pocket guide - Neuro

Pocktguide_Allmirall_ND0912Final_Layout 1 27.08.12 10:28 Seite 1
POCKET GUIDE
Multiple Sklerose
Innovative und
Leitlinien-gerechte
Behandlung der
MS-induzierten Spastik
Broschüre nur für medizinische Fachkreise
GFI.
Gesellschaft für
medizinische Information
Pocktguide_Allmirall_ND0912Final_Layout 1 27.08.12 10:28 Seite 2
INHALT
3 Vorwort
4 Ursachen und Folgen der Spastik
Das Endocannabinoidsystem
5 Wirkmechanismus THC/CBD
THC/CBD als innovatives Wirkprinzip
6 Einfache Handhabung
Angenehme und komfortable Anwendung
7 Unkomplizierte Aufdosierung
Einfache Dosiertabelle zur Orientierung
8 Klinischer Wirksamkeitsnachweis
Überzeugende Studiendaten zu Sativex®
10 Alltagsaspekte der Therapie
Fahrtauglichkeit und Reisen
Materialnummer: 20198498
Impressum
2
Herausgeber:
ST Science Transmitter,
München
Verantwortlich:
Hans Spude
Redaktion:
GFI. Gesellschaft für
medizinische
Information mbH
Anschrift:
Paul-Wassermann-Str. 15
81829 München
Telefon: 0 89/436 630-0
Fax: 0 89/436 630-210
Text:
Jörg Lellwitz
Gestaltung:
vm-grafik, München
Druck:
Druckerei Offprint,
81241 München
Mit freundlicher
Unterstützung der
Almirall Hermal GmbH
Pocktguide_Allmirall_ND0912Final_Layout 1 27.08.12 10:28 Seite 3
Vorwort
Vorwort
Bei MS-induzierter Spastik:
Innovative, Leitlinien-gerechte
Therapie mit Sativex®
Verschiedene Studien zeigen, dass mit bis zu 80 % die
große Mehrzahl der MS-Patienten unter einer Spastik
leidet.1 Darüber hinaus werden die wenigsten Betroffenen auch adäquat behandelt. Herkömmliche Antispastika wie z. B. Baclofen und Tizanidin sind oft nicht
ausreichend wirksam und/oder werden häufig von
den Patienten nicht gut vertragen.
Foto Titelseite: Almirall Hermal GmbH
Mit Sativex® steht jetzt ein Medikament mit innovativem Wirkmechanismus in einmaliger Verabreichungsform als einfach anzuwendendes und leicht
auftitrierbares Oromukosalspray zur Verfügung: Der
allgemein gut vertragene EndocannabinoidsystemModulator kann die MS-induzierte Spastik maßgeblich reduzieren, begleitende Symptome wie schmerzhafte Spasmen und Schlafprobleme bessern und so
vielen MS-Patienten zu einer anhaltend besseren
Alltagsbewältigung verhelfen.
Dem Medikament wurde jüngst vom Gemeinsamen
Bundesausschuss (GB-A) ein Zusatznutzen bestätigt
und es wird in den aktualisierten DGN/KKNMS-Leitlinien als ein wirksames und gut verträgliches Antispastikum bei MS-induzierter Spastik empfohlen.
Eine anregende Lektüre wünscht Ihnen
die Redaktion
Die Indikation für
Sativex®
Das erste Oromukosalspray für die Zusatzbehandlung von MS-induzierter Spastik
Sativex® (THC/CBD) ist
indiziert bei Patienten
mit mittlerer bis
schwerer Spastik, die
nicht angemessen auf
eine andere anti-spastische Arzneimitteltherapie angesprochen
haben und die eine klinisch erhebliche Verbesserung von mit der
Spastik verbundenen
Symptomen während
eines Anfangstherapieversuchs aufzeigen.2
Das auf BtM-Rezept zu
verordnende Sativex®
ist seit seiner Markteinführung durch die
GKV erstattungsfähig.
