte (neben Motivierung)......................................................................................................................................120
Rückfallprävention.....................................................................................................................................................................................121
Programm Sicherheit Finden ...................................................................................................................................................................122
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01. Vorlesung am 14. April 2009: Psychotherapie im Alter
M
Häufige Störungen im Alter
-
Demenz
Chronische Schmerzen
Depressionen
Phobien
Schlafstörungen
Schlafstörungen im Alter
- Es ist nicht so, dass man im Alter weniger Schlaf bräuchte, sondern man benötigt genauso viel Schlaf wie auch zuvor im Leben. Häufiger ist
jedoch der Mittagsschlaf, weil alte Menschen nun mehr Zeit haben. Der Mittagsschlaf hängt jedoch nicht zusammen mit dem gestörten
Nachtschlaf.
- Es ist wichtig, den Schlaf über die gesamten 24 Stunden zu betrachten, nicht nur den Nachtschlaf, der sich oftmals verändert.
Häufigkeit
- Bei über 70-Jährigen ist der Anteil mit Schlafstörungen doppelt so hoch wie bei 40-59-Jährigen
o 58% der in den Allgemeinarztpraxen behandelten Patienten über 65 Jahre haben Schlafstörungen.
Alterstypische Veränderungen des Schlafes
Komorbiditäten und mögliche Auslöser
- Häufig halten (chronische) Schmerzen vom Einschlafen ab
- Schlafstörungen treten häufig auch als Nebenwirkung von Medikamenten auf.
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Mögliche Interventionen bei Schlafstörungen
- Die folgenden Punkte basieren auf dem Beispiel einer 80-Jährigen, die nachts nur noch 6 Stunden schläft und um 4:30 Uhr aufwacht. Dafür
schläft sie nachmittags 1,5 Stunden.
o Im Bett lesen
o Gibt es dafür ausreichende Beleuchtung oder benötigt man ein vom Partner getrenntes Schlafzimmer?
o Bedarf es kognitiver Umbewertung der im Bett verbrachten Zeit?
- Die meisten Patienten wissen sehr genau, wie viel Schlaf sie brauchen. Dies ändert sich kaum im Alter.
o Napoleon brauchte 4, Einstein 12 Stunden.
Fallbeispiel
Zirkel der Schlafstörung
Therapeutisches Vorgehen
Evaluation
- Die Forschungslage ist dünn, was die Evaluation von Schlafstörungen im Alter angeht.
o Eine Studie wurde in der VL kurz genannt, nicht mitgeschrieben.
Posttraumatische Belastungsstörungen und Schlafstörungen
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Weitere Problembereiche
Depressionen im Alter
Prävalenz: Auftreten und Häufigkeit von Depressionen im Alter
- Oftmals werden Depressionen im Alter nicht erkannt, weil
o sie als normale Reaktionen auf Verluste und Beeinträchtigungen des Alters bewertet werden.
o keine depressive Grundstimmung vorhanden ist.
o Symptome anders ausgedrückt werden, v.a. als körperliche Beschwerden.
Prognose
- Studien, wie gut sich Behandlungen auswirken, geben unterschiedliche Prognosen ab: Mal heißt es, dass Behandlung im Alter weniger gut
wirken würde, mal nicht.
Depression vs. Demenz
- Die Unterscheidung von Depression und Demenz ist eine schwierige diagnostische Aufgabe, zumal Demenz häufig mit Depression einhergeht. Kriterien: siehe obenstehende Abbildung.
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Suizide im Alter
- Weltweit sind bei über 65-Jährigen die höchsten Suizidraten zu beobachten, die im hohen Alter noch einmal erheblich ansteigt.
o Kritische Phase ist z.B. nach dem Tod des Ehepartners
- Bei etwa 90% der älteren Menschen, die einen Suizid verübten, liegt eine diagnostizierte Depression vor (Conwell, 2001).
- Mehr als ¾ der Älteren, die einen Suizid verübt hatten, suchten innerhalb einiger Wochen vorher einen Arzt auf.
o Deshalb sollten Hausärzte ihre (älteren) Patienten nach suizidalen Gedanken befragen.
Ätiologie und Problembereiche von Depressionen
- Lewinsohn (1974) beschreibt, dass Belastungen in vielen Bereichen zunehmen.
- Lebensaufgaben im Alter, wie das Wegfallen von Pflichten in beruflichen und familiären Rollen, müssen bewältigt werden.
o Insbesondere für Frauen ist es eine Belastung, wenn sie keine Fürsorgepflichten mehr haben. Hinzu kommt die Angst vor Wehrlosigkeit
oder gar die Traumatisierung durch Überfälle.
Behandlung von Depression nach dem SOC-Modell von Baltes & Baltes (1996)
- S (Selektion): Zunächst müssen realistische Ziele und Behandlungsergebnisse selektiert werden
o
- O (Optimierung): Im zweiten Schritt stützt man sich auf die noch vorhandenen Ressourcen (individuelle Stärken, Bezugspersonen, etc.) für
die Behandlung
o
- C (Kompensation): Man schafft und trainiert neue Fertigkeiten. Man sucht bzw. erlernt neue Wege und Bewältigungsweisen. Dies kann
auch unter Zuhilfenahme von Technik (z.B. Hörgerät) geschehen.
o
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Therapietechniken gegen Depression im Alter
- Aktivitätenaufbau: Welche Aktivitäten entsprechen den eigenen Interessen und sind noch möglich? Positive Aktivitäten sollen zusammen
mit dem Therapeuten gesammelt und später ausgeführt werden.
o Basiert auf dem Verstärker-Verlust-Modell von Levinson: Es fallen viele positive Verstärker (im Alter z.B.: Partner, Kinder) weg. In
der Spirale der depressiven Stimmung fällt es schwer, sich nun aufzuraffen, um noch positive Aktivitäten auszuführen (Antriebsschwäche). Es gilt dann in der Therapie, positive Erlebnisse wieder in den Alltag zu integrieren.
- Kognitives Fallkonzept (Eells, 1997)
§ Wird im Block Depression dieser Vorlesung noch ausführlicher besprochen werden.
o Prädisposition: Es geht darum, Hypothesen zu entwickeln, warum der Patient die Störung entwickelt hat.
o Auslösend: Was stand zu Beginn der Störung?
o Aufrechterhaltend: Was befördert die Störung weiterhin?
Kohortenspezifische Annahmen
- Es könnte zum Beispiel sein, dass den heute über 70-Jährigen immer vermittelt wurde, dass man außerhalb der eigenen Familie nicht über
persönliche Probleme spricht.
o Solche Annahmen müssen schon im Erstgespräch mit dem Therapeuten thematisiert werden. Manchmal tun Patienten dies selber, ansonsten sollte der Therapeut das Thema behutsam anschneiden.
- Spezifische soziokulturelle Annahmen zum Alter: z.B. Es ist furchtbar alt zu sein und allen anderen zur Last zu fallen.
o Diese Aussage kann als generelle Grundannahme ( ich bin nicht liebenswert ) verstanden werden, als kohortenspezifische Annahme
man hat zu arbeiten und fällt keinem zur Last ) oder als Internalisierung von negativen soziokulturellen Annahmen (negative Altersstereotype).
Fehler im Umgang mit latent depressiven Menschen
- Zur obigen Liste: Es wäre z.B. ein Fehler, die über das Leben entwickelten Persönlichkeitszüge und Werthaltungen nicht zu respektieren.
Lebensrückblicksinterventionen: Anwendung bei Depressionen im Alter
- Evaluation von Lebensrückblicksinterventionen bei Depressionen im Alter (KVT steht für kognitive Verhaltenstherapie):
Posttraumatische Belastungsstörung im Alter
- Zu unterscheiden gilt es:
o Chronische PTB
o Aktuelle bzw. chronische PTB, die auf im höheren Alter erlebten Traumata beruht
o Verzögert auftretende PTB
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Traumatische Ereignisse
treten im Alter nicht häufiger auf, werden aber als subjektiv bedeutsamer erlebt als in früheren Lebensphasen.
- Bisher kaum untersucht sind
o Traumafolgen körperlicher Schäden
o Traumatisierung durch lebensbedrohliche Erkrankungen
o Traumafolgen von Gewalt gegenüber pflegebedürftigen Personen
Verzögert auftretende PTB
- Nach Jahren oder Jahrzehnten ohne psychische Störungen berichten alte Menschen, dass belastende Erinnerungen wiederkommen, z.B. an
Vertreibung oder KZ-Haft.
- Bis zu 5% aller Älteren in kriegsbetroffenen deutschen und englischen Regionen bilden eine PTB aus.
- Warum tritt die PTB plötzlich auf?
o Man ist nicht mehr abgelenkt durch Kinder oder Beruf und hat viel freie Zeit.
o Reaktivierung durch aktuelle Verlusterlebnisse wie Tod des Partners.
Warum ist PTB bei Älteren bisher wenig beachtet?
PTB bei Älteren: Therapie
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Psychoedukation
- Themen der Psychoedukation bei PTB im Alter sind
Lebensrückblicksinterventionen bei PTB im Alter
- Ist eine Gruppe von Verfahren, die in der Psycho-Gerontologie angewandt wird, nicht nur bei PTB. Es geht darum, das gesamte Leben mit
positiven und negativen Seiten zu reflektieren, um zwischen diesen ein Gleichgewicht herzustellen. Dahinter steht die Idee, dass die aktuelle
Lebenszufriedenheit insbesondere im Alter dadurch beeinflusst wird, wie man das zurückliegende Leben bewertet. Denn mit zunehmendem Alter wird die Variabilität und Möglichkeit zur Veränderung geringer.
- Theoretische Annahmen:
- Wenn drei Komponenten erfüllt sind, sollte Wohlbefinden aufgrund des Kohärenzgefühls hergestellt sein
o Verstehbarkeit
o Handhabbarkeit
o Sinnhaftigkeit bzw. Bedeutsamkeit
Vorgehen bei der Lebensbilanznahme
- Zu jeder der 10-15 Sitzungen werden passende Erinnerungsstücke wie Fotos mitgebracht, was den Einstieg und die Erinnerung erleichtert.
- Über die gesamte Therapie hinweg werden ressourcenorientierte Fragen gestellt, z.B. Wie haben Sie in dieser Situation wieder Kraft geschöpft?
- Das Erzählen des eigentlichen Traumas erfolgt in einer eigenen Sitzung, in der nicht reflektiert wird. Die Reflektion und Bewertung erfolgt
in einer anschließenden Sitzung.
- Gelegentlich haben die Patienten etwas Positives aus dieser traumatischen Erfahrung gezogen. Wenn nicht, arbeitet man daran, wie man
einen Abschluss finden kann.
- Als Abschluss aller Sitzungen wird das eigene Leben bewertet.
Theotische Annahmen zum Traumagedächtnis
- Das Trauma ist im Gedächtnis anders eingeordnet als andere biographische Ereignisse, sondern wird eher sprunghaft und fragmentiert erinnert.
- Normalerweise werden Episoden nach Zeitperioden und persönlich relevanten Themen im Gedächtnis eingeordnet. Dies ist bei PTB oft
nicht der Fall, weshalb sie wieder-erlebt werden.
- Bei älteren Menschen gibt es häufig das Bedürfnis, einen Sinn des Lebens zu finden. Wenn man einem belastenden Ereignis einen Sinn
geben kann, ist es leichter zu bewältigen.
Wirksamkeitsstudien zur PTB-Behandlung bei Älteren
- Gibt es kaum, wenn dann nur mit kleinen Fallzahlen.
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C
02. Sitzung vom 21.04.2009: Interventionen bei chronischen Schmerzen
Organisatorisches
Anfangszeiten
- Die Vorlesung beginnt ab nächster Woche um 10:00 (s.t.), wie auch im Vorlesungsverzeichnis angegeben
Themen der Vorlesung
- Von Seiten einiger Studierender kam Kritik am thematischen Aufbau der Vorlesung. Kritisiert wurde insbesondere, dass die großen Therapieschulen nun entgegen früherer Hoffnungen vieler Studierender nicht behandelt würden.
- Auch Prof. Wilz ist eigenen Angaben zufolge durchaus überzeugt, dass state-of-the-art-Therapierichtungen den Studierenden vermittelt
werden müssen. Daher wird nun kurz auf die wichtigsten Schulen eingegangen:
o Ihr eigener Schwerpunkt liegt auch ausbildungsseitig auf der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT).
o Für eine wichtige Entwicklung hält sie die allgemeine Psychotherapie , die Erkenntnisse aus verschiedenen Therapieschulen verbindet.
o Die Gesprächstherapie sind Grundelemente einer Therapie, die Frau Wilz zufolge jedoch nicht ausreichen, um eine Wirksamkeit zu gewährleisten.
o Ferner gibt es noch die klärungsorientierten Verfahren.
- Zu den Charakteristika, Gemeinsamkeiten und Unterschieden zwischen diesen Schulen könnte man eine eigene Vorlesungsreihe anbieten;
im Rahmen dieser Veranstaltung ist dies nicht leistbar. Prof. Wilz ist überzeugt, dass es wichtig ist, störungsspezifische Interventionen zu
kennen. Daher werden die oben genannten Schulen nicht als solche vorgestellt, sondern immer im Zusammenhang mit bestimmten Störungen, an denen sich die Vorlesung orientiert.
Klausur
- Es wird immer eine Zusammenfassung möglicher Prüfungsfragen zu jedem Thema geben. Aus dem Katalog von Prüfungsfragen werden
jene Fragen gestrichen, die nicht behandelt werden hinein kommen dafür neue Fragen, die in der VL behandelt wurden.
o Über diesen Katalog hinaus kommen keine Fragen dran.
- Der Prüfungstermine stehen noch nicht fest, wohl jedoch der Zeitraum. Die Prüfung liegt in der zweiten Septemberhälfte und wird nächste
Woche genannt.
Folien
- Frau Wilz hat noch Zugangsprobleme auf DT-Workspace. Ab nächster Woche stehen die Folien der Vorlesung online allerdings nicht vor
der Veranstaltung, sondern erst danach, da Frau Wilz eigenen Angaben zufolge immer bis kurz vorher daran arbeitet.
Psychotherapeutische Interventionen bei chronischen Schmerzen
Themen der Sitzung
- Es wird vor allem darum gehen, welche Rolle Beziehungen und Motivation für den Therapieerfolg spielen und wo die Psychotherapie ansetzen kann.
- Anschließend werden störungsspezifische therapeutische Interventionen vorgestellt werden:
o Kognitiv-behaviorale Interventionen
o Psychodynamische /tiefenpsychologische Interventionen
Besonderheiten
- Chronische Schmerzen stehen nicht im Zusammenhang mit einer konkreten somatischen Ursache. Selbst wenn eine somatische Ursache
vorliegt, spielt die psychische Komponente eine große Rolle für das Schmerzempfinden.
- Für das Verständnis ist es hilfreich, sich das Mehrebenenkonzept von Schmerz noch einmal vor Augen zu führen:
o Kognitiv-emotional (Befindlichkeit, Stimmung, Denken)
o Behavioral (verstärktes schmerzbezogenes
o Verhalten, Reduktion von Alternativverhalten)
o Sozial (Arbeitsunfähigkeit, Beeinträchtigung der Interaktion mit Familie und Freunden, Bekannten)
o Physiologisch-organisch, z.B. Mobilitätsverlust
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Kognitive Verhaltenstherapie gegen chronische Schmerzen
Ziele
-
Reduzierung offenen Schmerzverhaltens
Modifikation von Schmerzwahrnehmung, -bewertung und -empfindung
Einflussnahme auf physiologische Vorgänge mit Bezug zu Schmerz
Änderung von Problemverhalten, das auslösende, disponierende oder stabilisierende Bedeutung für die Schmerzen hat
Verfahren
- Verfahren zum Erreichen dieser Ziele sind z.B.
o Entspannung
o Aktivitätsregulation, körperliche Aktivität
o Verhaltensübung
o Kognitive Verfahren
o Aufbau sozialer Kompetenz.
- Alle dieser Verfahren können auch bei Vorliegen einer organischen Ursache wirksam sein.
- KVT beansprucht, immer auf dem neuesten Stand der Wissenschaft zu sein. Zweitens arbeitet sie aktiv an einer Verhaltensänderung: Die
Therapie ist strukturiert, sie kann auch ziemlich direktiv sein. Wichtig ist aber das Prinzip der Hilfe zur Selbsthilfe: Die Patienten sollen in
die Lage versetzt werden, ihre Probleme selbständig lösen zu können.
- Um zu entscheiden, welches dieser Verfahren zum Einsatz kommt, wird die über eine differenzierte multifaktorielle Diagnostik erfasste
Problemlage des Patienten berücksichtigt: [übersprungen, aus Folien übernommen]
o Erstgespräch
o Gespräch mit der Bezugsperson
o Tagebuch
o Fragebogen
o Physiologische Untersuchung
o Medizinische Untersuchung
Subjektive Krankheitskonzepte und Behandlungsmotivation
- Eine für jede Therapie wichtige Grundhaltung, ein Basiselement ist es, mit dem subjektiven Krankheitskonzept es Patienten zu arbeiten.
Darunter versteht man:
o Persönliche Annahmen über die Ätiologie der Krankheiten
o Annahmen über die Konsequenzen der Erkrankungen
o Annahmen über Heilungschancen und Krankheitsverlauf.
- Subjektive Krankheitstheorien haben handlungssteuernde Funktionen. Aufgrund dieser Annahmen kommt es bei den Schmerzpatienten
oftmals dazu, dass sie ein sehr medizinisches Krankheitskonzept haben, was dazu führt, dass sie keine Psychotherapeuten, sondern einen
Arzt aufsuchen. Sie glauben, man könne sie operativ oder medikamentös von ihren Schmerzen befreien. In der Regel sind Schmerzpatienten
daher schwer zu einer Psychotherapie zu bewegen.
o Beispiele für persönliche Konzepte von Schmerzpatienten:
§
§
§
§
§
Fehlannahme, es gebe echte und eingebildete Schmerzen
Meist wird nicht zwischen akuten und chronischen Schmerzen unterschieden
Glaube, Schmerz könne nur medikamentös und medizinisch beeinflusst werden
Es wird angenommen, dass die Bedeutung psychischer Faktoren eng mit einer Psychopathologie verknüpft sei
Die Überzeugung, dass Lebensqualität nur völlig ohne Schmerzen möglich sei
Persönliches, subjektives Schmerzkonzept
- Schmerz beginnt häufig mit einem klaren somatischen Geschehen (Bandscheiben-OP, Unfall etc.). In manchen Fällen persistieren die
Schmerzen auch nach der Behandlung.
- Die Schmerzempfindung wird durch die unmittelbaren Rahmenbedingungen moduliert:
o 1. Bewertung des Geschehens (Bedrohlichkeit des Schmerzes, Kontrollerwartung
o 2. emotionaler Zustand (Angst, Hilflosigkeit)
o 3. durch mehr oder weniger erfolgreiche Bewältigungsversuche
Interaktionsverhalten des Patienten mit chronisch unbehandelbarem Schmerz
- Wenn Schmerzen nicht vergehen, kommt es häufig zu Doctor-Hopping, weil sie hoffen, irgendjemand werde endlich die richtige Therapie finden. Andererseits sind sie ambivalent und aufgrund mehrfach enttäuschter Hoffnungen skeptisch, ob der Arzt nun helfen könne.
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o Die Ärzte bestätigen dann auch oft noch das somatische Krankheitskonzept. Wenn der Arzt nicht auf die Idee kommt, auch interdisziplinär zu arbeiten, kann sich die Karriere als chronisch Kranker fortsetzen.
o Die Patienten wollen Schmerzen aber natürlich loswerden und nicht damit leben. Wenn der Arzt dann doch zum Psychotherapeuten
überweist, wird dies oft als massiver Angriff auf ihre Person empfunden. Sie haben Angst, für verrückt erklärt worden zu sein und fühlen sich nicht ernst genommen sie glauben, ihnen würde unterstellt, sie hätten ja keine echten Schmerzen. Psychotherapeutische Behandlung wird also selten als Hilfsangebot, sonder als Angriff auf die Ehrlichkeit verstanden, als Versuch, das Schmerzproblem auf die
Psyche abzuschieben .
§ Dieses Motivationsproblem wird selten durch bloße Einsicht gelöst; vielmehr muss die Motivation erst gemeinsam erarbeitet werden.
- Zu Beginn der psychotherapeutischen Behandlung stehen daher oft Hemmnisse:
o Übersteigerte Erwartungen, z.B. Glaube, einige wenige Gespräche könnten die Schmerzen gleichsam wegzaubern
o Negative Erwartungen, z.B. Zweifel daran, dass Gespräche überhaupt etwas an körperlichen Zuständern ändern können.
Thesen [von Frau Wilz?]
- Die typischen Verhaltensweisen therapieresistenter Patienten werden sowohl durch das Rollenverhalten der behandelnden Ärzte als auch
durch gesellschaftliche Bedingungen mitbedingt.
- Patientenkonzepte entsprechen in verhängnisvoller Weise denen einiger behandelnder Ärzte und können aufgrund wechselseitiger Bekräftigung zu Therapieresistenz beitragen
Informationsvermittlung
- Man versucht zuerst, ein multifaktorielles Modell von Schmerz zu vermitteln [wird als den Studenten bekannt vorausgesetzt].
o Im Zentrum steht dabei ein Zusammenhang physiologischer Prozesse und emotional-kognitiver Prozesse (z.B. Angst à Verspannung
à Schmerz). Dabei greift man, wenn möglich, auf alltagsnahe Beispiele zurück, um das Modell patientengerecht zu erläutern.
o Stressmodelle sollten ebenfalls vermittelt werden.
- Hilfreich zur Demonstration der Wirkmächtigkeit psychotherapeutischer Verfahren gegenüber zweifelnden Patienten sind auch erlebnisorientierte Übungen:
o Zitronenübung : Man stellt sich intensiv vor, in eine Zitrone zu beißen. Allein durch diese Vorstellung kommt es zu starkem Speichelfluss. Damit kann man dem Patienten demonstrieren, dass allein aufgrund psychischer Vorstellungen körperliche Empfindungen und
Vorgänge vonstatten gehen können.
o Alltagsnahe Beispiele für psychophysiologische Reaktionen finden.
o Nach eigenen Erfahrungen des Patienten fragen.
Reaktionsstereotypie
- Unter einer individualtypischen physiologischen Reaktionsstereotypie versteht man, dass eine best. Person auf psychische oder physische
Belastung immer mit demselben Organsystem besonders intensiv reagiert und solche Überreaktionen auch verlängert anhalten.
o Ein wichtiger Aspekt, der hierbei berücksichtig werden muss, ist die Aufmerksamkeit. Die Aufmerksamkeitsfokussierung bestimmt, wie
stark die Schmerzwahrnehmung ist, gerade bei chronischen Schmerzen, wo oft die gesamte Aufmerksamkeit auf den Schmerzen liegt.
Dadurch ändern sich aber auch Hirnstrukturen neuronale Netze die ein großes Gewicht bekommen und zu noch stärkerer Schmerzempfindung ( Schmerzgedächtnis ) führen.
o Dank der neuronalen Plastizität kann dies mit der richtigen Intervention aber auch wieder verändert werden.
- Letzterer Punkt ist denn auch ganz zentral im Umgang mit dem Patienten: Man muss ihm ein Kontrollgefühl vermitteln, d.h. die Überzeugung, die eigene Schmerzempfindung auch ohne Medikamente und Operationen aktiv selbst beeinflussen zu können.
- Verändert werden müssen auch Bewertungen der Patienten. Oft sind diese katastrophieserend ( Ich halte es nicht mehr aus! ) oder resignativ ( Ich kann nichts mehr daran ändern. ). Es gilt, positive Gedanken zu erzeugen.
2. Phase der Therapie
- Nach der Diagnostik wird insgesamt versucht, eine neue Sichtweise der Schmerzen zu vermitteln:
Diese kognitive Umstrukturierung von
einem rein somatischen zu einem multifaktoriellen Krankheitsmodell und die damit einhergehende Einsicht, dass Veränderungen der Schmerzen und der damit einhergehenden Beeinträchtigungen möglich sind, ist ein andauernder Prozess, der von der ersten bis zur letzten Therapiesitzung stattfindet . (Flor & Hermann, 2003)
Fallbeispiel zur Therapie chronischer Schmerzen
Beschreibung der Patientin
- Eine 59-jährige Patientin mit Migräne hatte seit 20 Jahren intensive Schmerzen und Schlafstörungen, die daher rührten, dass sie das Gefühl
hatte, sich gar nicht mehr entspannen zu können: Ich habe verlernt mich zu entspannen.
- Die Patientin, eine Bankangestellte in leitender Position, war beruflich auch zunehmend überfordert; sie bekam mehr und mehr Aufgaben
übertragen, denen sie sich nicht gewachsen fühlte. Dies kompensierte sie dadurch, dass sie noch länger arbeitete, auch an Wochenenden.
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o Hinzu kam, dass sie ihre Mutter ins Pflegeheim geben musste, was zu Schuldgefühlen führte.
Diagnosen
- F51.0: nichtorganische Insomnie, gekennzeichnet durch: Einschlafstörung und nächtliches Erwachen
seit einem halben Jahr täglich, kontinuierliche Einnahme von Schlafmitteln.
- G43.0 Migräne, gekennzeichnet durch: migränetypische Schmerzen seit 8 Jahren etwa an 2-3 Tagen
in der Woche, davor seit 20 Jahren in Zusammenhang mit der Menstruation.
Therapieansatz
- Bei der Patientin führt der Stress zu Verspannung, und diese wiederum zu Schmerzen [siehe rechte
Abbildung]. Entspannungsverfahren haben daher eine gute Wirksamkeit. Beispiele für solche
Methoden sind:
o Progessive Muskelrelaxation nach Jacobson (Berstein & Borkovecz, 2000)
o Biofeedback (Rief & Birbaumer, 2000)
o Autogenes Training (Hoffmann, 2000)
- Diese drei Verfahren haben ähnliche Wirkmechanismen, die da wären:
o Allein durch die Übung wird die Anspannung und Stressbelastung reduziert.
o Es entsteht das Gefühl der Kontrolle.
o Die Wahrnehmung bezogen auf Körpervorgänge wird verbessert: Die Person lernt, rechtzeitig Anspannung (z.B. in den Muskelgruppen
des Rückens) wahrzunehmen.
- Man erstellt dann Wochenpläne, wo und zu welchem Zeitpunkt Entspannungsübungen durchzuführen sind.
- Ein sinnvoller Zusatz sind Genussübungen, bei denen die Patienten lernen, sich wieder auf positive Empfindungen (angenehme sensorische
Eindrücke wie Geschmäcker, Gerüche etc.) zu fokussieren, statt nur auf den Schmerz.
- [Therapie sehr schnell abgehandelt, siehe Folien für weitere Details]
Schmerzverhalten
- Schmerz lässt sich nicht direkt ersehen. Dass jemand Schmerzen hat, schließen wir aus seinem Schmerzverhalten:
o Verbale und paraverbale Mitteilungen
o Gesten, Körperhaltungen
o Einnahe von Medikamenten
o Exzessive Nutzung des Gesundheitssystems
o Funktionseinschränkungen und Behinderungen
Einflüsse der Reaktionen des Umfeldes
- Schmerzverhalten kann operant konditioniert werden, da die Patienten auch Vorteile
daraus ziehen [siehe rechte Abbildung].
- Nach dem Prinzip der negativen Verstärkung kann Schmerzverhalten wie folgt
verstärkt werden:
o Fortfall unangenehmer Tätigkeiten
o Rückzugsmöglichkeiten aus belastenden Lebensumständen
o Entlastung von Verantwortung
o Vermeidung von Konfrontation mit Defiziten
o Vermeidung unangenehmer Tätigkeiten
- Nach dem Prinzip der positiven Verstärkungen können Schmerzreaktionen durch Zuwendung und Aufmerksamkeit verstärkt werden.
- Nach dem Prinzip der Löschung können Schmerzreaktionen...
o durch fehlendes Eingehen auf nich-schmerzbezogene, also normale Aktivitäten verstärkt werden
o auch eine Nichtbeachtung von gesundem Verhalten....kann in dieser Weise wirken.
Funktionen des Schmerzes
- Schmerz hat immer auch einen sekundären Krankheitsgewinn. Patienten reagieren allerdings auf solche Andeutungen des Therapeuten
höchst sensibel. Daher muss zunächst eine tragfähige therapeutische Beziehung etabliert worden sein, wenn man an diesem Thema arbeitet.
- Man stellt ab einem gewissen Punkt die Fragen ( Gute Fee ):
o Was würde passieren, wenn Sie ab sofort schmerzfrei wären?
o Was würde sich in den verschiedenen Bereichen ihres Lebens verändern?
o Welche erwünschten Veränderungen würde es in Ihre Leben geben?
o Gäbe es auch nicht gewollte, also unerwünschte Veränderungen?
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Dysfunktionale Kognitionen
- Parallel muss man wie bei praktisch jeder Störung versuchen, dysfunktionale Kognitionen zu identifizieren und abzubauen. Beispiele:
o Ich kann das nicht
o Das dauert bei mir immer so lange, andere sind viel schneller und effizienter
o Ich mache viel zu wenig
o Alles strengt mich übermäßig an, andere machen sehr viel mehr
o Kann nicht zufrieden sein, sonder wertet nur das, was nicht funktioniert hat
o Ich muss immer perfekt sein
Psychodynamische Ansätze in der Therapie chronischer Schmerzen
Psychoanalyse
- In der PA geht es um die Bearbeitung unbewusster Konflikte.
o Grundannahme ist, dass es unbewusste Konflikte gibt, die zu psychischen oder körperlichen Beschwerden führen können.
o Kernelement der Behandlung ist die Übertragung und Gegenübertragung, die zu einer Verarbeitung der Konflikte und damit zu einem
Nachlassen der Beschwerden führen soll.
Konversionsmodell von Freud
- Freud entwickelte das Konzept der Konversion. Damit ist gemeint, dass sich seelische Konflikte körperlich ausdrücken:
Was ist es denn,
was sich hier in körperlichen Schmerz verwandelt? Die vorsichtige Antwort wird lauten: Etwas, woraus seelischer Schmerz hätte entstehen
können und sollen...
- Blumer & Hilbronn (1982) reformulieren diese Annahme Freuds wir folgt:
Chronischer Schmerz ist dann der somatische Ausdruck eines
ungelösten psychischen Schmerzes. Schmerz kommt von Schmerz, und dies erscheint die wissenschaftstheoretisch sparsamste Erklärung.
Leidensdruck durch körperliche vs. seelische Schmerzen
- In einer Studie von Osmond et al. (1985) wurden depressive Patienten, die auch körperliche Schmerzzustände hatten, befragt, unter welchen
Symptomen sie mehr gelitten hätten.
- Die Patienten schätzten die depressive Verstimmung fast ausnahmslos als quälender ein als die körperlichen Schmerzen: Lieber unerträgliche Schmerzen, als ständig diese Leeregefühle.
Psychoanalytisches Vorgehen mit Schmerzpatienten:
- Die Psychoanalyse folgt folgenden Prinzipien:
o 1. Symptomzentrierung
o 2. Zentrierung auf interpersonelle Beziehungen und Konflikte
o 3. Bearbeitung der intrapsychischen Konflikte und der Übertragungsbeziehung
- In der Anfangsphase der Behandlung steht das Verständnis der subjektiven Bedeutung des Schmerzes im Vordergrund:
o Aktives Zuhören, Nachfragen und Verstehen der Art der Beschwerden
o Verstehen der subjektiven Bedeutungserteilung der Beschwerden und der interaktionellen Erfahrungen
- Mögliche Fragen, die es dabei zu klären gilt, lauten:
o Empfinden des Schmerzes als Strafe oder Buße
o Erinnerung an körperliche Traumatisierung und Misshandlung
o nicht abgeschlossene Trauerreaktion
o Viele dieser Bedeutungen sind nicht bewusst und müssen aus der wiederholten Schilderung der Beschwerden erschlossen werden.
- Ziel ist ein Verständnis des Schmerzes als Ausdruck einer Beziehungsstörung
o Konzept des zentralen Beziehungskonflikts: aktuelle Erzählungen über interpersonelle Konflikte (Phase 2) lassen Rückschlüsse auf unbewusste Konflikte zu (Phase 3)
Zusammenfassung [Abbildung]
14
M
03. Sitzung vom 28.04.2009: Interventionen bei Essstörungen
- Die Folien zur heutigen Vorlesung stehen seit dem Vorabend in einer vorläufigen Version online. Eine aktualisierte Version wurde - entgegen der Ankündigungen und trotz Darstellungsfehlern in der pdf-Datei
bis einschließlich 30.04. nicht online gestellt.
Prüfungsfragen
- Am Anfang der Präsentation stehen folgende
Prüfungsfragen:
- In etwa dieser Art werden auch die tatsächlichen Fragen sein, aber natürlich nicht genau diese.
o Es kann z.B. auch Fragen zu Persönlichkeitsstörungen geben, auch wenn es dazu keine eigene Vorlesungseinheit gibt.
Der diagnostische Prozess
- Wurde in der Vorlesung nur ganz kurz genannt. Aber es sei sehr wichtig als Vorläufer für die Behandlung jeder Störung.
15
Bulimie
- In den folgenden Abschnitten werden vor allem Diagnose-Instrumente zur Bulimie vorgestellt, wobei sich die Inhalte nicht allein darauf
beschränken, sondern immer wieder andere Elemente (z.B. Bulimie und Komorbidität ) thematisiert werden..
DIPS
- DIPS ist ein Diagnoseinstrument (Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen) und wird benötigt, um auf psychische Störungen zu
überprüfen. Mit diesem Diagnoseinstrument werden fast alle psychischen Krankheiten abgefragt. Inhalte: siehe Abbildungen unten
§
Bulimie und Komorbidität
- Die entsprechenden Folien 7 und 8 wurden übersprungen: Werden Sie bestimmt noch hören in der Klinischen Psychologie , dennoch
unten eingefügt.
Messinstrumente
- Fragebogen zum Essverhalten (FEV): Sieht aus wie auf untenstehender Abbildung und wurde nicht weiter erläutert.
16
Eating Disorder Inventory
- Das EDI (deutsche Version von Paul & Thiel, 2004) gilt international als Standardverfahren zur Erfassung von Symptomen von Anorexia
und Bulimia nervosa.
- Es wird oft im Rahmen der Eingangsdiagnostik zur besseren Therapieplanung bei Essstörungen genutzt.
- Außerdem kann es zur Veränderungsmessung im Behandlungsverlauf dienen.
- Beispiel, siehe Abbildung unten. Das erste Item wäre eine untypische Aussage für Patienten mit Essstörungen
EDI: Skalen (Folie 13)
Problemanalyse (Folie 14)
- Von Folie: Die Problemanalyse dient dazu, die Probleme oder psychischen Störungen, wegen derer Menschen einen Psychotherapeuten, zu
beschreiben, zu klassifizieren und jene Faktoren bzw. Mechanismen zu identifizieren, die die Entstehung und Aufrechterhaltung erklären
könnte. (Margraf, 2002)
o Die Patienten wirken dabei mit, aufzudecken, wie die Probleme bei ihnen zu Stande gekommen sind.
17
Elemente einer Problemanalyse (Folie 15)
- Genese: Zu prädisponierende Bedingungen gehört z.B. auch Bindung (attachment)
- Funktionsanalyse: Mit Verhaltensexzessen sind beispielsweise Fressattacken gemeint, mit Verhaltensaktiva z.B. eine noch vorhandene
berufliche Leistungsfähigkeit
Ablauf einer Problemanalyse (Folie 16)
- Mit Mikroanalysen ist gemeint, dass man sich viele alltägliche Situationen anschaut aus dem Alltagsleben des Patienten. Daraufhin sollte
sich ein Muster zeigen, das sich in vielen kleinen Verhaltenseinheiten immer wieder beobachten lässt.
Makroanalyse: Lebenslauf (Folie 17)
- Im Folgenden Beispiele für Faktoren, die im bisherigen Leben für eine Essstörung, aber auch für andere Krankheiten, verantwortlich sein
können.
Das SORC-Komponenten-Modell (Folie 18)
- Im Folgenden wird ein Fallbeispiel dargestellt: Eine Studentin sitzt in der Straßenbahn
- Stimulus (S)
o Intern: Sie ist frustriert wegen ihres Studiums
o Extern: Sie sieht einen Bäcker, an dem sie gerade vorbeifährt
- Organismus (O) [genetisch, physiologisch, psychosozial]
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o Ihr ganzes Leben lang hat Essen immer eine große Rolle gespielt, insbesondere als Belohnung.
- Reaktion (R)
o Verhalten: aussteigen und Kuchen einkaufen, Kuchen zum Teil in der Straßenbahn gegessen
§ Affektiv: Wohlbefinden, Erleichterung, Genuss
§ Autonom-vegetativ: Verminderung der Anspannung
§ Kognitiv: es schmeckt sehr gut, aber Du müsstest es nicht alles aufessen, Du könntest jetzt aufhören, packe es doch jetzt weg
- Konsequenz (C)
o Positive Verstärkung (C+): Taucht nur kurzfristig auf, angenehmes Erleben: Genuss und Gedanke, sich etwas gegönnt zu haben.
o (C-): (kurzfristig) starker Durst
o negative Verstärkung: Anspannung und Unruhe haben sich gelöst.
o Langfristige negative Verstärkung (C-, kognitiv): Den ganzen Tag außer Gefecht gesetzt , wie bekomme ich jetzt den Tag herum,
weil ich jetzt nichts mehr essen darf , wieder Unruhe/Spannungsgefühl, Grübeln, Schuldgefühle, ungesunde Ernährung, bekommst dadurch nichts anderes mehr geregelt, immer dicker zu werden, Zeit vertrödeln , nicht in der Lage zu sein, etwas ordentliches zu machen,
dahin zu vegetieren
Elemente einer Problemanalyse nach Jacobi, Paul und Thiel 2004; Fallbeispiel aus der Praxis (Folie 24)
- In untenstehender Tabelle wird das obige Fallbeispiel zusammengefasst. [Die schlechte Qualität trotz Nachbearbeitung beruht auf Darstellungsfehlern der pdf-Datei (Stand 30.05.2009), in der die Tabelle überhaupt nicht lesbar ist.]
Anamnestische Gewichtskurve
- Dies ist ein weiteres Diagnose-Instrument: Mit dem Patienten wird das Gewicht im zurückliegenden Leben rekonstruiert (siehe Abbildung).
o Die Gewichtskurve wird in der Regel von dem Patienten selbst gezeichnet, man holt aber Informationen bei Eltern oder Ärzten ein.
- Anhand dessen kann man darüber sprechen, was in der Umwelt passierte zum Zeitpunkt der ersten Diät, z.B. könnte sich herausstellen, dass
sich damals die Eltern getrennt hatten.
Set-Point-Theorie
o [Dieser Punkt ist wichtig, auch wenn er nicht auf den Folien vorhanden ist.]
- Diese Theorie geht davon aus, dass jeder Mensch ein persönliches Gewicht hat, das sich kaum verändert und auf das man sich immer wieder
einpendelt.
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- Es gibt Studien, die zeigen, dass es sehr schwer ist, von diesem Set-Point-Gewicht abzuweichen und insbesondere ein künstliches Gewicht zu halten. So erklärt sich auch der Jojo-Effekt von Diäten.
- Bulimikerinnen haben oftmals ein Set-Point-Gewicht, das leicht über dem Normalgewicht liegt. Sie haben oft Angst, extrem zuzunehmen,
wenn sie normal essen.
- Das Set-Point-Gewicht kann mithilfe der oben dargestellten anamnestischen Gewichtskurve ermittelt werden.
Empirische Belege für die Set-Point-Theorie
- Beide Studien stammen aus den 1950er Jahren in den USA und würden heute durch keine Ethik-Kommission mehr genehmigt werden
- 1.) Untergewicht: Junge Männer sollten 25% ihres vorherigen Gewichts verlieren und wurden bei Teilnahme an dieser Studie vom Militärdienst befreit.
o Nach dem Gewichtsverlust zeigten die Männer die gleichen psychischen Symptome wie ansonsten Frauen mit Essstörungen, z.B. Heißhungerattacken.
- 2.) Übergewicht: Gefängnisinsassen sollten innerhalb einiger Monate 25% zu ihrem vorherigen Gewicht zunehmen. Aber ab einem bestimmten Zeitpunkt fiel es den Versuchspersonen extrem schwer bzw. war ihnen unmöglich weiter an Gewicht zuzulegen.
Intervention, insb. bei Bulimie
- Die folgenden Punkte beziehen sich auf die Behandlung von Patienten [in der Vorlesung immer Patientinnen genannt] mit zu geringem
Gewicht, vor allem geht es um Bulimie. Wenn Übergewicht gemeint ist, wird es explizit genannt.
Strategien zur Motivierung (Folie 27)
Ziele und Schwerpunkte der Verhaltenstherapie (VT) (Folie 28)
20
Teufelskreis der Essstörungen (Folie 29)
- In der obigen Abbildung ist Bulimie dargestellt. Erläuterung der Abbildung:
o Ein restriktives Essverhalten führt zu Mangelerscheinungen. Der Körper holt sich daraufhin, was er braucht. Je stärker zuvor die Restriktionen waren, desto stärker sind nachher die Heißhungerattacken. Nach dem Konsum von einer großen Menge an meist hoch kalorischen Nahrungsmitteln setzt die Angst vor Gewichtszunahme erneut ein und der Zirkel beginnt wiederum mit restriktivem Essen.
o Wie oft so ein Zirkel begonnen wird, ist unterschiedlich. Es gibt Bulimiker, die mehrmals am Tag Ess-Brech-Anfälle haben, manche nur
einmal die Woche.
- Dieser Teufelskreis gibt eine Erklärung für die Ausbildung von Essstörungen und wird mit dem Patienten ausführlich besprochen.
Somatische Komplikationen (Folie 30)
- Der Mangelzustand des Körpers führt dazu, dass es zu psychischen Symptomen wie Depressionen oder Konzentrationsstörungen kommen
kann.
o Deshalb muss den Patienten klargemacht werden, dass Essen noch weitreichendere Konsequenzen als nur Auswirkungen auf den Körper bzw. das Körperbild haben.
Folgen des Erbrechens (Folie 31)
- [Folie wurde nur kurz gezeigt]
Somatische Komplikationen (Folie 32)
- Einziger Kommentar zur Folie: Das hören Sie bestimmt noch in der Klinischen Psychologie.
21
Selbstbeobachtungsmethoden
- Selbstbeobachtungsmethoden sind eine weitere Möglichkeit der Intervention. Formen für diesen Typ von Interventionen werden in den
kommenden Abschnitten dargestellt
Essprotokolle / Esstagebücher
- In einer Tabelle notieren die Patienten, wann sie wie viel essen und trinken.
Weiße + schwarze Listen
- Die Patienten stellen eine weiße Liste mit erlaubten und eine schwarze Liste mit verbotenen Lebensmitteln auf. Im Laufe der Therapie
sollen dann zunehmen Lebensmittel der schwarzen Liste in den Alltag integriert werden.
Essensregeln (Folie 36)
- Die folgenden Regeln werden Bulimikern typischerweise auferlegt
- Die Aktivitätsplanung für die Zeit nach dem Essen dient dazu, dass es nicht anschließend sofort zum Erbrechen kommt.
- Die meisten hier aufgeführten Punkte sind Stimulus-Kontroll-Techniken, z.B. dass man nicht zu große Mengen einkauft und zu Hause
Vorräte hortet.
Typische Auslöser für Essanfälle (Folie 37)
- Die Patienten werden gebeten zu notieren, in welchen Situationen Essanfälle normalerweise stattfinden, ob Personen anwesend sind und
welche Gefühle die Patienten während des Anfalls empfinden.
Ziele und Schwerpunkte der Verhaltenstherapie (Folie 38)
Veränderung der Körperschemastörung
- Eine Korrektur von Körperschemastörungen ist wichtig für den langfristigen Erfolg der Behandlung.
o Wenn eine Körperschemastörung stark ausgeprägt ist, ist die Prognose ungünstig.
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Körperschemastörung bei Anorexie (Folie 40)
Ätiologie von Körperschemastörungen (Folien 41-43)
- Annahme der Teasing History: Die Patienten waren im Kindesalter Hänseleien ausgesetzt
o frühe Erfahrungen von abwertenden Kommentaren und Hänseleien bezüglich der körperlichen Erscheinung
o Retrospektive Analyse von Schwartz et al. (1999) ergab: signifikante Beziehung zwischen elterlichem Feedback und Zufriedenheit mit
dem Körper bei Frauen
- Soziokulturelle Einflüsse:
o Ethnische Unterschiede spielen möglicherweise eine Rolle bei der Entwicklung von Körperschema und Essverhalten.
o Konzentration auf völlig unterschiedliche Körperzonen bei indischen und kanadischen jungen Frauen (Gupta, 2001)
§ Junge Kanadierinnen sorgen sich hauptsächlich um die Form ihrer Beine, Oberschenkel, Hüften und Bauch.
§ Indische Frauen achten eher auf den Oberkörper (Gesicht, Hals, Schulter, Brust).
