Psychotherapie bei chronischen Depressionen
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9. November 2010 Psychotherapie bei chronischen Depressionen Frank Padberg Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München Die Kunst des Arztes ist es, den Patienten solange zu amüsieren, bis die Natur ihn heilt. Voltaire 1694 - 1778 Sokrates und die Psychotherapie „Denn alles entspränge aus der Seele, das Böse und das Gute dem Leibe und dem ganzen Menschen…. Jenes also müsse man zuerst und am sorgfältigsten behandeln… Die Seele aber… werde behandelt durch gewisse Besprechungen… Denn durch solche Reden entstehe in der Seele Besonnenheit, und wenn diese entstanden und da wäre, würde es leicht, Gesundheit auch dem Kopf und dem übrigen Körper zu verschaffen.“ Sokrates in Charmides (Platon 428-348 v. Chr.) Differentialtherapie der wichtigsten psychischen Erkrankungen org. Psychosyndrome Psychosen Depressionen Persönlichkeitsstörungen ADHD bei Erw. Angsterkrankungen Zwangserkrankungen PTBS Suchterkrankungen Pharmakotherapie Sozialtherapie +++ +++ ++ (+) + + + + + ++/+++ ++/+++ +/++ + + +/++ ++/+++ Psychotherapie + + ++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ Therapie der chronischen Depression Kombinationstherapie mit individuellen Schwerpunkten Pharmakotherapie Psychotherapie Soziotherapie Psychotherapie ¾ Richtlinienpsychotherapie (von Krankenkasse erstattet): Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Therapie, Psychoanalyse ¾ Systemische Therapie konnte ihre Effizienz wissenschaftlich nachweisen und wird voraussichtlich zukünftig ebenfalls zu den Richtlinienverfahren gehören ¾ Für alle anderen Psychotherapieverfahren liegt derzeit noch nicht ausreichend „Evidenz“ der Wirksamkeit vor ¾ Viele Verfahren werden dennoch inoffiziell „über Kasse“ praktiziert, z.B. weil Behandler formal zwar richtlinientherapie durchführt, praktisch jedoch andere Verfahren integriert (z.B. Hypnotherapie) Psychotherapiemythos I Verhaltenstherapie = „Konditionierung“ Thorndike: Lernen ist die Bildung von Assoziationen zwischen Situationen (S) und Reaktionen (R) durch einen Organismus Wichtige Gesichtspunkte der Assoziationen sind: sie folgen dem Gesetz des Effekts zusammengehörige Verbindungen werden leichter erlernt die Bildung von Assoziationen führt zu Erwartungen über Effekte von Reaktionen Pawlow: Klassisches Konditionieren CS (Lichtblitz) CR (Speichelfluss) UCS (Futter) UCR (Speichelfluss) Psychotherapiemythos II Psychoanalyse = „Auf der Couch liegen“ Psychotherapieformen und ihre Wurzeln • Verhaltenstherapie, kognitive VT (Lerntheorie) • Psychoanalyse, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (Psychodynamik) • Systemische Therapie (G. Bateson, Double Bind Theorie u.a.) • Gesprächspsychotherapie, Gestalttherapie (humanistische Therapieformen) • Suggestive und autosuggestive Verfahren: Hypnose, autogenes Training u.a. • Körperorientierte Verfahren: Konzentrative Bewegungstherapie, Bioenergetik Verhaltenstherapie (VT) „Charakteristisch für die Verhaltenstherapie ist mehr ihr prinzipieller methodischer Standpunkt als der Rückgriff auf spezielle theoretische Konzepte oder Techniken. Ihre Basis ist heute die gesamte experimentelle/ empirische Psychologie mit ihren Nachbardisziplinen.“ (DGVT, 1986) • • • • • Transparent Bewältigungsorientiert Zielorientiert Zeitlich begrenzt Orientiert an empirischen Befunden Definition Verstärker „Unter einem Verstärker versteht man einen verhaltenskontingenten Stimulus, der die zukünftige Auftrittswahrscheinlichkeit der ihm vorausgehenden Reaktionsklasse erhöht.