Nichtorganische Schlafstörungen (F51)
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Seit > 2,5 Jahren nicht aktualisiert, Leitlinie wird zur Zeit überprüft 028/012 – S1-Leitlinie: Nichtorganische Schlafstörungen aktueller Stand: 08/2013 publiziert bei: AWMF-Register Nr. 028/012 Klasse: S1 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) Nichtorganische Schlafstörungen (F51) Schlafstörungen beeinflussen die organische und psychische Gesundheit und können weit reichende negative Auswirkungen auf das familiäre, soziale und schulische/berufliche Umfeld haben. Schlafstörungen sind vielseitig und bergen gerade bei Kindern und Jugendlichen die Schwierigkeit, dass Betroffene meist erst durch elterliche Besorgnis vorstellig werden. Da Kinder im Vergleich zu Erwachsenen ihre Schafqualität- und quantität weniger präzise einschätzen, kommt es nicht selten vor, dass Eltern, Ärzte und Psychologen erst durch Folgeprobleme auf die zugrunde liegenden Schlafstörungen aufmerksam werden. Dies kann sich nicht nur in einer Veränderung des allgemeinen körperlichen Gesundheitszustandes sondern auch beispielsweise durch eine veränderte emotionale Reagibilität, verminderte schulische Leistungsfähigkeit oder allgemeine Konzentrationsprobleme bemerkbar machen - die am häufigsten genannten Symptome während der Erstvorstellung bei niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychotherapeuten und in Kinder- und Jugendpsychiatrischen Ambulanzen. Schlafstörungen bei pubertierenden oder post-pubertären Jugendlichen können darüber hinaus als Folge des Ablösungsprozesses elterlicher Normen fehlinterpretiert werden. Während die meisten Schlafstörungen überwiegend bei Erwachsenen diagnostiziert werden, manifestieren sich viele Schlafstörungen bereits schon während der Kindheit. Nur verhältnismäßig wenige Schlafstörungen treten exklusiv während der Kindheit auf. Die Leitlinie umfasst die schlafmedizinische Diagnostik anhand der aktuellen internationalen Klassifikation der Schlafstörungen nach der American Academy of Sleep Medicine (AASM) und der Internationalen Klassifikation von Schlafstörungen (ICSD-R, 1997 und ICSD-2, 2005) und entspricht dem Kodiersystem des international gültigen allgemeinen Diagnoseschlüssels ICD. In der ICD-10 werden Nichtorganische Schlafstörungen mit dem Diagnoseschlüssel F51 kodiert. Hierunter fallen Dysomnien (Insomnien, Hypersomnien, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus) und Parasomnien (Somnabulismus, Pavor nocturnus, Alpträume). 1. Klassifikation Die ICD-10-Kriterien der Dyssomnien sind vor allem auf die im Kindes- und Jugendalter sehr seltenen intrinsischen Schlafstörungen ausgerichtet, und die extrinsischen nichtorganischen Schlafstörungen sind nur unzureichend operationalisiert. Bei Säuglingen und sehr jungen Kleinkindern sind Schlafstörungen häufig mit anderen Störungen des zirkadianen Rhythmus, wie z.B. Fütterstörungen, verbunden. Diesen "Regulationsstörungen im Säuglingsalter" ist ein eigenes Kapitel der Leitlinien gewidmet. 1.1 Definition Dyssomnien: Primär psychogene Zustandsbilder mit einer Störung von Dauer, Qualität oder Zeitpunkt des Schlafes, die deutlichen Leidensdruck verursacht oder sich störend auf die soziale und schulisch-berufliche Leistungsfähigkeit auswirkt. Hierunter werden Insomnien, Hypersomnien und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus gefasst. Das Häufigkeitsmaximum der Insomnien liegt im Kleinkindalter, das der übrigen Dyssomnien in der Adoleszenz. Dyssomnien sind häufig Symptome anderer psychischer oder körperlicher Erkrankungen, bzw. zusätzliche psychische und/oder körperliche Faktoren können die Schlafstörung beeinflussen. Nichtorganische Schlafstörungen werden als eigenständiges Störungsbild diagnostiziert, wenn die Schlafbeschwerden im Vordergrund der Symptomatik stehen. Organische Ursachen der Schlafstörung müssen