- Medien (Folie 43): Bei Amish, die den Medienkonsum verbieten, zeigten sich im Gegensatz zu sonstigen US-Amerikanern keine Körperschemastörungen. (Platte et al., 2000)
Prävalenz von Körperschemastörungen (Folie 44)
- [Folie nur kurz gezeigt, keine Erläuterungen]
Intervention: Psychomotorische Therapie (Folie 45)
- Diese oben aufgeführten Übungen fallen Patienten mit Körperschemastörung meist sehr schwer.
23
Ziele und Schwerpunkte der Verhaltenstherapie bei Körperschemastörungen (Folie 46)
- [Nicht behandelt, Folie trotzdem hier aufgeführt: Bessere Qualität nicht machbar aufgrund von Darstellungsfehler in pdf-Datei.]
Standardverfahren der kognitiven Verhaltenstherapie
- Die im Folgenden dargestellten Standardverfahren für Essstörungen werden auch bei anderen Störungen eingesetzt und orientieren sich an
der Behandlung von Depressionen
Psychische Problembereiche
Aufbau positiver Aktivitäten
Umgang mit kritischen Situationen (Folie 51)
- Die Patienten notieren zunächst kritische Situationen (bei Essstörungen z.B. Essanfälle) und erfolgreiche Strategien (siehe Punkte auf untenstehender Folie), die ihnen hilfreich waren damit umzugehen.
24
Verbesserung der sozialen Kompetenz (Folie 52)
- Auf die beiden untenstehenden Folien (52 und 53) wurde nicht eingegangen, weil diese Ansätze bei der Behandlung von Depressionen noch
einmal aufgegriffen werden würden.
Veränderung verzerrter Kognitionen (Folie 53)
Familientherapie
- Bei Patienten, die noch bei den Eltern leben, wird oft familientherapeutisch gearbeitet. Bei älteren Patienten, die schon ausgezogen sind, ist
es unüblich, familientherapeutisch vorzugehen.
- Es gibt eine große Metaanalyse aus dem Jahr 2007, die zeigt, dass Familientherapie und systemische Verfahren wirksam sind. Dennoch sind
diese in Deutschland nicht anerkannt, d.h. sie werden nicht von den Krankenkassen bezahlt.
- Definition: Familientherapie ist ein psychotherapeutischer Ansatz mit dem Ziel, Interaktionen zwischen einem Paar, in einer Kernfamilie,
in einer erweiterten Familie oder zwischen einer Familie und anderen interpersonellen Systemen zu verändern und dadurch Probleme einzelner Familienmitglieder, Probleme von Familiensubsystemen oder der Gesamtfamilie zu lindern (Wynne, 1988a, S. 251)
Familientherapeutische Grundformen (Folie 55)
- Die oben aufgeführten Strömungen und Schulen werden in einer separaten Sitzung behandelt werden.
- Im Folgenden wird die Darstellung allein auf die systemische Familientherapie beschränkt werden, die auf den folgenden Folien oft mit
ST/FT: Systemische Therapie/Familientherapie abgekürzt ist.
25
Systemische Therapie / Familientherapie (Folien 56-57)
- Häufig gibt es nur 10-15 Sitzungen, die über einen langen Zeitraum verteilt sind, weshalb man die systemische Familientherapie auch als
kurze Langzeittherapie bezeichnet.
Interventionen bei systemischer Therapie
-
Arbeit mit dem reflektierenden Team bedeutet, dass das Team (meist: die Familie) bei Übungen eines Mitglieds zuschaut oder nachher
eine Videoaufnahme gemeinsam auswertet.
Spezielle Interventionstechniken
- Beispiel zu triadischen oder zirkulären Fragen (linke Folie): Wenn der Therapeut die Beziehung zwischen der jüngeren Schwester und dem
Vater behandeln möchte, fragt er zunächst die ältere Schwester über diese Beziehung und vergleicht dies erst anschließend mit den Aussagen von Vater und jüngerer Schwester.
Familienskulptur (Folie 61)
- Dieses Instrument ist sehr wirksam, weil es sehr stark die Beziehungen verdeutlichen kann.
- Statt der Aufstellung der eigentlichen Familienmitglieder können auch Puppen oder Playmobil-Figuren aufgestellt werden.
Direkte Interventionsarten (Folie 63)
- Vorschläge seitens des Therapeuten, Informationsvermittlung
- Hausaufgaben an den Patienten, z.B. Brief an Tochter schreiben
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Positive Konnotationen (Folie 64)
- In Verhaltensweisen, die zunächst problematisch erscheinen, sollen auch positive Seiten gesehen werden. Dies entspricht dem ressourcenorientierten Vorgehen, das in der systemischen Therapie sehr wichtig ist.
Reframing (Folie 65)
- Beim Reframing werden z.B. Ehestreitigkeiten umgedeutet als gemeinsame Liebe . Die Eheleute werden sich dann aufgrund dieser paradoxen Deutung wahrscheinlich gemeinsam gegen den Therapeuten wenden und so stellt sich erstmals wieder eine Gemeinsamkeit her.
o Reframing ist etwas schwieriger als die positive Konnotation (s.o.), aber noch nicht so heikel wie die paradoxe Intervention (s.u.).
Paradoxe Intervention (Folie 66)
- Diese Technik ist heikel, weil sie sehr effektiv sein kann, aber auch großen Schaden anrichten kann.
- Beispiel: Der 10-jährige Sohn nässt sich nachts ein. Der Familie wird folgende Deutung vorgeschlagen: Der Sohn erweist der Familie einen
Dienst, indem er ihr zeigt, dass er die Mutter benötigt. Der Vater kann so Chef der Familie bleiben und die Schwester ihre eigenen Wege
gehen.
Der Familie wird aber keine Intervention vorgeschlagen: Ich kann ihnen leider nicht helfen. Stattdessen setzt man darauf, dass die Familie
ins Nachdenken kommt aufgrund der Deutung und sich so etwas bewegt.
[Weitere Folien 67-79 nicht mehr gezeigt, weil VL zu Ende]
C
04. Sitzung vom 05.05.2009: Behandlung der Agoraphobie und Spezifischen Phobie
- Die Sitzung franste insbesondere gegen Ende sehr stark aus. Es wurde kaum noch eine Struktur vermittelt, Frau Prof. Wilz sprang zwischen
den Folien hin und her und behandelte die meisten davon nur noch kursorisch.
Einführung: Historische Entwicklung der Therapie
Behandlung von Angststörungen: Agoraphobie und Panikstörung
- Noch vor dreißig Jahren zählten Agoraphobie und Paniksyndrom zu den schwer behandelbaren Störungen.
- Die Entwicklung und systematische Überprüfung von Konfrontationstherapien ist eine der größten Erfolgsgeschichten im Bereich der psychischen Gesundheit (Marks, 1987)
27
Verhaltenstherapeutisches Vorgehen bei Agoraphobie
- Das Grundprinzip der Behandlung besteht in einer Konfrontation mit den Angst auslösenden Situationen.
o Dabei gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher Techniken und Strategien:
§ Verschiedene Varianten der Konfrontationsverfahren
§ kognitive Verfahren
§ Entspannungsverfahren
§ ergänzende Verfahren zur Verbesserung der Problemlösefähigkeiten
- Dieses Grundprinzip empfahl Oppenheim schon 1911 im Lehrbuch der Nervenkrankheiten: Er riet dazu, mit den agoraphobischen Patienten die gefürchteten Plätze zu überqueren .
Joseph Wolpe: Pionier der Verhaltenstherapie
- Joseph Wolpe nahm eine erste theoretische und empirische Überprüfung der Konfrontationstherapie vor.
o 1943 postulierte er, dass neurotische Ängste gelernt und durch Lernprozesse wieder abgebaut werden können.
§ Er hatte bei Katzen beobachtet, dass diese nach Serie schmerzhafter Reize in diesem Käfig keine Nahrung mehr zu sich nahmen.
Daher machte er die Annahme, dass Nahrungsaufnahme und Furcht inkompatibel sind und sich deshalb gegenseitig hemmen (Prinzip der reziproken Hemmung).
§ Wolpe versuchte nun, die Katzen in Gegenwart des furchtauslösenden Reizes wieder zur Nahrungsaufnahme zu bewegen: Er fütterte
Katzen in einem Käfig, welcher dem Käfig mit der aversiven Erfahrung sehr unähnlich war. Dann wurden Käfige Schritt für Schritt
immer ähnlicher, bis Katzen in dem Käfig fraßen, indem sie die aversiven Reize erhalten hatten.
§ Fazit: wird in Gegenwart eines furchtauslösenden Reizes eine zur Furcht antagonistische Reaktion hervorgerufen, lässt die Furchtreaktion nach (konditionierte Hemmung).
Mary Cover-Jones (1924)
- Cover-Jones berichtete von der erfolgreichen Behandlung der Tierphobie des kleinen Peter mit den Prinzipien, die Wolpe erst später beschrieb: Peter, ein 2-Jähriger mit massiver Furcht vor Kaninchen, erhielt jedes Mal seine Lieblingsspeise, wenn Kaninchen in der Nähe waren oder andere Kinder mit dem Kaninchen spielten.
Systematische Desensibilisierung
- Die Systematische Desensibilisierung war ein frühes Verfahren zur Therapie von Angststörungen. Für die Agoraphobie ist sie wenig geeignet (s.u.) und wird daher auch kaum mehr verwendet (oder sollte zumindest nicht dazu verwendet werden).
Grundprinzipien der Systematischen Desensibilisierung
Vorgehen
- Wolpe suchte nach einer anderen furchtinkompatiblen Reaktion als Nahrungsaufnahme: Er verwendete durch PMR (Jacobson, 1938) induzierte Entspannung.
o Er nahm außerdem an, dass die Furchtreaktion auf imaginierte Stimuli den realen ähnelt. Deshalb führte er Konfrontation in sensu
durch (auch weil dies einfacher praktisch durchführbar ist als eine Konfrontation in vivo ).
- Das Vorgehen ist dabei wie folgt:
o Zuerst werden mehrere furchtauslösende Situationen hinsichtlich der Angstintensität in eine Hierarchie gebracht.
o Dann Erlernen der PMR.
o In den Vorstellungsübungen sollen sich die Personen die furchtauslösenden Situationen vorstellen und die geringsten Anzeichen ängstlicher Erregung sofort signalisieren (z.B. durch Heben des Fingers).
§ Daraufhin wird sofort die zur Furcht antagonistische Entspannungsreaktion eingeleitet
Ursprüngliche Annahmen und empirische Befunde
- Ursprüngliche Annahme war: Eine erfolgreich herbeigeführte Erregungsreduktion in Gegenwart der imaginierten furchtauslösenden Szene
ist nach dem Wirkprinzip der konditionierten Hemmung eine notwendige Voraussetzung für eine erfolgreiche Desensibilisierung.
o Empirische Befunde sprechen jedoch gegen diese Annahme! Die therapeutischen Effekte der SD sind identisch, unabhängig davon, ob
die Patienten in PMR trainiert werden oder nicht, oder ob sie die Muskeln während der Vorstellungsübung willentlich anspannen.
§ Vielmehr gilt: Eine Konfrontation in sensu ist umso erfolgreicher, je stärker das autonome Erregungsniveau während der Imagination furchtauslösender Szenen ist.
- Nicht die konditionierte Hemmung ist für die Wirkung der Systematischen Desensibilisierung verantwortlich, sondern andere Mechanismen:
o Habituation, Extinktion, gesteigerte Selbstwirksamkeitserfahrungen
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- Es muss eine ausreichend intensive Furchtreaktion erzeugt werden, damit Habituations- und Extinktionsprozesse sowie kognitive Umstrukturierung überhaupt erfolgen können.
o Dies gilt insbesondere bei der Konfrontation in sensu, da hier die Intensität der Furchtreaktion um ein vielfaches geringer ist, als bei der
Konfrontation in vivo.
§ Lang (1983) zeigte z.B., dass die Herzratenbeschleunigung bei einer Konfrontation in vivo um 20 Schläge/Minute liegt, bei einer
Konfrontation in sensu hingegen nur bei 4 Schlägen/Minute.
Bio-Informationstheorie der Emotionen (Lang, 1985)
- Hierbei handelt es sich um eine theoretische Leitlinie und einen Ausgangspunkt für die Erstellung des Imaginationsskripts:
o Man erzeugt eine lebhafte Vorstellung und Erinnerung einer emotionalen Episode, die durch Verarbeitungsprozesse innerhalb assoziativer Informationsnetzwerke realisiert wird
o Diese emotionalen Netzwerke bestehen aus drei Informationsklassen oder Ebenen der Repräsentation.
§ (1) Semantische Bedeutung des Textes: Person versteht die Situation die beschrieben wird (kann ohne emotionale Beteiligung erfolgen)
§ (2) Sensorische Reizeigenschaften: Ablauf der Episode vor dem inneren Auge (z.B. schwarze Spinne läuft auf dem Arm)
§ (3) Verbindungen zu prozeduralen Repräsentationen von Reaktionsprogrammen für die Muskulatur (somatische und vegetative Emotionsausdruck wird sichtbar; z.B. Ekel: Nase kraus ziehen; Herzrate)
Rolle der vegetativen Reaktionen
- Die Vorstellungsübungen in sensu müssen unbedingt vegetative Reaktionen auslösen können, um wirksam zu sein.
o Dies gelingt insbesondere, wenn in die Imaginationsskripts Beschreibungen von Reaktionsanteilen der Furchtreaktion aufgenommen
wurden: Dein Herz schlägt dir bis zum Hals als eine schwarze dicke Spinne auf deine Brust fällt und dir ins Gesicht zu krabbeln droht.
§ Persönlich erlebte Furchtszenen sind dabei besser als Standardszenen.
- Wenig geeignet ist die Methode dagegen:
o (a) Für Patienten mit Sozialphobie: trotz Konstruktion persönlicher Furchtszenen und der Einbeziehung von Reaktionsanteilen nur moderates Auslösen vegetativer Furchtanteile
o (b) Agoraphobiker profitieren kaum (zeigen nur geringe vegetative Veränderungen während der Konfrontation, Cuthbert, 2003; Cook,
1988)
Therapie der Agoraphobie
Leitsymptome und diagnostische Kriterien der Agoraphobie
- Agoraphobie (Platzangst) ist die Angst vor öffentlichen Orten; auch allein zu sein oder in Menschenmengen zu sein, ist für viele Agoraphobiker angstauslösend. Eine ganze Reihe von Situationen, die ganz uneinheitlich sind, werden also als unangenehm erlebt.
o Beispiele: insgesamt öffentliche Orte, Menschenansammlungen, alleine, außer Haus sein, in einer Menschenmenge sein, in einer
Schlange stehen, auf einer Brücke sein, Fahren mit Bus, Zug oder Auto
§ Das Gemeinsame dieser Situationen ist zum einen, dass sie schwer zu verlassen sind, und zum anderen, dass keine unmittelbare Hilfe zur Verfügung steht. Agoraphobische Patienten würden z.B. keine Fernreisen machen, weil sie dort im Falle eines Falles nicht
wüssten, wo Hilfe zu bekommen wäre. Ein weiterer angstbehafteter Ort ist der Fahrstuhl.
o Das Merkmal jeder dieser Situationen ist also, dass im Fall ausgeprägter Angst die Situation nur schwer zu verlassen wäre oder keine
Hilfe zur Verfügung stünde oder es sehr peinlich wäre, die Situation zu verlassen. Deshalb werden vor allem Situationen als bedrohlich
erlebt, die eine Entfernung von sicheren Orten (meist das Zuhause) oder eine Einschränkung ihrer Bewegungsfreiheit bedeuten (in der
Falle sitzen).
§ Es gibt auch reine Panikstörungen ohne Agoraphobie, die etwas anders behandelt werden.
- Für die Patienten sind Sicherheitssignale sehr bedeutend. Sie tragen persönliche Gegenstände (Medikamente, Talismane, Handys, etc.) mit
sich herum, um sich sicherer fühlen zu können.
o Solche Sicherheitssignale müssen in der Therapie entzogen werden, sonst funktioniert die Konfrontation deutlich weniger gut
Hauptvorgehensweise: Prinzip der Reizkonfrontation in vivo
- Bei der Reizkonfrontation in vivo geht es darum, dass es durch Aufgabe des Vermeidungsverhaltens zur Habituation und Neubewertung
der angstauslösenden Reize kommen soll. Zu diesem Zwecke bedient man sich der...
- Expositionsbehandlung: Übungen zur Aufhebung des Meidungsverhaltens mit Abbau der negativen kognitiv-emotionalen Reaktionen auf
best. Situationen, Objekte, Problemfelder oder Personen (Hand, 1993)
- Im Folgenden werden alle Schritte der Therapie nacheinander besprochen:
o Diagnostik
o Informationsvermittlung zu Angst und Angststörungen
o Kognitive Vorbereitung
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o Konfrontationsbehandlung
o u.U. Verbesserung der allgemeinen Problemlösefähigkeiten
Diagnostik
- Es wird wie üblich ein diagnostisches Erstgespräch durchgeführt, ein strukturiertes Interview sowie aufgrund der hohen physiologischen
Belastung des Verfahrens sehr wichtig eine medizinische Untersuchung. Auch Tagebuchverfahren und Fragebogen kommen zum Einsatz.
o Im Interview werden schon die Orte erfragt, die angstbesetzt sind. Es wird durchaus der Aktivitätsspielraum erfragt, d.h. was die Patienten noch alleine tun können, aber vor allem die Einschränkung.
§ Beispiel: State-Angst-Inventar. Hier geht es vor allem um die körperlichen Begleiterscheinungen der Angst.
§ Beispiel 2: Im Angsttagebuch wird festgehalten, wann, wie oft und wie lange Angstsituationen erlebt werden und welche Gedanken damit verbunden waren. So werden Häufigkeit, konkrete Form und Schwere der Angstanfälle erfasst.
§ Beispiel 3: Im Aktivitätstagebuch soll festgestellt werden, wie groß der Aktivitätsradius der Patienten noch ist.
Indikation
- Hier geht es um die Frage, was im Vordergrund steht: Die Panikattacken oder die Agoraphobie [siehe Schaubild]
- Bei Angst und Depression muss genauer eruiert werden, welche Störung zuerst manifest war. Wenn sich die Depression als Folge der Angst
(aufgrund der Lebensbeeinträchtigung) manifestiert hat, stünde die Angstbehandlung im Vordergrund. Wenn hingegen die Angst immer nur
in depressiven Episoden auftritt, stünde die Behandlung der Depression im Vordergrund.
Kognitive Vorbereitung
Erklärungsmodell
- Hier erfolgt eine biographische Analyse des Lebenslaufs des Patienten. Es wird gemeinsam mit ihnen versucht, eine Antwort auf die Frage
zu finden, warum sie betroffen sind.
o Es ist insbesondere bei Panikstörungen sehr wichtig, das subjektive Krankheitskonzept der Patienten mit zu erfassen. Häufig sind
Angstpatienten davon überzeugt, unter einer noch nicht erkannten Herzstörung zu leiden.
§ Die Grundlage dafür bildet die Vorstellung, die der Patient selbst über die Entstehung, Auswirkungen und Perspektiven seiner Erkrankung hat.
·
Diese Vorannahmen müssen von den Therapeuten erkannt und in das Erklärungsmodell integriert werden, da sonst die verschiedenen Erklärungen miteinander konkurrieren könnten.
- Bei der Herausarbeitung der Genese der Angst ist zu betonen, dass Angst multikausal bedingt ist. Es sollten Prädispositionen, life events
und Situationsfaktoren als wichtige Auslöser diskutiert werden.
o Gerade bei den sehr stark sicherheitssuchenden Angstpatienten gilt es herauszustellen, dass es nie absolute Sicherheit über die Entstehung der Angst, aber immerhin nahe liegende und plausible Entwicklungsmodelle gibt.
o Ferner muss den Patienten verdeutlicht werden, dass Angst sinnvoll und hilfreich ist als Alarmsignal, als Vorbereitung des Körpers auf
schnelles Handeln sowie als Alarmreaktion ist. Es geht also nicht darum, die Angst vollkommen aus dem Leben schaffen zu wollen.
- Stress und chronische Belastung muss den Patienten als zentraler Auslösefaktor bei der Entstehung von Angststörungen nahe gebracht
werden. Wenn das Erregungsniveau über eine lange Zeit sehr hoch ist und kaum Ausgleich zur Verfügung steht, dann ist der Körper in einem dysregulativen Zustand mit einem sehr hohen Erregungsniveau, was dann schnell zu Panikattacken führen kann.
o Solche stressbedingten Panikattacken sind keineswegs selten; gelegentlich auftretende Panikattacken haben viele Menschen. Zu einem
größeren Problem wird dies erst, wenn man dann Angst vor der Angst entwickelt, d.h. die Angst, die Attacke könne wieder auftreten,
und daraufhin Vermeidungsverhalten aufbaut. Ferner hängt der Schweregrad des Problems stark von der kognitiven Bewertung (wird
das Herzrasen z.B. als Anzeichen einer Herzkrankheit oder das Angstgefühl als Anzeichen für sich einstellende Verrücktheit interpretiert) ab.
§ Der Teufelskreis der Angst und Vermeidung sollte den Patienten deutlich skizziert werden.
30
- Viele Patienten reagieren mit großer Erleichterung, da sie endlich eine Erklärung für ihre Symptome bekommen. Zusammen mit der Psychoedukation kann die Informationsvermittlung mitunter sogar als Therapie ausreichen, sodass dann keine Konfrontationstherapie mehr nötig ist.
Aufklärung über das therapeutische Vorgehen
- Erklärungsmodell für die Durchführung: Wenn man schließlich doch auf die Konfrontationsverfahren zurückgreifen muss, so muss dabei
das individuelle Erklärungsschema der Patienten verwendet werden:
§ Möglichst einfache Sprache
§ Geleitetes Entdecken
§ Vermitteltes Wissen wird durch Rückfragen und Rollenspiele nachgeprüft.
§ Patienteninformationen
o Ohne diese kognitiven Vorbereitungen ist es sehr schwer, überhaupt eine Therapiemotivation aufzubauen, da diese Situationen, und seien sie nur vorgestellt, als stark aversiv erlebt werden.
o Um Rückfällen vorzubeugen, sollen die Patienten lernen, das Verfahren auch alleine und selbständig anzuwenden; sie sollen das Gefühl
der Selbstkontrolle haben.
- Funktionen dieses ausführlichen Aufbaus eines Erklärungsmodell sind damit [F]:
o Förderung der Wirksamkeit und Akzeptanz der therapeutischen Maßnahmen
o Förderung der Generalisierung des Therapieerfolgs
o Prophylaxe von Rückfällen
o bietet eine Alternative zu der Befürchtung vieler Patienten, an einer unerkannten schweren körperlichen oder psychischen Störung zu
leiden.
Fallbeispiel: Herr Müller
Patientengeschichte [siehe auch Abbildung]
- Herr Müller hatte als Kind viele Krankheiten, die unter anderem mit als bedrohlich
erlebter Atemnot verbunden waren.
- Im Erwachsenenalter musste er sich beruflich mehrfach neu orientieren. Er erlebte
den Tod eines seiner Kinder und 1984 eine Scheidung sowie einen Suizidversuch
seiner Exfrau. Er gönnte sich wenig Ruhepausen und Entspannung im Leben;
insgesamt zeichnete sich sein Denken durch eine sehr große Leistungsorientierung
aus; er machte viele Überstunden und hatte viel Stress.
- Als im Zusammenhang mit seiner Scheidung die erste Panikattacke mit einem
Kreislaufzusammenbruch auftrat, rief er den Notarzt, weil er überzeugt war, ein
Herzproblem zu haben. 1989 erlitt er eine zweite Panikattacke, abermals mit Kreislaufzusammenbruch.
Analyse
- Bei der Analyse werden nach dem SOR-Schema drei Ebenen der Krankheitsgenese beleuchtet: Stimulus, Organismus und Reaktion
o Stimulus: Kritische Lebensereignisse, aktuelle Belastungen (Pflege der Mutter, Ehe).
o Organismus: Bestehende Vulnerabilitäten wie organische Einschränkungen, Motive, Wertmaßstäbe.
§ Hierzu gehört auch eine Anamnese der Kindheitsgeschichte; Herr Müller beispielsweise war als Kind Bettnässer, hatte Alpträume,
Ängste, Nägelkauen, Schlafwandeln, Stottern; er wurde deshalb stark gehänselt; allgemein war er ein Einzelgänger, hatte keine
Freunde, fuhr nie mit auf Ausflüge oder Ferienlager; auch von seinen Eltern fühlte er sich nicht angenommen und akzeptiert.
o Reaktion: Auf der Verhaltensebene findet sich im Falle Müllers einiges Problemverhalten wie hoher Kaffeekonsum, Überstunden und
wenig Freizeit, sowie die eigentliche Symptomatik der Agoraphobie.
- Die Konsequenzen der Störung sind für Müller...
o Kurzfristig: Vermeidungsverhalten und Schonverhalten zur Angstreduktion; Vermeiden von Streit: weniger Stress, Paarbeziehung nicht
gefährden, so warte er grundsätzlich drei Tage nach einem Streit und häufig sei sein Ärger dann verraucht: nicht gleich ansprechen .
o Langfristig allerdings generalisiert die Angst, der Stress kumuliert, die Probleme werden nicht gelöst, sondern kumulieren ebenfalls.
Erklärungsmodelle
- Im nächsten Schritt der Therapie geht es darum, dem Patienten zu vermitteln, warum er sich überhaupt konfrontieren soll.
- Dafür eignet sich die Zwei-Faktoren-Therapie der Angst (Mowrer, 1960).
o Diese umfasst als ersten Faktor die klassische Konditionierung der Angst: ursprünglich neutrale Reize werden aufgrund traumatischer
Erfahrungen mit einem Angstzustand assoziiert und damit aversiv.
o Wichtigstes Prinzip ist dann der zweite Faktor, die operante Konditionierung: Das Vermeidungsverhalten wird negativ verstärkt (Angst
bleibt aus).
31
§ Durch die Vermeidung können die Patienten die klassisch konditionierte Angst aber auch nicht abbauen, weil sie keine Löschungserlebnisse haben (Konfrontation mit der potentiell angstauslösenden Situation, ohne dass etwas passiert).
§ Außerdem kommt es oftmals zu einer Generalisierung der klassisch konditionierten Angst auf eine große Zahl anderer Kontexte.
- Das Therapieprinzip kann mit so genannten Angstverlaufskurven illustriert werden. Dies geschieht noch im Therapiezimmer. Man geht
mit den Patienten die zu erwartenden Empfindungen und deren zeitlichen Verlauf durch:
o Schon das Ansprechen der Situation ( Wir gehen zum Berliner Hauptbahnhof ) löst ein gewisses Angstniveau als Erwartungsangst aus.
Bei der in-vivo-Konfrontation steigt die Angst dann stark an. Anstatt zu fliehen (was, wie man in der linken Grafik B sieht, zu einem
Nachlassen der Angst führen würde), zwingen sich die Patienten dann, in der Situation zu bleiben (in der Regel rund 10 Minuten, Frau
Wilz hat aber auch Patienten gesehen, die bis zu 45 Minuten blieben). Wie man in der rechten Grafik D sieht, nimmt dabei die Angst
auch allmählich ab und erreicht ein erträgliches Niveau. Die Patienten machen die Erfahrung, dass sie die Situation ausgehalten haben
und dabei weder verrückt geworden noch gestorben sind.
§ Bisweilen funktioniert die Habituation allerdings nicht: Manche Patienten haben innere Bewältigungsstrategien, z.B. lenken sie sich
selbst ab und sind gar nicht in der Situation . Auf diese Gefahr müssen die Patienten hingewiesen werden; sie müssen dazu angehalten werden, sich auf die Situation einzulassen.
Merkmale der Konfrontationsverfahren
- Nach der ausgiebigen Informationsvermittlung und kognitiven Vorbereitung werden an 5-10 aufeinander folgenden Tagen täglich etwa 68h angstbesetzte Situationen aufgesucht.
o Studien zeigen, dass die massierte Reizkonfrontation sehr gute Erfolge zeitigt. Allerdings bekommt man dies von den Kassen kaum finanziert. Auch die wöchentliche Therapie ist aber erfolgreich.
§
Therapieerfolg bedeutet dabei nicht Null-Angst , keine Angst, sondern zu lernen, mit der Angst umgehen zu können, sie bewältigen zu können. Automatische, angstprovozierende Kognitionen sollen unter fortlaufender Reaktionsexposition im Feld verändert
werden.
Wirkprinzip
- Die Angstreaktion klingt während den Konfrontationssitzungen allmählich ab: Die Intensität
wird reduziert, ihre Latenz bis zu Auftreten verlängert und die Wahrscheinlichkeit des
Wiederauftretens reduziert.
o Es kommt aber nicht nur auf die Habituation an, sondern ganz dezidiert auch auf die
Bewertungsänderung, die oben bereits kurz beschrieben wurde: Die Patienten lernen, dass
sie die Situationen durchaus aushalten können [siehe rechte Abbildung].
- Die therapeutische Begleitung wird, sobald die Angst bewältigt ist, so schnell wie möglich
ausgeschlichen. Die Patienten müssen sich dann selbstverantwortlich mit den Situationen
konfrontieren.
- Das Flooding oder die systematische Desensibilisierung ist keine Schocktherapie. Die Patienten werden ja gerade nicht ins kalte Wasser
geworfen, sondern im Vorfeld genau aufgeklärt und vorbereitet.
Reizkonfrontation in vivo
Regeln [F]
- 1. Der Patient stimmt zu, so lange in der Situation zu bleiben, bis die Furcht nachlässt. Er verpflichtet sich zudem, während der Behandlung
nicht zu flüchten.
- 2. Der Patient wird ermutigt, sich der gefürchteten Situation (bzw. dem Objekt) soweit wie möglich anzunähern und in dieser Situation so
lange zu bleiben, bis die Angst nachlässt.
- Wenn die Angst nachlässt, nähert sich der Patient dem Objekt (der Situation) noch weiter an und bleibt auch in dieser Situation, bis die
Angst wieder weiter nachlässt.
32
- 4. Die direkte Reizkonfrontation wird erst dann beendet, wenn das Angst bzw. Furchtniveau um mindestens 50% des höchsten Niveaus
abgesunken oder die Furcht ganz verschwunden ist.
o Die Reizkonfrontation in vivo ist also, wie bereits erwähnt, keine Schocktherapie : Es werden nur angekündigte, abgesprochene Übungen durchgeführt; es kommt nicht zu unvorhersehbaren Überraschungen.
§ Evtl. Technik der Illusion der Alternativen: z.B. fragen ob der Patient die Spinne zuerst mit der rechten oder linken Hand berühren
möchte; oder ob er noch eine kleine Pause braucht.
Ziele
- 1. Welche natürlichen Situationen soll der Patient nach Ende der Therapie allein in Zukunft bewältigen?
- 2. Was soll in den 2-3 stündigen direkten Reizkonfrontationsübungen erreicht werden?
o Hier sollten die Ziele über das hinaus gehen, was im Alltag erreicht werden soll. Über diese wird der Patient am Anfang der Therapie
nicht informiert.
Aufrechterhaltungsprogramm: Phase der Selbstexposition [F]
- Übungen werden zunehmend selbstständig durchgeführt
- Übung ist wichtig (Analogie: Autofahren)
- Ziel ist noch völlige Angstfreiheit, sondern Aufgabe des Vermeidungsverhaltens
Spezifische Phobien
- Das Vorgehen bei der Therapie spezifischer Phobien ähnelt sehr dem eben vorgestellten bei der Agoraphobie.
Genese von Phobien [F]|
- Siehe hierzu die Abbildung:
Biopsychosoziales Erklärungsmodell [F]
-
Kindling : wiederholte, schwache Stimulationen der Amygdala (Struktur des limbischen Systems) führt zu einer zunehmenden Sensitivierung des Furchtsystems
- Immunisierung: durch positive Lernerfahrungen (z.B. Kinder die bereits mehrere Zahnarztbesuche ohne Probleme hinter sich gebracht
hatten, entwickelten nach einer schmerzhaften Behandlung sehr viel seltener eine
Zahnarztphobie, als Kinder die bis dahin kaum beim Zahnarzt waren. Poulton &
Menzis, 2002; auch entwickeln Hundebesitzer nach einem Hundebiss viel seltener
eine Hundephobie);
- Positive Lernerfahrungen mit dem gefürchteten Objekt stellen wahrscheinlich die
einzige Möglichkeit dar, um die Übererregbarkeit des subkortikalen Furchtsystems
wieder zu verringern.
33
Behandlung von Panikanfällen
- Das Erklärungsmodell, das man mit dem Patienten erarbeitet, ist hier ein anderes als das bei der Agoraphobie beschriebene: Man arbeitet
nicht mit den Angstverlaufsformen, sondern mit dem Teufelskreis der Angst [siehe Grafik].
- Allgemeines Vorgehen:
o Konfrontation mit internen Reizen (körperlichen Symptomen)
o Vermittlung von Strategien zur Bewältigung von Angst und körperlichen Symptomen
o kognitiven Methoden, die auf eine veränderte Interpretation der erlebten Angstsymptome abzielen.
Rückfallprophylaxe
- Lernen von Fertigkeiten wird betont: die der Patient auch ohne therapeutische Anleitung umsetzen kann
- Es werden dem Patienten Rückschläge bzw. Fluktuationen im Angstniveau vorhergesagt (Panikstörung zeigt oft einen stark fluktuierenden
Verlauf), die aber nicht als Katastrophe empfunden werden sollen; der Rückschlag sollte nicht als Alles- oder Nichts-Phänomen bewertet
werden ( Ein Angstanfall und die Behandlung war umsonst ).
- Wichtig ist immer auch die Reduktion von Stress und Konflikten. Denn irgendwoher muss das hohe Anspannungsniveau, das dazu geführt
hat, dass die Person überhaupt erst Panikattacken erlebt hat, ja rühren. Die zugrunde liegenden Konflikte zusätzlich zu bearbeiten ist daher
sehr wichtig dies meist aber erst im zweiten Schritt, nachdem die Konfrontationstherapie bereits gute Erfolge bei der Bewältigung der
Angst zeitigte.
o Die weitergehende Therapie ist jedoch freiwillig und wird von vielen Patienten abgelehnt; diese sind bereits zufrieden, wenn sie keine
phobische Angst mehr empfinden.
Wirksamkeit von Konfrontationsverfahren
- Die Wirksamkeit von Konfrontationsverfahren ist klar belegt. Offenbar
gibt es keine Symptomverschiebungen etc., wie oft befürchtet wurde.
o In allen Studien wurden deutliche und stabile Verbesserungen oder
vollständige Remissionen erzielt, meist kam es zu zusätzlichen
Besserungen in der Katamnese;
§ Die Konfrontation in vivo ist dabei effektiver als die graduierte
Konfrontation bzw. Konfrontation in sensu.
o Gegenüber pharmakologischer Behandlung zeigen sich weniger
Therapieabbrecher und geringere Rückfallquoten.
Leider erhält nur etwa jeder 100. Patient eine Verhaltenstherapie, und davon
längst nicht jeder eine hoch wirksame in-vivo-Konfrontationstherapie. Viele
Patienten und Professionelle des Gesundheitssystems sind nicht ausreichend informiert über diese effektive Behandlungsformen [siehe rechte
Abbildung].
M
05. Sitzung vom 12.05.2009: Familientherapie und systemische Therapie
- Einleitende Bemerkung von Prof. Wilz: Heute haben wir ja Ihr Wunschthema: Familientherapie und systemische Therapie.
- Die Folien wurden für diese Sitzung nicht am Vorabend online gestellt.
Einleitung: Was Familie als System
Familie und Krankheit
- Das folgende Zitat besagt, dass jegliche Art von Krankheit, sei sie psychischer oder körperlicher Natur, in einem sozialen Kontext passiert
und das soziale Umfeld auch bei körperlichen Erkrankungen eine Bedeutsamkeit hat, was jedoch nicht überall in der Behandlung umgesetzt
ist.
o
the family constitutes perhaps the most important social context within illness occurs and is resolved. It consequently serves as a primary unit in health and medical care. (Litman, 1974, S. 495)
- Insbesondere in der Therapie der Schizophrenie ist das systemische Denken wichtig. Ein anderes Konzept, z.B. mit Watzlawicks Kommunikationstheorien, wird in einer der kommenden Sitzungen behandelt werden.
Folie 3: Definition von Familientherapie
- Das folgende Zitat sagt aus, dass der Fokus auf der Gruppe (Familie) liegt und nicht auf dem einzelnen Patienten.
34
o
Familientherapie ist ein psychotherapeutischer Ansatz mit dem Ziel, Interaktionen zwischen einem Paar, in einer Kernfamilie, in einer erweiterten Familie oder zwischen einer Familie und anderen interpersonellen Systemen zu verändern und dadurch Probleme einzelner Familienmitglieder, Probleme von Familiensubsystemen oder der Gesamtfamilie zu lindern (Wynne, 1988a, S. 251)
Wirksamkeitsnachweis für eine Therapieform am Beispiel der systemischen Therapie
Wissenschaftliche Anerkennung der systemischen Therapie
Wirksamkeitsnachweis für systemische Therapie
Indikationsbereiche
- Für die folgenden Bereiche ist die Wirksamkeit der systemischen Therapie nachgewiesen worden
o Linke Folie: Kinder und Jugendliche
o Rechte Folie: Erwachsene
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Indikationsbereiche ohne Wirksamkeitsnachweis
- In den unten aufgeführten Bereichen fehlten 2007 (zur Zeit der Berichtslegung) noch klinische Studien, die den methodischen Anforderungen genügten.
o Inzwischen sind zu diesem 2007 eingereichten Gutachten noch mehr Studien hinzugekommen. Beispielsweise wurde für Angststörungen mittlerweile ein Wirksamkeitsnachweis erbracht.
- Die Wirksamkeit ist zwar jetzt mittlerweile anerkannt, aber die Krankenkassen bezahlen die systemische Therapie nicht. Für die Abrechenbarkeit sind laut Krankenkassen nicht genügend Indikationsbereiche abgedeckt: Ein Verfahren kann nur bezahlt werden, wenn es mindestens für Angststörungen und Depressionen einen Wirksamkeitsnachweis gibt.
o Dies wird wahrscheinlich in Bezug auf die systemische Therapie in den nächsten Jahren der Fall sein.
Studien für Gutachten
- Für folgende Bereiche wurden jeweils mehrere Studien, die den Anforderungen genügten, im Rahmen des Gutachten eingereicht:
o Affektive Störungen, Essstörungen, psychische und soziale Faktoren bei somatischen Krankheiten, Abhängigkeiten und Missbrauch,
Schizophrenie und wahnhafte Störungen,
Das Verfahren der systemischen Therapie/Familientherapie
Ursprünge
- Die systemische Therapie ist aus allen Erfahrungen, die aus Familientherapien bis zu den 1970er Jahren angesammelt wurden, entstanden.
Äußerer Rahmen der systemischen Therapie
- Hohe Variationsbreite der Sitzungsfrequenz meint: Es gibt wöchentliche Sitzungen, aber auch die lange Kurzzeittherapie , z.B. nur 10
Sitzungen, aber verteilt über ein halbes Jahr.
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- Entsprechend dem Motto Es kommt, wer kommt , wird die Therapiesitzung auf jeden Fall durchgeführt auch wenn nicht alle Familienmitglieder anwesend sind.
Annahmen zur Wirkung
- Es wird davon ausgegangen, dass die entscheidenden Prozesse nicht während der Sitzung selbst geschehen, sondern zwischen den Sitzungen (Schlippe & Schweitzer, 1996)
o Wöchentliche Abstände zwischen den Sitzungen werden nur selten gewählt, weil man davon ausgeht, dass die Veränderungen Zeit benötigen.
Theoretische Grundlagen der Systemischen Therapie
- Es gibt ein sehr großes theoretisches Gebäude um die systemische Therapie herum. Darunter fallen
o (Familien-) Systemtheorie
o Kommunikationstheorie
o Strukturelle, erkenntnistheoretische und linguistische Konzepte
o Bindungstheorie
Systemische Störungstheorie
- Grundannahmen sind
o Psychische Störungen sind Ausdruck einer pathologischen Kommunikation, kein Ausdruck von Defizit!
o Funktion der Störung: Stabilisierung einer gestörten Homöostase des (Familien-)Systems
- Es wird sich nichts Störendes angeschaut, d.h. es gibt kein störungsspezifisches Konzept. Stattdessen wird der Status Quo als die unter
den aktuellen Umständen bestmögliche Lösung gesehen, um mit einem Konflikt umzugehen.
o Dadurch entwickelt sich eine wertschätzende Haltung gegenüber der Familie.
Gesamtkonstellation
- Man ist nicht auf der Suche nach der einen Ursache. Beispielsweise werden auch die vorherigen Erfahrungen der Familie, teilweise über
Generationen hinweg, berücksichtigt.
- Es gibt deshalb auch nicht die eine Intervention, die das Problem löst, sondern es können mehrere und verschiedene Interventionen sein.
o Interventionen bringen die Homöostase ins Wanken, können aber auch für das Finden eines neuen Gleichgewichtszustandes sorgen.
Familie als Ziel der Intervention
- Man spricht aber von Indexpatient als der Person, die das System trägt.
Wechselwirkungen statt kausale Beziehungen
- Man geht nicht von (mono)kausalen Erklärungen, sondern von wechselseitigen Wirkungen der Interaktionen aus.
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Veränderung kommunikativer Strukturen in der Familie
- Die Familie wird aufgeklärt: Es wird darauf aufmerksam gemacht, dass sich im Umfeld von Problemen meist charakteristische Kommunikationsmuster entwickeln, welche die interaktionellen Möglichkeiten der beteiligten Personen in bestimmter Weise prägen und einschränken.
o Dadurch werden Störungen oft intensiviert und auch chronifiziert.
- Mittel und Ziel systemischer Therapie: Thematisierung, Veranschaulichung und Veränderung kommunikativer Strukturen ist daher
wesentliches Mittel und Ziel.
o Der erste Schritt ist immer, die Kommunikationsmuster in der Familie zu verstehen und eine Hypothese zu entwickeln, was das Problematische an ihnen ist. Anschließend muss die Kommunikation vom Therapeuten verdeutlicht werden und erst anschließend kann sie
verändert werden.
Hinterfragen von Wirklichkeitskonstruktionen
- Die systemische Therapie geht nicht primär von individuellen Kompetenzdefiziten aus, was konsequenterweise zu Üben bzw. Trainieren
führen müsste, sondern rekonstruiert Probleme auf der Ebene interpersoneller Beziehungsdefinitionen und persönlicher wie sozialer Wirklichkeitskonstruktionen.
o Es geht nicht um Trainieren, sondern darum Wirklichkeitskonstruktionen zu hinterfragen.
§ Es gibt aber auch Kombinationen von Verhaltenstherapie und systemischer Therapie, in denen beispielsweise auch Trainings, z.B.
zu Kommunikationsstilen, enthalten sind.
Wissenschaftliche Grundlagen der systemischen Therapie
- In der Sichtweise des Konstruktivismus ist die Frage Was ist wahr? gar nicht zu beantworten, sondern man nimmt immer durch die subjektive Brille war. Verschiedene Individuen konstruieren ihre Wirklichkeit dann unterschiedlich.
- Zitat von Wittgenstein: Alles, was wir überhaupt beschreiben können, könnte auch anders sein.
Erwartungs-Erwartungen
- Kommentar zur Abbildung: Menschen leben dadurch, dass sie gesehen werden.
Orientierung an Anliegen und Auftrag
- Ziel der systemischen Therapie: Veränderung der Kommunikation oder der Systemregeln, die die Störung verursachen, nicht des Systems
oder der Störung!
- Wichtig dabei ist die Orientierung an Anliegen und Auftrag des Klienten
o Neutralität gegenüber Personen (auch den Abwesenden) und Symptomen
§ Selbst wenn es schwer fällt, muss man selbst gegenüber nicht anwesenden Personen, z.B. dem schlagenden Vater eine neutrale
Haltung bewahren.
o Ressourcenorientierung
o Lösungsorientierung
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Irritation
- Der Status Quo wird immer als Homöosthase gesehen, die aber auch schädlich sein kann. Deshalb soll das System in ein Ungleichgewicht
gebracht werden, wodurch eine Neuorganisation ablaufen kann.
- Deshalb setzt der Therapeut zu Beginn sehr starke Impulse bis das System ins Wackeln kommt, dann wird der Therapeut eher zur Stütze
und zum Begleiter des Systems.
Chaostheoretische Erwägungen
Grundprinzipien im Therapieprozess
- Meist ist ein therapeutisches Team beteiligt. Oft arbeitet zwar nur ein Therapeut konkret mit der Familie, aber seine Gedanken, Aufzeichnungen oder Videos werden in einem Team besprochen.
o Wenn man als niedergelassener Psychotherapeut keinen Zugang zu einem Team hat, werden Hypothesen und Interventionen in Supervision und Intervision, d.h. Kollegenzirkeln, reflektiert und hinterfragt.
