Auf affektive Zwischentöne achten

Sonderdruck aus
KURZ & KNAPP
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Heft 12/2003 S. 6–8
Bipolare Störungen haben mehr als zwei Seiten
Auf affektive
Zwischentöne achten
Ein multidimensionales Krankheitsbild wie das der bipolaren Störungen führt
leicht in die Irre. Nicht umsonst dauert es im Schnitt acht Jahre bis zur richtigen Diagnose und zehn Jahre bis zur adäquaten Behandlung. Bis dahin hatte
die Hälfte der Patienten aber bereits drei oder vier Psychiaterkontakte! Auch
bei der Therapie lauern Fallstricke. Einen „Goldstandard“ gibt es nicht mehr,
sondern die große Varianz der affektiven Symptome und Verläufe verlangt
nach einem auf die individuellen Belange des Kranken ausgerichteten stimmungsstabilisierenden Management.
„Eine bipolare Störung ist keine Krankheit nach dem Alles-oder-Nichts-Prinzip.Es
handelt sich vielmehr um ein Kontinuum,
das oft nicht erkennen lässt,wo das Pathologische beginnt und wo die Temperamentsauffälligkeit aufhört“,brachte Privatdozent Andreas Erfurth,Augsburg,das Problem auf den Punkt (Abb. 1). Daher sei das
Raster, das durch das „Diagnostische und
Statistische Manual Psychischer Störungen“
(DSM IV) vorgegeben werde, viel zu grob:
 Typ bipolar I (euphorische/dysphorische Manien im Wechsel mit depressiven bzw. gemischt manisch/depressiven Phasen),
 Typ bipolar II (rezidivierende Depressionen im Wechsel mit hypomanen Episoden),
 Zyklothymie (wechselnde Stimmungszustände, die jedoch nicht die Kriterien
„Manie“ oder „Depression“ erfüllen),
■■■
 bipolare Affektschwankungen, deren
Charakteristik keine Zuordnung zu den
genannten Subtypen erlaubt.
Bipolare Depressionen kennt der
ICD 10 nicht…
Noch unzulänglicher ist die in Deutschland
zur Verschlüsselung der Diagnosen vorgeschriebene „Internationale Klassifikation
psychischer Störungen“ (ICD 10). Den Typ
Bipolar-II gibt dort nicht. Daher ist es nach
Ansicht von Dr. Heinz Grunze, München,
auch gar nicht verwunderlich, dass viele
Ärzte die Diagnose „Bipolar-II“ nicht kennen. Häufig würden Hypomanien übersehen und der Patient erhalte dann das Etikett „rezidivierende (unipolare) Depression“ mit der entsprechenden ICD-10-Nummer.Diese Fehldiagnose betreffe übrigens
überdurchschnittlich häufiger Frauen mit
bipolarer Störung,während umgekehrt bei
Abb. 1: Multidimensionales Spektrum der bipolaren Störungen
Männern häufiger von einer Schizophrenie ausgegangen werde.
Das Fatale ist außerdem, dass der Typ II
nach konservativen Schätzungen dreimal
häufiger ist als der „klassiche“ Maniedominante Typ I.Nach aktuellen Daten der
„Zürich-Studie“, die Dr. Mazda Adli, Berlin,
vorstellte,ist die Lebenszeitprävalenz aber
vermutlich sogar neun- bis achtzehnmal
höher (5,3–11 % versus 0,6 %) – je nachdem, ob die von dem renommierten
Schweizer Psychiater Prof.Jules Angst definierten harten oder weichen Kriterien angelegt werden [1].
… obwohl es die prognostisch
ungünstigere Variante ist
Man dürfe auch nicht dem Irrtum unterliegen, dass die Bipolar-II-Störung einfach
nur eine leichtgradigere„Verdünnung“ des
Typs Bipolar-I darstelle, warnte Erfurth. Im
Gegenteil sei es sogar die schwerere Variante, mit einer höheren Suizidrate, einem
höheren Risiko für ein„Rapid Cycling“ (Umschlagen des Affekts zum gegensätzlichen
Pol mindestens viermal jährlich bis täglichen oder sogar stündlichen Phasenwechseln) und einer höheren Wahrscheinlichkeit für Schwierigkeiten im beruflichen
und sozialen Bereich.
Zusätzlich wird die Differenzialdiagnose dadurch erschwert, dass sich Bipolar-IIStörungen hinter einer – viel offensichtlicheren – psychischen Komorbidität verbergen können. Überzufällig häufiger als
bei Patienten mit Bipolar-I-Störungen oder
unipolaren Depressionen sind vor allem
Angstsyndrome (Panikattacken, soziale
Phobie, generalisierte Angststörung) und
Zwangsstörungen sowie Alkohol-/Drogenmissbrauch und Essstörungen, wie unabhängig voneinander Arbeitsgruppen in Italien [2] und Ungarn [3] gefunden haben.