ausgeschlossen sein. Seite 1 von 11 028/012 – S1-Leitlinie: Nichtorganische Schlafstörungen aktueller Stand: 08/2013 Parasomnien: Abnorme Episoden von Verhaltensmustern oder physiologischen Ereignissen, die während des Schlafs oder des SchlafWach-Übergangs auftreten. Hierzu werden das Schlafwandeln (Somnambulismus), der Pavor nocturnus und Alpträume (Angstträume) gezählt. Das Häufigkeitsmaximum vieler Parasomnien liegt in der Kindheit, nach der Pubertät treten diese seltener auf. 1.2 Leitsymptome Nichtorganische Insomnie (F51.0) Ungenügende Dauer und/oder Qualität des Schlafs Nichtorganische Hypersomnie (F51.1) Übermäßige Schlafneigung, z.T. Schlafanfälle tagsüber, trotz adäquater Schlafdauer Nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus (F51.2) Mangelnde Synchronisation zwischen dem individuellen, endogenen Schlaf-Wach-Rhythmus und dem SchlafWach-Rhythmus der Umgebung Pavor nocturnus (F51.4) Plötzliches Erwachen mit Panikschrei und Zeichen vegetativer Erregung und intensiver Angst Desorientiertheit, erschwerte Erweckbarkeit Amnesie für die Episode oder allenfalls fragmentarische Erinnerungen Tritt meist während des ersten Drittels des Nachtschlafs auf Schlafwandeln (F51.3) Umhergehen während des Tiefschlafs Wenig Reagibilität auf Außenreize, erschwerte Erweckbarkeit, Amnesie nach dem Aufwachen Beträchtliches Verletzungsrisiko Triggerung durch z.B. fiebrige Erkrankungen, psychischen Stress, Alkohol, Lärm, Schlafmangel Auftreten meist im ersten Drittel des Nachtschlafs Alpträume (F51.5) Aufwachen mit lebhafter und detaillierter Erinnerung an intensive Angstträume meist in der zweiten Nachthälfte Häufige Wiederholungen gleicher oder ähnlicher Träume Nach dem Aufwachen rasche Orientierung 1.3 Schweregradeinteilung Anmerkung: Die Schweregradeinteilung erfolgt gemäß der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen ICSD-R (1997). Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass in der aktuellen Version der ICSD-2 (2005) auf eine Schweregradeinteilung verzichtet wurde. Dieser Umstand wird in der nächsten Überarbeitung der Leitlinie berücksichtigt. Dyssomnien Leicht: sporadisches Auftreten der Symptomatik und geringe Beeinträchtigung von subjektivem Befinden und allgemeiner Leistungsfähigkeit des Betroffenen und/oder der Bezugsperson Mittel: tägliches Auftreten der Symptomatik und mittelgradige Beeinträchtigung von subjektivem Befinden und allgemeiner Leistungsfähigkeit des Betroffenen und/oder der Bezugsperson Schwer: tägliches Auftreten der Symptomatik und ausgeprägte Beeinträchtigung von subjektivem Befinden und allgemeiner Leistungsfähigkeit des Betroffenen und/oder der Bezugsperson. Pavor nocturnus Leicht: tritt seltener als 1-mal pro Monat auf, und weder der Patient noch andere werden dabei verletzt Mittel: tritt seltener als 1-mal pro Woche auf, und weder der Patient noch andere werden dabei verletzt Schwer: tritt fast jede Nacht auf und/oder geht mit körperlicher Verletzung einher. Schlafwandeln Leicht: tritt seltener als 1-mal pro Monat auf, und weder der Patient noch andere werden dabei verletzt Mittel: tritt häufiger als 1-mal pro Monat, aber nicht allnächtlich auf, und weder der Patient noch andere werden dabei verletzt Schwer: tritt fast jede Nacht auf und/oder geht mit körperlicher Verletzung einher. Seite 2 von 11 028/012 – S1-Leitlinie: Nichtorganische Schlafstörungen aktueller Stand: 08/2013 Alpträume Leicht: tritt seltener als 1-mal pro Woche auf und führt zu keiner Beeinträchtigung des psychosozialen Leistungsniveaus Mittel: tritt häufiger als 1-mal pro Woche, aber nicht jede Nacht auf und führt zu einer leichten Beeinträchtigung des psychosozialen Leistungsniveaus Schwer: fast allnächtliches Auftreten und mittlere bis schwere Beeinträchtigung des psychosozialen Leistungsniveaus. 