Neue Wege zur Antibiotika-Reduktion

Neue Wege zur Reduktion
der Antibiotikaverordnung
bei Atemwegsinfektionen.
Reduktion der Antibiotikaverordnungen bei akuten
Atemwegserkrankungen
1. Basis für rationale Antibiotikaverordnungen:
Leitlinien
z. B. bei:
•
Husten (DEGAM-Leitlinie Nr. 11, Februar 2014)
• Angina tonsillaris (NICE Guidelines 2008)
•
Otitis media (AWMF S3-Leitlinie Akute Otitis media (geplant 09/2014)
•
Pneumonie (AWMF S3-Leitlinie Ambulant erworbene Pneumonie gültig bis
09/14)
•
Rhinosinusitis (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps
2012-EP3OS)
• Management of infection guidance for primary care.
https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/
362394/PHE_Primary_Care_guidance_09_10_1
2. Strategien, das Wissen in der Praxis sinnvoll einzusetzen:
Verzögerte Antibiotikaverordnung
„point of care“ Teste wie Streptokokken-Antigen-Nachweis, CRP,
Procalcination
1
Kommunikationsstrategien
Strategien, das Wissen in der Praxis sinnvoll einsetzen
Verzögerte Antibiotikaverordnung
2
Systematischer Review über verzögerte
Antibiotikaverordnungen bei Atemwegsinfektionen
10 randomisiert kontrollierte Studien mit 3157 Patienten
mit akuten Atemwegsinfektionen.
Deutliche Reduktion der Antibiotikagaben (14 % bei
Patienten ohne Rezept vs. 32 % bei verzögerter
Verordnung vs. 93 % bei sofortiger Verordnung .
Kein Unterschied im klinischen Verlauf bei Patienten
mit Husten, grippalen Infekt, Bronchitis.
Kein Unterschied in der Komplikationsrate.
Etwas reduzierte Patientenzufriedenheit (83 % und 87
% bei keiner bzw. verzögerter Verordnung, 92 % bei
sofortiger Verordnung).
Bei Otitis media und Angina tonsillaris war in einigen
Studien sofortige Antibiotikaverordnung effektiver bei
Fieber, Schmerz und Krankheitsgefühl.
Antibiotika bei Atemwegsinfektionen durch
verzögerte Verordnungen einsparen – eine
praxisnahe randomisierte Studie
Einschluss von 889 Patienten ab 3
Jahren mit akuter oberen
Atemwegsinfektionen (Husten,
Pharyngitis, Otitis media, grippaler
Infekt, Sinusitis, Grippe,
Pneumonie) in 25 Praxen.
Sofortige Antibiotikaverordnung
bei 333 Patienten (37%).
Randomisierung von 556
Patienten (63 %) ohne sofortige
Antibiotika-Verordnung in fünf
Gruppen.
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Antibiotika bei Atemwegsinfektionen durch
verzögerte Verordnungen einsparen – eine
praxisnahe randomisierte Studie
Einnahme von
Antibiotika
123 Pat.
108 Pat.
114 Pat.
105 Pat.
106 Pat.
A
B
C
D
E
Keine
ABVerordn
ung
Spätere
Wiedereinbestellung
Späteres
Datum auf
dem Rezept
Hinterlegung
des Rezepts in
der Apotheke
Entscheidung
des Patienten,
wann Rezept
eingelöst wird
26 %
37 %
37 %
33 %
39 %
Kein Unterschied im Schweregrad der Symptome am
Tag 2 bis Tag 4 (auf einer Skala von 0-6)
Kein Unterschied in der Dauer der Infektion.
Kein Unterschied in der Patientenzufriedenheit.
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Fazit
Die Studie zeigte, wenn bei akuten Atemwegsinfektionen
verzögert oder gar keine Antibiotika verordnet wurden, dann
erhielten nur 30- 40 % der Patienten Antibiotika, der klinische
Verlauf unterschied sich nicht im Vergleich zur sofortigen ABVerschreibung und der „Glaube an Antibiotika“ sank.
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Strategien, das Wissen in der Praxis sinnvoll einsetzen
„Point of care“ Teste (Procalcitonin, CRP und StreptokokkenAntigen-Nachweis)
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Procalcitonin- gestützte Steuerung der
Antibiotikaverordnungen bei Atemwegsinfektionen
Procalcitonin (PCT)
Algorithmus zur PCT-gesteuerten
Antibiotikatherapie bei Atemwegsinfektionen
B. Müller et al., Schweiz Med Forum 2008;8:388-390
PCT bei 458 Patienten mit Atemwegserkrankungen in 53
hausärztlichen Praxen in der Region Basel / Schweiz
Von der Blutabnahme zum Rezept
•
•
•
•
•
Arzt nimmt Blut ab und stellt
vorsorglich ein Rezept für ein
Antibiotikum aus
Kurier transportiert Blutprobe zum
zentralisierten Labor
Labor misst PCT und übermittelt
Ergebnisse an den Arzt innerhalb
von 2-4 h
Arzt informiert den Patienten
telefonisch über Therapieoptionen
Patient löst Rezept zeitlich verzögert
ein oder wirft Rezept weg
Briel, M. et al. Arch Intern Med 2008;168:2000-2007.
PCT bei Patienten mit Atemwegserkrankungen
in hausärztlichen Praxen in der Region Basel /
Schweiz
Ergebnis 1:
Die PCT-gesteuerte Therapie
führt zu signifikanten
Einsparungen an Antibiotika
Antibiotika-Verordnungen
100
75
50
In der Kontrollgruppe erhielten 97 % der
Patienten ein Antibiotikum, in der PCTGruppe nur 25 % der Patienten.