Grunze erinnerte daran, dass schwere,
anhaltende oder rezidivierende Depressionen nicht nur beim Typ Bipolar-II, sondern auch beim Typ Bipolar-I der vorherrschende affektive Zustand seien. Dabei
stützte er sich auf das Ergebnis der „Collaborative Depression Study“ (n=146).Im Mittel waren die über nahezu dreizehn Jahre
nachverfolgten Bipolar-I-Patienten innerhalb eines Jahres 32 bzw. 6 % der Tage depressiv bzw. gemischt depressiv/manisch
und nur 2/7 % der Zeit„rein“ manisch/hypoSonderdruck aus: DNP · 12/03 · 1
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manisch gewesen [4].Ähnliche Daten stellte Dr. Ralf Kupka, Utrecht/Niederlande, vor
– 36/3 % versus 4/9 %. Dabei handelte es
sich um eine prospektiven Erhebung
(n=419) des „Stanley Foundation Bipolar
Network“ (SFBN), einem Forschungsverbund von Spezialzentren in den USA, den
Niederlande und Deutschland.
Ziele sind stabile Stimmung und
funktionelle Remission
Die SFBN-Studie spiegelt auch wider, welche Schwierigkeiten sich bei der Therapie
ergeben. Obwohl es sich um korrekt dia-
gnostizierte – zudem noch in Spezialzentren betreute – bipolar Erkrankte handelte,waren sie in der Regel mehr als die Hälfte des Jahres symptomatisch.Darüber hinaus bedeute symptomfrei noch lange nicht
Remission, gab Grunze zu Bedenken. Vielfach unterschätzt würden resistente funktionelle Beiträchtigungen und persistierende Alterationen der Persönlichkeit.
Primäres Ziel des therapeutischen
Managements ist daher die langfristige
Stabilisierung des Affekts unter Berücksichtigung des multidimensionalen Krankheitsbilds.Gerade im Hinblick auf die Kon-
Nachgefragt bei Dr. Heinz Grunze, 1.Vorsitzender der DGBS
Individuelle Therapiestandards
DNP: Die DGBS will den Erfahrungsaustausch zwischen „Professionellen“ und
„Betroffenen“ fördern. Wurde der Kongress diesem Anspruch gerecht?
Dr. Grunze: Das Besondere war sicherlich, dass erstmalig Patienten und ihre
Angehörigen als gleichberechtigte
Teilnehmer nicht nur Zuhörer waren,
sondern auch aktiv an den Diskussionen
teilgenommen haben. Durch ihr Votum
haben sie gewissermaßen auch die
weitere Richtung der DBGS vorgegeben.
Kamen dadurch nicht die Ärzte zu kurz?
Nein, im Gegenteil! Die Ärzte profitierten
in dreierlei Hinsicht. Sie konnten sich auf
hohem Niveau fortbilden. Sie hatten die
Gelegenheit, mit hochrangigen Gesundheitspolitikern über ihre Probleme bei
der Versorgung bipolar Kranker zu sprechen. Und sie erfuhren – was in der Hektik des Praxisalltags oftmals untergeht –
viel über die Bedenken, Sorgen, Nöte und
Gefühle der Patienten und ihrer Angehörigen. Dies hilft ihnen sicherlich bei
Dr. Heinz Grunze
OA LMU, München und
1. Vorsitzender der DGBS
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dem Bemühen, bei der Therapie gezielt
und individuell auf die Belange der Betroffenen einzugehen.
Gibt es für die Therapie eigentlich noch
einen „Goldstandard“?
Den „Goldstandard“, der alle Formen und
möglichen affektiven Nuancen des bipolaren Spektrums abdeckt, gibt es nicht
mehr. Dieser wurde ersetzt, wenn man so
will, durch individuelle Standards. Bei der
„klassischen“ bzw. unkompliziert verlaufenden Bipolar-I-Störung ist für die Langzeittherapie Lithium weiterhin erste
Wahl. Für die Intervention bei akuter Manie stellen aber inzwischen atypische
Neuroleptika – zugelassen sind Olanzapin und in Kürze auch Quetiapin und Risperidon – sowohl was Geschwindigkeit
des Wirkeintritts als auch Verträglichkeit
angeht, sicherlich einen neuen Standard
dar. Ebenfalls ein neuer Standard ist
Lamotrigin, und zwar für Patienten, bei
denen Depressionen dominieren, unabhängig davon, ob es sich um eine bipolare Störung vom Typ II oder Typ I handelt.
Wann sollte man auf eine „Off-label“Alternative ausweichen?