3
Pocktguide_Allmirall_ND0912Final_Layout 1 27.08.12 10:28 Seite 4
Ursachen und Folgen der Spastik
Symptomatik der Spastik
Eine Spastik wirkt sich auf die Motorik aus: Sind die Arme
betroffen, fällt es den Patienten z. B. schwer, zu schreiben
oder sich zu kämmen. Sind die Beine betroffen, kann es zu
schweren Gangstörungen oder schmerzhaften Krämpfen
kommen. Weitere Symptome sind u. a. spastikbedingte
Miktionsstörungen, Schmerzen und Müdigkeit. Für viele
MS-Patienten ist die Spastik das am stärksten belastende, den Alltag einschränkende Symptom.2 Bestehen spastische Beschwerden, sind diese bei 73 % der Patienten
mittelschwer bis schwer ausgeprägt, und bei fast 70 %
permanent vorhanden. Die Lebensqualität ist reduziert,
wie die MOVE-1-Studie zeigt.3 Nur 61 % wurden medikamentös behandelt, davon war nur jeder Fünfte zufrieden.
Das körpereigene Cannabinoidsystem
Bei der MS ist die Spastizität eine Folge von Demyelinisierung und Axonläsionen, die zu einem Ungleichgewicht
von erregenden und hemmenden Signalen an die Motoneurone führen. Die Muskulatur
wird zeitweilig oder anhaltend unwillkürlich aktiviert (Abb. links). Neben anderen neuromodulatorischen Wirkungen, z. B. auf den
Schmerz, werden Bewegungen
und Haltungskontrolle auch durch
das körpereigene Cannabinoidsystem (endogene Cannabinoide und
ihre Rezeptoren) reguliert. Bei MSPatienten ist dieses System gestört,
die Übertragung von Nervenimpulsen an der Synapse beeinträchtigt.
4
Pocktguide_Allmirall_ND0912Final_Layout 1 27.08.12 10:28 Seite 5
Wirkmechanismus THC/CBD
Wie wirkt Sativex®?
Die Beeinflussung des Endocannabinoidsystems ist ein neuartiger Wirkansatz zur
Behandlung der MS-induzierten Spastik. Die
Bestandteile von Sativex®, Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD),
werden unter streng kontrollierten Bedingungen aus Cannabis-sativa-Pflanzen gewonnen
und zu einem standardisierten Fertigarzneimittel verarbeitet. An den u. a. im ZNS lokalisierten Cannabinoid-Rezeptoren imitieren diese
Phytocannabinoide (dunkelblaue Moleküle in
Abb. rechts) an der Präsynapse die Wirkung der körpereigenen Endocannabinoide (rote Moleküle), deren
Produktion bei MS-Patienten gestört ist, und modulieren
so die Freisetzung der (exzitatorischen oder inhibitorischen) Neurotransmitter (gelbe Moleküle).4
Viele Studien zeigen, dass Sativex® auf das Endocannabinoidsystem wirkt.5,6,7 Bei Patienten, die auf das Medikament
ansprechen, führt die Rezeptorbindung zu einer verbesserten Regulation der Nervenimpulse,8 die spastischen Symptome werden verringert (Details
zur klinischen Wirksamkeit Seite 8 und 9).2
Zusätzlich können durch die Therapie weitere, mit der Spastik assoziierte Symptome wie
schmerzhafte Krämpfe oder Schlafstörungen
signifikant gelindert werden.9 Sativex® ist im
Allgemeinen gut verträglich,2 – gegenüber gerauchtem Cannabis werden ganz erheblich
geringere Wirkstoffspiegel erzielt (Abb.
rechts). So hat es weder eine euphorisierende Wirkung, noch macht es abhängig.
5
Pocktguide_Allmirall_ND0912Final_Layout 1 27.08.12 10:28 Seite 6
Einfache Handhabung
Angenehme und komfortable
Anwendung
Die Handhabung von Sativex® lässt sich dem Patienten
schnell erklären. Die von vielen als einfach und komfortabel empfundene Verabreichung als Mundspray führt
potentiell zu wenigen Anwendungsfehlern und sorgt für
eine hohe Therapietreue.
Beim ersten Öffnen der Sprayflasche wird 2- bis 3-mal in
ein Papiertaschentuch gesprüht, bis ein feiner Sprühnebel austritt.2 Der Patient sprüht sich das Medikament
unter die Zunge oder in die Wangentasche, mit jedem
Sprühstoß wird die Applikationsstelle gewechselt.
