MB-Positionspapier zur ambulanten Weiterbildung

 Positionspapier des Marburger Bund-Bundesverbandes
zur ambulanten Weiterbildung
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Berlin, 10.07.2015
Positionspapier des Marburger Bundes zur ambulanten Weiterbildung
Positionen des Marburger Bundes zur ambulanten Weiterbildung
Die Weiterbildung junger Ärztinnen und Ärzte muss angesichts der demographischen
Entwicklung ein wesentliches Anliegen des Gesundheitswesens bleiben. Für die Phase der
Weiterbildung müssen entscheidende Impulse gesetzt werden, um eine zukunftsweisende
Weiterbildung in allen Bereichen ärztlicher Tätigkeit, auch im ambulanten Bereich, zu
gewährleisten.
Als Berufsverband setzt sich der Marburger Bund für gute Arbeitsbedingungen und gute
Qualität in der Fort- und Weiterbildung ein. Dies gilt sowohl für die stationäre als auch für die
ambulante Weiterbildung.
Wir sehen in einer freien Wahl der Weiterbildungsstätte sowohl eine Chance für die
Weitergabe der medizinischen Inhalte der ambulanten Versorgung als auch für das
Kennenlernen der verschiedenen Versorgungsebenen.
Die ärztliche Weiterbildung im landesrechtlich festgeschriebenen Zuständigkeits- und
Verantwortungsbereich der Landesärztekammern hat sich bewährt und muss auch zukünftig
bei den Landesärztekammern liegen.
Unser Anspruch ist es, dass Ärztinnen und Ärzte in der ambulanten Weiterbildung nicht
schlechter gestellt sein dürfen als in der stationären Weiterbildung. Von Ärzten während der
Weiterbildung gegenüber Patienten erbrachte Arbeitsleistungen sind entsprechend den
hierfür festgelegten vertraglichen oder tariflichen Bedingungen zu vergüten. Das gilt sowohl
im Bereich der stationären wie auch der ambulanten Versorgung.
Der zusätzliche Aufwand der Weiterbildungsstätten ist weder im Krankenhaus noch im
ambulanten Bereich gegenfinanziert, weil dieser weder über das DRG-System einerseits
noch über den kassenärztlichen Gesamttopf andererseits getragen wird. Es bedarf
zusätzlicher Mittel, um alle Weiterbildungsabschnitte angemessen zu finanzieren. Nur für die
Finanzierung dieses zusätzlichen Aufwandes sind Fördergelder ein geeignetes Instrument.
Die mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz verabschiedeten Regelungen zur Förderung
der Weiterbildung machen zwar erste Schritte in diese Richtung, bergen aber Gefahren in
der konkreten Umsetzung.
Weiterbildung ist ärztliche Berufsausübung
Weiterbildung ist ärztliche Berufsausübung und entsprechend als Arbeitsleistung zu
vergüten. Dieser Grundsatz darf nicht durch falsche Etikettierungen in Frage gestellt werden.
Wir fordern deshalb auch und gerade ärztliche Organisationen auf, die Berufsbezeichnung
Arzt auch im Rahmen der Weiterbildung nicht weiter durch Begrifflichkeiten wie
‚Weiterbildungsassistent‘ oder ‚Assistent’ zu relativieren. Approbierte Ärztinnen und Ärzte
sind keine Auszubildenden oder Stipendiaten, sondern gleichberechtigte Kolleginnen und
Kollegen.
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Finanzierung und Vergütung der ambulanten Weiterbildung
Auch im ambulanten Bereich erfolgt die Weiterbildung im Rahmen der ärztlichen
Berufsausübung, die finanziert und von den Kostenträgern bezahlt werden muss. Aus dieser
Vergütung der ärztlichen Leistungen der weiterzubildenden Ärztinnen und Ärzte muss diesen
ein tarifliches Arztgehalt sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich bezahlt
werden können.
Der Marburger Bund begrüßt die Klarstellung im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKVVSG), dass in ambulanter Weiterbildung befindliche Ärztinnen und Ärzte zukünftig eine dem
Tarifgehalt in Krankenhäusern entsprechende Vergütung erhalten sollen.
Nach dem GKV-VSG sollen ambulante Weiterbildungsstellen verpflichtet werden, den von
der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen zur Verfügung gestellten
Förderbetrag auf die im Krankenhaus gezahlte Vergütung anzuheben und an die
weiterzubildenden Ärztinnen und Ärzte auszuzahlen.