Veränderung
Exkurs: Fallbeispiel
- Vorgelesen wird ein Beispiel einer so genannten ungewohnten oder irritierenden Intervention. Darin sucht eine Frau wegen heftiger Ehestreitigkeiten alleine eine Beratung auf.
o Ein Auslöser für den häufigen Ehestreit ist eine Schranktür, die der Mann immer geschlossen haben möchte. Das Team gab der Frau als
Interpretation mit, dass die Schranktür vielleicht dafür steht, dass sie mit ihrem Mann schlafen möchte. Sie solle dies ihrem Mann sagen.
Nach 3 Wochen kam sie wieder in die Beratung und berichtete, dass der Mann lachend erwiderte: Das sei das Blödeste, was ich je gehört habe. Allerdings macht er seitdem die Tür immer selber zu und es gibt keinen Streit mehr darüber.
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Ordnungs-Ordnungs-Übergänge
- Wenn man mit der Induzierung von Indikationen nicht erfahren ist, kann man als Therapeut auch Schaden anrichten.
o Ordnungs-Ordnungs-Übergänge führen durch Phasen der kritischen Instabilität.
o Es bedarf einer passageren Desorganisation. Die passagere Desorganisation ist ein unangenehmer Zustand.
- Wenn sich vertraute kognitiv-emotionale Strukturen und Prozesseigenschaften oder Verhaltens- und Kommunikationsmuster auflösen,
treten kritische Fluktuationen auf, die mit deutlichen Emotionen (Verunsicherung, Angst, Trauer, Wut) einhergehen können.
o Diese starken Emotionen müssen im therapeutischen Prozess aufgefangen werden.
Stabilität und Sicherheit
- Für die Familie muss sicher sein, dass nur das Thema in der Therapie behandelt wird, worüber die Familie auch sprechen möchte.
- Nach letztem SP: Gelegentlich werden selbst problematische Verhaltensweisen positiv gedeutet, um das Selbstvertrauen der Familie in ihr
eigenes Potential zur Veränderung zu stärken.
Auftrag
o Der Auftrag wird meistens schriftlich fixiert als Therapievertrag .
- Das Vorgehen ist ein anderes als in der Verhaltenstherapie, wo der Therapeut ein klares Verständnis davon hat, wie eine Störung entsteht,
wodurch sie aufrecht erhalten wird und er dieses Konzept dem Patienten auch vermittelt.
Anstrengung
- Zum letzten Stichpunkt (therapeutische Kompetenz): Man muss als Therapeut damit zurechtkommen, dass man nicht geliebt wird und
insbesondere zu Beginn einer systemischen Therapie
Interventionen machen muss, die keine positive Wertschätzung erfahren.
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Berücksichtigung der Systemumwelt
- Es besteht die Notwendigkeit, die Lebensbedingungen des Patienten zu reflektieren.
o Wie sieht die finanzielle, familiäre, materielle, berufliche, etc. Lebenssituation des Patienten aus?
- Im therapeutischen Team werden die folgenden Punkte reflektiert
o Wie kam die Therapie zustande?
o Wurde der Patient von dritter Seite verpflichtet oder überwiesen?
o Warum wurde die Therapie gerade zum jetzigen Zeitpunkt aufgenommen?
o Worin besteht der kognitive & kommunikative Kontext des Problems/der Erkrankung?
- [Die Inhalte bis zu diesem Zeitpunkt behandelten den Hintergrund zu theoretischen Konzepten und Grundhaltungen in der systemischen
Therapie.]
Historische Entwicklung der systemischen Theorie
- Folgende Strömungen sind Grundformen der Familentherapie:
Geschichtliches
- In den 1970er Jahren gab es folgende Modelle, wobei Richters Modell eher aus der psychoanalytischen Schule kommt.
Techniken
- Die folgenden Techniken gelten für alle Modelle/Schulen, die eben dargestellt wurden
o Aktive Gesprächsmoderation, Fragen, Kommentare, Umdeutung
o Anders als in der Gesprächstherapie geht es nicht so sehr darum zuzuhören, sondern es sollen auch Einschätzungen abgegeben werden.
- Einsatz von manchmal verblüffenden und humorvollen Interventionen
- Einwegscheibe
o Ein Familienmitglied wird in seinem Gespräch mit dem Therapeuten durch die anderen Familienmitglieder beobachtet
- Aufgaben ( Verschreibung ): Beobachtung, Rituale, Symptome
o Die Verschreibung einer Art Hausaufgabe ist eine Abschlussintervention.
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Grundprinzipien
Triadische oder zirkuläre Fragen
- Das triadische oder zirkuläre Fragen soll Hinweise über Interaktionsabläufe geben und ist ein wichtiges diagnostisches Instrument zu Therapiebeginn, um die Familie zu verstehen. Es wird im weiteren Verlauf aber auch als Intervention verwandt, worauf in den folgenden Abschnitten vor allem eingegangen wird.
Wirkung des zirkulären/reflexiven Fragens
- Man möchte mit dem zirkulären Fragen neue Denkmuster und Sichtweisen anzuregen und einzuführen.
Beispiel zum zirkulären Fragen
- In den meisten Therapieformen würde man als Therapeut zunächst Helmut befragen (Abbildung oben), warum er weint.
- Stattdessen (Abbildung unten) werden in der systemischen Therapie die anderen Personen triadisch gefragt.
o Um in andere Rollen schlüpfen zu können (Abstraktionsfähigkeit), bedürfen die Patienten eine gewisse Intelligenz bzw. Kinder ein
Mindestalter.
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Wirkungen des zirkulären/reflexiven Fragens
- Die Familie soll sich bewusst werden, was Interaktionen bestimmt und ermutigt werden, neue Sichtweisen anzunehmen. Es geht um implizite Angebote von Wirklichkeitsbeschreibungen.
- Der Therapeut macht auf diese Weise das implizite Angebot, das Symptom mehr als Beziehungsphänomen zu sehen und nicht als individuelle Eigenschaft des Kindes.
- Wenn ein solches Denken etabliert wird, dass man gegebene Verhaltensweisen neu hinterfragt, gewinnt die Familie an Handlungsmöglichkeiten.
Beispielhafte Kategorien von Antworten auf zirkuläre/reflexive Fragen
- Verschiedene Arten von Antworten auf die Frage Warum verhält sich Ihr Kind so böse Ihnen gegenüber? an die Mutter wären
Elemente aus verschiedenen Schulen der systemischen Therapie
Strukturell-strategische Perspektive
- Klinische Probleme werden als Ausdruck dysfunktionaler, nicht entwicklungsgerechter familiärer Strukturen verstanden.
- Vertreter dieser Perspektiven sind beispielsweise: Minuchin (1974), Haley (1976), Selvini-Palazzoli et al. (1977)
o Minuchin vertrat z.B. die Annahme, dass in Problemfamilien die Grenzen und Autonomie der einzelnen Mitglieder nicht so gewahrt
werden, wie es gesund wäre.
§ [Auf Nachfrage, ob dieser Ansatz nicht dem vorhin thematisierten Prinzip widerspreche, dass systemische Therapie nicht wertend
sein solle: Ja, dieser Ansatz ist wertend, was in den heutigen Strömungen der systemischen Therapie eher schwächer vertreten ist.]
Interventionen zur strukturell-strategischen Perspektive
- Die im Folgenden aufgelisteten Interventionen werden nicht nur in der strukturell-strategischen Perspektive angewandt, sondern auch mit
etwas anderem Fokus oder Betonung in den meisten anderen Perspektiven.
- Einige der oben aufgeführten Interventionen werden in den folgenden Abschnitten detaillierter dargestellt.
o Systemisches Fragen wird nicht vertieft, weil es bereits als zirkuläres/reflexives Fragen behandelt wurde.
Joining:
- Joining dient dazu, dass der Therapeut eine positive Einstellung gegenüber den Familienmitgliedern einnimmt.
- Zusatzinformationen von der Folie [nicht besprochen]:
o Einstimmung auf die Familie und ihre Interaktionsmuster
o Jedes Familienmitglied an seinen positiven Seiten anzusprechen
o Suche nach Ressourcen der Familie
Beispiel einer Sitzung
- Auf der Folie (s.u.) ist dargestellt, wie eine klassische Sitzung nach dem Mailänder Modell abläuft. Dabei kommt ein reflektierendes Team
zum Einsatz.
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o Zu Abschnitt II: In diesem Abschnitt findet noch keine Intervention statt, sondern der Therapeut fragt nur, um sich und den anderen
Teammitgliedern ein Bild zu verschaffen.
Folie 49: Das reflektierende Team
- Andersen sprach sich gegen das Machtungleichgewicht des Mailänder Settings aus, weil die Diskussion des therapeutischen Teams hinter
dem Einwegspiegel stattfindet.
- Nach diesem neuen Modell von Andersen darf die Familie der Diskussion zuhören.
o Es zeigten sich positive Effekte auf die Motivation der Familienmitglieder und die Schlussintervention, in der alles noch einmal erklärt
werden musste (siehe Phase IV oben) entfällt.
- Therapie wird hierbei als Kooperation statt Intervention verstanden.
Schlussinterventionen
- Ein Beispiel für eine Schlussintervention wäre, dass der Therapeut verschreibt, von bewährten/funktionierenden Verhaltensweisen mehr zu
tun oder aber von nicht funktionierenden Verhaltensweisen Abstand zu nehmen.
Mehrgenerationenperspektive
- Diese Perspektive stammt eher aus der psychoanalytischen Sichtweise. Grundannahme ist, dass die Familie ungelöste familiäre Vermächtnisse hat und eine unzureichende Selbstdifferenzierung vorliegt.
- Stierlin (1978) prägte den Begriff der überfordernden familiären Delegationen, d.h. Übertragungen von der älteren an die jüngere Generation.
o Es geht hierbei um unausgeglichene Tendenzen zwischen Generationen: Jüngere erhalten regelrecht einen Auftrag auferlegt.
- Außerdem wird angenommen, dass es unausgeglichene Schuld- und Verdienstkonten (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973) zwischen den
Generationen gibt.
Therapeutisches Vorgehen in der Mehrgenerationenperspektive
Genogramm
- Im heutigen Vertiefungsseminar wird das Genogramm und die therapeutische Arbeit damit vertiefend behandelt werden.
Mehrgenerationengespräch
- Hierzu werden möglichst viele noch lebende Generationen eingeladen.
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Experimentelle (erlebnisorientierte) Familientherapie
Technik der Familienskulptur
- Die Familienaufstellung ist nur eine Technik der experimentellen/erlebnisorientierten Familientherapie:
o Dabei wird ein Familienmitglied aufgefordert, die eigene Familie räumlich so darzustellen, dass sich eine zum gegenwärtigen Zeitpunkt
subjektiv stimmige Abbildung der emotionalen Beziehungen der Familienmitglieder ergibt.
- Es handelt sich um ein sehr kraftvolles Verfahren, bei dem höchste Vorsicht geboten ist: Die Aufstellung kann gravierende Konflikte urplötzlich verdeutlichen und damit zu viel des unmittelbaren Erlebens sein.
- Heutzutage wird viel mit Playmobil-Figuren oder Stoffpuppen gearbeitet, wobei es schon interessant ist, welches Familienmitglied sich
welche Figur als ihre eigene aussucht.
Familienaufstellung nach Satir (1964)
- Man kann die aktuelle Situation darstellen lassen (Familienskulpturen) oder die Vergangenheit (Familienrekonstruktion).
o Familienskulpturen: Darstellung von Strukturen u. Entwicklungen in Familien als Momentaufnahmen mit lebenden Personen;
o Familienrekonstruktion: Berichte von Familienangehörigen über wichtige Ereignisse sammeln.
- Theorie des wissenden Feldes : Bei dieser Vorgehensweise wird davon ausgegangen, dass Stellvertreter Zugang zu Wissen der Familienmitglieder haben und identische Emotionen erleben.
o Nicht-Familienmitglieder werden als Figuren ausgesucht und in die Rolle eines ähnlichen Familienmitgliedes gesetzt/gestellt. Dadurch
soll Wissen darüber, wie sich das ersetzte Familienmitglied fühlt, bewusst gemacht werden.
§ Auch dabei können Dinge und unschöne Wahrheiten zu Tage kommen, die ohne therapeutische Einbettung und Vorbereitung Schaden anrichten können.
o Diese Technik ist dem Psychodrama sehr ähnlich, wobei beim Psychodrama zusätzlich noch agiert wird. Es findet bei der klassischen
Familienaufstellung keine Handlung statt, sondern die skulpturartige Aufstellung wird erst nachher im Gespräch thematisiert.
Nutzen und Wirkung der Familienskulptur
Familienaufstellungen nach Hellinger
- Hellinger ist der bekannteste Vertreter, der die Technik der Familienaufstellung anwandte.
- Teilweise arbeitete er in Veranstaltungen von 500 Teilnehmer, wo zufällig ausgewählte Personen eine bestimmte Familiensituation darstellten.
o Die Veranstaltungen liefen meist nach folgender Reihenfolge ab
45
- Kritik an Hellingers Verfahren:
o Autoritäres, moralisierendes Therapeutenverhalten
o Es gab einen geradezu sektenartigen Personenkult um Hellinger, der sich wissenschaftlichen Überprüfungen verschloss.
o Mangelnde Kontrolle der Gruppendynamik
o Keine Störungstheorie
o keine Diagnostik
o keine Interventionstheorie
o keine Indikationskriterien
o keine Darstelllung der Therapiepraxis
o keine Prüfung der Therapieeffizienz
- Nach Prof. Wilz Ansicht ist die Familienaufstellung nach Hellinger kein therapeutisches Verfahren, sondern lediglich höchst problematisch.
[Ab hier, d.h. der 60. von 80 (!) Folien, nimmt das Tempo der Vorlesung noch einmal erheblich zu und viele Folien werden ohne ein Wort der
Erläuterung durchgeklickt .]
Direkte Interventionen
- Vorschläge und Informationsvermittlung
- Hausaufgaben (z.B. Brief an Elternteil schreiben)
Positive Konnotationen
- [Folie übersprungen]
Reframing
- Ist eine Technik, problematisches Geschehen positiv zu deuten. Dazu auch ein Cartoon (s.u.)
46
Paradoxe Interventionen
- Paradoxe Interventionen sind die Weiterführung der positiven Konnotation.
o Eine paradoxe Intervention wurde bereits in der Sitzung zu Essstörungen im Rahmen des Fallbeispiels eines Bettnässers beispielhaft
dargestellt.
Offene Symptomverschreibung
- [Folie nur schnell angeklickt]
Verschreibung eines Rituals
- Mit dieser Intervention sollen Kommunikationsmuster, die unter Teilnahme der ganzen Familie stattfinden, verändert werden.
- Zu einem bestimmten Tageszeitpunkt oder in der Woche bekommt die gesamte Familie ein anderes Verhalten verschrieben , d.h. sie sollen
in einer begrenzten Zeit anders miteinander umgehen.
- Ziel der Intervention: Das gestörte familiäre Zusammenspiel unterbrechen und zu gesünderen Interaktionsformen beitragen.
Narrative Ansätze: Therapie als Dekonstruktion
- Die Idee hinter den narrativen Ansätzen ist, dass der Mensch sein Leben als Geschichte erzählt und es so gestaltet, wie er es selber als Geschichte erleben möchte.
o Diese Intervention ist ähnlich zu den Lebensrückblicksinterventionen, die in einer der vorherigen Sitzungen behandelt wurden.
- Zitat von Max Frisch:
In gewissem Grad sind wir wirklich das Wesen, das die anderen in uns hineinsehen, Freund wie Feinde. Und umgekehrt. Auch wir sind die Verfasser der anderen; wir sind auf eine heimliche und unentrinnbare Weise verantwortlich für das Gesicht, das sie uns
zeigen.
Lösungsorientierte Therapie
- Dieses Verfahren von De Shazer (1993) basiert auf der Annahme, dass die Art und Weise, wie man über sich spricht, einen wesentlichen
Anteil daran hat, wie man Probleme löst und lösen kann.
o Er geht so weit, dass man nicht über Probleme sprechen soll, sondern nur über Lösungen redet.
§ Zitat:
Problem talk creates problems, solution talk creates solutions!
- Dieser Ansatz ist sehr radikal, und De Shazer sagt sogar, dass es zwischen dem Problem und der Lösung keinen Zusammenhang gibt.
o Damit seien auch die Diagnostik des Problems und das Verständnis des problematischen Status Quo unerheblich.
- [Die folgende Folie wurde nur noch gezeigt, nicht mehr besprochen]
47
C
06. Sitzung vom 19.05.2009: Interventionen bei Sozialer Phobie
- Prof. Wilz hat die Vorlesungsfolien nicht vorher auf DT-Workspace gestellt, verspricht aber erneut, dies in Zukunft regelmäßig zu tun.
- In den Folien zu dieser Vorlesung finden sich Prüfungsfragen zu...
o Interventionen bei Essstörungen
o Systemische Therapie und Familientherapie
o Agoraphobie und spezifische Phobien
Einführung
Definition
- Soziale Phobie ist unbegründet starke Angst in sozialen Situationen, z.B. vor anderen reden oder essen.
o Aus dieser Definition erhellt bereits, dass die Frage, ab wann jemand wirklich unter einer sozialen Phobie leidet (oder noch leidet), nicht
ganz einfach zu beantworten ist; eine gewisse Nervosität, bzw. auch Angst, in sozialen Situationen erleben sehr viele Menschen, ohne
dass dies gleich pathologisch sein muss.
Sozialphobie-Skala
- Zur Erfassung des Schweregrads solcher sozialer Ängste gibt es die Sozialphobie-Skala
(deutsche Version von Stangier & Heidenreich, 1995). Dabei handelt es sich um einen Test
zur Selbsteinschätzung mit fünfstufigen Items ( Genau zutreffend bis überhaupt nicht
zutreffend ).
o Einige Beispielhafte Items sind in der nebenstehenden Abbildung zu finden.
Systemische Therapie sozialer Angst
Wissenschaftliche Grundlagen der systemischen Therapie: Soziale Wirklichkeitskonstruktionen
- Die systemische Therapie beruht auf dem Konstruktivismus; bezogen auf soziale Sachverhalte bedeutet dies, dass davon ausgegangen wird,
dass Menschen ihre soziale Wirklichkeit konstruieren:
o
Menschen denken ständig über andere nach und darüber, was andere über sie denken, dass sie über andere denken, usw. Man fragt
sich, was nun in den anderen vorgehe, man wünscht oder fürchtet, dass andere Leute wissen könnten, was in einem selbst vorgeht.
(Laing et al., 1971, S. 37)
§
§
Was vermute ich, was du von mir denkst?
Ich schaue auf mich selbst durch die Augen des anderen.
- Die systemische Therapie spricht von der Selbstorganisation
zwischenmenschlichen Unglücks : Durch Fehlkonstruktionen oder
mangelnde Komunikation kommt es zu Missverständnissen, die in
Konflikte (Interaktionsebene) oder Ängste (Individualebene) münden
können:
o Er runzelt so die Stirn, bestimmt findet er mich blöd!
48
Modell der kognitiven Vulnerabilität (Beck & Emery, 1985)
- Das Modell der kognitiven Vulnerabilität basiert z.B. auf diesen konstruktivistischen Grundannahmen. Es geht davon aus, dass kognitive
Verzerrungen in Form von unlogischen und negativen Gedanken über soziale Situationen zu Ängsten und Depressionen führen können.
o Beispiel: Mich hat noch nie jemand gemocht und das wird sich auch nicht ändern.
- Unterschiedliche Gedanken führen zu unterschiedlichen Gefühlen. Je weniger vulnerabel jemand ist (d.h. je weniger negative Gedanken er
hat), desto geringer sein Leiden.
Konzept der safety behaviors (Clark, 1997)
- Das Konzept der Sicherheitsverhaltensweisen postuliert, dass Menschen mit Sozailphobien in sozialen Situationen Sicherheitsverhalten
zeigen:
o 1. Übermäßige Vorbereitung auf eine Situation, um eine akzeptable Leistung zu zeigen oder Strategien zur Reduktion der Angst
o 2. Strategien, das Auftreten der befürchteten Körpersymptome zu verhindern
o 3. Strategien, die befürchteten Symptome zu verstecken
o 4. Strategien zur Vorbeugung negativer Bewertungen
o 5. Strategien, das eigene Verhalten oder Wirkung auf andere zu kontrollieren ( impression management )
- Das Sicherheitsverhalten ist den Patienten nicht immer bewusst. Häufig handelt es sich nicht um beobachtbare Verhaltensweisen, sondern
kognitive Strategien wie z.B. sich kontrollieren, versuchen möglichst normal zu erscheinen etc.
Kognitiv-behaviorales Modell
- Die Abbildung zeigt den Kreislauf der (sozialen Angst):
o Die sozialphobischen Patienten interpretieren ihr selbst als
soziales Objekt sie denken stets daran, wie sie auf andere
vielleicht wirken könnten, und das eben in sehr verzerrter
Weise: Stets fürchten sie, es könne zur Katastrophe kommen,
sie könnten inkompetent wirken, man könnte merken, dass sie
schwitzen etc.
o Infolgedessen verstärkt sich ihre Angst weiter. Dies kann bis
hin zu Angstlevels kommen, die ein adäquates, sozial
kompetentes Verhalten ermöglichen.
Einzeltherapie bei sozialer Phobie (nach Stangier, Clark und Ehlers)
Grundgedanke
- Neben der Gruppenintervention ist auch eine verhaltenstherapeutische Einzeltherapie der Sozialen Phobie möglich. Diese bietet gegenüber
Interventionen wie dem Gruppentraining Sozialer Kompetenzen (Hinsch& Pfingsten, 1983) verschiedene Vorteile.
- Der hier vorgestellte Therapieansatz basiert auf dem eben vorgestellten kognitiven Modell von Clark und Welss ; er setzt beim aufrechterhaltenden Verhalten sozialphobischer Überzeugungen (Sicherheitsverhalten und Vermeidungsverhalten) an.
o Außerdem wird versucht, an den negativen Grundannahmen, dem negativen Selbstbild, zu arbeiten.
Ziele [F]
-
Abbau von Sicherheitsverhalten
Abbau von Vermeidung
Veränderung nachträglicher und antizipatorischer Verarbeitung
Vermittlung eines individuellen Erklärungsmodells
Umfang
- Die Therapie umfasst (zusätzlich zur Eignungsdiagnostik) meist 14-20 wöchentliche Sitzungen.
o Anschließend gibt es Booster-Sitzungen (Auffrischungssitzungen) .
- Die Einzelsitzungen dauern meist länger als die üblichen 50 Min., nämlich 75-90 Minuten; es wird darin teils mit Rollenspielen gearbeitet,
was den zeitlichen Rahmen in die Länge zieht
.
o Wenn komorbide Störungen wie Depression oder Persönlichkeitsstörungen, dann wird dieser Therapieansatz in der Regel nicht ausreichn.
Therapeutische Beziehung
- Die therapeutische Situation ist auch eine soziale Situation und ist als solche potenziell angstauslösend. Angst vor Abwertung seitens des
Patienten kann typisches Sicherheitsverhalten auslösen oder Vermeidungsstrategien aktivieren.
- Der Therapeut muss auf einige Eigenheiten sozialphobischer Patienten achten, um solche Symptome beim Patienten frühzeitig zu erkennen:
49
o Sozialphobische Patienten werten auch Kleinigkeiten als Niederlage und haben eine hohe Irritierbarkeit durch Kritik; sie sind besonders empfindlich gegenüber sozialen Misserfolgen.
o Außerdem haben sie starke Konformitätstendenzen; oft sagen sie, sie hätten etwas verstanden, obwohl sie dies in Wahrheit nicht haben nur, um ein guter Patient zu sein. Daher haben sie auch ein ausgeprägtes Befürfnis nach klaren Anweisungen und Aufgabenstellungen.
o Sozialphobische Patienten haben einen extrem hohen Selbstanspruch und neigen zu Perfektionismus.
§ Der Therapeut muss hier als Vorbild dienen: Er darf keine zu hohen Ansprüche an die Therapiesituation und sich selbst richten.
Therapeut-Patient-Beziehung [F]
- Normalerweise förderliches Verhalten des Therapeuten (Empathie und Wertschätzung, Zugewandheit, Blickkontakt) kann ebenfalls Angst
auslösen. Zu Beginn der Therapie sollte der Therapeut möglichst sachlich bleiben.
- Externe Hilfsmittel wie Flipcharts sind sehr hilfreich, da durch sie der Fokus und die Aufmerksamkeit nach außen gelenkt wird.
Wichtigste therapeutische Mittel
- Empathie: ohne Beteiligung von Befürchtungen / Annahmen
- Geleitetes Entdecken: empirische Haltung und Kompetenz des Patienten fördern, neutrale Haltung des Therapeuten wichtig.
- Videofeedback
Allgemeiner Sitzungsablauf
- Die Therapie folgt folgendem Ablauf (die nicht nur für soziale Phobie üblich ist):
o I. Auswertung von Tagebüchern und Hausaufgaben
o II. Tagesordnung (Pläne und Ziele für die Sitzung)
o III. Interventionen (Verhaltensexperimente, kognitive Methoden)
o IV. Hausaufgaben
o V. Zusammenfassung durch den Patienten und Feedback
Erste Sitzung
- In der ersten Sitzung wird ein Erklärungsmodell entwickelt.
o (1) Am Anfang steht eine allgemeine Exploration.
§ Welche Situationen werden vermieden?
§ Was sind die wesentlichen Befürchtungen?
§ Was tut der Patient, um deren Eintreten zu verhindern?
§ Hat der Patient Freunde und Vertrauenspersonen?
§ Erfragen von Alkohol- und Medikamentenkonsum?
§ Was ist die Erklärung des Patienten für seine Angst?
§ Gab es ein auslösendes Ereignis?
o (2) Ableitung eines kognitiven Erklärungsmodells Herleitung des Modells am Flipchart anhand einer konkreten sozialen Situation und
mittels geleiteten Entdeckens. Exploration von...
§
§
§
§
negativen Gedanken
Angstsymptomen
Sicherheitsverhaltensweisen
Internaler Aufmerksamkeit und Eindruck nach außen.
o Nach der gemeinsamen Zusammenfassung erhält der Patient die Hausaufgabe, das gemeinsam entwickelte Erklärungsmodell auf andere
Situationen anzuwenden.
Bedeutung persönlicher Ziele
- Die Bewertung eines Ereignisses als positive oder negative Konsequenz hängt von den persönlichen Zielen ab.
o Für den Therapeuten ist es deshalb wichtig diese Ziele zu kennen, deren individuelle Bedeutung einschätzen zu können.
- Der Patient muss unbedingt auch kulturelle Hintergründe berücksichtigen.
o Beispiel: Patienten, die aus eher kollektivistischen kulturellen Kontexten kommen, sollte man nicht dazu anleiten, im Kreise ihrer Familie besonders assertive zu sein, da dies ihre Lebensqualität sogar verschlechtern könnte.
Weiteres Vorgehen
- Die Patienten sollen zu der Einsicht gebracht werden, dass ihr persönliches Sicherheitsverhalten und ihre Selbstaufmerksamkeit ihnen nicht
helfen, sondern Teil des Problems sind.
o Das erste therapeutische Ziel ist es also, beim Patienten Zweifel zu wecken an...
o der Nützlichkeit seines Sicherheitsverhaltens
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o der Validität seines Eindrucks, wie andere ihn wahrnehmen.
- Geeignet hierfür ist ein erstes Rollenspiel.
Details zu den therapeutischen Instrumenten der Einzeltherapie
Erstes Rollenspiel [F]
- Soziale Situation durchleben, einmal mit und einmal ohne Sicherheitsverhalten
- Rollenspielpartner ist dritte, dem Patienten unbekannte Person (bzw. Personen)
- Mögliche Situationen: Smalltalk mit fremder Person, kurzer Vortrag, Kaffeetrinken (bei Angst vor Zittern)
Vorbereitung
-
1) Angstbesetzte Situation auswählen, mittleres Angstniveau (5-10min; sollte Angst auslösen, aber nicht zu schwierig sein)
2) Befürchtungen explorieren und aufschreiben
3) Übliche Sicherheitsverhaltensweisen explorieren und aufschreiben
4) Wichtig: Videoaufzeichnung!
Durchführung
- 1) Rollenspiel durchführen: Aufmerksamkeit nach innen richten, Sicherheitsverhalten anwenden
- 2) Einschätzungen zum Ausgang der Situation (1-10) aufschreiben:
o Wie ängstlich fühlte ich mich?
o Wie ängstlich sah ich aus?
o In welchem Ausmaß konnten andere die befürchteten Symptome sehen?
o In welchem Ausmaß trat die befürchtete negative Bewertung ein?
o Wie gut war insgesamt der Eindruck, den ich gemacht habe?
Zweites Rollenspiel
- Im zweiten Rollenspiel ist die Aufgabe, die Aufmerksamkeit nach außen und nicht auf sich selbst zu richten, sowie das Sicherheitsverhalten
nicht anzuwenden. (evtl. angemessenes Verhalten vorher üben bzw. Vorschläge machen)
o Dies kann die Patienten zunächst überfordern.
- Wieder wird das Rollenspiel mit Rating-Skalen eingeschätzt.
- Dann werden die Ratings mit jenen aus dem ersten Rollenspiel verglichen.
o Das übliche Ergebnis dabei ist, dass Sicherheitsverhalten und Selbstaufmerksamkeit die Angst in der Situation nicht verringern, bzw. sie
sogar verstärken.
Fremdeinschätzung [F]
- In der nächsten Sitzung werden dem Patienten die Ratings der Interaktionspartner rückgemeldet.
- Diese zeigen üblicherweise eine positiver Beurteilung und weniger Unterschiede zwischen den beiden Situationsbedingungen als von den
Patienten erwartet.
o Dies kann für die Patienten ein erster Hinweis darauf sein, dass eigene Gefühle und Körperempfindungen schlechte Indikatoren für den
Eindruck auf andere sind.
Videofeedback
- Als erste Reaktion kommt oft von den Patienten der Einwand, dass die Gruppen-Mitspieler ja nur nett seien, weil sie instruiert worden seien.
Dies ist auch teilweise richtig: Man sagt ihnen, sie sollten Kritik weglassen.
- Um eine objektivere Rückmeldung geben zu können, wird Videofeedback verwendet. Die Patienten bekommen den Auftrag, sich selbst
als eine fremde Person zu betrachten und zu bewerten, wie man diese Person einschätzen würde.
o Wichtig ist, dass das Video eine gute Qualität hat, dass die Farben nicht verzerrt sind (v.a. kein Rotstich!) etc.
o Außerdem müssen unbedingt auch alle anderen Rollenspieler auf dem Bild sein.
- Auch nach dem Videofeedback werden Ratings angefertigt. Inder Tat beurteilen sich die Patienten dann häufig positiver, als sie selbst erwartet hätten.
o Das Feedback liefert ihnen auch Hinweise darauf, dass sie auf andere gar nicht so schrecklich wirken, wie sie selber immer vermuten.
Außerdem wird ihnen gezeigt, dass ihre Symptome (Schwitzen, Erröten) zwar vielleicht in gewissem Maße auch nach außen sichtbar
sind, dass sie aber keineswegs so Katastrophal wirken, wie die Patienten befürchten.
o So wird insgesamt eine realistischere Einschätzung der Patienten von sich selbst in sozialen Situationen erreicht.
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Weiteres Vorgehen
- Ziele des weiteren Therapieverlaufs:
o Überprüfen von negativen Gedanken/Überzeugungen
o Entwicklung eines realistischeren Eindrucks des sichtbaren Selbst
- Eingesetzte Therapiemittel
o Verhaltensexperimente in der Therapiesitzung (Videofeedback!)
o Verhaltensexperimente in vivo
o Aufmerksamkeitstrainings
o Kognitive Umstrukturierung
o Imaginationstechniken
Verhaltensexperimente
- Sozialphobiker haben einen völlig unrealistischen Maßstab davon, wie soziales Verhalten auszusehen hat. Sie sind so perfektionistisch, dass
sie in ihren eigenen Augen stets versagen.
- In den Verhaltensexperimenten geht es darum, sich einmal absichtlich nicht gemäß oder gar völlig konträr (shame attacks) zu diesen Maßstäben zu verhalten. Die Patienten sollen dabei lernen, mit dem Druck umzugehen und einzusehen, dass die große Katastrophe gar nicht eintritt.
o Bezüglich der shame-attack-Methode, die durchaus extreme Verhaltensweisen in aller Öffentlichkeit vorsieht, rät Prof. Wilz zu Zurückhaltung; auch wesentlich weniger anormale Verhaltensweisen reichten als Methode, z.B. das Umstoßen eines Wasserglases im Restaurant.
- Das Vorgehen ist maximal strukturiert:
o 1) Operationalisierung der Erwartungen.
§ Vor Durchführung des Experiments er werden die Erwartungen und Befürchtungen aufgeschrieben (Ratings).
o 2) Aufsuchen der Situation.
§ Die Patienten werden instruiert, was genau sie tun müssen.
o 3) Erfassen des Ergebnisses.
§ Hierbei wird evaluiert, ob die Befürchtungen sich bewahrheitet haben.
o 4) Schlussfolgerung (Vergleich Erwartungen-Ergebnisse, Erklärungen für Diskrepanzen suchen, alternative Überzeugungen formulieren).
§ Es geht in den Verhaltensexperimenten aber nicht nur darum zu sehen, dass die Katastrophe nicht eintritt, sondern auch um eine
Änderung der eigenen überzogenen Standards und des eigenen negativen Selbstbildes, der negativen Grundüberzeugungen.
- Der Patient soll im Lauf der Therapie die Verhaltensexperimente immer selbstständiger und schließlich selbstgeleitet durchführen!
o Mögliche Variationen sind dabei, Selbstaufmerksamkeit und Sicherheitsverhalten absichtlich zu forcieren oder zu unterdrücken. Auch
kann der Patient peinliche Verhaltensweisen selbst absichtlich durchführen.
Aufmerksamkeitstraining
- Eine wichtige Komponente der Therapie ist auch die Aufmerksamkeitslenkung. Die Patienten sollen ihre Aufmerksamkeit nach außen
richten und lernen, auch das Positive in ihrer Umgebung (auch positive soziale Signale) wahrzunehmen, was für sie meist sehr schwierig ist.
o Ziel ist es, in der Situation aufzugehen, anstatt ständig über sich selbst und die mutmaßliche Sicht der anderen nachzudenken.
- Grundsätzlich muss der Patient also...
o Genau beobachten, ob der Interaktionspartner reagiert wie
befürchtet (nur tatsächliches Verhalten beachten!)
o Die ständige Selbstbeobachtung abstellen, stattdessen möglichst
weitgehendes Aufgehen in der Situation.
- Um die Patienten zu instruieren, wird der Kreislauf der Angst illustriert
[siehe Abbildung].
- Das Training sieht konkret so aus, dass der Therapeut dem Patient eine
Geschichte erzählt, die dieser anschließend nacherzählen soll.
o Dabei soll er die Aufmerksamkeit nach innen, nach außen und auf die Geschichte getrennt einschätzen.
§ Diese Aufgabe wird mit verschiedenen Schwierigkeitsgraden wiederholt.
Kognitive Umstrukturierung
- [Nur knapp abgehandelt, wird noch mal bei der Entstehung der Depression thematisiert].
- Es geht darum, die Gedanken der Person in der Situation zu identifizieren und jene zu ändern, die dysfunktional sind.
o Die Sammlung der automatischen Gedanken kann mit verschiedenen Techniken bewerkstelligt werden, z.B. mit Fragebogen oder der
Pfeil-Abwärts-Technik.
o In der Pfeil-Abwärts-Technik erfragt der Therapeut die genauen Befürchtungen in der Situation und fragt sukzessive danach, was daran schlimm wäre. Unlogische Schlussfolgerungen und dysfunktionale Überzeugungen werden damit transparent gemacht.
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§ Beispiel: Ein Patient, Beruf: Verkäufer, vermeidet Verkaufsgespräche, weil er Angst hat, dass man sieht, wie er schwitzt, sodass der
Kunde denkt, er sei nervös. Hier wird der Gedanke des Kunden aufgedeckt, er würde in den Augen des Kunden dann als Versager
gelten, wenn er schon in einer so einfachen Alltagssituation nervös sei.
- Die Ziele der kognitiven Umstrukturierung sind:
o Bearbeitung negativer automatischer Gedanken
o Modifikation antizipatorischer Verarbeitung
o Abbau nachträglicher Verzerrungen
o Veränderung dysfunktionaler Grundüberzeugungen
o Überwindung eines negativen Selbstbilds
o Entwicklung neuer Sichtweisen für vergangene Erfahrungen
Positiv-Tagebuch
- In dieser Methode geht es darum.
o Die Aufmerksamkeit für Ereignisse zu erhöhen, die dem negativen Selbstbild widersprechen
o Festzustellen, dass es mehr Hinweise für eine positive Sichtweise des Selbst gibt.
- Das Vorgehen ist wie folgt [F]:
o Liste von möglichen positiven Ereignisse für die nächste Woche wird erstellt (5-10)
§ Beispiele: Jemand lächelt mich an; jemand fragt etwas Persönliches, jemand macht mir ein Kompliment, jemand setzt sich neben
mich, jemand hilft mir etc.
o Ereignisse, die der negativen Grundüberzeugung entsprechen werden nicht protokolliert
o Wochentagebuch mit Strichliste
Early Experience Rescripting Technique
- Fast alle sozialphobischen Patienten waren in der Kindheit mit bestimmten Negativereignissen Konfrontiert, z.B. gehänselt worden zu sein, ,
von der Gruppe gemieden worden zu sein, etc.
- Ziele der Early Experience Rescripting Technique sind, wie der Name schon sagt:
o Diesen Kindheitserinnerungen eine weniger verzerrte, negative Bedeutung zu geben.
o Neue Sichtweisen sollen mit den negativen Erinnerungen des Patienten verknüpft werden.
o Außerdem erfolgt eine historische Überprüfung , im Rahmen derer positive Erfahrungen genannt werden sollen, denn oft werden von
den Patienten positive Erfahrungen nicht berücksichtigt, die mit dem negativen Selbst nicht vereinbar sind.
§ Dieses Vorgehen wurde bereits bei der Lebensrückblicksintervention bei Depression im Alter besprochen.
§ Man arbeitet hier ähnlich wie bei der Bearbeitung von Traumata mit Imaginationstechniken: Zunächst lässt man das Ereignis
noch einmal Revue passieren; anschließend tut man dies mit den umstrukturierten Gedanken noch einmal, um eine Neubewertung
zu erreichen.
Abschluss der Therapie [F]
- Zur Rückfallprophylaxe wird die individuelle Therapiegeschichte noch einmal zusammengefasst. Der Patient erstellt schriftlich eine
Liste, die folgende Fragen beantwortet:
- Im nächsten Schritt werden die Auffrischungssitzungen vereinbart.
o Dienen der kontrollierten Wiederholung der Therapieinhalte mithilfe der individuellen Therapiegeschichte
o Zugleich Ansporn für Weiterarbeiten und Bekämpfung ungünstiger Entwicklungenb
o Bewährter Rhythmus: Drei Sitzungen in monatlichen Abständen oder Sitzungen drei, sechs und zwölf Monate nach Abschluss der therapie.
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Gruppentherapeutische Verfahren
Vorbemerkung
- Eine der wichtigsten Voraussetzungen und Faktoren für psychische Gesundheit ist, Interaktionen und soziale Beziehungen positiv gestalten
zu können.
- Einige Ansätze gehen davon aus, dass man die dazu nötigen Fertigkeiten gezielt trainieren kann. Trainings zur Förderung sozialer Kompetenzen gibt es seit etwa 1950; sie gehören zu den ältesten Methoden der Verhaltenstherapie (Bauer, 1998).
o Auf dieser Annahme fußt auch das nachfolgend dargestellte Gruppentraining sozialer Kompetenzen.
§ Das Gruppentraining ersetzt wohl keine Therapie gegen Sozialphobie, kann aber eine sinnvolle Ergänzung gerade zur Rückfallprophylaxe sein.
Gruppentraining sozialer Kompetenzen (GSK)
- Die Autoren Hinsch und Pfingsten (1998) unterscheiden zwischen Innehaben und Anwenden sozialer Fertigkeiten: Es reiche nicht aus, dass
Personen potenziell die sozialen Fähigkeiten haben, sondern man müsse sie es auch anwenden können.
Selbstsicherheitspyramide
- Die Annahme bei diese Trainings ist, dass aus dem in den Trainings immer wieder angewandten
sozial kompetenten Verhalten mit der Zeit in Muster bzw. eine Gewohnheit entsteht, dass also die
Lerneffekte generalisieren.
Beispiele sozial kompetenter Verhaltensweise [F]
- Was aber sind Beispiele für soziale Kompetenzen, die mit dem Training gelehrt werden sollen?
o Gespräche beginnen und aufrechterhalten
o Erwünschte Kontakte arrangieren
o Auf Kontaktangebote reagieren
o Unerwünschte Kontakte beenden
o Um Hilfe oder Gefallen bitten
o Komplimente geben und akzeptieren
o Gefühle zeigen und artikulieren
o Nein sagen können
o Auf Kritik reagieren
o Änderungen bei störendem Verhalten verlangen
o Sich nicht unterbrechen lassen
o Widerspruch äußern
o Sich entschuldigen
o Schwächen eingestehen
Hypothesen des GSK [F]
- Die Behandlung basiert auf vier Hypothesen:
o (1) Verhalten wird in bestimmten sozialen Situationen durch Angst beeinträchtigt; bzw. Angst führt zur Vermeidung dieser Situationen.
§ Für die Behandlung resultiert aus dieser Hypothese, dass nicht unbedingt neues Verhalten gelernt werden muss, die störenden
Angstreaktionen sind zu beeinflussen!
o (2) Unangemessenes bzw. vermeidendes Sozialverhalten ist auf mangelnde soziale Fertigkeiten zurückzuführen (Skill-Defizit).
§ Soziales Verhalten ist komplex und setzt umfangreiche Lernerfahrungen voraus, deshalb kann es im Laufe der Sozialisation in best.
Lebensbereichen schnell zu Defiziten kommen.
· Behandlungsziel: Nachholen der fehlenden Lernerfahrungen und Verbesserung der sozialen Verhaltensfertigkeiten.
o (3) Unangemessenes bzw. vermeidendes Sozialverhalten entsteht durch ungünstige kognitive Prozesse oder Inhalte (kognitive Interferenz)
§
§
§
§
Mängel bei der Wahrnehmung und Interpretation sozialer Situationen
irrationale Überzeugungen
ungünstige Selbstverbalisationen
destruktive Attributionsstile;
o (4) Unangemessenes bzw. vermeidendes Sozialverhalten ergibt sich aus der Interaktion affektiver, motorischer und/oder kognitiver Verursachungsfaktoren (multifaktorielles Modell) derartige Verursachungsprozesse sind am ehesten im Rahmen von Prozessmodellen zu
verstehen.
§ Behandlungsziel: Veränderung und Bewältigungsfertigkeiten auf allen drei Ebenen des Verhaltens.
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Prozessmodell sozial kompetenten Verhaltens
- Dieses Modell (zur vierten Hypothese) wird dem Patienten vermittelt. Es ist eine verkürzte Version des eingangs vorgestellten Modells von
Stangier, Clark & Ehlers.
- Subjektive Verhaltenskonsequenzen: Die Person sieht sich durch ihr Vermeidungsverhalten in der Überzeugung verstärkt, dass sie solchen Situationen nicht gewachsen ist, fühlt sich noch mutloser und nimmt derartige Aufgaben in Zukunft nicht mehr in Angriff.
o Ein Beispiel für Selbstverbalisationen, an denen es zu arbeiten gilt (dritte Hypothese) ist in der Abbildung dargestellt:
[Anmerkung: Restliche Folien der Vorlesung]
- Die restlichen Folien 68-90 wurden innerhalb der letzten Minuten der Vorlesung nur noch durchgeklickt, und zwar in rasantem Tempo.
- Die 23 Folien wurden aus Effizienzgründen nicht wie alle anderen, die zumindest rudimentär behandelt wurden, in Word umformatiert und
sind in der von Frau Wilz zur Verfügung gestellten Datei nachzulesen.]|
M
07. Sitzung vom 26.05.2009: Generalisierte Angststörung
Prüfungsfragen
- Am Anfang der Präsentation zur generalisierten Angststörung stehen Prüfungsfragen zur letzten Sitzung (Thema: Soziale Phobie).
Struktur der heutigen Sitzung
- Es wird zunächst die generalisierte Angststörung vorgestellt, dann kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapieverfahren besprochen, abschließend psychodynamische Therapieverfahren.
Vorstellung der Generalisierten Angststörung (GAS)
- Zentrale Aspekte dieser Störung sind
o Immer wiederkehrende oder ständige übertriebene Sorgen und Furcht vor möglichen Problemen und
o Katastrophen in allen möglichen Lebensbereichen und damit verbundene körperliche Symptome wie Rastlosigkeit und Nervosität.
- Patienten erwähnen häufig weder Ängste noch Sorgen, sondern klagen eher über Schlafstörungen, ständige Anspannung oder Nervosität.
