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Ratgeber fŸr Patienten
Schwangerschaft
bei Erkrankungen der
Leber und Gallenwege
Erkrankungen von Leber und Gallenwegen wŠhrend
der Schwangerschaft bergen fŸr Mutter und Kind wie
fŸr die behandelnden €rzte spezielle Probleme. Krankheiten aus diesen Organbereichen kšnnen Ð vorbestehend oder neu auftretend Ð zufŠllig mit einer Schwangerschaft zusammentreffen oder aber es liegen
schwangerschaftsspezifische Erkrankungen vor, die
weitgehend oder ausschlie§lich durch die GraviditŠt
bedingt sind. Es stellen sich die folgenden Fragen:
¥ Kann eine gegebene Erkrankung durch eine
Schwangerschaft beeinflusst werden und
umgekehrt?
¥ Kšnnen Schwangerschaft und Geburt durch die
Erkrankung einen von der Norm abweichenden
klinischen Verlauf nehmen?
¥ Welche diagnostischen und therapeutischen
Ma§nahmen sind absolut notwendig und kšnnen
Mutter sowie Kind, die beide berŸcksichtigt werden
mŸssen, zugemutet werden.
¥ Inwieweit kann eine medikamentšse Therapie das
Ungeborene gefŠhrden (theoretisch birgt jede Medikamenteneinnahme die Gefahr einer FruchtschŠdigung in sich)?
¥ Wann ist ein Schwangerschaftsabbruch zu rechtfertigen, ist doch das Leben der Schwangeren nicht
nur durch die Entgleisung ihrer Erkrankung bedroht,
sondern auch durch risikoreiche diagnostische Verfahren und unvermeidbare Nebenwirkungen therapeutischer Ma§nahmen.
Im Folgenden werden einige Aspekte herausgegriffen,
die besonders hŠufig oder fŸr die Schwangere besonders belŠstigend oder sogar gefŠhrdend sein kšnnen. Letztlich sollen diese Informationen zur Verbesserung von mŸtterlicher und kindlicher Prognose beitragen.
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1. Erkrankungen der Leber
An die Leber als zentrales Stoffwechselorgan werden
in der Schwangerschaft erhšhte Anforderungen gestellt, die von einer gesunden Leber ohne EinschrŠnkungen bewŠltigt werden. Selbst bei Erkrankungen
der Leber ist die Leistungsreserve in den meisten FŠllen
noch gro§ genug, um der funktionellen Mehrbelastung
zu genŸgen. Komplexe AnpassungsvorgŠnge in fast
allen Organen des mŸtterlichen Organismus treten
wŠhrend der Schwangerschaft auf, die Leber nicht
ausgenommen. Es kommt, bevorzugt zum Ende der
Schwangerschaft, zu physiologischen Abweichungen
von Laborparametern, zu VerŠnderungen der Feinstruktur der Leber und zum vermehrten Auftreten von
Leberhautzeichen wie SpidernŠvi und Palmarerythem,
wodurch eine Lebererkrankung vorgetŠuscht werden
kann. Das Auftreten einer Gelbsucht oder anderer
Hinweise auf eine LeberschŠdigung in der Schwangerschaft konfrontieren den betreuenden Arzt mit der
Problematik der Diagnostik und Therapie einer solchen
Komplikation. UnabhŠngig von der Schwangerschaft
kšnnen zum einen akute Lebererkrankungen wie z. B.
die akute Virushepatitis auftreten oder vorbestehende
chronische Lebererkrankungen wie z. B. die Leberzirrhose sich neuerlich verschlimmern. Zum anderen sind
die schwangerschaftsspezifischen Lebererkrankungen
abzugrenzen, die nur in der Schwangerschaft auftreten
und durch diese verursacht werden.
Tab. 1: Lebererkrankungen wŠhrend der Schwangerschaft
SchwangerschaftsunabhŠngige
Lebererkrankungen
¥ akute Virushepatitis A, B, C, D, E, GBV-C
¥ akute toxische LeberschŠden
(Alkohol, Medikamente)
¥ Stoffwechselerkrankungen
(Porphyrie, Glykogenose, M. Wilson usw.)
