Was ist ADHS und was nicht?
Was kann Diagnostik und Medikamentierung
leisten/nicht leisten?
Dr. Ulrich Kohns
Kinder- und Jugendarzt
Psychotherapie - Homöopathie
Mitglied im Vorstand der
Arbeitsgemeinschaft ADHS
der Kinder- und Jugendärzte e. V.
Baltrumweg 1
45149 Essen
Tel. 0201/716575
Fax 0201/7100781
dr.kohns@t-online.de
Stellvertretender Vorsitzender im DKSB
Ortsverein Essen e. V.
www.drkohns.de
Leiter Ärztliche Beratungsstelle gegen
Vernachlässigung und Misshandlung
von Kindern e. V.
Leiter Schreikindambulanz Essen
Was ist ADHS
… und was
nicht?
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
Was ist ADHS?
Störung der
Aufmerksamkeit
Ablenkbarkeit
Hyperaktivität
ADHS
?
Impulsivität
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
3
F90.- Hyperkinetische Störungen HKS
- Definition nach ICD-10 GM Version 2010
(F90.- AufmerksamkeitsDefizit-Hyperaktivitäts-Störung ADHS)
- Definition nach DSM V Version 2015
Gruppe von Störungen charakterisiert durch
 einen frühen Beginn, meist in den ersten fünf
Lebensjahren,
 einen Mangel an Ausdauer bei Beschäftigungen,
die kognitiven Einsatz verlangen,
 und eine Tendenz, von einer Tätigkeit zu einer
anderen zu wechseln, ohne etwas zu Ende zu
bringen,
 hinzu kommt eine desorganisierte, mangelhaft
regulierte und überschießende Aktivität.
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
4
F90.- Hyperkinetische Störungen – Definition (2)
(nach ICD-10 GM Version 2010)





Verschiedene Auffälligkeiten können zusätzlich vorliegen.
Hyperkinetische Kinder sind oft achtlos und impulsiv, neigen
zu Unfällen und werden oft bestraft, weil sie eher aus
Unachtsamkeit als vorsätzlich Regeln verletzen.
Ihre Beziehung zu Erwachsenen ist oft von einer
Distanzstörung und einem Mangel an normaler Vorsicht und
Zurückhaltung geprägt.
Bei anderen Kindern sind sie unbeliebt und können isoliert
sein.
Beeinträchtigung kognitiver Funktionen ist häufig,
spezifische Verzögerungen der motorischen und sprachlichen
Entwicklung kommen überproportional oft vor.
Sekundäre Komplikationen sind dissoziales Verhalten und
niedriges Selbstwertgefühl.
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
5
Zusatzkriterien
 Daneben darf es sich nicht um eine tiefgreifende
Entwicklungsstörung (F84), Manie (F30), Depression (F32)
oder Angststörung (F41) handeln,
 die Symptomatik sollte vor dem 6. Lebensjahr beginnen
 und mindestens 6 Monate andauern
 und der IQ muss einen Wert von 50 überschreiten.
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
6
Was wissen wir über die
Entstehung der ADHS?
Ergebnisse weltweiter, jahrzehntelanger,
klinischer Studien
und
Ergebnisse weltweiter, unterschiedlicher
Bildgebungsstudien bei ADHS-Betroffenen
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
Biopsychosozialen Modell der ADHS
Genetische und neurobiologische Auffälligkeiten
Hauptfaktoren bei der Entstehung:
 Genetische Faktoren spielen die größte Rolle.
 Erworbene biologische Faktoren im Einzelfall:
- Störungen der Entwicklung des Gehirns und
Schädigungen des Gehirns in der Schwangerschaft,
- Geburtskomplikationen,
- spätere Schädigungen des Gehirns
Ungünstige psychosoziale Bedingungen
führen zu Symptomverstärkung
und Begleitstörungen.
