Infektionsgefahr OP! –Nadelstichverletzungen und ihre Folgen

Infektionsgefahr OP! –
Nadelstichverletzungen und ihre
Folgen
OA Dr. Eva Schmon
Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie
e-mail: [email protected]
Tel: 0316-340-5802
Foto entnommen aus [1]
Nadelstichverletzungen
• Nadelstichverletzungen sind Verletzungen durch
spitze oder scharfe Gegenstände, die durch Blut
verunreinigt sind.
• Auch wenn die Verletzungen selbst meist
geringfügig sind, kann es in der Folge zu
schwerwiegenden Erkrankungen durch Infektion
z.B. mit Hepatitis B- und/ oder Hepatitis C-Viren
oder HIV kommen.
• Gegen eine Hepatitis-B Erkrankung gibt es eine
Schutzimpfung.
entnommen aus [1]
Ursachen für Nadelstichverletzungen
• Weitere Nadeln in einen bereits vollen Abfallbehälter
nachdrücken
• Unachtsamkeit beim Trennen von spitzen Materialien
• Hektische Situationen
• Im Krankenbett „vergessene“ Nadeln oder Adapter
• Recapping von Nadeln
• Falsche Entsorgung in einen Plastiksack
• Umfüllen voller Plastiksäcke oder Container
• Reinigen von Instrumenten
• unruhige Patient/inn/en
entnommen aus [3]
entnommen aus [3]
Nadelstichverletzungen
• Am häufigsten werden Nadelstichverletzungen
vom Pflegepersonal, gefolgt von ÄrztInnen und
Reinigungspersonal gemeldet.
• Alle durch Nadelstichverletzungen übertragbaren
Erkrankungen werden wie andere
Infektionskrankheiten (z.B. Hepatitis B bzw.
Hepatitis C), für die durch berufliche Tätigkeit ein
nachvollziehbares erhöhtes Risiko besteht, von
den Unfallversicherungsträgern (z.B. AUVA) als
Berufskrankheit anerkannt (ASVG § 177 und
Anlage 1, Liste der Berufserkrankungen, Lfd.
Nr.38).
entnommen aus [3]
VERHALTEN BEI
NADELSTICHVERLETZUNGEN
1. Wunde versorgen
2. Kontakt mit zuständigem Arzt aufnehmen
3. Recherchieren und notwendige Maßnahmen
treffen
4. Auf sorgfältige Dokumentation achten
entnommen aus [2]
1. Wunde versorgen
• Wunde sofort und ausreichend lange durch
Pressen zum Bluten bringen. (mehr als 1 Min.)
• Empfehlungen dazu sprechen von Zeiten bis
zu 5 Minuten.
entnommen aus [1,2]
1. Wunde versorgen
• Intensive Spülung der Wunde mit Antiseptikum
(länger als 1 Min.) Auch wenn es weh tut!!
• Fachgerechte Wundversorgung durch Ersthelfer
entnommen aus [1,2]
2. Kontakt mit zuständigem Arzt
aufnehmen
• Möglichst sofort Kontakt mit einem mit der
Problematik befassten Arzt od. Ärztin
aufnehmen, um zu besprechen, ob oder welche
weiteren Maßnahmen (z.B. HBV-Prophylaxe,
postexpositionelle Prophylaxe zum Schutz vor
HIV) erforderlich sind.
• Die hausinternen Verhaltensanweisungen sollen
einem detaillierten und präzisen
"Katastrophenplan" entsprechen, um im Fall des
Falles keine Zeit zu verlieren und schnell und
sicher reagieren zu können (z.B. Kages Richtlinie
0010.1219 Stich- und Schnittverletzungen)
entnommen aus [2]
3. Recherchieren und notwendige
Maßnahmen treffen
• Die weitere Vorgangsweise nach einer
Nadelstichverletzung richtet sich nach dem
Risiko der Übertragung eines Infektionserregers
• Ist der Patient bekannt, bei dem die Nadel
verwendet wurde?