Ziel muss es sein, dass ärztliche Leistungen, die im ambulanten Bereich von
weiterzubildenden Ärzten unter Anleitung eines Facharztes erbracht werden, in Zukunft
ebenso abgerechnet werden können wie im Krankenhaus. Bereits heute findet in
Deutschland fachärztliche Weiterbildung im ambulanten Sektor insbesondere dann statt,
wenn die Tätigkeit eines Weiterzubildenden für den Praxisinhaber Spielräume für eine
zusätzliche Tätigkeit mit extrabudgetären Einnahmen (z.B. durch ambulante Operationen
oder Tätigkeit in Betriebsmedizin) eröffnet. Daher findet ambulante fachärztliche
Weiterbildung vor allem in Augenheilkunde und Dermatologie statt, nicht aber in Kinder- und
Jugendmedizin oder Psychiatrie – dort fehlen die Möglichkeiten extrabudgetärer
Zusatzeinnahmen.
Anders als im Krankenhaus werden Leistungen, die der weiterzubildende Arzt unter
Anleitung des Vertragsarztes erbringt, dem Vertragsarzt als persönliche Leistungserbringung
zugerechnet und sind von diesem abrechenbar. Allerdings nur in einem bestimmten Umfang.
Dreh- und Angelpunkt ist hier die Regelung des § 32 der Ärzte-Zulassungsverordnung
(Ärzte-ZV), wonach die Leistungen des „Weiterbildungsassistenten“ nicht zur Vergrößerung
der Praxis oder zur Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs führen dürfen. Die
Existenz dieser Regelung allein macht bereits deutlich, dass ärztliche Tätigkeit auch in der
Weiterbildung zur Patientenversorgung beiträgt, einer Budgeteinhaltung jedoch Vorrang vor
dem Ziel der Finanzierung von Weiterbildung eingeräumt wird.
Es ist daher sinnvoll, dass mit der Änderung der Zulassungsverordnung (§ 32 Ärzte-ZV)
durch das GKV-VSG künftig eine Vergrößerung der Kassenpraxis zulässig sein soll. Nur,
wenn diese Regelung ausreichend ausgestaltet wird, wird sie die Möglichkeiten zur
Beschäftigung von Ärzten zu Zwecken der Facharztweiterbildung attraktiver machen. Die
Verantwortung dafür tragen künftig die Kassenärztlichen Vereinigungen.
Ärzte werden nur in die ambulante Weitebildung finden, wenn auch ihre
Versorgungsleistungen wie im Krankenhaus durch entsprechende tarifvertragliche
Konditionen abgesichert werden.
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Daneben
können
Weiterbildungsverträge,
die
neben
dem
arbeitsrechtlichen
Beschäftigungsverhältnis geschlossen werden sollten, den Ablauf der Weiterbildung
möglichst
klar
strukturieren.
Die
Weiterbildungsverträge
können
durch
die
Landesärztekammern überprüft werden. Durch die Landesärztekammern zertifizierte
Weiterbildungsstellen sollen finanziell unterstützt werden.
Bei klar geregeltem Arbeitsverhältnis und durch Vertrag garantiertem Weiterbildungsgang
wird das Interesse an der ambulanten Weiterbildung deutlich steigen.
Kompetenz der Landesärztekammern für die Ärztliche Weiterbildung
Mit der Neuregung des § 75a SGB V werden die Vertragspartner KBV, DKG und GKV zum
Abschluss von Fördervereinbarungen verpflichtet, in denen insbesondere Umfang und
Durchführung der finanziellen Förderung festzulegen sind. In diesen Verträgen kann auch
vereinbart werden, bis zu 5 Prozent der vorgesehenen Fördermittel überregional für die
Errichtung und Organisation von Einrichtungen bereitzustellen, die die Qualität und Effizienz
der Weiterbildung verbessern können (§ 75a Abs. 7 SGB V NEU). Als Bespiel werden in der
Begründung des GKV-VSG universitär angebundene Kompetenzzentren genannt.
Der Marburger Bund begrüßt, dass diese Neuregelung keine Verpflichtung enthält, Mittel aus
der Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin in die Errichtung neuer Strukturen
umzuschichten. Denn die angedachte Förderung von „Kompetenzzentren“ sollte kritisch
hinterfragt werden.
Allein angesichts der ohnehin knappen Fördermittel ist die Schaffung solcher
kostenträchtigen Strukturen nicht sinnvoll. Sie bedeutet vor allem einen Entzug von Mitteln
für dringend benötigte ambulante Weiterbildungsstellen. Von 7500 Stellen bedeuten 5
Prozent in Summe 375 geförderte Stellen weniger.
