Update Depressionsbehandlung: Antidepressiva und Moodstabilizer

Psychiatrie Update Refresher 19.06.2013 Zürich
Update Depressionsbehandlung:
Antidepressiva und Moodstabilizer
Dr. med. Joe Hättenschwiler
Zentrum für Angst- und Depressionsbehandlung Zürich ZADZ
www.zadz.ch
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Übersicht
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



Allgemeine Bemerkungen zu Depressionen
Akutbehandlung
Erhaltungstherapie
Rückfall-/Rezidivprophylaxe
Zusammenfassung
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Therapie-Outcome bei Depressionen
29-46%
Non-Response oder nur Teilresponse 1
60-70%
erreichen keine Remission 2
10-20%
kein Ansprechen auf multiple
konventionelle Behandlungen (Psychou. Pharmakoth.) 3
20%
Nach 2 Jahren noch depressiv 4
1Fava
et al. Psychiatr Clin North Am 1996, Souery 1999
2Thase et al. Br J Psychiatry 2001, Greden 2001
3Nierenberg & Amsterdam 1990, Berlim et al, 2008
4Paykel 1994
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Charakteristika der unipolaren Depression (I)
 Sehr häufige Erkrankung
 Lebenszeitprävalenz von 16-26 % 1,2
 Geschlechterverhältnis
 Frauen: Männer ca. 2:1
2,3,4
 Erblicher Faktor
6

 Verwandte von Patienten: Risiko 5-fach
 Langdauernde Episoden
 33 % haben eine Episodenlänge von über 2 Jahren
 Hohe Rezidivrate
1APA
2007; 2Jacobi et al. 2004; 3Kessler 2003; 4Kaufmann und Charney 2000; 5Hasin et al. 2005; 6Kessler et al.
1994; 7Skodol et al. 1999;8Hirschfeld 1999b
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Charakteristika der unipolaren Depression (II)
Grosses Rezidivrisiko
Wahrscheinlichkeit
weiterer Episoden (%)
100
90 %
90
80 %
80
70
60
50
50 %
40
30
20
10
0
nach
1. Episode
2. Episode
3. Episode
Kupfer DJ; J Clin Psychiatry 1991
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Charakteristika der unipolaren Depression (III)
 Hohe Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen
 Angst- u. Panikstörung 30 – 40 % 4,5
 Suchterkrankungen 30 – 60 % 5,6
 Gehäuft: Essstörungen, somatoforme Störungen,
Persönlichkeitsstörungen, Zwangserkrankungen7,8
 Hohe Komorbidität mit somatischen Erkrankungen
 Diabetes mellitus bis 50%, Morbus Parkinson bis 40%,
Herzinsuffizienz bis 40%, Zerebrovaskuläre Insulte bis 50%,
COPD bis zu 40%
1APA
2007; 2Jacobi et al. 2004; 3Kessler 2003; 4Kaufmann und Charney 2000; 5Hasin et al. 2005; 6Kessler et al.
1994; 7Skodol et al. 1999;8Hirschfeld 1999b
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Charakteristika der unipolaren Depression (IV)
 Erhöhtes Riskiko für körperliche Erkrankungen
 Herz-Kreislauferkrankungen, Diabetes, Adipositas, Allergien,
Migräne
 Hohe Mortalität
 Suizidrate bei hospitalisierten Depressiven bis 15 %
 Mortalität bei somatischen Erkrankungen
 Kosten der Depression
 CH: > 10 Milliarden
1APA
2007; 2Jacobi et al. 2004; 3Kessler 2003; 4Kaufmann und Charney 2000; 5Hasin et al. 2005; 6Kessler et al.
1994; 7Skodol et al. 1999;8Hirschfeld 1999b
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Depression – Relevanter Morbiditätsfaktor
6-fach erhöhtes Risiko nach
Herzinfarkt1 bei Depression
> 3-fach erhöhtes Risiko
nach Insult 2
Depression:
teuerste Komorbidität3
1 Lesperance
19.06.2013
l Dr.
