DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin
Zur Fortbildung
DIABETES-SERIE
Diabetes mellitus:
Verzögerung der Kohlenhydrat-Resorption
als therapeutisches Prinzip
Wolfgang F. Caspary
Aus der Medizinischen Klinik II
(Direktor: Professor Dr. med. Wolfgang F. Caspary)
des Stadtkrankenhauses
und Akademischen Lehrkrankenhauses Hanau
Neuere Kenntnisse über die Resorptionsgeschwindigkeit von
Kohlenhydraten haben zur Unterscheidung zwischen „langsamen"
und „schnellen" Kohlenhydraten
geführt. Für den Diabetiker sind
„langsame" Kohlenhydrate zur
Optimierung der diätetischen Einstellung vorzuziehen. Zusatz von
Quellstoffen (Typ Guar) zur Nahrung vermag zur Resorptionsverzögerung und Reduktion postprandialer Blutglukosespitzen
ebenso beizutragen wie die medikamentös mögliche Verzögerung
der Kohlenhydratassimilation
durch Hemmer der a-Glucosidasen der Dünndarmschleimhaut.
K
ohlenhydrate sind einer der
Eckpfeiler der menschlichen Ernährung und damit
ein unverzichtbarer Bestandteil
auch in der Diabetestherapie. Das
Erreichen einer Euglykämie beim
Diabetiker ist das vordergründige
Therapieziel. Die Diätbehandlung
des Diabetikers mit Verteilung der
Kohlenhydrate auf häufige, kleine
Mahlzeiten und einer Restriktion
des Kohlenhydratanteils der Nahrung (nicht mehr als 50 Prozent)
bildet die Basis sowohl für die Behandlung von Typ-1- wie auch TypII-Diabetikern.
Ziel und Sinn einer Diabetesdiät
ist es, durch Verteilung der Kohlenhydrate über den ganzen Tag
und durch die Wahl der Kohlenhydrate (schwer aufschließbare =
sogenannte „langsame" Kohlenhydrate) postprandiale Blutglukosespitzen niedrig zu halten. Da
postprandiale Blutglukoseanstiege jedoch nicht alleine durch Qualität und Quantität der Kohlenhydrate, sondern auch durch die Geschwindigkeit der Magenentleerung und Darmpassage, Viskosität, Enzymgehalt des exokrinen
Pankreas und der Dünndarmmukosa determiniert werden, soll
kurz auf die normale und die
gestörte Kohlenhydratresorption
eingegangen werden.
nen aus schnell resorbierbaren
Monosacchariden (Glukose, Galaktose) und Disacchariden (Saccharose = Rohrzucker, Laktose =
Milchzucker), zum anderen aus
Oligosacchariden und aus verdaulichen und unverdaulichen Polysacchariden (Tabelle 1). Das wichtigste verdauliche Polysaccharid,
die Stärke, ist mit 60 Prozent im
Kohlenhydratanteil unserer Kost
vertreten. Nur Stärke wird im Lumen des Intestinaltraktes durch
die pankreatische a-Amylase in aGrenzdextrine, Maltotriose und
Maltose gespalten (2, 17)*).
Digestion und
Resorption von Kohlenhydraten
Die Produkte der Stärkespaltung
sowie die Disaccharide, Saccharose und Laktose werden an der
Bürstensaummembran der Dünndarmepithelzellen durch entsprechende Hydrolasen (a-Glukosidasen wie Saccharase, Glukoamylase, a-Dextrinase und (3-Galaktosidasen = Laktase) zu den freien
Monosacchariden Glukose, Galaktose und Fruktose aufgespalten und damit erst resorptionsfähig gemacht. Der Durchtritt durch
Die Kohlenhydrate der menschlichen Nahrung bestehen zum ei-
") Die in Klammern stehenden Ziffern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis des
Sonderdrucks.
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 19 vom 8. Mai 1985 (47)
1413
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Diabetes mellitus
die hydrophobe Lipoproteinmembran der Dünndarmepithelzellen
ist nur bestimmten Zuckern erlaubt. Glukose und Galaktose, die
eine fast identische Struktur besitzen, benutzen zum Durchtritt
durch die Zellmembran (und damit Resorption) einen spezifischen Transportmechanismus,
der auch als der „Glukose-Carrier" bezeichnet wird (2, 17).