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- Die generalisierte Angststörung ist eine der häufigsten psychischen Störungen und die häufigste Angststörung im Alter. Bei älteren Menschen sind körperliche Symptome dominant.
Historie
- Seit über 100 Jahren ist die GAS das vernachlässigte Stiefkind der Angststörungen
- Freud (1895) fasste unter dem Begriff der Angstneurose zwei unterschiedliche Störungsbilder zusammen: Panikstörung und GAS
o Seine Betonung lag jedoch auf der Panikstörung, GAS wurde nicht als eigenständige Störung betrachtet.
- Im DSM-III hat die GAS nur den Status einer Restkategorie: GAS wurde nur diagnostiziert wenn keine Depression oder keine andere
Angststörung vorlag.
- Deshalb wurde in großen epidemiologischen Studien der 80er Jahre GAS nicht erfasst.
o Es wurde sich auch in Interventionsstudien nicht mit GAS befasst.
- Revidierte Definition der GAS im DSM-IV:
o Adäquate Formulierung der Störung: Folgende Aspekte haben nun eine zentrale Bedeutung: worrying , sich Sorgen, mentale Kontrolle, Metasorgen.
§ In dieser Definition geht eine Positivsymptomatik ein, d.h. die GAS wird nicht nur als negative Restkategorie definiert, wenn alle
anderen Störungsbilder nicht zutreffen.
§ Metasorgen sind Sorgen, weil man sich so viel sorgt. Der Begriff wird im weiteren Verlauf der Sitzung noch einmal aufgegriffen
werden.
Eigenschaften der GAS
- GAS ist eine chronische Erkrankung, schwer behandelbar und nicht leicht zu erkennen.
o Normalerweise gibt es anders als bei Depressionen keine Spontanremissionen, allenfalls teilweise Erholungen.
- Oft wird die Störung von Ärzten nicht erkannt, daher keine Überweisung zum Psychotherapeuten.
o Häufig wird vermutet, dass es sich um rein körperliche Probleme handelt.
- Von allen Angststörungen ist die GAS diejenige, die am wenigsten behandelt wird.
Sorgen
- Definition: Sorgen werden als ein spezieller Zustand des kognitiven Systems bezeichnet, das darauf ausgerichtet ist, mögliche zukünftige
Gefahr zu antizipieren.
o Sorgen haben die Funktion, bestimmte Situationen zu überdenken und Situationen, die potentiell gefährlich sein könnten, abgeschätzt
werden können.
- Jedoch wird diese mögliche Gefahr oft immer wieder durchgespielt, ohne dass eine Lösung gefunden wird. (Matthews, 1990)
o Die Frage ist, was man mit diesen Sorgen tut: Man kann beispielsweise Rückversicherungshandlungen ausführen oder das problematische Verhalten vermeiden.
o Patienten mit GAS gelangen zu keiner Problemlösung, sondern die Sorgen bleiben bestehen.
- Sorgen können sich auf die verschiedensten Bereiche beziehen:
o Persönliche Beziehungen
o Finanzielle Angelegenheiten
o Arbeit
o Gesundheit
o Unfälle / Katastrophen
Worrying
- GAS-Patienten erwarten aber meist Probleme, deren Eintreten sehr unwahrscheinlich ist.
- Ihr Problemlöseprozess kommt zudem nicht zum Abschluss.
o Die Patienten denken ein Problem und seine mögliche Lösung nicht zu Ende, sondern springen vorher zum nächsten Thema, d.h. zur
nächsten Sorge.
- Der Unterschied von Worrying zu normalen Sorgen liegt insgesamt weniger im Inhalt denn in der Art der Sorgen. Patienten weisen im
Vergleich zur Normalbevölkerung folgende Probleme auf:
o Kontrollverlust: Patienten haben das Gefühl, dass die Sorgen sie übermannen und ihr Leben bestimmen.
o Sorgenketten: Sorgenbereiche sind nicht klar voneinander getrennt; Themen werden gemischt und nicht zu Ende gedacht.
o Springen von Thema zu Thema: Es wird schnell zum nächsten Thema gewechselt, wenn die Angst zu groß wird.
o Katastrophisieren: Sehr schlimme Ausgänge der Situation, die meist unrealistisch sind, werden antizipiert.
o Ausmaß und Dauer der Sorgen: Einen Großteil der Tages- und Nachtzeit beschäftigen die Patienten sich mit Sorgen.
Körperliche Symptome
- Durch die starke Aktivierung des zentralen Nervensystems werden die charakteristischen Symptome verursacht:
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o
o
o
o
o
o
o
Angst, Sorgen
Anspannung, Hypervigilanz
Reizbarkeit, Nervosität
Schlafstörungen
Muskelverspannungen
Kopfschmerzen
Übelkeit
Vermeidungs- und Rückversicherungsverhalten
- Rückversicherungen sind beispielsweise:
o Listen werden geführt
o Schreibtisch wird immer aufgeräumt: Grund dafür ist im beruflichen Kontext, dass man seinen Arbeitsplatz verlieren könnte, wenn man
o
o
o
o
nicht alles im Blick hat.
Kinder werden immer begleitet
Entscheidungen nur nach Rücksprache
Nachfragen, ob alles in Ordnung ist
Telefonate, ob alles in Ordnung ist
- Vermeidungsverhalten ist beispielsweise:
o Radio-Nachrichten werden nicht gehört, weil sie ja bedrohliche Informationen enthalten könnten.
o Verkehrsfunk wird nicht gehört, damit man keine Gedanken an potentielle Unfälle entwickelt.
o Rechnungen werden nicht geöffnet, da sie bedrohlich sein könnten: Dies ist gegensätzlich zum Rückversicherungsverhalten.
o Gäste werden nicht eingeladen: Dies ist ähnlich der sozialen Phobie
o Zuspätkommen wird vermieden
o Krankmelden wird vermieden, weil man sonst seinen Arbeitsplatz verlieren könnte
o Todesanzeigen werden nicht gelesen
o Zeitung wird nicht gelesen
Empirische Ergebnisse
Funktionalität der Sorgen
- Forschungsergebnisse zeigen, dass Sorgen den physiologischen Stress reduzieren und starke autonome Erregung verhindern können. (Borkovec, Alcaine & Behar, 2004)
o So können sich beispielsweise keine Panikreaktionen bilden.
- Im Gegensatz zu geläufigen Annahmen sind Sorgen nicht gut zur Problemlösung geeignet.
- Oft besteht die Annahme, Sorgen könnten negative Konsequenzen verhindern oder abmildern.
- All diese Punkte, insbesondere das Rückversicherungsverhalten erinnern an die Zwangsstörung, bei der Rituale (hier: das ständige Sorgen)
Unheil vermeiden helfen.
Aufrechterhaltung pathologischer Sorgen
- Warum sind Sorgen von GAS-Patienten so persistierend?
o Während der typischen Sorgenketten werden vorwiegend kognitive Anteile aktiviert, während dies für imaginative, emotionale und
physiologische Aspekte nur partiell geschieht.
§ Wenn bei einer Angst- und Belastungsvorstellung die bildhafte Vorstellung fehlt, ist die Angstreaktion nur eine Teilreaktion, bei
der kaum emotionale und physiologische Anteile auftreten.
o Dadurch ist die Aufnahme und Verarbeitung korrektiver Informationen eingeschränkt.
o Eine Habituation wird verhindert, da die emotionalen und physiologischen Aspekte der Angstreaktion fehlen. (Foa & Kozak 1986; Hazlett-Stevens & Borkovec, 2001). Eine Panikreaktion, die eine massive Angstreaktion auf allen drei Ebenen darstellt, wird vom Körper
gegenreguliert, wenn man sich der Situation aussetzt. Bei GAS hingegen lenken sich die Patienten ständig selber ab durch das Sorgen
und eine Gegenregulation wird so unmöglich.
§ Bei spezifischen Phobien hingegen ist eine Konfrontationsübung am hilfreichsten, wenn während der Exposition eine Erregung auf
kognitiver, physiologischer und emotionaler Ebene gezeigt wird.
Erklärungsansätze
- Die untenstehende Grafik wird in den folgenden Stichpunkten erläutert.
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- Versuche der Reduktion
o Kontrollversuche funktionieren kaum, insbesondere der Gedankenstopp hilft nicht: Ähnlich dem Denken Sie nicht an einen rosa Elefanten .
o Offenes Vermeidungs- und Rückversicherungsverhalten: Beruhigt kurzfristig, löst aber nicht das grundlegende Problem.
- Kognitive Veränderungen
o Aufmerksamkeit: Die gesamte Alltagswahrnehmung ist auf potentielle Gefahren gerichtet.
o Verringerung der Leistungsfähigkeit: Kann durch das ständige Sorgen entstehen, weil die Ressourcen in das Sorgen fließen und nicht in
die Bewältigung der eigentlich Aufgaben.
Aufrechterhaltung, Gegenregulation und Metasorgen
- Gegenregulationsprozesse spielen zunehmend eine Rolle.
o Diese sind: Metasorgen , Sorgen um die Sorgen, sowie Versuche, die Sorgen zu kontrollieren.
- Diese Versuche sind aber meist nicht langfristig wirksam.
- Sie triggern eher den Sorgenprozess und tragen dazu bei, dass die Störung langfristig aufrechterhalten bleibt.
Fragebogen zu Metasorgen
- Hier wird der Meta-Kognitions-Fragebogen von Hoyer & Gräfe (1998) vorgestellt.
- Instruktionen: Im folgenden Fragebogen geht es um Überzeugungen, die Menschen über ihr Denken haben. Untenstehend findet sich eine
Liste derartiger Überzeugungen. Lesen Sie bitte jede einzelne Aussage und geben Sie an, wie stark Sie grundsätzlich der Aussage zustimmen,
indem Sie die passende Ziffer einkreisen. Bitte beantworten Sie alle Fragen, es gibt keine richtigen oder falschen Antworten.
- [Insgesamt sind 15 Items auf den Folien aufgeführt, die allenfalls kurz vorgelesen wurden. Im Folgenden nur die ersten 10 Fragen.]
Allgemeines zur Therapie der Generalisierten Angststörung
- Bisher haben wir uns die GAS allgemein angeschaut, in den folgenden Abschnitten geht es um die Behandlung dieser Störung.
Spontanverlauf
- Unbehandelt verläuft die Generalisierte Angststörung zumeist chronisch und persistierend.
o Oft dauert sie über mehr als 10 Jahre an.
o Dabei gibt es Schwankungen in der Symptomschwere, so dass die Störung auch immer wieder teilremittieren kann.
Medikamentöse Behandlung
- Die GAS (generalisierte Angststörung) wird häufig medikamentös behandelt.
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- Der Hauptgrund liegt darin, dass Patienten wegen ihrer Probleme zumeist beim Hausarzt vorstellig werden. Dabei stellen sie meist ihre
physiologischen Symptome in den Vordergrund.
- Zu Symptomrückgängen können Anxiolytika, aber auch klassische Antidepressiva führen.
- Die rein medikamentöse Behandlung weist aber eine hohe Rückfallrate bei Absetzen der Medikation auf, weshalb psychologische Verfahren
das Mittel der Wahl sind.
KVT-Verfahren zur Therapie der generalisierten Angststörung
- Kognitive Verfahren bei GAS basieren auf dem Vorgehen nach Beck. (Beck, Rush & Shaw, 1979)
Kognitive Umstrukturierung
- Das Verfahren wird bei fast allen Störungen angewandt, nicht nur bei der GAS.
- Zu den verwendeten Techniken zählen: (Diese Techniken werden wir beim Thema Depression noch einmal ausführlich hören und werden
deshalb heute nicht behandelt)
o Entkatastrophisieren
o Realitätsprüfung
o Verhaltensexperimente
o Kognitives Umstrukturieren
- Wells (1999) befürwortet eine Konzentration auf die Metasorgen der Patienten, also auf die Korrektur problematischer Annahmen über die
Sorgen selbst.
Angewandte Entspannung
- Das Verfahren der angewandten Entspannung ist besonders indiziert,
o Wenn körperliche Symptome im Vordergrund stehen, d.h. der kognitive Vorgang des Sorgens nicht das Hauptproblem sind
o Wenn ständige Nervosität und Schlafstörungen im Vordergrund stehen
o Wenn die quälenden Sorgen weniger im Vordergrund stehen
Therapie
- Erweiterung der Progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson (1938; 30 Muskelgruppen) durch Öst (1987; 15 Muskelgruppen)
- Ziel: Patient soll lernen, bei den ersten Anzeichen von Angst und Anspannung schnell zu Entspannen und damit ein Aufschaukeln von
Angst und Sorgen zu verhindern.
- Parallel wird ein Angst-/Anspannungstagebuch geführt, das hilft, die individuellen Anzeichen für einen drohenden Angstanstieg rechtzeitig
zu identifizieren.
Ziele der angewandten Entspannung
- 1) Erste Anzeichen von Anspannung und Angst wahrnehmen lernen
- 2) Sich in dieser Situation anders als in der eigentlichen PMR schnell entspannen zu lernen
o Es wird zunächst die Langform der PMR geübt
o Regelmäßiges und häufiges Üben ist notwendig, d.h. täglich 1 bis 2 Stunden
§ Ohne eine hohe Compliance funktioniert diese Therapie nicht.
Schritte in der angewandten Entspannung
- Bei diesen Schritten geht es darum, im Laufe der Zeit nach erfolgreichem Üben immer schneller entspannen zu können. Ausgangspunkt ist
die vollständige PMR nach Jacobson. Anschließend werden die folgenden Verkürzungen geübt
o Entspannung verkürzt: (Anzahl der Muskelpartien wird reduziert oder Muskelpartien zusammengefasst).
o Entspannung allein: ohne vorherige Anspannung; 5-7min
o Entspannung mit Selbstinstruktion: Mittels eines Hinweiswortes kann sofort entspannt werden. Der Fokus liegt auf der Atmung; 2-3min
o Entspannung in allen Lagen: verschiedene Situationen und Körperhaltungen; 1-2min
o Schnelle Entspannung: in verschiedenen Situationen; 20- 30 sec.
o Anwendung der Entspannung in Stresssituationen: zuerst in sensu (d.h. in der Vorstellung), dann in vivo (d.h. in realen Situationen).
Anleitung zur Entspannung
- Im Folgenden wird die Einleitung der verkürzten Form der Entspannung dargestellt, bei der Muskelgruppen zusammengefasst werden:
- Suchen Sie sich einen ruhigen Ort und eine bequeme Stellung. Lockern Sie zu enge Kleidung, nehmen Sie ggf. die Brille ab oder entfernen Sie
die Kontaktlinsen. Üben Sie möglichst nicht direkt vor dem Schlafen. Es wird sich fast nie vermeiden lassen, dass Geräusche zu Ihnen dringen
(vielleicht knurrt auch Ihr Magen), lassen Sie sich nicht von ihnen stören konzentrieren Sie sich auf Ihren Körper. Achten Sie auf das Gefühl
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der An- und Entspannung in Ihrem Körper! Spannen Sie nun folgende Muskelgruppen zunächst an (ca. 6 7 Sek.) und lassen Sie sie dann locker entspannen Sie (ca. 30 Sek.).
- Die dabei angesprochenen Muskelgruppen sind
o 1) Hände und Arme (Ballen beider Fäuste, Unterarme auf Unterlage drücken)
o 2) Schultern (Schultern aufwärtsziehen oder Schulterblätter gegeneinander drücken)
o 3) Nacken und Hals (Kinn zur Brust ziehen, gleichzeitig aber den Kopf rückwärts gegen die Unterlage drücken)
o 4) Gesicht (Zähne zusammenbeißen und Mundwinkel zurückziehen, Augenbrauen hochziehen)
o 5) Brust (tief einatmen, Luft kurz anhalten)
o 6) Bauch (Bauchmuskeln anspannen oder einziehen)
o 7) Po (Gesäßmuskeln anspannen)
o 8) Beine und Füße (beide Fersen fest gegen den Boden drücken, Fußspitzen heben, Zehen nach oben ziehen)
- Nach Durchführung dieser kurzen PMR gilt es, sich zunächst noch kurz auf die Entspannung zu konzentrieren und sich dann zurückzuholen
Fazit
- Das Erlernen der Technik erfordert viel Engagement des Patienten. Im Falle eine hohen Compliance funktioniert Verfahren aber gut.
- Generelle Anmerkung zu den verhaltenstherapeutischen Verfahren: Sie sind jeweils exklusiv, d.h. normalerweise wird nur eines der drei
Verfahren (Kognitive Umstrukturierung, angewandte Entspannung, Sorgenexposition) angewandt, weil ansonsten die Patienten verwirrt
werden könnten.
Sorgenexposition
- Die Sorgenexposition ist ein spezifisches Verfahren zur Therapie der GAS, d.h. es wird nur bei generalisierten Angststörungen angewandt.
Therapeutisches Vorgehen
- Dieser Vorgang gilt für viele Therapieverfahren und ist nicht spezifisch auf die Sorgenexposition bezogen.
Diagnostik
- Der diagnostische Prozess wird hier nicht mehr im Einzelnen thematisiert, sondern es geht um verschiedene Messinstrumente.
Worry Domain Questionnaire (WDQ)
- [Es wurden keine weiteren Erläuterungen gegeben als die unten abgebildete Instruktion und Beispielitems vorgelesen.]
Penn State Worry Questionnaire (PSWQ)
- [Es wurden keine weiteren Erläuterungen gegeben als die unten kopierte Instruktion und die Beispielitems (Abbildung) vorgelesen.]
60
-
Im Folgenden sehen Sie eine Reihe von Aussagen. Sie sollen
nun markieren, wie typisch diese Aussagen für Sie sind,
nämlich:
o
o
o
o
o
-
1 - überhaupt nicht typisch für mich
2 - nur wenig typisch für mich
3 - ziemlich typisch für mich
4 - sehr typisch für mich
5 - äußerst typisch für mich
Kreuzen Sie bitte pro Aussage nur ein Kästchen an und lassen
Sie keine Aussage aus. Antworten Sie möglichst spontan auf
jede Frage, ohne lange zu überlegen. Dies ist kein Test, das
heißt es gibt weder falsche noch richtige Antworten.
Verschiedene Themen von Sorgen
- Dies ist kein Fragebogen, sondern lediglich Items, welche Bereiche vor allem von Sorgen betroffen sind.
Körperliche Symtpome
- Die Diagnostik erfasst auch, welche körperlichen Symptome auftreten. Bei folgender Auflistung fällt auf, dass es große Überschneidungen
mit den Symptomen der Panikstörung gibt.
-
Welche der folgenden Symptome treten auf, wenn Sie sich sorgen?
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Zittern
Schwitzen
innere Unruhe
Schwindel
Anspannung
Übelkeit
Erschöpfung
Schluckbeschwerden ( Kloß im Hals )
Atemnot
Herzklopfen
anderes
Psychoedukation / Informationsvermittlung
- Dieser Abschnitt des Vorgehens würde ebenfalls beim Verfahren der angewandten Entspannung durchgeführt werden.
- Folgende Informationen sollten in der Psychoedukation vermittelt werden:
o Was ist Angst?
§ Funktionen der Angst
§ Vier Ebenen: Gefühle, Gedanken, körperliche Reaktionen, Verhalten
o Wann spricht man von einer Generalisierten Angststörung?
§ Starke unangemessene Angst
§ Beeinträchtigungen im Alltag
§ Symptome der Störung: Sorgen, Ängste, Anspannung
§ Weite Verbreitung der Störung
- Im nächsten Schritt geht es darum, ein subjektives Erklärungsmodell zu entwickeln und es sollten die folgenden Informationen vermittelt
werden
o Wie entsteht eine Generalisierte Angststörung?
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§ Vulnerabilitäten: Genetik, Lernerfahrungen
§ Auslöser: Life-Events, Stress, Belastungen
o Warum und wie soll ein Sorgentagebuch geführt werden?
§ Wichtige Informationen werden durch Selbstbeobachtung gewonnen: Welche Sorgen treten wann auf und mit welchen Belastungssituationen stehen sie in Zusammenhang?
·
Daraus können erste Hypothesen zur Ursache und Aufrechterhaltung der Krankheit gebildet werden.
§ Anleitung zum Führen des Sorgentagebuchs
Sorgentagebuch
- Im Folgenden die Anleitung (Zitat & Screenshots) zum Führen eines Sorgentagebuchs:
- Tragen Sie zunächst immer das Datum ein. Wenn Sie einen starken Anstieg Ihrer Angst verspüren, oder aber, wenn Sie merken, dass Sie sich
sorgen, tragen Sie bitte die Uhrzeit ein, wann die Angst anstieg bzw. wann die Sorgen begannen.
-
Wenn Sie z. B. abends merken, dass Sie sich jetzt schon eine ganze Weile Sorgen machen, könnten Ihre Eintragungen folgendermaßen
lauten: Bei Beginn können Sie beispielsweise ca. 20.00 Uhr eintragen, wenn Sie sich nicht mehr ganz sicher sind, wann die Sorgen begonnen haben. Bei Ende wäre dann zu vermerken: Jetzt 22.00 Uhr aber habe mir bis eben Sorgen gemacht.
- Problematisch ist, dass die Patienten den ganzen Tag über Sorgen haben und oft sagen: Ich kann ja nicht den ganzen Tag lang nur mit dem
Ausfüllen beschäftigt sein.
o Eine solche Antwort wäre ebenfalls typisch für chronische Schmerzpatienten: Mir tut es doch immer weh. Wozu brauche ich ein Tagebuch?
- Der Therapeut muss verständlich machen, dass er um die ständige Unruhe und Besorgtheit weiß, es aber darum geht, Nuancen zu entdecken: Wann sind die Sorgen größer, wann schwächer?
- Die Themen, die im Sorgentagebuch gesammelt werden, sind Gegenstand der Sorgenkonfrontation (s.u.).
Therapeutisches Vorgehen bei der Psychoedukation: Vermittlung des Modells
- Es geht darum, den Patienten zu vermitteln, warum dieses bestimmte Verfahren angewandt wird.
- Was soll vermittelt werden?
o Im ersten Schritt werden die aufrechterhaltenden Bedingungen für Angst und exzessive Sorgen mit dem Patienten erarbeitet.
o Im zweiten Schritt wird dann das Behandlungskonzept, die Sorgenkonfrontation, hergeleitet.
- Dem Patienten wird beigebracht:
o Ablenkung, Vermeidung und Versuche, nicht an die Sorgen zu denken, wirken nur kurzfristig oder gar nicht und halten Angst und Sorgen aufrecht bzw. verstärken sie noch.
o Auch offenes Vermeidungs- und Rückversicherungsverhalten verstärkt die Sorgen auf Dauer.
o Angst und Sorgen lassen sich dauerhaft nur reduzieren, indem man sich intensiv mit ihnen auseinandersetzt, sie zu Ende denkt.
o Die Intervention der Wahl ist die Sorgenkonfrontation in sensu, um eine Gewöhnung (Habituation) zu erreichen.
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Therapeutisches Vorgehen bei der Sorgenexposition
- Nach dem Ansatz, dass Sorgenketten dem Patienten das Vermeiden der emotionalen und imaginativ-visuellen Aspekte ermöglichen, wird in
der Behandlung eine Sorgenexposition angewandt.
- Dabei sollen sich Patienten möglichst intensiv mit einzelnen Sorgen auseinandersetzen.
- Dies soll aber nicht wie gewohnt in Form reiner Gedanken, sondern in bildlichen Vorstellungen geschehen.
- Ziel dieses Vorgehens ist, dass die Patienten sich ihre Sorgen mit einer mittleren bis starken Angstreaktion vorstellen und die Angst daraufhin abnimmt.
o Dieses Prinzip findet sich ebenfalls bei Panikstörungen, Agoraphobie, spezifischer Phobie und weiteren Angststörungen.
- Dabei kann es zu einer intensiven emotionalen Verarbeitung kommen. Diese führt zunächst zu einem Angstanstieg, schließlich jedoch zur
Habituation.
- Die Sorgenkonfrontationen werden mit dem Patienten zusammen erarbeitet.
- Regelmäßige Übungen zu Hause sind unerlässlich
Kognitive Vorbereitung
- Auch bei der GAS eignet sich die 2-Faktoren-Theorie der Angst von Mowrer laut Prof. Wilz gut zur kognitiven Vorbereitung.
o [Kurze Beschreibung der Theorie: Primär erfolgt eine klassische Konditionierung
gefolgt von operanter Verstärkung durch Vermeidungsverhalten. Genauer: Siehe
Screenshot rechts]
- Dem Patienten muss deutlich werden, dass das Vermeidungsverhalten zentral für die
Aufrechterhaltung der Störung ist und diese stabilisiert.
- Vermittlung des therapeutischen Vorgehens erfolgt bei der Reizkonfrontation
Vorbereitung der Sorgenexposition
- Es wird ein Sorgendrehbuch gemeinsam mit dem Therapeuten erstellt.
o Es kann recht lange dauern, bis das erste Drehbuch wirklich erstellt ist (mehrere
Therapiestunden)
o Erarbeitung des ersten Drehbuchs ist schon die erste Konfrontation.
o Gestaltung des Drehbuchs: Bildhaft, konfrontativ und mit katastrophalem Ende
- Die Schritte bei der Erstellung des Sorgendrehbuchs sind
o 1. Sorgenbereiche sammeln
o 2. einen Sorgenbereich auswählen
o 3. Sorgenhierarchie erstellen und eine Sorge auswählen
o 4. Vorstellungsszenario vorbereiten
o 5. Eine Sorge explorieren
o 6. Vorstellungsszenario entwickeln
o 7. Eventuell Vorstellungstraining durchführen
- Es ist auch möglich, Vorstellungsübungen in sensu durchzuführen: Man macht beispielsweise Übungen mit neutralen Kontexten, die keine
Sorgen auslösen sollten. Im Folgenden eine entsprechende Anleitung
o
Es ist Sommer, Sie machen einen Spaziergang am Strand. Sie hören die Wellen rauschen, hören den Wind. Der Wind kühlt Ihnen angenehm das Gesicht, während die Sonne Sie wärmt. In der Luft segeln die Möwen. Sie hören ihre Schreie. Während Sie gehen, fühlen Sie
den Sand zwischen Ihren Zehen. Er gibt nach, bei jedem Schritt sinken Sie ein wenig ein. Sie schreiten kräftig aus und merken, wie Ihr
Herz zu klopfen anfängt. Ihnen ist warm und Sie fangen an zu schwitzen. Der Schweiß rinnt Ihnen auf die Stirn. Sie heben die Hand und
wischen ihn ab. Vor sich sehen Sie einen Baumstamm, Sie beschließen eine Pause zumachen, gehen zu dem Stamm und setzen sich. Ihr
Herz pocht und Sie atmen schneller. Sie schauen auf das Meer und genießen die Wärme des Baumstammes und der Sonne.
- In dieser Beschreibung wie auch allen anderen sind alle drei Ebenen enthalten:
o Gedanklich/kognitiv
o Emotional
o Körperlich
- Diese Übung dient der Einschätzung, ob die Patienten überhaupt für Vorstellungsübungen nichts anderes ist die Sorgenkonfrontation
geeignet sind.
Fragebogen zur Sorgenkonfrontation
- Teil des unten dargestellten Arbeitsblatts wird vor der Vorstellungsübung ausgefüllt, Teil 2 danach.
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- Zudem werden die körperlichen Symptome abgefragt, die sich während der Übung zeigten
- Nach der Sorgenexposition werden folgende Fragen gestellt
Eigenschaften der Sorgenexposition
- Für die Durchführung der Sorgenkonfrontation ist Geduld nötig:
o Fast nie tritt sofort ausreichend Angst auf.
o Die Habituation dauert manchmal sehr lange.
o Der Patient muss parallel mehrere völlig neue Aufgaben bewältigen: in Vorstellungsbildern denken, Gedankenketten sprengen, Angst
zulassen.
o Anfangs erfolgt keine allzu starke Generalisierung von einem Sorgenthema auf das andere.
o Es müssen zunächst viele Sorgenthemen behandelt werden und damit viele Sorgendrehbücher geschrieben werden.
- Das Sorgendrehbuch wird auf Tonband aufgenommen, so dass die Patienten sich auch zu Hause immer wieder mit dem Szenario konfrontieren können.
Eignung der Sorgenkonfrontation als Therapieform
- Sorgenkonfrontation ist in manchen Fällen nicht gut geeignet:
o Körperliche Symptome der Angst stehen im Vordergrund des Beschwerdebildes
§ Wenn es vor allem um die körperlichen Symptome geht, sollte eher die angewandte Entspannung (s.o.) eingesetzt werden.
o Sorgen werden nur schwer identifiziert
o Psychose in der Vergangenheit
o Schwangerschaft: Konfrontationsübungen könnten eine zu starke Stressbelastung sein.
o Eventuell schwere körperliche Erkrankung, die eine starke (Stress-)Belastung verbietet.
Idee hinter der Sorgenkonfrontation
- Patienten mit GAS haben Angst vor Sorgen, die sich um alltägliche Dinge drehen. Die Idee bei den Sorgenkonfrontationen ist, dass man ein
Drehbuch mit katastrophalem Ende schreibt, z.B. dass der Partner wirklich von einem Auto überfahren wird.
- Da es um ganz andere Inhalte als bei einer Spinnenphobie geht, stellt Frau Wilz in Frage, ob hier wirklich eine Habituation stattfinden kann.
64
Reizkonfrontation in vivo
- Bisher haben wir mit der Sorgenexposition eine Therapieform betrachtet, die in sensu stattfindet. Im Folgenden einige Beispiele, wie Konfrontationen ( Neues Verhalten ) für einen GAS-Patienten in der Realität aussehen können.
Interpersonale Therapie
- Die Interpersonale Therapie (IPT) ist ein weiteres Verfahren, das sehr neu ist. Es wird hier nicht weiter thematisiert, sondern in der Sitzung
zu Depressionen vertieft behandelt werden.
Wirksamkeit der Sorgenkonfrontation
- Ausgangspunkt der IPT ist die Beobachtung, dass interpersonelle Beziehungen bei der Sorgenkonfrontation kaum behandelt werden.
o Auch ist die Sorgenexposition weniger wirksam als andere Konfrontationstherapien.
- Neuere Forschungsergebnisse, u.a. von Borkovec und Newman (beide 2004), legen nahe, dass besonders folgende Bereiche noch besser in
die Behandlung integriert werden sollten:
o Interpersonelle Beziehungsmuster und -probleme,
o die Ursprünge dieser Probleme,
o interpersonelle Probleme innerhalb der therapeutischen Beziehung und
o die Vermeidung von emotionalen Ergebnissen.
- Erste Ergebnisse zu ergänzenden Interventionen auf interpersoneller und emotionaler Ebene deuten auf verbesserte Effektstärken gegenüber
der reinen KVT hin.
Psychodynamische Verfahren zur Therapie der Generalisierten Angststörung
- Die GAS sah Freud als Zusammenbruch der Abwehr einer Person. Sie entstand
o Wenn Kinder übermäßig bestraft werden oder
o überbehütete Kinder kaum Gelegenheit haben leistungsfähige Abwehrmechanismen zu entwickeln.
- Abwehrmechanismen sind zunächst eine sinnvolle und gesunde Strategie des psychischen Apparates. Aber die Patienten mit GAS konnten
kaum leistungsfähige Abwehrmechanismen entwickeln.
Neurosebegriff
-
Die Neurose ist eine allgemeine psychische Verhaltensstörung längerer Dauer. Sie ist dadurch gekennzeichnet, dass sie erst im Laufe der
Entwicklung entstanden ist. Zur Bestätigung solcher Diagnosen müssen organische Störungen als Ursache des Fehlverhaltens ausgeschlossen werden. Seine ihm charakteristischen Verhaltensstörungen vermag der Neurotiker nicht zu kontrollieren, er ist sich seines Leidens jedoch
bewusst und an sich fähig, dessen Ursachen zu ergründen.
-
Abgrenzung zur Psychose: Dass Neurotiker ihre Symptome als in ihnen selbst liegend zu erkennen vermögen, während die von einer Psychose Betroffenen im akuten Fall an dem Unvermögen leiden, ihre innere Situation ( Stimmen hören u. Ä.) von der sie umgebenden Realität zu
differenzieren.
o Kurz: Bei der Neurose ist der Realitätsbezug erhalten, bei der Psychose (zumindest zeitweise) nicht.
Die Entstehung neurotischer Störungen
- In der psychoanalytischen Theorie gibt es 4 Modelle, wie sich Symptome bilden können
o 1) Das Modell des reaktualisierten Entwicklungskonflikts (Konfliktmodell)
o 2) Das Modell der erhaltenen Entwicklungsdefizite (Defizitmodell)
·
Passt sehr gut zur GAS und wird im Folgenden vertieft betrachtet.
o 3) Das Modell der erhaltenen traumatischen Schädigung (Traumamodell)
65
o 4) Das Modell der verfehlten Lernvorgänge (Lernmodell)
Defizitmodell
- Gemeint ist mit diesem Modell, dass dem kindlichen Ich ein Schaden zugefügt wurde.
- Dem Ich wurde etwas angetan (es wurde ihm infolge seiner Hilflosigkeit ein bleibender Schaden zugefügt), z.B.
o Chronische Überforderungen
o Emotionale Vernachlässigung
o Mangelnde Fürsorge
o Frustration elementarer Basisbedürfnisse
o Emotionale Ablehnung
- Das unreife Ich war mit den gegebenen Bedingungen völlig überfordert. Es konnten sich keine Bewältigungsmechanismen entwickeln.
o Nach dem Defizitmodell liegt eine Störung der Ich-Struktur vor, was den frühen Störungen zugerechnet wird. Der Begriff frühe Störungen wird heute aber kaum mehr verwendet.
- Ängste können als Folge massiver Störungen direkt von der Kindheit ins Erwachsenenalter reichen und sind dann direkter Ausdruck einer
Abwehrschwäche (Ich-Schwäche).
- Oder das Angstsymptom fungiert als Lückenbüßer und nimmt kompensatorisch die Stelle von noch etwas Unangenehmeren ein (wie
Leeregefühle bei den narzisstischen Neurosen)
o Angst ist leichter zu ertragen als dieses Leeregefühl. Das Symptom der Angst tritt an die Stelle eines anderen Problems, das noch viel
schwieriger auszuhalten ist.
§ Diese Lückenbüßer-Funktion tritt auch bei Schmerzstörungen auf: Lieber den Schmerz ertragen, als das noch größere psychische
Leid.
Neo-psychoanalytische Theorien
- Unter diese Theorieströmung fallen wiederum viele einzelne Theorien. Im folgenden drei Beispiele:
o Objektbeziehungen (Klein, Winnicott, Spitz, Mahler)
o Selbst-Psychologie (Kohut)
o Bindungstheorie (Bowlby)
- Diese drei genannten Theorien gehören alle zu den Objektbeziehungstheorien. Ziel ist hierbei:
o Angstauslösende Beziehungsprobleme aus der Kindheit (die sich im Erwachsenenalter wiederholen) zu erkennen und zu lösen
- Diese drei Gruppen von Therapieverfahren sind nur ein kleiner Ausschnitt der psychoanalytischen Therapieverfahren, die hier nicht in ihrer
Gesamtheit dargestellt werden können.
Bindungstheorie
- [Die Sitzung ist hier beendet. Die fehlenden Folien werden in der nächsten Sitzung ab hier fortgesetzt, es fehlt u.a. noch das Thema Psychoanalytisch-orientierte Fokaltherapie .]
C
08. Sitzung vom 02.06.2009: Generalisierte Angststörungen (Fortsetzung) und Posttraumatische Belastungsstörung
Prüfungsfragen zur Generalisierten Angststörung
- Welche kognitiven psychotherapeutischen Interventionen werden bei der GAS angewandt?
- Welche Erklärungsmodelle sind für die kognitive Vorbereitung der Patienten relevant?
- Welche psychotherapeutischen Interventionen haben sich bei der GAS als wirksam erwiesen?
- Erläutern Sie das Vorgehen bei der angewandten Entspannung?
- Erläutern Sie die angenommenen Wirkprinzipien bei der Sorgenkonfrontation?
- Was ist zu beachten bei der Vorbereitung und Durchführung der Sorgenexposition?
- Nennen Sie Beispiele für eine in-vivo Konfrontation bei GAS.
66
Psychodynamische Therapien bei der Generalisierten Angststörung
Überblick
- Neo-Psychoanalytische Theorien lassen sich wie folgt einordnen:
o Objektbeziehungen (Klein, Winnicott, Spitz, Mahler)
§ Angstauslösende Beziehungsprobleme aus der Kindheit (die sich im Erwachsenenalter wiederholen) zu erkennen und zu lösen.
§ Auch die Psychoanalyse begreift zunehmend, dass Störungen der Objektbeziehungen nicht die Ursache, sondern die Folge von
o
o
Traumata sind. (Ehlert-Balzer, 1996)
Selbst-Psychologie (Kohut)
Bindungstheorie (Bowlby)
§ Bindungsverhalten angeboren: Herstellen von haltgebenden, emotionalen Beziehungen ist elementares Bedürfnis
§ Bindungserfahrungen determinieren Bindungsstile; sensible Phase 1-3 J.; dysfunktionale Bindungsstile als Ursache psychischer Störungen:
·
sicher
·
unsicher-vermeidend
·
unsicher-anklammernd
·
desorganisiert
Psychoanalytisch-orientierte Fokaltherapie (Leichsenring et al., 1995)
- Die psychoanalytisch orientierte Fokaltherapie ist ein Beipsiel für eine psychodynamische Intervention bei generalisierter Angststörung. Sie
basiert auf der SET Supportiv-Expressive Therapie (Luborsky, 1995)
Annahmen und Hintergrund
- Annahme: Psychischen Störungen liegen zentrale Beziehungskonflikte (ZKBT) zugrunde
o Es werden stützende und deutende Interventionen unterschieden:
o Supportive (stützende) Interventionen: Der Therapeut vermittelt dem Patienten ein Gefühl vonVerständnis, Akzeptanz und Wertschätzung
§
§
§
§
§
Therapeut entwickelt Sympathie für den Patienten
Therapeut vermittelt realistische Zuversicht
Therapeut hilft dem Patienten dabei notwendige Abwehrformen und Handlungen beizubehalten, die
seine Lebenstüchtigkeit fördern
Vermittelt Anerkennung für in der Therapie erlernte Fähigkeiten (z.B. Selbstbeobachtung, Erkennen von Zusammenhängen)
o Expressive (deutende) Techniken: Das zentrale Beziehungskonfliktthema finden
§ Zuhören und Verstehen
§ Haltung der gleichschwebenden Aufmerksamkeit (Freud, 1912, S. 377): Man höre zu und kümmere sich nicht darum, ob man
sich etwas merke.
§ Vorannahmen und Hypothesen vermeiden, um unvoreingenommen zuhören zu können und offen für neue Erfahrungen sein zu können
§ Welches sind die (Angst-) Symptome des Patienten und wie hängen diese mit dessen Beziehungsproblemen zusammen?
·
In den Erzählungen des Patienten sind Beziehungsepisoden enthalten, die Hinweise auf das ZBKT liefern
·
Auch Stimmungsschwankungen in der Therapie
·
können Hinweise sein
·
3 Bereiche: aktuelle Beziehungen, therapeutische Beziehungen, frühere Beziehungen (Herkunftsfamilie)
- Die klassische Psychoanalyse bedient sich folgender beider Haupttechniken: Freie Assoziation und Interpretation der Übertragung, der
Widerstände und Traumanalyse
o Ziel ist die Herbeiführung einer Katharsis:
§ Einsicht muss sowohl ein emotionaler als auch in intellektueller Prozess sein
§ Eine Katharsis - ein Wiedererleben verdrängter Gefühle muss erfahren werden, wenn innere Konflikte gelöst und Probleme überwunden werden sollen
SET bei generalisierten Angststörungen
Grundannahmen
- Die Supportiv-Expressive Therapie (die Grundlage für die oben erwähnte Fokaltherapie nach Leichsenring) postuliert für Generalisierte
Angststörungen:
o Furchtsamen Erwartungen beziehen sich oft auf interpersonelle Beziehungen (Beck & Emery, 1981)
67
o
o
o
o
Bei Patienten mit GAS liegt oft unsichere Bindung vor (Crits-Christoph et al., 1995)
Traumatisierungen sind häufig (Borkovec et al., 1994)
ZBKTs von GAS-Patienten: häufig frühkindliche Wünsche wie z.B. ich möchte jemanden haben, der immer für mich da ist.
Nach Borkovec hat das Sorgen eine Abwehrfunktion, dient dazu die Auseinandersetzung mit noch belastenderen, traumatischen Erlebnissen zu vermeiden
§ Abgewehrten Aspekte sind weiterhin wirksam und drücken sich in maladaptiven Beziehungsmustern aus
Therapieelemente
- Aufbau einer sicheren, hilfreichen Beziehung
- Ermutigung zum Ausprobieren neuer Verhaltensweisen und zum Aufgeben des Vermeidungsverhaltens
- Aufbau einer sicheren Beziehung zum Therapeuten stellt korrigierende, emotionale Erfahrung dar
Festlegen der Therapieziele
- Crits-Christoph et al., 1995, S.53, beschreibt eine mögliche Formulierung:
o Wir stimmen überein, dass es ein wichtiges Ziel ist, Ihnen bei Ihren Angstsymptomen zu helfen. Sie haben aber auch von der Unsicherheit in der Beziehung zu ihrer Freundin berichtet. Das ist eine andauernde Belastung für sie und verstärkt Ihre allgemeine Nervosität. Wir können deshalb als erstes Ziel festlegen, Ihre Gefühle in Bezug auf Ihre Beziehung zu klären und herauszufinden, ob Sie mit Ihren Ängsten zusammenhängen.
§ Grundannahmen der Neurosenlehre und der Erkenntnisse über intrapsychische und interpersonale Prozesse der Psychoanalyse werden benutzt
§ Praktische Umsetzung: Konzentration auf aktuelle Konflikte und Teilziele
Varianten des psychoanalytischen Behandlungssettings
- Wie oben erwähnt, gibt es verschiedene Varianten psychoanalytischer Settings, die sich auch in Bezug auf die Dauer der Therapie stark
unterscheiden:
o Analytische Psychotherapie: mehr als 100 Sitzungen
o Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie: 30 bis 100 Sitzungen
o Psychoanalytische Kurzzeittherapie (Fokaltherapie): bis 30 (50) Sitzungen
o (Interpersonelle Psychotherapie)
Interventionen bei Posttraumatischen Belastungsstörungen
Posttraumatische Belastungsstörungen: Einführung
Auslösende Faktoren
- Nicht jedes potentiell traumatische Ereignis löst notwendigerweise auch ein Trauma aus. Ob sich eine PTB manifestiert, hängt vor allem
vom subjektiven Erleben während des Geschehnisses sowie von der individuellen Verarbeitung danach ab.
o Einige auslösende Faktoren nach DSM-IV:
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Vergewaltigung
sexueller Missbrauch
körperlicher Angriff
Kriegseinsatz oder Kriegsgefangenschaft
Geiselnahme
Naturkatastrophen
schwere Unfälle
Folter
schwere körperliche Krankheiten oder medizinische Eingriffe
o Neuere Forschungsergebnisse nennen noch weitere Ereignisse, die zu einer PTB führen können:
§ Aids (Grube, 2000)
§ Krebs (u.a. Kleining & Schumacher, 2001)
§ Prozess und Folgen von Migration (Özkan, 2002)
Psychotrauma
-
Ein Psychotrauma ist eine seelische Wunde, die auf einzelne oder mehrere Ereignisse zurückgeht, bei denen im Zustand von extremer
Angst und Hilflosigkeit die Verarbeitungsmöglichkeiten des Individuums überfordert waren .
- Fischer und Riedesser definieren in ihrem Lehrbuch der Psychotraumatologie (München, 1998) den Begriff Psychotrauma wie folgt:
68
o
... ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt (S. 79).
Rolle der Verarbeitung bei der Entstehung
- Es gibt Menschen, die diese Ereignisse als äußerst belastende, aber nicht traumatische Erfahrung erleben manche Menschen werden einen
Skiunfall als traumatisches Ereignis verarbeiten.
o Die Frage für die Klassifizierung als Trauma versus belastendes Lebensereignis lautet also: Was sind die Unterschiede in der individuellen Verarbeitung?
- Man kann die PTB daher nicht allein aufgrund der Situation definieren, sondern muss die subjektive Reaktion auf die Situation als weiteres
Kriterium einbeziehen:
o intensive Furcht, Hilflosigkeit, Entsetzen
o Bedrohung der Wahrnehmung, ein autonom handelnder und denkender Mensch zu sein
o sich aufgeben, der wahrgenommene Verlust jeglicher Autonomie sagt die Schwere der PTB vorher, unabhängig von der Lebensbedrohung
- Die Posttraumatische Belastungsstörung (Post Traumatic Stress Disorder, PTSD) entsteht als eine verzögerte oder protrahierte Reaktion
auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem
Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. (ICD 10)
o Mögliche Symptome sind zahlreich und können von Fall zu Fall sehr unterschiedlich sein.