“ (Reinecker, 1986) Was ist psychodynamische Psychotherapie? Psychotherapieverfahren, die sich an den Erkenntnissen und Prinzipien der Psychoanalyse orientieren: – Psychoanalytisches Standardverfahren – Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie • Einzeltherapie im Sitzen, 50 Minuten, 1-2x/Woche • Gruppentherapie • Stationäre Psychotherapie • Verschiedene alters- und symptomspezifische Verfahren Grundelemente der Psychoanalyse • • • • Das Unbewusste Theorien von der Struktur der Psyche Übertragung und Gegenübertragung Die psychotherapeutische Haltung Haupt- und Nebenkriterien nach ICD-10 Suizidgedanken / Suizidale Handlungen Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit Verlust von Interesse u. Freude Depressive Stimmung Verminderter Antrieb Schlafstörungen Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Appetitminderung Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Die depressive Episode Einsetzen der Medikation Remission Rückfall Wiedererkrankung Krankheit Gesundheit Remission Ansprechen unbehandelt 4-8 Wochen Akuttherapie 4-6 Monate Erhaltungstherapie Monate – Jahre Langzeittherapie Depression im Verlauf des Lebens: Die “Life chart” (nach Post 1992) Episodische und chronische Depressionen Chronische Depression early onset (vor dem 21. Lj) mit early life stress (ca. 80%) Episodische Depression 20-30% 70-80% Chronische Depression Late onset Besonderheiten bei chronischen Depressionen • Nur 10 % Spontanremission • Hohe Komorbidität • Psychosoziale und berufliche Beeinträchtigung × • Suizidversuche × • Stationäre Aufenthalte × • 70 % Beginn vor dem 21 LJ. („Early onset“) • Ungünstiger als „late onset“ • 60 % frühes Trauma bzw. ausgeprägte Belastungen „chronische“ Depression oder nicht richtig behandelt? Mögliche „Fehler“ bei der Behandlung: Medikamente: - zu kurz behandelt - zu niedrig dosiert - nicht gewechselt Psychotherapie: - aufrechterhaltende Bedingungen übersehen - zu kurz behandelt Vorurteile und Ängste bezüglich Antidepressiva Bei einer repräsentativen Befragung von 1426 Personen glaubten 69% 80% Zudem: dass Antidepressiva die Persönlichkeit verändern dass Antidepressiva abhängig machen Obwohl Antidepressiva in den meisten Fällen gut verträglich sind, glauben 71% der Befragten, sie hätten starke Nebenwirkungen!! Chronische Depression: Verlaufsformen • Dauer länger als 2 Jahre • 15-25% > 2 J. • 10-15% > 5 J. (Statistisches Bundesamt, 1998; Keller et al., 1984) nach Keller et al. 1995 Begriffsklärung Therapieresistenz Chronisch > 2 J. (ca. 30%) Therapieresistent auf 2 Antidepressiva versch. Wirkklassen (ca. 15-30%) Non-Responder < 25% Verbesserung (ca. 28-46%) • International nicht einheitlich definiert (Berlim & Turecki, 2007), z.B. „Nichtansprechen auf 2 Antidepressiva verschiedener Wirkklassen in adäquater Dosis und Dauer“ (Thase & Rush, 1990) • Probleme: z.B. Was ist „adäquat“? Inadäquate Medikation in Dosis und Dauer bei 66% (Kocsis et al. 2008), trifft auch für PT zu • Patientenangaben nicht zuverlässig und NonCompliance häufig (Van et al. 2008, Gopinath et al. 2008) John Bowlby • „Weil .... Emotionen gewöhnlich den Zustand der gefühlsmäßigen Bindung einer Person widerspiegeln, erweist sich die Psychologie und die Psychopathologie der Emotionen großenteils als Psychologie und Psychopathologie gefühlsmäßiger Bindungen“ Bowlby, J, Verlust, Frankfurt a. M. (1994), 59. Entwicklung des Selbst in Beziehungen und/oder individueller Prozess? Der Säugling, der sich selbst in der Mutter nicht finden kann, findet statt dessen die Mutter (Winnicott 1971 [1989]) Da das Selbst nur im Kontext des Anderen existiert, geht man . . . davon aus, dass die Selbstentwicklung gleichbedeutend ist mit dem Sammeln von ‚Erfahrungen des Selbst-inBeziehungen’“ (Fonagy et al 2002) Chronische Depression aus Sicht der Bindungsforschung Kind Erwachsener (Fremde Situation) (z.B. Adult attachment Interview) sicher gebundene: sicher-autonom: Trennung von der Mutter: Kinder zeigen ihren Stress Wiedervereinigung mit der Mutter: Aufsuchen von Nähe, sich beruhigen lassen Erfahrung mit den Eltern: liebevoll im Interview: offen, ausgewogen, kohärent, wertschätzend, reflektierend