• wenn ja, Sero-Status (HBs-Ag, HCV-Ak, HIV-Ak)
des Patienten erheben:
SOFORT: Anamnese/Blutabnahme
entnommen aus [2]
3. Recherchieren und notwendige
Maßnahmen treffen
• Impf-Anamnese (Hepatitis-B) sowie SeroStatus (HBs-Ak quantitativer Test, HCV-Ak,
HIV-Ak) des Betroffenen erheben:
SOFORT: Anamnese/Blutabnahme
• Maßnahmen, die sich aus der Recherche
ergeben bezüglich:
entnommen aus [2]
HEPATITIS-B
• Das hochinfektiöse Hepatitis B Virus (HBV)
gehört weltweit zu den häufigsten viralen
Infektionserregern. Es wird über Blut oder
blutigen Kontakt übertragen sowie während des
Geburtsvorganges von der infizierten Mutter auf
das Neugeborene. (Österr. Impfplan 2015)
• Infektionsrisiko perkutan 6–30%!
• Die Vorgehensweise nach einer
Nadelstichverletzung hängt wesentlich vom
Impfstatus der exponierten Person ab
entnommen aus [3]
HEPATITIS-B
Patient ist HBs-Ag positiv, oder Patient ist
unbekannt :
• Betroffener ist nicht geimpft und hat keine
Hepatitis-B durchgemacht:
⇒ passive Immunisierung und Impfung!
• Die passive Immunisierung soll möglichst
innerhalb von 48 Stunden (maximal 7 Tagen)
erfolgen.
entnommen aus [2]
HEPATITIS-B
Betroffener ist geimpft:
• Ergebnis der Grundimmunisierung nicht bekannt
oder keine HBs-Ak nachweisbar:
⇒ Impfung und passive Immunisierung !
• HBs-Ak unter 20 IU/L: Auffrischungsimpfung und
passive Immunisierung (Hepatect®)
• HBs-Ak zw. 20 IU/L und 100 IU/L:
⇒Auffrischungsimpfung
• HBs-Ak über 100 IU/L: keine weiteren Maßnahmen
erforderlich.
entnommen aus [2]
Empfehlung österr. Impfplan 2015
Für geimpfte Personen gilt generell:
Keine Maßnahmen notwendig,
• wenn bei exponierter Person der Anti-HBs-Wert nach Grundimmunisierung >100
mIE/ml betrug und die letzte Impfung nicht mehr als 5 Jahre zurückliegt
Eine sofortige Boosterimpfung (ohne weitere Maßnahmen) wird empfohlen,
• wenn der Anti-HBs-Wert nach der Grundimmunisierung >100 mIE/ml betragen hat
und die letzte Impfung 5 bis 10 Jahre zurückliegt (= ähnliches Vorgehen wie bei
Tetanus).
Eine sofortige Testung und aktive Impfung der exponierten Person wird empfohlen,
• wenn die Person nicht bzw. nicht vollständig geimpft ist oder
• wenn die Person “Non-” oder “Low-Responder” ist (Anti-HBs-Wert nach
Grundimmunisierung <20 mIE/ml oder <100 mIE/ml) oder
• wenn der Impferfolg nie kontrolliert worden ist, oder
• wenn die letzte Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt.
HEPATITIS-B
> 100 IU/L
< 20 IU/L oder unbekannt
entnommen aus [3]
HEPATITIS-C
• Für Personal, das sich im Rahmen einer
Nadelstichverletzung möglicherweise mit
Hepatitis-C-Viren infiziert hat, steht keine aktive
postexpositionelle Prophylaxe zur Verfügung.
• Die Wahrscheinlichkeit, sich auf diesem Weg
anzustecken, ist allerdings extrem gering.
• Infektionsrisiko perkutan 0–7% (3%)!
entnommen aus [3]
HEPATITIS-C
Patient ist HCV-Ak positiv (wenn noch nicht
durchgeführt, sollte hier die HCV-PCR bestimmt werden)
oder Patient ist unbekannt:
Blutabnahmen beim betroffenen Arbeitnehmer:
• sofort: HCV-Ak, Leberwerte
• nach 4 Wochen: HCV-Ak, HCV-PCR, Leberwerte
• nach 8 Wochen: HCV-Ak, HCV-PCR, Leberwerte
nach 3 Monaten: nur HCV-Ak und Leberwerte
• nach 6 Monaten: nur HCV-Ak und Leberwerte
entnommen aus [2]
HEPATITIS-C
Patient ist HCV-Ak negativ, gehört keiner
Risikogruppe an
(= immunsupprimiert, transplantiert oder
drogenabhängig) und hat die Transaminasen im
Normbereich:
Blutabnahmen beim betroffenen Arbeitnehmer:
• sofort: HCV-Ak, Leberwerte
• nach 6 Wochen: Leberwerte
• nach 3 Monaten: HCV-Ak
• nach 6 Monaten: HCV-Ak
entnommen aus [2]
HEPATITIS-C
• Patient ist HCV-Ak negativ, gehört aber einer
"Risikogruppe" an
• (= immunsupprimiert, transplantiert oder
drogenabhängig)
• ⇒bei diesem Patienten sollte zusätzlich die
HCV-PCR untersucht werden:
• Blutabnahmen beim betroffenen
Arbeitnehmer richten sich nach dem Ergebnis
der HCV-PCR des Patienten.