Symptome der PTB
- Die Leitsymptome einer posttraumatischen Belastungsstörung lauten:
o Ungewolltes Wiedererleben von Teilaspekten des Traumas
o Vermeidungsverhalten
o Emotionale Taubheit
o Übererregung
o Gedankenunterdrückung und Grübeln
- Die Symptome werden nachfolgend vertieft vorgestellt.
Ungewolltes Wiedererleben von Teilaspekten des Traumas
- Das Wiedererleben bzw. unausweichliche Erinnern des traumatischen Ereignisses ist das wichtigste Symptom der PTB.
o Die Betroffenen haben die gleichen sensorischen Eindrücke (z.B. Bilder, Geräusche, Geschmack, Körperempfindungen) und gefühlsmäßigen und körperlichen Reaktionen wie während des Traumas.
o Diesen Gedächtnisfetzen fehlt eine Zeitperspektive: sie werden so erlebt, als ob sie im Hier-und-Jetzt geschehen würden.
Vermeidungsverhalten
- Personen, die ein Trauma erlebt haben, haben daher eine Vorstellung davon, welche Situationen die Traumaerlebnisse triggern können. Weil
solche Situationen als stark belastend erlebt werden und starke körperliche Reaktionen hervorrufen, werden sie meistens so gut es geht gemieden.
o Dazu gehört auch das Sprechen über das Trauma.
Emotionale Taubheit
- Ein weiterer Bewältigungsmechanismus ist die emotionale Taubheit, eine regelrechte Abgestumpftheit. Dieses andauernde Gefühl von
Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit kann sich äußern durch:
-
Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen
Teilnahmslosigkeit gegenüber der Umgebung
Anhedonie: Unfähigkeit, etwas (hier: soziale Aktivitäten) als schön zu erleben.
Aufgabe von Kontakten und Aktivitäten
Starke Emotionen und Übererregung
- Autonome Übererregung, z.B.:
o erhöhte Vigilanz
o starke Schreckreaktionen
o Reizbarkeit
o Konzentrations- und Schlafstörungen
- Der emotionale Zustand kann schwanken zwischen:
o intensiver Furcht
o Ärger
69
o Trauer
o Schuld und Scham und
o emotionaler Taubheit
Gedankenunterdrückung und Grübeln
- Die Betroffenen versuchen Erinnerungen an das Erlebnis aus dem Kopf zu drängen und nicht an das Trauma zu denken.
- Viele grübeln über das Zustandekommen und die Konsequenzen des Traumas nach z.B. darüber, warum das Ereignis passiert ist, wie es
hätte verhindert werden können, wie sie sich rächen könnten, inwiefern ihr Leben ruiniert ist.
Störungstheorien und Modelle zur PTB
- Modelle der PB müssen erklren, warum die Betroffenen Angstsymptome erleben.
- Angst bezieht sich normalerweise auf die Wahrnehmung einer zukünftigen Bedrohung.
o PTB ist hingegen eine Störung, die auf der Erinnerung an ein vergangenes Ereignis beruht. Die erlebte Angst ist daher dysfunktional.
- Die chronische PTB kann nur dann entstehen, wenn die Personen das traumatische Ereignis und/oder seine Konsequenzen so verarbeiten,
als ob es noch eine starke aktuelle Bedrohung wäre.
o Zu dieser Wahrnehmung kommt es daher, dass die Interpretation des Ereignisses problematisch ist und dass Gedächtnisprozesse dysfunktional verlaufen. Zwei Prozesse führen zu dieser Wahrnehmung:
§ (1) Individuelle Unterschiede in der Interpretation des Traumas und/oder seiner Konsequenzen
§ (2) Individuelle Unterschiede in der Art des Trauma-Gedächtnisses und seiner Verbindung zu anderen autobiographischen Erinnerungen
- Wenn die Wahrnehmung der gegenwärtigen Bedrohung aktiviert wird, so kommt es zu intrusivem Wiedererleben, Symptomen der körperlichen Erregung und starken Emotionen wie Angst, Ärger, Scham oder Trauer.
- Die wahrgenommene Bedrohung motiviert eine Reihe von Verhaltensweisen und kognitive Reaktionen, welche die Belastung und wahrgenommene Bedrohung mindern sollen, jedoch die Störung aufrechterhalten.
Interpretation des Traumas und/oder seiner Konsequenzen (Details)
- Es wird angenommen, dass Personen mit chronischer PTBS nicht in der Lage sind, das traumatische Erlebnis als zeitbegrenztes Ereignis zu
sehen.
o Im Gegenteil werden globale negative Auswirkungen als unumgänglich
angesehen.
o Nicht nur das Ereignis selbst, sondern auch seine Folgen und das eigene
Verhalten werden negativ interpretiert.
- In der nebenstehenden Tabelle ist aufgeführt, welche dysfunktionalen Annahmen
die Verarbeitung des Traumas verhindern können.
o Diese negativen Interpretation führen in der Folge zu bestimmten
behavioralen und kognitiven Strategien.
o Diese Verhaltens- und Denkweisen sind oft stark dysfunktional und tragen zur
Aufrechterhaltung der Störung bei.
Art des Trauma-Gedächtnisses
- Patienten mit PTBS haben Schwierigkeiten, das traumatische Erlebnis willentlich vollständig zu erinnern.
o Die Erinnerung ist oft bruchstückhaft und ungeordnet, einzelne Details und die genaue Reihenfolge der Ereignisse sind schwer abzurufen.
§ Jedoch steht das lebhafte, ungewollte Wiedererleben von Aspekten des Erlebnisses im Mittelpunkt der Störung.
- In der Therapie muss zunächst eine Bereitschaft und Fähigkeit entwickelt werden, das Trauma kohärent als Ganzes zu erinnern. Dies ist den
Patienten eingangs schwer möglich, was auch das Zuhören durch den Therapeuten oftmals sehr stark erschwert; die Schilderung der Patienten erscheinen fragmentarisch und unverständlich.
Eigenschaften des intrusiven Wiedererlebens
- Das intrusive Wiedererleben geschieht vornehmlich in Form sensorischer Eindrücke und selten in Form von Gedanken.
o Diese Eindrücke können alle Sinnesmodalitäten betreffen, sind aber hauptsächlich visueller Art.
o Sie werden erlebt, als würden sie gerade im gegenwärtigen Moment geschehen, nicht als Erinnerung an eine vergangene Erfahrung
(s.o.).
- Die damit verbundenen Gefühle und damit verbundenen körperlichen Reaktionen sind dementsprechend die gleichen wie während des
Traumas.
o Teilweise werden auch körperliche Reaktionen oder Emotionen wiedererlebt, ohne gleichzeitig eine bewusste Erinnerung an das Trauma zu haben.
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- Auslöser für das Wiedererleben können sehr vielfältig sein. Viele davon haben keinen starken bedeutungsvollen Bezug zum traumatischen
Ereignis, sondern sind eher zeitlich mit ihm assoziiert.
o Mögliche Auslöser sind: Farben, Gerüche, ein bestimmter Satz in einem bestimmten Tonfall, ähnliche emotionale Zustände, ähnliche interne Reize (starke Erregung, Berührungen)
o Auffällig ist auch die niedrige Wahrnehmungsschwelle für Reize...
§ die kurz vor oder während des Traumas wahrgenommen wurden (werden mit einer schweren Bedrohung des Selbst assoziiert)
§ die das Trauma vorhersagten
o Vage Ähnlichkeit der Reize kann schon Wiedererleben auslösen
Traumagedächtnisannahme
- Bezüglich des Traumagedächtnisses geht man mit Blick auf die oben ausgeführten Eigenschaften des Traumagedächtnisses von zwei Besonderheiten aus:
o Erinnerung an das Erlebnis ist im Gedächtnis nicht bedeutungsstrukturiert, sondern fragmentiert und instabil (leicht ablenkbar) repräsentiert.
o Starke assoziative Gedächtnisverbindungen (starke Reiz-Reiz und Reiz-Reaktions-Assoziationen) für die mit dem traumatischen Ereignis verbundenen Reize.
- Normalerweise werden Ereignisse...
§ in die Wissensstruktur des autobiographischen Gedächtnisses eingeordnet
§ nach Zeitperioden (Schulzeit, Jugend) sowie persönlich relevanten Themen (Interessen, Freundschaften) geordnet
o Bei PTB ist die Annahme, dass diese Erinnerungen mangelhaft integriert (nach Bedeutung/Inhalt/Zeitstruktur) sind, da wie erwähnt
die Erinnerungen nicht in inhaltlich schlüssiger und zeitlich kohärenter Form wiedergegeben werden
Dysfunktionale Verhaltensweisen und kognitive Stile
- Man geht wie erwähnt davon aus, dass das Trauma durch bestimmte dysfunktionale Kognitionen aufrecht erhalten wird. Die Tabelle fasst
mögliche Reaktionen bzw. Kognitionen zusammen, die Betroffene oftmals anwenden, um Gedanken an das Trauma zu vermeiden:
- Das Modell von Clark und Ehlers (2000) greift diese Überlegungen auf und versuchte alle genannten Aspekte in ein Modell zu integrieren:
Beispielfall: Reemtsma-Entführung
- Jan-Phillip Reemtsma beschreibt in einem Buch, wie er nach seiner dreißigtätigen Geiselhaft in einem Keller unter starken Reiz-ReizAssoziationen litt. Immer, wenn er Schritte hörte, glaubte er gleichzeitig das Klopfen der Entführer zu hören.
Kognitive Strategien
- Die Tabelle fasst mögliche Reaktionen zusammen, die Betroffene oftmals anwenden, um Gedanken an das Trauma zu vermieden.
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- Das Modell von Clark und Ehlers versucht alle genannten Aspekte in ein Modell zu integrieren.
Behandlung
- In der Behandlung geht es darum, das Trauma zu integrieren und als abgeschlossenes Ereignis zu verarbeiten.
Psychoedukation
- Themen der Psychoedukation:
o Botschaft vermitteln, dass psychische Beschwerden eine normale Reaktion auf eine nicht normale Erfahrung sind:
§ Belastungssymptomatik normalisieren!
§ Aufklärung, was in der Therapie gemacht wird
§ Vermittlung eines Erklärungsmodells
·
Metaphern können hilfreich sein: Das Trauma ist wie eine eingebrannte Wunde, die nicht gut vernarbt ist
Ziele der Behandlung
- Im nächsten Schritt werden dem Patienten die Ziele der Therapie vermittelt:
o 1. Das Traumagedächtnis muss elaboriert und in seinen Kontext eingearbeitet werden, um intrusives Wiedererleben zu reduzieren.
o 2. Die problematischen Interpretationen des Traumas und/oder seiner Konsequenzen, die das Gefühl der aktuellen Bedrohung hervorrufen, müssen geändert werden.
o 3. Die Patienten müssen die dysfunktionalen Verhaltensweisen und kognitiven Strategien aufgeben, mit denen sie die wahrgenommene Bedrohung und die Symptome zu kontrollieren versuchen.
Therapiekonzept
- Die Therapie bedient sich zumeist eng verzahnter kognitiver und Expositionsverfahren, um die Therapieziele zu erreichen.
o Insbesondere das imaginative Nacherleben und die kognitive Umstrukturierung problematischer Denkweisen sind zentrale Instrumente.
o Wenn das traumatische Erlebnis dafür geeignet ist, lassen sich auch in-vivo-Expositionen durchführen.
Beginn der Therapie
- Zu Beginn der Therapie benennt der Patient die belastendsten Symptome und seine persönlichen Behandlungsziele.
- Der Therapeut versucht gleich zu Beginn, die Symptome zu normalisieren und als normale Reaktion auf eine extreme abnorme Situation
zu erklären.
- Das intrusive Wiedererleben wird dem Patienten durch Besonderheiten des Traumagedächtnisses erklärt.
Imaginatives Nacherleben
- Das imaginative Nacherleben dient der Bearbeitung des Traumagedächtnisses die Erlebnisse sollen in ein kohärentes Schema integriert
werden, sodass das Ereignis berichtet und als abgeschlossen betrachtet werden kann.
o Die Regeln und Ziele für den Patienten lauten dabei:
§
§
§
§
§
Augen schließen
Vorstellen des traumatischen Ereignisses in der richtigen zeitlichen Abfolge und in allen Einzelheiten
Nacherleben der Gefühle und Eindrücke
Beschreibung in der Ich-Form und im Präsens
Nichts auslassen: alle Eindrücke, Gedanken und Gefühle beschreiben, auch wenn sie im Nachhinein falsch, peinlich oder
unsinnig erscheinen sollten
§ Gefühle zulassen, nicht unterdrücken
§ Der Patient hat Kontrolle über das Tempo.
§ Er sollte den Kontakt zum Hier-und-Jetzt nicht verlieren.
o Regeln und Ziele für den Therapeuten:
§ Der Therapeut ist nonverbal zugewandt.
§ Er macht unterstützende Bemerkungen, z.B. Das machen Sie sehr gut , Ich weiß, es ist schwer ,
§ Bleiben Sie bei dem Gefühl/Bild , am Anfang evtl. Hier sind Sie sicher .
§ Er führt den Patienten immer wieder ins Präsens zurück, falls dieser in der Vergangenheitsform spricht.
- Schließlich soll der Patient die Geschehnisse, die zum Trauma geführt haben, nacherzählen. Dies ist mit dem Anschauen eines Horrorfilms
vergleichbar.
o Wichtig: Sicherheit der hier-und-jetzt-Qualität; Sitzen im Kinosaal (man ist nicht mehr wirklich bedroht).
- Das Vorgehen unterscheidet sich, je nachdem ob man mit Typ-1- (einfach) oder Typ-2-Traumata (komplex) arbeitet.
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In-vivo-Exposition
- Bei manchen Traumata ist zum Angstabbau statt eines imaginativen Nacherlebens auch eine in-vivo-Exposition möglich. Wichtig ist dies
auch zum Abbau von Vermeidungsverhalten.
o Wichtige Regeln:
§ Nur bei geeignetem Trauma anwenden (keine reale Gefährdung)
§ Diskrimination Damals versus Heute steigern
·
Allerdings muss man gegenüber den Patienten realistisch bleiben. Man darf nicht behaupten, dass sie jetzt völlig sicher seien,
denn völlige Sicherheit gibt es nicht; würden sie einer solchen Aussage vertrauen und dann anderweitig einen kleinen Unfall
o.Ä. erleiden, wären das Patienten-Therapeuten-Verhältnis und der Therapieerfolg gefährdet.
§ Übergeneralisierung von Gefahr abbauen
Identifikation von Denkfehlern
- Gemäß den oben geschilderten Theorien wird das Trauma durch Vermeidungsverhalten und Übergeneralisierung von Gefahr aufrecht erhalten. Solche dysfunktionalen Kognitionen müssen aufgedeckt werden, um sie abbauen zu können.
- Fragen zum Aufdecken von Denkfehlern:
o Überschätzen Sie, wie wahrscheinlich das ist?
o Überschätzen Sie, wie verantwortlich Sie dafür sind, wie alles ausgegangen sind?
o Lassen Sie hierbei wichtige Aspekte aus oder konzentrieren sich auf nebensächliche?
o Setzen Sie sich hierbei unrealistische / unerreichbare Maßstäbe?
- Typische Denkfehler bei Übergeneralisierung von Gefahr sind z.B.:
o Emotionale Schlussfolgerungen ( Ich habe Angst, also ist es gefährlich. )
o Beziehungen zwischen unabhängigen Ereignissen sehen ( Wenn mir dies einmal passieren konnte, bedeutet es, dass es mir wieder passieren wird. )
o Übergeneralisierung ( Überall lauern Gefahren )
o Selektive Aufmerksamkeit auf andere Unglücke
Dissoziation
- Dissoziation bedeutet Trennung, Auflösung und ist damit das Gegenteil von Assoziation, d.h.
Verbindung und Verknüpfung.
o Dissoziation stellt eine unwillkürliche Reaktion des Menschen auf belastende oder
traumatische Erfahrungen dar und führt zu einer Veränderung des bzw. einem Rückzug vom
Bewusstsein, sodass einströmende Reize reduziert und der Effekt überwältigender Emotionen
vermindert wird.
§ Sie wird als wichtiger Abwehr- und Bewältigungsmechanismus bei der Verarbeitung
traumatischer Erlebnisse betrachtet. Denn das Gehirn gerät buchstäblich in die Klemme :
es ist nötig in besonderer Weise mit dem erlebten Ereignis umzugehen ( Traumatische
Zange , siehe Abb.).
Dissoziation als Reaktion auf extrem stressreiche Ereignisse
- Das Selbst, das Informationsverarbeitungssystem wird so überflutet, dass die Person den Eindruck
bekommt als:
o ginge jetzt nichts mehr
o jetzt ist alles aus
o als müsse man jetzt sterben
- Personen erleben Extremsituation, auf die sie nicht angemessen vorbereitet sind und die ihre Bewältigungsmechanismen überfordert (Überflutung mit aversiven Reizen)
o Diese können als Opfer, Zeuge oder Täter erlebt werden.
- Fight or Flight (Cannon, 1914) könnte in best. Situationen dazu führen, dass das Trauma noch zu verhindern wäre. Wenn aber alles nichts
hilft (weil die Situation ausweglos ist no fight and no flight), dann wird um der äußersten Bedrohung (der Auflösung des Selbst) zu entkommen mit Freeze und Fragment reagiert.
o Freeze (Einfrieren) bedeutet eine Lähmungsreaktion: Die Person kann sich nicht äußerlich aus der Situation retten, es wird eine innere
Distanzierung ausgelöst, erhöhte Endorphinausschüttung hilft bei diesem inneren Wegtreten und der Neutralisierung akuter Todesangs.
§ Folge: Entfremdung vom Geschehen, innerliche Starre; Person reagiert nicht mit Hilferufen oder Schreien/Weinen
o Fragmentieren: Die Erfahrung wird zersplittert und verdrängt.
§ Folge: Ereignis kann nicht mehr (jedenfalls nicht ohne gezielte Anstrengung) zusammenhängend wahrgenommen und erinnert werden.
- Durch Dissoziation wird die integrative Funktion des Bewusstseins unterbrochen und gestört. Davon betroffen können sein:
73
o das Gedächtnis in Form von Gedächtnisstörungen (dissoziative Amnesie)
o die Wahrnehmung in Form von Entfremdungserleben dem eigenen Körper oder der Umwelt gegenüber (Depersonalisation oder Derealisation)
o in schweren Fällen auch das Selbst- bzw. das Identitätserleben (Dissoziative Identitätsstörung, auch Multiple Persönlichkeitsstörung
genannt)
Dissoziation in der PTBS
- Bei der einfachen Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) wird im Sinne der primären Dissoziation das traumatische Ereignis abgespalten.
o Bei komplexen Traumafolgestörungen werden umfangreiche emotionale Systeme aus dem alltäglichen Selbsterleben abgetrennt (sekundäre Dissoziation bei dissoziativen Störungen sowie komplexer PTBS).
o Bei der tertiären Dissoziation entwickeln sich zwei verschiedene Formen von Selbstzuständen im Sinne einer alltagstauglichen und
einer traumatisierten Person , wie dies bei dem Vollbild der Dissoziativen Identitätsstörung(DIS) der Fall ist.
Dissoziative Identitätsstörung
- Bei der DIS vermutet, dass es durch die frühen und wiederholten Traumatisierungen zu strukturellen und funktionellen Hirnschädigungen
kommt, bei dem das Gehirn in einem unvollständig integrierten psychobiologischen Modus arbeitet:
o Zwei angeborene Funktionssysteme ein normales Alltagssystems und ein Überlebenssystem für extreme Bedrohungen werden
wechselweise aktiviert und konnten im Laufe der kindlichen Entwicklung nicht ausreichend miteinander integriert und vernetzt werden
(Wolff, 1987).
- Bei 66 untersuchten Patientinnen mit schweren Dissoziativen Störungen fanden sich in über 90% der Fälle Angaben über schwere traumatische Erfahrungen in der Kindheit (Rodewald & Gast, 2004,).
Phasen der Therapie
- Die Therapie gliedert sich in die folgenden drei Hauptphasen:
o Stabilisierung
§ Vor allem bei komplexer Traumatisierung (Typ II) notwendig.
o Traumakonfrontation
o Integration (mit Trauerarbeit und Wiederanknüpfen)
Stabilisierung
- Die Stabilisierung bei komplexer Traumatisierung umfasst den gesamten Lebensbereich der Patienten sowie auch die Therapiesituation:
o Die äußeren Lebensbedingungen sichern
o Sich Unterstützung in guten Freundschaften und tragfähiger Partnerschaft suchen
o Zur Therapeutin Vertrauen fassen lernen
o Die eigene Persönlichkeit kennen und koordinieren lernen
- Wichtig ist dazu die Ressourcenförderung.
o Beispiel: Die Übung Schreiben Sie bitte alles auf, was Sie können. Notieren Sie auch Dinge, die Sie für normal halten, z.B. Lesen,
Schreiben anschließen unterstreichen Sie alles, was Ihnen mühelos gelingt. Nun schauen Sie sich ein derzeit bestehendes Problem
mit der Fragestellung an, ob eine oder gar mehrere der genannten Fähigkeiten Ihnen bei der Lösung dienlich sein könnte.
§ Übung Notfallkoffer, Notfallzettel : Den Patienten bitten, alles aufzuschreiben, was Ihnen je geholfen hat, wenn es Ihnen schlecht
ging.
Traumakonfrontation
- Ziel hierbei ist es, das Traumamaterial (Erinnerungen, Schmerzen, Alpträume) in ausreichende Distanz zu bekommen.
o Danach ist Traumakonfrontation möglich, wenn Persönlichkeit stabil genug ist.
§ Dadurch wird die Integration der Erfahrung in die eigene Biographie und Identität gefördert.
- Traumatherapie bedeutet: die Realisierung des Traumas (p. Janet)
o Wichtig: In noch traumatisierenden Lebensumständen darf man keine Traumatherapie durchführen: man muss erst sichere Lebensbedingungen schaffen (siehe Stabilisierung ).
Intgration (Ziel der Psychotherapie)
- Am Ende der Therapie sollten die Patienten sagen können:
o Ich bin damit fertig geworden.
o Ich bin darüber hinweggekommen.
- Das heißt: Die Personen haben es geschafft, das Erlebnis als einen vergangenen Teil ihres Lebens einzuordnen ( Integration ).
74
M
09. Sitzung vom 09.06.2009: Posttraumatische Belastungsstörung (Fortsetzung) und
Depression
Organisatorisches zur mündlichen Prüfung
- Prof. Wilz hat bereits einzelne Nachprüfungen in Jena abgenommen. Dabei fiel ihr auf, dass einige Prüflinge vor allem Folien auswendig
gelernt hatten.
- Ihr geht es nicht darum, dass Folien auswendig gelernt werden, sondern um den Zusammenhang.
o Wichtig sind dabei auch Basics wie z.B. der diagnostische Prozess, den man verstanden haben sollte.
o Unwichtig sind hingegen Zahlen (z.B. Effektgrößen von Therapieverfahren). Es ist ausreichend zu wissen, dass es eine Wirksamkeit
gibt.
- Es gab aus dem letzten Semester einen Prüfungskatalog mit 200 Prüfungsfragen. Diesen hat Prof. Wilz um ca. ein Drittel gekürzt.
o Weggefallen sind vor allem Fragen zu Psychoanalyse und zu humanistischen Verfahren. Wenn man dennoch über diese Verfahren geprüft werden möchte, kann man dies als Spezialgebiet nehmen .
- Man kann sich, muss aber nicht, ein Spezialgebiet zur Prüfung auswählen.
o Dieser Aspekt wird dann die ersten 10 Minuten in der Prüfung behandelt.
o Es geht darum, diese Studien bzw. den thematischen Aspekt kritisch zu reflektieren oder miteinander in Beziehung zu setzen.
o Für dieses Spezialgebiet kann man 1-2 oder es kann ein Aspekt aus einem bestimmten Themengebiet, z.B. Psychoanalyse, sein, ohne
dass man hierfür empirische Artikel bemüht.
§ Es gibt also keine Pflicht 2 Studien auszusuchen: 1 oder eben keine sind genauso gut
- Hinweis eines Studierenden: Die ursprünglichen Fragen stammen von Prof. Stangier und stimmten nicht immer mit den Vorlesungsinhalten
von Dr. Grosse Holtforth vom letzten Semester überein.
o Prof. Wilz meinte hierzu etwas vage, sie werde dies überprüfen.
Posttraumatische Belastungsstörung (Fortsetzung)
- Dieser Abschnitt setzt die letzte Sitzung fort und behandelt zunächst die Leitlinien der Behandlung , anschließend verschiedene Behandlungskonzepte .
- [Folien für die gesamte heutige Sitzung stammen aus der Datei Intervention VL 2009-06-09 Folien (Depression).pdf ]
Anschluss an letzte Sitzung
- Zur Erinnerung an letzte Sitzung: Die posttraumatische Belastungsstörung (PTB) ist nicht durch das Trauma verursacht, sondern durch das
inadäquate emotionale Verarbeiten des traumatischen Erlebnisses (Foa & Kozak, 1986).
o Bei einfachen Traumatisierungen können die meisten Menschen das Trauma auch ohne Entwicklung einer PTB bewältigen, bei komplexeren Traumatisierungen ist dies nicht der Fall.
- Die Traumaexposition kann sinnvoll sein, da das Trauma in manchen Fällen nur durch das Wiedererleben mit allen Sinnen richtig im Gedächtnis abgespeichert werden kann.
- Es gibt auch Patienten, die von sich glauben, traumatische Erfahrungen gut verarbeitet zu haben. Es kann aber sein, dass diese Patienten die
Verarbeitung auf untypische Weise vornehmen: Beispielsweise können auslösende Reize Konzentrationsschwächen oder Schmerzen auslösen.
o Eine gelungene Traumasynthese führt dann dazu, dass diese Reaktionen auf Reize verschwinden. Dies lässt sich mit dem Thema der
heutigen Sitzung (Depression) verglichen: Eine echte Trauer und Trauerverarbeitung lässt eine Depression verschwinden.
Rolle des Therapeuten bei der Behandlung von PTB
- Bei der Traumabehandlung muss man sehr erfahren sein und darf keinesfalls vorschnell das Mittel der Exposition anwenden. Auch deshalb
erfolgt die Ausbildung zum Traumatherapeuten erst nach der Ausbildung zum tiefenpsychologischen oder verhaltenstherapeutischen Psychotherapeuten.
- Als Traumatherapeut befasst man sich mit den Abgründen des Menschen wie Gewalt oder Missbrauch. Zur Psychohygiene betreiben Traumatherapeuten deshalb spezielle Maßnahmen, die z.B. in Seminaren zur Intervision durchgeführt werden.
Traumafolgestörungen
Bei den Traumafolgestörungen lassen sich drei Typen unterscheiden, die wiederum Unterformen haben
- I. Akute Belastungsstörung (Symptome bis zu 1 Monat Dauer)
- II. Posttraumatische Belastungsstörung (PTB)
o Akute PTB (Symptome für mehr als 1 Monat)
§ Entspricht nicht der akuten Belastungsstörung, bei der die Symptome unter 1 Monat dauern)
o Chronische PTB (Symptome für mehr als 3 Monate)
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o Verzögerte PTB:
§ Beginn mehr als 6 Monate (bis mehrere Jahre) nach Trauma
§ Eventuell (wenige) Einzelsymptome nach Trauma
§ Tritt häufig erst nach lebensgeschichtlichen Wendeereignissen auf, z.B. Pensionierung oder Tod eines Angehörigen, etc.
-
III. Komplexe PTB
Auch genannt: Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastungen
Tritt nach Typ II Trauma (s.o.) auf, die man made sind, z.B. nach Missbrauch in der Kindheit.
Ist bisher nur eine Forschungsdiagnose nach DSM-IV
Leitlinien der Behandlung bei posttraumatischer Belastungsstörung
Erste Maßnahmen [F]
-
Herstellen einer sicheren Umgebung (Schutz vor weiterer Traumaeinwirkung)
Organisation des psycho-sozialen Helfersystems
Frühes Hinzuziehen eines mit PTSD-Behandlung erfahrenen Psychotherapeuten
Informationsvermittlung und Psychoedukation bzgl. traumatypischer Symptome und Verläufe
Leitlinien der AWMF
- Es gibt unterschiedlichste Organisationen, die Leitlinien aufstellen. Eine davon ist die AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften), deren Leitlinie von 1999, die im Folgenden behandelt wird, momentan in Bearbeitung ist.
o Diese Leitlinie kommt eher aus der psychoanalytischen Schule. Es gibt einen Schulenstreit darüber, was das beste Vorgehen bei der
Traumatherapie ist, insbesondere bezüglich des benötigten Ausmaßes für die Stabilisierung des Patienten.
Evidenzbewertung nach Leitlinien der AWMF
- [Prof. Wilz zur Prüfungsrelevanz: Leitlinien werden so nicht abgeprüft, natürlich aber die Prinzipien der Therapie bei der PTB. ]
- Leitlinien werden nach Evidenzkriterien in 3 Kategorien eingeteilt, wobei I die höchste und III die niedrigste Stufe darstellt.
- Abgekürzt werden diese Stufen als E:I-III für die Qualitätsbeurteilung therapeutischer Verfahren. Nach Rudolf (1999)
o E:I bedeutet: "Evidenz" aufgrund mindestens einer adäquat randomisierten kontrollierten Studie.
o E:II-1 bedeutet: "Evidenz" aufgrund einer kontrollierten, nicht randomisierten Studie mit adäquatem Design.
o E:II-2 bedeutet: "Evidenz" aufgrund von Kohortenstudien oder Fall-Kontrollstudie mit adäquatem Design, nach Möglichkeit von mehreren Forschungszentren oder Forschungsgruppen durchgeführt.
o E:II-3 bedeutet: "Evidenz" aufgrund von Vergleichsstudien, die Populationen in verschiedenen Zeitabschnitten oder an verschiedenen
Orten mit oder ohne Interventionen vergleichen.
o E:III bedeutet: Meinungen von respektierten Experten, gemäß klinischer Erfahrung, beschreibender Studien oder Berichten von Expertengremien.
Traumaspezifische Stabilisierung
-
Das Verfahren der traumaspezifischen Stabilisierung hat bisher nur die Evidenzkategorie E:III. Zum Verfahren gehört
Krisenintervention durch entsprechend qualifizierten ärztlichen oderpsychologischen Psychotherapeuten
Anbindung zur engmaschigen diagnostischen und therapeutischen Betreuung
Ressourcenorientierte Interventionen (z.B. Distanzierungstechniken, Imaginative Verfahren) E:III
Pharmakotherapie (adjuvant, symptomorientiert)
o Für die zusätzliche pharmakologische Behandlung gibt es die Evidenzkategorie E:I
o Die Behandlung mit Antidepressiva aus der Stoffgruppe der SSRI hat ebenfalls eine Evidenz E:I. Aber es ist Vorsicht geboten bei Suizidgefährdung, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen.
- Bei PTSD-Patienten gibt es eine besondere Suchtgefährdung, v.a. Abhängigkeit von Benzodiazepinen.
Traumabearbeitung
- Die AWMF empfiehlt ebenfalls die Traumabearbeitung mit folgenden Aspekten
o nur durch entsprechend qualifizierten Psychotherapeuten (ärztliche und psychologische Psychotherapeuten, approbierte Kinder- und Jugendtherapeuten)
o dosierte Rekonfrontation mit dem auslösenden Ereignis mit dem Ziel der Durcharbeitung und Integration unter geschützten therapeutischen Bedingungen.
- Voraussetzung: Ausreichende Stabilität, keine weitere Traumaeinwirkung, kein Täterkontakt
- Je nach gewählten Gesamtbehandlungsplan gibt es in diesem Rahmen für traumaadaptierte Methoden unterschiedliche Evidenzgrade:
E:I in Kombination mit Kognitiv-behavioraler Therapie
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o E:I für psychodynamische Therapie
o E:I für EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) [Begriff wurde weder in dieser noch in der letzten Sitzung eingeführt]
o E:III für Einbeziehung adjuvanter Verfahren (z.B. stabilisierende Körpertherapie, künstlerische Therapie)
Empfehlung für das Behandlungssetting [F]
- Das Setting sollte in Abhängigkeit von Schwere der Störung und Stabilisierungsbedarf gewählt werden. Möglich ist
o Ambulant (Schwerpunktpraxen, Ambulanzen)
o Stationär (Schwerpunktstation, Tagesklinik)
- Bei komplexer PTSD (z.B. nach chronisch kumulativen Traumatisierungen) und/oder hoher Komorbidität ist eine frühzeitige ReKonfrontation kontraindiziert und kann erst nach ausreichender Stabilisierung durchgeführt werden.
Trauer und Neuorientierung
- Trauer und Neuorientierung sind der nächste Schritt in der Behandlung, der ebenfalls in den Leitlinien behandelt wird:
o Auseinandersetzung mit traumaspezifischen Verlusten und intrapsychische Neuorientierung
o Entwicklung von Zukunftsperspektiven
- Dabei ist auch die psychosoziale Reintegration wichtig
o Soziale Unterstützung
o Einbeziehung von Angehörigen
o Opferhilfsorganisationen
o Berufliche Rehabilitation
o Opferentschädigungsgesetz
Therapeutische Fehler
- Es gibt auch therapeutisches Vorgehen, das falsch und schädlich sein kann.
o Evidenz E:III für die Anwendung nicht traumaadaptierter psychodynamischer oder behavioraler Techniken (z.B. unmodifiziertes psychoanalytisches Verfahren, unkontrollierbare Reizüberflutung, unkontrollierte regressionsförderende Therapien)
o Evidenz E:II-3 für Alleinige Pharmakotherapie
o Alleinige, unvorbereitete Traumakonfrontation ohne Einbettung in einen Gesamtbehandlungsplan
Wirksamkeit von KVT-Verfahren
- Es gibt einige Metaanalysen, die die Wirksamkeit von KVT und EMDR belegen. Allerdings gibt es einige Probleme bei der Generalisierbarkeit, auf die Bradley et al. (2005) hinweisen:
o Studien mit vielen Ausschlusskriterien berichteten die besten Effekten.
o Ausschlusskriterien: 46% der Studien schlossen Patienten mit Suizidrisiko aus, 62% mit Alkoholabusus, 62% mit schwerer Komorbidität .
§ Oftmals werden Patienten mit entsprechenden Komorbiditäten nicht in die Studien aufgenommen.
o Meist fehlten Angaben zur Komorbidität der eingeschlossenen Patienten.
o Die generell hohe Zahl der Exklusionskriterien stellt die Generalisierbarkeit der Ergebnisse in Frage, besonders für Patienten mit schwerer, komplexer & komorbider Symptomatik.
§ Es stellt sich deshalb die Frage, ob die Verfahren der KVT und EMDR nur für bestimmte Typen von Traumapatienten geeignet sind.
Vergleich von Effektstärken verschiedener Therapieformen bei PTB
- Die drei Hauptverfahren haben relativ ähnliche Ergebnisse hinsichtlich Abbruchraten und Effektstärken.
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Verschiedene therapeutische Ansätze bei posttraumatischer Belastungsstörung
- Im Folgenden werden einige weitere therapeutische Ansätze für die Psychotraumatherapie genannt. Davon wird anschließend nur die Psychodynamische Imaginative Traumatherapie (PITT) genauer besprochen.
o Kognitive Therapie nach Ehlers
o Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) nach Shapiro
§ Wikipedia: Eye Movement Desensitization and Reprocessing, kurz EMDR, ist eine von Francine Shapiro in den USA entwickelte Behandlungsmethode für Trauma-Betroffene aus dem Bereich der Psychotraumatologie. Bei EMDR regt der Therapeut den Patienten
nach strukturierter Vorbereitung zu bestimmten Augenbewegungen an, wodurch es möglich werden soll, unverarbeitete traumatische
Inhalte zu verarbeiten.
Es wird angenommen, dass durch die bilaterale Stimulation mittels bestimmter Augenbewegungen (oder auch akustischen oder taktilen Reizen), eine Synchronisation der Hirnhälften ermöglicht wird, die bei der posttraumatischen Belastungsstörung gestört ist. Erklärend wird Bezug genommen auf den einer Schlafphase, bei der starke Augenbewegungen stattfinden und zugleich ein erhöhter Verarbeitungsmodus des im Alltag Erlebten vermutet wird.
o EMDR ist ein sehr massives Verfahren. Es gibt Studien, die dafür sprechen, dass EMDR wirksam ist. Es ist aber fraglich, ob wirklich
die Augenbewegung der Wirkmechanismus ist, oder ob vergleichbare Effektstärken nicht auch allein durch die Traumakonfrontation erreicht werden können.
o Dialektisch-behaviorale Traumatherapie nach Linehan
o Imaginative traumazentrierte Psychotherapie nach Sachsse
o Psychodynamische Imaginative Traumatherapie (PITT) nach Reddemann
§ Dieses Verfahren werden wir im Folgenden genauer besprechen
Psychodynamische Imaginative Traumatherapie
-
Wikipedia: Die Psychodynamisch Imaginative Trauma Therapie (PITT) nach Luise Reddemann ist eine tiefenpsychologisch-psychodynamische
Kurzzeitpsychotherapie. Sie wird insbesondere in der Arbeit mit Trauma-Patienten im stationären Rahmen eingesetzt. Die PITT setzt verstärkt
bei den Ressourcen der Patienten an, wobei sie die gesteuerte Spaltung (Dissoziation) als therapeutisches Instrument nutzt.
- PITT stärkt die Ressourcen.
- Reddemann regt den Patienten an, Spaltungsmechanismen bewusst anzuwenden, um sich über Selbstregulation vor negativen Affekten und
Affektüberflutung zu schützen.
o PTB-Patienten haben den Spaltungsmechanismus sehr gut gelernt. Reddemann nutzt nun diesen Mechanismus in der Therapie. Das Dissoziieren wird als etwas Wichtiges und Gutes gewürdigt, um mit dem Trauma zurechtzukommen
- Sie meidet Deutung (wird gar nicht angewandt) und Konfrontation (wird kaum angewandt).
- Sie würdigt die Abwehrmechanismen als notwendig und nutzt diese gezielt zur Stabilisierung.
Ressourcen in der Therapie der PTB [F]
-
Allgemeine Ressourcen: Mut, Hoffnung, Zuversicht, Vertrauen,
Selbstfürsorge, Optimismus, Spiritualität, Humor
Existenzielle Ressourcen: entwickelt aus der Lebensgeschichte (Kreativität, Sensibilität, Abwehr als Schutz, Wertschätzung)
Ressourcen im Körper: Wohlgefühl, Körpererinnerungen als Wahrnehmungshilfe
Leistungsressourcen: Beruf, Ausbildung, Sport, Hilfsbereitschaft
Äußere Ressourcen: soziales Umfeld, Familie, Freunde, Therapie, Selbsthilfegruppe
Innere Helfer als Ressourcen: innere Kraftgestalten, Helden der Mythologie, Heilige; für Kinder: Elfen, Zauberer, Kuscheltiere, positiv
besetzte Großeltern oder Paten
Ziele der Psychotherapie
- Die Patienten sollten sagen können: Ich bin damit fertig geworden. oder Ich bin darüber hinweggekommen.
Die Personen haben es dann geschafft, das traumatische Erlebnis als einen vergangenen Teil ihres Lebens einzuordnen.
Phasen der Therapie
- Stabilisierung: Wird im Folgenden etwas detaillierter behandelt
- Traumakonfrontation
o Auf der letzten Folie stand aber, dass die Konfrontation vermieden wird. Dieser Widerspruch, auf den ein Kommilitone hinwies, erklärt
sich so: Viele Patienten können die Traumakonfrontation nicht erreichen, weil die Stabilisierung nicht ausreichend ist. Deshalb sollte
vielfach die Therapie bei der Stabilisierung stehen bleiben.
o Die KVT-Verfahren hingegen arbeiten immer mit Konfrontation.
- Integration (mit Trauerarbeit und Wiederanknüpfen)
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Stabilisierung
- Zur Stabilisierung gehört der sogenannte Notfallkoffer, der hervorgeholt werden kann und z.B. Notfallzettel enthält.
Es geht darum
alles aufzuschreiben, was Ihnen je geholfen hat, wenn es Ihnen schlecht ging.
Durcharbeiten [F]
-
Nötig für das Durcharbeiten ist es, Traumamaterial (Erinnerungen, Schmerzen, Alpträume) in ausreichende Distanz zu bekommen.
Danach ist Traumakonfrontation möglich, wenn die Persönlichkeit stabil genug ist
Dadurch wird die Integration der Erfahrung in die eigene Biographie und Identität gefördert
Traumatherapie bedeutet: die Realisierung des Traumas (P. Janet)
In noch traumatisierenden Lebensumständen kann man keine Traumatherapie durchführen: erst müssen sichere Lebensbedingungen geschaffen werden
Integration
- In der letzten Phase geht es darum zu trauern und der Trauer eine Gestalt zu geben, Gefühle von Schuld und Sühne loszulassen, Sinnfragen
zu klären, Dankbarkeit und Versöhnung zu erreichen und letztlich ein neues Leben zu beginnen. Dabei helfen wieder Imagination, Rituale
(Briefe schreiben und verbrennen, Gegenstände begraben), Geschichten erfinden (erzählen und spielen).
Übungen
- In der Phase der Stabilisierung gehört die Ressourcenförderung, z.B. mit folgender Übung:
Schreiben Sie bitte alles auf, was Sie können. Notieren Sie auch Dinge, die Sie für normal halten, z.B. Lesen, Schreiben
anschließen unterstreichen Sie alles, was Ihnen mühelos gelingt. [Anschließend] Nun schauen Sie sich ein derzeit bestehendes Problem mit der Fragestellung an, ob eine oder gar mehrere der genannten Fähigkeiten Ihnen bei der Lösung dienlich sein könnte.
- Übungsbeispiele für die Konfrontation sind:
o Tresorübung
§ Sie gehört zu den Distanzierungsübungen und es geht darum, Abstand vom Traumamaterial zu gewinnen. Die Übung wird im Folgenden genauer dargestellt.
o Sicherer Ort
§ Haben wir bereits in einer der vorherigen Sitzungen behandelt.
Tresorübung [F]
- Die belastenden Gefühle werden vorerst in einen "Tresor" gesperrt. Für plötzlich auftauchende überwältigende Gefühle werden Techniken
zur Distanzierung gelernt:
o innerer sicherer Ort" (ein Ort in der Phantasie, an den man vor jeder Gefahr sicher ist)
o innerer Helfer" (eine Gestalt, die alle Kraft und Weisheit in sich birgt und einen beschützt)
- Gleichzeitig werden die inneren Kraftquellen durch innere Bilder aufgebaut. Innere Helfer, z.B. eine Elfe, werden als Bilder in der Therapie
entwickelt.
Arbeit mit dem inneren Kind
- Ist eine Übung, bei der sich Szenarien ausgedacht werden. Erläuterungen [F]:
o Auf einer innere Bühne als imaginären Raum für die bildhafte Vorstellung werden hilfreiche Bilder erzeugt. Der Patient bringt den
verletzten inneren Anteil meistens ein inneres Kind - an einen guten, sicheren inneren Ort um ihn dort von immerwährend verfügbaren idealen Eltern und hilfreichen Wesen versorgen und trösten zu lassen.
Gesamtüberblick über alle Therapieformen
- Die in der Abbildung dargestellten einzelnen Elemente treffen auf alle Verfahren zu, aber die Gewichtung ist jeweils anders.
Die abgebildete Gewichtung passt eher zu einem an der KVT orientierten Verfahren.
79
Formen der Exposition bei der Therapie von PTB
- Verlängerte Exposition: 4-8 x gleiche Szene wiederholen, bis Angst merklich abnimmt
o Ist eher sinnvoll, wenn ein singuläres, klar angsthaft verarbeitetes Trauma vorliegt.
- Konfrontation im Rahmen der Kognitiven Therapie
o Vor allem sinnvoll, wenn nicht die Angstgefühle im Vordergrund stehen, sondern die dysfunktionalen Kognitionen.
o In der Exposition wird die neue funktionale Kognition eingebaut (2-3 x)
- Imagery Rescripting
o Kann nur angewandt werden, wenn der Patient eine gute Fähigkeit zu Imaginationen aufweist.
o Im Verfahren wird erst eine Exposition durchgeführt und direkt anschließend die Szene in einer Imagination umgeschrieben.
§ Dieses Verfahren werden wir als einziges der hier aufgeführten gleich noch detaillierter behandeln.
- Narrative Exposure Therapy (Neuner et al.): Exposition mit den schlimmsten Momenten während Rekonstruktion der Lebensgeschichte
- Antialptraumtraining (Krakow et al.): Wenn nur Alpträume im Vordergrund stehen
Imagery Rescripting
- Ziele dieses Verfahren, das speziell für Opfer von sexuellem Missbrauch in der Kindheit entwickelt wurde, sind nach Vetter & Schmucker
(1997):
o Verminderung der physiologischen Erregung
o Überwältigende PTB-Symptome zu eliminieren
o Ersetzen von Opferbildern mit Vorstellungen von Stärke
o Veränderungen von missbrauchsinduzierenden Kognitionen und traumatischen Schemata zu sich selbst und anderen Individuen
§ Opfer von sexuellem Missbrauch im Kindesalter lenken oft die negativen und aggressiven Gefühle, die eigentlich dem Täter gelten,
auf sich selbst um.
o Entwicklung einer verbesserten Kompetenz sich selbst zu beruhigen und zu besänftigen
- Dabei wird mit dem inneren Kind gearbeitet.
o Im Sinne eines inneren Dialogs spricht das erwachsene Selbst des Patienten mit dem inneren Kind und wird dabei vom Therapeuten unterstützt. Diese Arbeit symbolisiert einen Neuanfang und bringt ein selbstfürsorgliches Element in die Therapie.