Natrium aktiviert den „GlukoseCarrier", der zwei Moleküle Natrium pro Molekül Glukose zu
transportieren vermag; das heißt,
Natrium stimuliert die Glukoseresorption, Glukose stimuliert die
Natriumresorption (2, 17), eine
Tatsache, die man sich in der Therapie von Durchfallerkrankungen
mit der Glukose-Elektrolyt-Trinklösung (WHO-Lösung) zunutze
gemacht hat (8). Fruktose wird
langsamer als Glukose und auf einem unterschiedlichen Transportweg resorbiert (2, 17). Für eine
Reihe von Polysacchariden, die
wesentlicher Bestandteil pflanzlicher Füll- und Quellstoffe (= Ballaststoffe) sind, bestehen im
Dünndarm keine Enzyme und Resorptionsmöglichkeiten, so daß
sie unverdaut in den Dickdarm gelangen und dort in unterschiedlichem Ausmaß abgebaut und
energetisch verwertet werden
können (7, 15, 16, 23, 30).
Malabsorption
von Kohlenhydraten
Eine Störung der Digestion der
Stärke durch intraluminalen Mangel an a-Amylase (zum Beispiel
bei Pankreasinsuffizienz), durch
eine generelle Reduktion der Disaccharidasen des Dünndarms
(zum Beispiel bei Sprue oder Resektion des Dünndarmes) oder
isolierte Reduktion einzelner Disaccharidasen (Laktasemangel,
Saccharase-Isomaltase-Mangel)
kann, ebenso wie eine Resorptionsstörung für Monosaccharide
(isoliert: Glukose-Galaktose-Malabsorption; generalisiert: Sprue,
Darmresektion) zu einem Übertritt
der nicht resorbierten Kohlenhydrate in das Kolon führen. Dort
werden die Zucker durch anaerobe Bakterien zu kurzkettigen Fettsäuren, Kohlendioxid (CO 2) und
Wasserstoff (H 2) fermentiert (Abbildung 1). Das Kolon besitzt die
erstaunliche Fähigkeit, aus diesen
Kohlenhydraten durch Rückresorption der fermentativ entstandenen kurzkettigen Fettsäuren
(Butyrat, Propionat, Acetat, Laktat) energetischen Nutzen zu ziehen und so den Menschen vor einem unnötigen Energieverlust zu
bewahren (7, 30).
Ist der Eintritt von Kohlenhydraten
in das Kolon pro Zeiteinheit klei-
Tabelle 1: Klassifikation der Nahrungskohlenhydrate
Art des Nahrungskohlenhydrats
Verdaulichkeit
Freie Zucker
Monosaccharide:
Oligosaccharide:
Glukose, Fruktose,
Galaktose
Maltose, Laktose,
Saccharose
verdaulich
Polysaccharide
1414
Speicherformen:
Dextrine, Stärke
„gums", Mucilaginosa
Algenpolysaccharide
pektische Substanzen
Hemizellulosen
verdaulich
unverdaulich:
„dietary fibre"
(Nahrungsfaser)
Strukturformen:
Zellulose
Lignin (kein KH!)
unverdaulich
(48) Heft 19 vom 8. Mai 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
ner als die Energierückgewinnungskapazität des Kolons, resultiert allenfalls eine Flatulenz
durch fermentative Gasentwicklung, aber kein Energieverlust
und keine Diarrhöe (= kompensierte Malabsorption). Tritt jedoch pro Zeiteinheit mehr Kohlenhydrat in den Dickdarm über,
als dieser fermentativ und resorptiv zu „retten" vermag, entsteht
eine dekompensierte Kohlenhydrat-Malabsorption mit Flatulenz
und wäßrigen Diarrhöen, hervorgerufen durch den osmotischen
Effekt der Kohlenhydrate und der
fermentativ entstandenen freien
Fettsäuren. Neben einem sauren
Stuhl-pH (bedingt durch freie
Fettsäuren und typisch für Kohlenhydrat-Malabsorption) kommt
es zum fäkalen Energieverlust.
