Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
Anpassungsstörungen sind nach Art und Ausmaß deutlich über das nach allgemeiner
Lebenserfahrung zu Erwartende hinausgehende Reaktionen auf belastende Lebensereignisse.
Dabei werden in der Regel die affektive Situation, die Leistungsfähigkeit und die sozialen
Beziehungen beeinträchtigt. Die einzelnen Arten werden nach Art, Schwere und Dauer der
ursächlichen Belastung sowie nach Art und Ausmaß der reaktiven Symptomatik
unterschieden.
Es sind also pathologische Reaktionen auf Belastungen im sozialen und psychischen Bereich
gemeint. Auch bei gesunden Menschen kommt es zu reaktiven Veränderungen in
Belastungssituationen, diese können eine adäquate Form der Verarbeitung sein (z.B.
Trauerreaktion).
Differenzierung der Belastungsreaktionen und Anpassungsstörungen nach folgenden
Kriterien
• Art, Schwere und Dauer der ursächlichen Belastung,
• Beginn und Dauer der reaktiven Störung,
• Art und Ausmaß der reaktiven Symptomatik.
Im ICD-10 so erwähnt, im DSM-III-R sind Anpassungsstörung in eigenem Kapitel behandelt,
posttraumatische Belastungsstörung werden den Angststörungen zugeordnet, nicht
eigenständig beschrieben.
Epidemiologie
Es gibt noch keine ausreichend sicheren Angaben zu Häufigkeit und Lebenszeitrisiko.
Posttraumatische Belastungsstörungen (verzögerte oder protrahierte Reaktion auf extreme
Bedrohung) treten bei mehr als der Hälfte der Betroffenen nach schweren Belastungen
(Naturkatastrophen, Geiselhaft) auf.
Anpassungsstörungen
(gestörter
Anpassungsprozeß
nach
einschneidender
Lebensveränderung) sollen sich bei etwa 5% der psychiatrischen Klinikaufnahmen finden.
Akute Belastungsreaktionen sind die häufigste Form, wegen kurzer Dauer meist keine
Behandlung.
Anpassungsstörungen können in jedem Lebensalter auftreten (z.T. mit unterschiedlicher
Symptomatik), besonders aber bei Jugendlichen und älteren Menschen
Ätiopathogenese
Wesentliche Faktoren für die Entstehung von Anpassungsstörungen und Belastungsreaktionen
sind:
• das belastende Ereignis
• biologische Vulnerabilität des Patienten
• Persönlichkeitszüge
• soziale Interaktionen.
Zwischen dem belastenden Ereignis und der Störung der Anpassung besteht ein kausaler
Zusammenhang (d.h. ohne Ereignis wäre Symptomatik ausgeblieben). es besteht aber
individuelle Vulnerabilität, die von folgenden Faktoren abhängt: organische Störungen (z.B.
im Alter), auffällige Persönlichkeitszüge (asthenisch, ängstlich, emotional instabil),
neurotische Verhaltensauffälligkeiten, extreme Erschöpfung.
Copingstrategien (insbesondere aus lerntheoretischer Sicht) und stabiles soziales Netzwerk
verringern andererseits die Wahrscheinlichkeit der Störung. neurobiologische Theorie
vermuten eine prämorbide Tendenz zu überschießenden vegetativen Reaktionen im Rahmen
einer Streßbelastung (Zshg. zu Katecholaminstoffwechsel). Psychoanalytische Theorie
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vermutet das durch aktuelles Trauma ungelöste frühe Konflikte reaktiviert werden und so
Symptombildung begünstigen (Regression). Zu berücksichtigen ist auch, ob sekundärer
Krankheitsgewinn (z.B. finanzielle Entschädigung) zur Symptomaufrechterhaltung beitragen.
Die zugrundeliegenden Ereignisse können nach den Aspekten Ausmaß (leicht, mittel schwer,
sehr schwer, katastrophal) und Dauer (akut oder länger andauernd) eingeteilt werden. So wäre
z.B. leicht und akut Schulbeginn oder -abschluß. Länger andauernd und katastrophal wäre
Gefangennahme als Geisel.
Symptomatologie und klinische Untertypen
1) Akute Belastungsreaktion (akute Krisenreaktion, Nervenschock)
Stunden- bis tagelang anhaltende Reaktion auf außergewöhnliche körperliche und/oder
seelische Belastungen bei einem ansonsten psychisch nicht manifest gestörten Patienten.
Nach einem anfänglichen Zustand der „Betäubung“ kommt es zu affektiven und vegetativen
Symptomen. Die Störung ist in der Regel nach einigen Stunden abgeklungen.