1.4 Untergruppen Bei den folgenden Schlafstörungen lassen sich Untergruppen bilden: Nichtorganische Insomnie Insomnie durch inadäquate Schlafhygiene, charakterisiert durch unregelmäßige Einschlafzeiten, Verlust bzw. Nichtausbilden von Einschlafritualen und in der Folge Einschlafen erst bei Übermüdung und Schläfrigkeit am Tage Belastungsbedingte Insomnie: Schlafstörung im Zusammenhang mit emotionalem Stress (kindliche Ängste, akuter Stress, chronische Konfliktsituationen etc.) Umweltbedingte Schlafstörung: durch störende Umweltfaktoren (Lärm, Temperatur, unkomfortables Bett, unruhige Geschwister im gleichen Raum etc.) bedingte Schlafstörung/Schläfrigkeit am Tage Intrinsische Insomnie: Schlafstörung ohne erkennbare äußere Ursache, die teilweise durch ein konditioniertes Verhalten von Anspannung und Angst um die Schlafsituation aufrechterhalten wird und in der Kindheit sehr selten ist. Nichtorganische Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus Verzögertes Schlafphasensyndrom: spätes Einschlafen und Schwierigkeiten, zu einer üblichen Zeit zu erwachen, bzw. übermäßige Schläfrigkeit am Morgen Vorverlagertes Schlafphasensyndrom: verfrühte Schläfrigkeit mit Unvermögen, bis zu einem üblichen Zeitpunkt wach zu bleiben, und verfrühtes morgendliches Erwachen Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster: Verlust des normalen Schlaf-Wach-Musters und Auftreten zeitlich desorganisierter, unregelmäßiger Episoden von Schlafen und Wachen. 1.5 Ausschlussdiagnosen Keine bekannt 2. Störungsspezifische Diagnostik 2.1 Symptomatik Befragung von Patient und/oder Bezugsperson (ggf. Schule, Kindergarten) Schlafgewohnheiten Abendliche Aktivitäten und Essgewohnheiten Vorbereitung auf das Zubettgehen, Bettgehzeit Rituale, evtl. geäußerte Ängste Dauer der Einschlafzeit, Verhalten und Befinden währenddessen Häufigkeit, Ursachen, Dauer von Aufwachphasen Schwierigkeiten beim Wiedereinschlafen Exakte Schilderung episodischer Ereignisse (Symptomatik, Häufigkeit, Dauer) Verhalten während des Schlafs (Unruhe, Schnarchen, Bettnässen etc.) Gesamtschlafdauer, Dauer ungestörter Schlafepisoden Aufwachzeit, spontanes Wachwerden, Erweckbarkeit Befindlichkeit nach dem Erwachen Verhalten tagsüber Müdigkeit, Schlafphasen Antrieb Konzentration und Leistungsfähigkeit Stimmung Hyperaktivität Reaktionen der Bezugspersonen. Seite 3 von 11 028/012 – S1-Leitlinie: Nichtorganische Schlafstörungen aktueller Stand: 08/2013 Internistische und neurologische Untersuchung Schlaffragebögen Schlafprotokoll zur Erfassung der aktuellen Schlafqualität und Erhebung von schlafstörenden Verhaltensweisen über mehrere Tage Selbstbeurteilung: Sleep Self Report, deutsche Version (SSR-DE), Alter: 7-12 Jahre Fremdbeurteilung: Pediatric Sleep Questionnaire, deutsche Version: Kinderärztlicher Schlaffragebogen (PSQ-DE), Alter: 2-18 Jahre; Children´s Sleep Habits Questionnaire, deutsche Version (CSHQ-DE 4-10), Alter: 4-10 Jahre Ggf. ist eine stationäre Beobachtung zu erwägen (bei unklaren oder umfeldabhängigen Schlafstörungen). 2.2 Störungsspezifische Entwicklungsgeschichte Befragung von Bezugsperson (und Patient) Beginn und Entwicklung der Symptomatik Bekannte Auslöser? (Emotionaler Stress, Somatische Erkrankungen) Symptomverschlechternde/-verbessernde Umstände Ängstlichkeit, Trennungsangst, soziale Überempfindlichkeit in der Vorgeschichte Oppositionelles Verhalten in der Vorgeschichte Substanzmissbrauch in der Vorgeschichte. 2.3 Psychiatrische Komorbidität und Begleitstörungen Befragung von Bezugsperson (und Patient) Bei Insomnie v.a. Angststörungen, depressive Störungen, Zwänge, Substanzmissbrauch, hyperkinetisches Syndrom Bei Hypersomnie v.a. Depression, Substanzmissbrauch Bei Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen v.a. affektive Störungen, Persönlichkeitsstörungen (schizoid, schizotypisch, vermeidend) Bei Schlafwandeln und Pavor nocturnus v.a. gegenseitige Komorbidität Bei Alpträumen v.a. posttraumatische Belastungsstörung, Ängste, Depressionen, Insomnie, sensitive Persönlichkeit (bei Persistieren über die Adoleszenz). 