Joe Hättenschwiler
F et
al.,med.
Psychosom
Med 1996; 2 Morris
PL et al., Am J Psychiatry 1993, 3 Smith DH et al. BMC Health Serv Res 2012
Die Kosten von Depressionen in der Schweiz
Depressionen kosten die Schweiz über zehn Milliarden Franken
Obwohl jeder Fünfte in der Schweiz im Verlauf des Lebens an einer Depression
erkrankt, sind die Kosten dieser Krankheit kaum erfasst.
Von den rund zehn Milliarden Gesamtkosten entfallen 46 Prozent auf direkte
Kosten, wie Behandlungskosten, und 54 Prozent auf indirekten Kosten, wie
Arbeitsausfälle.
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Was sind die Hauptprobleme?
 Depression meist nicht erkannt
 Wenn erkannt, dennoch oft keine Behandlung
 Wenn behandelt, oft nicht richtig
 Wenn richtig behandelt, dann oft nicht genügend lange!
 “Behandlungsleitlininen werden noch kaum beachtet”
Nur 15-20% erhalten „state of the art“-Behandlung
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Behandlungsempfehlungen der Schweiz. Gesellschaft für Angst und
Depression SGAD, der SGBP und der SGPP
Schweiz Med Forum 2010
1. Teil: Die Akutbehandlung der depressiven Episoden
2. Teil: Erhaltungstherapie und Rückfallprophylaxe
Download: www.zadz.ch/hilfsmittel
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Modell des typischen Verlaufes einer depressiven Störung
und deren Behandlung nach Kupfer
ZEIT
19.06.2013 l Dr. med.
Joe Hättenschwiler
Adapted
from Kupfer.
J Clin Psychiatry 1991; 52 (Suppl 5): 28-34.
Grundpfeiler der Depressionstherapie
Somatische
Basisabklärung
Psychotherapie
Pharmakotherapie
Soziotherapie
Bewegungstherapie
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Begleitung – sogenannte “Basis-Psychotherapie”




Zuverlässigkeit, Empathie, Zeit
Beschwerden ernst nehmen
Ruhe und Zuversicht ausstrahlen, Hoffnung vermitteln
Aufklärung, Anbieten eines verständlichen
Krankheitsmodells unter Beachtung der subjektiven
Krankheitstheorie des Patienten
 Entlastung, „Entpflichtung“, evt. Krankschreibung
 Hilfestellung zur Tagesstrukturierungs, angenehme
Aktivitäten einplanen
 Einbezug der Angehörigen
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Ziele einer antidepressiven Behandlung
1. Kurzfristiges Ziel: Akutbehandlung → Remission
 Psychopathologisch
 Psychosoziale/berufliche Funktion
2. Mittelfristiges Ziel: Erhaltungstherapie
 Elimination von Residualsymptomen
 Rehabilitation auf das frühere Niveau
 Rückfallverhinderung
3. Langfristiges Ziel: Rezidivprophylaxe
 Verhinderung von neuen depressiven Episoden
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Antidepressiva - Allgemeines
 Verschiedene Substanzklassen mit unterschiedlicher
Pharmakologie und Wirkmechanismen
 Alle AD wirken mit Einschränkungen etwa gleich rasch
und möglicherweise gleich stark
 Besserung erfolgt progressiv
 spürbarer Effekt meistens nach 7-14 Tagen
 > 80% Responder: erste Besserung innerhalb 2-3 Wo.
 spätere Ansprechrate gering (Stassen & Angst 2002)
 Responserate 60-70%
 Remissionsrate nur 30-40%
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Welches Antidepressivum?
Wenig Evidenz über Auswahl und Effizienz





Wunsch des Patienten
Erfahrung des Arztes
Nebenwirkungsprofil / Interaktionen
Intoxikationsrisiko (Suizidalität, cave TZA)
Erfolg eines AD in früherer Episode oder bei
Verwandten?