Sie treten meist innerhalb von Minuten nach einem massiv traumatisierenden Ereignis
(schwerer Unfall, Vergewaltigung, Naturkatastrophe etc.) auf. Zunächst kommt es zu einem
Zustand der „Betäubung“ mit eingeengtem Bewußtsein, anschließend in fließenden
Übergängen zu Depression, Angst, Überaktivität und sozialem Rückzug. Die Symptome
wechseln rasch, es treten auch vegetative Symptome auf (Schwitzen, Erröten). Nach einigen
Stunden (maximal 3 Tagen) ist Störung abgeklungen. Teilweise Amnesie für die Episode.
2) Posttraumatische Belastungsstörung
Verzögerte oder protrahierte Reaktion auf eine extreme Bedrohung. Symptome sind die
wiederholte unausweichliche Erinnerung, emotionaler und sozialer Rückzug sowie ein
Zustand vegetativer Übererregtheit.
Sie folgen auf wirklich außergewöhnliche Bedrohungssituationen oder Veränderungen von
katastrophalem Ausmaß (schwere Naturkatastrophe, Kampfhandlungen, Terroranschläge
etc.). Die Störung folgt dem Trauma mit einer Latenz von Wochen bis Monaten, selten aber
länger als 6 Monate.
Durch drei Symptomkomplexe gekennzeichnet:
- wiederholtes Erleben in sich aufdrängenden Erinnerungen und Träumen,
- emotionale und sozialer Rückzug (Teilnahmslosigkeit, Anhedonie, Vermeidungsverhalten),
- Zustand vegetativer Übererregtheit (Vigilanzsteigerung, Schreckhaftigkeit, Schlaflosigkeit).
Folgen können übermäßiger Alkoholkonsum, Drogeneinnahme und Suizidalität sein.
Assoziiert sind häufig Angst und Depression.
3) Anpassungsstörungen
Sind Ausdruck eines gestörten Anpassungsprozesses nach einer einschneidenden
Lebensveränderung oder nach belastenden Lebensereignissen. Es kommt zu unterschiedlichen
affektiven Symptomen sowie sozialer Beeinträchtigung. Die Störung dauert meist nicht länger
als 6 Monate.
Die Belastung kann im Verlust enger Bezugspersonen (Trennung, Tod) oder gravierenden
Veränderungen der sozialen Umgebung (Emigration, Flucht) bestehen. Auch chronische
Belastungsfaktoren (z.B. ernsthafte Schwierigkeiten im Beruf) können verursachend sein.
Innerhalb eines Monats (ICD-10) kommt es zu depressiver Verstimmung, Angst, andauernder
Besorgnis, Beeinträchtigung der beruflichen oder schulischen Leistungsfähigkeit, evtl. auch
zu sozial destruktivem Verhalten.
Unterformen werden nach vorherrschender Symptomatik unterschieden (affektive
Symptomatik, soziale Beeinträchtigung oder Mischung). Art und Schwere der Symptomatik
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können sich im Laufe der Zeit wiederholt ändern. Der Beginn ist nach 1-3 Monaten, die
Dauer selten länger als 6 Monate
4) Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung
Nach extremer Belastung (z.B. Folter, Geiselhaft) kann sich eine andauernde
Persönlichkeitsveränderung entwickeln. Sie äußert sich in unflexiblem und unangepaßtem
Verhalten, das zur Beeinträchtigung im zwischenmenschlichen, sozialen und beruflichen
Beziehungen führt.
Merkmale einer solchen extremen Belastung sind permanente Todesfurcht und absolute
Entwürdigung der persönlichen Existenz. Es geht nicht um die Zuspitzung schon vorhandener
Persönlichkeitszüge, sondern das neue auftreten von Symptomen, die im Zshg. mit der
Belastungssituation stehen. Sie zeigt sich in einer vorher nicht bestehenden mißtrauischen
oder gar feindlichen Haltung der Umgebung gegenüber, die meist zu sozialem Rückzug
führt.- es kommt zu einem Gefühl der Leere und Hoffnungslosigkeit sowie Bedrohtsein und
Entfremdung. Die Persönlichkeitsänderung muß über mindestens 2 Jahre bestehen.
Das sogenannte KZ-Syndrom nach Haft im KZ ist eine Störung mit langanhaltender Angst
und depressiver Verstimmung, Leistungsinsuffizienz, vegetativen Störungen und
angsterfüllten Erinnerungen. Von besonderer Bedeutung ist dabei die Überlebensschuld, die
intensive psychotherapeutische Betreuung erfordert.