2.4 Störungsrelevante Rahmenbedingungen Befragung von Bezugsperson (und Patient) Intelligenzminderungen Somatische Komorbidität (v.a. Schmerzzustände, Bettlägerigkeit) Psychosoziale Belastungsfaktoren (MAS-Achse V) Familienanamnese v.a. im Hinblick auf Schlafstörungen, Ängste, Depressionen, Persönlichkeitsstörungen Erziehungsverhalten, Umgang mit dem Symptom Schlafumgebung Nächtliche Abwesenheit der Bezugsperson (z.B. bei Schichtarbeit). 2.5 Apparative, Labor- und Testdiagnostik Apparativ-technische Untersuchungen. EEG-Ableitung bei Pavor nocturnus und Schlafwandeln, Schlaflaboruntersuchung immer bei Hypersomnien. Ansonsten ggf. zur Objektivierung der Symptomatik Polysomnographie (nachts und/oder tagsüber) Multipler Schlaflatenztest (Video-)Beobachtung Temperaturmessung (bei zirkadianer Rhythmusverschiebung) Bestimmung atemphysiologischer Parameter (bei Hypersomnie) HLA-Typisierung bei Hypersomnie zur Differenzialdiagnostik einer Narkolepsie. Testpsychologie allgemein. Darüber hinaus: Ggf. Leistungsdiagnostik (bei Verdacht auf Intelligenzminderung) Ergänzende Komorbiditätsdiagnostik entsprechend dem vermuteten Störungsbild Evtl. Beschwerdefragebögen, Persönlichkeitstests, Konzentrationstest. Seite 4 von 11 028/012 – S1-Leitlinie: Nichtorganische Schlafstörungen aktueller Stand: 08/2013 2.6 Weitergehende Diagnostik Gezielte Befragung von Patient und/oder Bezugsperson bezüglich der wichtigsten Differenzialdiagnosen: Durch nächtliches Füttern bedingte Schlafstörungen Schlafstörungen bei Nahrungsmittelallergien Narkolepsie Schlafbezogene Atmungsstörungen Epileptische Anfälle Dissoziative Störungen Medikamentös bedingte Schlafstörungen Schlafstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen. Das Schlaflabor wird eingesetzt bei Verdacht auf ein epileptisches Geschehen, zur Differenzialdiagnose einer dissoziativen Störung gegenüber Schlafwandeln, zur Diagnostik einer Hypersomnie (Narkolepsie) und zur Diagnostik und Therapieeinleitung bei einer schlafbezogenen Atmungsstörung. Eine spezifische EEG-Diagnostik (Langzeit-EEG, Schlafentzugs-EEG) ist notwendig bei Verdacht auf ein epileptisches Geschehen, CCT oder MRT bei Verdacht auf eine neurologische Erkrankung. Bei vermuteter Nahrungsmittelallergie ist eine Allergietestung sinnvoll. 2.7 Entbehrliche Diagnostik Eine Schlaflaboruntersuchung ist bei anamnestisch und/oder durch Beobachtung gut erhebbarer Symptomatik entbehrlich bzw. bei seltenem Auftreten der Störung wenig Erfolg versprechend. 3. Multiaxiale Bewertung Anmerkung: Die multiaxiale Bewertung erfolgt in Anlehnung an die ICSD-R (1997). Die aktuelle Version der ICSD-2 (2005) verzichtet auf eine multiaxiale Beschreibung und beschränkt sich auf die Diagnostik von Schlafstörungen (Achse A im ICSD-1, 1991 und ICSD-R, 1997). Dieser Umstand wird in der nächsten Überarbeitung der Leitlinie berücksichtigt. 3.1 Identifizierung der Leitsymptome Besonderheiten des kindlichen Schlafs Entwicklungsabhängig verändert sich das Schlafmuster. Bei Neugeborenen lassen sich im NREM-Schlaf noch keine Stadien unterscheiden. REM-Schlaf und NREM-Schlaf nehmen je ca. 50% der Schlafzeit ein, und die zyklische Abfolge der Schlafstadien erfolgt wesentlich häufiger als beim Erwachsenen (alle 30-70 min). In den ersten Lebensmonaten entwickeln sich die typischen Schlafstadien und bis Ende des ersten Lebensjahrs die zirkadiane Rhythmik, nach Frühgeburt oder Sauerstoffmangelversorgung auch noch später. Die individuelle Gesamtschlafdauer pro Tag variiert, Anhaltswerte sind jedoch folgende Zahlen (Normbereich über die Perzentile 10-90): Mit 6 Monaten ca. 12-17 h Mit 3 Jahren ca. 11,5-14 h Mit 6 Jahren ca. 10-12 h Mit 10 Jahren ca. 9-10,5 h Mit 14 Jahren ca. 8-9,5h Mit 16 Jahren ca. 7,5-9 h Mit 17-18 Jahren ist dann das durchschnittliche