Die morgendliche Dosis von Sativex® sollte am Vormittag,
die nachmittägliche/abendliche Dosis zwischen 16 Uhr
und dem Schlafengehen eingenommen werden. Nahrungsmittel haben keinen klinisch signifikanten Effekt auf
die Pharmakokinetik, somit kann Sativex® zu den Mahlzeiten oder unabhängig davon angewendet werden.2
Zwischen den einzelnen Sprühstößen sollte ein Abstand
von mindestens 15 Minuten eingehalten werden. Jede Packung Sativex® enthält drei
Sprühflaschen à 10 ml, aus denen
jeweils bis zu 90 Sprühstöße à 100
Mikroliter abgegeben werden.2
Bei einer Durchschnittsdosis im Behandlungsalltag
von acht Sprühstößen
pro Tag reicht eine
Packung etwa vier
Wochen.
6
Pocktguide_Allmirall_ND0912Final_Layout 1 27.08.12 10:28 Seite 7
Unkomplizierte Aufdosierung
Optimale Dosis schnell ermittelt
Es ist essentiell, die für den Patienten optimale Dosis zu
ermitteln. Dabei kann das übersichtlich aufgebaute
Sativex® Tagebuch helfen, in das der Patient Anzahl und
Zeitpunkt der Sprühstöße einträgt. Zudem werden hier
(möglichst jeden Abend) Veränderungen der durchschnittlichen Schwere der spastischen Beschwerden in
den vorangegangenen 24 Stunden nach der Numerischen
Ratingskala (NRS) notiert. Die NRS reicht von 0 für „keine
Spastik“ bis 10 für die „schwerste vorstellbare Spastik“
und ist ein in Studien validiertes Beurteilungsinstrument.10,11 Anhand der Tagebucheinträge des Patienten
kann der Arzt den Verlauf und das Behandlungsergebnis
gut beurteilen und einfach dokumentieren.
Pro Sprühstoß Sativex® werden 2,7 mg THC und 2,5 mg
CBD freigesetzt. Begonnen wird die Therapie mit einem
Sprühstoß am Abend, die Aufdosierung kann so lange
erfolgen, bis eine Linderung der Symptomatik eintritt.2 Der
Patient kann seine Dosis stufenweise um einen Sprühstoß pro Tag auf maximal 12 pro Tag erhöhen, um eine
optimale Symptomkontrolle zu erreichen.2 Das einfache
Titrationsschema zeigt die Dosierungskarte (Abb. oben),
die den Patienten eine klare Orientierung bietet. Die
unterschiedlichen, auf die Bedürfnisse des Einzelnen
abgestimmten Dosierungen von Sativex® lassen sich in
der Regel innerhalb weniger Tage ermitteln.2
7
Pocktguide_Allmirall_ND0912Final_Layout 1 29.08.12 15:10 Seite 8
Klinischer Wirksamkeitsnachweis
Überzeugende Studiendaten
Leitlinien-gerechte
Therapie der Spastik
Für Patienten, die auf
die bisherigen Behandlungsoptionen
nicht ausreichend ansprechen, stellt Sativex® die erste therapeutische Neuerung
seit Jahrzehnten dar.
Dem trägt auch die
neue S2e-Leitlinie für
die MS Rechnung, die
im Auftrag der Deutschen Gesellschaft
für Neurologie (DGN)
von Experten des
Kompetenznetzes
Multiple Sklerose
(KKNMS) aktualisiert
wurde. Sie empfehlen
darin Sativex® auf
Basis der Studienlage
als eine wichtige
Therapieoption bei
der MS-induzierten
Spastik.13
8
In allen zulassungsrelevanten Studien zeigten sich signifikante Vorteile für die Therapie mit Sativex®.9,11,12 Etwa
50 % der Patienten mit unzureichend behandelter MSinduzierter Spastik sprechen in der Regel innerhalb der
ersten vier Behandlungswochen in klinisch relevantem
Ausmaß auf Sativex® an. Exemplarisch gibt darüber eine
zweiphasige Wirksamkeitsstudie Aufschluss.9 Alle Patienten, die seit mindestens 3 Monaten, durchschnittlich
seit 7 Jahren an MS-bedingter Spastik (≥ 4 auf der NRSSkala) litten und zuletzt mit gängigen antispastischen
Therapien nicht ausreichend behandelt werden konnten,
wurden zunächst vier Wochen zusätzlich mit Sativex®
behandelt.9 Bei fast der Hälfte (48 %) der zuvor auf gängige antispastische Therapien nicht ausreichend ansprechenden Patienten kam es nach der NRS-Skala bereits
nach vierwöchiger Therapie mit Sativex® zu einer klinisch
relevanten Reduktion der Spastik um mindestens
20 %. In der zweiten Phase erhielten nur die Responder
nach Randomisierung über weitere 12 Wochen doppelblind weiter zusätzlich Sativex® oder Placebo. Unter dem
Endocannabinoidsystem-Modulator erreichten etwa drei
Pocktguide_Allmirall_ND0912Final_Layout 1 27.08.12 10:28 Seite 9
Viertel (74 %) eine weitere Linderung der spastischen
Beschwerden um mindestens 30 % (p = 0,0003). Die
Abbildungen zeigen die Verringerung des Spastizitätsscores der NRS bei den mit Sativex® weiterbehandelten
Patienten (Abb. Seite 8 unten). Der Unterschied im durchschnittlichen NRS-Score zwischen der Sativex® und der
Placebo-Gruppe war am Ende der Behandlung hochsignifikant (p = 0,0002) (Abb. unten). Diese Therapieeffekte
sind auch als klinisch relevant anzusehen.