- Sachsse (2004) sagt hierzu: Zwei Erwachsene, die Therapeutin und die Patientin, kümmern sich um ein geschädigtes inneres Kind. Wir
kümmern uns als Therapeuten nicht selbst um die inneren Kinder in der Therapie in sehr engen Grenzen und in Ausnahmefällen, quasi
modellhaft auch mal das , sondern wir machen Mütterberatung für Mütter mit schwierigen inneren Kindern.
Fallbeispiel zur Behandlung mit der Technik des Imagery Rescripting
- Prof. Wilz liest ein Fallbeispiel vor, das auch ins Internet gestellt werden sollte, aber eine Woche nach der Sitzung immer noch nicht auf
DT-Workspace vorhanden ist:
o Eine 39-jährige verheiratete Frau bildete eine PTB aus, als ihre Tochter 3 Jahre alt war. Dies war genau das Alter, als die Patientin das
erste Mal von ihrem Vater missbraucht wurde. Der Missbrauch begann mit 3 Jahren und die brutalen Vergewaltigungen durch den Vater
endeten erst mit 16 Jahren.
- Die Patientin wird aufgefordert, sich die Traumsituation noch einmal genau vorzustellen. Sie soll dann erzählen, wie sich in dieser Situation
fühlt.
o Die Patientin tut dies und schildert die Übergriffe ihres Vaters und die Vergewaltigung. Nach dem Geschlechtsverkehr ist die Patientin
einerseits froh, dass es vorbei ist/war, aber auch schmutzig. Sie sehnt sich nach Schutz und Zuwendung durch die Mutter, die aber nicht
für sie da ist.
80
- Im Folgenden wird nach dem Verfahren des Imagery Rescripting das erwachsene Ich in diese traumatische Situation hineingebracht werden
und das kindliche Ich in der Situation unterstützen.
o Der Therapeut leitet die Imaginationsübung ein, indem er die Patientin auffordert, sich den Anfang der Missbrauchsszene noch einmal
vorzustellen und zu beschreiben. An einem geeigneten Punkt wird der Therapeut dann eingreifen und helfen, die Situation zu bewältigen: Können Sie sich genau jetzt als Erwachsene vorstellen, wie Sie als Erwachsene in die Szene einsteigen und eingreifen?
o Die Patientin stellt sich dann vor, wie sie als Erwachsene in der Tür steht und den Missbrauch entdeckt. Sie schreit: Was machst du
hier? Verschwinde und lass sie alleine. Daraufhin geht der Vater und sagt im Gehen: Ich erwische dich später noch einmal! Das
Kind bleibt wie erstarrt im Bett zurück und beginnt zu weinen. Die Erwachsene setzt sich zu dem Kind und es beginnt, seinen Schlafanzug wieder zuzuknöpfen. Das Kind fühlt sich nun sicherer, weil jemand anderes Ahnung von dem Missbrauch hat. In den folgenden
Szenen der Imagination geht es darum, das Kind aus dem Haushalt herauszubringen, was auf Widerstand der Mutter stößt.
- In dem Fallbeispiel geht es darum, kognitive Schemata beim Erleben der Situation zu verändern. In einer folgenden Sequenz geht es auch
darum, Gefühle der Wut auf den Täter zu lenken und nicht mehr länger auf sich selber:
o Der Therapeut bespricht mit der Patientin eine Szene, in der das Kind sich mit seiner nach innen gerichteten Wut auf dem Dachboden
versteckt.
o Die Patientin wünscht sich, dass dieses Kind einfach weggeht . Hierzu steigt sie als Erwachsene in der Imaginationsübung auf den
Dachboden und sagt zu dem Kind: Ich werde dich hier einschließen und nicht herauslassen.
§ Hier wird eine Abwehr deutlich: Die Patientin will dem Kind nicht nahe kommen, weil sie dessen Trauer nicht spüren möchte.
Letztendlich arbeitete der Therapeut im Fallbeispiel aber darauf hin, dass Trauer aus der Erwachsenenperspektive erlebt werden
kann und nicht das innere Kind oder die gesamte Kindheit abgespalten (bzw. bildlich: weggesperrt) werden muss.
- Ziel dieser Exposition ist es, das Ereignis akkurat in das eigene Gedächtnis einzufügen. Dies wird durch das Wieder-Erleben der Ereignisse
als Vergangenes erreicht.
o Zusätzlich wird im Verfahren des Imagery Rescripting, welches bei sexuellem Missbrauch angewandt wird, das Schema von Schuld und
Ohnmacht bearbeitet: Diese dysfunktionalen Schemata werden alleine durch das Nacherleben nicht geändert, weshalb ein Neu-Erleben
und eine Umgestaltung der Situation in der Imagination durchgeführt werden. Durch wiederholtes Durchlaufen dieser Imaginationsübungen verändern sich Schemata, d.h. die Szenen werden mehrfach durchgespielt.
- Das Fallbeispiel verdeutlicht die Kombination von kognitiver Therapie und Konfrontation
DBT-Programm für Opfer sexueller Gewalt in der Kindheit
- [War noch auf den Folien vorhanden, aber: Das behandele ich jetzt nicht mehr, müssen Sie in der Prüfung auch nicht wissen. ]
Psychotherapie bei Depression: Interpersonelle Therapie
- Dieses Thema entspricht dem eigentlichen Titel der heutigen Sitzung ( Depression). Aus Zeitmangel wurde es nur noch kurz behandelt und
wird in der nächsten Sitzung fortgesetzt werden.
Kurze Vorstellung der interpersonellen Therapie [F]
- Manualisierte Kurzzeittherapie (16-20 Sitz.)
- Eklektizismus und Pragmatismus
o Es wurden Elemente zusammengebracht, die wirksam waren relativ unabhängig von Schulen. Kurz: ein Mischmasch
- Lockere theoretische Assoziation mit
o Meyers und Sullivans Interpersoneller Theorie der Psychiatrie
o Bowlbys Bindungstheorie
- Ableitung aus empirischen Befunden zu psychosozialen Einflussfaktoren auf Depression
- Multifaktorielle Störungstheorie
Zentrale Elemente [F]
- Abkehr von Freuds Triebtheorie: Wichtig sind in dieser Therapie stattdessen Interaktionserfahrungen in sozialen Beziehungen und die
Bindungserfahrung
- Biologische, psychologische, soziale Faktoren beeinflussen Persönlichkeitsstruktur und Persönlichkeitsstörungen
- Frühe Bindungserfahrungen, Streben nach Sicherheit und Bedürfnisbefriedigung determinieren Copingfertigkeiten im Umgang mit Belastungen
Grundlagen [F]
- Grundlagen der interpersonalen Therapie bei Depression stammen aus
o Life-Event-Forschung:
§ Abbruch einer Beziehung erhöht Stress
§ Erhöhtes Risiko einer depressiven Störung
o Forschung zu sozialer Unterstützung
§ verringerte soziale Unterstützung ist Risikofaktor
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§ Depression führt zu interpersonalen Belastungen
Grundannahme der interpersonellen Therapie [F]
- Depression tritt üblicherweise im Kontext eines sozialen oder interpersonellen Ereignisses auf.
- Dies gilt besonders häufig für die folgenden Problembereiche:
o Zerbrechen einer Ehe
o Konflikt, der eine wichtige Beziehung gefährdet
o Rückzug oder Affäre eines Ehepartners
o Verlust oder Gefährdung der Arbeit
o Umzug in eine neue Umgebung
o Tod eines geliebten Menschen
o Beförderung oder Degradierung
o Eintritt in den Ruhestand
o Nachricht über eine Erkrankung
Behandlungsprinzipien der interpersonellen Therapie
- Es handelt sich um eine Kurzzeittherapie. Deshalb wird fokussiert auf 1-2 interpersonelle Hautproblembereiche:
o verzögerte Trauer nach (realem) Verlust
o Interpersonelle Rollenkonflikte
o Rollenwechsel
§ z.B. Krisen und Probleme die aus beruflichen Veränderungen oder Umzug entstehen
o Interpersonelle Defizite (distanzierte oder fehlende Beziehungen)
§ Hiermit sind Patienten gemeint, die gar keine Freunde haben oder keine Beziehungen aufbauen können.
- Die Therapie läuft in folgenden Phasen ab:
o Einführungsphase
o mittlere Phase
o Beendigungsphase
Behandlungstechniken [F]
- Sammlung vieler Techniken aus allen möglichen therapeutischen Richtungen
o Exploration
o Psychoedukation
o Unterstützung
o Ermutigung zum Gefühlsausdruck
o Klärung
o Kommunikationsanalyse
o Entscheidungsanalyse
o Techniken zur Verhaltensänderung
o Analyse der therapeutischen Beziehung (v.a. bei interpersonellen Defiziten)
Therapeutischer Prozess
- Der Prozess wird im Folgenden für jede der drei Phasen dargestellt.
Einführungsphase [F]
- Medikation
- medizinisches Krankheitsmodell
o Depression wird als Krankheit betrachtet und dies dem Patienten vermittelt. Diese Zuordnung der Krankenrolle soll für den Patienten
eine Entlastung bedeuten: Aufgrund der Krankheit, die gut behandelbar ist, kann ich viele Dinge nicht tun.
-
Therapiekonzept erklären
Beziehungsanalyse (sogenanntes Interpersonelles Inventar)
Hauptproblembereich feststellen
Therapieziele und Behandlungsvertrag
Mittlere Phase [F]
- Arbeit am interpersonellen Haupt-Problembereich
o Rollenwechsel
82
o Interpersonelle Defizite
o Interpersonelle Konflikte
o Trauer/Verlust
-
Klärung von Rollen, Erwartungen, Gefühle, Erwartungen
Analyse der therapeutischen Beziehung
Analyse des Kommunikationsstils
Ermutigung zu Gefühlsausdruck
Rollenspiele (Kommunikation einüben)
Abschlussphase [F]
-
Verarbeitung des Abschieds vom Therapeuten/Setting
Unterstützung von Autonomie
Zusammenfassung des Therapieerfolgs
Prophylaxe/Umgang mit Rückfällen
C
10. Sitzung vom 16.06.2009: Depression und Demenz
Prüfungsfragen und Einführung
Prüfungsfragen zu PTBS
-
Welche psychotherapeutischen Interventionen werden bei der PTBS angewandt?
Welche Erklärungsmodelle sind für die kognitive Vorbereitung der Patienten relevant?
Welche psychotherapeutischen Interventionen haben sich bei der PTBS als wirksam erwiesen?
Welche Phasen werden im therapeutischen Prozess unterschieden?
Erläutern Sie die angenommenen Wirkprinzipien bei der Traumaexposition?
Was ist bei der Traumaexposition zu beachten?
Nennen Sie Bsp. für eine in-vivo Konfrontation bei PTBS.
Anmerkung zu den Prüfungsfragen
-
Zu den Themengebieten (1) Prävention, (2) Beratung und (3) Krisenintervention gibt es keine neuen Prüfungsfragen von Prof. Wilz.
o Die Themengebiete werden also nur in dem Umfang abgeprüft werden, in dem sie im vergangenen Semester behandelt werden. Die dort
ausgegebenen Kontrollfragen können als Orientierung dienen.
- Thematischer Schwerpunkt wird aber, wie bereits in der zweiten Sitzung gesagt, dieses Semester sein.
Agenda für diese Sitzung
- Die heutige Sitzung wird die Behandlung der Depression vertiefen.
o Interpersonelle Therapie
o Kognitive Verfahren
o Überblick über Bestandteile der Depressionstherapie
§ Basisverfahren, das wir gut kennen sollten!
- Danach wird die Symptomatik der Demenz behandelt; die Behandlung (insbesondere Interventionen für die Angehörigen) wird nächste
Sitzung behandelt werden
Interpersonelle Therapie bei Depression
Übersicht: Behandlungsverfahren bei der Depression
- Die Behandlungsverfahren bei Depression gliedern sich in medizinisch und psychologische Verfahren.
o Psychologische Verfahren:
§ Psychodynamische Verfahren
§ Kognitiv-behaviorale Verfahren
83
§ Interpersonelle Psychotherapie
§ Systemische Therapie
o Medizinische Verfahren
§ Antidepressiva
§ Elektrokrampftherapie
§ Lichttherapie [nicht prüfungsrelevant]
§ Schlafentzug
- Die Interpersonelle Therapie, die im Folgenden vorgestellt wird, ist ein auf soziale Beziehungen konzentriertes psychologisches Verfahren.
Grundgedanke
- In der Interpersonellen Therapie geht es primär um zwischenmenschliche Beziehungen. Annahme ist, dass Schwierigkeiten in interpersonellen Beziehungen der Hauptfaktor für die Entstehung der Depression sind. Hauptproblembereiche in Beziehungen, auf die man sich fokussiert, sind:
o Verzögerte Trauer nach (realem) Verlust
o Interpersonelle Rollenkonflikte (Streit, Meinungsverschiedenheiten)
o Rollenwechsel
§ Beispiel: neuer Job, neuer Wohnort, Übergang in der Ruhestand, chronische Erkrankungen
o Interpersonelle Defizite (distanzierte oder fehlende Beziehungen)
§ Beispiel: Einsamkeit, Fehlen enger Beziehungen, Langeweile durch fehlende Beziehungen.
- Die IPT bezieht sich auf aktuelle Beziehungen anders als in anderen Therapieformen spielt die Vergangenheit (z.B. auch die Kindheit)
kaum eine Rolle.
Phasen der Interpersonellen Therapie
- Die Therapie ist eine Kurzzeittherapie, die wie viele andere Therapieansätze in drei Hauptphasen eingeteilt ist:
o Einführungsphase
o Mittlere Phase
o Beendigungsphase
IPT: Einführungsphase
- In der Einführungsphase bespricht der Therapeut mit dem Klienten Vorbedingungen, Vorgehensweise etc. der Therapie:
o Abklärung: Notwendigkeit von gleichzeitiger Medikation
o Vermittlung eines medizinischen Krankheitsmodells / Zuordnung der Krankenrolle
§ Man geht aber trotzdem von einem multifaktoriellen Krankheitsmodell aus. Man verwendet ein medizinisches Krankheitsmodell,
o
o
o
o
um Analogien zu körperlichen Erkrankungen herzustellen, die verständlich und für den Patienten akzeptabel sind.
Therapiekonzept erklären
Beziehungsanalyse (sog. Interpersonelles Inventar)
Hauptproblembereich feststellen
Therapieziele und Behandlungsvertrag
- Ziel der Einführungsphase ist also die Psychoedukation und die Festlegung eines, maximal zweier Hauptproblembereiche.
IPT: Mittlere Phase
- In der mittleren Phase arbeitet man dann mit diesen interpersonellen Hauptproblembereichen, die, wie oben erwähnt, oft die folgenden
Themen umfassen:
o Rollenwechsel
o Interpersonelle Defizite
o Interpersonelle Konflikte
o Trauer/Verlust
- Dort wendet man diverse therapeutische Techniken an, wobei man sich eines ganzen Spektrums aus verschiedenen therapeutischen Richtungen bedient:
o Klärung von Rollen, Erwartungen, Gefühle, Erwartungen
o Analyse der therapeutischen Beziehung
o Analyse des Kommunikationsstils
o Ermutigung zu Gefühlsausdruck
§ Beispiel: Man versucht, Trauer zu verarbeiten, indem die Patienten die Gefühle zulassen, z.B. indem sie weinen etc.
o Rollenspiele (Kommunikation einüben)
84
IPT: Beendigungsphase
- In der Beendigungsphase wird das therapeutische Verhältnis beendet und es werden Maßnahmen für den Erfolgserhalt der Therapie vermittelt:
o Verarbeitung des Abschieds vom Therapeuten/Setting
o Unterstützung von Autonomie
o Zusammenfassung des Therapieerfolgs
o Prophylaxe/Umgang mit Rückfällen
- Die IPT ist zwar eine Kurzzeittherapie, die Verarbeitung z.B. von Trauer geht aber nach der Therapie weiter oft ohne den Therapeuten,
seltener in einzelnen Konsultationen.
IPT: Wirksamkeitsnachweise
- Die Wirksamkeit der IPT wurde empirisch bislang nachgewiesen für:
o Major Depression: vergleichbare Wirksamkeit wie Medikamente und CBT
o Rückfallprophylaxe
o Jugendliche und Ältere
o Dysthymie
§ Hierbei handelt es sich um die chronische Form einer depressiven Verstimmung, die nicht alle diagnostischen Kriterien für das
Vollbild der Depression erfüllt.
o Bulimie
o Depression bei HIV-Infektion
Kognitiv-Behaviorale Therapie bei Depression
Grundgedanke
- Kognitive Verhaltenstherapeuten arbeiten gleichermaßen auf kognitiver Ebene wie auf Verhaltensebene. Auf der Grundlage kognitiver
Konzepte versuchen sie, Überzeugungen mit verbalen Mitteln zu ändern; Verhaltenstechniken setzen sie ein, um das Verhalten unmittelbar
zu beeinflussen.
o Man arbeitet also nie auf der kognitiven Ebene allein, sondern versucht, den Niederschlag der Kognitionen im Handeln zu ändern. Verhalten und Denken werden in der Therapie nicht getrennt behandelt.
Das Depressionsdreieck
- Handeln, Denken und Fühlen bedingen sich gegenseitig, was sich in einem Dreieck darstellen lässt.
- Handeln, Denken und Fühlen sind drei Ansatzpunkte, um die depressive Stimmung in eine positive
lebensfrohe Stimmung zu verändern.
Grundelemente der kognitiv-behavioralen Therapie
- Auch die kognitiv-behaviorale Therapie (KBT) lässt sich in Phasen gliedern, die ungefähr als Diagnostik, Therapie und Abschluss zu bezeichnen sind:
o 1. Phase: Diagnostik
§ Schlüsselprobleme benennen
§ Aufbau einer therapeutischen Beziehung
§ Diagnostik
o 2. Phase: Vermittlung des therapeutischen Modells
o 3. Phase: Aktivitätsaufbau
§ Selbsteinschätzung des Aktivitätsniveaus
§ Planung positiver Aktivitäten
§ Einsatz von Verstärkern beim Aufbau positiver Aktivitäten
o 4. Phase: Kognitive Techniken
§ Identifikation und Kontrolle automatischer Gedanken
§ Grundannahmen bei der Veränderung von Kognitionen
o 5. Phase: Vermittlung von Kompetenzen
§ Soziale Kompetenz und/oder Problemlösekompetenz
o 6. Phase: Erfolgserhaltung
- Die mittleren Phasen (3,4,5) können variieren; bisweilen beschränkt man sich auf eine.
85
Details: Aktivitätsaufbau
- Aktivitätsaufbau ist ein zentrales Element in der Depressionstherapie.
Die Depressionsspirale
- Dem Patienten vermittelt man zum Aktivitätsaufbau die so genannte Depressionsspirale, die auf dem verstärkungstheoretischen Modell
nach Lewinsohn (1974) beruht:
o 1. Sie fühlen sich niedergeschlagen und haben keine richtige Lust etwas zu tun
o 2. Sie haben im Alltag keine positiven Erlebnisse
o 3. Ihre Stimmung wird schlechter, und Sie tun nur noch das Nötigste
o 4. Sie haben überhaupt nichts mehr, an dem Sie sich freuen können.
o 5. Ihre Stimmung ist auf dem Nullpunkt, und Ihnen ist alles zu viel.
- Dann erklärt man, ausgehend vom Antrieb auf dem Nullpunkt , wie man aus der Depression herauskommen könnte:
o 1. Ihre Stimmung ist auf dem Nullpunkt und Ihnen ist alles zu viel
o 2. Sie raffen sich auf und machen das, was sie schon lange tun wollten.
o 3. Sie freuen sich über Ihren Erfolg, und Ihre Laune wird besser.
o 4. Heute tun Sie außer Ihren Pflichten noch etwas, was Ihnen Spaß macht.
o 5. Ihre Stimmung wird besser und Sie planen weitere Unternehmungen, die Ihnen Spaß machen.
Erfolgsfaktoren für den Aktivitätsaufbau
- Gründe für die Wirksamkeit des Aktivitätsaufbaus sind:
o angenehme Tätigkeiten wirken sich positiv auf die Stimmung aus
o bei Depressiven ist das Aktivitätsniveau niedrig und die Rate an positiven Verstärkern deutlich reduziert (Teufelskreis)
- Wichtige Prinzipien beim Aktivitätsniveau sind:
o Ziele müssen erreichbar sein
o Misserfolge müssen vermeidbar sein
o Das Erreichen von Zielen verstärken
Phase der aktiven Selbstbeobachtung:
- Erfassen von Ereignissen oder Aktivitäten die einen potentiellen Verstärkerwert für den Patienten haben.
o Rückmeldung für den Patienten, dass es eine Reihe von potentiell angenehmen Verhaltensweisen gibt, er aber diese nur wenig ausführt.
- Genau geplante und nach Schwierigkeitsgrad abgestufte Durchführung angenehmer Tätigkeiten.
- Erkennen des gegenseitigen Einflusses von Aktivitäten und Stimmung durch Protokollierung von Stimmungsveränderungen vor und nach
den Aktivitäten.
Reduzierung depressionsfördernder Aktivitäten
- Allein positive Aktivitäten aufzubauen reicht nicht aus, wenn depressionsfördernde Aktivitäten das Leben wesentlich bestimmen. Daher
müssen depressionsfördernde Aktivitäten identifiziert und abgestellt werden:
o Herausfinden und Analysieren der auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen dieser Aktivitäten (Analyse vorhergehender Ereignisse und von Konsequenzen)
o Verminderung der Häufigkeitsrate
o Verringerung der Intensität der unangenehmen Gefühle, die bei solchen Aktivitäten auftreten
o Allmähliches Ersetzen depressionsfördernder Aktivitäten durch positive, angenehm erlebte Aktivitäten
- Oft arbeitet man dabei mit einem Tagesprotokoll, das den Zusammenhang verschiedener Tätigkeiten mit der eigenen Stimmung nachvollziehbar macht:
86
Details: Kognitive Verfahren
- Die kognitiven Verfahren basieren auf der Grundannahmen, dass die Bewertung von (Lebens-)Situationen ganz zentral für die Entstehung
von Depression ist:
o Was die Menschen bewegt, sind nicht die Dinge selbst, sondern die Ansichten, die sie von Ihnen haben. Epiktet (55-135 n.Chr.)
o There is nothing either good or bad, but thinking makes it so. (Hamlet II, 2)
- Vergleiche: Stressmodell nach Lazarus
Depressive Kognitionen
- Entsprechend der obigen Annahme wird davon ausgegangen, dass negative Kognitionen ursächlich für Depressivität sind:
o Alle Menschen sind rücksichtslos
o Mein Leben ist sinnlos
o Keiner mag mich
o Am Ende werde ich ganz allein dastehen
o Das bringt ja doch alles nichts
o Ich komme zu kurz
o Wer mich für nett hält, kennt mich nicht richtig
o Ich bin hässlich
Vorläufer der kognitiven Therapie: Albert Ellis (1913 2007)
- Albert Ellis war ausgebildeter Psychoanalytiker, entwickelte aber früh seine eigene Therapieform.
- Die Rational-Emotive Verhaltenstherapie (REBT) ist Wegbereiter der modernen kognitiven Therapie.
- Ellis selbst gründete zur Anwendung und Weitergabe seiner Therapieform das Albert-Ellis-Institute in New York.
REBT: Irrationale Überzeugungen
- Nicht rationale Überzeugungen sind der Kernansatz von Ellis Theorie.
o Mögliche irrationale Überzeugungen:
§ Ich muss perfekt sein!
§ Alle Menschen müssen mich respektieren!
§ Lebensumstände und Situationen müssen so sein, wie ich es mir vorstelle!
ABC-Modell
- Das ABC-Modell zeigt vereinfacht die Genese von Kognitionen und deren Folgen. Grundannahme dabei ist, dass Umweltgegebenheiten
basierenden auf festen Vorannahmen (einem belief system) interpretiert werden:
- Man setzt in der Therapie vor allem deswegen bei Kognitionen an, weil es schwieriger ist, Emotionen zu ändern: Diese sind oft hard-wired,
werden automatisch aktiviert, sind schlechter zugänglich etc.
o Dieses Schema ist universell und kommt auch bei Beck wieder vor.
Aaron Temkin Beck (*1921)
- Aaron Beck ist promovierter Psychiater. Er entwickelte in den 60er Jahren die Kognitive Verhaltenstherapie (CBT).
- Die Kognitive Therapie war anfänglich für depressive Patienten konzipiert, später erweiterte Beck sein Therapiekonzept.
- Auch Beck gründete ein eigenes Forschungszentrum, das Center for Cognitive Therapy . Seit 1994 trägt es seinen Namen.
87
Grundannahmen der Beck schen Depressionstherapie:
-
Kognitionen haben [kausalen] Einfluss auf psychisches Befinden.
Denkfehler führen zu psychischen Belastungen.
Diesen Kognitionen liegen schädliche Grundannahmen (Schemata) zugrunde.
Einstellungen und Schemata entstehen aus vergangenen Erfahrungen.
Triade der Depression
- Beck identifizierte drei Typen negativer Schemata bei depressiven Patienten [siehe unten abgebildetes Dreieck].
- Depressive Personen haben also:
o Eine negatives Bild von sich selbst
o Eine negative Sicht auf die Zukunft
o Eine negative Interpretation der Vergangenheit
Kognitive Verhaltenstherapie
- Therapeut und Patient versuchen gemeinsam, dysfunktionale Gedanken und Annahmen zu verändern.
- Beck unterscheidet drei Ebenen von Kognitionen:
o (1) Automatische Gedanken
§ am ehesten zugänglich
§ situationsspezifisch
§ konkrete Wörter oder Bilder
o (2) Bedingte Annahmen
§ Einstellungen
§ Persönliche Regeln
o (3) Grundannahmen
§ am wenigsten zugänglich
§ situationsunabhängig
- Überblick über verschiedene Arten kognitiver Fehler und die entsprechenden Interventionen:
88
Kognitiv-behaviorale Therapie: Typische Vorgehensweise
Psychoedukation
- Vermittlung des kognitiven Behandlungsansatzes
- Kernprämissen werden durch Beispiele und Verhaltensexperimente dem Patienten nahegebracht.
Fallbeispiel Frau Schmidt
- Diagnose: Dysthyme Störung
- Kritisches Lebensereignis:
o Ehemann ist an einem Magenkarzinom verstorben
- Lebenssituation/Belastungen:
o zwei Kinder im Alter von 15 (Tochter) und 12 Jahren (Sohn)
o Existenzängste: finanzielle Probleme und Probleme im Beruf
o Beruf: Musikerin (Geige), hat aber Angst vor Musikunterricht; sagt häufig Unterrichtsstunden ab
o viele neue Aufgaben: finanzieller und organisatorischer Art (leidet unter Unkonzentriertheit und Unstrukturiertheit): die tägl. Anforderungen wachsen ihr über den Kopf
- Die nachstehende Abbildung zeigt ein Diagramm zum kognitiven Fallkonzept. Dabei stellt der Therapeut Hypothesen über dysfunktionale
Kognitionen, deren Ursprünge und kompensatorische Strategien auf.
o Kompensatorische Strategien sind Handlungen, die man ausführt, um besser mit den negativen Grundannahmen zurecht zu kommen.
Im Effekt sind sie jedoch selbst dysfunktional, weil sie die Grundannahmen nicht aufheben.
§ Beispiel: Mehr leisten und sich noch mehr anstrengen, wenn man die Grundannahme hat, von anderen immer an der eigenen Leistung gemessen zu werden und nur gemocht zu werden, wenn man perfekt ist.
89
Identifikation automatischer Gedanken
- Grundfrage: Was ist Ihnen in diesem Moment durch den Kopf gegangen?
- Zur Identifizierung automatischer Gedanken:
o 1. Stellen Sie diese Frage, wenn Sie in der Sitzung eine Veränderung oder Verstärkung der Stimmung bemerken.
o 2. Lassen Sie den Patienten eine problematische Situation beschreiben oder einen Moment, in dem er eine Stimmungsveränderung bemerkte, und stellen Sie die obige Frage.
o 3. Falls nötig, fordern Sie den Patienten dazu auf, sich in die Situation zurückzuversetzen, um die Situation oder den Moment detailliert
zu beschreiben und stellen Sie die obige Frage.
o 4. Falls nötig oder wünschenswert, lassen Sie den Patienten eine bestimmte Interaktion im Rollenspiel mit Ihnen durchspielen und stellen Sie dann die obige Frage.
- Automatische Gedanken von Frau Schmidt aus dem Fallbeispiel waren:
o Ich kann das nicht.
o Das dauert bei mir immer so lange, andere sind viel schneller und effizienter.
o Ich mache viel zu wenig.
o Alles strengt mich übermäßig an, andere machen sehr viel mehr.
- Probleme, die bei der Identifikation automatischer Gedanken auftauchen können:
o 1. Patient kann keine Gedanken benennen
o 2. Unterscheidung zwischen Gedanken und Gefühlen fällt schwer
§ Einigen Patienten hilft auch schon eine Liste von negativen Gefühlen und eine kurze Besprechung: traurig, niedergeschlagen, einsam, unglücklich, ängstlich, besorgt, furchtsam, verängstigt, angespannt, ärgerlich, wütend, gereizt, genervt, beschämt, verlegen, erniedrigt, enttäuscht, eifersüchtig, neidisch, schuldig, verletzt, misstrauisch etc.
o 3. Patient findet keine konkrete Situation
o 4. Schwierigkeiten bei der Benennung eines Gefühls
o 5. Schwierigkeiten bei der Einschätzung der Stärke eines Gefühls
- Die kognitive Umstrukturierung beginnt bei den automatischen Gedanken.
o Wo beginnt man? Bei demjenigen automatischen Gedanken, der offenbar die stärksten Auswirkungen hat.
Techniken der kognitiv-behavioralen Therapie
- Haupttechniken Gedankenprotokoll (Spaltentechnik)
90
- Sokratischer Dialog
- Realitätstests
Kognitive Umstrukturierung
-
Identifizierung dysfunktionaler Gedanken und Konzepte (Exploration)
Disputation und Prüfung dieser Gedanken und Konzepte
Aufbau alternativer funktionaler Konzepte
Training der neuen Konzepte
Gedankenprotokoll (Spaltentechnik)
- Wird in den Therapiestunden und dazwischen (als Hausaufgabe) vom Patienten erstellt.
- Im Laufe der Therapie werden zusätzliche Spalten hinzugefügt.
- Ziel: Identifikation von Gefühlen, automatischen Gedanken und Alternativgedanken in konkreten Situationen.
Sokratisches Fragen
-
Der Patient wird geleitet, Relativierungen seiner Sichtweisen und Argumente selbst zu erkennen.
Insistierendes Fragen, bis die richtige Erkenntnis gewonnen wurde.
Therapeut hat eine Hypothese davon, in welcher Weise der vom Patienten geäußerte Gedanke verzerrt ist.
Dient der Entwicklung von Realitätstests (Gültigkeit der funktionaleren Gedanken wird erlebt und überprüft).
Man folgt in etwas dem folgenden Frageschema:
o Welche Beweise gibt es?
o Welche Anhaltspunkte sprechen für diesen Gedanken?
o Welche Anhaltspunkte sprechen gegen diesen Gedanken?
o Gibt es eine alternative Erklärung?
o Welchen Effekt hat es, wenn ich an den automatischen Gedanken glaube?
o Welchen Effekt könnte es haben, wenn ich mein Denken verändere?
§
§
§
§
Was ist das Schlimmste, das passieren könnte?
Könnte ich das überleben?
Was ist das Beste, das passieren könnte?
Was ist das realistischste Ergebnis?
o Was würde ich ______ (einem Freund) in dieser Situation raten?
91
Verhaltensexperimente, Rollenspiele [F]
- Beispiele:
o Empirische Realitätsprüfung durch Verhaltensexperimente
o Rollentausch (in sensu / in vivo)
Identifikation und Modifikation der Grundanahmen.
- Was ist nun mit den Grundannahmen können diese überhaupt verändert
werden?
- Beck teilte Grundannahmen in zwei Kategorien ein [Tabelle]:
o Grundannahmen, die mit Hilflosigkeit/Unfähigkeit zusammenhängen
(linke Spalte)
o Grundannahmen, die damit zusammenhängen, nicht liebenswert zu
sein (rechte Spalte)
- Beck nimmt an, dass sich solche negativen Grundannahmen in der
Kindheit herausgebildet haben. Daher arbeitet man im Gegensatz zur IPT
nicht nur im Aktuellen, sondern geht auch in die Vergangenheit.
- Folgende Faktoren nimmt Beck in Kindheit und Jugend an:
o Verlust eines Elternteils
o Unbarmherzige Schicksalsschläge
o Zurückweisung durch Gleichaltrige
o Kritik in der Schule
o Depressive Haltung eines Elternteils
- In seinem Modell der kognitiven Vulnerabilität postulierte Beck, dass man durch solche problematischen Grundannahmen später vulnerabler wird. Daher versucht man, auch diese zu ändern.
Techniken der Modifikation von Grundannahmen
- Ganz ähnlich wie bei der Identifikation automatischer Gedanken geht man auch bei der Identifikation und Modifikation von falschen
Grundannahmen vor.
o Pfeil-Abwärts-Technik
o Sokratischer Dialog
o Aufbau neuer Annahmen
o Grundannahme in der Vergangenheit überprüfen
o Neustrukturierung von Kindheitserinnerungen
§ Dieses Instrument wendet man nur dann gesondert an, wenn die anderen Techniken nicht greifen.
Psychotherapeutische Interventionen bei Demenz
Demenz als Verlust
- Aus James Thomas Tagebuch eines Alzheimerkranken: Jeden Moment fühle ich, dass ein anderer Teil von mir verloren geht. Mein Leben
mein Selbst
lieren.
fallen auseinander. Die meisten Menschen erwarten eines Tages den Tod, aber wer hätte je erwartet, das Selbst zuvor zu ver-
Kriterien für eine Demenz vom Alzheimer Typ (DAT)
-
Vorliegen einer Demenz
Schleichender Beginn mit progredientem Verlauf und allmählicher Verschlechterung
Fehlen eines plötzlichen apoplektischen Beginns oder neurologischer Auffälligkeiten in der Vorphase der Erkrankung
Ausschluss aller anderen spezifischen Ursachen einer Demenz
92
- Bei Erkrankungsbeginn vor dem 65. Lebensjahr: präseniler Beginn
- Bei Erkrankungsbeginn nach dem 65. Lebensjahr: seniler Beginn
Direkte Folgen der gestörten Einprägung
- Viele der auf den ersten Blick irrationalen Verhaltensweisen und emotionalen Überreaktionen von Demenzkrankheiten werden verstehbar,
wenn man sich in deren Situation versetzt: Wie reagiere ich, wenn...
o ich leistungsmäßig oder seelisch mit einer Situation überfordert bin
o an einem Tag alles schief geht ( mit dem falschen Bein aufgestanden )?
o mich jemand mit meinem Namen anspricht und ich keine Ahnung habe, wer derjenige ist?
o mir jemand zu nahe kommt, der mir fremd ist?
o ich das Auto im Parkhaus nicht finden kann, es aber sehr eilig habe (und mir vielleicht mein Partner noch Vorwürfe macht)?
o ich mich in einem Land, dessen Sprache ich nicht spreche, verlaufen habe?
Indirekte Folgen der gestörten Einprägung
[Folie 71-74 wurden in der Sitzung aus Zeitgründen nicht mehr behandelt]
M
11. Sitzung vom 23.06.2009: Psychotherapie bei körperlichen Erkrankungen
Einleitung
- Thema der heutigen Sitzung ist Psychotherapie bei körperlichen Erkrankungen, das entgegen der Überzeugung einiger Psychologen sehr
wohl in das Tätigkeitsfeld von Psychologen fällt. Psychotherapie spielt hier beispielsweise eine Rolle bei
o Förderung des körperlichen Heilungsprozesses durch psychologische Unterstützung
o Erhöhung der Compliance: Der Patient wird durch psychologische Interventionen im Aufbau von Gesundheitsverhalten oder bei der
Einnahme von Medikamenten unterstützt
Grobe Gliederung der heutigen Sitzung
- 1. Systematik psychotherapeutischer Interventionen
- 2. Psychotherapie bei chronisch körperlichen Erkrankungen
- 3. Bedeutung der Angehörigen
93
1. Systematik psychotherapeutischer Interventionen
Ansätze des psychotherapeutischen Umgangs mit körperlich Kranken
- Allgemeiner psychologisch-psychotherapeutischer Ansatz
o Damit ist das normale Verhalten gegenüber Kranken gemeint: Man steht für entlastende Gespräche zur Verfügung und ist für den Patienten da. Dazu gehören auch Aufklärungsgespräche.
o Diese Aufgaben werden häufig von Ärzten oder dem Pflegepersonal durchgeführt.
§ Die Rolle des Psychotherapeuten besteht in diesem Falle in der Supervision von Ärzten und Pflegern.
- Spezifischer psychologisch-psychotherapeutischer Ansatz
o Ein solcher Ansätze ist beispielsweise die Schmerztherapie in der Onkologie: Es sind spezielle Programme gemeint, die für bestimmte
Krankheiten entwickelt wurden.
- Bewältigungsansatz
o Damit sind alle psychologischen Interventionen gemeint, die die Krankheitsverarbeitung der Patienten unterstützen.
- Psychotherapeutischer Ansatz bei psychischen Krisen als Folge einer körperlichen Erkrankung
o z.B. nach Traumatisierung durch Operationen oder aufgrund körperlicher Behinderung und Erkrankung.
- Psychologische Hilfe in tabuisierten Lebens- und Problembereichen
o Hier geben Psychotherapeuten Unterstützung in Bereichen, über die man gewöhnlicherweise kaum spricht, z.B. Sterben, HIVErkrankungen oder altersbedingte Begleiterscheinungen.
Therapieziele für den Umgang mit körperlich Erkrankten
- Emotionale Stabilisierung
o Dem Patienten die Möglichkeit geben, über seine Gefühle zu sprechen, d.h. einen Raum für Affekte ermöglichen.
- Psychotherapeutische Hilfen bei spez. Bewältigungsproblemen
- Positive Beeinflussung des Verlaufs der körperlichen Erkrankung
o Damit ist die Veränderung der Einstellung des Patienten zu seiner Erkrankung gemeint. Es soll ihm geholfen werden trotz seiner Erkrankungen eine gewisse Lebensqualität zu erreichen.
Versorgungsmodelle
- An welcher Stelle und in welcher Form Psychotherapeuten zum Einsatz kommen ist Gegenstand verschiedener Modelle, die im Folgenden
aufgelistet sind.
- Konsiliarmodell: Der somatisch behandelnde Arzt entscheidet, dass die Konsultation eines Psychotherapeuten indiziert ist. Daraufhin wird
ein Psychotherapeut einmalig oder mehrmals hinzugezogen.
o Schwierig hierbei ist, dass Patienten oftmals nicht einsehen wollen oder können, dass sie neben der somatischen Erkrankung auch
psychologische Hilfe benötigen und sie sperren sich gelegentlich gegen diese Hilfe.
o Zudem muss der behandelnde Arzt den Bedarf erst einmal erkennen.
- Liasionmodell: Psychotherapeuten sind regelhaft anwesend, z.B. bei den Visiten. Dadurch kann der Therapeut sich ein Bild von den Patienten machen und die Psychotherapeuten sind kontinuierlich informiert.
o Der Zugang für den Psychotherapeuten zum Patienten ist in diesem Modell leichter, was die Wahrscheinlichkeit steigert, dass psychische Probleme erkannt werden.
- Integriertes stationäres Modell: Das Team auf der Station besteht aus Ärzten und Psychotherapeuten, beide Professionen arbeiten zusammen.
o In regelmäßigen Stationskonferenzen wird der Blick immer auf psychisches und somatisches Befinden gelegt.
o Dieses Modell ist sehr selten und meist nur in speziellen Bereichen, z.B. der Onkologie, zu finden.
2. Psychotherapie bei chronisch körperlichen Erkrankungen
- Bei chronischen Erkrankungen ist es wichtiger als bei anderen körperlichen Erkrankungen an Psychotherapie zu denken.
Interventionen bei chronisch körperlichen Erkrankungen
- Chronische körperliche Erkrankungen haben langfristige, häufig progrediente Verläufe, in denen eine kausale Therapie nicht möglich oder
nur eingeschränkt ist.
o Wenn auf der somatischen Ebene keine Heilung mehr möglich ist, besteht umso mehr die Notwendigkeit einer psychologischen Begleitung.
Relevanz
- Chronische Erkrankungen nehmen einen wachsenden Anteil am Gesamtspektrum der Erkrankungen ein. Gründe hierfür sind: [F]
94
o wachsender Anteil älterer Menschen in der Gesamtbevölkerung (Inzidenz, Multimorbidität)
o Fortschritte in der medizinischen Versorgung: Mehr Patienten überleben, haben aber dann Beeinträchtigungen.
o Veränderte Anforderungen im Berufsleben: Der Anteil an Berufsunfähigen nimmt zu
Beispiele für Chronische Erkrankungen [F]
-
Tumorerkrankungen
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Suchterkrankungen
Erkrankungen der Atemwege
Orthopädische Erkrankungen
Psychosomatische Erkrankungen
Neurologische Erkrankungen
Rehabilitation
o Rehabilitation ist sehr wichtig bei der Behandlung chronischer Erkrankungen.
- Definition von Rehabilitation: Gesamtheit der Maßnahmen zur Wiedereingliederung Behinderter in die Umwelt, die Gesellschaft und den
Arbeitsprozess.
- Definition von Behinderung: Funktionsstörung als Folge eines körperlichen
Schadens und damit verbundene soziale Beeinträchtigungen.
Rehabilitation: Varianten
- Rehabilitation ist unterteilt in die Berufsfelder auf der nebenstehenden Abbildung. In
diesen Berufsfeldern arbeiten auch Psychotherapeuten.
Krankheitsfolgenmodell ICF
- ICF steht für International Classification of Functioning, Disability and Health .
Dieses Modell der WHO beschäftigt sich damit, die Folgen von chronischen
Erkrankungen zu systematisieren und den Fokus auf die Folgen dieser Erkrankungen zu legen.
- Damit hat die WHO auf die zunehmende Bedeutung chronischer Krankheiten reagiert. und ein Klassifikationsschema entwickelt:
o ICIDH International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (WHO, 1980)
- Es dient, um systematisch Folgen von chronischen Krankheiten zu berücksichtigen
ICIDH-2: International Classification of Impairments, Activities & Participation (WHO, 1997)
- Körperfunktionen und Körperstrukturen (früher impairment): Krankheitsbedingte Beeinträchtigungen der anatomischen Struktur und
physiologischen Funktion auf körperlicher und psychischer Ebene (z.B. Beinamputation)
o Die vorhandene Beschädigung führt zu Aktivitätseinschränkungen (nächster Punkt).
- Aktivität (früher disability): Fähigkeit, im Alltagsleben bestimmte Leistungen zu vollbringen, Funktionsfähigkeit (z.B. gehen können)
o Durch die Aktivitätseinschränkungen ist die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben eingeschränkt.
- Partizipation/Teilhabe (früher handicap): Teilhabe an Beruf und Gesellschaft, soziale Integration
o Im ICF-Modell werden die Folgen für die Partizipation in den Vordergrund gestellt. Ziel ist es, die Partizipation trotz vorhandenem
impairment zu fördern.
Aktivität
- Die Teilhabe am Berufsleben spielt eine wesentliche Rolle im Leben des Patienten.
- Von Schlaganfall-Patienten, die zum Zeitpunkt des Schlaganfalls berufstätig waren, kehren 3-30% wieder in das Berufsleben zurück. In den
skandinavischen Ländern gibt es ein gutes System zur
Wiedereingliederung, weshalb dort der Anteil eher in
Richtung 30% tendiert.
Gesamtmodell der ICF
- Die Abbildung stellt das Gesamtmodell der ICF dar: Es
beinhaltet alle Faktoren, die eine Rolle dafür spielen,
wie die Krankheit verarbeitet wird und die Partizipation
(Teilhabe) beeinflussen.
Umweltfaktoren
- Materielle und soziale Umweltbedingungen:
95
o 1. Barrierefaktoren, z.B.:
§ Benachteiligungen gegenüber nicht-behinderten Personen
§ Hindernisse bei der Nutzung öffentlicher Einrichtungen für Rollstuhlfahrer
o 2. Förderfaktoren, z.B.:
§ Einrichtung von Rollstuhlrampen
§ Soziale Unterstützung durch Angehörige
- Ursachen einer Behinderung und ihrer Folgen sind nicht allein in medizinischen Funktionsstörungen und psychischer Verarbeitung zu suchen, sondern auch in gesellschaftlichen und sozialen Bedingungen.