 Multimorbidität / Polymedikation
 Evidenz bei „speziellen Depressionen“
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Klinisch-diagnostische Kriterien zur Auswahl eines
Antidepressivums
Syndrom/Diagnose
Antidepressivum-Vorschlag
Depression mit Schmerzsymptomatik
SNRI
Ängstliche Depression
SSRI, SNRI
Atypische Depression
MAOH, SSRI
Prämenstruelle dysphorische Störung
SSRI, SSNRI
Leichte Depression
Hypericum, SSRI
Schwere («melancholische»)
Depression
TZA, SSNRI
Psychotische Depression
Antidepressivum + Antipsychotikum,
Trimipramin
Dysthymie
SSRI
Bipolare Depression
SSRI + Stimmungsstabilisierer
E. Holsboer-Trachsler & F. Holsboer: Antidepressiva (Kap. 53). Handbuch der Psychopharmakotherapie, 2012: 589-628
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Antidepressiva bei speziellen somatischen Problemen
Vorschläge anhand des Nebenwirkungsprofils
Probleme
Geeignete Antidepressiva
Orthostatische Hypotonie
SSRI, Moclobemid, Venlafaxin, Duloxetin, Agomelatin
Hypertonie
SSRI, Mirtazapin, Agomelatin
Herz-Kreislauferkrankungen
SSRI, Mianserin, Mirtazapin, Moclobemid
Extrapyramidale Symptome
Mirtazapin, Reboxetin, Agomelatin
Epileptische Krampfanfälle
Mocolobemid, Citalopram, Sertralin
Status nach Hirninsult
SSRI, Reboxetin, Mirtazapin
Morbus Parkinson
SSRI
Demenz
SSRI, Moclobemid, Trazodon
Gewichtszunahme
Moclobemid, Venlafaxin, Reboxetin, Trazodon, Duloxetin,
Bupropion, Agomelatin
Diabetes
SSRI, Agomelatin
Schlafstörungen
Mirtazapin, Mianserin, Trazodon, Agomelatin, Trimipramin
Sexuelle Dysfunktion
Mirtazapin, Mianserin, Moclobemid, Duloxetin, Bupropion,
Trazodon, Agomelatin
19.06.2013 l Dr.
nach
med.
E. Holsboer-Trachsler
Joe Hättenschwiler& F. Holsboer: Antidepressiva. Handbuch der Psychopharmakotherapie 2012
Erstbehandlung mit Antidepressiva
Erste Wahl








SSRI
Venlafaxin, Duloxetin
Mirtazapin
Bupropion
Trazodon
Moclobemid
Agomelatin
Johanniskraut (Hypericum perforatum)
Wirkstoffe der Reserve
 Trizyklika
 Reboxetin
 irreversible MAO-Hemmer
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Beginn der antidepressiven Medikation
 Beginn mit niedriger Dosierung
 Unruhe und Insomnie konsequent behandeln
 Benzodiazepine, Hypnotika, atypische
Antipsychotika
 Zügig gemäss Verträglichkeit aufdosieren
Achtung: eine Pharmakotherapie erfordert eine regelmässige Überwachung auch verschiedener somatischer
Parameter (Hämatologie, Leberwerte, usw. entsprechend der Substanzen), Gewicht, Blutdruck, usw.)
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Somatische Basisdiagnostik bei Depressionen









Neurostatus
Internistischer Status, Gewicht, BMI
Blutdruck, Puls
BSG, Blutbild, Elektrolyte
Nüchtern-Blutzucker
Leber- /Nierenwerte
Schilddrüsenparameter
Vitamin B12, D, Folsäure, Ferritin, (ev. TPHA)
EKG, ggf. EEG, Bildgebung
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Therapie depressiver Störungen: Algorithmus
CH-Behandlungsempfehlungen 2010
Leichte Depression?
