8. PTSD und Trauma bei Menschen mit geistiger Behinderung
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Trauma und geistige Behinderung – eine Einführung Vortrag auf der Fachtagung „Geistige Behinderung und Trauma“ der Initiative zur sozialen Rehabilitation e.V. am 13.10.2006 in Bremen Winfried Lotz-Rambaldi Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Gliederung 1. Persönliche und fachliche Bezüge 2. Zusammenhänge und Wechselwirkungen 3. Zeitgeist – Moden 4. Positive Entwicklungen 5. Vorkommen psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung 6. Posttraumatische Belastungsstörungen 7. Moderne Verfahren der Traumabehandlung 8. PTSD und Trauma bei Menschen mit geistiger Behinderung 9. Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung 10. Fazit zum Trauma-Konzept bei Menschen mit geistiger Behinderung Gliederung 1. Persönliche und fachliche Bezüge 2. Zusammenhänge und Wechselwirkungen 3. Zeitgeist – Moden 4. Positive Entwicklungen 5. Vorkommen psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung 6. Posttraumatische Belastungsstörungen 7. Moderne Verfahren der Traumabehandlung 8. PTSD und Trauma bei Menschen mit geistiger Behinderung 9. Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung 10. Fazit zum Trauma-Konzept bei Menschen mit geistiger Behinderung Persönliche und fachliche Bezüge Familie und Umfeld Universität Freiburg (Abteilung für Rehabilitationspsychologie) Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie) UK S-H, Campus Lübeck (Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie) Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) (Flutopfer-Hotline) Lübecker Bündnis gegen Depression (AK geistige Behinderung) Gliederung 1. Persönliche und fachliche Bezüge 2. Zusammenhänge und Wechselwirkungen 3. Zeitgeist – Moden 4. Positive Entwicklungen 5. Vorkommen psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung 6. Posttraumatische Belastungsstörungen 7. Moderne Verfahren der Traumabehandlung 8. PTSD und Trauma bei Menschen mit geistiger Behinderung 9. Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung 10. Fazit zum Trauma-Konzept bei Menschen mit geistiger Behinderung Zusammenhänge und Wechselwirkungen (körperliches) Trauma => geistige Behinderung geistige Behinderung => Trauma(tisierung) des behinderten Menschen geistige Behinderung des Kindes => Trauma(tisierung) der Eltern Mensch mit geistiger Behinderung + Traumastörung Gliederung 1. Persönliche und fachliche Bezüge 2. Zusammenhänge und Wechselwirkungen 3. Zeitgeist – Moden 4. Positive Entwicklungen 5. Vorkommen psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung 6. Posttraumatische Belastungsstörungen 7. Moderne Verfahren der Traumabehandlung 8. PTSD und Trauma bei Menschen mit geistiger Behinderung 9. Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung 10. Fazit zum Trauma-Konzept bei Menschen mit geistiger Behinderung Zeitgeist – Moden Trauma, Traumafolgen, Traumabehandlung in aller Munde „Großschadensereignisse“ Kriseninterventionsteams (Psychologen, Psychiater, Seelsorger) Eschede 9/11 Tsunami (DGPPN-Telefonhotline für Tsunamiopfer und ihre Angehörigen) Zeitgeist – Moden Aber Fokus auf: Bereiche von öffentlichem Interesse Behandlung akuter Traumafolgen Prävention (positiv!) bei gleichzeitiger Vernachlässigung von gesellschaftlichen Randgruppen: psychisch kranke Menschen mit chronifizierten Traumafolgestörungen traumatisierte Migranten (Folteropfer, Flüchtlinge) traumatisierte Menschen mit geistiger Behinderung Zeitgeist – Moden „der Geistigbehinderte“ als Gegentypus des in der klassischen Psychotherapie immer noch favorisierten YARVIS-Patienten Y oung A ttractive R ich V erbal I ntelligent S ocial Non-YARVIS Zeitgeist – Moden Psychiatrie befasste sich schon immer mit diesem Personenkreis, ABER LANGE ZEIT: Defizitorientierung therapeutischer Nihilismus z.T. menschenverachtende Haltungen Vernachlässigung Verwahrung statt Behandlung „Stiefkinder unter den Langzeitbetreuten“ (Böker & Brenner 1990: Geistigbehinderte in Psychiatrischen Kliniken) Gliederung 1. Persönliche und fachliche Bezüge 2. Zusammenhänge und Wechselwirkungen 3. Zeitgeist – Moden 4. Positive Entwicklungen 5. Vorkommen psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung 6. Posttraumatische Belastungsstörungen 7. Moderne Verfahren der Traumabehandlung 8. PTSD und Trauma bei Menschen mit geistiger Behinderung 9. Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung 10. Fazit zum Trauma-Konzept bei Menschen mit geistiger Behinderung Positive Entwicklungen seit 1983 Klinische Psychologen im Bereich Geistige Behinderung EINLADUNG zur 42. Tagung der Fachgruppe Geistige Behinderung im Hotel Seebode bei Marburg in 35085 Ebsdorfergrund-Frauenberg, Burgweg 2 Tel.: 06424/6896, E-mail: [email protected], Internet: www.hotel-seebode.de. Freitag, 11. November, 14.00 Uhr bis Samstag, 12. November 2005, 15.00 Uhr Positive Entwicklungen 1992 Positive Entwicklungen seit 1994 www.dgsgb.de Positive Entwicklungen 1994 Positive Entwicklungen 1995 Positive Entwicklungen 1996 Positive Entwicklungen DGPPN-Referat „Psychische Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung“ (Prof. Seidel, Bielefeld) Arbeitstagungen Symposien auf dem DGPPN-Kongress (www.dgppn2006.de) Curriculum (für Facharztweiterbildung) zur Behandlung von psychischen Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung Gliederung 1. Persönliche und fachliche Bezüge 2. Zusammenhänge und Wechselwirkungen 3. Zeitgeist – Moden 4. Positive Entwicklungen 5. Vorkommen psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung 6. Posttraumatische Belastungsstörungen 7. Moderne Verfahren der Traumabehandlung 8. PTSD und Trauma bei Menschen mit geistiger Behinderung 9. Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung 10. Fazit zum Trauma-Konzept bei Menschen mit geistiger Behinderung Vorkommen psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung große Schwankungen in Häufigkeitsangaben wegen unterschiedlicher Untersuchungsansätze Terminologie Falldefinitionen diagnostische Kriterien Insgesamt muss aufgrund der Analyse von Studien von 30-40% behandlungsbedürftiger psychischer Störungen in dieser Personengruppe ausgegangen werden. häufigste Diagnosen: „Verhaltensstörungen“ psychotische Störungen bei schwerer geistiger Behinderung v.a. „Verhaltensstörungen“ bei leichter geistiger Behinderung v.a. Persönlichkeitsstörungen, affektive und schizophrene Psychosen Vorkommen psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung Epidemiologische Befunde insgesamt häufiger bei Männern (v.a. Verhaltens- und Persönlichkeitsstörungen) affektive (v.a. depressive) Störungen häufiger bei Frauen sinkender oder gleich bleibender Anteil an psychischen Störungen mit zunehmendem Alter (heterogene Befunde; „vor allem psychisch Gesunde werden alt!“) Verhaltensstörungen v.a. bei Jüngeren, organisch bedingte psychische Störungen v.a. bei Älteren höhere Rate psychischer Störungen unter institutionalisierten Personen („Machen Einrichtungen krank?“) starker Zusammenhang zwischen hirnorganischer Schädigung und Verhaltens- und Persönlichkeitsstörungen Vorkommen psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung Psychische Störungen lange Zeit kaum wahrgenommen („diagnostic overshadowing“) Die gleiche psychische Störung wird bei einer geistig behinderten Person von der Umwelt als viel weniger wichtig und weniger behandlungsbedürftig erachtet als bei einer normalintelligenten Person. Außerdem: fehlerhafte Tendenz, psychische Störungen als zwingende Folge der kognitiven Retardierung anzusehen. Psychische Störungen bleiben so häufig unentdeckt oder werden falsch interpretiert. Professionelle Helfer können in eine Überforderungssituation geraten, in der sie mit Unverständnis, Hilflosigkeit und Resignation reagieren. Mitunter jahrzehntelange Nicht- oder