unsicher-vermeidend gebunden: unsicher-distanziert: Trennung von der Mutter: auf Verhaltensebene zeigen die Kinder kaum Stress Wiedervereinigung mit der Mutter: Vermeiden von Nähe, ignorieren der Bindungsperson Erfahrungen mit den Eltern: Zurückweisung, wenig Liebe im Interview: unvollständig, widersprüchlich, Idealisierung bzw. Entwertung von Bindung unsicher-ambivalent gebunden: unsicher-verstrickt: Trennung von der Mutter: Kinder zeigen starken Stress (z.B. Weinen, Nachlaufen, Anklammern) Wiedervereinigung mit der Mutter: Ambivalenz zwischen Ärger und Anklammern Erfahrungen mit den Eltern: Starke Konflikte mit Bindungspersonen, emotionale Verwicklung im Interview: inkonsistent, aktueller Ärger/Hass desorganisiert/desorientiert: unverarbeiteter Objektverlust: Trennung von der Mutter: Kinder sind stark gestresst Wiedervereinigung mit der Mutter: in Anwesenheit der Mutter desorientiertes Verhalten: „Einfrieren 1AinsworthAngst, et al., 1978. von Bewegungen“ 2George et al., 1985; Main & Goldwyn, 1996. Erfahrungen mit den Eltern: Misshandlung, Missbrauch, Verlust durch Tod im Interview: langes Schweigen, verwirrte Sprache, z.T. Desorientierung „Erstarren der Hände“ Early Life Stress und affektive Erkrankungen Belastende Erfahrungen in der Kindheit gehen einher mit… … frühem Beginn und chronischem Verlauf von Depressionen (Heim & Nemeroff, 2001; Klein, 2008, Brown et al., 2008) …dauerhaften Veränderungen des neurobiologischen Stress-Response-Systems (Heim et al., 2004) …multiplen anderen psycho- und physiopathologischen Charakteristika (Agid et al., 2000; Heim & Nemeroff, 2001) … höherer Komorbidität (Molnar et al., 2001) Biologische Therapiemöglichkeiten bei chronischer Depression ¾ Kombinationen/Hochdosisbehandlung ¾ Zugabe von Lithium ¾ Zugabe von Schilddrüsen-Hormonen ¾ Zugabe von atypischen Neuroleptika ¾ Elektrokrampftherapie (EKT) noch in Entwicklung: ¾ Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) ¾ Ketamin-Infusionen Was sagt die S3-Versorgungsleitlinie (November 2009) zu chronischen, unipolaren Depressionen? • Bei Dysthymie, Double Depression und chronischer Depression soll der Patient darüber informiert werden, dass eine Kombinationstherapie mit Psychotherapie und Antidepressiva gegenüber einer Monotherapie wirksamer ist. • Bei schweren und rezidivierenden sowie chronischen Depressionen, Dysthymie und Double Depression sollte die Indikation zur Kombinationsbehandlung aus Pharmakotherapie und geeigneter Psychotherapie vorrangig vor einer alleinigen Psychotherapie oder Pharmakotherapie geprüft werden. (B) • Bei therapieresistenter Depression sollte den Patienten eine angemessene Psychotherapie angeboten werden. (B) *Empfehlungsgrad A, B, 0 Und dann habe ich es wieder nicht geschafft, meine Und dann habe ich es wieder nicht geschafft, meine Mutter anzurufen, um zu besprechen, dass ich Mutter anzurufen, um zu besprechen, dass ich Weihnachten gerne verreisen möchte. Wahrscheinlich Weihnachten gerne verreisen möchte. Wahrscheinlich wird es wieder so wie in den Jahren zuvor, dass ich nach wird es wieder so wie in den Jahren zuvor, dass ich nach Hause fahre, meiner Mutter bei der Vorbereitung helfe Hause fahre, meiner Mutter bei der Vorbereitung helfe und den Missmut meines Vaters aushalten muss. und den Missmut meines Vaters aushalten muss. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) Methodischer Ansatz: Verbindung von kognitiven (Seligman, Bandura, Piaget), behavioralen (Skinner) interpersonellen (Kiesler) und psychodynamischen Theorien und Techniken James P. McCullough Richmond, VA, USA Vergleich eines Antidepressivums mit Psychotherapie und einer Kombinationstherapie bei chronischer Depression Response nach 12 Wochen 30 N=681 CBASP 25 • 55% AD • 52% CBASP HAMD Score p<.005 20 • 85% AD+CBASP Nefazodon 15 Kombination 10 p< .001 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Untersuchungszeitpunkt (Woche) Keller et al. NEJM 2003 Therapiebeziehung bei CBASP: Disciplined Personal Involvement • hohe Distanz mit Unterwürfigkeit des Pat. • Erinnerungen an negative emotionale Erfahrungen in der frühen Entwicklungsgeschichte • Dominanzfalle: komplementäre Provokation nach Dominanz Charakteristische Gefühle und Gedanken •Pat.: Niemand wird mich je mögen. •Pat.: Nichts, was ich anfange, wird je gelingen. •Pat.: Mein Leben ist eine einzige Pleite. •Pat.: Alle anderen sind besser als ich. •Pat.: Die Welt ist so, wie ich sie sehe, und zwar, weil ich weiß, dass das, was ich glaube, wahr ist. Charakteristische Dialoge •Therapeut: Es tut mir leid, dass ich zu spät komme. Ich hatte heute früh eine Fahrradunfall. •Pat.: Macht nichts ... (Stimme wird leiser) •Therapeut: Ich war bis eben in der Klinik, da mein kleiner Finger geröntgt werden musste. Er ist gebrochen und muss operiert werden. •Pat.: Kein Problem. •Therapeut: Leider wird unsere nächste Stunde deshalb ausfallen müssen. •Pat.: Wissen Sie, ich hatte wirklich eine schlimme Woche... Wahrnehmungsdilema bei chronischer Depression zu Behandlungsbeginn (nach McCullough) PATIENT x UMWELT Therapeut Therapieziele bei CBASP 1) Denken in Konsequenzen des eigenen Verhaltens (konkretoperatives bzw. abstrakt formal-logisches Denken), d.h. Veränderung der Denkprozesse, Unterschied zur KT 2) Vermittlung neuer interpersoneller Erfahrungen 3) Entwicklung authentischer Empathie 4) Anwendung interpersoneller Problemlöse- und Bewältigungsstrategien im Alltag 5) Interpersoneller Heilungsprozess bzgl. früher Traumata PATIENT x UMWELT THERAPEUT Stationäres Therapiekonzept für Patienten mit chronischer Depression Abteilung für Psychotherapie und Psychosomatik ([email protected]) Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der LMU Einzelpsychotherapie Ärztliche Behandlung: Pharmakotherapie u.a. CBASPGruppe Bezugspflege Interaktionelle Gestaltungstherapie Stationsgruppe zu Interaktion und Achtsamkeit Interaktionelle Musiktherapie Bewegungstherapie Entspannungsverfahren Skills-Gruppe (nach DBT) Sozialtherapie Therapeutische Elemente bei CBASP Arbeit an aktuellen interpersonellen Problemen des Patienten Prägungen durch “Significant Others” Traumatische Erfahrungen Situationsanalysen, Rollenspiele Kiesler Kreis Erhaltungstherapie Interpersonelle Diskriminationsübung Proaktive Übertragungs hypothese Disciplined Personal Involvement Entwicklung von operationalem Denken und Empathie in der therapeutischen Beziehung Initialphase 20-30 Einzelsitzungen, ggf. länger Liste prägender Beziehungen: Fallbeispiel Fr. M • Mutter war eine ängstliche, angepasste Frau, zu der ich keinen Kontakt hatte. Sie hat stets aufgepasst, dass wir als Familie nicht auffallen, so z.B. die Liebschaften meines Vaters verdeckt und meine Augenkrankheit ignoriert. Als ich einmal weinend zu ihr kam mit der Frage: „Mama, werde ich blind?“. hat sie nur geantwortet: „Das weiß der Himmel, aber darüber reden bringt gar nichts.“ Wenn ich geweint habe, ist sie aus dem Zimmer gegangen.“ • Stempel (causal conclusion): „Du mußt alles mit Dir alleine ausmachen. Negative Emotionen dürfen nicht gezeigt werden.“ • Vater hat mich zunächst vergöttert, dann völlig überraschend sich komplett von mir abgewendet. Ich habe noch lange versucht, v.a. durch Leistung seine Liebe und Aufmerksamkeit zurück zu bekommen, was mir jedoch nie wirklich gelungen ist. • Stempel: „Vertraue nicht der Liebe (von Männern).“ • 1. Freund Stempel: „Vertraue keinem Mann, auch wenn er Dir so nah erscheint.“ • 2. Freund Stempel: „Ich kann meiner Wahrnehmung nicht trauen.