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¥ funktionelle Gelbsuchtsformen
(aufgrund angeborener Stoffwechseldefekte)
¥ angeborene Cholestaseformen (Gallestauung)
¥ autoimmune Hepatitis
¥ chronische Hepatitis und Leberzirrhose
(viral, toxisch, autoimmun)
Schwangerschaftsspezifische
Lebererkrankungen
¥ intrahepatische Schwangerschaftscholestase
¥ HELLP- Syndrom (PrŠeklampsie)
¥ akute Schwangerschaftsfettleber
Insgesamt ergibt sich damit eine verwirrende Vielfalt
von Beeinflussungsmšglichkeiten zwischen Leberkrankheiten und Schwangerschaft, die durch die enge
Zusammenarbeit von Frauenarzt und Gastroenterologen zu klŠren ist. Nur so lassen sich mŸtterliche und
kindliche Prognose verbessern. Allerdings ist mit einer
Lebererkrankung pro 500 bis 5000 Schwangerschaften
ein derartiges Zusammentreffen relativ selten.
Akute Virushepatitis
Die akute Virushepatitis ist mit etwa 40 % die hŠufigste
schwangerschaftsunabhŠngige Lebererkrankung. Die
Erkrankungszahlen sind mit der HŠufigkeit der Hepatitis in der Allgemeinbevšlkerung vergleichbar, somit
besteht in der Schwangerschaft kein erhšhtes Risiko,
an einer Hepatitis zu erkranken. Auch sind die Infektionen gleichmŠ§ig Ÿber die verschiedenen Stadien der
Schwangerschaft verteilt. Ebenfalls bieten die Erkennung und die Abgrenzung von anderen Erkrankungen
keine spezifischen Probleme.
Von den bisher bekannten sechs Hepatitisformen
kommt den Hepatitisviren A, B und C bei uns aufgrund
ihrer HŠufigkeit die grš§te Bedeutung zu. Verlauf,
Krankheitsdauer und Ausheilung der Erkrankung durch
diese Erreger wird in Westeuropa im Gegensatz zu
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EntwicklungslŠndern mit mangelhaften ErnŠhrungsund HygieneverhŠltnissen durch eine Schwangerschaft
nicht negativ beeinflusst. Schwere Verlaufsformen und
der †bergang in eine chronische Hepatitis werden
ebenso nicht vermehrt beobachtet wie eine erhšhte
mŸtterliche Sterblichkeit. Da der natŸrliche Krankheitsverlauf also keine €nderung erfŠhrt, ist zu keiner Zeit
der Schwangerschaftsabbruch angezeigt.
Allerdings muss mit RŸckwirkungen der Virusinfektion
auf den Feten gerechnet werden. Zwar ist nach den
bisher vorliegenden Daten keines der Hepatitis-Viren
in einen ursŠchlichen Zusammenhang mit dem Auftreten von Missbildungen zu bringen, jedoch sind
FrŸhgeburten- und Totgeburtenrate beim Auftreten
der Hepatitis in der SpŠtschwangerschaft erhšht. Das
Hauptrisiko einer Virushepatitis wŠhrend der Schwangerschaft ist die Infektion des Kindes.
Bei einer akuten Hepatitis A ist die †bertragung des
Virus (HAV) bei intakter Plazenta kaum zu erwarten.
Vielmehr verleihen die mŸtterlichen HAV- Antikšrper
dem Kind fŸr etwa ein Jahr ImmunitŠt (Infektionsabwehr). Eine akute Hepatitis A tritt beim Neugeborenen
nur selten auf, und zwar dann, wenn die Mutter zur
Zeit der Geburt oder in der Stillperiode erkrankt. In
diesem Fall kann das Neugeborene durch Impfung
geschŸtzt werden. Generell heilt eine Hepatitis A von
selbst ab und nimmt keinen chronischen Verlauf.
Im Gegensatz zur Hepatitis A kommt der Infektion der
Neugeborenen HBV-positiver MŸtter (bei akuter Hepatitis B oder beim chronischen HBV-TrŠgertum) die
grš§te Bedeutung zu, da die Kinder hŠufig zu chronischen VirustrŠgern werden. Bei intakter Plazenta werden hier in den beiden ersten Schwangerschaftsdritteln
weniger als 10 % der Kinder infiziert, zum Zeitpunkt
der Geburt sind es dagegen etwa 90 %, abhŠngig von
der Menge der zirkulierenden Viren. In der deutschen
Bevšlkerung betrŠgt die HŠufigkeit von HBV-DauertrŠgern etwa 0,3 bis 0,8 %, bei den bei uns lebenden
AuslŠndern liegt sie bei bis zu 8 %. Entsprechend wird
in Deutschland beispielsweise bei 800.000 Geburten
pro Jahr die Zahl der Neugeborenen, die jŠhrlich durch
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das HBV gefŠhrdet werden, auf mindestens 2500 bis
6500 geschŠtzt. Von diesen entwickeln nur wenige
kurz nach der Geburt eine akute Hepatitis B, 80 bis 90 %
werden dagegen zu chronischen VirustrŠgern, von
denen wiederum 20 bis 30 % gefŠhrdet sind, im spŠteren Leben an Leberzirrhosen oder Leberkarzinomen
zu versterben.