Rein rechtlich würde in den landesrechtlich festgeschriebenen Zuständigkeits- und
Verantwortungsbereich der Landesärztekammern für die ärztliche Weiterbildung eingegriffen,
ohne dass hierzu eine Notwendigkeit besteht: Die Zahlen des Zentralinstitut für die
kassenärztliche Versorgung in Deutschland vom 19.03.2015 zeigen auf, dass in den Jahren
2010 bis 2013 die Relation zwischen Hausärzten und geförderten Weiterzubildenden in
Berlin, Hamburg und Schleswig-Holstein am größten ist. Je 100 Hausärzte gab es dort über
den genannten Zeitraum die meisten Weiterzubildenden in der Allgemeinmedizin. Dagegen
konnte nicht belegt werden, dass sich in Bundesländern wie Baden-Württemberg und
Hessen, in denen universitär angebundene Kompetenzzentren bestehen, die
Nachwuchssituation signifikant besser darstellt.
Nachweislich erhöhen regionale Weiterbildungsverbünde, die eine nahtlose Rotation durch
Kliniken und Praxen erlauben, die Nachwuchszahlen in der Allgemeinmedizin. Um dies zu
stärken, ist nicht die Einführung neuer Kompetenzzentren nötig, sondern eine Anstellung aus
einer Hand im Sinne einer Verbundweiterbildung. Die Landesärztekammern haben bereits
mehrfach bewiesen, dass sie die Grundlagen dazu schaffen können. Dies gilt es zu stärken
und auszubauen. Weitergehende Regulierungen sind im Hinblick auf die Rechtsnatur der
ärztlichen Weiterbildung nicht angezeigt.
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Der Marburger Bund fordert deshalb die Vertragsparteien dazu auf, die für die Förderung von
Weiterbildungsstellen gedachten Mittel nicht in die Drittelmittelfinanzierung universitärer
Institute umzulenken, auch wenn durch das Gesetz die Möglichkeit eröffnet wird, zweistellige
Millionenbeträge dafür freizugeben.
Freie Wahl der ärztlichen Berufsausübung gilt auch für die Weiterbildung
Der Marburger Bund lehnt jede Form einer abstrakten Festlegung, dass einzelne
Weiterbildungsabschnitte nur im stationären oder nur im ambulanten Bereich durchzuführen
sind, ab. Weiterbildung kann nur dort erfolgen, wo die nach Maßgabe der
Weiterbildungsordnung erforderlichen Kompetenzen auch vermittelt werden können. Da die
tatsächlichen Versorgungsverhältnisse einem ständigen Wandel unterworfen sind, ist eine
prospektive rechtliche Festlegung dahingehend, dass bestimmte Weiterbildungsinhalte nur
im stationären Bereich oder nur im ambulanten Bereich zu absolvieren sind, sachwidrig und
fehl am Platz.
Der Marburger Bund lehnt auch eine Beschränkung, Zuteilung oder Kontingentierung von zur
Weiterbildung geeigneten Arztstellen ab. Auch sich weiterbildende Ärztinnen und Ärzte sind
Angehörige des freien Berufes Arzt. Kontingentierung von Weiterbildungsstellen und
Zwangsweiterbildungen würden sie eher vertreiben.
Anders als von Sachverständigen in der Anhörung des Gesundheitsausschusses zum GKVVSG vorgetragen, hat sich die Kontingentierung in anderen Ländern Europas nicht bewährt.
In einem freien Europa ist eine planwirtschaftliche Steuerung der ärztlichen Weiterbildung
zudem ein ungeeignetes und undemokratisches Regulierungsinstrument der freien
Berufsausübung.
Kompetenzzentren und Stiftungsmodell nicht sinnvoll
Die Organisation der Weiterbildung mit einem „Stiftungsmodell“ sowie mit
„Kompetenzzentren“ existiert in den Niederlanden und wird gern als Vorbild für Deutschland
dargestellt1. Doch auch in den Niederlanden gibt es unterversorgte Gebiete23, weshalb
Einkommensbeihilfen bei einer Tätigkeit in strukturschwachen Regionen vorgeschlagen
werden. Diese Strukturprobleme sind auch in den Niederlande weder mit einem
„Stiftungsmodell“ noch mit „Kompetenzzentren“ gelöst worden.