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
8
Neurobiologische Auffälligkeiten bei
Kinder/Jugendlichen mit ADHS
Neuroanatomisch
 Verzögerung der Hirnreifung bestimmter Regionen,
die im Zusammenhang mit der Entstehung der
ADHS stehen, um ca. 4 (+/- 2) Jahre
 geringeres Gehirnvolumen, vor allem im rechten
Frontallappen (Stirnhirn), den Basalganglien
(Hirnstamm) und dem Cerebellum (Kleinhirn)
Neurochemisch
 erhöhte Dopamin-Transporter-Dichte im Striatum
(Hirnstammbereich)
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
9
ADHS – Neurochemie
Wirkung von Dopamin
am synaptischen Spalt
ADHS:
Erhöhte Aktivität des
Dopamin-Transporters (DAT)
Mangel an Neurotransmitter
im synaptischen Spalt
Defizite der Funktionen
in von Dopamin abhängigen
Hirnregionen
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
10
Neurobiologie der ADHS
Verschiedene Genabweichungen und/oder Umweltfaktoren
Fehlregulation in verschiedenen
Neurotransmittersystemen z. B. Dopaminsystem
Entwicklungsverzögerung und Fehlfunktionen in diesen Systemen
Störungen bei der
 Informationsverarbeitung
 Reaktionshemmung
 Funktionen im Arbeitsgedächtnis
 Akzeptanz von Aufschub
Probleme mit
Zeitwahrnehmung, Aufmerksamkeit,
Handlungsfunktionen, Ungeduld und Hyperaktivität
11
Aufmerksamkeitsfokussierung und -dauer
+ Ablenkbarkeit
= Handlungsfunktionen
Erinnern
Zeitverarbeitung
+
Steuerung von
Emotion und
Motivation
Integration und
Behalten von Sprache
Aufschub
Handlungsanalyse,
-planung, -kontrolle
und -flexibilität
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
12
ADHS ist ein biopsychosoziales Störbild
 ADHS beruht in Mehrzahl der Fälle auf eine
Reifungsverzögerung bestimmter Hirnregionen um
mehrere Jahre - möglicherweise als Folge von Störungen in
Neurotransmittersystemen.
 Genetisch bedingte, neurobiologische Abweichungen z. B.
im DAT-System (oder durch Schädigung erworbene
Abweichungen) machen die individuelle Symptomatik aus.
 Symptomatik und Folgen bestimmt durch
- Ausmaß der genetischen Abweichungen,
- soziale Bedingungen wie Erfahrungen mit Verhalten
von Eltern, Geschwistern, Erziehern, Lehrern u. a.
- angemessene oder fehlende Behandlung
13
ADHS ist ein biopsychosoziales Störbild
 ADHS bedingte Störungen sind individuell verschieden und
unterschiedlich ausgeprägt trotz interindividuell großer
Übereinstimmung.
ADHS als „ADHS-Spektrum-Störung“
Jeder von ADHS Betroffener hat
seine individuelle ADHS
in seinem von ADHS betroffenen System.
14
Wie ist der
Symptomverlauf bei
ADHS?
ADHS: Symptomabfolge und Symptomfolgen
Fertigkeitsprobleme
Störungen im
Bindungsaufbau
Selbstwertprobleme
Regulationsstörung
Verhaltensprobleme
Minderqualifikation Antisoziales
umschriebene
Verhalten Entwicklungsstörung
Paarstörungen
Psychiatrische
SubstanzmissProbleme mit
Probleme am
Störungen
brauch
Gleichaltrigen
Arbeitsplatz
Beziehungsstörung PersönlichkeitsDeliquenz Oppos. Verhalten
störungen
Ausbildungs
SchulleistungsBerufswechsel
-wechsel
probleme *
Berufslosigkeit
Emotionale
Sozialverhaltenstörungen
Störungen
Klassen- und
Risikoverhalten Schulwechsel Soziale Desintegration
Schulabbrüche
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
16
ADHS: Symptomabfolge und Symptomfolgen
• Symptomentwicklung vom Ausmaß genetischer und
struktureller Abweichung abhängig
• Symptomentwicklung durch Eltern-, Erzieher- und
Lehrerverhalten mitbestimmt
• Begleitstörungen auf Symptomverlauf oft ungünstiger als die
ADHS selbst
• Frühe Therapie hat Einfluss auf Symptomverlauf
• Symptomrückgang individuell, beginnend oft nach
verzögerter Pubertät
(mit 21 Jahren 50%, mit 27 Jahren 26% noch mit Diagnose ADHS)
17
Was kann Diagnostik der
ADHS leisten?
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
Störungsspezifische Diagnostik bei ADHS/ADS
Grundzüge nach Leitlinie der AG-ADHS und KBV-ADHS-Vertrag
Hyperaktivität + Impulsivität
+ Aufmerksamkeitsstörung
= ADHS ?
Symptome mangelnder, automatisierter Selbstregulation, die
kulturell bedingt oder nicht ausreichend erworben aber
grundsätzlich möglich ist,
oder
Symptome körperlicher und/oder psychischer Störungen
oder
Symptome hirnorganisch bedingter Funktionsstörungen durch
Reifungsverzögerung wie bei ADHS
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
19
Störungen mit
Hyperaktivität und/oder Aufmerksamkeitsstörung
Tiefgreifende
EntwicklungsIntelligenzstörungen
minderung
Sozialverhaltensstörungen
Opposition. ADHS
Verhaltensstörung Organisch
Psychot.
Hyperakt.
bedingte
Hyperakt.
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
Psychoreaktive
Hyperaktivität
!
20
Störungsspezifische Diagnostik bei ADHS/ADS (1)
Grundzüge nach Leitlinie der AG-ADHS und KBV-ADHS-Vertrag
Leitsymptome identifizieren und
nach Häufigkeit, Intensität und situativer Variabilität
beurteilen!
