Depression - Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
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Vorlesung Psychiatrie Affektive Störungen Wintersemester 2013/2014 12.12.2013 PD Dr. Viola Oertel-Knöchel Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt / Main Agenda Begriffsdefinition & Symptomatik 1 Therapiebausteine 2 5 Exkurs: Patientenvorstellung 4 Diagnostik 3 Ätiologie & Krankheitsmodelle Berühmte Persönlichkeiten mit Affektiven Störungen Aus: Wittchen, J. & Hoyer, J. (Hrsg.): Klinische Psychologie & Psychotherapie (S.731 – 762). Berlin Springer. Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Stellenwert der affektiven Störungen im Gesundheitssystem Entnommen von: Schauenburg (Universität Göttingen) Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Kosten durch Affektive Störungen (Depressionen) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) Quelle: Federal Statistical Office of the Federal Republic of Germany Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Schätzung des diagnostischen und therapeutischen Defizits BehandlungsIn Als bedürftige hausärztlicher Depression Suffizient Depressionen Behandlung diagnostiziert behandelt Gesamtzahl BRD: ca. 4 Mio 2,4-2,8 Mio. 1,2-1,4 Mio 0,24-0,36 Mio 100% 60-70% 30-35% 6-9% Nach 3 Monaten Behandlung compliant 0,1-0,16 Mio 2,5-4% Quelle: Hegerl et al. (2003) Optimierte Versorgung depressiver Patienten und Suizidprävention: Ergebnisse des „Nürnberger Bündnisses gegen Depression“, Dt. Ärzteblatt, 42. Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Historischer Hintergrund: Somatogenese Hippokrates (460-377 v. Chr.): Hippokratischer Eid (etwa 400 v. Chr.) • Trennte die Medizin von Religion, Magie und Aberglaube. → Diskussion über Krankheitskonzept, Einteilung psychischer Störungen Hippokrates Einteilung psychischer Störungen Manie Einteilung psychischer Störungen Phrenitis (GehirnFieber) Melancholie Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Begriffsbestimmung & Klassifikation F3 Affektive Störungen (ICD-10) F30 manische Episode F31 bipolare dep. Störung F32 depr. Episode F33 rezid. depressive Störungen F34 anhaltende affektive Störungen F34.0 Zyklothymia F34.1 Dysthymia F41.2 Angst und depressive Symptome gemischt Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Verläufe affektiver Störungen Aus: Wittchen, J. & Hoyer, J. (Hrsg.): Klinische Psychologie & Psychotherapie (S.731 – 762). Berlin Springer. Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Symptomatik Quelle: www.wikipedia.org Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Schweregrad der depressiven Episode (ICD 10) Symptome einer depressiven Episode 1. Depressive Stimmung > 2 Wochen 2. Verlust von Interesse und Freude 3. Reduziertes Energieniveau, erhöhter Ermüdbarkeit, verminderte Aktivität Zusätzliche Symptome (a) Reduzierte Konzentration und Aufmerksamkeit; (b) Reduziertes Selbstbewusstsein und Zutrauen zu sich; (c) Schuldgedanken, Gedanken der Wertlosigkeit; (d) Düsterer, pessimistischer Blick in die Zukunft; (e) Gedanken an Selbstverletzung oder Suizid; (f) Schlafstörungen; Leicht: 2 Haupt + 2 zusätzl. Symptome Mittelschwer: 2 Haupt + 3-4 zusätzl. Symptome Schwer: 3 Haupt + ≥4 zusätzl. Symptome (g) Verminderter Appetit. Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Klinische Erscheinungsbilder • Gehemmte Depression • Agitierte Depression • Wahnhafte Depression • Somatisierte Depression • Atypische Depression Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Hypomanie Symptome für mindestens 4 Tage Auffallendes Gefühl von Wohlbefinden und körperlicher und seelischer Leistungsfähigkeit Gehobene Stimmung, erhöhtes Selbstwertgefühl Gesteigerte Gesprächigkeit / Geselligkeit, Ablegen von Schüchternheit Verstärkte Motivation am Arbeitsplatz, verstärkte soziale Aktivitäten Hypomanie Heiterkeit, witzige Einfälle, vermehrtes Lachen Schnelleres Denken, mehr Ideen und Pläne Gesteigerter Antrieb, vermehrte körperliche Aktivität Körperliche