Bestätigung in Metaanalyse
In einer Metaanalyse dreier randomisierter placebokontrollierter Doppelblindstudien an insgesamt 666 MSPatienten mit relevanter Spastik wurde die signifikante
Reduktion der spastischen Beschwerden durch Sativex®
(laut USAN: Nabiximols) nach Visuell-Analog-Skala (VAS)
und nach der NRS in zwei Studien bestätigt.14 Die Wahrscheinlichkeit für ein Ansprechen, definiert als eine Spastik-Reduktion ≥ 30 % als sekundärer Wirksamkeitsendpunkt, war unter THC/CBD um 62 % größer als unter
Placebo. Auch die globale Beurteilung der Verbesserung
(nach SGIC) fiel in den drei Studien homogen und signifikant besser aus als in den Placebo-Gruppen.
Positive
G-BA-Entscheidung
Das Institut für Qualität
und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen
(IQWiG) hatte Sativex®
im April 2012 aus rein
formalen Gründen (keine Studiendaten zu anderen Zusatztbehandlungen verfügbar!)
keinen Zusatznutzen
bescheinigt. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dagegen kam in der frühen
Nutzenbewertung zu
einem positiven Urteil:
Er bestätigte Sativex®
als Zusatztherapie bei
MS-induzierter Spastik
einen „geringen Zusatznutzen“. Experten
attestieren dem Antispastikum in der täglichen Praxis einen
deutlich sichtbaren
Benefit.15
9
Pocktguide_Allmirall_ND0912Final_Layout 1 27.08.12 10:28 Seite 10
Alltagsaspekte der Therapie
Fahrtauglichkeit und Reisen
Facts in Folge –
Praktische Hinweise
Unter dem Motto „Weiter mit Wissen für Ihre
Patienten“ können Sie
nähere Informationen
zu den praktischen
Aspekten der Therapie
mit Sativex® der achtteiligen Ratgeberkarten-Reihe „Facts in Folge – Praktische
Hinweise bei MS-induzierter Spastik“ entnehmen, die Ihnen die
Almirall Hermal GmbH
auf Anfrage gern kostenlos zur Verfügung
stellt.
10
Laut § 24 a, Absatz 2 des Straßenverkehrsgesetzes liegt
keine Ordnungswidrigkeit vor, wenn eine im Blut nachgewiesene Substanz (hier THC) aus der bestimmungsgemäßen Einnahme eines für einen konkreten Krankheitsfall
verschriebenen Arzneimittels herrührt.
Die Verträglichkeit von Sativex® ist – wie auch in den MSLeitlinien beschrieben – generell gut.2 Der THC-Gehalt des
Betäubungsmittels (BtM) kann sich aber bei jedem Menschen unterschiedlich äußern.2 Zudem kann es als ein
zentral wirkendes Arzneimittel – besonders zu Beginn der
Therapie, zumeist in den ersten 14 Tagen der Titrationsphase, wie Studien zeigen – auch zu ZNS-Nebenwirkungen wie Schläfrigkeit, Gleichgewichtsstörungen oder
Schwindel kommen. Nimmt ein Patient bei sich Effekte
wahr, die das Urteilsvermögen und die Ausführung qualifizierter Aufgaben beeinträchtigen können, sollte er
weder fahren oder Maschinen bedienen noch an gefährlichen Aktivitäten teilnehmen. Es muss darüber aufgeklärt
werden, dass Sativex® in einigen Fällen zu Bewusstlosigkeit geführt hat.2 Relevante psychiatrische Symptome
oder Beeinträchtigungen der Kognition wurden in den
klinischen Studien im Übrigen nicht beobachtet.