1
Empfehlungen zur Reform der medizinischen Aus- und Weiterbildung, KBV Kassenärztliche
Bundesvereinigung, Berlin 2014
2
Schäfer W, et al. The Netherlands: Health system review. Health Systems in Transition 2010;12(1):1229
3
„Sowohl England als auch die Niederlande haben Anreize eingeführt, die langfristige
Zusatzeinkommen für Ärzte in unterversorgten Gebieten vorsehen. In England wird dies durch eine
Gewichtung der Pro-Kopf-Pauschalen nach Besiedlungsdichte und sozioökonomischem Status der
Region versucht, während die Niederlande (Zusatz-)Einkommensbeihilfen eingeführt haben”. Aus:
Best practice - Medizinische Aus- und Weiterbildung aus internationaler Perspektive; RANDCorporation 2015, http://www.rand.org/pubs/research_reports/RR622z1.html
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In finanzieller Hinsicht ist das deutsche Förderprogramm Allgemeinmedizin dem
niederländischen Modell deutlich überlegen: Es führt bei geringeren finanziellen
Aufwendungen deutlich mehr Ärzte mit einem deutlich höheren Einkommen zum Facharzt für
Allgemeinmedizin.
Obwohl die Fördersumme in den Niederlanden deutlich höher liegt als in Deutschland (in NL:
130 Mio €, in D: 105 Mio € im ambulanten Bereich, 12,5 Mio € im stationären Bereich), ist die
Zahl der geförderten Ärzte in den Niederlanden deutlich niedriger (in NL: 1400; in D: 4299
geförderte ambulante Stellen bei 2488 Vollzeitäquivalenten).
Da 40 % der Fördersumme in den Niederlanden nicht an die Weiterzubildenden, sondern an
die Weiterbilder und die an der Weiterbildung beteiligten Universitäten ausgezahlt wird,
resultiert für die dortigen Ärzte, die sich weiterbilden, ein im Vergleich zu deutschen Ärzten
deutlich niedrigeres Gehalt.
Das Beispiel Niederlande zeigt zudem in berufsrechtlicher Hinsicht, dass die Weiterbildung
mit Stiftungsmodell und Kompetenzzentren in Deutschland über kurz oder lang reglementiert
werden würde. Gerade wegen der ungünstigen Weiterbildungssituation in den Niederlanden
- und vielen europäischen Ländern mit ähnlichen Modellen – kommen Jahr für Jahr Ärzte
nach Deutschland, um hier unterschiedliche Facharztweiterbildungen zu machen.
Ausrichtung der Weiterbildung an der Grundversorgung
Nach § 75a SGB V soll das Förderprogramm Weiterbildung Allgemeinmedizin entsprechend
auch auf die Weiterbildung in der ambulanten grundversorgenden fachärztlichen Versorgung
angewendet werden. Zusätzlich 1000 zu fördernde Weiterbildungsstellen insbesondere für
Kinder-, Frauen und konservativ tätige Augenärzte sind dafür vorzusehen.
Voraussetzung ist eine vertragliche Festlegung der Fachärzte aus dem Bereich der
allgemeinfachärztlichen Versorgung, die an der Grundversorgung teilnehmen
(grundversorgende Fachärzte). Maßstab soll § 12 der Bedarfsplanungsrichtlinie des G-BA
sein. Laut Begründung soll die Förderung der Weiterbildung dazu dienen, den spezifischen
Bedarf der ambulanten Versorgung zu decken.
Der Marburger Bund lehnt eine Anwendung des Förderprogramms allein auf
grundversorgende Fachärzte ab. Eine nur auf Teilaspekte der Versorgung ausgerichtete
Weiterbildung, würde einer ganzheitlichen Betrachtungsweise der Versorgung
widersprechen. Die Weiterbildungsordnung kennt daher auch keine Untergliederung in
grundversorgende und spezialisierte Weiterbildung. Weiterbildung hat stets das gesamte
Fachgebiet zu umfassen.
Die ärztliche Weiterbildung liegt zu Recht im landesrechtlich festgeschriebenen
Zuständigkeitsund
Verantwortungsbereich
der
Landesärztekammern.
Die
Weiterbildungsordnungen legen in sachgerechter Weise den zeitlichen Umfang und die
nachzuweisenden Inhalte fest. Welche Weiterbildungsinhalte im ambulanten oder
stationären Bereich (oder in beiden Bereichen) absolviert werden können, muss sich nach
den tatsächlichen Versorgungsverhältnissen und nicht nach rechtlichen Vorgaben richten.
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Ziel der Weiterbildung ist der durch die Ärztekammern geregelte Erwerb festgelegter
Kenntnisse, Erfahrungen und Fähigkeiten, um nach Abschluss der Berufsausbildung
ärztliche Kompetenzen zu erlangen (§ 1 MWBO). Allein entscheidend ist, dass der Erwerb
der unter Leitung eines zur Weiterbildung befugten Arztes verlangten Inhalte und
Kompetenzen nachgewiesen wird und zwar insbesondere unabhängig davon, ob die
Weiterbildung im ambulanten oder stationären Bereich stattgefunden hat. Die
Facharztbezeichnung ist der Nachweis für die so erworbene Kompetenz des gesamten
Fachgebietes.
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