“ Konstruktion einer interpersonellen Übertragungshypothese • Überlegung, welche(r) Bereich(e) relevant für den Patienten sind • Intimität/Nähe • Umgang mit Misserfolgen • Emotionale Bedürfnisse • Ausdruck negativer Gefühle • Konstruktion von 1-2 Übertragungshypothesen in Bezug auf den Therapeuten Interpersonelle Diskriminationsübung Proaktive Gegenüberstellung bei problematischer Übertragungssituation (“hot spot zone”) • “Wie war es für Sie, diese Rückmeldung zu bekommen?” • “Wie hätte Ihre Mutter reagiert?” • „Wie habe ich reagiert?“ • „Was für Unterschiede …. können Sie sehen?“ (Diskriminationstraining) • „Was bedeutet das für Sie, wenn ich anders reagiere als…?“ DO! Kiesler Kreis Training • Nicht zu verwechseln mit Arbeit mit dem Kiesler Kreis (nach D.J. Kiesler und J.P. McCullough) Dominant DistanziertDominant FreundlichDominant Freundlich Distanziert FreundlichUnterwürfig DistanziertUnterwürfig Unterwürfig Erkennen des Beziehungsstil (Wiederholung interpersoneller Situationen) und Modifikation DO! Kiesler Kreis Training • Worum geht es im Kiesler Kreis Training? – Ihren Beziehungsstil (und die daraus folgenden Konsequenzen) Beispiel: unterwürfiges-hilfloses Verhalten verleitet zu dominanten Reaktionen (Beispiele aus der Gruppe) – Ihren Stimuluscharakter = Wirkung auf andere Menschen (Familie, Freunde, Kollegen, Therapeuten, Pflegepersonal, Mitpatienten, etc.) Î Was löse ich bei meinen Mitmenschen aus? Î Was lösen Mitmenschen in mir aus? DO! Kiesler Kreis Training • Erkennen wollen wir dabei... – die Reaktionen, die Sie bei anderen Menschen „hervorrufen“ • emotional (Sympathie, Antipathie, sich mögen, sich ablehnen) • Kognitiv/gedanklich („Der ist aber ...“) • verhaltensbezogen (Kontakt, Rückzug) – Identifikation des Stimuluscharakters ermöglicht Voraussage, wie andere Menschen auf Sie reagieren Bsp. 1: freundlich beim Bäcker Brötchen kaufen – freundliche Verkäuferin Bsp. 2: genervt Brötchen verlangen – unfreundliche Reaktion der Verkäuferin DOMINANT DISTANZIERTDOMINANT DISTANZIERT FREUNDLICHDOMINANT Stimmt das ? DISTANZIERTUNTERWÜRFIG FREUNDLICH FREUNDLICHUNTERWÜRFIG UNTERWÜRFIG DOMINANT DISTANZIERTDOMINANT FREUNDLICHDOMINANT FREUNDLICH DISTANZIERT DISTANZIERTUNTERWÜRFIG FREUNDLICHUNTERWÜRFIG UNTERWÜRFIG Interpersoneller Circumplex nach Kiesler II Dominant Dominantes, bestimmtes Verhalten verleitet zur Unterwürfigkeit Unterwürfiges Verhalten verleitet zur Dominanz Unterwürfig Der Kiesler Kreis DOMINANT FEINDSELIGDOMINANT Offen FREUNDLICH FEINDSELIG Distanz FEINDSELIGUNTERWÜRFIG FREUNDLICHDOMINANT Nähe Verschloss en UNTERWÜRFIG FREUNDLICHUNTERWÜRFIG IMI-Auswertung Pat x - Partner DOM FEI-DOM FRE-DOM FRE FEI FEI-UNT FRE-UNT UNT Situationsanalyse als zentrales Element zur Vermittlung von „Erfahrungen des Selbst-in-Beziehungen“ Achtsamkeit/Selbstbeobachtung Leitende Gedanken (Gefühle) wahrnehmen „Ergebnisse“ (emotional/kognitiv) interpersoneller Situationen wahrnehmen Erwünschte „Ergebnisse“ entwickeln Fokussieren auf „hilfreiche“ Gedanken (Parole/Schlachtruf) Kausaltheoretisches Denken üben Übertragung auf neue Situationen und Generalisierung DO! Situationsanalyse • Die zwei Phasen der Situationsanalyse 1. Explorationsphase 2. Lösungsphase was SituationsanalyseBeschreiben I passiert Sie, ist. 1) Explorationsphase (aus Beobachterperspektive, mit Anfangs- und Endpunkt) Schritt 1: Situationsbeschreibung Schritt 2: Interpretation der Situation Schritt 3: Verhalten in der Situation Schritt 4: Tatsächliches Ergebnis der Situation Schritt 5: Erwünschtes Ergebnis der Situation Schritt 6: Vergleich des tatsächlichen mit dem gewünschten Ergebnis Situationsanalyse: Pat. X 1) Explorationsphase 1. Situation (auf der Station, gestern Abend): Ich ging in den Aufenthaltsraum, wo vier Mitpatienten saßen und Fernseh geschaut haben. Ich habe mich schweigend dazu gesetzt, aber habe gleich bemerkt, dass ich den Krimi, der lief, nicht ansehen wollte. Ich habe leise gesagt, dass ich eigentlich die Tagesschau sehen wollte, worauf niemand reagiert hat. Nach wenigen Minuten bin ich aufgestanden und raus gegangen. 