Symptome Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Hypomanie Die dunkle Seite der Hypomanie Unvorsichtiges und riskantes Autofahren Ungeduld, Erregbarkeit Vermehrte Geldausgaben Vermehrte Ablenkbarkeit Hypomanie Hypomanie Riskantes Geschäftsverhalten, unüberlegte Investitionen Vermehrter Konsum von Kaffee, Tabak und Alkohol Starker Sexualtrieb Vermehrter Konsum von illegalen Drogen Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Manie Symptome für mindestens 7 Tage Unruhe, Gereiztheit, Aggression Übersteigertes Selbstwertgefühl, maßloser Optimismus Gesteigertes Aktivitätsniveau Größenideen, Größenwahn Wahrnehmungsstörungen Ungezügeltes Einkaufen, Verlust sozialer Hemmungen Manie Erhöhte Redegeschwindigkeit, starker Rededrang Starke Ablenkbarkeit Gesteigerte sexuelle Aktivität Appetitminderung Begriffsdefinition Verlust der Urteilsfähigkeit Deutlich vermindertes Schlafbedürfnis Ätiologie Ideenflucht und Gedankenrasen Diagnostik Therapie Mischzustand Manische Episode Depressive Episode Gemischte Episode Suizidgedanken Gesteigerter Antrieb Hoffnungslosigkeit Gereiztheit Gedrückte Stimmung Ideenflucht Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie EXKURS: Patientenvorstellung ERFRAGEN VON INFORMATIONEN ZU: • Verlauf • Diagnose & Symptome • Suizidalität • Familien- und Sozialanamnese • Therapiebausteine • Medikamente & andere Behandlungen • Probleme & Schwierigkeiten • Eigene Beurteilung der Erkrankung 17 EXKURS: Patientenvorstellung 18 Patientenvorstellung Welche Symptome sind geschildert worden? ? ? ? Hypomanie / Manie / Depression? ? ? ? Depressive Störungen: Epidemiologie – Lebenszeitprävalenz: 20% Tendenz steigend (Beesdo & Wittchen, 2006) Frauen erkranken etwa doppelt so häufig wie Männer (20-25% vs. 7-12%; Jacobi et al., 2004) Bei Kindern: Prävalenz für Jungen und Mädchen gleich hoch Prävalenzen in allen sozioökonomischen Schichten und ethnischen Gruppen ähnlich – Punktprävalenz: 5-10% der deutschen Bevölkerung (ca. 4 Mio.) – Ø Ersterkrankungsalter (schwere Depression): 27 Jahre – Ca. zwei Drittel schwer depressiver Menschen: Erholung innerhalb von 6 Monaten, häufig auch ohne Therapie – Aber: Nach einmaliger depressiver Symptomatik erhöhtes Risiko, erneut depressiv zu werden – Hohe Komorbidität von Depression und körperlichen Erkrankungen (M. Parkinson 3050%, Myokardinfakt 20%) – Diagnostisches Defizit: Nur 54 % werden von Primärärzten erkannt Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Depressive Störungen: Verlauf – Dauer unbehandelter Episoden 6 (66%) -12 (70%) - 24 (81%) Monate – Rezidivhäufigkeit: 89 % (Angst et al. 1996: prospektive „Zürichstudie“), höchstes Rezidivrisiko in den ersten 2 Jahren – 10-20 % depressiver Patienten sterben durch Suizid – Arbeitsfähigkeit wird deutlich später wiedererlangt als Symptomremission – Winterdepression – Depressive Symptome nur in der Spätherbst/Winterzeit; selten, vorwiegend junge Frauen – Wiederkehrende kurze Depression – Alle Kriterien der MD könnten zutreffen, jedoch nicht das Zeitkriterium von mindestens 14 Tagen Dauer; Dauer min. 2 Tagen bis zu 2 Wochen einmal pro Monat innerhalb von 12 Monaten; → erhöhte Suizidversuchsrate und weniger gutes Ansprechen auf Antidepressiva Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Depressive Störungen: Komorbidität Ca. 75% der Depressionen gehen mit mind. einer anderen psychischen Störung einher – Treten zeitlich parallel zu anderen Störungen auf – Primärdiagnose: Treten vor anderen Störungen auf – Sekundärdiagnose: treten nach dem Beginn anderer psychischer Störungen auf (60 – 80% der retrospektiv Befragten) • Anststörungen ca. 50% • Substanzinduzierte Abhängigkeiten ca. 30% • Somatoforme Störungen ca. 30% Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Bipolare Störung: Epidemiologie • 1-2 % Lebenszeitprävalenz Bipolar I: Voll ausgeprägte depressive und manische (oder gemischte) Phasen – Prävalenz ca. 0,8 bis 1% – Bei Männern und Frauen gleichhäufig Bipolar II: Voll ausgeprägte depressive und hypomanische Phasen – Prävalenz ca. 0,5% – Bei Männern und Frauen gleichhäufig Zyklothymie: Dysthyme und hypomane Phasen – Prävalenz ca. 0,5% – Störungsdauer mindestens 2 Jahre, Verlauf chronisch • Verhältnis Männer / Frauen 1:1 • → Insgesamt: größere Anzahl gestörter Phasen im Leben als bei rein unipolarer Störung • Ca. 10 %: Rapid-Cycling (Risiko steigt mit zunehm. Dauer der Erkrankung); hier Verhältnis Männer / Frauen 1:5 • Phasenhäufigkeit: 10 % bis 15 % der Betroffenen durchleben mehr als 10 Episoden in ihrem Leben. Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Bipolare Störungen: Verlauf • bei ca. 1/5 der Patienten mit dep. Episode treten zusätzlich zu dep. Phasen auch hypoman., man. oder gemischte Episoden auf. -Ca. 4 % gehen in Bipolar-I, 8% in Bipolar-II über • Prognose: 10 bis 15 Prozent → sehr ungünstig • Langfristig: auch bei Prophylaxe häufig Rezidive • Trend: Schwere der dep. / man. Phasen nimmt zu, gesunde Intervalle werden kürzer. Quelle: www.lichtblick99.de Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Bipolare Störung: Generelles Leistungsniveau Beobachtung von 51 bip. Patienten über 8 Jahre (Goldberg & Harrow, 1999): • 15-20%: keine oder leichte Leistungsminderung • 50-60%: mittlere Leistungsminderung Goldberg & Harrow, 1999 • 10-15%: schwere Leistungsminderung Metaanalysen: Beeinträchtigungen des verbalen und nonverbalen Gedächtnisses bei remittierten bipolaren Patienten (Torres et al., 2007; Arts et al. 2008; Bora et al., 2009) Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Bipolare Störung: Komorbidität Insgesamt: 50-75% Essstörungen (5%) Alkoholismus (48-60%) Bipolare Störung Spielsucht Drogenabhängigkeit (ca. 30%) Kaufrausch Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Suizidalität Unipolare affektive Störungen (Depressive Störungen) • bis zu 15 % mit schwerer, rezidivierender oder chronischer Depression versterben durch Suizid • 30 % der depressiven Patienten weisen mindestens einen Suizidversuch auf • 90% der Suizidenten litten unter psychiatrischen Erkrankungen, am häufigsten Depression (40-60 %) Quellen: Angst et al. 1999; Bostwick et al. 2000; Bertolote et al., 2005 Begriffsdefinition Ätiologie Bipolare Störungen → 79.3% der bipolar depressiven → 56.3% der Patienten mit Mischzustand → 25 bis 50% der BD Patienten unternehmen einmal in ihrem Leben einen Suizidversuch. -Suizidrate → 15% (-30%) der bip. Pat.versterben an Suizid = Risiko x 30 der Bevölkerung 10 – Jahresbeobachtung: → meisten Suizide in den ersten 5 Jahren nach Diagnosestellung. Quellen: Dilsaver et al., 1997; Goodwin & Jamison, 1990 Diagnostik Therapie Krankheitsmodell Genetische Disposition Neurobiologie (Transmitter) Hirnanatomie & -physiologie Psychologische Faktoren Schosser et al. (2006) Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Krankheitsmodell: Genetische Disposition Unipolare Depression Bipolare Störung Familienstudien: 24% Erkrankungsrisiko für Verwandte 1. Grades →ca. 7% Erkankungsrisiko(Allgemeinbevölkerung) (Shih et al., 2004) Zwillingsstudien: 2-3-fach höhere Konkordanz bei eineiigen Zwillingen → Vergleich zu zweieiigen Zwillingen → Heritabilität: 30-40% (Sullivan et al., 2000) Adoptionsstudien: sign. höheres Erkrankungsrisiko als Allgemeinbevölkerung (Wender et al., 1986) Verändert von: ©UNIVERSIMED (based on data from National Institute of Mental Health, 1999) Begriffsdefinition Ätiologie Schosser et al. (2006) Diagnostik Therapie Genetische Disposition: Kopplungs- und Assoziationsstudien Intermediäre Phenotypen Risikogenstratifizierung Stammbaumforschung Linkage- / Kopplungsstudien 2p, 4p, 4 q, 6q, 8q, 12q, 15q Craddock and Forty, 2006 Assoziationsstudien Serotonin Transporter (5-HTT) Gen Funktioneller 5-HTTLPR (long/short) Monoaminoxidase A (MAO-A) Gen Funktioneller VNTR (long/short) COMT ↑ NA/DA ↓ Begriffsdefinition Catechol-O-Methyltransferase (COMT) Gen Funktioneller val158met Polymorphismus Ätiologie Diagnostik Therapie Krankheitsmodell: Neurobiologische Ursachen a) Monoamin – Defizienz – Hypothese b) HPA - Achsen – Hypothese c) Neurotrophe Hypothese d) Hirnanatomie und -funktion Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Krankheitsmodell: Neurobiologische Ursachen: (a) Monoamin – Defizienz – Hypothese Relativer Transmittermangel (Noradrenalin, Serotonin, Dopamin) und/oder Rezeptorstörungen (α-, β-, Serotoninrezeptoren); cholinergaminergeImbalancen; Second-Messenger-Mechanismen; stressinduzierter Mangel an biogenen Aminen im Belohnungszentrum führen zu weiterem Stress (Circulus virtiosus); → insgesamt ist die Datenlage nicht eindeutig! Kortisolhypothese –Hyperkortisolismus führt durch chronischen Stress zu einer Dysfunktion der Feedbackschleife des Hypophysen-NNR-Systems mit folgenden strukturellen neurologischen Veränderungen und deren funktionellen Folgen (z.B. Hippocampus-Hypothropie) – 70-80% der Betroffenen geben zusätzlich Ängste an! Belmaker & Agam 2008, aan het Rot M et al. 2009 Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Krankheitsmodell: Neurobiologische Ursachen: (b) HPA-Achsen-Hypothese Befunde bei Depressiven: • erhöhte Kortisolspiegel im Plasma • erhöhte CRH Spiegel im Liquor • erhöhte CRH mRNA und Protein im limbischen System • Fehlen der Kortisolsuppression im CRH- Test Belmaker & Agam 2008, aan het Rot M et al. 2009 Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Krankheitsmodell: Neurobiologische Ursachen: (c) Neurotrophe Hypothese Kortisol beeintächtigt neurotrophe Faktoren (BDNF) Neuroneogenese Hormonelle Schwankungen können bei Frauen zu Stimmungsschwankungen führen (Prämenstruelles Syndrom, Klimakterium, Hormonmangel) Antidepressiva stimulieren neurotrophe Faktoren Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Krankheitsmodell: Neurobiologische Ursachen: (d) frontal-limbische Netzwerkstörung PCC IPL mPFC HC z = -50 z = -10 z = 40 Begriffsdefinition Ätiologie PCC = posteriorer cingulärer Kortex IPL = lateraler parietaler Kortex mPFC = Medialer präfrontaler Kortex HC = Hippocampus Diagnostik Therapie Krankheitsmodell: Psychologische Ursachen Verhaltens- & kognitionstheoretische Modelle – Verstärker-Verlust-Modell (P. Lewinsohn): Defizite in der realen und/oder subjektiv erlebten kurz- und langfristigen Bedürfniserfüllung Chronische Ängste und Stress – Mangelnde Aktivität – Probleme im sozialen Umfeld – Gelernte Hilflosigkeit (M. Seligman): Keine reale und/oder subjektiv erlebte Perspektive, die entsprechenden Bedürfnisse zu erfüllen Hilflosigkeit, Ohnmacht („Gelernte Hilflosigkeit“) – Fehlende Einfluss- und Vorhersagemöglichkeiten – Problematische Attributionen – Kognitives Modell (A. Beck): Aufrechterhaltung durch Depressionsteufelskreis – Maladaptive kognitive Schemata – Verschiedene Denkfehler Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Psychologische Ursachen: Verstärkermodell nach Lewinsohn Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Psychologische Ursachen: Gelernte Hilflosigkeit Negative Ereignisse werden als unkontrollierbar wahrgenommen Erwartungshaltung Ursachenerklärung Kognitiver Stil Begriffsdefinition Globalität Stabilität Internatilität Ätiologie Kein Verhalten ermöglicht Kontrolle Hilflosigkeit Negative Ausgangserwartung Diagnostik Symptome Passivität Kogn. Defizite Selbstwert Trauer Angst Hostilität Aggression Appetit Neurochemie Krankheit Therapie Psychologische Ursachen: Gelernte Hilflosigkeit und Attribution Situation: „Ich habe die Klausur nicht bestanden.“ internal stabil variabel „Ich habe halt Prüfungsangst.“ global spezifisch Begriffsdefinition „Dieser Streit mit meinem Mitbewohner hat mir den ganzen Tag verdorben.“ „Medizin begreife „Ich regte mich ich einfach nicht.“ auf und bekam einen Blackout, als ich die ersten beiden Fragen nicht beantworten konnte.“ Ätiologie external stabil variabel „Schriftliche Tests sind unfair und erfassen das Wissen gar nicht.“ „Keiner schneidet in einem Test gut ab, der einen Tag nach den Ferien durchgeführt wird.“ „Jeder weiß, dass dieser Dozent gerne unfaire Tests macht.