Schlafbedürfnis Erwachsener (7-8 h) erreicht. In den ersten 3 Lebensjahren treten Schlafperioden von bis zu 2 Stunden noch am Vormittag und am frühen Nachmittag auf. Danach verschwinden in aller Regel die morgendlichen Schlafzeiten, während der Nachmittagsschlaf bis etwa zum Schulalter allmählich verschwindet. In der Adoleszenz kommt es durch psychosoziale Umstände, aber auch durch Reifung der zirkadianen Rhythmik zu späteren Bettgehzeiten, die in Zusammenhang mit früheren Aufwachzeiten (infolge schulischberuflicher Anforderungen) häufig nicht durch den geringeren Schlafbedarf kompensiert werden. Daraus resultiert nicht selten ein Schlafdefizit in der Woche mit verlängerten Schlafzeiten am Wochenende. Nichtorganische Insomnie (F51.0) Beschwerden über Ein- und Durchschlafstörungen oder Beschwerden über schlechte Schlafqualität (aufgrund interindividueller Unterschieden in der benötigen Schlafmenge sollte die subjektiv bewertete Schlafqualität der tatsächlichen Schlafdauer als Kriterium für die Diagnostik vorgezogen werden) Auftreten mindestens 3-mal pro Woche mindestens einen Monat lang Seite 5 von 11 028/012 – S1-Leitlinie: Nichtorganische Schlafstörungen aktueller Stand: 08/2013 Übermäßige Beschäftigung vor allem nachts mit Schlafstörung und/oder tagsüber übertriebene Sorgen über deren negative Konsequenzen Körperliche und geistige Müdigkeit, tagsüber depressive, besorgte, reizbare Stimmung Verursacht deutliche Erschöpfung oder Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit Bei Vorhandensein anderer psychiatrischer Symptome müssen die Symptome einer Insomnie im Vordergrund stehen Fehlen organischer Ursachen. Nichtorganische Hypersomnie (F51.1) Klagen über exzessive Schläfrigkeit während des Tages oder Schlafanfälle oder über verlängerte Übergangszeiten vom Aufwachen zum völligen Wachsein (nicht nur als Folge ungenügenden Nachtschlafs oder verlängerter SchlafWach-Übergangszeiten) Fast tägliches Auftreten über einen Monat lang oder wiederholt in kürzeren Perioden Verursacht deutliche Erschöpfung oder Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit Tritt oft im Zusammenhang mit anderen psychiatrischen Störungen (z.B. affektiven Störungen) auf; in diesem Falle sollten die anderen psychiatrischen Störungen die Hauptdiagnose darstellen; steht die Hypersomnie im Vordergrund, sollte sie als Diagnose hinzugefügt werden Fehlen organischer Ursachen oder Symptomen einer Narkolepsie oder eines Schlafapnoesyndroms Nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus (F51.2) Fehlende Synchronizität des individuellen Schlaf-Wach-Rhythmus mit dem der Umgebung Insomnie während der Hauptschlafperiode und/oder Hypersomnie in der Wachperiode, z.B. typisch in der Adoleszenz als Schlafphasenverzögerung Tägliches Auftreten über einen Monat lang oder wiederholt in kürzeren Perioden Verursacht deutliche Erschöpfung oder Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit Fehlen organischer Ursachen. Schlafwandeln (F51.3) Ein- oder mehrmaliges Verlassen des Bettes während des Schlafs und Umhergehen meist während des ersten Drittels des Nachtschlafs Meist starre Mimik, wenig Reagibilität auf Außenreize, erschwerte Erweckbarkeit Wenige Minuten nach Erwachen von der Episode keine psychische Beeinträchtigung (mehr) nach gelegentlicher kurzfristiger Desorientiertheit Amnesie nach dem Aufwachen (direkt nach der Episode oder am Morgen) Kein Hinweis auf organisch bedingte psychische Störung (Epilepsie, Demenz). Pavor nocturnus (F51.4) Wiederholte (zwei oder mehr) Episoden plötzlichen Erwachens aus dem Tiefschlaf beginnend mit einem Panikschrei Meist Auftreten im ersten Nachtdrittel Charakterisiert durch heftige Angst, vegetative Übererregbarkeit und Körperbewegungen Kein adäquater Kontakt mit der Umgebung währenddessen Dauer 1-10 Minuten Beruhigungsversuche häufig ergebnislos, meist gefolgt von kurzfristiger