entnommen aus [2]
HBV, HCV
• Bei der Hepatitis B (HBV) ist das
Infektionsrisiko zwar hoch, aber eine
exzellente Primärprophylaxe ist möglich.
• Bei der Hepatitis C (HCV) ist das
Infektionsrisiko niedrig, aber derzeit ist keine
Prophylaxe möglich.
HIV
entnommen aus [5]
HIV-INFEKTION
Patient ist HIV-positiv oder es besteht ein
begründeter Verdacht dafür:
• Entscheidung über Beginn einer Chemoprophylaxe
mit einer Mehrfachkombination nach dem aktuellen
Wissensstand möglichst rasch (wünschenswert
innerhalb von 30 min, abhängig von Art der
Verletzung und Menge des übertragenen Blutes).
• Der beigezogene Arzt muss befähigt sein, den
Betroffenen hinsichtlich der möglichen Vorteile und
Risiken einer postexpositionellen Prophylaxe zum
Schutz vor HIV-Infektion nach dem aktuellen
Wissensstand zu informieren und optimal zu
beraten.
entnommen aus [2]
HIV-INFEKTION
• Einverständnis zur postexpositionellen Prophylaxe (PEP)
zum Schutz vor HIV-Infektion schriftlich einholen, mit
dem Hinweis, dass während und unmittelbar nach der
Behandlung sichere Maßnahmen der Kontrazeption zu
treffen sind.
• Beim Betroffenen:
∗ HIV-Ak-Test
•
•
•
•
sofort
nach 6 Wochen
nach 3 Monaten
nach 6 Monaten
∗ PCR auf HIV Nukleinsäure
– nach 2 Wochen
– nach 4 Wochen
entnommen aus [2]
HIV-INFEKTION
Patient ist bekannt, HIV-Status ist aber unbekannt:
• Entscheidung über eine postexpositionelle
Prophylaxe zum Schutz vor HIV-Infektion kann
nur individuell getroffen werden.
Patient ist HIV-negativ:
Wenn der Patient HIV-negativ ist und auch kein
bekanntes Risiko hat, sich vor kurzem mit HIV
infiziert zu haben, sind keine weiteren
Sofortmaßnahmen erforderlich, sondern weitere
Kontrollen gemäß hausinterner Vorgaben.
entnommen aus [2]
HIV-INFEKTION
Die Nadel war bereits beim Abfall, der Patient
ist daher unbekannt:
• HIV-Infektionsgefahr durch geronnenes Blut
ist nach mehreren Stunden gleich null.
• Maßnahmen bezüglich HIV-Prophylaxe sind
nicht notwendig, weitere Kontrollen gemäß
hausinterner Vorgaben.
entnommen aus [2]
Verlaufskontrollen
aus: Kages Richtlinie 0010.1219 Stich- und Schnittverletzungen
HIV-Infektion Risiko
• Nach einer perkutanen Exposition mit Nadeln oder
Skalpellen, die mit Blut eines gesichert HIV-positiven
Patienten kontaminiert sind, liegt das Infektionsrisiko
bei etwa 0,3% (im Vergleich: dazu liegt das Risiko
nach einer Blutexposition von Schleimhäuten bei
0,03%).
• Es ist abhängig von der inokulierten Blutmenge, der
Tiefe der Verletzung und davon, ob ein Blutgefäß
punktiert wurde oder nicht.
• Ein erhöhtes HIV Infektionsrisiko besteht, wenn der
Herkunftspatient auf Grund eines fortgeschrittenen
Stadiums der HIV-Erkrankung einen hohen Virusload
aufweist.
entnommen aus [3]
HIV-INFEKTION
Keine PEP
entnommen aus [3]
HIV-Infektion Risiko
• Eine postexpositionelle Prophylaxe (PEP) ist aus
medizinischer Sicht nicht notwendig, wenn
infiziertes Blut auf intakte Haut gelangt ist, bei
Kontakt von Haut und Schleimhaut mit Urin oder
Speichel eines infizierten Patienten, sowie bei
perkutanem Kontakt mit Urin oder Speichel.
