80 Fälle Gynäkologie - ReadingSample - Beck-Shop

Fälle
80 Fälle Gynäkologie
Bed-side-learning
Bearbeitet von
Reinhard Hackenberg
1. Auflage 2005. Taschenbuch. 264 S. Paperback
ISBN 978 3 437 41172 4
Format (B x L): 17 x 24 cm
Gewicht: 520 g
Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin > Gynäkologie,
Geburtshilfe, Materno-Fetal, Hebammen
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00_Hackenb.book Seite 4 Mittwoch, 17. August 2005 3:02 15
Fall 2
Anamnese
Frau Jung hat vor ein paar Tagen eine Verhärtung in der rechten Brust bemerkt.
Die Patientin untersucht sich regelmäßig selbst und gibt an, dass diese Veränderung neu aufgetreten ist. Die letzte Vorsorgeuntersuchung hatte vor sechs Monaten stattgefunden.
Die 58-jährige Patientin hat zwei Kinder. Menarche mit 13 Jahren. Zyklus früher
regelmäßig. Letzte Blutung im Alter von 50 Jahren.
Ansonsten werden keine schweren Vorerkrankungen oder Operationen angegeben.
Aufnahmebefund
58-jährige, leicht übergewichtige Patientin in einem guten Allgemeinzustand.
Klinische Untersuchung der Mammae: Inspektorisch sind beide Mammae unauffällig. Rechts tastet man bei 1 Uhr 30 und 5 cm von der Mamille entfernt einen
knapp 1 cm großen Tumor, der gegenüber Haut und Unterlage gut verschieblich
ist. Er ist zum umliegenden Gewebe nur unscharf abgegrenzt. Hautveränderungen zeigen sich nicht. Die übrige Mamma wie auch die Gegenseite sind palpatorisch unauffällig. In beiden Axillen tastet man erbsgroße, nicht suspekte Lymphknoten.
Die Patientin möchte heute keine gynäkologische Untersuchung, da die letzte erst
vor sechs Monaten durchgeführt wurde.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? An welche Differentialdiagnosen denken
Sie?
?
!
Es besteht der dringende Verdacht auf ein Mammakarzinom.
Auch eine Zyste oder eine knotige Mastopathie sind differentialdiagnostisch in
Erwägung zu ziehen. Im weiteren Verlauf muss ein Mammakarzinom entweder
diagnostiziert oder mit größtmöglicher Sicherheit ausgeschlossen werden.
Differentialdiagnosen des Mammakarzinoms: Zyste, knotige Mastopathie,
benigne Tumore.
Wie vervollständigen Sie vor diesem Hintergrund Ihre Anamnese?
?
Sie fragen Frau Jung nach typischen B-Symptomen wie Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Appetitlosigkeit und Müdigkeit. Beim primären, nicht metastasierten
Mammakarzinom treten in der Regel keine derartigen Symptome auf, da die Tumormasse meist nur wenige Gramm Tumorgewebe beträgt.
x Ergebnis
Auch Frau Jung fühlt sich sonst völlig wohl.
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5
Fall 2
Welche weiteren Untersuchungen werden durchgeführt?
?
Mammographie: Es werden von jeder Seite zwei Aufnahmen (kraniokaudaler
und lateraler oder schräger Strahlengang) gefertigt. Rechts oben außen liegt eine
10 mm große, unscharf begrenzte Opazität mit strahligen Ausläufern. Weitere
Auffälligkeiten zeigen sich nicht (☞ Abb. 2.1a, b). Die Aufnahmen der Gegenseite dienen dem Ausschluss einer Erkrankung der linken Seite. Aber auch der
Seitenvergleich der Aufnahmen ist wichtig, da Asymmetrien im Drüsenkörper für
die Erkennung eines kleinen Tumors wegweisend sein können.
a
b
Abb. 2.1: Mammographie der erkrankten Brust.
a) Das Drüsengewebe ist dem Alter der Patientin entsprechend deutlich zurückgebildet und sehr strahlentransparent. Im Zentrum der Mamma zeigt sich eine
unscharf begrenzte Opazität, die dringend malignomverdächtig ist (Pfeil).
b) Vergrößerung der verdächtigen Stelle aus a). Zu beachten ist vor allem die unscharfe Begrenzung der Opazität mit strahligen Ausläufern in die Umgebung.
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6
Fall 2
Mammasonographie: Im Bereich des Tastbefundes liegt ein entsprechend großer
hyporeflektiver Herdbefund (☞ Abb. 2.2). Er ist unscharf begrenzt. Sein vertikaler Durchmesser ist größer als der horizontale. Dorsal des Tumors erscheint das
Ultraschallbild fast dunkel (dorsale Schallauslöschung). Diese Eigenschaften gelten als Malignitätskriterien. Das übrige Mammagewebe zeigt ein normales Echomuster
Abb. 2.2
Wie gehen Sie weiter vor?