• Persönliche
Exploration !
Modul Anamnese
• Diagnostische
- aktuelle Klagen
Fragebögen
- biographische Vorgeschichte
(Symptomchecklisten)
- Sozialanamnese
• Fremdfragebögen
• Selbstfragebögen
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
21
Störungsspezifische Diagnostik bei ADHS/ADS (2)
Grundzüge nach Leitlinie der AG-ADHS und KBV-ADHS-Vertrag
Kind
- Symptome
- Entwicklung
- somatische und
psychische
Funktionen
Eltern
- Biographie
- psychische
Struktur
Umfeld
Familie
- soziale
Bedingungen
- Schulform
Bezugspersonen
- Erzieher
- Lehrer/Trainer
- Peergruppe
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
22
Störungsspezifische Diagnostik bei ADHS/ADS (3)
Grundzüge nach Leitlinie der AG-ADHS und KBV-ADHS-Vertrag
Fragebögen allein
machen keine Diagnose!
Gefahren von Fragebögen:
 ErgebnIsse der Fremdfragebögen
abhängig von der Einstellung der
Ausfüllenden zum Patient
 die aktuelle subjektive Wahrnehmung
und eigene Befindlichkeit der
Ausfüllenden
 die Möglichkeit zielorientierter
Beantwortung durch Ausfüllende
Patienten mit ADHS
Ulrich Kohns
Praxismanagement für den Kinder- und JugendarztKinder-Jugendarzt/Psychotherapie
nachDr.KBV-Vertrag
ADHS
(pädiatrie hautnah 2011, 23 - Ulrich Kohns)
23
Störungsspezifische Diagnostik bei ADHS/ADS (4)
Grundzüge nach Leitlinie der AG-ADHS und KBV-ADHS-Vertrag
Modul Untersuchung
- Verhaltensbeobachtung
- somatische Untersuchung
- neurofunktionelle-psychiatrische
Untersuchung
- von Indikation abhängige Tests
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
Ausschluss
anderer Störungen
als Ursache für das
Verhalten
24
Störungsspezifische Diagnostik bei ADHS/ADS (5)
Grundzüge nach Leitlinie der AG-ADHS und KBV-ADHS-Vertrag
Verhaltensbeobachtung
Grobmotorik, Feinmotorik,
Handlungsplanung, -ausführung,
-kontrolle und –flexibilität,
Ablenkbarkeit, Interaktion,
Emotionalität, affektive Reagibilität
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
25
Störungsspezifische Diagnostik bei ADHS/ADS (6)
Grundzüge nach Leitlinie der AG-ADHS und KBV-ADHS-Vertrag
- immer
- bei Anlass aus der Exploration
“Real life is much tougher than any test !”
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
26
ADHS = syndromale Diagnose
Diagnostik - abhängig von Fremdinformationen
- beeinflussbar durch zielorientierte
Informationsgabe
 Diagnose ADHS nicht aufgrund technisch
messbarer Phänomene
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
27
Was kann Therapie der
ADHS leisten?
Therapieziele der ADHS-Behandlung
– Aufklärung des Patienten und des
Umfelds über die Störung
– Anpassung des Umfelds an die
Bedürfnisse des Patienten
– Veränderung ungünstiger Sichtweisen
– Verbesserung der Strategien zur
Bewältigung der ADHS bei Patient,
Eltern, Erzieher/Lehrer
– Verringerung der Symptome
– Verringerung komorbider Symptome
– Verringerung des Risikos weiterer
Komplikationen
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
29
Therapieziele der ADHS-Behandlung
 „Gelingendes Leben“ (= Lebensqualität und
Funktionsniveau):
- gute Beziehungsqualitäten
- erfolgreiche soziale Teilhabe
- individuell möglicher Leistungserfolg

„Gelingendes Leben“ durch
- konsequente, individualisierte Behandlung
- Mitnahme des Sozialumfelds in die
Behandlung
- Vermeidung und Behandlung der
Begleitstörungen
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
30
„multimodale“ Therapie der ADHS
Medikamentöse Therapie
Symptome/
Leiden
Verhaltenstherapie
Psychomotorik
Heilpädagogik
Ergotherapie
+ Selbsthilfegruppen
+ Elternschulung
+ Beratungen
Alter
Aufklärung
Multimodale Therapie
= Mitwirken von Eltern, Erzieher/Lehrer, Patient in der Behandlung
Sicher nachweisbare Effekte in Studien bisher nur bei medikamentöser Therapie
Dr. Ulrich Kohns
und bedingt bei Verhaltenstherapie! Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
31
Anlass zur akuten Psychostimulanzientherapie
Die Therapie
muss
zunächst dort
ansetzen,
wo das Problem
aktuell
am größten ist.