Fehlbehandlung kann Folge sein. Vorkommen psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung Trends und Erkenntnisse in Deutschland erst seit etwa 20 Jahren im Blickpunkt des Interesses große Relevanz zusätzlicher psychischer Erkrankungen und Verhaltensauffälligkeiten „dual diagnosis“: geistige Behinderung + psychische Erkrankung (missverständlich, denn geistige Behinderung / Intelligenzminderung ist zwar eine Diagnose, aber die einer Behinderung und nicht die einer Krankheit) wichtig: Unterscheidung zwischen Intelligenzminderung und den sie evtl. begleitenden „Verhaltensauffälligkeiten“ Anerkennung der „Fähigkeit“ dieser Personen, unabhängig von ihrer geistigen Behinderung psychisch erkranken zu können Vorkommen psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung Erkrankungsrisiko erhöht durch häufige Missbrauchserfahrungen objektiv oft belastende Lebensumstände subjektiv erlebte seelische Belastungen durch die geistige Behinderung selbst evtl. vorhandene zusätzliche körperliche, neurologische oder Sinnesschädigungen oft wenig bedürfnisgerechte Umgebung häufig ausgeprägte Selbstwertproblematik eingeschränkte oder unzureichende Möglichkeiten der Artikulation und Durchsetzung eigener Wünsche häufige frustrierende Unter- und Überforderungserlebnisse gestörte frühkindliche Bindung und Entwicklung früh erlittene psychische Verletzungen, Traumata erlittene (psychische und sensorische) Traumata durch medizinische Untersuchungen, Eingriffe und Behandlungen Vorkommen psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung Zusammenfassung Psychische Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung lange nicht wahrgenommen und unterschätzt. Erst in den letzten 20 Jahren setzt sich Erkenntnis durch, dass dieser Personenkreis an allen Formen psychischer Störungen leiden kann. Exakte Häufigkeitsangaben sind jedoch besonders schwierig. Etwa 30-40% der Personen mit geistiger Behinderung weisen irgendeine Form psychischer Störung auf. Intensivierung bzw. Etablierung der psychologisch-psychiatrischen Forschung zu Belangen geistig behinderter Menschen hat gerade erst begonnen. Mangel an geeigneten diagnostischen Verfahren v.a. für schwerst geistig behinderte Personen. Mangel an Therapieplätzen Gliederung 1. Persönliche und fachliche Bezüge 2. Zusammenhänge und Wechselwirkungen 3. Zeitgeist – Moden 4. Positive Entwicklungen 5. Vorkommen psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung 6. Posttraumatische Belastungsstörungen 7. Moderne Verfahren der Traumabehandlung 8. PTSD und Trauma bei Menschen mit geistiger Behinderung 9. Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung 10. Fazit zum Trauma-Konzept bei Menschen mit geistiger Behinderung Posttraumatische Belastungsstörungen Charakteristisch: ungewolltes Wiedererleben von Aspekten des Traumas Betroffene haben die gleichen sensorischen Eindrücke und gefühlsmäßigen und körperlichen Reaktionen wie während des Traumas Diesen Gedächtnisfetzen fehlt eine Zeitperspektive, werden so erlebt, als ob sie im „Hier-und-Jetzt“ geschehen Situationen/Personen, die an Trauma erinnern, werden als belastend erlebt und rufen starke körperliche Reaktionen hervor => Vermeidung dieser Triggerreize Versuch, das Erlebte zu verdrängen Grübeln über das Ereignis (warum?, verhinderbar? Rache?) Emotionen: Furcht, Ärger, Trauer, Schuld, Scham, emotionale Taubheit) Schreckreaktionen, Reizbarkeit, Konzentrations- und Schlafstörungen Posttraumatische Belastungsstörungen Kernsymptome Wiedererleben Vermeidung emotionale Taubheit Übererregung Posttraumatische Belastungsstörungen Klassifikationssysteme ICD-10 (Prävalenz PTSD in USA ca. 7%) DSM-IV (strengere Kriterien, Prävalenz PTSD in USA ca. 3%) Posttraumatische Belastungsstörungen Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen nach ICD-10 F43.0 akute Belastungsreaktionen F43.1 posttraumatische Belastungsstörung F43.2 Anpassungsstörungen .20 kurze depressive