Relativität der Behinderung
- Eine vergleichbare Schädigung kann bei zwei Personen sehr unterschiedliche Auswirkungen auf die Dimensionen Teilhabe und Aktivität
haben.
o Wichtig: Das Ausmaß der Schädigung ist nicht notwendigerweise ein Indikator für den Schweregrad der Behinderung!
- Es gibt einen großen Einfluss des subjektiven Erlebens:
o Je nachdem, wen eine Schädigung trifft, kann sie sich unterschiedlich stark auswirken in Abhängigkeit davon, wie die Person ihr Leben ausgestaltet und mit der Erkrankung umgeht.
Psychosoziale Krankheitsfolgen und Krankheitsverarbeitung
- Unfall, Verletzung, Diagnosestellung bzw. -mitteilung oder Beginn einer schweren Erkrankung werden abstrakt als komplexe Stressoren
aufgefasst.
- Darüber spielt das Stressmodell von Lazarus eine große Rolle.
Transaktionales Stressmodell von Lazarus
- Ganz entscheidend an diesem Modell ist der Bewertungsprozess. Es kommt also darauf an, wie eine körperliche Schädigung bewertet wird.
o Davon hängt z.B. ab, wie man sein Leben gestaltet und ob psychische Probleme entwickelt werden.
Bewertungsprozesse nach Lazaraus
- Die primäre Einschätzung kann man im Falle chronischer Krankheiten weglassen, weil chronische Erkrankungen immer als belastend empfunden werden. Entscheidend ist die folgende Bewertung der Krankheit (Box links unten).
- Die sekundäre Einschätzung und die Bewertung der primären Einschätzung determinieren, welche Copingmöglichkeiten zur Verfügung
stehen.
o Eine Neueinschätzung erfolgt, wenn Erfahrungen mit verschiedenen Copingstrategien gemacht werden.
96
Bewältigungsformen nach Lazarus & Folkman (1984)
- Lazarus hat verschiedene Bewältigungsformen unterschieden
- Problemfokussierende Bewältigung
o zielt darauf ab, die Problemlage bzw. belastende Situation positiv zu verändern
o Beispiel: Chemotherapie-Patienten wird beigebracht, wie sie mit einer Perücke umgehen und welche Möglichkeiten des Schminkens bestehen.
- Emotionsorientierte Bewältigung
o Regulation belastender Emotionen
o Beispiel: Es kann noch einen Sinn im Leben geben, auch wenn das Lebensende kurz bevorsteht.
- Ab jetzt erfolgt ein thematischer Sprung zum Gesundheitsverhalten am Beispiel von Schlaganfall-Patienten.
o Hierzu hat Prof. Wilz zwei Studien durchgeführt: Sie sieht Gesundheitsverhalten als eine Form des aktiven Copings.
- Auch die nachfolgenden Abschnitte beziehen sich hauptsächlich auf Schlaganfall-Patienten und folgende chronische Erkrankungen/Beeinträchtigungen.
Risikofaktoren für Schlaganfall
- Eine Vielzahl von Verhaltensweisen kann das Risiko eines erneuten Schlaganfalls reduzieren:
o das Rauchen aufgeben
o Umstellung der Ernährung (fettarm, vitaminreich)
o Gewicht reduzieren
o mehr Bewegung
o genauere Kontrolle von Blutdruck und Blutzucker
- Für nur 21,7% der Patienten hat ein Schlaganfall die Konsequenz, Risikofaktoren zu minimieren!
o Die Compliance, Gesundheitsverhalten zu verändern ist nicht so ausgeprägt, wie es erforderlich wäre. Die Erhöhung der Compliance ist
eine Aufgabe von Psychotherapeuten.
- Die Absicht, etwas zu verändern ist aber bei den meisten Patienten vorhanden, auch wenn es nur wenige umsetzten (siehe Prozentsatz oben).
o In der Psychoedukation geht es darum, diesen Anteil zu erhöhen.
Psychoedukation
- Inhalte:
o Einüben von Entspannungsverfahren
o Seminare und Gruppen zur Raucherentwöhnung
o Ernährung und Gewicht
o Schlafhygiene
o Stressbewältigung
o Soziale Unterstützung
o Soziale Problemlösefähigkeiten
- Schulungsprogramme dürfen sich nicht auf die Informationsvermittlung beschränken, sondern müssen an der Alltagssituation des Patienten
ansetzen!
o Reine Informationsveranstaltungen bewirken in der Regel keine Verhaltensänderungen, zumindest nicht dauerhaft. Programme die die
Umsetzung in den Alltag unterstützen, z.B. durch ambulante Weiterbehandlung, sind deutlich effektiver.
Somatisch orientiertes Krankheitskonzept
- Wenn man individuell arbeitet, ist es zentral, das subjektive Krankheitsmodell zu erarbeiten und damit zu arbeiten. Ohne dessen Berücksichtigung ist es kaum möglich Compliance aufzubauen.
- Gerade Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen weisen häufig ein somatisch orientiertes Krankheitskonzept und eine passive,
an medikamentöser Therapie orientierte Behandlungserwartung auf.
- Daher sind viele Patienten nur schwer zur Teilnahme und Mitarbeit an psychologischen Interventionen zu motivieren.
Inhalte subjektiver Krankheitstheorien
- Die folgenden Annahmen werden durch die Patienten getroffen
o Annahmen zur Ätiologie
o Annahmen über die unmittelbaren und langfristigen Konsequenzen einer Erkrankung über deren Bedrohlichkeit und Kontrollierbarkeit
o Annahmen über die notwendigen Mittel zur Heilung
o Annahmen zum Heilungsverlauf
97
- Wenn ein Patient eine rein somatische Krankheitstheorie hat, wird er sich
kaum auf eine psychotherapeutische Behandlung einlassen.
Subjektive Krankheitstheorien
- ...haben handlungssteuernde Funktionen
- ...sind bedeutsam für die Krankheitsverarbeitung (Filipp, 1990; Bischoff &
Zenz, 1989; Flick, 1998; Faller, 1990)
Subjektive Krankheitskonzepte und Behandlungsmotivation
- In diesem Abschnitt wird eine Studie von Prof. Wilz zur Rehabilitation von
Schlaganfall-Patienten vorgestellt.
- Wie auf nebenstehender Abbildung verdeutlicht, hatten die befragten Patienten unterschiedliche Erwartungen über die Konsequenzen eines
Schlaganfalls
- Methode der Studie
o Die Behandlung fand zu Beginn des stationären Reha-Aufenthaltes statt, N=150
- Zur nebenstehenden Tabelle:
o 0% der Angehörigen der Schlaganfall-Patienten gingen davon aus, dass
es wieder zu einer vollständigen Genesung kommen wird. Dahingegen
gehen 41% der Patienten davon aus, dass sie wieder vollkommen gesund
werden.
o Die Patienten, die eine realistische Einschätzung (auf Folie: noch nicht
einschätzbar ) hatten, zeigten die besten Resultate nach der Reha.
o Die Überoptimistischen ( Positive Entwicklung bis zur völligen
Genesung ) zeigten einen ungünstigsten Verlauf, weil ihre Erwartungen
enttäuscht wurden.
o Ebenso die 3. Gruppe (oberste Zeile der Tabelle). Sie gingen von vornherein mit einer pessimistischen bis hin zu einer depressiven
Grundhaltung in die Reha.
- Die untenstehende Abbildung sagt aus: Wichtig für den Behandlungserfolg ist also das individuelle Ätiologiemodell der Patienten.
Belastungen und Bewertungsänderung
- 32% der befragten Patienten wollen ihre Einstellung verändern.
o Eine Änderung des Lebensstils beginnt mit einer Einstellungsänderung. Hierzu Aussagen von Patienten aus der Studie:
§ Ich will ruhiger werden und mich nicht mehr so aufregen. (ID 33)
§
versuchen, Stress im Beruf abzubauen. Das heißt, sich innerlich nicht aufzuregen, das lockerer anzugehen, wenn Probleme entstehen. (ID 79)
Soziale Zielsetzung von medizinischer Rehabilitation: Verbesserung von Partizipationsstörungen
- Die nebenstehende Abbildung fasst die Ziele der Rehabilitation zusammen. Mit welchen therapeutischen Maßnahmen diese erreicht werden,
ist auf der nächsten Folie dargestellt.
Therapie: Multi/Interdisziplinarität [F]
-
Medizinische Basistherapie
Allg. therapeut. Maßnahmen
Spezielle therapeut. Maßnahmen
Ernährung
Schulung & Information
Psychologische Intervention & Psychotherapie
98
- Soziale Hilfestellung
- Berufliche Rehabilitation
Aufgaben psychologischer Rehabilitation
- Im Folgenden sind die Aufgaben von Psychologen und Psychotherapeuten im Rahmen der Rehabilitation aufgeführt [F]:
o Psychologische Eingangs-, Förder- und Belastungsdiagnostik, Verlaufs- und Ergebnisdiagnostik
o Rehabilitationsbezogene Diagnostik
o Interventionsplanung
o Behandlung komorbider psychischer Störungen
o Krisenintervention
o Beratung von Angehörigen
Komorbide psychische Störungen
- Im Folgenden die Aussage einer Ehefrau zur Depressivität des erkrankten Partners (Schlaganfall mit Halbseitenlähmung als Beispiel für
komorbide Störungen):
o Also das Bein, das wird alles wieder. Und der Arm, der dauert zwar ein bisschen länger, aber das wird auch wieder; selbst wenn nicht,
mein Gott, da geht die Welt auch nicht unter. Ja, das ist alles kein Problem. Aber dass er das psychisch alles verkraftet, das ist für ihn sicherlich das größte Problem. (ID25, Interviewauszug zum 1. Messzeitpunkt)
- In der neurologischen Reha werden psychische Probleme nach Schlaganfällen, v.a. die Post-stroke-Depression, häufig nur diagnostiziert
und nur selten behandelt. Wenn sie behandelt wird, dann in der Regel lediglich medikamentös.
Belastungsfolgen und Anpassungsstörungen
- Die Komorbidität psychischer Störungen bei chronischen körperlichen Erkrankungen beträgt 15 - 40% (Härter & Bengel, 2002).
o Viele, aber nicht alle Patienten, benötigen eine Psychotherapie. Eine genauere und regelhaftere Diagnostik wäre aber auf jeden Fall
sinnvoll.
- Jüngere Rehabilitanden und Frauen sind stärker betroffen.
- Signifikant höhere Prävalenzraten als in der Allgemeinbevölkerung (Baumeister et al., 2004).
Konsequenzen komorbider psychischer Störungen [F]
steigern Morbidität und Mortalität, wenn sie nicht behandelt werden.
- ...nehmen ungünstigen Einfluss auf Compliance und Lebensqualität
- ...führen zu einer erhöhten Inanspruchnahme von gesundheitlichen Dienstleistungen
Leitsymptome zur Indikationsstellung
- Für das diagnostische Gespräch im stationären Bereich sollte man die folgenden Leitsymptome beachten, wenn es um die Frage geht, ob
psychotherapeutsiche Intervention indiziert ist:
o Angst
o Depressive Verstimmung
o Verleugnung
o Inadäquate Affekte und vegetative Erregtheit
o Dissoziative Symptome und Intrusionen
o Diskrepanz zwischen den objektiven Befunden und dem Beschwerdeerleben des Patienten
o Suizidgedanken
- Sind diese Anzeichen gegeben (oder einige von ihnen), sollte Psychotherapie in Erwägung gezogen werden.
3. Bedeutung der Angehörigen
Familie und chronische Krankheit
- Es kann nicht auf alle folgenden Bereiche eingegangen werden. Wir werden nur die Aspekte 4 und 5 behandeln.
o 1. Familiäre Faktoren können im Sinne von prädisponierenden Faktoren zur Entstehung einer Erkrankung beitragen.
o 2. Familiäre Faktoren können als auslösende Faktoren einer Erkrankung betrachtet werden.
o 3. Familiäre Faktoren können zur Aufrechterhaltung einer Erkrankung beitragen.
o 4. Die Erkrankung eines Familienmitglieds kann sich auf die gesamte Familie und deren Gesundheit und Lebensqualität auswirken.
o 5. Familiäre Interventionsansätze können die Belastungen der Familienmitglieder reduzieren und die Rekonvaleszenz des betroffenen
Familienmitglieds verbessern.
99
Familienmedizinischer Ansatz
- Litman sagte, dass die Familie der wichtigste Kontext ist, in dem Krankheit passiert und in dem mit Krankheit umgegangen wird.
o
the family constitutes perhaps the most important social context within which illness occurs and is resolved. It consequently serves as
a primary unit in health and medical care
Litman, 1974, p.495
Soziale Unterstützung
- ...kann als der Prädiktor mit der größten Robustheit und Konsistenz für die funktionalen Fähigkeiten des Patienten gesehen werden, d.h. sie
ist der stärkste Prädiktor für den Reha-Erfolg.
o Soziale Unterstützung wird häufig von den Familienmitgliedern geleistet.
- Es gibt positive Einflüsse von sozialer Unterstützung auf:
o Funktionsfähigkeit
o Krankheitsbewältigung
o Lebensqualität (Kim, Warren, Madill & Hadley, 1999)
o Compliance (Evans et al., 1987)
o Entlassungsfähigkeit / Institutionelle Pflege (Evans, Bishop & Haselkorn, 1991)
o Rehabilitationserfolg (Friedland & Mc Coll, 1987)
Beeinträchtigungen der Familie [F]
- Andererseits wird die Familie durch die Betreuung eines chronisch Erkrankten beeinträchtigt.
- Die Mehrheit der chronisch körperlich Erkrankten wird von Angehörigen betreut.
- Die Betreuung zieht für viele Angehörige Konsequenzen hinsichtlich Lebensqualität und Gesundheit nach sich. (Han & Haley, 1999; Low,
Payne & Roderick, 1999)
Metaanalyse
- Hierzu führten Pinquart & Sörensen (2003) eine Metaanalyse unter Einbezug von 84 Studien durch:
o Vergleich von pflegenden Angehörigen und Menschen ohne Pflegetätigkeit
- Die Angehörige pflegten Patienten mit Tumorerkrankungen, Demenz, Schlaganfall und Patienten mit multiplen Erkrankungen.
- Ergebnisse: Pflegende Angehörige zeigten im Vergleich mit Nicht- Pflegenden
o größere Depressivität
o größeren Stress
o geringeres Wohlbefinden
o geringere Selbstwirksamkeitserwartungen
o einen schlechteren körperlichen Gesundheitszustand
- Diese Unterschiede sind besonders ausgeprägt bei pflegenden Angehörigen von Demenzkranken, bei denen es zudem höhere Mortalitätsraten gibt (Schulz et al. 1999).
Belastungsfolgen
- Bei pflegenden Angehörigen von Demenzkranken lagen vor:
o höhere Morbiditätsraten (Pinquart et al. 2006; Schulz et al. 1995)
o höhere Mortalitätsraten (Schulz et al. 1999)
o depressive Symptome im klinisch auffälligen Bereich bei 30-50 % der Angehörigen (Romero et al. 2002; Kurz et al. 2006; Wilz et al. in
press)
o geringere Lebensqualität (Thomas et al. 2006; Wilz et al. 2005)
Pflegende Angehörige von Demenzkranken
- Die Gruppe dieser pflegenden Angehörigen ist sehr groß, d.h. das Problem ist relevant.
- Für 2030 rechnet man in Deutschland mit 1,56 Millionen an Demenz erkrankten Menschen.
o 75% der Betroffenen werden zu Hause versorgt.
o 70% der Pflegenden sind Frauen.
Einschränkungen durch die Pflege für die Angehörigen
-
Es wurde gefragt: Was ist für Sie in der gegenwärtigen Situation am schlimmsten?
Isolation: Ich komme nicht raus.
Ständig notwendige Präsenz: Ich bin festgenagelt, gefesselt.
Zurückstellen eigener Interessen: Ich habe kein eigenes Leben mehr.
Resignation: Ich habe mich damit abgefunden , Am schlimmsten ist es, nicht helfen zu können , Ich bin mitgestorben
100
- Zukunftsängste: Die Belastung der Angehörigen kann bis hin zu Suizidgedanken gehen.
Forschungsstand zu Belastungen
- Es gibt eine Reihe von Studien, die zeigen, dass es zu einer Verschlechterung der Gesundheit von Angehörigen kommt, wenn diese nicht
unterstützt werden bei der Pflege von Angehörigen.
Forschungsstand zu pflegenden Angehörigen & Interventionen
- Die Befundlage zur Effektivität von Interventionen für Angehörige chronisch Kranker ist sehr heterogen. (Wilz & Böhm 2007; Schulz &
Martire 2005; Brodaty et al. 2003)
- Ergebnisse vorliegender Metaanalysen zeigten Effektstärken im Bereich schwacher bis mittlerer Effekte (Gesundheitszustand, Belastungen,
psychische Beeinträchtigungen):
o d = 0.14 bis 0.41 (Pinquart & Sörensen et al., 2006)
o d = 0.3 (Brodaty et al., 2003)
- Die geringen Effektstärken lassen sich wahrscheinlich so erklären: Die Situation ist objektiv derart belastend, dass man durch Interventionen
nur wenig ändern kann.
Beispiel: Gruppenintervention für pflegende Angehörige von Demenzkranken
- Hierzu führte Prof. Wilz zwei Studien durch, wobei sich die jüngere noch in der Phase der Auswertung befindet.
Therapiemanual
- Die in den Studien angewandte Therapie behandelt folgende Themen:
o Ressourcenaktivierung
o Psychoedukation
o Stressmanagement
o Psychohygiene
o Trauerarbeit
Interventionsmodule
- Die nebenstehend abgebildeten Strategien wurden angewendet:
Psychoedukation
o Den Teilnehmern wurde vermittelt
- Information über dementielle Erkrankungen:
o Symptome, Ursachen, Verlauf
o Symptommanagement
o Selbsterleben der Erkrankten
- Information über relevante sozialrechtliche Themen:
o Pflegestufe, Pflegegeld
o Generalvollmacht / rechtliche Betreuung
o Unterstützungsangebote wie Tagespflege, Kurzzeitpflege, ambulante Pflegedienste
Psychoedukation zu speziellen Problemen [F]
o Dieser Abschnitt ist lediglich ein Beispiel für die Psychoedukation in dieser Interventionsstudie! [Die Folien wurden nur noch schnell
vorgelesen ohne weitere Ausführungen.]
- Problemsituation:
o Mein demenzkranker Angehöriger wehrt sich gegen den Arztbesuch!
Ich will nicht zum Arzt, weil man mich dann in ein Heim
bringt!
- Ursachen:
o Angst ( Ich will nicht zum Arzt, weil man mich dann in ein Heim bringt! )
o Verlassen des Vertrauten
o Unangenehme Untersuchungen
o Bloßstellung weil der Arzt Defizite erkennt und benennt
o Entmündigung, weil über die eigene Person einfach entschieden wird
- Was tun?
o Den Arztbesuch immer wieder ankündigen, den Demenzkranken nicht damit überfallen
o Vor dem Arztbesuch genügend Zeit einplanen, damit keine Hektik aufkommt
101
o Dem Demenzkranken sagen, dass weder der Arzt noch Sie Entscheidungen über seinen Kopf hinweg treffen werden
o Den Zweck des Arztbesuches erklären (Überprüfung von Blutzucker, Blut)
o Zeigen, dass es sich um eine Maßnahme der Fürsorge und Verantwortung für den Angehörigen handelt: Ich mache mir Sorgen um Deine Gesundheit, ich möchte nicht, dass es Dir an etwas fehlt!
o Beim Arztbesuch und den Untersuchungen dabeibleiben
o Dem Demenzkranken in der Praxis alles erklären, was geschieht (gilt für Pflegenden, Arzt, Krankenschwester). Es sollte keine Unsicherheit aufkommen!
o Wichtig ist das Gefühl: Man meint es hier gut mit mir!
o Wenn sanfte Bemühungen nicht fruchten, dann List anwenden: Mit dem Demenzkranken einen Spaziergang machen, an der Arztpraxis
vorbeigehen und sagen, SIE hätten einen Termin und wollten nur kurz etwas klären. Mit dem Arzt absprechen, dass er SIE begrüßt und
dann erst den Demenzkranken nach seinem Befinden fragt: Wenn Sie schon mal da sind... Wichtig vorher: Mitarbeiter der Arztpraxis
um Mithilfe bitten!
o Ggf. kleinen Zettel vor dem Arztbesuch vorbereiten, auf dem steht, dass der Begleiter dement ist und besondere Aufmerksamkeit und
Einfühlungsvermögen braucht. Diesen Zettel an der Anmeldung oder beim Arzt abgeben. Damit spart man sich peinliche Gespräche
über Verhalten und die Krankheit in Gegenwart des Kranken.
Problemlösekonzept
- Die Intervention folgt dem Prinzip der Einzeltherapie in der Gruppe.
- Das Bearbeiten eines individuellen Problems von einem Gruppenmitglied kann somit als Modell für alle übrigen TeilnehmerInnen wirken.
o Das Problem eines Gruppenmitglieds wird komplett durchgearbeitet in der Gruppe: Je homogener die Gruppe ist, desto mehr nehmen
alle Mitglieder daraus mit.
- Die Patienten lernen in der Gruppe, dass der Problemlöseprozess in mehreren aufeinander aufbauenden Schritten erfolgt und dadurch das
Bewältigen von Schwierigkeiten übersichtlicher und leichter wird.
- Während die pflegenden Angehörigen an der Gruppenintervention teilnehmen, werden die demenzkranken Patienten in einem Nebenraum
betreut.
Belastende Demenzsymptome
- Die Angehörige wünschen sich oft, dass die Demenzsymptome des Patienten verschwinden. Am schlimmsten werden folgende Symptome
der Demenzkranken empfunden
o Aggressivität: Wutanfälle, Schlagen, Kneifen
o Eigensinnigkeit: Sie ist keinen Vernunftgründen zugänglich
o Vergesslichkeit: Wenn er immer dasselbe sagt
o Desorientiertheit: Sie möchte immer nach Hause, obwohl doch da ist , Er erkennt mich nicht mehr
o Misstrauen/ Veränderungen in der Beziehung/ Persönlichkeitsveränderungen
o Fehlende Kommunikation: Die Mutter ist kein Ansprechpartner mehr , Die Unterhaltung fehlt
- Angehörige müssen anerkennen, dass einige dieser Symptome nicht mehr zu beseitigen sind.
Zielanalyse
- Häufig stellen bereits die Ziele der Angehörigen ein eigenes Problem dar. Dies ist etwas der Fall, wenn das Ziel darin besteht, Verhaltensdefizite wieder rückgängig zu machen, die im dementiellen Prozess unwiederbringlich verloren sind.
- Hilfreiche Fragen zur Definition von Zielen sind:
o Was würde mir die Situation erleichtern?
o Worüber würde ich mich freuen?
o Womit würde ich mich besser und weniger belastet fühlen? Worin bestehen meine eigenen Bedürfnisse in der Situation?
Beispiel für das Problemlösen in der Gruppe
- Problem: Die Mutter von Frau K. reagiert bei der Hilfestellung zum Waschen gereizt.
- Brainstorming in der Gruppe: Welche Strategien fördern ein reibungsloseren Ablauf beim Waschen?
o Daraufhin schildern mehrere Teilnehmerinnen ihre eigene Art, Hilfestellung zu geben und den Waschvorgang zu gestalten. Die Gruppenleitung hält die genannten Strategien schriftlich am Flip-Chart fest.
- Gesammelte Strategien:
o Altbekannte Waschutensilien benutzen (z.B. Lieblingsdüfte von früher)
o Auf gleich bleibenden täglichen Ablauf achten (Routinisierung)
o Mit unterschiedlich farbigen Handtüchern und Waschlappen arbeiten
o Auf frühere Gewohnheiten anspielen (z.B. Samstag ist Badetag )
o Anleitungen Schritt für Schritt geben (Waschlappen aufnehmen, Waschlappen nass machen, Waschlappen ablegen etc.)
o Lob aussprechen
102
Effekte des Problemlösens in der Gruppe
- Mehrere Teilnehmerinnen entdecken noch neue Strategien, die sie ausprobieren wollen.
- Bereits erfolgreiche Teilnehmerinnen empfinden es als wertvoll, ihre Erfahrungen weiterzugeben.
Kognitives Umstrukturieren
- Häufige Themen in der Angehörigengruppe, die sich sehr gut eignen für das kognitive Umstrukturieren, sind:
o Bosheit versus Krankheit : Die Demenzkranken greifen die Pflegenden oft an à la Wieso versteckst du meine Sachen?
§ Es ist ein Prozess, dass die Pflegenden lernen, dass dies ein Krankheitssymptom und nicht eine genuine Boshaftigkeit des Erkrankten
o
ist.
Verbot eigener Bedürfnisse
§ Selbst wenn die Angehörigen einmal über einige Stunden Freizeit verfügen, gönnen sie sich nichts, weil sie ein schlechtes Gewissen
haben.
o Verbot von Hilfeinanspruchnahme
o Scham bei störendem/unangemessenem Verhalten des Demenzkranken
Kognitives Erklärungsmodell
- Bei dieser Umstrukturierung geht man in der Gruppe nach dem unten abgebildeten Modell vor.
o Die links abgebildeten weißen Kästen sind allgemein, die Erläuterungen rechts sind hingegen auf ein konkretes Beispiel bezogen.
Beispiel für kognitives Umstrukturieren in der Gruppe
- Ausgangsthema: Schamgefühle in öffentlichen Verkehrsmitteln wegen Verhaltensauffälligkeiten des Mannes
- Schritt 1: Frau S. schildert ihr Erleben in der S-Bahn. Anhand der Schilderung werden folgende ungünstige Gedanken identifiziert:
o Ich denk immer, hoffentlich merken die anderen nichts Die anderen denken doch, mein Mann hat nicht mehr alle Tassen im
Schrank.
- Schritt 2: Andere Teilnehmerinnen schildern, wie sie öffentliche Fahrten empfinden. Die Gedanken von Frau S. werden diskutiert, dabei
werden alternative Sichtweisen genannt.
- Schritt 3: Es wird deutlich, dass die Gedanken von Frau S. beklemmende Peinlichkeitsgefühle erzeugen. Andere Gedanken können helfen,
sich etwas freier zu fühlen.
- Schritt 4: Für Frau S. werden glaubhafte alternative Gedanken gesammelt, z.B.:
o Die anderen Fahrgäste interessieren sich gar nicht so für meinen Mann und sind mit sich beschäftigt. Es fällt gar nicht so auf.
- Schritt 5: Frau S. beschließt, diese Gedanken bei der nächsten S-Bahn- Fahrt einmal auszuprobieren.
Beispiel für erfolgreiche Bewertungsänderung
- Wenn er (der Patient) zu Hause sagt: Hier, da kommt jemand.
- Sage ich (die Pflegende): Gut, dann lass ihn rein.
o Früher hab' ich (die Pflegende) immer gesagt: Das gibt's doch gar nicht.
103
C
12. Sitzung vom 30.06.2009: Interventionen bei Zwangsstörungen
Einführung: Was ist Zwang
Diagnosekritierien für Zwangshandlungen aus dem DSM-IV
- Hauptkriterien für die Diagnose einer Zwangsstörung sind:
o A. Vorliegen von entweder Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen
o B. Die betroffene Person hat zu irgendeinem Zeitpunkt erkannt, dass die Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen übertrieben oder
unbegründet sind.
o C. Die Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen verursachen erhebliche Belastung, sind zeitaufwendig (> 1 Stunde pro Tag) oder beeinträchtigen deutlich die normale Tagesroutine der Person, ihre beruflichen Funktionen oder die üblichen Aktivitäten und Beziehungen.
- Zur Unterscheidung werden ferner folgende beiden Kriterien hinzugefügt:
o D. Falls eine andere Achse I-Störung vorliegt, so ist der Inhalt der Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen nicht auf diese beschränkt.
o E. Das Störungsbild geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück.
Formen von Zwang
- Unter Zwangshandlungen versteht man beobachtbare Verhaltensweisen oder kognitive Strategien, die häufig stereotyp und stark ritualisiert ablaufen [siehe Abbildung].
- Zwangshandlungen sind ganz allgemein formuliert, ein Mittel, um Stress zu reduzieren; sie führen zu Spannungsabbau. Führt man die
Handlungen nicht aus, so steigt die Angst an.
o Dies erinnert an die 2-Faktoren-Theorie von Mowrer, nur dass das Vermeidungsverhalten hier nicht im Nichts-Tun, sondern gerade in
der Zwanghandlung besteht.
- Man muss unterscheiden zwischen...
o einschießenden, aufdringlichen und nicht kontrollierbaren Gedanken, die belastend sind, aber im Alltag auch bei Gesunden vorkommen,
o und den cognitive compulsions [werden weiter unten erläutert] von Zwangspatienten: diese sind eine Bewältigungsstrategie , werden
also willentlich eingesetzt;
§ Dass sie langfristig nicht hilfreich sind, spielt hierfür keine Rolle.
Beispiele für verschiedene Formen von Zwang
- Die häufigsten Formen von Zwang sind:
o Wasch- und Putzzwänge
§ Furcht vor Ansteckung oder Verunreinigung
§ Befürchtung: Krankheit, Tod, Ansteckung von anderen
§ Angst z.B. vor AIDS, Krebs u.a.
o Kontrollzwänge
§ Oft auf Elektrogeräte (Herd, Kaffeemaschine, ) bezogen, aber auch auf Fenster + Türen (Einbruch) oder Sorge vor Verletzung anderer
§ Furcht davor, einen Fehler begangen zu haben
§ Kontrollzwänge laufen oft auf der kognitiven Ebene ab.
- Weitere Formen sind:
o Zählzwänge
§ Können auf so gut wie jedes Objekt bezogen sein.
104
·
Diese Form von Zwangshandlung (cognitive compulsion) ist nicht äußerlich beobachtbar, fällt aber trotzdem unter die Zwangsstörungen.
o Ordnungszwänge
§ Drang, extreme Symmetrie bzw. Genauigkeit bei persönlichem Besitz (Kleidung, Inventar, ) herzustellen
§ oft verbunden mit massiver Unruhe, wenn etwas in Unordnung ist.
§ meist reine Handlungszwänge mit unspezifischen Befürchtungen
o Zwanghaftes Horten und Sammeln
§ Angst vor Verlust von Dingen und Informationen, die einmal wichtig sein könnten
§ meist auf Schriftliches (Zeitung, Notizen, ) bezogen, jedoch auch bis zur krassen Generalisierung (Abfälle)
Zwangsgedanken
- Zwangsgedanken kann man wie folgt beschreiben:
- Inhaltlich drehen sich Zwangsgedanken in aller Regel um Befürchtungen, gegen ein soziales Tabu zu verstoßen. Beispiele:
o sich unbeabsichtigt aggressiv zu verhalten
o Schaden zu verursachen
o gegen sexuelle, religiöse oder sonstige Verhaltensnormen zu handeln.
- Konkrete Beispiele für aufdringliche Gedanken sind:
o Der Impuls, jemanden zu verletzen oder ihm zu schaden
o Der Impuls/Gedanke, etwas Schmutziges/Unpassendes zu sagen
o Der Gedanke, dass einer nahestehenden Person etwas zustoßen könnte
o Der Impuls, das Auto zusammenzufahren
o Der Impuls, Haustiere anzugreifen oder zu töten
o Der Gedanke: Ich wünschte, er/sie wäre tot
o Der Gedanke, man könnte plötzlich ausrasten und um sich schlagen
o Der Impuls, sexuelle Praktiken auszuüben, die ungewöhnlich sind (z.B. dem Partner/der Partnerin Schmerz zuzufügen)
o Der Impuls, andere anzugreifen oder zu bestrafen (z.B. ein Kind aus dem Bus zu werfen)
o Die Vorstellung, dass eine Katastrophe passieren könnte
- Seltene Formen sind:
o Zwanghafte Grübeleien ( ruminations )
§ lange, unproduktive Gedankenketten
§ Thema punktuell spezifisch, aber austauschbar
§ Kombination aus Zwangsgedanken und verdeckten Zwangshandlungen
o Primäre zwanghafte Langsamkeit
§ Betroffene brauchen extrem lange, um täglicheVerrichtungen auszuführen.
§ Ursache: Drang zu extremer Sorgfalt
Funktionalität von Zwängen
- Die folgende Tabelle fasst die intrapsychischen und interpersonellen Funktionen zusammen, die Zwänge für die Patienten erfüllen:
105
Zwangskreislauf
- Das nachfolgende Schema zeigt noch einmal die Funktionalität bei Zwang:
o Durch einen Stimuli entsteht ein aufdringlicher Gedanke (z.B. einer Mutter, die den Impuls hat, ihr Kind aus dem Fenster zu werfen).
Dies wird von den Betroffenen meist als ich-dyston erlebt (sie glauben nicht, es wirklich zu tun).
o Wenn der Gedanke als ich-synton erlebt wird (man glaubt wirklich, es gleich zu tun), dann steigt die Angst stark an.
o Infolgedessen werden dann Gegenstrategien eingeleitet es erfolgen Zwangshandlungen, die zur Angstreduktion führen.
§ Dies führt aber gleichzeitig über negative Verstärkung dazu, dass die Zwangshandlungen immer häufiger aufgeführt werden.
§ Die sich parallel einstellende Vermeidung führt dazu, dass keine Löschung der Zwänge stattfindet: Die Patienten erleben nicht,
dass eigentlich nichts passiert, wenn sie die Zwangshandlungen einmal nicht ausführen.
Schritte bei der Entstehung klinischer Zwangsgedanken
- Die Entstehung klinischer Zwangsgedanken läuft in relativ klar identifizierbaren, nacheinander ablaufenden Schritten ab:
o 1. Die Häufigkeit aufdringlicher Gedanken wird durch Stress erhöht
§ Beispiel Ich könnte mein Kind töten
o 2. Den Gedanken werden katastrophisierende Bedeutungen beigemessen
§ Beispiel: Diese Gedanken sagen etwas über mich aus ; Ich bin gefährlich
o 3. Mehr und mehr Reize werden bedrohlich
§ Beispiel: Diese Gedanken sagen etwas über mich aus ; Ich bin gefährlich
o 4. Dadurch werden die Gelegenheiten zur Auslösung der Zwangsgedanken häufiger
§ Beispiel: Der Anblick scharfer Gegenstände löst den aggressiven Zwangsgedanken aus
o 5. Die Auslöser werden vermieden oder neutralisiert
§ Beispiel: Vermeiden von Messern Scheren; Gegengedanke: Ich liebe mein Kind
o 6. Die katastrophisierende Fehlinterpretation der Gedanken bleibt unverändert oder wird sogar verstärkt
§ Beispiel: Die Tatsache, dass ich beim Anblick meines Kindes so etwas denke, beweist, dass ich nicht normal/gefährlich bin
o 7. Trotz oder eher wegen der Vermeidung der Auslöser sind die Gedanken permanent da
§ Beispiel: Wenn ich ständig daran denke, obwohl ich es nicht will, heißt das, ich habe keine Kontrolle über mich, ich könnte dem
Kind vielleicht tatsächlich etwas antun
- Diese Art von Gedanken ist zunächst normal und kann von jedem Gesunden erlebt werden. Dysfunktional werden sie erst, wenn die Betroffenen annehmen, dass die Gedanken etwas über sie aussagen könnten und infolgedessen Handlungen dagegen unternehmen, wodurch der
Gedanke immer mehr an Bedeutung gewinnt.
o Man könnte auch sagen: Wodurch das Netzwerk der Assoziationen, die mit dem Zwangsgedanken verknüpft sind, immer größer und
verzweigter wird. Unter dieser Perspektive werden Zwänge von der nachfolgend erläuterten Theorie behandelt:
106
Theorie zur Netzwerkstruktur von Zwängen
- Die Theorie zur Netzwerkstruktur von Zwängen erklärt, warum Zwänge so rigide und automatisiert ausgeführt werden müssen .
- Es wird angenommen, dass Netzwerke von Emotionen (z.B. Angst) assoziativ 3 Arten von Informationen verknüpfen:
o Informationen über Angst auslösende Stimulusbedingungen
o Informationen über verbale, physiologische und behaviorale Reaktionsmöglichkeiten
o Informationen über die Bedeutung dieser Reiz- und Reaktionselemente
Angstnetzwerke
- Angstnetzwerke sind Programme für Flucht oder für Vermeidensverhalten
- Sie sind weit verzweigt, d.h. ein Minimum an Information aktiviert das gesamte Netzwerk;
o Allen Zwänge ist gemeinsam, dass eine unwahrscheinliche Vielfalt vordergründig unabhängiger Stimuli mit der Idee von Bedrohung
oder Gefahr assoziiert ist (z.B. Bakterium, Dreck, Husten, Hundekot, Türklinke, ekelhaft, Toilette, Gefahr, Tod, Krankheit, körperliche
Nähe)
- Sie sind sehr stabil.
o Hohe Angst stört Informationsverarbeitung, so dass korrektive Informationen schlecht integriert werden.
- Sie sind irrational.
Folgend der fehlerhaften Verarbeitung von Information
- Die Wahrscheinlichkeit negativer Ereignisse wird überschätzt durch die vielfältigen Verknüpfungen im Netz.
- Befürchteten Konsequenzen wird eine ungewöhnlich hohe negative Bedeutung zugeschrieben wiederum aufgrund der vielfältigen Verknüpfungen (z.B. Erbsen Erben Sterben Kontamination durch Leichenteile)
- Fehlen von Anzeichen einer Gefahr wird von Zwangskranken nicht als beruhigend wahrgenommen da ständiger Zweifel vorherrscht.
- Zwangskranke zeigen selektive Informationsverarbeitung: sie differenzieren und generalisieren entsprechend bereits vorhandener Bedeutungszuschreibungen, so dass pathologische Netzwerkstrukturen aufrechterhalten und verfestigt werden.
Der diagnostische Prozess bei Zwangsstörungen
-
Erstgespräch: Beziehungsaufbau und allgemeiner Eindruck (erste Einschätzung der Problemlage)
Klassifikatorische Diagnostik (durch strukturierte Interviews)
Diagnostische Messinstrumente wie z.B.: Tagebücher, Leistungsdiagnostik, Fremdanamnese
Biographische Anamnese
Verhaltensanalyse
Medizinische Untersuchung
Strukturierte Interviews
- Zur Diagnostik bei Zwängen stehen verschiedene strukturierte Interviews zur Verfügung:
o Das SKID, ein sehr umfangreicher Interviewleitfaden, ist ein zwei Abschnitte aufgeteilt:
§ SKID-I behandelt psychische Störungen: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM IV, Achse 1 (Wittchen et al., 1997)
§ SKID-II behandelt Persönlichkeitsstörungen: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM IV, Achse 2 (Wittchen et al., 1997)
·
Wird nur dann durchgeführt, wenn im Vorfragebogen ein bestimmter Cut-Off-Wert erreicht wird, sodass es nicht zu unwahrscheinlich erscheint, dass (auch) eine Persönlichkeitsstörung vorliegt.
o DIPS für DSM IV: Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen (Schneider, Margraf, 2006)
o Kinder-DIPS: Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter (Unnewehr et al., 1995)
o Mini-DIPS: Diagnostisches Kurzinterview bei psychischen Störungen (Margraf, 1994).
Standardisierte Interviews
- CIDI: Composite International Diagnostic Interview (Wittchen & Semler, 1990)
- DIA-X: Diagnostisches Expertensystem für ICD-10 und DSM IV (Wittchen& Pfister, 1997)
- Die Fragen werden hier oft in computerisierter Form präsentiert; es bleibt so kein Spielraum für ein Abweichen des Interviewers, was
jedoch auch als Vorteil gesehen werden kann, da die Standardisierung und damit die Genauigkeit höher ist.
Fragebögen
- Wozu sollte man in der diagnostischen Phase Fragebögen einsetzen, wenn man doch das Erstgespräch und das strukturierte Interview
durchgeführt hat?
o Man kann damit den Schweregrad der Störung sehr gut erfassen.
o Sie können zur Überprüfung der Diagnose, die mit den anderen Verfahren erfolgte, dienen.
o Sie liefern quantitative Daten, um Therapieerfolg messen zu können.
107
- Der am weitesten verbreitete Fragebogen zu Zwängen ist das Hamburger Zwangsinventar (HZI).
o [Einige weiterführende Informationen zu diesem Verfahren: http://www.testzentrale.de/?mod=detail&id=343]
Beobachtungmethoden
- Zur Diagnose von Zwängen sind bisweilen auch Verhaltensbeobachtungen ratsam. Man unterscheidet:
o In-vivo-Beobachtung (in der natürlichen Umgebung)
o Strukturierte Beobachtung (meist im Labor)
o Selbstbeobachtung
o Verhaltenstests
§ Dazu provoziert man im therapeutischen Setting die Zwangshandlungen, indem man die Patienten mit einem Stimulus konfrontiert,
der für sie angstbehaftet ist. Die Patienten werden gebeten, eine Situation aufzusuchen oder zu provozieren, die sie normalerweise
vermeiden würden. Vorgabe: dabei sollen keine Versuche unternommen werden, die Angst zu reduzieren/kein Neutralisieren.
·
Eventuell ist dazu auch ein Hausbesuch nötig, etwa wenn die Zwangshandlungen der Patienten durch einen Herd oder Ähnliches
ausgelöst werden.
§ Die Patienten sollen dann im Detail Gedanken, Verhalten und subjektives Empfinden beschreiben.
Selbstbeobachtung [F]
-
Tagebuch zwanghafter Gedanken
Häufigkeit, Inhalt
Tagebuch zwanghaften Verhaltens
Zeit, die für Rituale verwendet wird
Einschätzung des Unbehagens, des Drangs zum Neutralisieren, Angst, Depression
Verhaltensanalyse
- Durch die Verhaltens- und Selbstbeobachtung kann eine Verhaltensanalyse erstellt werden, die sich in etwa an dem oben vorgestellten
Zwangskreislauf orientiert:
Therapie von Zwängen
Überblick
- Wie für praktisch alle bisher behandelten Störungen hat man folgenden Phasenablauf:
o Phase 1: Anfangsphase
o Phase 2: Kognitive Vorbereitung der Exposition
o Phase 3: Therapeutengeleitete Exposition
o Phase 4: Kognitive Umstrukturierung, Exposition im Selbstmanagement
o Phase 5: Bearbeitung weiterer Problembereiche, Exposition im Selbstmanagement
o Phase 6: Rückfallprophylaxe, Vorbereitung auf das Therapieende und Therapieabschluss
Therapieziele
- Das Therapieziel, das man dem Patienten vermitteln sollte, lautet nicht, die aufdringlichen Gedanken zu eliminieren (auch wenn die Patienten sich dies oft wünschen).
o Vielmehr geht es darum, im Angesicht dieser (im Grunde normalen) Gedanken keine Zwangshandlungen mehr ausführen zu müssen.
[Ab hier springt Frau Prof. Wilz nur noch durch die Folien]
108
Beziehungsaufbau
- Der Beziehungsaufbau ist bei der Therapie von Zwängen ganz zentral; ohne ein sehr gute und vertrauensvolle therapeutische Beziehung ist
eine Therapie nicht möglich.
- [Die Unterüberschriften sind allesamt nachträglich eingefügt; auf den Folien findet sich keine weitere Untergliederung.]
Ausgangspunkt: Verständnis zeigen
- Ich-Dystonie der Zwänge: Betroffenen erleben ihre eigenen Handlungen und Gedanken als unsinnig, abnorm oder unheimlich.
o Es ist als ob man bei vollem Verstand verrückt werde.
o Verheimlichung, Scham, innerer Zerissenheit, Verzweiflung, Isolation
- à Therapeut/in vermittelt, dass ihr dieses Problem vertraut ist, ist auch über bizarre Verhaltensweisen nicht erstaunt/erschreckt
o Vermittelt, dass Verhalten des Pat. ist verstehbar und nachvollziehbar (Logik des Zwangs muss herausgearbeitet werden)
Wichtigkeit von Vertrauen/Sicherheit in der therapeutischen Beziehung
- Unter intrapsychischer Perspektive dient der Zwang dazu, eine emotionale Sicherheit zu gewährleisten.
o Kernproblem bei Zwängen: basale Verunsicherung der Patienten
- Durch die Zwangshandlung hat die Pat. die Möglichkeit gefunden, sich das Erleben von Sicherheit und Kontrolle zumindest kurzfristig
immer wieder zu sichern.
- Um diese Sicherheit aufgeben zu können muss die Pat. ersatzweise aus der therapeutischen Beziehung soviel Halt und Sicherheit schöpfen
können wie sie braucht.
o Daher muss die therapeutische Beziehung als besonders sicher erlebt werden; nur dann kann der Patient die Bereitschaft erlangen, die
Zwangshandlungen (die ihm ja gewissermaßen Sicherheit verschaffen) aufzugeben.