Während Disaccharide und freie
Zucker im Dünndarm vollständig
resorbiert werden, werden verschiedene Stärkeprodukte nach
neueren Untersuchungen nicht
vollständig im Dünndarm resorbiert. Etwa fünf bis zehn Prozent
der mit der Nahrung aufgenommenen Stärke gelangt auch bei
Gesunden in das Kolon (23, 32).
Diese „physiologische Malabsorption" von Kohlenhydraten
scheint die Kohlenhydrat-Energielücke zu decken, die die Bakterienflora des Kolons neben den
unverdaulichen Ballaststoffen benötigt. Die aus sogenannten Füllund Quellstoffen (= Ballaststoffe)
in den Dickdarm gelangten Polysaccharide (zum Beispiel Zellulose, Lignin der Kleie, Pektine,
Guar) können dort in unterschiedlichem Ausmaß durch fermentative (bakterielle) Verdauung noch
abgebaut und auch energetisch
genutzt werden. Je vollständiger
Füll- und Ballaststoffe im Dickdarm fermentativ abgebaut werden, um so weniger effektiv sind
sie bei der Stuhlregulation (zum
Beispiel Guar: gut abbaufähig und
unwirksam bei Obstipation; Lignin der Weizenkleie: schlecht
abbaufähig und wirksam bei Obstipation [15, 16]). Ein ähnliches
Schicksal wie Ballaststoffe erleiden auch die Zuckeraustausch-
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Diabetes mellitus
stoffe in der Diabetikerdiät (Mannit, Sorbit), die durch bakterielle
Fermentation im Kolon unter Gasentwicklung noch energetisch genutzt werden können.
Kohlenhydratpolymere
(Stärke, Glykogen,
Zellulose, Pektin)
Bakterielle
Hydrolasen
Beeinflussung
der Kohlenhydrat-Resorption
Die Geschwindigkeit der Resorption von Kohlenhydraten und damit auch die Steilheit und Höhe
der prostprandialen Blutglukoseanstiege ist von zahlreichen Faktoren abhängig (Tabelle 2). Am raschesten werden freie Zucker
(Glukose) und Disaccharide (Saccharose) in flüssiger Form resorbiert, da die Magenentleerung
von Flüssigkeiten exponentiell,
die Entleerung fester Partikel jedoch linear verläuft. Eine große
Variabilität der Resorptionsgeschwindigkeit besteht für die verschiedenen Stärkeprodukte der
Nahrung, wobei folgende Faktoren für die Verdaulichkeit und Resorption eine entscheidende Rolle spielen können (11, 25):
>
I>
•
•
•
•
Kettenlänge der Stärke
Korngröße
Quellungszustand
Amylasegehalt
Amylase-Inhibitor-Gehalt
Fasergehalt
„Langsame" —
„schnelle" Kohlenhydrate
Die unterschiedlichste Verdaulichkeit und Resorption der verschiedensten Stärkeprodukte
führt bei Gabe gleicher Mengen
an Kohlenhydraten zu unterschiedlichsten Blutglukoseanstiegen, was in Deutschland von der
Arbeitsgruppe von Otto bereits in
den 70er Jahren beobachtet wurde (31). Die unterschiedliche Blutzuckerwirksamkeit der verschiedensten Kohlenhydrate führte zu
dem Versucht, Austauschtabellen
aufzustellen, in denen die einzelnen Kohlenhydratprodukte nicht
aufgrund ihres absoluten Kohlenhydratgehaltes, sondern aufgrund
ihrer Blutglukosewirksamkeit verglichen wurden.
Disaccharide
Bakterielle
Disaccharidasen
Oligosaccharide
Disaccharide
Monosaccharide
Monosaccharide
1
v
Bakterielle Enzyme
Acetat
Butyrat
Konsequenz:
Osmolarität
v
Laktat
Andere organische Säuren
jr pH
Abbildung 1: Metabolisches Schicksal von nicht resorbierten Kohlenhydraten im Kolon. Verdauliche und unverdauliche Kohlenhydrate werden im Kolon durch anaerobe
Bakterien fermentiert zu kurzkettigen Fettsäuren, CO 2 und H2. Kurzkettige Fettsäuren können im Kolon effektiv rückresorbiert werden, wodurch einem fäkalen Energieverlust entgegengewirkt wird
Die Arbeitsgruppe von Jenkins
(20) schlug als Basis für die Durchführung des Kohlenhydrataustausches in der Diabetesdiät den
sogenannten glykämischen Index
(GI) vor. Man versteht darunter die
prozentualen Blutglukoseanstiege (Fläche unter der Kurve) nach
Gabe einer kohlenhydrathaltigen
Nahrung im Vergleich zum Blutglukoseanstieg nach einer äquivalenten Kohlenhydratmenge in
Form von Glukose.