Reaktion .21 längere depressive Reaktion .22 Angst und depressive Reaktion, gemischt .23 mit vorwiegender Störung anderer Gefühle .24 mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens .25 mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten .28 mit sonstigen näher bezeichneten vorwiegenden Symptomen F43.8 sonstige Reaktionen auf schwere Belastung F43.9 nicht näher bezeichnete Reaktion auf schwere Belastung Posttraumatische Belastungsstörungen Prävalenz abhängig von Häufigkeit potentiell traumatischer Erlebnisse, die wiederum von gesellschaftlichen Rahmenbedingungen und dem Lebensraum mitbedingt sind. Mehrheit der Bevölkerung erlebt traumatische Situationen! (Kessler et al. 1995, Stein et al. 1997): Männer 61-81% Frauen 51-74% Was bedeutet dies für Menschen mit geistiger Behinderung? Posttraumatische Belastungsstörungen Risiko, eine PTSD nach einem traumatischen Erlebnis zu entwickeln, beträgt nach Kessler et al. (1995) für Männer 8% Frauen 20% (Vergewaltigungen!) erhöhtes Risiko bei jungen Erwachsenen Lebenszeitprävalenz einer PTSD für Frauen 10-12% Männer 5-6% Posttraumatische Belastungsstörungen Komorbidität Komorbide Depression und Substanzmissbrauch meist sekundär Komorbide Angststörungen zu 50% sekundär PTSD erhöht Risiko körperlicher Beschwerden und Somatisierungsstörungen Partnerschafts- und Sexualprobleme Posttraumatische Belastungsstörungen Diagnostik Verfahren lehnen sich meist an DSM-IV an DIPS (Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen, Margraf et al. 1994) SKID (Strukturiertes Klinisches Interview, Wittchen et al. 1997) Gliederung 1. Persönliche und fachliche Bezüge 2. Zusammenhänge und Wechselwirkungen 3. Zeitgeist – Moden 4. Positive Entwicklungen 5. Vorkommen psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung 6. Posttraumatische Belastungsstörungen 7. Moderne Verfahren der Traumabehandlung 8. PTSD und Trauma bei Menschen mit geistiger Behinderung 9. Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung 10. Fazit zum Trauma-Konzept bei Menschen mit geistiger Behinderung Moderne Verfahren der Traumabehandlung Kognitiv-verhaltenstherapeutischer Therapieansatz Traumatherapeutisches KReST-Modell EMDR-Methode Pharmakologische Behandlung Moderne Verfahren der Traumabehandlung Kognitiv-verhaltenstherapeutischer Therapieansatz Erarbeitung eines Störungsmodells Kognitive Umstrukturierung („Denkfehler“) Expositionstechniken Entspannungsverfahren Modifikation aufrechterhaltender Verhaltensweisen (Vermeidungs-, Sicherheitsverhalten) Rückfallprophylaxe Moderne Verfahren der Traumabehandlung Traumatherapeutisches KReST-Modell (von L. Besser) Körperorientierte Ressourcenorientierte • Verbesserung von Selbstwahrnehmung, Selbstbild und Selbstwert • „Screentechnik“ als sanfte und effektive Form der Traumaexposition und -synthese Systemorientierte Traumatherapie Moderne Verfahren der Traumabehandlung Traumatherapeutisches KReST-Modell (Besser, Sachsse, Reddemann) Ausgangspunkt: Wesentlicher Teil posttraumatischer Symptombildungen entsteht durch sensorisch fragmentierte Speicherung von Erlebnisaspekten des Traumas Diese nicht integrierten Gedächtnissplitter können durch aktuelle Schlüsselreize (Geräusche, Düfte, Aussehen einer Person etc.) angetriggert werden und so unwillkürlich zu physiologischen Stressreaktionen, Affektdurchbrüchen, negativen Überzeugungen, Vermeidungsverhalten und Wiederholungserleben traumatischer Aspekte (Flashbacks) führen. Trauma kann erst verarbeitet werden, wenn traumatisches Erlebnis der Vergangenheit zugeordnet werden kann: „Es ist vorbei, es war schlimm, ich habe es überstanden und bin heil und in Sicherheit!“ Zur abgeschlossenen Erinnerung mit definiertem Anfang, Verlauf und Ende und einer emotionalen und kognitiven Bedeutung werden traumatische Erfahrungen häufig erst nach gelungener Traumasynthese! Moderne Verfahren der Traumabehandlung Traumatherapeutisches KReST-Modell (Besser, Sachsse, Reddemann) Wichtig: Es spricht nichts dafür, dass diese Mechanismen (Flashbacks etc.) bei Menschen mit geistiger Behinderung anders oder nicht ablaufen! Im Gegenteil ist für geistig behinderte Menschen die kognitive Verarbeitung („Es ist vorbei ...