§
Exposition darf niemals vor dem Aufbau einer sicheren Beziehung erfolgen. Sonst ist kein Sicherheitstransfer von Ritual und Regeln über eine Beziehung zu persönlicher Integrität möglich. Crombach, 1994
Die Beziehung in der Expositionsphase [F]
- Während der Expositionsphase haben die Patienten die Chance zu lernen, dass sie sich auch in schwieriger und verletzlicher Lage auf einen
anderen Menschen verlassen können.
- Therapeut/in muss Gratwanderung zwischen Lenkung und Unterstützung vollziehen:
o Einerseits Rückhalt, Ermutigung und andererseits klare Aufforderungen
§ Kehrseite: Pat. können sich während Intensivphase der Therapie in kindl. Abhängigkeit begeben und Therapeut muss jede Entscheidung bestätigen
§ Aus entwicklungspsychologischer Sicht vollziehen Pat. Hier wichtigen Nachreifungsschritt Röper, 1994
- Therapeut/in solange Stütze bis Patient aus sich heraus Sicherheit schöpfen kann.
Verschiebung der Problemdefinition
- Zwangspatienten empfinden ihre Zwangshandlungen zwar übertrieben; aber die Bedrohungen, vor denen sie sich fürchten, finden sie meist
gar nicht allzu überzogen. Sie schwanken zwischen der objektiven Problemdefinition: Ich bin in Gefahr mich anzustecken und einer subjektiven Problemdefinition: mein Problem ist, ich wasche mich zuviel .
- Daher muss auch immer der Unterschied zwischen den objektiven Risiken (z.B. sich mit HIV zu infizieren) und den übersteigerten Ängsten
der Patienten herausgearbeitet werden.
Vermittlung des Erklärungsmodells
- Gerade bei Kontaminierungsängsten führt die reine Exposition nicht immer zum Erfolg, da man nicht widerlegen kann, dass die Person in
5 Jahren furchtbar krank wird , d.h. das Ausbleiben der befürchtete Konsequenzen kann nicht unmittelbar widerlegt werden.
109
Konfrontation und Reaktionsverhinderung
- Auch bei der Therapie von Zwang gibt es das Konzept der Konfrontation :
o Konfrontation mit allen bislang vermiedenen Situationen
o Direkte Konfrontation mit den gefürchteten Reizen (Zwangsgedanken eingeschlossen)
o Identifikation und Modifikation der Interpretationen
- Bei der Konfrontation erfolgen dann auch eine Unterbindung von Zwangshandlungen und neutralisierendem Verhalten sowie eine Verhinderung verdeckter Reaktionen.
o Verdeckte Reaktionen: Man muss sicherstellen, dass sich die Patienten keine Ausflüchte suchen, d.h. Wege, sich unbemerkt (und sei
es nur in Gedanken durch Ablenkung) der Wirkung der Konfrontation zu entziehen.
Wie erfolgt die Reaktionsverhinderung?
- Aktive therapeutische Unterstützung bei zwei Prozessen:
o 1. Unterlassen der Neutralisierungen
o 2. Bewältigung der dabei aufkommenden Emotionen (Angst oder auch depressive Gefühle, innere Leere, Schuldgefühle, Ärger, Wut,
Hilflosigkeit, Ausgeliefertsein etc.)
§ Diese Gefühle sollen in aller Intensität erlebt und ausgehalten werden.
Durchführung der Exposition
- Bei Kontrollzwängen:
o Durch Anwesenheit der Therapeutin ist Exposition nicht mehr angstauslösend, weil die Patienten Verantwortung an Therapeuten abgeben.
o Bewusst darauf achten, dass man z.B. die betreffenden Gegenstände nicht sehen kann; Patienten allein in die betreffende Situation schicken.
- Bei Wasch/Kontaminierungsängsten:
o 1. Modell geben: Therapeutin macht vor, wie man bestimmte Dinge z.B. Türgriffe, Geländer, Toilettensitze etc. normal anfasst
o 2. Irreversibilität sicherstellen
o 3. Aufteilung in sauber und schmutzig aufbrechen
- Bei der Exposition in sensu sollten möglichst alle Sinneskanäle angesprochen werden.
Nachbesprechen der Exposition
- Um nachhaltige Veränderungen der kognitiven Schemata zu erreichen, wird die Exposition intensiv nachbesprochen. Am Ende der Expositionsübungen wird herausgearbeitet:
o Welche Schlüsse ziehen Sie aus den eben gemachten Erfahrungen?
o Wie schätzen Sie die Gefährlichkeit der Stimuli jetzt generell ein?
o Wie möchten Sie sich zukünftig in ähnlichen Situationen verhalten können?
o Wie schätzen Sie, wird sich ihr Gefühl bei neuerlichen Expositionen mit diesem Stimulus verändert haben?
M
13. Sitzung vom 07.07.2009: Interventionen bei Zwangsstörungen (Fortsetzung)
Organisatorisches
- Es wird noch eine Datei für alle bisher fehlenden Prüfungsfragen nächste Woche online gestellt werden.
Änderung des Themas der heutigen Sitzung
- Das eigentliche Thema der heutigen Sitzung wäre laut Plan Schizophrenie gewesen. Stattdessen werden wir heute das Thema Sucht behandeln.
o Organisatorischer Grund hierfür: Frau Dr. Monika Hoffmann wir nächste Woche die Vorlesung zum Thema Schizophrenie übernehmen.
Sie arbeitet in einer Klinik und hat langjährige praktische Erfahrung in der Therapie von Schizophrenie-Patienten.
Thema aus letzter Sitzung
- Das Thema aus der letzten Sitzung war die Therapie von Zwängen. Dieses wird in der heutigen Sitzung nicht mehr fortgesetzt.
- [Die aus der letzten Vorlesung noch übrig gebliebenen Folien waren bereits als Word-Dokument vorbereitet. Deshalb sind sie im Folgenden
in das Dokument eingefügt und mit einem [F] gekennzeichnet.]
110
Fortsetzung der letzten Sitzung: Therapie von Zwängen [F]
- Die nun folgenden Abschnitte sind lediglich Kopien der Folien, deshalb mit [F] gekennzeichnet und wahrscheinlich nicht prüfungsrelevant
(darüber wurde keine Aussage getroffen!), weil sie nicht mehr gezeigt wurden.
Kognitive Interventionen [F]
- Zwangpatienten möchten absolute Sicherheit, die jedoch nie zu erreichen ist
o Paradoxe Überlegungen
o Gedankenexperimente
o Aufdecken naiver Irrtümer bei der Wahrscheinlichkeitseinschätzung von Ereignisse
Pie-Chart-Technik [F]
- Erst Auflistung aller möglicher Einflussfaktoren auf ein befürchtetes Ereignis
durch den Patienten, dann Erstellen eines Kuchendiagramms.
- Der angenommene eigene Einfluss auf das Ereignis wird erst am Ende eingefügt.
- Beispiel: Annahme: Mein Freund könnte Suizid begehen, wenn ich daran denke
und nichts dagegen unternehme.
Umstrukturierung dysfunktionaler Grundannahmen [F]
- Übertriebene Verantwortlichkeitsüberzeugung
- Themen der Wertlosigkeit, Schuld und Ablehnung durch andere
- Solange diese Annahmen für die Pat. Gültigkeit besitzen, ist der Einsatz von Strategien, die diese Gefahr bannen sollen oder die eigene
Verantwortung für die Katastrophe reduzieren folgerichtig und logisch
Spezielle Techniken für Zwangsgedanken [F]
-
Wichtigstes Ziel: subjektive Bedeutung der aufdringlichen Gedanken zu reduzieren
Der Zwangsgedanke soll so nebensächlich für die Pat. werden, als würde sie denken: Das Gras ist grün.
Erwartungsgemäß sinkt damit auch die Frequenz der Gedanken
Nahezu jeder Mensch hat Gedanken, die er selbst als aufdringlich oder unsinnig erlebt
Zwanghafte Impulse werden so gut wie nie ausagiert
Paradoxe Effekt der Unterdrückung von Gedanken
Besonderheiten bei Zwangsgedanken [F]
-
Patienten müssen Unterschied zwischen aufdringlichen Gedanken und den Neutralisierungsgedanken gut verstanden haben
Vorhersehbarkeit und Wiederholbarkeit der flüchtigen Gedanken muss hergestellt werden
Am leichtesten, wenn Stimuli vorhanden sind, die Gedanken provozieren
Gedanken auf Tonträger aufsprechen lassen
Mentale Neutralisierungen sind willentlich noch schwieriger zu unterlassen als Zwangshandlungen
Bei Exposition: sollten mentale Zwänge blockiert werden, wie konstant über Tonaufnahme mit den Gedanken zu konfrontieren ohne Pause
Einbeziehen der Angehörigen [F]
- Sofern Angehörige mit in die Zwänge einbezogen sind, müssen sie über das Prinzip der Exposition informiert werden
o Angehörige wird in Anwesenheit des Patienten interviewt
o Oft wird Familie in Rituale miteinbezogen
- Angehörige sollten instruiert werden, wie sie sich hilfreicher Verhalten können
- Angehöre sollten nicht als Cotherapeuten einbezogen werden: könnte konflikthafte Beziehungskonstellationen verschärfen
Rückfallprophylaxe [F]
- Rückfallgefahr ist bei Zwängen sehr hoch
- Hängt u.a. damit zusammen, dass zwischen der Normalität und dem zwanghaften Verhalten keine scharfe Trennlinie gibt
- das 2. Mal hinsehen oder das 2. Mal einseifen sehr schnell passieren kann
- Fähigkeit von Toleranz von Unruhe/Angst verringert sich, wenn die Betreffenden besonderen Belastungen ausgesetzt sind (lebensgeschichtlicher Stress)
111
Therapie-Erfolgsstudien [F]
- Lange Zeit galten Zwänge als unbehandelbar, erst mit
Entwicklung der Exposition und Reaktionsverhinderung (ERP)
kam es zu einem Durchbruch. Über 30 Jahre Erfolgsstudien
zeigen:
o Besserungsraten von 50 85% (Spontanheilungsrate sehr
gering)
o Stabilität der Ergebnisse bei 70 80% (Katamnesen von 3
Mon. bis 6 Jahren)
Kombinationsbehandlungen: VT und Pharmakotherapie [F]
- Metaanalysen zeigen deutlich höhere Wirksamkeit von Verhaltenstherapie gegenüber Pharmakotherapie auch mit SSRI
- Aber bei schwer depressiven PatientInnen und bei Gedankenzwängen sind SSRI sinnvoll!
Pharmakotherapie [F]
- Zwänge sprechen nicht auf Anxiolytika, an aber auf:
o Clomipramin (Handelsname Anafranil), ein trizyklisches Antidepressivum, das u.a. die Aufnahme des Serotonin hemmt
o SSRI (Selective, Serotonin Re-Uptake Inhibitern) wie z.B. Fluvoxamin, Fluoxetin, Setralin, Paroxetin)
- längste Erfahrungen bestehen mit Clomipramin
Placebo-kontrollierte Studien [F]
- Ein Teil der PatientInnen zeigen unter SSRI Symptomreduktionen (ca. 40% der Pat. zeigten 35-45% Symptomreduktion)
- Bei Absetzen der Medikamente kommt es in 80-90% der Fälle zur vollständigen Rückkehr der Symptome unabhängig von Dosishöhe oder
Dauer der Behandlung
Literatur [F]
-
Ambühl, H. (1998) Psychotherapie der Zwangsstörungen. Stuttgart: Thieme
Baer, L. (2001) Alles unter Kontrolle: Zwangsgedanken und Zwangshandlungen überwinden. Bern: Huber
DeSilva, P. & Marks, S. (1992) Obsessive-Compulsive Disorders: The Facts. Oxford: Oxford University Press
Fricke, S., Rufer, M. & Hand, I. (Hrsg.) (2006) Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen. Fallbasierte Therapiekonzepte. München:
Elsevier, Urban & Fischer
- Fricke, S. (2007) Umgang mit zwangskranken Menschen. Bonn: Psychiatrieverlag Lakatos, A. & Reinecker,H. (2001) Kognitive Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen. Ein Therapiemanual. Göttingen: Hogrefe
- Schwarz, J.M. & Beyette, B. (20009) Zwangshandlungen und wie man sich davon befreit. Frankfurt: Fischer
[Nun folgt das Thema der heutigen Sitzung]
Suchterkrankungen: Intervention
- Der Fokus der heutigen Sitzung wird auf der Therapie des Alkoholismus liegen.
Gliederung der heutigen Sitzung
-
Kriterien für Abhängigkeit
Suchtanamnese
Ziele der Therapie des Alkoholismus
Therapiephasen
Motivierung (erster Teil)
Exkurs: Gesprächspsychotherapie
Motivierung: Motivational Interviewing
Therapieprogramme der stationären Suchtbehandlung
Rückfallprävention
Programm Sicherheit finden bei PTB und Sucht [nicht mehr behandelt]
112
Kriterien für Abhängigkeit
- Mindestens 3 von 6 Kriterien müssen irgendwann im letzten Jahr vorgelegen haben:
o Starker Wunsch (Zwang) Substanzen zu konsumieren.
§ Wird auch craving genannt.
o Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich Beginn, Beendigung und Menge des Konsums
o Ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung des Konsums oder Verminderung der Entzugssymptome durch Substanzkonsum
o Nachweis einer Toleranz, im Sinne erhöhter Dosen für gewünschte Wirkung
o Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügungen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums, erhöhter Zeitaufwand, um
die Substanz zu konsumieren oder sich von den Folgen zu erholen.
o Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweis eindeutig schädlicher Folgen (körperlich, sozial, psychisch).
Biopsychosoziales Modell der Sucht (Küfner & Bühringer 1996)
-
Das Modell ist eines von vielen und fasst die
wichtigsten Merkmale und Aspekte zusammen.
- Der Konsum von Alkohol, der in diesem Modell
thematisiert wird, kann zwei Funktionen haben
(siehe oberster Kasten): Anregung/Stimulierung
oder Dämpfung/Hemmung
o Anschließend folgt der intrapsychische
Teufelskreis (siehe 2. Kasten).
o Neurobiologischer Teufelkreis: Es kommen
Konditionierungsmechanismen in Gang, z.B.
löst bereits der Anblick einer Flasche das
Verlangen nach Alkohol aus
o Psychosozialer Teufelskreis: Die Ressourcen
zur Bewältigung schwinden und Probleme
potenzieren sich
o Letztendlich steigt durch all diese
Teufelskreise wiederum der Anreiz, Alkohol zu konsumieren.
Suchttendenzen bei Psychotherapiepatienten
- [In der heutigen Sitzung wird nicht auf spezielle diagnostische Instrumente für Sucht eingegangen werden, sondern auf andere Dinge, die
wichtig sind .]
-
Hohes Suchpotential
Häufig erfolgt in Erstgesprächen jedoch keine Exploration möglicher Suchttendenzen und -erfahrungen.
Das Reden über Sucht kann ein Tabubereich sein
Sucht häufig für Patienten auch von Scham und Schuld besetzt ==> wahres Ausmaß kann verleugnet oder verharmlost werden.
o Gründe für diese Verleugnung könnten sein
§ Die Patienten befürchten, ein (zusätzlich) negatives Bild abgeben
§ Der Therapeut könnte eine stationäre Behandlung anraten, was mit zusätzlichen Ängsten verbunden ist.
Suchtanamnese
-
Genaue Erfassung der Suchterfahrungen des Patienten im Lauf des bisherigen Lebens
Exploration von Suchtphänomenen in der Familie des Patienten und in seinem derzeitigen sozialen Netz
Einschätzung des Ausmaßes der momentanen Abhängigkeit
Evtl. spezielle Vorbehandlungen
Entscheidung, ob ambulante oder stationäre Therapie
- Ambulante Therapie: Nur bei Missbrauch möglich
- Stationäre Therapie: Muss erfolgen bei Abhängigkeit, die durch regelmäßigen Gebrauch und bereits eingetretene Schäden charakterisiert ist
o Am Anfang steht die Entgiftung, d.h. der körperliche Entzug von Alkohol, der nur stationär stattfinden kann.
113
Therapieziele
Informationsvermittlung in der Suchtbehandlung: Fünf Hauptziele der Therapie des Alkoholismus
- 1. Realisieren des ganzen Ausmaßes der eigenen Alkoholabhängigkeit
- 2. Herstellen von Kompatibilität zwischen dem persönlichen Erklärungssystem des Patienten und dem Therapierational
o Die Patienten sollen verstehen, wie sie in die Sucht hineingeraten sind. Anhand der patientengerechten Ätiologievorstellungen können
das Therapierational und die Interventionen abgeleitet werden.
- 3. Erzeugen von positiver Therapieerwartung und Compliance
- 4. Förderung von Ambivalenz als Grundlage für eine fundierte Therapieentscheidung des Patienten
- 5. Verdeutlichen der Notwendigkeit einer individuellen Nachsorge nach Beendigung der Therapie
o Darunter fällt z.B. das Aufsuchen einer Selbsthilfegruppe
Therapiephasen
4 Schritte der Alkoholtherapie [F]
- 1.) Kontaktphase
- 2.) Qualifizierter Entzug
o Entgiftung
o Distanzierung
- 3.) Entwöhnung/ Langzeittherapie
- 4.) Rückfallprophylaxe
Qualifizierter Alkoholentzug (Schritt 2)
- Behandlung körperlicher Entzugserscheinungen durch pharmakologische und nichtpharmakologische Interventionen
- Die Patienten nehmen am qualifizierten Entzugsprogramm teil mit den Zielen:
o Entgiftung
o Erkennen der Abhängigkeit
o Motivationsförderung
o soziale Stabilisierung der oft schwierigen (Familien-)verhältnisse und
o Vorbereitung auf eine ambulante Weiterbehandlung
- Ebenso werden die Patienten mit Suchtprogrammen und Selbsthilfegruppen in Verbindung gebracht.
o Bis in die 1980er Jahre hinein war die Suchtbehandlung vor allem in den Händen von Selbsthilfegruppen, z.B. Anonyme Alkoholiker.
Auch im Bereich von harten Drogen wurden viele Therapieeinrichtungen von ehemaligen Drogenabhängigen geleitet.
o Erst seit den 1980er Jahren haben die verschiedenen Therapieschulen begonnen, Therapien zu entwickeln und diese in die bisherigen
Behandlungsprogramme zu integrieren
Suchtbehandlung (Schritt 3)
Suchtbehandlung erfolgt in der Regel in Spezialkliniken
- Längerfristige, oft über mehrere Monate andauernde Behandlung (etwa 3-12 Monate stationär und/oder ambulant)
o Oft werden aber nur 6 Wochen von den Krankenkassen bezahlt.
- Nach der Phase der Entgiftung:
o Motivation
o Kontrolle der Abstinenz
o Strukturierung der Lebensrealität und der sozialen Situation
- Angehörigenarbeit (fungieren häufig als Ko-Alkoholiker; Verschleierung der Suchttendenzen nach außen, Hilfe bei der Beschaffung des
Suchtmittels)
114
Behandlungsangebote für Alkoholabhängige in Deutschland (Lindenmeyer, 2005b)
- [Die Tabelle wurde vorgelesen]
Motivierung
- Prüfung der Motivation und Abstinenz
- Häufig sind Patienten nur unter dem Druck äußerer Ereignisse (Verlust des Arbeitsplatzes oder drohender Trennung) überhaupt zu einer
Behandlung bereit.
o Die intrinsische Motivation zur Therapie von Suchtkranken ist geringer als die von Patienten mit anderen Störungen, z.B. mit Angststörungen. Deshalb ist die Herstellung der Therapiemotivation sehr wichtig.
- In stationären Einrichtungen kann während der mehrwöchigen Phase der Entwöhnung die Motivationsarbeit begonnen werden
Wichtige Ziele suchtspezifischer Behandlung
- Bei der Alkoholabhängigkeit handelt es sich um eine chronisch rezidivierende Erkrankung.
- Der Aufbau von Veränderungsmotivation und die Befähigung zur Abstinenz sind wichtige Ziele suchtspezifischer Behandlung.
Behandlungsmotivation
- Bei der Suchttherapie ist davon auszugehen, dass mehrfache Anläufe, Abbrüche, Rückfälle, Neueinstiege, Versuche, Teilerfolge usw. allmählich die notwendigen Kräfte für das Durchhalten und die dauerhafte Abstinenz schaffen. (Prochaska & di Clemente et al., 1992)
o Diese mehrfachen Ansätze und Abbrüche gehören zur Therapie der Alkoholabhängigkeit. Letztendlich wird dies aber positiv (ressourcenorientiert) betrachtet, wonach man aus diesen mehrfachen Ansätzen Kraft schöpfen kann.
Traditionelle Sichtweise von Suchtmittel missbrauchenden Menschen
- Bisher wurde (und teilweise wird) im Gegensatz zur oben dargestellten ressourcenorientierten Sichtweise eher davon ausgegangen, dass die
Patienten eine fehlende Veränderungsmotivation haben. Weitere Annahmen dieser alten Sichtweise sind:
o Bagatellisierung eigener Suchtprobleme [unklar]
o Die Sucht gilt quasi als Persönlichkeitsmerkmal von Suchtkranken
o Den Patienten wird ein fehlender Leidensdruck" unterstellt
o Den Patienten wird eine fehlende Mitwirkungsbereitschaft unterstellt.
- Wenn man dem Patienten mit einer solchen Haltung begegnet, wirkt sich dies unvorteilhaft auf den Therapieerfolg aus.
Entsprechende Motivierungsdevise(n)
- Aus diesen traditionellen Annahmen in der Suchttherapie gehen folgende Ansätze zur Motivation hervor:
o "Druck machen"
o Leidensdruck verdeutlichen/verstärken
o Überzeugen und Überreden
§ Diese Art des Umgangs ist häufig frustrierend, sowohl für Patient als auch Therapeut.
- "Konfrontations-Leugnungs-Falle"
o Diesen Begriff prägte Veltrup. Er besagt: Je mehr Druck der Therapeut macht (durch Konfrontation), desto mehr Widerstand baut der
Patient auf und verleugnet seine Sucht. Es entsteht ein Gegeneinander und die Reaktanz verhindert eine erfolgreiche Therapie.
o Kurz: Immer mehr Argumente auf Seiten des Therapeuten führen zu immer mehr Reaktanz auf Seiten des Klienten
115
Motivational Interviewing (Miller & Rollnik 2005)
- Der traditionelle konfrontative Interaktionsstil in der Behandlung von Alkoholabhängigen hat sich als wenig effektive Motivierungsstrategie
erwiesen.
- Ein alternativer Ansatz ist das Motivational Interviewing (MI). Durch dieses Konzept hat sich das Motivationskonzept in der Suchtbehandlung grundlegend verändert.
o Die nebenstehende Tabelle stellt die Unterschiede beider Ansätze dar.
- Motivierende Gesprächsführung (Motivational
Interviewing, MI) wird definiert als ein direktiver,
klientenzentrierter Beratungsstil.
o Weil Therapiemotivation erst in der Therapie
aufgebaut wird, werden auch nicht-motivierte
Patienten zur Therapie zugelassen.
- Ziel des MI ist es, intrinsische Motivation zur
Verhaltensänderung durch Explorieren und Auflösen
von Ambivalenz aufzubauen (Miller & Rollnick, 2002).
o Mit den Patienten wird eine Kosten-Nutzen-Abwägung von Sucht vs. Therapie vorgenommen.
Exkurs zur Gesprächspsychotherapie
- Begründer ist Carl Rogers (1902-1987): Nondirektive Beratung und Personenzentrierte Psychotherapie
- Therapeutische Basisvariablen:
o Empathie
o Echtheit/Kongruenz
o Wertschätzung
Wissenschaftliche Anerkanntheit
- Die Gesprächspsychotherapie (GT) ist ein theoretisch hinreichend fundiertes Therapieverfahren
o wissenschaftlich anerkannt in spezifischen Störungsbereichen bei Erwachsenen
o bisher kein Nachweis der Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen
o GT kann als Verfahren zur vertieften Ausbildung zum PP gelten, da (entsprechend § 1 Abs. 1 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für PsychThG) wissenschaftliche Anerkennung für 4 der klassischen Anwendungsbereiche gegeben ist (siehe nächster Abschnitt
Wirksamkeit ).
o Bisher keine sozialrechtliche Anerkennung, d.h. sie kann noch nicht über die Krankenkassen abgerechnet werden.
Wirksamkeit
- Wirksamkeit durch ausreichend kontrollierte Studien belegt (ausschließlich für Erwachsene) in den Bereichen:
o Affektive Störungen (F3)
o Angststörungen
o Belastungsstörungen (F43)
o Anpassungsstörungen,
o somatische Krankheiten (F54)
Versorgungsrelevanz
- GT findet Verbreitung in erheblichem Ausmaß im stationären und ambulanten Bereich
- wichtige Rolle in vielen psychosozialen Dienstleistungen
- Über die Jahre wurde durch die Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie (GwG) ein differenziertes Ausbildungskonzept
entwickelt
- Es gibt eine große Zahl erfahrener Dozenten und Supervisoren
- Aber: Kein wissenschaftlicher Nachwuchs, kein Lehrstuhl für GT ==> Nur wenig Wirksamkeitsstudien
Eigenschaften der Gesprächspsychotherapie
- Ziel der Therapie: Selbstexploration
o Die Person wird durch das Gespräch näher zu sich gebracht und soll so ihre Ziele sowie Bedürfnisse besser wahrnehmen.
- Technik: Verbalisierung von Gefühlen und den damit verbundenen Werten und Wahrnehmungen
- Hinreichende und notwendige Bedingungen : [schon zu Beginn des Abschnitts aufgeführt, werden weiter unten detailliert dargestellt]
o bedingungslose positive Wertschätzung (Akzeptanz)
116
o Echtheit (Kongruenz)
o Empathie
- Persönlichkeitstheorie: Selbstaktualisierung
o Rogers ging davon aus, dass jeder Mensch ein Streben nach Entfaltung und Realisierung einer inhärent gegebenen Ordnung von Erfahrungen hat.
- Im Mittelpunkt der Therapie stehen der Klient und sein Selbstkonzept.
o Ein Mensch hat von sich selbst bestimmte Vorstellungen, wie er ist und wie er sein möchte. Das ist sein Selbstkonzept.
o Aber nicht immer stimmen die tatsächlichen Erlebnisse und Handlungsweisen des Einzelnen mit seinem Selbstkonzept überein. Dann
fühlt er sich nicht in Übereinstimmung mit seinem Selbstkonzept, er ist "nicht echt" bzw. inkongruent. Durch dieses Gefühl der Inkongruenz können Belastungen und Leid entstehen.
- In der Gesprächspsychotherapie wird versucht, solche "Brüche", d.h. Situationen der Inkongruenz, im Selbstkonzept des Klienten herauszufinden und im Rahmen der Therapie offen zu legen.
o Dabei steht nicht die Vergangenheit, sondern die aktuelle Problematik im Vordergrund. Probleme werden in einem offenen Gespräch
herausgearbeitet.
o Die Atmosphäre ist von Wärme, Achtung und Anteilnahme geprägt, ohne dass eine Bewertung stattfindet. Die Klienten sollen sich aufgehoben und sicher fühlen.
Vorgehen
- Durch seine besondere Haltung (Beziehung) und förderliche Interventionen (Verbalisierung von Gedanken und Gefühlen) wird dem Patienten die Selbstexploration ermöglicht.
- Durch dieses Vorgehen lernt der Patient, sich besser zu akzeptieren (Selbstakzeptanz) und dadurch, seine Konflikte zu lösen.
- Der Therapeut ist aktiv, aber nicht direktiv.
Grundhaltungen der Gesprächspsychotherapie
Empathie
- Empathie bedeutet den inneren Bezugsrahmen des anderen möglichst wahrzunehmen, mit all seinen emotionalen Komponenten und Bedeutungen, gerade so, als ob man die andere Person wäre, jedoch ohne jemals die als ob -Position aufzugeben (Rogers, 1991)
- Empathie bedeutet z.B. zu begreifen
o
warum jemand weint.
o
warum jemand nicht in eine Operation einwilligt.
o
warum jemand lieber alternative Heilverfahren wählen möchte.
- Empathie ist nicht Sympathie.
Echtheit
- Eine professionelle Haltung, die der eigenen Persönlichkeit gerecht wird.
o Der Therapeut verstellt sich nicht, sondern er führt die Therapie so, dass es seiner eigenen Person entspricht.
- Im 4-Ohren-Modell (wird unten detaillierter behandelt) entspricht das einer Selbstoffenbarung des Therapeuten.
- Eigene Regungen sollten aber nicht zur Entscheidungsgrundlage gemacht werden, sondern man sollte im richtigen Moment wieder auf die
Behandlungsebene zurückkehren.
o Der Therapeut kann auch Trauer oder Belastungen spüren, die er dann durchaus zeigen kann. Dennoch sollte er aber seine professionelle
Haltung bewahren, um dem Patienten weiterhin helfen zu können.
Wertschätzung
- Ist die Haltung, andere Menschen zu akzeptieren, wie sie sind.
- Akzeptieren/respektieren bedeutet nicht, die Meinung zu teilen oder gut zu heißen.
o Mit Wertschätzung ist nicht gemeint, dass man das Verhalten des Patienten gutheißt, sondern dass man ihn als Person wertzuschätzen
soll.
Techniken der Gesprächspsychotherapie
- Alle unten aufgelisteten Techniken sind keinesfalls trivial. Sie sollen zudem Veränderungen bewirken.
Fragetechniken
- Es muss klar sein, welchen Bezug die Frage zu einem Thema hat, d.h. dem Patienten sollte klar sein, warum die Frage gestellt wurde.
- Fragen sollten immer nur einen Aspekt ansprechen, d.h. keine Doppelfragen o.ä.
- Fragen sollten neutral gestellt werden (keine Wertung!)
117
- Nachfragen
o Das Nachfragen hat mit der Grundhaltung der Empathie zu tun: Wenn der Therapeut sich (noch) nicht einfühlen kann, sollte er nachfragen.
- Abwägen
- Verständnis für Prioritäten des Patienten
o z.B. Ist es Ihnen wichtiger, mal wirklich raus zu kommen oder in der Nähe Ihrer Kinder zu bleiben?
Paraphrasieren
- Den Inhalt des Gesagten in eigenen Worten wiedergeben.
o Dies bietet sich insbesondere an für Patientenaussagen mit dem größten Bedeutungsinhalt.
- Es ergeben sich oft neue Bedeutungsinhalte für den Patienten.
- Gesprächsinhalte lassen sich damit lenken.
Spiegeln von Emotionen
- Dem Paraphrasieren sehr ähnlich, aber es werden nicht sprachliche oder kognitive Inhalte gespiegelt, sondern Emotionen.
- Bezieht sich vor allem auf emotionale Inhalte oder das direkte Ansprechen von Emotionen (die z.B. über Körpersprache erkennbar werden).
o Was der Therapeut an Emotionalität wahrnimmt, insbesondere über die Körpersprache des Patienten, wird angesprochen.
- Nach einer emotionalen Reaktion des Patienten sollte man ihn nicht sofort beruhigen, beschwichtigen oder das Thema wechseln, sondern
abwarten und die Emotionen aushalten.
Pausen machen
- Pausen lassen den Therapeuten nicht inkompetent erscheinen, sondern wirken eher entlastend auf Patienten
- Als ungefähre Dauer gelten 3 Sekunden. Die Pausen können aber auch länger oder kürzer sein.
- Es fallen den Patienten durch Pausen oft Dinge ein, die sie bisher vergessen hatten oder die nur zögernd erzählt werden.
Aktives Zuhören als Technik der Gesprächspsychotherapie
- Zuhören heißt auch Selbstoffenbarung, Appell, Sachinhalt und Beziehung zu erfassen. Die Interessen und Beweggründe des anderen werden
interessiert aufgenommen (Empathie).
- Das Modell stammt von Friedemann Schulz von Thun. [linke Abb. in schlechter Qualität stammt von Folie, die rechte Abb. von Wikipedia]
o Der Sender hat 4 Zungen , mit denen gesendet wird.
o Der Empfänger hat 4 Ohren , mit denen gehört werden muss
- Ergänzung aus Wikipedia:
o Auf der Sachseite (blau) informiert der Sprechende über den Sachinhalt, d.h. über Daten und Fakten.
o Die Selbstkundgabe (grün) umfasst das, was der Sprecher durch das Senden der Botschaft von sich zu erkennen gibt.
o Auf der Beziehungsseite (gelb) kommt zum Ausdruck, wie der Sender zum Empfänger steht und was er von ihm hält.
o Was der Sender beim Empfänger erreichen möchte, wird auf der Appellseite (rot) deutlich.
Grundgedanken des 4-Ebenen-Modells
- In einer Nachricht, welche der Sender dem Empfänger übermittelt, steckt mehr als nur die Sachinformation.
- Eine Nachricht enthält neben dem Sachinhalt auch immer Selbstoffenbarung des Senders, einen Appell an den Empfänger und Informationen über die Beziehung zwischen den Kommunikationsteilnehmern.
- Diese impliziten Angaben müssen vom Empfänger korrekt entschlüsselt werden, das Ergebnis der Decodierung wird dem Sender in einer
neuen Nachricht vom Empfänger übermittelt (Feedback).
o Wichtig und gleichzeitig problematisch für den reibungslosen Ablauf der Kommunikation ist demnach die richtige Entschlüsselung des
Gesagten anhand der vier Aspekte durch den Empfänger.
118
Paul Watzlawick
- Neben dem Modell von Schulz von Thun gibt es ein weiteres Modell von Paul Watzlawick, das für die (Gesprächs-)therapie wichtig ist.
- Watzlawicks Modell enthält nur 2 Ebenen, die im 2. Axiom seiner Kommunikationstheorie enthalten sind.
o Zitat. Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und Beziehungs-Aspekt.
§ Der Inhaltsaspekt stellt das WAS einer Mitteilung dar.
§ Der Beziehungsaspekt sagt darüber etwas aus, WIE der Sender diese Mitteilung vom Empfänger verstanden haben möchte.
- Kommunikation kann gestört sein, z.B. weil ein Beziehungskonflikt auf der Inhaltsebene ausgetragen wird.
Motivierung (Fortsetzung)
- Der folgende Abschnitt beschäftigt sich damit, wie die eben im Exkurs dargestellten Prinzipien der Gesprächpsychotherapie sich auf die
Therapie von Sucht auswirken.
Die 4 grundlegenden Prinzipien des MI
- Empathie zeigen, indem die Situation aus der Sicht des Klienten betrachtet und verstanden wird.
- Selbstwirksamkeit stärken, indem der Klient in der Annahme bestärkt wird, Veränderungen erreichen zu können.
- Flexibler Umgang mit Widerstand: Das Finden eigener Lösungswege unterstützen, neue Sichtweisen anbieten statt Argumente des Widerstands wegzudiskutieren
- Diskrepanz erzeugen: Wenn dem Klienten deutlich wird, dass sein momentanes Verhalten im Widerspruch zu wichtigen Zielen und Vorstellungen für seine Zukunft steht, kann diese Wahrnehmung der Ambivalenz die Veränderungsbereitschaft stärken.
Therapeutische Prinzipien des MI
- Damit eine Therapie nach diesen Prinzipien des MI erfolgreich ist, sollte der Therapeut die folgenden Prinzipien beachten:
o aufrichtiges Interesse am Klienten und seiner Situation signalisieren, vor allem durch aktives Zuhören.
o Akzeptanz und Bestätigung vermitteln
o Selbstmotivierende Haltungen des Klienten hinsichtlich Problemeinsicht, Bedenken und Veränderungsbereitschaft hervorlocken und selektiv verstärken.
o Dem Klienten mit der Haltung begegnen, dass er stets die freie Wahl hat und selbst entscheiden kann, was er möchte.
Aktiv zuhören
- Die vorhin betrachteten Gesprächstechniken sind Teil des Motivational Interviewing
- Die 3
:
o Vermitteln, dass man am anderen interessiert ist
o Verstehen, was der andere meint
o Verspüren, was der andere sagt
- Reflexionen gestalten
Bestätigen
- Diese Technik setzt die Grundhaltung der Wertschätzung um. Bestätigen heißt
o Anerkennen des bisherigen Bemühens
o Verständnis für die Ambivalenz und die Notlage
o Bewunderung für die Lebens-(Arbeits-) leistung trotz der schwierigen Umstände
§ Trotz aller Widrigkeiten gibt es im Leben der Patienten normalerweise etwas, dass sie trotz all ihrer Probleme erstaunlich gut meistern. Diese Aspekte sollten gewürdigt werden.
Arbeit mit Ambivalenz
- Ambivalenz ist der Regelfall und ist normal bei Suchtkranken!
- Quellen der Ambivalenz
o Diagnosestellung: Die Patienten sagen oft schon im Erstgespräch, dass sie gar nicht wirklich abhängig seien.
o Verhaltensänderung
o Inanspruchnahme von Hilfe: Die Patienten wollen eigentlich alleine zu Recht kommen, benötigen aber jetzt Hilfe
Warum steht Ambivalenz im Vordergrund von MI?
- Vor- und Nachteile des Konsums bzw. der Abstinenz werden besprochen.
- Dem Patienten wird vermittelt: Ambivalenz ist ein natürlicher Teil jeder Veränderung und sie tritt auch auf nach einmal getroffenen Entscheidungen.
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Ambivalenz bedeutet
- Jede abhängige Person besitzt Veränderungspotential
o Ambivalenz hat also eine Pro- und eine Contra-Seite
- Ambivalenz trägt in ihrer Pro-Veränderung -Seite die Gründe für Veränderung in sich.
o Ein Betroffener kann so zum Fürsprecher der eigenen Veränderung gewonnen werden.
§ Nur so ist eine stabile Verhaltensänderung ohnehin nur möglich
Intrinsische Motivation und Ambivalenz
- Veltrup postulierte die Konfrontations-Leugungs-Falle (s.o.). Um diese zu umgehen, werden auch Widerstände gegen die Therapie wertgeschätzt.
- Dazu Zitat von Veltrup: Eigenmotivation zur Veränderung wird gefördert, wenn die Motive pro Veränderung gestärkt und gleichzeitig die
Motive kontra Veränderung wertgeschätzt werden!
Grundlagen des motivational interviewing (MI)
- Geschlossene Fragen (dies ist die traditionelle Vorgehensweise. Offene Fragen werden im MI nicht gestellt.)
o Wollen Sie Ihren Alkoholkonsum aufgeben?
o Wie viel Alkohol konsumieren Sie täglich?
o Sind Sie bereit, sich an alle Bedingungen zu halten, die ich Ihnen vermittelt habe?
- Offene Fragen (werden im MI gestellt)
o Wie würden Sie Ihren Alkoholkonsum einschätzen?
o Wie würden Sie Ihren Alkoholkonsum ändern wollen?
o In welcher Weise machen Sie sich Gedanken über Ihren Kokainkonsum?
o Wie würde Ihr Leben in 5 Jahren aussehen, wenn Sie nicht mehr abhängig sein würden?
o Wie würden Sie Ihren Konsum am liebsten ändern?
o Was stimmt Sie optimistisch, dies schaffen zu können?
Motivational Interviewing (nach Miller & Rollnik 2005)
- Motivational Interviewing umfasst vier
Behandlungsprinzipien, die über sieben Methoden (siehe
Abb. rechts) in konkretes Therapeutenverhalten umgewandelt
werden.
o Die Abbildung fasst zudem das Vorgehen beim MI
zusammen.
Weitere Behandlungsaspekte (neben Motivierung)
Psychotherapeutisch (Motivationsförderung) [F]
- Erzeugung von Veränderungsbereitschaft
o Überwinden von Veränderungsambivalenz
o Erarbeiten konkreter Veränderungsziele und -wege
o Informationsvermittlung
o Erarbeitung eines individuellen Erklärungsmodells für die Abhängigkeitsentwicklung
o Zuversicht hinsichtlich Therapieerfolg und Compliance erzeugen
o Perspektiven aufbauen
- Detaillierte Abhängigkeitsanalyse
o Trinktag, letzte 90 Trinktage, Lebenslinie, Situationsanalyse
o Kosten-Nutzen-Analyse von Konsum bzw. Abstinenz
Psychoedukation
- Vermittelt werden Informationen über [F]
o Krankheitskonzept Alkoholismus
o Definition Abhängigkeit
o Kurz- und langfristigen Folgen von Alkoholkonsum
o Nachvollziehen der individuellen Suchtentwicklung
o Bedrohung durch die bestehende Alkoholabhängigkeit wird erlebbar gemacht
120
o Effektive Behandlungsmöglichkeiten werden aufgezeigt
Stationäre Behandlung
- Gruppentherapie mit Breitbandmaßnahmen ist in der stationären Therapie sehr häufig, d.h. Alles für Alle . Besser ist es natürlich, individueller auf die Patienten einzugehen.
- Vermittelt werden können in Gruppentherapien: [F]
o Selbstkontrolltechniken/Ablehnungstraining
§ Kenntnis über eigene kritische Auslöser
§ Aufbau von gedanklichem Widerstand bei Verlangen nach Suchtmitteln
§ Aufbau von effektiven Verhalten in Angebotssituationen
§ Einübung von Selbstsicherheit in Situationen, die Fertigkeiten in Selbstbehauptung, Umgang mit Belastungen, Kommunikation und
Kontakt erfordern
§ Beachtung der auftretenden Gefühle als Indikatoren für verhaltensrelevante, irrationale Einstellungen
Weitere Maßnahmen im Rahmen der stationären Behandlung [F]
- Kognitive Umstrukturierung
o Erkennen der Steuerbarkeit der Gefühle (z.B. unangenehme Gefühle als Ergebnis von negativer Selbstverbalisation und unrealistischen
Erwartungen)
- Anleitung zur sinnvollen Freizeitgestaltung, Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit (Sport- u. Beschäftigungstherapie)
- Selbstorganisation
o Erarbeitung in kleinen Schritten (z.B. von der Tagesplanung zur Zukunftsplanung in verschiedenen Lebensbereichen)
- Individuelle Maßnahmen: Je nach Indikation (z.B. Partnerschaftstherapie)
Rückfallprävention
Sozialkognitives Rückfallmodell (Marlatt & Gordon 1985)
- Die oben aufgeführten Übungen wie Selbstkontrolltechniken
oder kognitive Umstrukturierungen dienen alle dazu, einem
Rückfall vorzubeugen.
- Selbst wenn es zum Rückfall kommt, dem sogenannten lapse
(siehe unten rechts in der Abb.), muss in der Therapie
konstruktiv damit umgegangen werden: Ein Rückfall ist normal
und muss nicht das Ende bedeuten.
Elemente der Rückfallprävention [F]
- Einbeziehung der Angehörigen
o Motivierung, Erklärungsmodell, Partnerschaft, Rückfallprophylaxe
- Ablehnungstraining
o Aufforderungen der Umwelt zum Konsum selbstsicher ablehnen lernen
- Expositionsübungen
o Konfrontation mit persönlich relevanten Auslösebedingungen
- Bewältigungstonbänder
o Versuchungsszenario mit erfolgreicher Bewältigung auf Tonband sprechen und regelmäßig hören
- Notfallplan zur Überwindung von Rückfällen
o Elemente: Ansprechpartner, Maßnahmen zum Stopp des Rückfalls, Vorgehen zur Wiedergewinnung der Abstinenzzuversicht
Erfolgsaussichten von Therapien der Alkoholabhängigkeit
Therapieansprechen und Langzeitprognose
- 6-28 Monate nach einer 3-6 wöchigen stationären Behandlung (unterschiedliche Studien) auf einer Suchtstation waren 32 - 48% immer
noch abstinent.
- Erhebung 1 Jahr nach Behandlungsende (andere Daten): 60-68% Abstinenz nach stationärer (plus ambulanter Reha) von 6-12 Monaten
- Allgemeine Erhebung, 48 Monate nach Behandlugnsende: 30% Abstinenz
- Im Folgenden werden jeweils eine Studie aus Schottland und Schweden vorgestellt [Folien nur schnell durchgeklickt, nicht weiter erläutert]
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Health Technology Board for Scotland (HTBS) (2003) [F]
- Nachgewiesene Effektivität des
o Motivationssteigerungsansatzes
o Selbstkontrolltrainings
o Sozialen-Kompetenz- und Bewältigungstrainings (kognitiv-verhaltenstherapeutischer Ansatz)
o Paar- und Familientherapie
- Es zeigten sich keine klaren Unterschiede der Effektstärken der verschiedenen Ansätze.
Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU) (2003) [F]
-
generelle Wirksamkeit spezifischer psychotherapeutischer bzw. psychosozialer Interventionen; die Effektstärke betrug d =0,37
keine Unterschiede zwischen den einzelnen spezifischen Behandlungsverfahren
Motivationssteigerungsansatz
kognitive Verhaltenstherapie
12-Schritte Programm der Anonymen Alkoholiker
strukturierte interaktionelle Therapie Paar- und Familientherapie.
Programm Sicherheit Finden
- Dieses neu entwickelte Programm wurde in der heutigen Sitzung nicht mehr behandelt und war ohnehin nur als Zusatz gedacht. Die entsprechenden Folien (Nr. 64 68) fallen weg.
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