Mit dem erweiterten Armentarium an zugelassenen Stimmungsstabilisierern
kann man inzwischen relativ gut arbeiten. Darüber hinaus gibt es ja auch noch
P R O F I L D E R D G B S E . V.
Die Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen e.V. (DGBS) versteht sich als Interessenvertretung nach „Außen“ und „Innen“. Ziele sind:
 Mehr Aufmerksamkeit für das Krankheitsbild in
Fachkreisen und der Öffentlichkeit erlangen.
 Förderung der Forschung und Lehre auf diesem
Gebiet in enger Zusammenarbeit mit allen
psychiatrischen Fachgesellschaften.
 Unterstützung der Selbsthilfe-Initiativen von
Patienten und ihren Angehörigen.
 Aufzeigen der medizinischen und gesundheitspolitischen Perspektiven.
Informationen für Ärzte und Patienten/
Angehörige vermittelt www.dgbs.de. Kontaktaufnahme für Anregungen oder Fragen:Tel. (0 40)
85 40 88 83 oder E-Mail [email protected]
die Möglichkeit der Kombination mit
Antidepressiva, für die keine Zulassungsbeschränkungen bestehen. Sind diese
Optionen ausgeschöpft, sollte man auf
eine „Off-label“-Alternative zurückgreifen.
Das gilt aber nicht nur bei mangelnder
Wirksamkeit, sondern auch wenn Nebenwirkungen – Stichworte sind etwa kognitive Störungen, Sedierung oder
Gewichtszunahme – die Lebensqualität
der Patienten beeinträchtigen. Denn ein
solches Medikament ist selbst bei gutem
therapeutischen Effekt keine gute Wahl.
Trotzdem sind die therapeutischen
Bemühungen häufig frustran – wann
sollte der Patient an ein spezialisiertes
Zentrum überwiesen werden?
Die Mitbehandlung durch eine Spezialzentrum zu suchen, ist sicherlich sinnvoll,
wenn Schwere und Dynamik der Bipolaren Störung das überschreiten, was man
als Niedergelassener an Zeit investieren
kann – beispielsweise für intensivere
psychotherapeutische oder psychoedukative Maßnahmen. Oder wenn man selber das Gefühl hat, dass eine zweite Meinung, sei es zur Diagnose, sei es zur Therapie, nützlich wäre. Daneben gibt es
wichtige ökonomische Zwänge, wenn die
Patienten nur mit Medikamenten einstellbar sind, die den Budgetrahmen in
erheblichem Maße sprengen würden. ■
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sequenzen der Krankheit für die Erwerbsfähigkeit und soziale Integration ist ein
möglichst früher Beginn der Therapie wünschenswert. Eine lange Latenz schmälere
allerdings nicht,wie vielfach angenommen,
die Erfolgschancen der Behandlung, belegte Dr.Christopher Baethge,Belmont/USA,
anhand eigener Daten sowie einer aktuellen Literaturrecherche [5].
Individuell abgestimmte
Kombinationstherapie
Ein generelles Manko der zur Akut- und
Langzeittherapie der Bipolaren Störung
empfohlenen Psychopharmaka – „Mood
Stabilizer“ bzw.„Stimmungsstabilisierer“ –
ist ihre vorrangig auf jeweils nur einen der
beiden affektiven Pole gerichtete Wirksamkeit. Die manische Komponente wird
schwerpunktmäßig durch Lithium, Carbamazepin, Valproat und die atypischen
Neuroleptika abgedeckt, die depressive
Komponente bisher nur durch Lamotrigin.
Standardneuroleptika hält Grunze für
obsolet. Denn das Risiko für extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen und
besonders Dyskinesien sei bei bipolaren
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Tab. 1: Kombinierbarkeit von Stimmungsstabilisierern unter
pharmakokinetischen Aspekten (nach Dobmeier)
LIT
CBZ
VPA
LTG
A-N
LIT
0
+
++
(++)
+
CBZ
+
0
+
!!
!!
VPA
++
+
0
!!
++
LTG
(++)
!!
!!
0
++
A-N
+
!!
++
++
0
LIT = Lithium, CBZ = Carbamazepin, VPA = Valproat, LTG = Lamotrigin, A-N = atypische
Neuroleptika
+/++ = gute/sehr gute Kombinierbarkeit;
!! = Veränderung der Serumkonzentrationen
Patienten etwa dreimal höher als bei Schizophreniekranken. Ein Einsatz lasse sich
allenfalls – und dann nur kurzfristig – zur
Akutintervention bei schweren Manien mit
ausgeprägter psychotischer und/oder
aggressiver Färbung rechtfertigen.