5) Andere und seltene Reaktionsformen
Als pathologische Reaktionsweise nach äußerer Belastung kann praktisch jedes
psychopathologische Problem auftreten. Die wichtigsten Formen sind:
- reaktive Erregungszustände (heftige Affekte, ziellose Hypermotorik, „Amoklauf“)
- psychogene Störungen (Körperstörungen, Dämmerzustand, Stuporzustände), insbesondere
bei histronischen/hysterischen Persönlichkeiten
- paranoide Reaktionen (z.B. in sprachfremder Umgebung)
- abnorme Eifersuchtsreaktion.
Von diesen primärpersönlich geprägten Formen sind Zweckreaktionen (Tendenz-Reaktionen)
abzugrenzen, sie dienen der Erreichung eines als positiv empfundenen äußeren Ziels (z.B.
finanzielle Entschädigung). Fließende Übergänge zur Simulation kommen vor. Die
wichtigsten Formen sind:
- Unfallreaktion (bes. nach Schädel-Hirn-Traumen), für Auftreten ist subjektives
Unfallverarbeitung maßgeblich (oft von Wunsch nach Entschädigung getrieben).
- reaktive Haftzustände (bewußtseinsnahe oder ganz überlegt gespielte Zweckreaktion mit
Ziel der Hafterleichterung)
Beim reaktiven Ganser-Syndrom und bei der Pseudodemenz finden sich oft bizarre,
psychogen bedingte Orientierungs- und kognitive Störungen. Die Patienten verhalten sich so,
wie man sich laienhaft einen psychisch gestörten Patienten vorstellt. Patienten führen
systematisch und offensichtlich falsche Handlungen durch.
In forensischer Hinsicht können akute Belastungsreaktionen evtl. eine „tiefgreifende
Bewußtseinsstörung“ darstellen. Dies kann verminderte oder aufgehobene Schuldfähigkeit
zur Folge haben.
Diagnostik und Differentialdiagnose:
Diagnostik: Es muß zeitlicher Zusammenhang zwischen der Belastung und dem Auftreten der
Störung bestehen (je nach Störung Minuten bis Monate). Meist besteht auch inhaltlicher und
gefühlsmäßiger Bezug Die Übergänge zwischen normalen Reaktionen und Reaktionen mit
Krankheitswert sind fließend. Ein organischer Faktor und andere spezifische psychiatrische
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Störung sind auszuschließen. Bei der Diagnosestellung ist immer der Zusammenhang mit
einem belastenden Ereignis zu berücksichtigen. bei einer akuten Belastungsreaktion müssen
die Beschwerden spätestens nach 3 Tagen abgeklungen sein. Eine belastungsbedingte
Persönlichkeitsveränderung muß mindestens 2 Jahre bestehen, meist sogar irreversibler
Verlauf.
Differentialdiagnose: Die wichtigsten Differentialdiagnosen sind Angststörungen, depressive
und Persönlichkeitsstörungen, psychotische (insbes. schizophrene) Störungen, organische
Störungen.
Verlauf
Unterschiede finden sich zwischen den einzelnen Störungen bzgl. der Latenzzeit (zwischen
Ereignis und Beginn der Symptomatik) und Dauer der Störung (S. 217). So muß bei der
akuten Belastungsreaktion die Symptomatik nach 3 Tagen abgeklungen sein. Andauernde
Persönlichkeitsstörungen werden erst nach Krankheitsverlauf von mindestens 2 Jahren
diagnostiziert.
Therapie
Sämtliche therapeutischen Maßnahmen müssen auf der sorgfältigen Analyse des Einzelfalls
unter besonderer Berücksichtigung der modifizierenden Faktoren (organ. Störung,
Persönlichkeit, neurotische Züge, Coping-Strategien, soz. Netzwerk etc.) beruhen.
Psychotherapeutische Verfahren, meist in Einzeltherapie, stehen im Vordergrund. Ziel ist es
eine bessere Anpassungsfähigkeit zu erreichen. Bei posttraumatischen Belastungsstörungen
kann Therapie evtl. über Jahre nötig sein. Verhaltens- und soziotherapeutische Maßnahmen
sollen folgen der Anpassungsstörung (soz. Rückzug) mildern.
An Psychopharmaka kommen Anxiolytika (Angstlöser) und Antidepressiva in Frage. Bei
akuten Erregungszuständen sind auch Neuroleptika manchmal erfolgreich.
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