“) erschwert. Moderne Verfahren der Traumabehandlung EMDR-Methode Eye Movement Desensitization and Reprocessing (AugenbewegungsDesensibilisierung) Prozess, bei dem Pt. sich auf bestimmte Anteile seiner traumatischen Erinnerung konzentriert und gleichzeitig den Fingerbewegungen des Th. folgend die Augen bewegt. Pt. wird angewiesen, sich auf ein mit dem Trauma zusammenhängendes Vorstellungsbild und die damit verbundenen Gefühle, Empfindungen und Gedanken zu konzentrieren. Währenddessen verfolgt er mit den Augen den Finger des Th., der sich vor seinen Augen hin und her bewegt. Entstehende Gedanken und Gefühle werden mit Th. besprochen. Selbstinstruktionen zur Bewältigung des Vorstellungsbildes werden eingeführt, während Pt. sich die Szene vorstellt. 8-phasiges Behandlungskonzept der „bilateralen“ Stimulation löst assoziativen Verarbeitungsprozess von Erinnerungsbruchstücken aus, der meist mit rascher Entlastung verbundenen ist Moderne Verfahren der Traumabehandlung EMDR-Methode relativ neue Methode, setzt direkt am „Traumagedächtnis“ an Francine Shapiro (1989) Wirksamkeit empirisch belegt! Mechanismus der Behandlung nicht vollständig geklärt. Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie hat in letzten Sitzung vom 06.07.2006 EMDR als Behandlungsmethode bei PTSD anerkannt! Moderne Verfahren der Traumabehandlung Pharmakologische Behandlung möglich, z.B. mit SSRIs wirksam! (Paroxetin in D zugelassen) Tricyklische Antidepressiva evtl. wirksam Antiepileptika ABER KEINE Methode der Wahl! Gliederung 1. Persönliche und fachliche Bezüge 2. Zusammenhänge und Wechselwirkungen 3. Zeitgeist – Moden 4. Positive Entwicklungen 5. Vorkommen psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung 6. Posttraumatische Belastungsstörungen 7. Moderne Verfahren der Traumabehandlung 8. PTSD und Trauma bei Menschen mit geistiger Behinderung 9. Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung 10. Fazit zum Trauma-Konzept bei Menschen mit geistiger Behinderung Geistige Behinderung: Vergleich von DSM-IV Kategorien und ICD-10 Kategorien (nach Sass et al. 1996) Posttraumatische Belastungsstörungen bei Menschen mit geistiger Behinderung Grundsätzliches Trauma/Psychotraumatisierung und geistige Behinderung bislang wenig beforscht Traumatisierungsrisiko wurde lange unterschätzt häufig: Trauma sprachlich nur unzureichend mitteilbar selten bewusste Erinnerung Ruth Ryan (1994): gehäuftes Auftreten von PTSD bei Menschen mit geistiger Behinderung Posttraumatische Belastungsstörungen bei Menschen mit geistiger Behinderung Diagnostik Problem: Die auf ICD-10 und DSM-IV beruhenden diagnostischen Verfahren benötigen zur Erfassung von PTSD v.a. verbale Ausdrucksformen. Sie erlauben keine angemessene Erfassung des Störungsbildes bei Kleinkindern und bei Menschen mit (schwerer) geistiger Behinderung. keine deutschsprachigen diagnostischen Verfahren speziell für diese Gruppe verfügbar aber einige allgemeine Verfahren zur PTSD-Diagnostik auch anwendbar für Menschen mit geistiger Behinderung Posttraumatische Belastungsstörungen bei Menschen mit geistiger Behinderung Diagnostik Modifikation der DSM-IV-Kriterien für Säuglinge und Kleinkinder (Scheeringa et al. 1995) • stärkeres Gewicht auf Veränderungen im Spiel- und Schlafverhalten • v.a. Symptome, die durch Verhaltensbeobachtung erschlossen werden können PTSD-Symptome nach Scheeringa et al. (1995) Kriterium A Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert 1. 2. beinhaltet tatsächlichen oder drohenden Tod, ernsthafte Verletzung oder Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder Anderer und Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen (bei Kindern auch „aufgelöstes“ oder agitiertes Verhalten) Kriterium B Das traumatische Ereignis wird auf mindestens eine der folgenden Weisen wiedererlebt: 1. 