Sativex® auch auf Reisen
Ein Betäubungsmittel (BtM) wie Sativex® kann problemlos auf Reisen mitgenommen werden. Bedingung ist, dass
der Patient den vom Arzt ausgestellten und gesundheitsbehördlich beglaubigten Nachweis mit sich führt, dass
ihm das Arzneimittel verschrieben wurde und er während
der Reisetätigkeit nicht auf die Einnahme verzichten kann.
Bei Auslandsreisen wird grundsätzlich nach Ländern des
Pocktguide_Allmirall_ND0912Final_Layout 1 27.08.12 10:28 Seite 11
Schengener Abkommens und „Nicht-Schengen-Ländern“ unterschieden. Da keine international einheitliche
Bestimmung für Reisen mit BtM existiert, muss sich der
Reisewillige nach den länderspezifischen Vorschriften
erkundigen und die jeweiligen Formulare besorgen.
Medikamente für eine Reise von bis zu 30 Tagen in Schengen-Länder dürfen in der Regel als Reisebedarf aus- oder
eingeführt werden. Wird ein „Nicht-Schengen-Land“ bereist, sollte eine mehrsprachige, ebenfalls beglaubigte
ärztliche Bescheinigung mit Angaben zu Einzel- und Tagesdosierungen, Wirkstoffbezeichnung und Dauer der
Reise mitgeführt werden. Im Zweifelsfall sollten auch die
diplomatischen Vertretungen des jeweiligen (Durch-)
Reiselandes um Auskunft gebeten werden.
Ausführlichere Informationen und Zugang zur Bescheinigung finden sich auf der Website www.bfarm.de oder bei
der Bundesopiumstelle (Tel: 0228-993075136).
1 Rizzo MA et al., Mult Scler 2004; 10:
589–595
2 Fachinformation Sativex® (Juni 2011)
3 Flachenecker P et al., Mult Scler J
2012; 18: S19–S22
4 GW Pharmaceuticals: Cannabinoid
Science: Mechanism of action. Verfügbar unter: www.gwpharm.com/mechanism-of-action.aspx (Letzter Zugriff:
19.03.2012)
5 Russo E et al., Medical Hypotheses
2006; 66: 234–246
6 Iuvone T et al., CNS Neurosci Ther
2009; 15(1): 65–75
7. Bifulco M et al., Mult Scler 2007;
13(1): 133–134
8 GW Pharmaceuticals: Cannabinoid
Science: Cannabinoid Compounds. Verfügbar unter: www.gwpharm.com/types-comounds.aspx (Letzter Zugriff:
19.03.2012)]
9 Novotna A. et al., Eur J Neurol 2011;
[doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03328.x]
10 Farrar JT et al., Clin Ther 2008; 30(5):
974–985
11 Collin C et al., Eur J Neurol 2007;
14(3): 290–296
12 Collin C et al., Neurol Res 2010; 32:
451–459
13 www.kompetenznetz-multiplesklerose.de/images/stories/PDF_Dateien/Leitlinie/dgn-kknms_ms-ll_kap5.8.2-spastik_20120412_final.pdf
14 Wade DT et al., Mult Scler 2010;
16(6): 707–714
15 Fachpressegespräch der Almirall
Hermal GmbH, 23.04.2012, Berlin
Sativex® Spray zur Anwendung in der Mundhöhle. Verschreibungspflichtig, Betäubungsmittel. Zusammensetzung: 1 ml Spray zur
Anwend. in d. Mundhöhle enth. 38-44 mg Dickextrakt aus Cannabis sativa L., folium cum flore THC-Chemotyp (Cannabisblätter u.