2. Interpretation: - Mist, vier Mitpatienten sind schon da. - Ich kann mich eh nicht gegen die durchsetzen. - Tagesschau ist mir nicht so wichtig. 3. Verhalten: Ich bin grußlos in den Raum geschlichen, hab Miptpatienten kaum angeschaut, sehr leise gesprochen und dann geschwiegen. Stimuluscharakter: submissiv - feindselig. 4. Tatsächliches Ergebnis: Ich bin raus gegangen, die anderen haben weiter den Krimi geschaut. 5. Erwünschtes Ergebnis: Ich wollte Tagesschau gucken. Situationsanalyse I Was hat das für Sie 1) Explorationsphase bedeutet? Wie haben Sie die Situation gelesen? Schritt 1: Situationsbeschreibung Schritt 2: Interpretation der Situation Schritt 3: Verhalten in der Situation Schritt 4: Tatsächliches Ergebnis der Situation Schritt 5: Erwünschtes Ergebnis der Situation Schritt 6: Vergleich des tatsächlichen mit dem gewünschten Ergebnis Situationsanalyse: Pat. X 1) Explorationsphase 1. Situation (auf der Station, gestern Abend): Ich ging in den Aufenthaltsraum, wo vier Mitpatienten saßen und Fernseh geschaut haben. Ich habe mich schweigend dazu gesetzt, aber habe gleich bemerkt, dass ich den Krimi, der lief, nicht gucken wollte. Ich habe leise gesagt, dass ich eigentlich die Tagesschau sehen wollte, worauf niemand reagiert hat. Nach wenigen Minuten bin ich aufgestanden und raus gegangen. 2. Interpretation: - Mist, den Krimi möchte ich nicht sehen. - Ich kann mich eh nicht gegen die Vier durchsetzen. - Tagesschau ist mir auch nicht so wichtig. Situationsanalyse I 1) Explorationsphase Schritt 1: Situationsbeschreibung Schritt 2: Interpretation Gestik, Mimik, Tonfall, Blickkontakt, .... der Situation Schritt 3: Verhalten in der Situation Schritt 4: Tatsächliches Ergebnis der Situation Schritt 5: Erwünschtes Ergebnis der Situation Schritt 6: Vergleich des tatsächlichen mit dem gewünschten Ergebnis Situationsanalyse: Pat. X 1) Explorationsphase 1. Situation (auf der Station, gestern Abend): Ich ging in den Aufenthaltsraum, wo vier Mitpatienten saßen und Fernseh geschaut haben. Ich habe mich schweigend dazu gesetzt, aber habe gleich bemerkt, dass ich den Krimi, der lief, nicht gucken wollte. Ich habe leise gesagt, dass ich eigentlich die Tagesschau sehen wollte, worauf niemand reagiert hat. Nach wenigen Minuten bin ich aufgestanden und raus gegangen. 2. Interpretation: - Mist, den Krimi möchte ich nicht sehen. - Ich kann mich eh nicht gegen die Vier durchsetzen. - Tagesschau ist mir auch nicht so wichtig. 3. Verhalten: Ich bin grußlos in den Raum geschlichen, hab Miptpatienten kaum angeschaut, sehr leise gesprochen und dann geschwiegen. Stimuluscharakter: submissiv - feindselig. 4. Tatsächliches Ergebnis: Ich bin raus gegangen, die anderen haben weiter den Krimi geschaut. 5. Erwünschtes Ergebnis: Ich wollte Tagesschau gucken. Situationsanalyse I 1) Explorationsphase Schritt 1: Situationsbeschreibung in Schritt 2:TE Interpretation der Situation Verhaltensbegriffen formulieren! Schritt 3: Verhalten in der Situation Schritt 4: Tatsächliches Ergebnis der Situation Schritt 5: Erwünschtes Ergebnis der Situation Schritt 6: Vergleich des tatsächlichen mit dem gewünschten Ergebnis Situationsanalyse: Pat. X 1) Explorationsphase 1. Situation (auf der Station, gestern Abend): Ich ging in den Aufenthaltsraum, wo vier Mitpatienten saßen und Fernseh geschaut haben. Ich habe mich schweigend dazu gesetzt, aber habe gleich bemerkt, dass ich den Krimi, der lief, nicht gucken wollte. Ich habe leise gesagt, dass ich eigentlich die Tagesschau sehen wollte, worauf niemand reagiert hat. Nach wenigen Minuten bin ich aufgestanden und raus gegangen. 2. Interpretation: - Mist, den Krimi möchte ich nicht sehen. - Ich kann mich eh nicht gegen die Vier durchsetzen. - Tagesschau ist mir auch nicht so wichtig. 3. Verhalten: Ich bin grußlos in den Raum geschlichen, hab Miptpatienten kaum angeschaut, sehr leise gesprochen und dann geschwiegen. Stimuluscharakter: submissiv - feindselig. 