Ja
Mittelgradige / schwere Depression?
Ja
Aufklärung/Psychoedukation
Ja
Aufklärung/Psychoedukation
Partizipative Entscheidung
Ja
Partizipative Entscheidung
Aktiv abwartende Begleitung (14 Tage)
Ja
Anhaltende/verschlechterte Symptomatik?
Ja
Psychotherapie
ODER
Pharmakotherapie
Monitoring (1x/W.)
klinische Wirkungsprüfung n. 3-4 W.
Besserung > 50%
Ja
Fortsetzen der Therapie
Monitoring alle 2-4 W.
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Ab dem 3. Mt. > 4 W.
Psychotherapie
ODER / UND
Pharmakotherapie
Besserung < 50%
Ja
Therapieanpassung/Ergänzung
(Augmentation)
Monitoring alle 1-2 W.
Wirkungsprüfung n. 3-4 W.
Therapiegrundsätze für die Akutbehandlung
Empfehlung: leichte depressive Episode




Aktiv abwartende Begleitung. Spätestens nach 14 Tagen bei
Verschlechterung spezifische Therapie.
Antidepressiva nicht generell zur Erstbehandlung.
Kritische Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses.
Einsatz von Antidepressiva bei:
 Wunsch/Präferenz des Patienten
 Früher positive Erfahrung des Patienten
 Fortbestehen von Symptomen nach anderen Interventionen
 Anamnest. Episoden mittelgradiger/schwerer Depression
Psychotherapie: Bei leichter bis mittelschwerer Episode
angemessenes Angebot
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
CH-Behandlungsempfehlungen 2010
Therapiegrundsätze für die Akutbehandlung
Empfehlung: mittelgradige /schwere Depression
 Akute mittelgradige Episode: eine medikamentöse
Therapie mit einem Antidepressivum.
 Akute schwere Episoden: Kombination medikamentöse
Therapie und Psychotherapie.
 Psychotische Depression: in jedem Falle
medikamentöse Therapie.
 Bei leichten/mittelgradigen Episoden kann bei
Beachtung der spezifischen Nebenwirkungen und Interaktionen ein erster Therapieversuch mit Johanniskraut
unternommen werden.
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
CH-Behandlungsempfehlungen 2010
Non-Response: Mögliche Aspekte?
 Diagnose richtig und vollständig?
 Komorbidität übersehen?
 Adäquate Therapie durchgeführt?
 Dosis, Zeit?
 Compliance?
 Interaktionen, Pharmakogenetik?
 Plasmaspiegel?
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Nebenwirkungen & Non-Compliance
Wichtigste Ursachen für Non-Compliance
 Unruhe, Agitation
 Sedierung
 Sexuelle Funktionsstörungen
 Gewichtszunahme
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Therapeutische Möglichkeiten bei teilweisem oder keinem Ansprechen auf die
anfängliche Behandlung mit einem Antidepressivum bei depressiver Episode
Teilweises oder kein Ansprechen auf eine 2- bis 4-wöchige Behandlung mit einer
antidepressiven Medikation in adäquater Dosierung2
Optimierung der Behandlung (Dosiserhöhung)
Kombination zweier
Antidepressiva
verschiedener Klassen
2,3
Augmentationsstrategien
1. Wahl: Lithium
Andere: atypische Antipsychotika,
Schilddrüsenhormon (T3)
Angemessene zusätzliche
Psychotherapie zu jedem
Zeitpunkt während der
Behandlung
Wechsel zu einem neuen
Antidepressivum einer anderen
oder derselben
pharmakologischen Klasse 2,3
Erwägen einer EKT4 zu
jedem Zeitpunkt während
der Behandlung
1
Teilweises Ansprechen (Partial Response): 26%-49% Abnahme der Schwere der depressiven Grundsymptomatik; kein Ansprechen;
 25% Abnahme der Schwere der depressiven Grundsymptomatik
2 S. Tabelle 2
3 Vorsicht bei der Kombination mit irreversiblen MAO-Hemmern (s. Kapitel 3)
4 Für Indikationen s. Kapitel 5
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
CH-Behandlungsempfehlungen 2010
Welche Strategie bei Therapieresistenz?