“ „Dieser Dozent hat sich nicht viel Mühe mit dem Test gemacht, weil er sein Buch abschließen musste.“ Diagnostik Therapie Depressionsteufelskreis I Niedergeschlagenheit, Lustlosigkeit, Antriebsmangel Wahrnehmung Mangelhafte Energie & Aktivität DEPRESSION Gedanke: „Hoffnungslos“ Niedergeschlagenheit Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Depressionsteufelskreis II Niedergeschlagenheit, Lustlosigkeit, Antriebsmangel Wahrnehmung Erhöhter Stress Mangelhafte Energie & Aktivität DEPRESSION Gedanke: „Gefahr“ Angst Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Stress- Vulnerabilitäts - Hypothese Zubin und Spring, 1977 Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Krankheitsmodelle: mögliche Stress / Risikofaktoren -Soziale Trennungen Tod des Ehegatten, eines nahen Verwandten oder engen Freundes Scheidung In einer Ehe getrennt lebend Kind verlässt das Elternhaus Wohnortwechsel -Gesundheitliche Faktoren Gravierende Gesundheitsstörungen bei sich selbst oder bei einem nahen Verwandten Eigene Verletzungen oder Erkrankungen -Neue Verpflichtungen oder Anpassungen Heirat Sorge für ein neues Familienmitglied Begriffsdefinition Ätiologie -Berufliche Ereignisse Berufswechsel Beförderung und/oder wesentliche berufliche Veränderung Entlassung Ärger mit dem Chef In der Ruhestand gehen Ehegatte nimmt Berufstätigkeit auf oder beendet sie Wechsel zu einer anderen Arbeitsstelle Ende der offiziellen Ausbildung -Finanzielle und materielle Ereignisse „Drückende“ Schulden Finanzielle Rückschläge Verlust von persönlichen Eigentum durch Feuer, Diebstahl usw. Juristische Probleme Bau eines Hauses Diagnostik Therapie Diagnostik der Depression Diagnosestellung Verlaufsdiagnostik 1) Interview / Screening-Verfahren 2) Selbstbeurteilung 3) Fremdbeurteilung Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Diagnosestellung • Interviewleitfäden: SKID-I, SCAN, DIA-X, CIDI, ICDL, DIPS • Validität: → 70% aller bip. Patienten wurden als solche mit dem Instrument erkannt (= Sensitivität) → 90 % aller Personen ohne bip. Störung wurden richtiger als nicht bipolar identifiziert (= Spezifität). • Screening-Instrument: MDQ (Mood Disorder Questionnaire) beinhaltet 13 Ja-Nein Fragen zu maniformen Symptomen. → Aber: erfragt, ob jemals eine hypomanische / manische Episode vorhanden war, nicht: liegt aktuell eine Episode vor! Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Verlaufskontrolle - Depression Selbstbeurteilung (1) Beck Depressions Inventar (BDI II) (Beck et al., 1996) (2) Allgemeine Depressions Skala (ADS) Fremdbeurteilung (1) Hamilton Depressions Skala (HAMD, Hamilton, 1996) (2) Bech Rafaelsen Melancholie Skala (BRMS; Bech & Rafaelsen, 1986) Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Beck‘sches Depressionsinventar (BDI II) 0 - 8 Punkte: Unauffällig 14 - 19 Punkte: Leichte Depression ≥ 29 Punkte: Schwere Depression Begriffsdefinition Ätiologie 9 - 13 Punkte: Minimale Depression 20 - 28 Punkte: Mittelschwere Depression Diagnostik Therapie Verlaufskontrolle Manie Selbstbeurteilung (1) MSS (Manie Selbstbeurteilungs-Skala) (Krüger et al., 1997) (2) ISS (Internal State Scale) (Bauer, 1991) (3) ADMS (Meyer & Hautzinger, 2001) Fremdbeurteilung (1) Bech-Rafaelsen-Manie Skala (BRMAS; Bech & Rafaelsen,1990) (2) Young Mania Rating Scale (YRMS; Young et al., 1978) Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Differentialdiagnostik Befindlichkeitsstörung versus Depression Bei multimorbiden Patienten ist häufig die Befindlichkeit beeinträchtigt. Die Erkennung von Depression ist dadurch erschwert. Folgende Symptome helfen besonders gut eine Depression zu erkennen: – – – – – – – Affektstarre Gefühl der Gefühllosigkeit Schuldgefühle Tagesschwankungen Suizidalität Wahnsymptomatik Depressive Episode in der Vorgeschichte Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Behandlung der Affektiven Störungen: 3-Säulen (+) Zentrale Behandlungssäulen: • Medikamentöse Behandlung (v.a. Antidepressiva, Stimmungsstabilisierer) • • Psychotherapie (Wirksamkeit v. Verhaltenstherapie und