25
0
Kontrollgruppe
Briel, M. et al. Arch Intern Med 2008;168:2000-2007.
PCT-Gruppe
PCT bei Patienten mit Atemwegserkrankungen in
hausärztlichen Praxen in der Region Basel / Schweiz
Ergebnis 2:
50
DiarrhoeNebenwirkung (%)
Gleiche Erkrankungsdauer (8,7 Tage in
beiden Gruppen).
25
Vergleichbare krankheitsbedingte
Abwesenheit (5 Tage in beiden Gruppen).
In beiden Gruppen zeigten nach 28 Tagen
noch 30 % der Patienten Infektionssymptome.
0
Kontrollgruppe PCT-Gruppe
Über 40 % weniger Diarrhoe als
Nebenwirkung der Antibiotikatherapie
in der PCT-Gruppe
Briel, M. et al. Arch Intern Med 2008;168:2000-2007.
Interventionsstudie bei 550 Patienten mit
Atemwegsinfektionen in 45 hausärztlichen Praxen im
Großraum Hannover
Ergebnisse:
Reduktion der Antibiotikaverordnungen um 56 %
(Kontrollgruppe vs. PCT-Gruppe: 36,7 % vs. 21,5 %
Antibiotikaverordnungen)
Keine Verlängerung der Krankheitsdauer (9,0 vs. 9,04 Tage)
Kein Unterschied in der Komplikationsrate.
Burkhardt O, Ewig S, Haagen U et al. Procalcitonin guidance and reduction of antibiotic use in acute
respiratory tract infection. Eur Respir J 2010; 36: 601-7.
Reduktion der Antibiotikaverordnungen bei
Pharyngitis durch klinische Scores und/oder durch
A-Streptokokken-Antigentest
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Reduktion der Antibiotikaverordnungen bei
Pharyngitis durch klinische Scores und/oder durch
A-Streptokokken-Antigentest
Ergebnisse
Vergleich der Gruppe B und C zu Gruppe A:
Reduktion des Antibiotikaverbrauchs um
29 % in Gruppe B (nur klinischer Score
FeverPAIN) und um 27 % in Gruppe C
(klinischer Score und Antigentest)
Gruppe A
Gruppe B
Gruppe C
Moderate Verbesserung der Symptome
in Gruppe B und C
Kombination Score und Test (Gruppe C)
zeigt keinen signifikanten Vorteil im
Vergleich zu dem klinischen Score
alleine (Gruppe B).
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Strategien, das Wissen in der Praxis sinnvoll einsetzen
„Point of care“ Test (CRP) und Kommunikation
16
Ergebnisse:
Einschluss
von 246
Praxen und
4264 Patienten
mit akuten
AWI in 5
europäischen
Ländern
Methode des Kommunikationstrainings
Methode der CRP- gestützten Antibiotikaverordnung
und Ergebnisse der Studie
Ergebnisse:
Antibiotikaverordnungen
(% d. Pat.)
Kontrolle: 58 %
Kommunikation: 41 %
CRP: 35 %
Kombination: 32 %
Reduktion der
Antibiotikaverordnungen:
Kombination von
CRP-Test und
Kommunikation
hat den größten
Effekt
Strategien, das Wissen in der Praxis sinnvoll einsetzen
Kommunikation
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Der Antibiotika- Teufelskreis: Ein Modell nach
Altiner
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Altiner A. In: Duale Reihe Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Thieme-Verlag Stuttgart 2006
Patientenerwartungen bei akuten
Atemwegserkrankungen (z.B. Husten)
Sandquist S, Altiner A. Z Allg Med 2002
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Reduktion der Antibiotikaverordnungen bei akuten
Atemwegserkrankungen durch
Kommunikationstraining und Patienteninformation
104 Hausarztpraxen (52
Interventionspraxen mit 753 Patienten
und 52 Kontrollpraxen mit 898
Patienten mit akutem Husten).
Intervention:
Vermittlung von Kommunikationstechniken durch Kollegen plus
Patientenflyer und Poster.
Ergebnis:
Reduktion der Antibiotikaverordnungen um 60 % (nach 6 Wochen) und um 40 % (nach 1 Jahr).
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Schlussfolgerungen I
Die Antibiotikaverordnungen können bei akuten Atemwegsinfektionen
durch folgende Maßnahmen deutlich reduziert werden, ohne dass für die
Patienten insgesamt Nachteile entstehen. :
durch verschiedene Verordnungsstrategien (z.B. verzögertes
Verordnen)
durch patientennah durchgeführte Labordiagnostik wie
Streptokokken-Antigentest (Sensitivität: 85-91%; Spezifität 95-99 %)
CRP (Sensitivität: 83-88 %; Spezifität 95-99 %)
Procalcitonin (Sensitivität: 83-88 %; Spezifität 76-81 %).
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Schlussfolgerungen II
Die Antibiotikaverordnungen können bei akuten Atemwegsinfektionen
durch folgende Maßnahmen deutlich reduziert werden, ohne dass für die
Patienten insgesamt Nachteile entstehen :
durch klinische Scores (z. B. FeverPAIN bei Pharyngitis bzw.
Angina tonsillaris)
durch verbesserte Kommunikation zwischen Ärzten und
Patienten (z.B. Schulungen, Online-Training,
Patientenbroschüre)
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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