2. 3. 4. 5. 6. stereotypes posttraumatisches Spiel Wiederholung des Erlebten im Spiel wiederkehrende Erinnerungen Alpträume mit intensiver Angst Flashbacks, dissoziative Symptome Belastung bei traumabezogenen Hinweisreizen Kriterium C Abstumpfung der Responsivität (mindestens 1 der folgenden Symptome): 1. 2. 3. eingeschränktes Spielverhalten sozialer Rückzug eingeschränkter Gefühlsausdruck Kriterium D Anhaltende Übererregung (mindestens 1 der folgenden Symptome): 1. 2. 3. 4. 5. 6. nächtliche Ängste Einschlafprobleme Schlafwandeln neu auftretende Konzentrationsschwäche ängstliche Aufmerksamkeit (Hypervigilanz) vermehrte Schreckreaktion Kriterium E Neue Ängste und Aggressionen (mindestens 1 der folgenden Symptome): 1. 2. 3. 4. 5. neue Aggressionen neue Trennungsangst Angst, allein auf Toilette zu gehen Angst vor Dunkelheit neue Ängste, die nicht offensichtlich im Zusammenhang mit dem Trauma stehen Kriterium F Dauer der Störung > 1 Monat PTSD-Symptome nach Scheeringa et al. (1995) Kritik plausible Zusammenstellung aber Symptome nicht traumaspezifisch genug, um als sichere Hinweise auf PTSD gelten zu können Symptome können auch bei zahlreichen anderen psychischen Störungen auftreten dennoch gute Basis für zusätzliche Diagnostik von PTSD bei Menschen mit geistiger Behinderung Mögliche Symptome für Anpassungsstörungen und Belastungsfolgen bei Menschen mit geistiger Behinderung (nach Hennicke 2002) Verhaltensauffälligkeiten depressive Verstimmung Rückzug Verweigerung ungewöhnliche Kontaktgestaltung Schreianfälle regressive Phänomene Ess- und Schlafstörungen Kopfschmerzen Schwindel sexualisierte Verhaltensweisen schwere aggressive und selbstverletzende Verhaltensweisen Zunahme der Anfallsfrequenz bei Epileptikerinnen Psychische Störungen psychotische Störungen depressive Störungen emotional instabile Persönlichkeitsstörungen („borderline“) oder andauernde Persönlichkeitsveränderungen Mögliche Symptome für Anpassungsstörungen und Belastungsfolgen bei Menschen mit geistiger Behinderung (nach Hennicke 2002) Kritik plausibel zu unspezifisch eher Anhaltspunkte anstatt definitive Diagnosekriterien „psychische Störungen“ selbst nur sehr schwierig zu diagnostizieren Weitere mögliche Hinweise auf PTSD bei Menschen mit geistiger Behinderung (Irblich 2005) Körperlich-somatische Phänomene Erbrechen und/oder Durchfall anhaltende Erregung erhöhte Krankheitsanfälligkeit Zittern, Schwitzen und Herzrasen Erstarren in Angstsituationen taktile Über- oder Unterempfindlichkeit Schmerzempfinden auffällig intensiv oder gering Nackenschmerzen, verschiedene Körperschmerzen unklarer Genese Regulationsstörungen (wie exzessives Schreien, Schlaf- und Gedeihstörungen) Verhalten in sozialen Beziehungen Bindungsstörungen Probleme mit der Affektregulation Angst vor fremden Personen und neuen Situationen intensive Rückversicherung Trennungsängste, anklammerndes Verhalten Kontaktvermeidung, Rückzugsverhalten Verlangen nach bestimmten Berührungen ausgeprägtes Verweigerungsverhalten Klient wirkt phasenweise regrediert oder „frühreif“, auffälliges Verhalten bei (milden)sexuellen oder aggressiven Hinweisreizen Weitere mögliche Hinweise auf PTSD bei Menschen mit geistiger Behinderung (Irblich 2005) Kritik plausibel unspezifisch aber sehr hilfreich zur Hypothesengenerierung bei präverbalen Traumatisierungen bzw. sprachlich stark eingeschränkten Personen Trauma-Konzept von Micknat (2002) Trauma-Konzept von Micknat (2002) Ausgangsfrage Warum leben so viele Menschen mit einer geistigen Behinderung auch mit Verhaltensauffälligkeiten? Trauma-Konzept von Micknat (2002) Geistige Behinderung selbst ist immer auch ein Trauma! „Geistig behinderte Menschen sind traumatisierte Menschen, und ihre Haltung zur Welt wird von diesem Trauma geprägt.