• Eine HIV- Übertragung durch Kontakt mit AidsPatienten, eine Aerosolübertragung oder eine
Übertragung durch kontaminierte Oberflächen ist
bisher nicht beobachtet worden.
entnommen aus [3]
HIV Postexpositionsprophylaxe
• Eine postexpositionelle Prophylaxe nach einer HIVInokulation besteht in einer anti-retroviralen Therapie
(Kombination zweier nukleosidischer reverser
Transkriptase- Hemmer mit einem Protease-Hemmer)
der exponierten Person.
• Konsultation eines HIV-Experten!!
• Experten sollen zu Rate gezogen werden, wenn:
länger als 24h seit Exposition, massive Inokulation
virushaltigen Materials, Vorbehandlung der Indexperson
(Resistenz wahrscheinlich), erhebliche Nebenwirkungen
aufgetreten.
entnommen aus [3]
HIV Postexpositionsprophylaxe
• Je schneller mit der Therapie begonnen wird,
desto größer ist die Chance der Verhinderung
einer Infektion.
• Ideal wäre es, innerhalb von 2 Stunden nach der
Verletzung mit der Therapie zu beginnen.
• Nach 72 Stunden ist eine postexpositionelle
Prophylaxe nicht mehr wirksam und sollte nicht
mehr durchgeführt werden.
• Die Dauer der Postexpositionsprophylaxe beträgt
28 Tage.
entnommen aus [3]
HIV Postexpositionsprophylaxe
entnommen aus [3]
Weitere Informationen zu HIV-PEP
Deutsch‐Österreichische Leitlinien zur
postexpositionellen Prophylaxe der
HIV‐Infektion,
• Stand 13.06.2013, ausführliche Fassung
unter www.daignet.de
entnommen aus [5]
4. Dokumentation
• Um eventuelle rechtliche Ansprüche zu wahren,
ist eine detaillierte Dokumentation des Vorfalls
bzw. seiner Konsequenzen unerlässlich.
• In den hausinternen Verhaltensanweisungen ist
genau festzuhalten, wem diese obliegt (z.B.
Betriebsarzt, Hygienefachkraft,
Sicherheitsvertrauensperson) bzw. welche Daten
registriert werden müssen.
entnommen aus [2]
Empfohlene Datensammlung
•
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•
•
•
•
•
Daten des Betroffenen, Station
Daten und Uhrzeit des Zwischenfalls
Anlass/Tätigkeit, die dazu führte
Art und Schwere der Verletzung (Hautzustand,
Tiefe, Injektion/Abnahme ...)
ev. bekannte Kontamination des eingesetzten
Instrumentariums/Material
Sero-Status des Patienten wie des Betroffenen
(inkl. Impfanamnese)
durchgeführte Sofort-und spätere Maßnahmen
durchgeführte Beratung
weitere Vorgehensweise
entnommen aus [2]
4. Dokumentation
• Alle Nadelstichverletzungen, auch
Bagatellverletzungen, sollten hausintern
registriert und dokumentiert werden, um
Schwachstellen im Entsorgungssystem oder
Mängel beim Wissen um Schutzmaßnahmen
feststellen zu können.
• Solche Erkenntnisse sollten in der
innerbetrieblichen Fortbildung und in den
Hygieneplänen ihren Niederschlag finden.
entnommen aus [2]
WICHTIG:
• bei jeder beruflichen Nadelstichverletzung
besteht eine interne Dokumentationspflicht
zur Wahrung eventueller
versicherungsrechtlicher Ansprüche.
• Für den Gesundheitsbereich wurde eine
Verordnung zum Schutz der
Arbeitnehmer/innen vor Verletzungen durch
scharfe oder spitze medizinische Instrumente
(Nadelstichverordnung - NastV) erlassen.
entnommen aus [1]
Ab 11. Mai 2013 tritt die Nadelstichverordnung –
NastV, BGBl. II Nr. 16/2013, in Kraft
• Die NastV setzt die EU-Richtlinie 2010/32/EU in
nationales Recht um und regelt konkretisierend
zu bestehenden Vorschriften im
ArbeitnehmerInnenschutzgesetz – ASchG und der
Verordnung biologische Arbeitsstoffe - VbA den
sicheren Umgang mit scharfen und spitzen
medizinischen Instrumenten im Krankenhausund Gesundheitssektor und an vergleichbaren
Arbeitsplätzen im Labor und Veterinärbereich.