Desorientiertheit oder perseverierenden Bewegungen Meist völlige Amnesie für das Ereignis, gelegentlich fragmentarische Erinnerungen Fehlen organischer Ursachen (z.B. Hirntumor, Epilepsie). Alpträume (F51.5) Aufwachen aus dem Schlaf mit lebhafter, detaillierter Erinnerung an Träume mit extrem ängstigenden Inhalten (Bedrohungen von Leben, Sicherheit oder Selbstwertgefühl) Aufwachen zeitunabhängig vom Traum, jedoch typischerweise in der zweiten Nachthälfte Nach dem Erwachen rasche Orientierung Ängste vor erneuten Alpträumen, dem Wiedereinschlafen, dem Zubettgehen Häufiger in Zusammenhang mit psychosozialem Stress Das Traumerlebnis und die Schlafstörung infolge des Aufwachens verursachen erheblichen Leidensdruck. Fehlen organischer Ursachen. Seite 6 von 11 028/012 – S1-Leitlinie: Nichtorganische Schlafstörungen aktueller Stand: 08/2013 3.2 Identifizierung weiterer Symptome und Belastungen Intelligenzminderung im Hinblick auf Durchführbarkeit/Modifikationen pädagogisch-therapeutischen Vorgehens und der Mitverursachung durch nicht alterstypische Ängste Beeinflussung der therapeutischen Möglichkeiten durch die Behandlung zusätzlicher somatischer Erkrankungen (z.B. Schmerzzustände, Bettlägerigkeit, häufige Blutzuckerkontrollen bei Diabetes o.Ä.) Psychosoziale Belastung und Interventionen im häuslichen Rahmen (Compliance, störungsaufrechterhaltende Faktoren) Ausmaß der Entwicklungsbeeinträchtigung durch die Störung. Abb. 20: Diagnostischer Entscheidungsbaum bei Schlafstörungen Abb. 1 Algorithmus Schlafstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Der klinische Algorithmus ist ein schrittweises Verfahren, das mit logischen Bedingungen (wenn – dann) das medizinische Problem Patient mit Leitsymptomen einer Schlafstörung lösen hilft. Die diagnostischen Entscheidungen (ja/nein) werden als Sechseck, die aus den Entscheidungen resultierenden Diagnosen als Rechteck dargestellt. Seite 7 von 11 028/012 – S1-Leitlinie: Nichtorganische Schlafstörungen aktueller Stand: 08/2013 3.3 Differenzialdiagnosen und Hierarchie des Vorgehens Siehe auch Entscheidungsbaum (Abb. 1) Tritt die Schlafstörung als wesentliches Symptom einer anderen psychiatrischen Störung auf (z.B. Alpträume bei posttraumatischer Belastungsstörung, Insomnie bei depressiver Störung), hat die Behandlung der Grundstörung Vorrang. Bei autonom gewordenen, primär belastungsabhängigen Schlafstörungen Behandlung der Schlafstörung parallel zur evtl. noch vorhandenen Belastungsstörung. 4. Interventionen Evidenz der Therapieempfehlungen Es existieren wenige kontrollierte Studien zur Behandlung Schlafstörungen im Kindes- und Jugendalter, sodass sich die meisten therapeutischen Empfehlungen in der Literatur auf die Meinung respektierter Experten stützen. Härtere Evidenz existiert für verhaltenstherapeutische Interventionen bei Insomnien im Kindesalter. Auch für eine pharmakologische Behandlung von Schlafstörungen im Kindesalter liegt nur eine gering fundierte Studienlage vor. Die zur Verfügung stehenden Substanzen sind oft nicht für das Kindesalter zugelassen, zumindest nicht für die Behandlung von Schlafstörungen. Insofern kann eine medikamentöse Behandlung fast nur auf der Grundlage eines individuellen Heilversuchs erfolgen. Darüber hinaus ist auch die Form der Darreichung häufig nicht für Kinder geeignet. Außerdem bestehen bei der Dosisfindung zum Teil erhebliche Schwierigkeiten, weil die individuelle Ansprechbarkeit auf die gewählten Substanzen höchst unterschiedlich ist. Schließlich können bei der medikamentösen Behandlung von kindlichen Schlafstörungen im erhöhten Ausmaß „paradoxe Reaktionen“ und Nebenwirkungen auftreten, sodass die Behandlung eine gute Erfahrung des Therapeuten voraussetzt. Aus diesen Gründen sollte eine medikamentöse Behandlung nur vorübergehend und zur Entlastung in Erwägung gezogen werden. 