1. Optimale Dosis und Zeitperiode?
2. Wechsel von Antidepressivum?
3. Kombination von Antidepressiva?
4. Augmentationstherapien?
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
1. Optimale Dosis / Zeitperiode ?
Monotherapie mit optimaler Dosis:
  10% Kaukasier Cyp2D6 sind “poor or
excessive metabolizers”
Zeitperiode genügend lang:
 Fluoxetine:
 41% NR nach 6 Wochen  remittiert
nach 12 Wochen (Quitkin et al. 2003)
 Sertraline:
 Sertraline + Plazebo = Sertraline
+ Mianserin nach 11 Wochen (Licht & Ovitzan 2002))
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
2. Evidenz für Antidepressivum-Wechsel?
 Der Wechsel ist hilfreich in mehr als 50% bei
Therapieresistenz (Evidenz B)
 Wenig Evidenz für Richtlinien bez. Wahl des
zweiten Antidepressivums
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
3. Evidenz für Kombinationstherapie?
 Es gibt keine überzeugende Evidenz (C) für die
Wirksamkeit und keine klinischen Richtlinien.
 Vereinzelt bei therapieresistenten Depressionen
empfohlen.
Nur die Kombination von Wiederaufnahmehemmern mit Blockern
präsynaptischer Autorezeptoren wie Mirtazapin, Mianserin oder
Trazodon, konnte in kontrollieren Studien einen Vorteil gegenüber
der Monotherapie nachweisen.
(S-3-Leitlinie DGPPN 2009)
Beispiele:
SSRI + Mirtazapin/Mianserin/Trazodon
SSRI/SNRI + Bupropion
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Augmentationsbehandlung
Definition: Augmentation
 Kombination des Antidepressivums mit Substanzen, die selbst
nicht primär antidepressiv wirken.
 Ziel ist die Wirkungsverstärkung des Antidepressivums
 Der klassische Augmentationspartner ist Lithium (ferner T3)
Definition: Moodstabilizer (Stimmungsstabilisierer)
 Medikamente, die vor neuen Krankheitsepisoden schützen
sollen (Phasenprophylaktika)
 finden z.T. auch Einsatz in der Akuttherapie
 stammen aus verschiedenen Wirkstoffgruppen
 Lithium
 Antiepileptika
 atypische Antipsychotika
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
4. Evidenz für Augmentationsstrategien?
Evidenzstärke
 Lithium und Thyroidhormone (T3)
 Atypische Neuroleptika
(Quetiapin/Aripiprazol/Olanzapin)
 Kognitive Verhaltenstherapie
 Serieller Schlafentzug
 EKT
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
A
A
A
A
A
Lithium(augmentation)
 Wirkmechanismen:
 Stimulation serotonerger Neurotransmission
 neuroprotektive Effekte (NGF , BDNF , bcl-2 )
 Wirksamkeit
 Responseraten 50 % in RCT-Studien
 Alle kontrollierten Studien mit Trizyklischen AD
 Pharmakogenetik: Träger Genvariante (C-Allel) des GSK3Gens mit signifikant besserem Ansprechen1
 Plasmakonzentration: 0,6 bis 0,8 mmol/l
 Zeitdauer:
 Test 3-6 Wochen, bei Response: mind. 1 Jahr (Bschor 2002)
 Nachteile, die oft auch Vorteile bedeuten!