Im Laufe des Lebens Šndert sich offensichtlich die
Immunreaktion des Organismus gegenŸber dem HBV.
Bei einer HB-Infektion bei Kindern im Schulalter entwickeln noch 25-50 %, bei Erwachsenen nur noch bis
zu 10 % eine chronische Infektion. Um diese Infektionskette (vertikale Transmission des HBV) effektiv zu
unterbinden, mŸssen Schwangere generell nach der
32. Schwangerschaftswoche auf das Vorliegen von
HBV untersucht und die Neugeborenen von positiven
MŸttern unmittelbar nach der Geburt passiv und aktiv
geimpft werden mit Auffrischimpfungen nach vier
Wochen und sechs Monaten. Eine derartige Immunisierung verhindert nahezu immer eine Infektion des
Kindes.
Ist eine Schwangere einem hohen Risiko einer HBVInfektion ausgesetzt, kann sie gefahrlos aktiv oder
auch kombiniert aktiv-passiv immunisiert werden.
Gleichzeitig schŸtzt eine derartige Impfung gegen
Hepatitis D.
Auch das Hepatitis C-Virus wird wie das HBV
Ÿberwiegend durch Blut, Blutprodukte und Sekrete
Ÿbertragen. Das Risiko der Infektion des Neugeborenen
ist im Vergleich mit der HBV-Infektion geringer und
betrŠgt 4-6 %, wobei auch hier die AusprŠgung der
mŸtterlichen VirŠmie von Bedeutung ist. Wie bei der
Hepatitis B entwickeln die infizierten Kinder in Ÿber
80 % eine chronische Infektion, selten heilt die Hepatitis
C spontan aus. Somit dŸrfte auch hier nach 20 bis 30
Jahren das Risiko der Entstehung von Zirrhose und
Karzinom der Leber erhšht sein. Eine Impfung steht
nicht zur VerfŸgung, es existieren lediglich Vorbeugema§nahmen bei gegebener GefŠhrdung.
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Chronische Hepatitis und Leberzirrhose
Schwangerschaften bei chronisch entzŸndlichen Lebererkrankungen sind im Vergleich zur akuten Virushepatitis selten. Die hŠufigste Ursache ist eine virale
Hepatitis durch Hepatitis B- oder C-Viren, aber auch
toxische Ursachen, Stoffwechseldefekte und autoimmune Leberkrankheiten mŸssen in Betracht gezogen
werden.
Bei einer chronischen Hepatitis mit milder bis mŠ§iger
entzŸndlichen AktivitŠt wird in der Regel durch eine
Schwangerschaft weder die Lebererkrankung beeinflusst noch sind Komplikationen fŸr die Schwangerschaft zu erwarten. Jedoch kann die kindliche Prognose
bei ausgeprŠgter EntzŸndung eingeschrŠnkt sein
durch eine erhšhte Zahl von FrŸh- und Mangelgeburten.
Bei der Leberzirrhose als dem nicht mehr rŸckgŠngig
zu machenden Endzustand von chronisch fortschreitenden Lebererkrankungen fŸhrt der Umbau zu FunktionseinschrŠnkungen und kann die Zerstšrung der
LebergefŠ§e einen Pfortaderhochdruck eventuell mit
Ausbildung von Speiseršhrenkrampfadern bewirken.
Meist ist die FertilitŠt herabgesetzt. Im Wesentlichen
wird in den seltenen FŠllen einer Schwangerschaft die
mŸtterliche und kindliche Prognose beim Vorliegen
einer hohen entzŸndlichen AktivitŠt sowie eines Pfortaderhochdrucks und dessen Komplikationen wie Varizenblutung und Bauchwassersucht deutlich eingeschrŠnkt.