?
Nach einem Gespräch mit Fr. Jung über die bislang erhobenen Befunde wird die
histologische Sicherung der Diagnose vorgenommen.
Früher bestand das Standardvorgehen in der operativen Exstirpation des Befundes mit Schnellschnittuntersuchung des Herdes und weitergehender Operation in
der gleichen Narkose.
Die heutigen Standards sehen die Entnahme eines kleinen Gewebszylinders mit
Hilfe der Hochgeschwindigkeitsstanze unter sonographischer Kontrolle vor. Dieser Eingriff erfolgt in Lokalanästhesie.
x Ergebnis
Die histologische Untersuchung zeigt mastopathisch verändertes Mammagewebe.
Angesichts des Alters der Patientin ein normales Ergebnis.
Wie deuten Sie dieses Ergebnis? Welche Konsequenzen ziehen Sie?
?
Wenn sich in dem Material der Stanzbiopsie kein Karzinomgewebe findet, obwohl
von der bildgebenden Diagnostik her ein Malignitätsverdacht besteht, muss berücksichtigt werden, dass der Herd eventuell nicht getroffen wurde. Dann muss
eine erneute Stanz- oder auch eine offene Biopsie durchgeführt werden.
x Ergebnis
Die histologische Untersuchung der zweiten Stanzbiopsie zeigt ein invasiv-duktales Mammakarzinom (das ist der häufigste histologische Typ).
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7
Fall 2
Kann brusterhaltend operiert werden? Beschreiben Sie knapp
die Grundprinzipien der Operation.
?
Grundsätzlich werden beim Mammakarzinom brusterhaltende Operationsverfahren bevorzugt. Nur wenn dies nicht möglich ist, wird die Mastektomie durchgeführt.
Hier ist eine brusterhaltende Operation indiziert. Dabei wird der Tumor mit einem Sicherheitssaum von gesundem Gewebe (ca. 5 mm) entfernt.
Gleichzeitig wird die axilläre Lymphonodektomie durchgeführt. Hierbei sollten
mindestens zehn Lymphknoten aus Level I und II entfernt werden. Außer bei Minimalbefunden ist die axilläre Lymphonodektomie Standard bei allen invasiven
Mammakarzinomen.
Welche Alternative kennen Sie zur axillären Lymphonodektomie? Erklären Sie
kurz das Vorgehen.
?
Alternativ kann der Patientin die Exstirpation des Sentinel-Lymphknotens
(Wächter-Lymphknoten) angeboten werden. Dieses Verfahren ist nur bei kleinen,
unilokulären Tumoren und bei nicht vergrößerten Lymphknoten zulässig.
Dabei wird ein Technetium-markiertes Albumin-Kolloid in die Region des Tumors injiziert. Mit Hilfe einer Lymphabflussszintigraphie und einer Gammasonde
wird der Lymphknoten, der die Radioaktivität anreichert, identifiziert und kann
so gezielt extirpiert werden. Unmittelbar vor Beginn der Operation kann noch ein
blauer Farbstoff appliziert werden, der sich ebenfalls in Lymphknoten anreichert,
um die Identifikation zu erleichtern.
Wenn dieser oder diese Lymphknoten (meist einer bis drei) metastasenfrei sind,
kann auf die weitere Lymphonodektomie verzichtet werden. Wird ein metastatischer Befall nachgewiesen, so erfolgt die klassische Entfernung der axillären
Lymphknoten.
Wie werden die axillären Lymphknoten eingeteilt?
?
Die axillären Lymphknoten werden in die Level I bis III eingeteilt. Lymphknoten
latero-kaudal des Musculus pectoralis minor werden dem Level I zugerechnet.
Level II liegt dorsal und Level III medio-kranial des Musculus pectoralis minor
(☞ Abb. 2.3).
M. pectoralis
minor
Abb. 2.3
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8
Fall 2
Welche Informationen liefert die pathologische Untersuchung? Können sich aus
ihr therapeutische Konsequenzen ergeben?
?
Postoperativ wird das entfernte Gewebe subtil pathohistologisch untersucht. Dabei wird besonders auf die Entfernung des Primärtumors im Gesunden geachtet.