“ (S. 9) „Die traumatische Erfahrung ändert vielleicht ihre Form, aber im Grund wiederholt sie sich ständig. Es findet immer neue Retraumatisierung statt.“ (S. 18f) „Da geistige Behinderung eine traumatische Erfahrung ist, bildet das Trauma immer einen Teil des Hintergrundes geistig behinderter Menschen.“ (S. 79) Trauma-Konzept von Micknat (2002) 2 Formen von Traumata „einfaches Trauma“ ausgelöst durch Schock, gefährliche Situation, Sauerstoffmangel etc. „kumulatives Trauma“ entwickelt sich besonders in den ersten zwei Jahren (anstatt eines „Urvertrauens“), weil die Mütter noch in der Trauerverarbeitung stecken und dadurch ambivalent mit dem Kindern umgehen ⇒ Aggression („die Lauten“) ⇒ Autoaggression („die Leisen“) Trauma-Konzept von Micknat (2002) Kritik (nach Dorothea Wolf-Stiegemeyer) Integration von Elementen der – – – – – Entwicklungspsychologie Psychoanalyse klientenzentrierter Gesprächsführung integrativer Körpertherapie Gestalttherapie Ausschließlichkeit traumatischer Erfahrungen als Ursache für Verhaltensauffälligkeiten Vernachlässigung von Faktoren wie • • • • erlerntes Verhalten belastende Umweltbedingungen organische Veränderungen Hypersensibilität therapeutische Haltung (Beziehungskonzept) erfordert hohe Anforderungen an Bewusstheit und Empathie und widerspricht den üblichen Denkweisen und Routinen der meisten Behinderteneinrichtungen Typische Traumatisierungen bei Menschen mit geistiger Behinderung Gewalterfahrungen sexueller Missbrauch Grund: Betreuungsbedürftigkeit der geistig behinderten Person bei gleichzeitigem Machtungleichgewicht zwischen behinderter und nicht behinderter Person Trennung von Bezugspersonen Vernachlässigung belastende medizinische Eingriffe in den ersten Lebensjahren aber auch: dauerhaftes (subjektives) Überforderungserleben Transaktionales Traumabewältigungsmodell Transaktionales Traumabewältigungsmodell (Landolt 2004) (nach Landolt, 2004) Merkmale des Traumas Merkmale des Individuums Merkmale des Umfeldes Bewertungen Bewältigungsverhalten Psychotraumatische Symptomatik (körperlich, psychisch, sozial) Transaktionales Traumabewältigungsmodell (Landolt 2004) Merkmale des Traumas Art und Weise der Bedrohung Dauer Schweregrad und Brutalität Merkmale des Individuums geringe Handlungskompetenz individuelle Verletzlichkeit (durch vorausgegangene Traumatisierungen, fehlende kognitive Verarbeitungsmöglichkeiten) je nach Alter können verschiedene Bedingungen traumaauslösend sein Transaktionales Traumabewältigungsmodell (Landolt 2004) Merkmale des Umfeldes und des sozialen Beziehungsnetzes in traumatischer Situation: alleingelassen oder Unterstützung/Rückhalt? Trost/Verständnis? Bezugspersonen: in Vergangenheit als Sicherheit vermittelnd erlebt oder selbst als hilflos und stresserzeugend? Bewältigungsstrategien verbale Verarbeitung des Erlebten Gespräch mit Anderen Gliederung 1. Persönliche und fachliche Bezüge 2. Zusammenhänge und Wechselwirkungen 3. Zeitgeist – Moden 4. Positive Entwicklungen 5. Vorkommen psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung 6. Posttraumatische Belastungsstörungen 7. Moderne Verfahren der Traumabehandlung 8. PTSD und Trauma bei Menschen mit geistiger Behinderung 9. Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung 10. Fazit zum Trauma-Konzept bei Menschen mit geistiger Behinderung Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung Zu selten werden werden frühere Traumata als mögliche Auslöser für Verhaltensauffälligkeiten herangezogen. Ist bekannt, dass ein Symptom Folge eines Traumas ist, eröffnet dies einen anderen fachlichen Umgang mit der Person. D. Irblich (2005): „Nicht wenige Menschen mit geistiger Behinderung machen bei Belastung in die Hose oder übergeben sich. Wie rasch wird Ihnen dabei eine böse Absicht unterstellt.“ Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung Häufige Fehlinterpretationen traumabedingter Verhaltensweisen Anforderungsvermeidung Wunsch nach vermehrter sozialer Aufmerksamkeit und Zuwendung Provokation trotzige Verweigerung Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung Alternative, angemessenere Reaktionen auf traumabedingte Verhaltensauffälligkeiten Beruhigung und Sicherheit bei aggressivem Verhalten (statt Vorwürfe und Strafen) Stärkung der Kompetenzen zur Erweiterung der Stressbewältigungsmöglichkeiten (Ressourcen- statt Defizitorientierung) Erhöhung der Selbstwirksamkeitserwartungen (self-efficacy) durch (soziales und lebenspraktisches) Selbstsicherheitstraining Selbstbehauptungskurse („nein“ sagen lernen) Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung Alternative, angemessenere Reaktionen auf traumabedingte Verhaltensauffälligkeiten stabile Beziehungsangebote Gesprächsangebote feste, Sicherheit gebende Strukturen und Abläufe (personelle Kontinuität) ⇒ wirken meist nur langfristig positiv! ⇒ Verhindern mitunter lediglich eine Verschlimmerung (z.B. Generalisierung des auffälligen Verhaltens auf andere Lebensbereiche, trotzdem ein Erfolg!!!) Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung Maßnahmen zur Traumaprävention auf Mitarbeiterebene ausreichende Personalbemessung Förderung des „Betriebsklimas“ durch Feste etc. Mitarbeiterfortbildung und -supervision, regelmäßige Mitarbeitergespräche Konzepte des Krisenmanagements und der Krisenintervention Einhaltung ethischer Standards bei Anwendung freiheitseinschränkender Maßnahmen (Isolierung, Fixierung, Sedierung) Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung Maßnahmen zur Traumaprävention auf Bewohnerebene (I) Entwicklung emotional stabiler und verlässlicher Strukturen Förderung des „Wohnklimas“ durch Feste etc. enge Kooperation mit Heimaufsicht, Heimbeirat, Betroffenen- und Selbsthilfeorganisationen Etablierung eines Beschwerdemanagements Schaffung ausreichender Rückzugsmöglichkeiten (Privat- und Intimspähre) Ermöglichung individueller Bedürfnisbefriedigung Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung Maßnahmen zur Traumaprävention auf Bewohnerebene (II) Training sozialer Fertigkeiten fachlich angemessene (Wohngruppen-)Betreuung (Referat Oetjen) Maßnahmen zur Gewaltprävention in Heimgruppen (z.B. Konflikttraining) präventive Gruppenarbeit, z.B. bei „Schattenriss“ (Referat Jürgensen), „Männergruppe“ (Referat Spoden) Gliederung 1. Persönliche und fachliche Bezüge 2. Zusammenhänge und Wechselwirkungen 3. Zeitgeist – Moden 4. Positive Entwicklungen 5. Vorkommen psychischer Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung 6. Posttraumatische Belastungsstörungen 7. Moderne Verfahren der Traumabehandlung 8. PTSD und Trauma bei Menschen mit geistiger Behinderung 9. Pädagogisch-therapeutischer Umgang bei Traumatisierung von Menschen mit geistiger Behinderung 10. Fazit zum Trauma-Konzept bei Menschen mit geistiger Behinderung Fazit zum Trauma-Konzept bei Menschen mit geistiger Behinderung Irblich (2005) warnt davor, den Begriff des Traumas bei Menschen mit geistiger Behinderung überzustrapazieren oder zu inflationär zu gebrauchen, ABER: Fazit zum Trauma-Konzept bei Menschen mit geistiger Behinderung strenge diagnostische Kriterien wie bei nicht geistig behinderten Menschen sind hier nicht anlegbar interindividuelle Unterschiede im Traumaerleben bei dieser Personengruppe sind viel größer potentiell traumatisierende Erfahrungen sind bei geistig behinderten Menschen häufiger gleichzeitig stehen ihnen geringere Bewältigungsmöglichkeiten zur Verfügung Fazit zum Trauma-Konzept bei Menschen mit geistiger Behinderung FAZIT: Trauma und geistige Behinderung scheint viel häufiger miteinander assoziiert zu sein, als bisher angenommen! Traumata spielen eine SEHR große Rolle im Leben vieler geistig behinderter Menschen! Erlittene (und noch zu verhindernde) Traumata bedürfen bei Menschen mit geistiger Behinderung einer weit größeren Beachtung als bisher geschehen! Danke für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit!