• Ziel ist die Prävention von Verletzungen durch
scharfe oder spitze medizinische Instrumente.
entnommen aus [4]
Maßnahmen nach NastV; z.B.
• Verbesserungen der Arbeitsbedingungen bzw. der
Arbeitsorganisation
• Aufstellung von Entsorgungsbehältern nahe am
Arbeitsplatz
• Einrichtung einer Instrumentenablage mit einheitlicher
Ausrichtung aller spitzen/ scharfen Instrumente
• Ersatz konventioneller Instrumente durch solche mit
integrierten Sicherheits- und Schutzmechanismen
• Einrichtung/Verbesserung eines Verletzungsmeldesystems
• Maßnahmen gegen Zeitdruck
• Abwechslung belastender mit weniger belastenden
Tätigkeiten
entnommen aus [4]
Prävention
• Alle Arbeitnehmer sollten gegen Hepatitis-B
geimpft sein, zumindest muss allen die
Möglichkeit zur Impfung angeboten bzw. die
Impfung dringend nahegelegt werden
• ca. 4-6 Wochen nach der 3. Teilimpfung sollte
der Impferfolg kontrolliert werden
(Österr. Impfplan 2015)
entnommen aus [2]
Prävention
• Nadeln oder Skalpelle nie in die Hülle
zurückstecken „Recapping“(häufige Ursache für
Verletzungen), sondern sofort an Ort und Stelle und
wenn möglich, ohne die Nadel von der Spritze zu
trennen, in einem stichfesten und verschließbaren
Behälter entsorgen
• Verwenden von „Sicherheitskanülen“ mit
integrierter Schutzkappe
entnommen aus [1,2]
Nadelstichverletzungen und
Berufskrankheiten in Österreich:
• Nadelstichverletzungen machen in Österreich mehr als
ein Drittel aller Arbeitsunfälle im Krankenhaus aus.
• In Österreich wurden in den Jahren 2000 - 2010
insgesamt 15.642 Nadelstichverletzungen im
Krankenhaus gemeldet.
• 1995 – 2010 wurden 287 Berufskrankheiten betreffend
Gesundheitsberufe anerkannt.
(Daten: AUVA, Unfallstatistik 2010, Sicherheit im Krankenhaus)
entnommen aus [3]
Zusammenfassung und Ausblick
• Ein gewisses Restrisiko beim Hantieren mit
spitzen bzw. scharfen Gegenständen wie Nadeln
und Kanülen wird wohl nie auszuschließen sein.
• Durch konsequente Einhaltung der
Sicherheitsmaßnahmen, verbesserte Schulung
und Verwendung von sicheren Produkten kann
jedoch das Risiko wesentlich reduziert werden.
• Eine Reduktion der Zahl der
Nadelstichverletzungen auf die Hälfte scheint mit
Hilfe dieser Maßnahmen möglich zu sein.
entnommen aus [3]
Quellen
[1] Allgemeine Unfallversicherungsanstalt AUVA
[2] Betriebsärztlicher Dienst des Krankenanstaltenverbundes
Generaldirektion und Arbeitskreis für Hygiene in Gesundheitseinrichtungen des Magistrats der Stadt Wien MA 15 – Gesundheitsdienst der Stadt Wien ww.wien.gv.at/gesundheit/strukturen/hygiene/
[3] Nadelstichverletzungen Risiko – Prophylaxe – PräventionKonsensus-Statement; CliniCum Sonderausgabe Mai 2002
[4] GZ: BMASK-461.202/0002-VII/A/4/2013 Wien, 23.04.2013 Betreff:
Informationen zur Nadelstichverordnung – NastV
[5] Sofortmaßnahmen nach HIV‐Exposition- aus:
Deutsch‐Österreichische Leitlinien zur postexpositionellen Prophylaxe
der HIV‐Infektion, Stand 13.06.2013, ausführliche Fassung unter
www.daignet.de
Bildquellen: Med. Universität Wien; picture alliance / dpa