Internationale Leitlinienempfehlung:
„... eine primäre
Pharmakotherapie ist meist
dann indiziert, wenn eine stark
ausgeprägte
situationsübergreifende
hyperkinetische Symptomatik
mit krisenhafter Zuspitzung
(z.B. drohender Umschulung in
Sonderschule, massive
Belastung der Eltern-Kind- und
Eltern-Beziehung) vorliegt.“
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
32
Effekte von Methylphenidat, Amfetaminen und Strattera®
• Vermehrte Freisetzung von Dopamin
• Blockade der Dopamintransporter
• Größere Verfügbarkeit von Dopamin
in den von Dopamin abhängigen Systemen
• Normalisierung der Funktionen dieser Systeme
und ihrer Funktionen
• Positiver Effekt auf Reifung im Gehirn
mit Verbesserung der Funktionen
Die medikamentöse Behandlung scheint einen
positiven Effekt auf die Entwicklung der bei ADBS
betroffenen Hirnstrukturen zu haben.
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
33
Psychostimulanzien - Anwendung
1. Die Methylphenidat - Behandlung der ADHS ist weltweit die
am längsten, umfangreichsten und am besten untersuchte
Behandlung der ADHS.
„Zu keinem anderen Gebiet in der Kinder- und Jugendpsychiatrie gibt es
so zahlreiche wissenschaftliche Daten.“ (Trott 2006)
2. Die Methylphenidat - Behandlung ist weltweit der in
Leitlinien zur Behandlung der ADHS eingeführte Standard
einer medikamentösen Therapie.
3. Die Methylphenidat - Behandlung der ADSH hat durch
weltweit mehrere hundertfache Zahl von Placebo
kontrollierten, randomisierten, doppelblind geführten
Studien ihren unmittelbaren Nutzen in der Behandlung der
ADHS bewiesen.
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
34
Psychostimulanzien - Anwendung
4. Die Methylphenidat - Behandlung mit schnell und verzögert
freigesetzt MPH-Präparaten ist orientiert an individueller
Notwendigkeit des Patienten.
5. Die Methylphenidat - Behandlung ist in der Mehrzahl der
Fälle mit ADHS unverzichtbarer Bestandteil der
Behandlung.
6. Die Behandlung mit Amfetaminen und Nicht-Stimulanzien
sind Alternativen zur Methylphenidat-Behandlung
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
35
Die Therapie mit Psychostimulanzien kann …
… ein Leben mit Nutzung aller
vorhandener Fähigkeiten ermöglichen,
… die Folgen chronischen Versagens
und die Erfahrungen ständig
misslingender Interaktionen verhindern,
… die Entwicklung von Sozialentwicklungsstörungen und Persönlichkeitsstörungen verhindern,
… vor Suchtgefährdung und Unfallgefährdung schützen
… und ist in vielen Fällen von ADHS unerlässlich und oft
Voraussetzung für Erfolge begleitender Therapie.
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
36
Zusammenfassung
Jeder ADHS-Betroffener hat
seine individuelle ADHS
in seinem von ADHS betroffenen System.
Frühes Erkennen
und kontinuierliche Behandlung
in jedem Alter notwendig!
 ADHS ist eine biopsychosoziale Störung infolge neuraler
Reifungsverzögerung um 2 - 6 Jahre in definierten Hirnregionen
 ADHS typischen Verhaltensauffälligkeiten
beschreibt die ICD-10 als eine „Gruppe von
Störungen“.
 Störungen - individuell verschieden, sehr
unterschiedlich ausgeprägt bei interindividuell
große Übereinstimmung
– ADHS als ADHS-Spektrum-Störung
 Die Diagnose ADHS wird nicht aufgrund technisch messbarer
Phänomene gestellt. ADHS ist eine syndromale medizinische
Diagnose.
 ADHS verlangt eine „ganzheitliche“, nicht nur am Symptom
orientierte Diagnostik und Therapie
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
38
ADHS  Gefährdung der Entwicklung des Betroffenen
 Belastung für das Individuum, die Familie und
die Gesellschaft
 in den meisten Fällen durch zusätzliche
Probleme (Komorbiditäten) kompliziert
 Notwendigkeit - unabhängig vom Alter - einer
multimodalen Förderung und oft einer
medikamentösen Therapie
 Zeitverlauf und medikamentöse Behandlung
mit positiven Effekt auf die Reifungsverzögerung
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
39
ADHS – Modediagnose?
Nein
- Aber nicht alles,
was wie ADHS aussieht,
ist auch ADHS!
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
40
„Wer die Menschen
behandelt, wie sie sind,
macht sie schlechter.
Wer sie behandelt,
wie sie sein könnten,
macht sie besser.“
Johann Wolfang von Goethe
Dr. Ulrich Kohns
Kinder-Jugendarzt/Psychotherapie
41
Herunterladen

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung ADHS