Interpersoneller Therapie am besten belegt) Soziotherapie z.B. bei Wiedereingliederungsmaßnahmen Weitere Behandlungsverfahren (im Einzelfall indiziert) • • • • Lichttherapie Wachtherapie EKT & TMS Sport Begriffsdefinition Wirkung nur bei saisonaler Depression belegt meist nur im Rahmen stationärer Therapie mögl. bei schwerer therapieresistenter Störung kann für einen Teil der Patienten hilfreich sein Ätiologie Diagnostik Therapie Funktion von Interventionen in unterschiedlichen Phasen depressiver Episoden Quelle: Wittchen, J. & Hoyer, J. (Hrsg.): Klinische Psychologie & Psychotherapie (S.731 – 762). Berlin Springer. Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Pharmakotherapie (Stoffgruppen) Antidepressiva (Depression) Stimmungsstabilisierer („Mood Stabilizer“) (Manie, Phasenprophylaktisch) → → → → Anxiolytika → Lorazepam Tavor® → Diazepam Valium® → Promethazin Atosil® (typisch, niederpotent) Begriffsdefinition Ätiologie Lithium (Wirkstoff) Hypnorex® Quilonum® Valproinsäure Ergenyl®, Orfiril® Carbamazepin Tegretal® Lamotrigin Elmendos®, Lamictal® Antipsychotika (Neuroleptika) (Manie) → Olanzapin Zyprexa® (atypisch) → Quetiapin Seroquel® (atypisch) → Aripiprazol Abilify® (atypisch) Diagnostik Therapie Antidepressiva-Behandlung -Behandlung der Wahl insbesondere bei schwereren Depressionen -Wirkungen: Stimmungsaufhellend Antriebsfördernd oder beruhigend Z.T. wirksam gegen Ängste Wirkmechanismen der Antidepressiva auf Enzym- und Transporterebene präsynaptisch Enzym / Transporter Wirkungseintritt erst nach ca. 2-4 Wochen Prä-/postsynaptische Rezeptoren Nebenwirkungen meist nur mittel bis Second Messenger leicht Keine Persönlichkeitsveränderung, Genexpression, neuronale Plastizität postsynaptisch keine „Happy-Pillen“ Keine Suchtgefahr Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Auswahlkriterien für Antidepressiva • Verträglichkeit • Überdosierungssicherheit (Cave TZA) • Ansprechen in früheren Krankheitsperioden • Handhabbarkeit • Anwendungserfahrung • Möglichkeiten bei Nichtansprechen • Komorbidität und Komedikation • Patientenpräferenz Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Antidepressiva-Compliance und Rückfall Das Rückfallriskio wird durch konsequente Antidepressivabehandlung um 50-70% gesenkt ! Geddes et al. 2003 Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Stimmungsstabilisierer: Lithium Vorbeugung von schweren Depressionen und bipolaren Störungen Untersuchungen vor Therapiebeginn: • Halsumfang (od. Schilddrüsensono) • Körpergewicht • RR und Puls • Kreatinin-Clearance, Urinstatus, BB + E‘lyte • EEG & EKG Kontraindikationen: • Schwere Nierenfunktionsstörungen • Morbus Addison • Schwere Herz- und Kreislauferkrankungen • Störungen den Na-Haushaltes und kochsalzarme Diät • Psoriasis • Gravidität im 1. Trimenon, Stillperiode Steuerung nach Serumspiegel: • Phasenprophylaxe: 0,6 – 0,8 mmol / l • Akute Manie: Begriffsdefinition 0,8 – 1,0 mmol /l Ätiologie Diagnostik Therapie Nebenwirkungen von Lithium Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Durchschnittliche Anzahl an Medikamenten bei bipolaren Patienten http://universimed.com/images/artikel/ne080608_abb.jpg Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Therapiebaustein: Psychotherapie • Cognitive Behavioral Therapie (CBT; z.B. Basco, 1996, Hautzinger, 1995) • Social Rhythm Therapy (SRT; Frank, 1997) • Interpersonelle Psychotherapie (IPT; Frank, 1990) • Familien-gestützte Psychoedukation (FFT; Milkowitz und Goldstein, 1990; 1997) • Psychoedukative Gruppentherapie (z.B. PEG; Bauer und McBride, 1996; Erfurth, 2006) Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Psychotherapie: Bausteine I 1. Aktivitäten 2. Behandlung der Kognitionen Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Psychotherapie: Bausteine II 3. Verbesserung sozialer Fertigkeiten 4. Rückfallprophylaxe Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Psychotherapie nach Meyer & Hautzinger (2004) THERAPIETHERAPIE-PHASE Modul I Sitzung 11-4 ZIEL WAS BEDEUTET DAS? Information und Was kann mir die Therapie bringen? Klärung von Was bedeutet man.