Der Umgang mit Stimmungsstabilisierern erfordert viel Fingerspitzengefühl.Die
internationalen und nationalen Leitlinien
geben zwar eine Hilfestellung, doch dürfe
„OFF-LABEL-USE“
Kostenerstattung und Regressvermeidung
Für die Erstattung der Kosten eines für die Indikation „Bipolare Störungen“ nicht zugelassenen
Medikaments müssen bei gesetzlich Versicherten – bei Privatpatienten gibt es in der Regel
keine Probleme – diese drei Voraussetzungen erfüllt sein:
 Es handelt sich um eine schwer wiegende – lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf
Dauer nachhaltig beeinträchtigende – Erkrankung (ist bei Bipolaren Störungen ohne Zweifel der Fall).
 Es ist keine andere Therapie verfügbar (trifft zu, wenn zugelassene Optionen nicht wirksam/verträglich oder kontraindiziert sind).
 Es besteht aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht auf Behandlungserfolg (davon
wird ausgegangen, wenn die Erweiterung der Zulassung bereits beantragt ist oder die Wirksamkeit durch dem wissenschaftlichen Standard entsprechende Daten belegt ist und der
Einsatz von Fachgesellschaften oder Konsensuskonferenzen empfohlen wird).
Wichtig ist nach Aussage des Medizinrechtlers Herbert Wartensleben, Aachen, die korrekte
Formulierung des Antrags auf Kostenübernahme.
 Falsch:„Antrag auf Genehmigung einer Off-label-Verordnung“ (Krankenkassen haben
nicht die Befugnis in die Therapiefreiheit des Arztes einzugreifen und sein Handeln zu
genehmigen/verbieten).
 Richtig:„Antrag auf Regressverzicht bzw. auf eine Bestätigung, dass kein Antrag auf
Feststellung eines sonstigen Schadens gestellt wird“ (verhindert werden soll ja letztlich,
dass der Arzt für die Medikamentenkosten geradestehen muss).
man nicht vergessen, dass sie sich auf Ergebnisse von Studien mit vorselektierten
Kollektiven stützten, gab Grunze zu Bedenken.In der Regel erreichten gerade einmal 10 % der ursprünglich gescreenten
Patienten das Stadium der Randomisierung.Gar keine evidenzbasierten Empfehlungen gebe es für die Kombinationstherapie.Dass diese aber im klinischen Alltag bereits die Regel und nicht die Ausnahme ist, wird wiederum durch SFBNDaten belegt. Nur in etwa einem Fünftel
der Fälle reichte eine Monotherapie aus
und ein Viertel der Patienten benötigte vier
oder mehr Psychopharmaka [6].
Die Kehrseite der Medaille ist allerdings,
dass die potenzielle Synergie stimmungsstabilisierender Eigenschaften mit einem
erhöhten Risiko für Arzneimittelinteraktionen erkauft wird. Vorsicht sei besonders
dann angebracht, wenn die Metabolisierung über das hepatische Cytochrom-P450System erfolge,erläuterte Dr.Matthias Dobmeier,Regensburg,die Fallstricke.An Dosisanpassungen müsse man besonders bei
Kombinationen mit enzyminduzierenden
(Carbamazepin) oder enzyminhibierenden
(Valproat) Substanzen denken (Tab. 1).
[Gabriele Blaeser-Kiel] ■
Quelle: Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Bipolare
Störungen e.V. (DGBS) vom 25. bis 27. September 2003 in Berlin
Zitierte Literatur:
[1] Angst et al. J Affect Disord 2003
[2] Perugi et al. J Psychiatr Res 1999
[3] Rihmer et al. J Affect Disord 2001
[4] Judd et al. Arch Gen Psychiatry 2002
[5] Baethge et al. Canadian J Psychiatry 2003
[6] Levine et al. Bipolar Disord 2000
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DGBS-JAHRESTAGUNG
DGBS
Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen e. V.
(manisch-depressive Erkrankung)
Mitglieder
Professionelle, Betroffene, Angehörige, Interessierte
Ziele
Verbesserung der medizinischen Versorgung
für Menschen mit bipolaren Störungen
Mehr Aufmerksamkeit für bipolare Erkrankungen in Fachkreisen,
Gesundheitspolitik und Öffentlichkeit
Unterstützung von Selbsthilfeinitiativen
Förderung der Forschung und Lehre über
die Ursachen, Diagnose und Therapie
Enge Zusammenarbeit mit psychiatrischen Fachgesellschaften,
Angehörigen- und Betroffeneninitiativen
Informationen
DGBS e.V.
Postfach 920249
21132 Hamburg
Tel. 040-85408883
E-Mail [email protected]
Internet www.dgbs.de
Mitteilungsorgan: Psychoneuro, Karl Demeter Verlag