4.1 Auswahl des Interventionssettings Primär ambulante Behandlung; stationäre Behandlung in folgenden Fällen: Schwierige psychosoziale Situation (z.B. Misshandlungsgefahr) Erschwerte Durchführbarkeit von Interventionen im häuslichen Milieu (Compliance, psychosoziale Belastung) Komorbidität mit anderen, schwerwiegenden psychiatrischen Erkrankungen Schwere Ausprägung der Dyssomnie. 4.2 Hierarchie der Behandlungsentscheidungen und diesbezügliche Beratung Am Beginn steht die genaue Aufklärung von Bezugsperson und/oder Patient über das spezifische Störungsbild. Wesentlichste Intervention ist bei allen Schlafstörungen eine ausführliche schlafmedizinische Beratung über: Charakteristika des normalen altersadäquaten Schlafs Potenzielle entwicklungsspezifische schlafbezogene Ängste Individuell unterschiedliches Schlafbedürfnis (Kurz-/Langschläfer, Früh-/Spätschläfer) Angemessene Schlafhygiene: o Regelmäßige Bettgehzeiten als Bestandteil eines geregelten Tagesablaufs (bzw. Zubettbringen erst bei Müdigkeit des Kindes) o Ausreichende körperliche Aktivität tagsüber o Keine aufregenden oder anstrengenden Aktivitäten vor dem Einschlafen o Ruhige, abgedunkelte, angenehm temperierte Schlafumgebung o Bequemer Schlafplatz, der nicht mit anderen Tätigkeiten assoziiert ist (Spielen, Handy, Fernsehen, Hausaufgaben, Bestrafung etc.) o Einschlafrituale (zwischen 15 und 30 min) o Bereits in der frühen Kindheit Einführung eines Verhaltensmusters: tagsüber gefüttert werden und nachts schlafen o Vermeiden von Hunger und Durst, aber auch von größeren Mahlzeiten oder massiver Flüssigkeitszufuhr zur Einschlafzeit o Nicht eingehen auf Trink- oder Essenswünsche des Kindes, die nur der Verzögerung des Schlafens dienen o Nicht zu große Mengen anregender Getränke über den Tag bzw. keine derartigen Getränke einige Stunden vor dem Schlafen o Bei kleineren Kindern nicht zu viele/zu wenige oder zu frühe/zu späte zusätzliche Schlafphasen am Tag o Bei Jugendlichen zusätzliche Schlafphasen am Tage eher kurz (max. 20 min) und nicht zu nahe an der Nachtschlafphase. Seite 8 von 11 028/012 – S1-Leitlinie: Nichtorganische Schlafstörungen aktueller Stand: 08/2013 Weitere spezifische Therapie (falls notwendig) Nichtorganische Insomnie: Verhaltenstherapeutische Verfahren über Einhaltung der Schlafhygiene hinaus: o bei jüngeren Kindern (<5Jahre): Extinktion, graduelle Extinktion (bei überfürsorglicher Erziehung zur adäquaten Trennungsbewältigung und Autonomie) oder positive Zubettgehroutinen mit Verzögerung der Zubettgehzeit (zunächst Bettgehzeit an spätere Einschlafzeit anpassen und dann schrittweise wieder vorverlegen) o bei älteren Kindern und Jugendlichen kaum systematische Untersuchungen: Schlafrestriktion oder Verzögerung der Zubettgehzeit, Entspannungstechniken, ansonsten kognitiv-behaviorale Interventionen wie bei Erwachsenen Selten medikamentöse Behandlung und nur zur vorübergehenden Entlastung: Phytopharmaka (z.B. Baldrian), Antidepressiva (z.B. Trazodon), Antihistaminika (z.B. Diphenhydramin) und aufgrund verstärkter Abhängigkeitsgefahr nicht länger als 4 Wochen nicht-Benzodiazepin-Hypnotika (Z-Substanzen wie z.B. Zolpidem, Zaleplon oder Zopliclon) sowie Benzodiazepine (z.B. Triazolam, Lormetazepam). Nichtorganische Hypersomnie: Ausreichender Nachtschlaf Kurze Tagschlafphasen Sozialpsychiatrisch (bei sozialen Problemen infolge der Störung) Vermeidung von Schlafentzug, sedierenden Pharmaka, Alkohol und Nikotin Medikamentöse Behandlung: MAO Hemmstoffe, Stimulanzien. Nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus: Chronotherapie (allmähliche Verlagerung der Schlafphasen bis zum Erreichen der adäquaten Schlafzeit) mit Lichttherapie. Pavor nocturnus/Schlafwandeln: Sicherung der Schlafumgebung Einhalten der Schlafhygiene; da Pavor nocturnus und Schlafwandeln an den Tiefschlaf gebunden sind, führt ein Tiefschlaf-Rebound (z.B. durch Schlafentzug) zu einer erhöhten Auftretenswahrscheinlichkeit. Ggf. können