-dep. für mich, für meine Angehörigen? Fragen Was bringen mir die Medikamente? = PSYCHOEDUKATION MOTIVATION Modul II Sitzung 55-8 Selbstbeobachtung und Individuelle Warnsignale Was sind für mich Warnhinweise für erneute für erneute dep. / man.Episoden? Was kann ich dann tun? Modul III Sitzung 99-15 Aktivitä Aktivitätsniveau und Kognitionen in Manie und Depression Was mache ich? Wie mache ich es? Wie gehe ich mit mir um? Wie sehe ich mich und meine Umwelt? Was ist mir wichtig? Modul IV Sitzung 1616-20 Aufbau zusä zusätzlicher Wie gehe ich meine Probleme an? Gibt es Alternativen? Fertigkeiten z.B. Wie verhalte ich mich in sozialen Situationen, z.B. bei Problemlösen, Streitigkeiten? Gibt es andere Möglichkeiten? interpers. Verhalten und Notfallplan Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Psychotherapie: Aktivitäten Bei unipolarer Depression: mehr „pos. Aktivitäten“ → bessere Stimmung Persönliche Liste an angenehmen Aktivitäten -Es gibt keine „positiven“ Aktivitäten (!) Aktivitäten suchen, bei dem der Patient früher Freude hatte -Depressionsteufelskreises -Ausdauer-Sport hat dieselbe Wirkung wie eine medikamentöse Behandlung (!) bei leichten und mittelschweren Episoden → Bei bipolarer Depression: Ausgewogenheit, Regelmäßigkeit, feste Struktur, nicht auf das „Mehr“ achten! → Manie: Schlafprobleme, Geldausgeben, Unruhe, Ablenkbarkeit, Gedankenrasen • „Ausbremsen“ → Überstimulation vermeiden → Reduktion impulsiven Verhaltens → 48 Stunden-Regel → Stimulus-Kontrolle → Übung: „Ziele setzen“ → Lenkung der gesteigerten Aktivität in unschädliche Bahnen • -Kommt bei schweren Depression und bei Depression mit ausgeprägter Inaktivität zum Einsatz (selten in der Ambulanz) Begriffsdefinition Ätiologie Imagination möglicher negativer Konsequenzen → Exakte Planung von Aktivitäten → „Sitzen und Zuhören“ → Antizipatorisches Problemlösen Diagnostik Therapie Aufbau positiver Aktivität Depressionsspirale Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Aufbau positiver Aktivität Anti-Depressionsspirale Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Ausschnitt aus der „Liste angenehmer Aktivitäten“ Wochenplan Psychotherapie: Behandlung der Kognitionen -Korrektur verzerrter Denkstile: kognitive Umstrukturierung -Sokratische Dialoge zugrunde liegender Themen -Positive „Verstärker“ und Selbstwirksamkeitserwartung -Nach Beck (Kognitive Depressionstheorie): Konzept der kognitiven Triade (A) Negative Wahrnehmung und Bewertung ..… der eigenen Person…. der Umwelt…. der Zukunft (B) Dysfunktionale Schemata…… dominieren das Denken und werden autonom Es handelt sich um stereotype automatische Muster (C) Es wird versucht, diese Denkschemata … -in ganz konkreten Zusammenhängen zu erkennen -die Verbindung des Denkens zu den Gefühlen und körperlichen Symptomen herauszufinden -die Angemessenheit und den Realitätsgehalt der (depressiven) Gedanken zu hinterfragen und im Alltag zu testen. Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Kognitionen: Denkfehler Übertreibungen („Das ist eine Katastrophe“, „Das schaffe ich nie“) Übergeneralisation (aufgrund mehrerer isoliert betrachteter Vorfälle wird dies unterschiedslos auf Situationen angewendet) Maximierung und Minimierung (Verzerrung von Bedeutung) Personalisierung (äußere Ereignisse auf sich bezogen) Verabsolutiertes, dichotomes Denken Emotionales Begründen Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Gedanken-Tagebuch Situation Begriffsdefinition Automatischer Gedanke Ätiologie Gefühl(e) Rationalerer, positiver Gedanke Diagnostik Ergebnis Therapie Widerlegung von Denkfehlern Th: Warum glauben Sie, dass Sie nicht auf die Universität gehen können, die Sie sich ausgesucht haben? Pt: Weil meine Noten wirklich nicht besonders gut sind. Th: Wie war denn Ihr Notendurchschnitt? Pt: Nun, ziemlich gut, bis zum letzten Halbjahr vor dem Abitur. Th: Wie war denn Ihr Notendurchschnitt im allgemeinen? Pt: Einsen und