Intrahepatische
Schwangerschaftscholestase
Vergleichbar mit den Erkrankungszahlen bei der akuten
Virushepatitis bildet die intrahepatische Schwangerschaftscholestase unter den schwangerschaftsspezifischen Lebererkrankungen die grš§te Gruppe. Das
erste und klinisch fŸhrende Symptom, das bei zwei
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Dritteln der Schwangeren im letzten Drittel, seltener
frŸher beginnt, ist ein meist intensiver Juckreiz (Pruritus), der den Stamm, die ExtremitŠten oder beides
zugleich befallen kann. Nachts nimmt der Juckreiz in
der Regel an IntensitŠt zu und kann bei lŠngerer Dauer
zu einer erheblichen BeeintrŠchtigung des Allgemeinbefindens der Schwangeren fŸhren. Eine leichte Gelbsucht kann dem Juckreiz nachfolgen, bei einem Drittel
der Graviden bleibt allerdings die Gelbsucht aus. Beide
Symptome verschwinden spontan nach der Geburt
innerhalb von vier Wochen. Als Auslšser dieser in der
Leber gelegenen Gallestauung (Cholestase) wird eine
†berempfindlichkeit gegenŸber den ansteigenden
Schwangerschaftshormonen angenommen, aber auch
genetische und noch nŠher zu definierende Umweltfaktoren werden diskutiert. Auch wenn die mŸtterliche
Prognose gŸnstig ist Ð ein bleibender Leberschaden
bleibt selbst bei gehŠuftem Wiederauftreten in nachfolgenden Schwangerschaften nicht zurŸck Ð muss
die intrahepatische Schwangerschaftscholestase in
die Reihe der Risikoschwangerschaften eingeordnet
werden. FŸr das Neugeborene besteht eine deutliche
Verschiebung zu einem niedrigeren Geburtsgewicht
und zur FrŸhgeburt sowie zu erhšhter SŠuglingssterblichkeit. Daher bedarf diese Risikoschwangerschaft der
intensiven ambulanten, gegebenenfalls etwa ab der
37. Woche stationŠren †berwachung. Nur durch fortlaufende Zustandsbeurteilung des Kindes kšnnen
akute GefŠhrdungen rechtzeitig erkannt und behandelt werden, wie z. B. durch eine vorzeitige Geburtseinleitung. Das Medikament der Wahl ist heute die
UrsodeoxycholsŠure, mit der sich eine deutliche Besserung von Juckreiz und pathologischen Laborwerten,
aber auch weniger Schwangerschaftsprobleme und
eine bessere Prognose fŸr die Kinder erzielen lŠsst.
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HELLP- Syndrom
und akute Schwangerschaftsfettleber
Zu den verschiedenen mit Bluthochdruck einhergehenden (hypertensiven) Schwangerschaftserkrankungen zŠhlt auch die schwangerschaftsspezifische PrŠeklampsie (Gestose), die durch die Leitsymptome
ãBluthochdruckÒ (Hypertonie) und ãProteinurieÒ (vermehrte Ausscheidung von Eiwei§ im Urin) gekennzeichnet ist. Je stŠrker krankhaft diese Symptome
verŠndert sind, umso hšher sind die mŸtterlichen und
kindlichen Komplikationen. Besonders schwere Verlaufsformen der PrŠeklampsie sind die Eklampsie (zusŠtzliches Auftreten von KrampfanfŠllen) und das
HELLP-Syndrom.
Das HELLP-Syndrom, ein Kunstwort, zeigt charakteristische laborchemische VerŠnderungen (Zerstšrung
der roten Blutkšrperchen = HŠmolyse, krankhaft erhšhte Leberenzymwerte, verminderte Zahl der BlutplŠttchen), die sich mit den Symptomen der PrŠeklampsie kombinieren. Klinisch bestehen Durchblutungsstšrungen in zahlreichen Organsystemen in
wechselnder AusprŠgung mit entsprechenden Funktionsstšrungen. Beim HELLP-Syndrom steht neben
den klinischen Zeichen der PrŠeklampsie die akute
Durchblutungsstšrung der Leber im Mittelpunkt. Die
Behinderung des Blutflusses fŸhrt zur Stauung und
Vergrš§erung der Leber, was wiederum das klinische
Leitsymptom, Oberbauchschmerzen oft begleitet von
†belkeit und Erbrechen, erklŠrt. Auftreten kann auch ein
grippeŠhnliches Bild oder ein allgemeines Unwohlsein. Die
HŠufigkeit des HELLP-Syndroms liegt bei 1: 150 bis 1: 300
Geburten, ist somit hšher als die Eklampsierate, die
dank verbesserter Schwangerenvorsorge abnimmt.
Das HELLP-Syndrom tritt in der fortgeschrittenen
Schwangerschaft am hŠufigsten zwischen der 32. und
34. Woche auf, seltener in den vorhergehenden Wochen oder um die Geburt und im frŸhen Wochenbett.
Da der Verlauf im Einzelfall nicht vorhersehbar ist,
sowohl RŸckbildungen wie foudroyante VerlŠufe kommen vor, empfiehlt sich im Verdachtsfall die stationŠre
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Einweisung. Die einzige kausale Therapie ist die Entbindung, die insbesondere nach der 34. Woche mšglichst rasch anzustreben ist. Bluthochdruck, erhšhte
Krampfbereitschaft und Gerinnungsstšrungen sind
gleichzeitig zu korrigieren.