Anhand der Blutglukoseanstiege
nach den unterschiedlichsten
Kohlenhydraten der Nahrung läßt
sich zwischen „langsamen" und
„schnellen" Kohlenhydraten unGI =
Zu den „langsamen" Kohlenhydraten gehören Trockengemüse
wie Linsen und Bohnen, Milchprodukte, Obst, und von den Mehlprodukten Spaghetti und Haferbrei. „Schnelle" Kohlenhydrate
sind Karotten, Cornflakes, Kartoffelbrei. Die üblichen wichtigsten
Stärkeprodukte der menschlichen
Nahrung, wie Brot und Kartoffeln,
bewirken im Vergleich zum Beispiel zu Milchprodukten, Leguminosen und Obst deutlich stärkere
Blutglukoseanstiege (20, 21) (Abbildung 2).
Der glykämische Index scheint ein
guter Parameter für die Blutglukosewirksamkeit von Kohlenhydra-
Blutglukoseanstiege (Fläche) nach KH-Nahrung
x 100
Blutglukoseanstiege (Fläche) nach äquivalenter
KH-Menge in Form von Glukose (20)
terscheiden. Für Diabetiker wünschenswert sind „langsame" Kohlenhydrate mit einem niedrigen
glykämischen Index (Tabelle 3).
ten zu sein, er darf jedoch nicht
als Anlaß dafür genommen werden, aufgrund niedriger Indexziffern den Kohlenhydratanteil der
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 19 vom 8. Mai 1985 (51)
1415
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Diabetes mellitus
Nahrung in der Diabetesdiät wesentlich zu erhöhen, da diese
Kohlenhydrate vom Intestinaltrakt
energetisch fast vollständig genutzt werden können.
Der „Ausschuß Ernährung" der
Deutschen Diabetes-Gesellschaft
hat aus diesen Gründen mit Recht
in einer Stellungnahme (siehe
Kurzmitteilung „Diabetes-Diät:
Warnung vor Liberalisierung der
Kohlenhydrataufnahme" im gleichen Heft, Seite 1424) davor gewarnt, aufgrund der unterschiedlich schnellen Aufschließbarkeit
von Kohlenhydraten im Darm das
Prinzip der isoenergetischen Ernährung aufzugeben und Diabetiker zu verunsichern.
Die Daten der Arbeitsgruppe von
Otto aus Deutschland (31) und von
Jenkins aus London und Toronto
(20, 21) geben uns Hinweise dafür,
welche Kohlenhydrate für den
Diabetiker günstig sind und können dazu beitragen, unter Beibehaltung einer isoenergetischen
Kohlenhydratzufuhr orale Antidiabetika und eventuell auch Insulin
einzusparen.
Füll- und Quellstoffe
als Resorptionsverzögerer
Reichlicher Verzehr von Füll- und
Quellstoffen (Ballaststoffe) mit
der Nahrung sollte nach der sogenannten „Fiber"-Hypothese dafür
verantwortlich sein, daß ein Diabetes mellitus in bestimmten
Volksgruppen viel seltener auftrete (33). Zudem sollte es möglich
sein, durch sogenannte Füll- und
Quellstoffe (Tabelle 4) die postprandialen Blutglukosewerte sowohl bei Gesunden wie auch bei
Diabetikern zu reduzieren. Als
Wirkungsmechanismen wurden
diskutiert:
Verzögerung der Magenentleerung;
C) Reduktion der Digestion der
Nahrung (insbesondere der Kohlenhydrate);
® Verzögerung der Resorption
durch Zunahme der sogenannten
„unstirred layer" (= Diffusionsbarriere im Dünndarm).