Zweien. Th: Wie viele von jedem? Pt: Ich glaube, die meisten Noten waren Einsen, aber im letzten Halbjahr habe ich schrecklich schlechte Zensuren bekommen. Th: Wie waren Ihre Benotungen denn? Pt: Ich hatte zwei Einsen und zwei Zweien. Th: Anscheinend ist Ihr Notendurchschnitt fast Eins. Wie kommen Sie dann darauf, dass Sie nicht auf die Universität können? Pt: Weil die Konkurrenz so groß ist. Th: Haben Sie sich erkundigt, welcher Notendurchschnitt für die Zulassung erforderlich ist? Pt: Na ja, jemand hat mir gesagt, dass Zwei plus genügen würde. Th: Ist Ihr Durchschnitt nicht besser? Pt: Ich glaube schon. Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Psychotherapie: Soziale Kompetenz • • • • • Erkennen und Durchsetzen eigener Wünsche Äußerung positiver Gefühle Angemessenes Ablehnen von Anliegen anderer Soziale Kontakte und Aktivitäten aufbauen und pflegen Verbesserung der sozialen Kompetenz (positive Selbstwirksamkeitserwartung) → Soziales Kompetenztraining (nach Hinsch und Pfingsten): Methoden -Verhaltensbeobachtung -Rollenspiel -Verhaltensübung in der Realsituation -Video- und Tonbandaufzeichnung Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Psychotherapie: Rückfallprophylaxe -Fortschreitender Transfer in den Alltag -Früherkennung neuerlicher Depressionen („Warnsignale“) veränderte Schlafstruktur Konzentrationsstörungen veränderte Lebensgewohnheiten verändertes Konsumverhalten verändertes Sozialverhalten (Kontakte) veränderte Tagesstruktur -Kenntnis von Risikofaktoren (→ Prophylaxe) -Selbstbeobachtung -Notfallplan -Achtsamkeit Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Psychotherapie: Rückfallprophylaxe Selbstbeobachtung & Warnsignale Sammlung individueller Frühwarnsymptome: …wenn ich nicht krank bin und keine Symptome habe? …wenn ich depressiv bin? …wenn ich hypoman bzw. manisch bin? Verhalten Verhalten Verhalten Denken Denken Denken Gefühle Gefühle Gefühle Andere Symptome Andere Symptome Andere Symptome Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Psychotherapie: Rückfallprophylaxe: Notfallplan Was tun bei Frühwarnsymptomen? Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Ergebnisse moderner Therapieforschung: Schlussfolgerung Behandlungsempfehlungen auf dem Evidenzniveau "wirksam" - Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) - Interpersonelle Psychotherapie (IPT) - Psychodynamische Kurzzeittherapie Behandlungsempfehlungen auf dem Evidenzniveau "möglicherweise wirksam" - Process-Experiential Gesprächspsychotherapie (PEGPT); (Ansatz der Gruppe um Watson) Behandlungen "bislang ohne ausreichende Wirknachweise" - Psychoanalyse, Psychodynamische Langzeittherapie und alle anderen Psychotherapien - Psychologische Therapien als Monotherapien im stationären Setting Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie VIELEN DANK FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT Körperliche Beschwerden und Depression Verursachen Wird v.a. von Patienten überschätzt Körperliche Beschwerden Verursacht Depression Vgl. Teufelskreis körperlicher Beschwerden Verstärkte Wahrnehmung Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie Körperliche Beschwerden sind Teil des Teufelskreises Körperliche Funktionsstörungen, z.B. Depression Körperliche Beschwerden, z.B. Pessimistische kognitive Verarbeitung Begriffsdefinition - Inaktivität - Schlafstörungen - Muskeltonus ↑ - Appetitlosigkeit - Luftnot / Atembeschwerden - Rückenschmerzen - Kopfschmerzen - Obstipation - Retrosternales Brennen Ätiologie Diagnostik Therapie Atypische Depression Vermehrter Schlaf Affektive Reagibilität („Auslenkbarkeit“) Atypische Depression Vermehrter Appetit Bleierne Schwere in Armen und Beinen Gewichtszunahme Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisungen Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie (Nonverbales) episodisches Gedächtnis & Bipolare Störung Verminderte Wiedererkennensleistung bei BP Patienten Antwortrichtigkeit Episodisches Gedächtnis Begriffsdefinition Ätiologie Diagnostik Therapie