Sofern dies nicht gegeben ist, erfolgt eine Nachresektion oder doch noch eine
Mastektomie. Weitere wichtige histologische Ergebnisse sind der Tumortyp, das
Grading, HER2/neu-Expression (Amplifikation und Überexpression des HER2/
neu-Onkogenes) und der Einbruch des Tumors in lymphatische und vaskuläre
Gefäße.
Wichtig ist auch der Rezeptorstatus. Die Expression von Östrogen- und Progesteronrezeptoren wird immunhistochemisch untersucht. Ist einer der Rezeptoren
positiv, gilt der Tumor als Hormonrezeptor-positiv.
Verlauf
Frau Jung nimmt die Diagnose ungewöhnlich gefasst auf. Sie hatte bereits selbst
diesen Verdacht gehegt, seit sie den Knoten in der Brust getastet hatte.
Sie bittet, die Operation möglichst brusterhaltend auszuführen und die SentinelLymphknoten-Methode anzuwenden. In jedem Fall will sie nach der Operation
„tumorfrei“ sein.
Welche Hilfe können Sie der Patientin zusätzlich anbieten?
?
Die Konfrontation mit der Diagnose eines malignen Tumors bedeutet für jeden
Menschen eine existenzielle Krise. Viele Patienten und Patientinnen sind in der
Lage mit Unterstützung ihrer Familie und der Ärzte sowie des nicht-ärztlichen
Personals diesen Schock zu verarbeiten. Es sollte jedoch allen Patientinnen in dieser Krisensituation die Hilfe durch einen speziell ausgebildeten Psychoonkologen
angeboten werden.
Der Sozialdienst der Klinik wird Frau Jung später bei der Beantragung einer
Haushaltshilfe sowie der Anschlussheilbehandlung (Kur) helfen.
Müssen Sie weitere diagnostische Maßnahmen für das Staging ergreifen?
?
Vor oder auch kurz nach der Operation werden die Lunge (Röntgenaufnahme),
die Leber (Sonographie) und das Knochensystem (Szintigramm) untersucht, um
manifeste Fernmetastasen nachzuweisen oder auszuschließen. Diese Organe sind
die Hauptmetastasierungsorte beim Mammakarzinom. In der TNM-Klassifikation ergibt das M0 oder M1, falls Metastasen gefunden werden sollten.
Verlauf
Bei Frau Jung kann eine brusterhaltende Operation mit Exstirpation des SentinelLymphknotens ausgeführt werden. Es wird dabei ein Tumor mit einem Durchmesser von 1,1 cm entfernt. Der Tumor ist gut differenziert (Grading G1) und Rezeptor-positiv. Der Östrogen- und der Progesteronrezeptor sind beide positiv. Es
liegt kein Einbruch in lymphatische oder vaskuläre Gefäße vor. HER2/neu ist negativ. Der Sentinel-Lymphknoten ist tumorfrei.
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9
Fall 2
Beurteilen Sie dieses Ergebnis entsprechend der TNM-Klassifikation. Ist der
Nachweis von Rezeptoren im Tumor positiv für die Prognose zu werten?
?
Nach dem TNM-Schema entspricht das Ergebnis: T1b N0 M0.
Positiv ist für die Patientin außerdem, dass im Tumorgewebe Rezeptoren nachgewiesen werden konnten. Dadurch ist eine endokrine Therapie möglich.
Was ist unter „adjuvanter Behandlung“ zu verstehen? Unter welchen
Bedingungen ist sie angebracht?
?
Adjuvant bedeutet vom Wortstamm her „unterstützend“. Man spricht von einer
adjuvanten Nachbehandlung, wenn der Primärtumor einschließlich befallener
Lymphknoten komplett entfernt werden konnte und keine Fernmetastasen vorliegen. Sobald Fernmetastasen nachgewiesen sind, erfolgt eine palliative Behandlung, da dann normalerweise keine dauerhafte Heilung mehr erzielt werden kann.
Bei der brusterhaltenden Therapie erfolgt grundsätzlich die Nachbestrahlung der
operierten Brust.
Die Indikationsstellung zur adjuvanten Therapie erfolgt nach allgemein akzeptierten Leitlinien, die von der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen
Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe herausgegeben werden.
In diesem Fall liegt ein geringes Rezidivrisiko vor (Alter der Patientin, Tumorgröße, Grading, positive Rezeptoren, histologische Merkmale des Tumors, kein
Befall der Lymphknoten). Auf eine adjuvante Chemotherapie kann deshalb verzichtet werden. Die Patientin erhält eine endokrine Therapie mit dem Antiöstrogen Tamoxifen (20 mg pro Tag über fünf Jahre). In letzter Zeit wird Tamoxifen
zunehmend durch Aromatasehemmer ersetzt, die die Aromatisierung von Androgenen zu Östrogenen hemmen.