 Enger therapeutischer Bereich: Intoxikationsrisiko
 Spiegelkontrollen, somatisches Monitoring (SD, Niere)
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler1 Adli et
al, 2007, Übersicht: Bauer M., Can J Psych 2003
Antisuizidale Eigenschaften von Lithium u. Antikonvulsiva
Retrospektive Kohortenstudie mit 20.000 Versicherten in USA
Goodwin FK et al. JAMA 2003;290:1467-1473
Suizide
Suizidversuche mit Hospitalisierung
1.6
1.55
1.4
1.2
1
1.05
0.8
0.6
0.4
0.42
0.2
0
0.07
Lithium
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
0.17
Valproat
0.1
Carbamazepin
Augmentation mit T3 / T4
 Wirkmechanismen:
 noradrenerge Neurotransmission 
 intrazellul. Signaltransduktion + neurotrophe Effekte (CREB )
 Korrektur subklin. Hypothyreose T3 wirksamer als T4
 Präparate
 Eltroxin®: Tbl à 0.05 mg / 0.1 mg
 Novothyral®: Tbl à 100 g T4 / 20 g T3
 Responserate: 40-50%1 (meist Trizyklika, 1 RCT mit SSRI2)
 Dauer der Behandlung: 3-4 Wochen
 Verträglichkeit: meist keine relevanten NW
 Voruntersuchung: Schilddrüse und EKG
 KI: Ältere Personen und Herzkranke
1
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Thase & Rush 1995; 2 Cooper-Kazaz et al. 2007
Augmentation mit Antipsychotika
Zunehmende Bedeutung bei Depressionen
 Wirkmechanismen
– 5-HT2A/C-Rezeptor- Antagonisten
– Nebenwirkungen von SSRI  (Agitiertheit, Insomnie)
– 5-HT1A-Rezeptorstimulation  Anxiolyse
– Dopamin  und Noradrenalin  im präfrontalen Cortex
 Wirksamkeitsnachweis
– Quetiapin + SSRI 1 (für Quetiapin antidepressive Wirksamkeit
in Akut- und Erhaltungstherapie belegt) 2
– Aripiprazol + SSRI 3
– Olanzapin + Fluoxetin 4
– Risperidon + SSRI 5
– Ziprasidon + SSRI 6
1Barbee
2004, 2Bauer 2009, 3Berman 2007, 4 Shelton 2001; 5Ostroff 1999; 6 Papakostas 2004;
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Hauptziele der Rezidivprophylaxe
 Verhindern eines Rückfalls während noch nicht
remittierter Episode
 Verhindern eines Rezidivs = neue
Depressionsepisode nach ≥ 6 monatiger Remission
 Suizidprophylaxe
 Chronifizierungsprophylaxe
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
CH-Behandlungsempfehlungen 2010
Rückfallraten bei rezidivierender Depression
Reynolds et al., JAMA, 1999
Rückfallrate innerhalb 3 Jahren
Placebo
90%
Plazebo + Interpersonelle
Psychotherapie IPT
64%
Nortryptylin
43%
Nortryptylin plus IPT
20%
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Durchführung der Rezidivprophylaxe
Die Langzeitbehandlung bei rezidivierenden
depressiven Störungen beinhaltet:
 Psychoedukation
 Pharmakotherapie
 Monitoring Medikamentencompliance
 Psychotherapie
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
CH-Behandlungsempfehlungen 2010
Pharmakotherapie der Rezidivprophylaxe
 Pharmakotherapie ist am besten untersuchte Behandlungsform 1
 Höchste Evidenz für Antidepressiva u. Lithium 2,3
 1. Wahl für Rezidivprophylaxe: In der Regel AD, mit dem in der
Akut- und Erhaltungstherapie Remission erreicht wurde
 AD-Dosis gleich wie in Akut- u. Erhaltungstherapie
 Rückfallrisiko steigt deutlich bei zu früher Reduktion 4,5
 Hohe Wirksamkeit einer adäquaten Rückfallprophylaxe:
 Risiko für Rezidiv unter AD 25% versus 62% unter Placebo 6,7
 70%-Reduktion des Rückfallrisiko durch dauerhafte AD-Gabe 6,7
1
Bauer et al 2002, 2 Davis et al 1999, 3 Cipriani et al 2006, 4 Frank et al 1993,