(
Am intensivsten untersucht wurde
der Quellstoff Guar (= unverdauliches Polysaccharid der indi-
Tabelle 2: Resorptionsgeschwindigkeit abhängig
von:
0 Ingestionsmodus
C) Verdaulichkeit
® Magenentleerung
® Intraluminale Digestionskapazität des Pankreas
und der Galle
® Kontaktzeit für Digestion
(Passagezeit)
®
Kontaktfläche
a) Darmlänge
b) Zottenoberfläche
c) Bürstensaumenzymgehalt
d) Carrierfunktion
O Kontaktzeit für Resorption (Mund-Zoekum-Transitzeit)
® Dicke der Diffusionsbarriere des Resorptionsepithels
(sogenannte unstirred
layer)
100 -
Gly käm isc her In dex
80
60
40
20
0
lik
CO
Tro c keng e m üse
CO
_C2
O
Milc hp rodu kte
Me hlp rodu kte
E
O
Fr ühst üc k „ Cerea ls "
Wu rze lgem üse
schen Büschelbohne) hinsichtlich
12
w
Abbildung 2: Glykämischer Index verschiedener kohlenhydrathaltiger Nahrungsmit-
tel (nach Jenkins, Ref. 21)
1416
(52) Heft 19 vom 8. Mai 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
der Resorptionsverzögerung und
seiner Wirkung auf die Senkung
postprandialer Blutglukosespiegel nach Gabe von Kohlenhydraten (21). Guar bewirkt nach eigenen Untersuchungen (13, 14, 15)
eine Verzögerung der Glukoseresorption (Abbildung 3) durch Ausbildung einer Diffusionsbarriere
im Dünndarm, während der Magenentleerungsverzögerung nur
eine untergeordnete Bedeutung
zuzukommen scheint.
Für seine Wirksamkeit auf die Reduktion postprandialer Blutglukosespiegel ist von entscheidender
Bedeutung, daß die Quellsubstanz innig mit dem Kohlenhydratmahl vermischt wird. Versuche,
ein Guarbrot für Diabetiker zu fertigen, scheiterten, da die Inkorporation von mehr als einem Gramm
des Quellstoffs pro Scheibe Brot
geschmacklich nicht mehr akzeptabel war; zudem scheiterten Ver-
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Diabetes mellitus
suche, Nahrungsmittel mit einem
hohen Guargehalt herzustellen,
an den Gesetzesvorschriften zur
Herstellung diätetischer Lebensmittel, die auch den Zusatz von
Quellstoffen limitiert.
Aus diesem Grunde wurde in der
Bundesrepublik Deutschland die strengen Vorschriften der diäLebensmittelhersteltetischen
lung umgehend - der Weg eingeschlagen, den Quellstoff Guar in
der galenischen Form von Minitabletten als Arzneimittel auf den
Markt zu bringen. Während die innige Vermischung von Guarpulver
mit der Mahlzeit geschmacklich
schlecht akzeptiert wird, aber wirkungsvoll ist, besitzt die neue galenische Zubereitung der Minitabletten (Giucotard®) eine gute geschmackliche Akzeptanz, möglicherweise jedoch eine schwächere Wirksamkeit als die Quellsubstanz in Pulverform. Von Bedeutung bei der Therapie mit Guar ist,
daß die Substanz nach vorheriger
Quellung verteilt über die Mahlzeiten oder vor der Mahlzeit eingenommen wird .
Eine Reihe gut kontrollierter klinischer Studien hat gezeigt, daß
Guar einen bescheidenen Wirkungseffekt in der Reduktion
Blutglukosespitpostprandialer
zen besitzt (19). Pektine haben
sich kaum als wirksam erwiesen.
Das Problem einer länger dauernden Therapie mit Quellstoffen,
wie Guar, liegt in der geschmacklichen Akzeptanz. Nebenwirkungen durch Guar sind geringfügig :
Völlegefühl , minimale Beeinflussungen des Mineralstoffwechsels
(Kalzium), Kontraindikation bei
Stenosen und Subileus des Intestinaltraktes (19) .
=
220
200
I. .
{ · · ··I·""I·····I . .