-blü te) entspr. 27 mg Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) u. 35-42 mg Dickextrakt aus Cannabis sativa L., folium cum flore CBDChemotyp (Cannabisblätter u. -blü te) entspr. 25 mg Cannabidiol (CBD). Auszugsmittel: Flü ssiges Kohlendioxid. 100 µl Spray (entspr.
einem Sprü hstoß) enth. 2,7 mg THC u. 2,5 mg CBD. Sonst. Bestandt.: Ethanol, Propylenglykol, Pfefferminzöl. Anwendungsgebiete:
Zur Symptomverbesserung bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Spastik aufgrund von Multipler Sklerose, die nicht
angemessen auf eine andere anti-spastische Arzneimitteltherapie angesprochen haben und die eine klinisch erhebliche
Symptomverbesserung in einem Anfangstherapieversuch aufzeigen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit auf Cannabisextrakte
oder einen der sonstigen Bestandteile; bekannte oder vermutete Anamnese oder Familienanamnese von Schizophrenie oder
anderer psychotischer Krankheit; Anamnese von schwerer Persönlichkeitsstörung oder anderer erheblicher psychiatrischer
Störung mit Ausnahme von einer Depression aufgrund von MS; Stillzeit. Schwangerschaft: Fü r Männer und gebärfähige Frauen
Einsatz verlässlicher Verhü tungsmethoden während der Therapie und bis drei Monate nach Beendigung der Therapie. Nur bei
strenger Indikationsstellung. Stillzeit: Kontraindiziert. Warnhinweise: Enthält 50% V/V Ethanol, Propylenglykol und Pfefferminzöl.
Zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen fü r die Anwendung Fachinformation beachten! Wechselwirkungen:
Vorsicht bei Hypnotika, Sedativa, Arzneimitteln mit möglicherweise sedierender Wirkung, Enzyminduktoren wie (z.B. Rifampicin,
Carbamazepin, Johanniskraut), Arzneimittel, die Substrate fü r p-Glykoprotein darstellen (z.B. Digoxin), antispastischen Wirkstoffen
und Alkohol. Nebenwirkungen: während Auftitrationsphase am häufigsten Schwindelanfälle und Mü digkeit. Infektionen:
Gelegentlich: Rachenkatarrh. Stoffwechsel: Häufig: Anorexie, erhöhter Appetit. Psychiatrische Erkrankungen: Häufig: Depression,
Desorientierung, Dissoziation, euphorische Stimmung. Gelegentlich: Halluzination, Sinnestäuschungen, Paranoia, Suizidgedanken,
Wahnvorstellungen. Nervensystem: Sehr häufig: Schwindelanfälle. Häufig: Amnesie, Gleichgewichtsstörung, Aufmerksamkeitsstörung, Dysarthrie, Dysgeusie, Lethargie, Gedächtnisstörung, Schläfrigkeit. Gelegentlich: Synkope. Augenerkrankungen:
Häufig: verschwommenes Sehen. Ohr und Innenohr: Häufig: Vertigo. Herz: Gelegentlich: Palpitationen, Tachykardie. Gefäße:
Gelegentlich: Hypertonie. Respirationstrakt: Gelegentlich: Hustenreiz. Gastrointesplaztinaltrakt: Häufig: Konstipation, Diarrhoe,
Mundtrockenheit, Glossodynie, Mundschleimhautaphthen, Nausea, Unbehagen und Schmerzen in der Mundhöhle, Erbrechen.
Gelegentlich: Abdominalschmerz (oben), Mundschleimhautverfärbung, Mundschleimhautstörung, Mundschleimhautexfoliation,
Stomatitis, Zahnverfärbung. Allg. Erkrankungen am Verabreichungsort: Sehr häufig: Mü digkeit. Häufig: Schmerzen an der
Verwendungsstelle, Asthenie, Unbehagen, Trunkenheitsgefü hl, Indisposition. Gelegentlich: Reizung an der Verwendungsstelle.
Bedingte Komplikationen: Häufig: Sturz. Stand: Juni 2011
Almirall GmbH, 21462 Reinbek, www.almirall.de, email: [email protected]
11
Pocktguide_Allmirall_ND0912Final_Layout 1 27.08.12 10:28 Seite 12
Spastik bei Multipler Sklerose
DESAT0226
DESA
T
Vielfältige Symptome
Fortschrittliche Behandlung
www.almirall.com
www.almirallms.com