4 Franchini et al 1998, 6 Geddes et al 2003, 7 Hansen et al 2008
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
Übersicht Rezidiv-Prophylaktische Therapie
Rezidivprophylaxe (RP)*
mit einem Antidepressivum,
wirksam in der Akut- und
Erhaltungstherapie
Rezidiv (Breakthrough) während der RP
Behandlung der neu aufgetretenen Episode
Diagnostische Neubeurteilung
Behandlungsoptimierung oder Wechsel der
RP**
Wechsel zu einem
Antidepressivum
aus einer anderen Klasse
Wechsel zu Lithium
oder
Antidepressivum + Li
Wechsel zu einem Antidepressivum
aus einer anderen Klasse
oder
Kombination aus
zwei Antidepressiva
verschiedener Klassen
Wechsel zu einem Antidepressivum
aus einer anderen Klasse
oder
LI + Antidepressivum
aus einer anderen Klasse
oder
Li + CBZ oder CBZ
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
CH-Behandlungsempfehlungen 2010
Indikation für Rezidivprophylaxe
Rezidiv = Wiedererkrankung = recurrence:
Depressive Symptome treten nach einer vollständig
symptomfreien Periode von mindestens sechs und mehr
Monaten (Remission) wieder auf.
 Vorliegen von Risikofaktoren (siehe nächste Folie)
 Schweregrad der funktionellen Einschränkungen
und Nebenwirkungen während Erhaltungstherapie
 Lebensgeschichtlich ungünstige Einflussfaktoren
und Bewältigungsressourcen als Risiken für Krisen
und Chronifizierung
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
CH-Behandlungsempfehlungen 2010
Risikofaktoren für Rezidiv einer Depression
 Anamnestisch häufige Episoden
 Lange und/oder schwere Episoden
 Unvollständige Remission unter Erhaltungstherapie
 Chronischer Verlauf mit Residualsymptomatik
 Rückfall nach Absetzen der Medikation
 Komorbidität mit Dysthymie, Angsterkrankung oder
Substanzabusus
 Affektive Krankheiten bei Verwandten 1. Grades
 Krankheitsbeginn > 30- oder < 60-jährig
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
CH-Behandlungsempfehlungen 2010
Dauer der Rezidivprophylaxe
 2 Jahre bei  2 Episoden
 und bedeutsame funktionelle Einschränkungen
 3 Jahre bei rezidivierender Depression
 letzte Episode innerhalb der letzten 5 Jahre
 schwierige Therapie bei Remission
 5 Jahre oder länger bei Patienten
 mit erhöhtem Risiko
 mehrere Risikofaktoren
 wiederholte Absetzversuche mit Rezidiv
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
CH-Behandlungsempfehlungen 2010
Information der Patienten und Angehörigen bei
Langzeittherapie







Typischer Krankheitsverlauf
Behandlungsmöglichkeiten
Medikamentenwirkungen und Nebenwirkungen
Regelmässige Überprüfung der Medikation
Einsatz von Stimmungsskalen zur Selbsteinschätzung
Erkennen von Frühsymptomen
Langzeitperspektiven und Therapiedauer
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
CH-Behandlungsempfehlungen 2010
Zusammenfassung
 Depressionen haben eine hohe Prävalenz und sind oft
rezidivierend: → Langzeitperspektive der Behandlung!
 Ziel der Depressionsbehandlung: stabile Remission
 AD in adäquater Dosierung und Dauer von 4-8 Wo
 Bei Non-Response
 Wechsel des AD
 Bei Teilresponse
 Dosiserhöhung des AD
 Augmentation mit Lithium, T3, atyp. Antipsychotika
 Rezidivprophylaxe:
1. Wahl: AD, das zur Remission geführt hat
2. Wahl: zusätzlich Lithium
19.06.2013 l Dr. med. Joe Hättenschwiler
CH-Behandlungsempfehlungen 2010