I
160
·······
120
o----o ohne Guar
•
•
100
mit Guar
0
0
30
60
90
120
150
180
Freie Zucker
ride
Glukose
Maltose
Saccharose
Fruktose
+
Disaccha-
=
=
=
=
100%
105%
59%
20%
Milchprodukte
Milch
Yoghurt
Eiscreme
= 34%
= 36%
= 36%
Obst
Apfel
Bananen
Orangen
= 39%
= 62%
= 40%
Gemüse
Breite Bohnen
=
Erbsen (gefroren) =
Karotten
=
Kartoffel (neu)
=
Kartoffelbrei
=
getrocknete Bohnen
79%
51%
92%
70%
80%
= 40%
Bohnen (Soya)
= 15%
getrocknete Erbsen
= 14-33%
Linsen
= 29%
Mehlprodukte
Brot (weiß)
Brot (grau)
Reis (braun)
Reis (weiß)
Spaghetti
Cornflakes
Müsli
Haferbrei
AII-Bran-Cereal
=
=
=
=
=
=
=
=
=
69%
72%
66%
72%
42%
80%
66%
49%
51%
nach Jenkins et al., Am . J. Clin. Nutrition 34, 1981, 362- 366 (20)
.1
140
~
Zusammenfassend können wir
feststellen, daß die zusätzliche
Gabe von Guar zur kohlenhydrathaltigen Mahlzeit durch Resorp-
< 0,01 < 0,05 < 0,05
9
180
~
~
x ±SEM
n
~
~
Guar hat als weiteren wichtigen
Nebeneffekt eine in mehreren
Studien nachgewiesene Senkung
des Serumcholesterins, was möglicherweise durch eine verstärkte
fäkale Gallensäurenausscheidung
(ähnlich Cholestyramin) bewirkt
wird (19).
Blutglukose
(mg %)
240
Tabelle 3:
Glykämischer Index:
Maß für "langsame" und
"schnelle " Kohlenhydrate
240 (min)
Abbildung 3: Postprandiale Blutglukoseanstiege nach kohlenhydratreichem Testmahl mit und ohne 16 g Guar bei Typ-li-Diabetikern
tionsverzögerung aus "schnellen" Kohenhydraten funktionell
Kohlenhydrate zu
" langsame"
machen vermag. Der therapeutische Einsatz ist als Zusatzmaßnahme zur diätetischen Behandlung des Diabetes mellitus zu sehen und wird nicht den möglicherweise notwendigen Einsatz von
Insulin oder oralen Antidiabetika
C>
ersetzen können .
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 19 vom 8. Mai 1985 (57)
1417
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Diabetes mellitus
Enzymhammer
als Resorptionsverzögerar
Hemmer der pankreatischen aAmylase aus Weizen und Bohnen
sind bereits seit 1943 bekannt
(22). Ein a-Amylasehemmer (Phaseolamin) wurde 1975 in den USA
isoliert (24) und in der Zwischenzeit in den USA und weltweit als
,.Schlankmacher" vermarktet (eine Million Stärkeblockertabletten
wurden in den USA 1982verkauft).
ln Deutschland berichteten Puls
und Keup (26) über einen neuen
potenten, aus We izen gewonnenen Stärkeblocker, der sich jedoch in kl inischen Studien an Diabetikern nicht als voll wirksam erwies. Während bei alleiniger Gabe
von Stärke als Kohlenhydrat eine
Reduktion postprandialer Blutglukosewerte nachweisbar war, zeigt
sich , daß die Zugabe des Stärkeblockers zur Diabetesdiät weitgehend unwirksam war. Eine mögliche Ursache der Unwirksamkeit
kann darin gesehen werden , daß
die Diabetesdiäten neben Stärke
auch einen großen Anteil an Disacchariden besitzen , deren Spaltung vom Stärkeblocker nicht beeinflußt wurde. Andere , mögliawirkungsvollere
cherweise
Amylasehemmer (zum Beispiel
Trestatin) befinden sich noch im
Stadium der klinischen Erprobung. Auch später getesteter
ter Amylasehammer mikrob iellen
Ursprungs erwies sich in klinischen Studien nicht als sehr wirksam (18 , 28) .