4. Tatsächliches Ergebnis: Ich bin raus gegangen, die anderen haben weiter den Krimi geschaut. Situationsanalyse I 1) Explorationsphase Schritt 1: Situationsbeschreibung Schritt 2: Interpretation der Situation Schritt 3: Verhalten in der Nur ein EE ebenfalls in Verhaltensbegriffen Situation formuliert, muss realistisch und erreichbar sein. Schritt 4: Tatsächliches Ergebnis der Situation Schritt 5: Erwünschtes Ergebnis der Situation Schritt 6: Vergleich des tatsächlichen mit dem gewünschten Ergebnis Situationsanalyse: Pat. X 1) Explorationsphase 1. Situation (auf der Station, gestern Abend): Ich ging in den Aufenthaltsraum, wo vier Mitpatienten saßen und Fernseh geschaut haben. Ich habe mich schweigend dazu gesetzt, aber habe gleich bemerkt, dass ich den Krimi, der lief, nicht gucken wollte. Ich habe leise gesagt, dass ich eigentlich die Tagesschau sehen wollte, worauf niemand reagiert hat. Nach wenigen Minuten bin ich aufgestanden und raus gegangen. 2. Interpretation: - Mist, den Krimi möchte ich nicht sehen. - Ich kann mich eh nicht gegen die Vier durchsetzen. - Tagesschau ist mir auch nicht so wichtig. 3. Verhalten: Ich bin grußlos in den Raum geschlichen, hab Miptpatienten kaum angeschaut, sehr leise gesprochen und dann geschwiegen. Stimuluscharakter: submissiv - feindselig. 4. Tatsächliches Ergebnis: Ich bin raus gegangen, die anderen haben weiter den Krimi geschaut. 5. Erwünschtes Ergebnis: Ich wollte Tagesschau gucken. Situationsanalyse: Pat. X 1) Explorationsphase 1. Situation (auf der Station, gestern Abend): Ich ging in den Aufenthaltsraum, wo vier Mitpatienten saßen und Fernseh geschaut haben. Ich habe mich schweigend dazu gesetzt, aber habe gleich bemerkt, dass ich den Krimi, der lief, nicht gucken wollte. Ich habe leise gesagt, dass ich eigentlich die Tagesschau sehen wollte, worauf niemand reagiert hat. Nach wenigen Minuten bin ich aufgestanden und raus gegangen. 2. Interpretation: - Mist, den Krimi möchte ich nicht sehen. - Ich kann mich eh nicht gegen die Vier durchsetzen. - Tagesschau ist mir auch nicht so wichtig. 3. Verhalten: Ich bin grußlos in den Raum geschlichen, hab Miptpatienten kaum angeschaut, sehr leise gesprochen und dann geschwiegen. Stimuluscharakter: submissiv - feindselig. 4. Tatsächliches Ergebnis: Ich bin raus gegangen, die anderen haben weiter den Krimi geschaut. 5. Erwünschtes Ergebnis: Ich wollte die anderen fragen, ob wir um 20 Uhr umschalten können zur Tagesschau. Situationsanalyse I 1) Explorationsphase Schritt 1: Situationsbeschreibung Schritt 2: Interpretation der Situation Schritt 3: Verhalten in der Situation Schritt 4: Tatsächliches Ergebnis der Situation Schritt 5: Erwünschtes Ergebnis der Situation Schritt 6: Vergleich des tatsächlichen mit dem gewünschten Ergebnis Situationsanalyse: Pat. X 1) Explorationsphase 1. Situation (auf der Station, gestern Abend): Ich ging in den Aufenthaltsraum, wo vier Mitpatienten saßen und Fernseh geschaut haben. Ich habe mich schweigend dazu gesetzt, aber habe gleich bemerkt, dass ich den Krimi, der lief, nicht gucken wollte. Ich habe leise gesagt, dass ich eigentlich die Tagesschau sehen wollte, worauf niemand reagiert hat. Nach wenigen Minuten bin ich aufgestanden und raus gegangen. 2. Interpretation: - Mist, den Krimi möchte ich nicht sehen. - Ich kann mich eh nicht gegen die Vier durchsetzen. - Tagesschau ist mir auch nicht so wichtig. 3. Verhalten: Ich bin grußlos in den Raum geschlichen, hab Miptpatienten kaum Haben Sie Ihrangeschaut, sehr leise gesprochen und dann geschwiegen. erwünschtes Stimuluscharakter: submissiv - feindselig. Ergebnis erreicht? 