Die akute Schwangerschaftsfettleber ist eine sehr
seltene schwangerschaftsspezifische Komplikation,
bei der aus noch nicht hinreichend bekannten GrŸnden
sich eine feintropfige Leberzellverfettung bilden und
zu einem akuten Leberversagen fŸhren kann. Auch
diese Erkrankung entwickelt sich fast immer im letzten
Schwangerschaftsdrittel bei bis dahin Gesunden mit
unspezifischen Symptomen wie Oberbauch- und
RŸckenschmerzen, †belkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen. In der Folge kšnnen Gelbsucht,
BewusstseinstrŸbungen und das Versagen verschiedener Organe hinzutreten, wobei die Leber anfangs
im Mittelpunkt steht. Die Prognose hŠngt entscheidend
davon ab, ob die vielfŠltigen Stšrungen sofort erkannt
und unter intensivmedizinischen Bedingungen adŠquat behandelt werden. Wichtigste Ma§nahme auch
hier ist die sofortige Beendigung der Schwangerschaft.
Hierdurch und durch die Verbesserung der intensivmedizinischen Ma§nahmen konnte in den letzten
Jahren die Prognose fŸr Mutter und Kind deutlich
verbessert werden.
2. Erkrankungen der Gallenwege
Das Gallensteinleiden (Cholelithiasis) gehšrt in den
IndustrielŠndern mit einer HŠufigkeit von 10-15 % zu
den hŠufigsten Erkrankungen. Die HŠufigkeit nimmt
nicht nur mit dem Alter zu, sondern es besteht auch
eine deutlich hšhere AnfŠlligkeit fŸr das weibliche
Geschlecht, die sich mit der Geschlechtsreife entwickelt. Als begŸnstigende Faktoren sind somit die Geschlechtshormone und im Zusammenhang damit die
Schwangerschaft anzusehen.
Auch in der Schwangerschaft ist das Steinleiden die
hŠufigste Erkrankung von Gallenblase und Gallenwe10
gen. Die Symptome der Cholelithiasis, die wahrscheinlich durch eine Schwangerschaft nicht hŠufiger hervorgerufen werden, sind in wie au§erhalb der Schwangerschaft die gleichen. Beschwerden werden dadurch
ausgelšst, dass die Steine eine EntzŸndung oder eine
Galleabflussbehinderung zur Folge haben. Das spezifischste Symptom ist die Gallenkolik, ein therapiebedŸrftiger Dauerschmerz (mehr als 15 Minuten bis zu
5 Stunden) mit Lokalisation im Oberbauch, aber auch
mit Ausstrahlung in die rechte Schulter. Gleichzeitig
bestehen hŠufig †belkeit und Erbrechen. Uncharakteristische Beschwerden wie Sodbrennen, Brechreiz,
Erbrechen, Druck im rechten Oberbauch, BlŠhsucht,
NahrungsmittelunvertrŠglichkeiten und Verstopfung
findet man nicht nur bei GallensteintrŠgern, sondern
auch sehr hŠufig als ãgalletypischeÒ Beschwerden bei
Gesunden und als ãschwangerschaftstypischesÒ Beschwerdebild in der normalen Schwangerschaft. Als
typischer Galleschmerz gilt demnach nur die Kolik.
Mit Hilfe der Erhebung der Vorgeschichte, der klinischen Untersuchung, den Laboruntersuchungen und
der Sonographie lŠsst sich die richtige Diagnose fast
immer stellen.
Die Behandlung unterscheidet sich nicht von der
au§erhalb der Schwangerschaft. Auch hier ist nur das
mit Beschwerden einhergehende Steinleiden (Kolik,
akute GallenblasenentzŸndung) zu therapieren. In
etwa 80 % der FŠlle hilft eine konservative Behandlung.
Beim Versagen oder beim Auftreten von Komplikationen ist die Cholezystektomie oder im Falle des symptomatischen Gallengangssteins die endoskopische
Schlitzung der Papille mit anschlie§ender Steinextraktion angezeigt.
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Verfasser:
Prof. Dr. Hans Huchzermeyer
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64-05/09
Deutsche Gesellschaft zur BekŠmpfung der Krankheiten von Magen, Darm
und Leber sowie von Stšrungen des Stowechsels und der ErnŠhrung e.V.