Eine exakte Studie der Arbeitsgruppe von Fordtran aus Dallas (1)
zeigte kürzlich , daß der amerikanische Stärkeblocker Phasealamin zu keinem fäkalen Kalorienverlust nach einem kohlenhydratreichen Mahl führte , somit als
Schlankmacher wirkungslos sein
muß. Eine Gewichtsreduktion
durch Resorptionshammer ist nur
möglich , wenn durch dekompensierte Malabsorption unter den
klinischen Symptomen von Flatulenz, Gewichtsverlust und Diarrhöe ein fäkaler Kalorienverlust
induziert wird. Das Prinzip der Resorptionsverzögerung kann jedoch eingesetzt werden zur Reduktion postprandialer Blutglukosewerte ohne Induktion eines fäkalen Kalorienverlustes (1 0) .
Effektivster Enzymhemmer:
Acarbose
Effektiver in der Verzögerung der
Glukoseresorpt ion erwies sich der
a-Giukosidasenhemmer Acarbose
(27, 28, 29) , der am stärksten die
Glukoamylase , Saccharase and
Maltase in der Dünndarmmukosa
kompetitiv hemmte und dam it die
Serumglukose
(mg/100 ml)
Tabelle 4: Nicht resorbierbare
Kohlenhydrate kleinmolekularer Form und Füll- und
Quellstoffe (Polysaccharide)
C> Laktulose (Laxans)
C> Stacchyose (für Flatulenz
verantwortl ich bei Bohnengenuß)
C> Raffinose
C> Cellulose
C> Hemicellulose
C> Pektine
C> Lignin (Kleie)
C> Gums : z. B. Gummi arabicum Guar, Karaya, Tragacanth
C> Muc ilag inosa: z. B. Plantago
C> Alginate
Kohlenhydratassiendtermina le
milation verzögert. a-Giykosidasenhemmer bewirken Reduktionen postprandialer Blutglukoseanstiege nach Gabe von Saccharose (Abb ildung 4}, aber auch
nach Gabe von Stärke, da nach
pankreatischer Stärkespaltung aGrenzdextrine, Maltose und Maltotriese im Darmlumen entstehen,
0 100 g Saccharose
• 100 g Saccharose
+ 200 mg Acarbose
• p < 0.001
•• p < 0.01
150
130
110
90
70
50
0
1420
30
60
(60) Heft 19 vom 8. Mai 1985 82. Jahrgang
90
120
Ausgabe A
150
180 min
Abbildung 4 :
Blutglukoseanstiege bei gesu nden Probanden
nach oraler Gabe
von 100 g Rohrzucker (Saccharose) alleine und
100 g Rohrzucker
plus 200 mg des
a-Giucosidasenhemmers Acarbose . Acarbose verhindert sowohl
den Anstieg der
postprand ialen
Blutglukosewerte
wie auch den
spätpostprandialen Glukose-,
undershoot'
(nach 4)
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Diabetes mellitus
deren Endverdauung nun durch
Enzymblockade der Dünndarmmembranenzyme verzögert wird
(4, 5, 6, 27, 28, 29).
Höhere Dosen des a-Glukosidasenhemmers können nach entsprechender Gabe von Dissacchariden (zum Beispiel Saccharose)
durch komplette Digestions- und
Resorptionshemmung zur Kohlenhydratmalabsorption mit den
klinischen Zeichen der Flatulenz,
Meteorismus, Diarrhöe, saurem
Stuhl-pH führen (4). Damit sind
auch gleichzeitig die Nebenwirkungen des effektiven Enzymhemmers Acarbose genannt.
Durch einschleichende Dosierung
läßt sich durch Adaptation des
Dünn- und Dickdarmes das Ausmaß der Nebenwirkungen mindern. Je wirkungsvoller der Enzymhemmer ist, um so größer
muß notwendigerweise das Nebenwirkungsspektrum der Kohlenhydratmalabsorption sein.
Eine vorsichtige Dosierung kann
jedoch noch zu einer Wirkung auf
die Glättung des Blutglukoseprofils führen, ohne daß Nebenwirkungen auftreten. Ziel der Resorptionsverzögerung muß es
sein, lediglich eine Verzögerung
der Kohlenhydratresorption aus
dem Dünndarm zu erzielen, nicht
jedoch eine komplette Hemmung
der Resorption, die zum Erscheinen großer Mengen von Kohlenhydraten im Dickdarm führt.