Sofern die oben angeführten Faktoren ein höheres Risiko anzeigen, wird eine adjuvante Chemotherapie empfohlen und gegebenenfalls mit der endokrinen Therapie kombiniert. Bei rezeptornegativen Tumoren erfolgt generell keine endokrine Therapie.
Wie wird Frau Jung weiter betreut?
?
Nach Abschluss der Primärtherapie erfolgen Nachsorgeuntersuchungen in zunächst 3-monatigen Abständen. Mammographiekontrollen erfolgen jährlich. Weitere apparative Untersuchungen erfolgen nur bei Rezidivverdacht.
Quintessenz Die Prognose des Mammakarzinoms hängt von der frühen Erkennung und der
stadiengerechten Therapie ab. Zu der Früherkennungsuntersuchung gehören
die klinische Untersuchung und die Mammographie (Programme zum flächendeckenden Einsatz der Mammographie befinden sich zurzeit in Entwicklung,
Stand Anfang 2005). Die Sonographie wird zunehmend im Rahmen der Früherkennung eingesetzt.
Das nicht fortgeschrittene Mammakarzinom wird operiert. Die adjuvante
Nachbehandlung erfolgt risikoadaptiert und umfasst Chemo- und Hormontherapie. Eine Strahlentherapie ist bei der brusterhaltenden Therapie (BET)
obligat und erfolgt auch nach Mastektomie bei fortgeschrittenen Tumoren.
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Fall 3
Anamnese
Sie haben Bereitschaftsdienst und werden nachts um 2 Uhr in die Notaufnahme
zu Frau Hinrichs gerufen. Die 24-jährige Patientin kommt notfallmäßig wegen
stärkster Unterbauchschmerzen links in Begleitung einer Freundin. Frau Hinrichs
kann gar nicht aufrecht stehen und liegt gekrümmt auf der Trage, als Sie in den
Raum kommen.
Vor drei Stunden sind aus völliger Beschwerdefreiheit beim Tanzen in der Diskothek plötzlich Schmerzen im linken Unterbauch aufgetreten, die kaum auszuhalten sind.
Die Patientin hat keine Kinder. Die Menarche war mit elf Jahren. Der Zyklus ist
regelmäßig alle 28 Tage mit einer Dauer von etwa vier Tagen. Die letzte Blutung
war vor drei Wochen. Sie nimmt einen Ovulationshemmer. Ansonsten werden
relevante Vorerkrankungen oder Operationen verneint.
Die letzte Krebsvorsorge war vor fünf Wochen, dabei hat der Frauenarzt eine vier
Zentimeter große Ovarialzyste auf der linken Seite festgestellt.
Aufnahmebefund
Schlanke Patientin in gutem AZ, sehr angespannt und ängstlich. Sie versucht, mit
den Schmerzen klar zu kommen, hat aber doch Tränen in den Augen. Bauch mit
lokaler Abwehrspannung im linken Unterbauch, das übrige Abdomen auch angespannt, aber etwas weicher, Resistenzen sind nicht tastbar, Nierenlager und Leistenregionen sind frei, das äußere Genitale ist unauffällig. Auch mit Hilfe schafft
sie es kaum, auf den gynäkologischen Untersuchungsstuhl zu steigen.
Spiegeleinstellung: Portio und Scheidenwände glatt, kleine Ektopie.
Bimanuelle Tastuntersuchung: Aufgrund der starken Schmerzen und der Abwehrspannung kann kein Tastbefund erhoben werden. Das Gleiche gilt für die
rektale Untersuchung.
Transvaginale Ultraschalluntersuchung: Im linken Adnexbereich findet sich ein
gut 4 cm großer Tumor mit zystisch-solider Binnenstruktur.
Der Uterus und das rechte Ovar sind sonographisch unauffällig. Keine freie Flüssigkeit im Douglas-Raum. Auch bei der Sonographie ist die Bewegung des Tumors mit der Sonde extrem schmerzhaft.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
?
Akut auftretende, stärkste Schmerzen bei bekanntem Ovarialtumor lassen eine
Stieldrehung vermuten. Die Verdachtsdiagnose lautet daher stielgedrehte Ovarialzyste. Die Ultraschalluntersuchung ermöglicht die Diagnose der Ovarvergrößerung. Die Tastuntersuchung ist aufgrund der Abwehrspannung nicht aussagekräftig. Das Ereignis der Stieldrehung hat kein sonographisches Korrelat. Lediglich
eine vermehrte Echogenität des Zysteninhaltes kann auf eine mit der Stieldrehung verbundene Einblutung hinweisen.