4. Tatsächliches Ergebnis: Ich bin raus gegangen, die anderen haben weiter den Krimi geschaut. Nein. 5. Erwünschtes Ergebnis: Ich wollte die anderen fragen, ob wir um 20 Uhr umschalten können zur Tagesschau. relevante (verankert Situationsanalyse Ziel: II in Sit.) und zutreffend 2) Lösungsphase (korrekt beschreibend, was abläuft) Schritt 1: Revision irrelevanter und unzutreffender Interpretationen Schritt 2: Veränderung unangemessenen Verhaltens Schritt 3: Umsetzung und Zusammenfassung der Lernprozesse in der Situationsanalyse Schritt 4: Generalisierung und Übertragung des Gelernten auf den Alltag Situationsanalyse: Pat. X. 2) Lösungsphase 1. Wie haben die einzelnen Interpretation dazu beigetragen, daß Sie ihr erwünschtes Ergebnis erreichen? - 1) Mist, den Krimi möchte ich nicht sehen. - 2) Ich kann mich eh nicht gegen die Vier durchsetzen. - 3) Tagesschau ist mir auch nicht so wichtig. Situationsanalyse: Pat. X. 2) Lösungsphase 1. Wie haben die einzelnen Interpretationen dazu beigetragen, daß Sie Ihr erwünschtes Ergebnis erreichen? - 1) Mist, den Krimi möchte ich nicht sehen. - 2) Ich kann mich eh nicht gegen die Vier durchsetzen. - 3) Tagesschau ist mir auch nicht so wichtig. zu 1) Bis auf Mist, relevant und zutreffend! zu 2) Nicht relevant und nicht zutreffend! zu 3) Nicht zutreffend! Verhaltens-Interpretation (Schlachtruf): Frag Sie, ob wir umschalten können! ☻✔ Situationsanalyse: Pat. X. 2) Lösungsphase 1. Wie haben die einzelnen Interpretationen dazu beigetragen, daß Sie Ihr erwünschtes Ergebnis erreichen? 2. Wie hätten Sie sich anders verhalten können? Weniger schüchtern, sondern entschiedener, lauter sprechen, Blickkontakt halten; Versuchen, Kompromiss auszuhandeln. (Rollenspiel) 3. Was haben Sie mit dieser SA gelernt? (zusammenfassen) 4. Wie läßt sich das auf ähnliche Situationen anwenden? (Lerntransfer und Generalisierung) Situationsanalyse: Pat. X. 2) Lösungsphase 1. Wie haben die einzelnen Interpretationen dazu beigetragen, daß Sie Ihr erwünschtes Ergebnis erreichen? 2. Wie hätten Sie sich anders verhalten können? Weniger schüchtern, sondern entschiedener, lauter sprechen, Blickkontakt halten; Versuchen, Kompromiss auszuhandeln. (Rollenspiel) 3. Was haben Sie mit dieser SA gelernt? (zusammenfassen) 4. Wie läßt sich das auf ähnliche Situationen anwenden? (Lerntransfer und Generalisierung) Situationsanalyse: Pat. X. 2) Lösungsphase 1. Wie haben die einzelnen Interpretation dazu beigetragen, daß Sie ihr erwünschtes Ergebnis erreichen? 2. Wie hätten Sie sich anders verhalten können? Weniger schüchtern, sondern entschiedener, lauter sprechen, Blickkontakt halten; Versuchen, Kompromiss auszuhandeln. (Rollenspiel) 3. Was haben Sie mit dieser SA gelernt? (zusammenfassen) 4. Wie läßt sich das auf ähnliche Situationen anwenden? (Lerntransfer und Generalisierung) Situationsanalyse: Pat. X. 2) Lösungsphase 1. Wie haben die einzelnen Interpretation dazu beigetragen, daß Sie ihr erwünschtes Ergebnis erreichen? 2. Wie hätten Sie sich anders verhalten können? Weniger schüchtern, sondern entschiedener, lauter sprechen, Blickkontakt halten; Versuchen, Kompromiss auszuhandeln. (Rollenspiel) 3. Was haben Sie mit dieser SA gelernt? (zusammenfassen) 4. Wie läßt sich das auf ähnliche Situationen anwenden? Therapieziele bei CBASP 1) Denken in Konsequenzen des eigenen Verhaltens 2) Vermittlung neuer interpersoneller Erfahrungen 3) Entwicklung authentischer Empathie 4) Anwendung interpersoneller Problemlöse- und Bewältigungsstrategien im Alltag 5) Interpersoneller Heilungsprozess bzgl. früher Traumata PATIENT x UMWELT THERAPEUT Zusammenfassung Was haben wir als Psychiater und Psychotherapeuten chronisch depressiven Menschen heute zu bieten? 1. Eine kontinuierlich verbesserte Diagnostik. 2. Ein verbessertes pathogenetisches Verständnis, insbesondere bzgl. frühkindlicher Belastungsfaktoren, spezifischer Gedanken-Gefühls-Muster und zwischenmenschlicher Verhaltensweisen. 3. Differenzierte Behandlungsmöglichkeiten mit Medikamenten, anderen biologischen Verfahren und spezifischen Psychotherapieformen.