Weitere
Entwicklungen
in
Deutschland werden mit großer
Wahrscheinlichkeit dazu führen,
daß ähnliche, möglicherweise effektivere a-Glukosidasenhemmer
in die Therapie des Diabetes mellitus Einzug halten werden.
Acarbose hat sich in zahlreichen
klinischen Studien weltweit als effektiv in der Glättung postprandialer Blutglukosewerte und in einer
Verbesserung der Einstellung sowohl bei Typ-1- wie auch bei TypII-Diabetikern erwiesen (12). Die
Therapieergebnisse hierbei sind
überzeugender als sie durch Gabe von Guar zu erzielen waren.
Verzögerung
der Glukoseresorption
Die medikamentöse Möglichkeit
der Hemmung der Kohlenhydratresorption auf der Ebene des Endschrittes der Kohlenhydratassimilation (Resorption von Glukose)
wurde jahrelang durch Einsatz
von Biguaniden (Phenformin, Buformin, Metformin) in der Diabetestherapie genutzt (3). Wegen
der Nebenwirkungen (Laktatazidose) sind Biguanide fast vollständig aus dem therapeutischen Repertoire verschwunden. Für andere Pharmaka, die ebenfalls die
Glukoseresorption hemmen (Prenylamin [Segontin®], Carbocromen [Intensain9) ließ sich jedoch
kein sicherer Wirkungseffekt
beim Diabetiker nachweisen (2).
keit von Enzymhemmern als
„Schlankmacher" ist der Dickdarm, der als Energiesparorgan
Kohlenhydrate noch äußerst effektiv verwerten kann. Enzymhemmer und Quellstoffe eignen
sich somit nicht als „Schlankmacher", können aber in der Therapie des Diabetes mellitus und des
Dumping-Syndroms zur Glättung
postprandialer Blutglukosespiegel in Ergänzung zu einer konsequenten diätetischen Therapie
wirksam eingesetzt werden.
Literatur im Sonderdruck,
zu beziehen über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Schlußfolgerungen
Genauere Kenntnisse über die
Resorptionsgeschwindigkeit verschiedener Kohlenhydrate der
Nahrung haben uns für die Gestaltung der Diabetestherapie Hinweise dafür gegeben, welche
Kohlenhydrate dem Diabetiker,
basierend auf ihrer Blutglukosewirksamkeit, anzuraten sind.
„Langsamen" Kohlenhydraten ist
in der Diabetestherapie der Vorzug vor sogenannten „schnellen"
Kohlenhydraten zu geben. Additiv
zur konsequenten diätetischen
Behandlung des Diabetikers kann
auch medikamentös eine Verzögerung der intestinalen Kohlenhydratresorption erzielt werden,
die zur Glättung des Blutglukoseprofils beitragen kann. Durch
innige Beimischung des Quellstoffs Guar zur kohlenhydrathaltigen Mahlzeit sowie durch Gabe
von Enzymhemmern (a-Glukosidasenhemmer) läßt sich der Blutzuckeranstieg postprandial senken. Eine durch zu effektive Resorptionshemmung induzierte
Malabsorption führt nur bei Überdosierung von Enzymhemmern zu
energetisch wirksamen Kalorienverlusten mit dem Stuhl. Verantwortlich für die Wirkungslosig-
Professor Dr. med.
Wolfgang F. Caspary
Medizinische Klinik II
Stadtkrankenhaus Hanau
Leimenstraße 20
6450 Hanau am Main
BERICHTIGUNG
Extrakorporale
Stoßwellenlithotripsie:
Behandlungszentren
Zu der Notiz in Heft 12/1985,
Seite 841:
Das Kuratorium für Heimdialyse in
Neu-Isenburg teilt uns mit, daß
Auskünfte über Behandlungszentren, in denen die extrakorporale
Stoßwellenlithotripsie durchgeführt wird, unter folgender Anschrift zu erhalten sind:
Kuratorium für Heimdialyse e. V.
Emil-von-Behring-Passage
Postfach 462
6078 Neu-Isenburg
Telefon: 0 61 02/35 90
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 19 vom 8. Mai 1985 (63)
1423
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Kohlenhydrate - Deutsches Ärzteblatt