kurze Schlafphasen tagsüber helfen, um Schlafdruck und Tiefschlafphasen zu reduzieren Bei starker Belastung durch die Störung ggf. Entspannungsverfahren Sehr selten bei starker Eigengefährdung/Fremdgefährdung: Versuch einer Pharmakotherapie mit Benzodiazepinen oder Imipramin. Pharmakotherapie mit Melatonin Das Hormon Melatonin erwies sich bei Erwachsenen als wirksam bei der Prävention und Behandlung von Jetlag sowie bei der Behandlung des verzögerten Schlafphasensyndroms. Bei Kindern bisher Einsatz bei Insomnien im Rahmen von mentaler Retardierung/neurologischen Störungen sowie bei der Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und bei primärer Insomnie. Es existieren jedoch noch keine ausreichenden Daten zu Langzeitfolgen bei Dauermedikation, und die Substanz ist in Deutschland nicht zugelassen. Deshalb sollte eine Anwendung derzeit nur nach strenger Indikationsstellung und Ausschöpfung anderer Therapiemöglichkeiten erfolgen. Bei allen Störungsbildern sollte eine adäquate Therapie zusätzlicher psychopathologischer Auffälligkeiten (Komorbidität) erfolgen. 4.3 Besonderheiten bei ambulanter Behandlung Wesentlich ist die Mitwirkung der Bezugsperson(en) und deren detaillierte Information und Anleitung sowie die Beurteilung der diesbezüglichen Ressourcen (s. auch Kap. 4.1). Ansonsten Vorgehen wie in Kapitel 4.2 beschrieben. 4.4 Besonderheiten bei teilstationärer Behandlung Bei Einschlafproblemen ist eine nachtklinische Behandlung erforderlich. Bei weniger ausgeprägter Problematik stellt die teilstationäre Behandlung evtl. eine Alternative zur vollstationären Behandlungsindikation dar. Ansonsten Vorgehen wie in Kapitel 4.2 beschrieben. 4.5 Besonderheiten bei stationärer Behandlung Belastungsinduzierte Schlafstörungen treten nach Rückkehr in eine belastete häusliche Situation wieder auf; die besondere Beachtung sozialpsychiatrischer Interventionsmöglichkeiten ist daher indiziert. Seite 9 von 11 028/012 – S1-Leitlinie: Nichtorganische Schlafstörungen aktueller Stand: 08/2013 4.6 Jugendhilfe- und Rehabilitationsmaßnahmen Einbeziehung der Jugendhilfe (s. auch Kap. 4.5) bei persistierenden häuslichen Belastungen, falls Unterstützung der Erziehungspersonen oder Herausnahme aus einer chronischen Stresssituation notwendig sind. Rehabilitationsmaßnahmen bei störungsbedingten sozialen Einbußen (z.B. Verlust des Ausbildungsplatzes bei schwerer Hypersomnie) oder schwerer psychiatrischer Komorbidität. 4.7 Entbehrliche Therapiemaßnahmen Keine Angaben. Literatur: American Academy of Sleep Medicine, (1997). The International Classification of Sleep Disorders, Revised. American Academy of Sleep Medicine. American Academy of Sleep Medicine, (2005). International Classification of Sleep Disorders – Second Edition (ICSD-2). American Academy of Sleep Medicine. American Academy of Sleep Medicine, (2007). The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. 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Seite 10 von 11 028/012 – S1-Leitlinie: Nichtorganische Schlafstörungen aktueller Stand: 08/2013 Verfahren zur Konsensbildung: Bei dieser Leitlinie handelt es sich um einen Expertenkonsens und wurde vom Vorstand der Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e.V. (DGKJP) verabschiedet. Bearbeiter der vorherigen Fassung PD Dr. med. Martina Pitzer, Karlsruhe, Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Martin H. Schmidt, Mannheim, Dr. med. Ulrich Rabenschlag, Freiburg Bearbeiter dieser Leitlinie Dr. rer. nat. A. Prehn-Kristensen, PD Dr. med. R. Göder Korrespondenz an: Dipl.-Psych. Dr. Alexander Prehn-Kristensen Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Zentrum für Integrative Psychiatrie gGmbH Niemannsweg 147 24105 Kiel Nächste Überprüfung geplant: Eine nächste Überprüfung der Leitlinie ist im Anschluss an die Veröffentlichung der ICD-11 geplant; frühestens jedoch 2015 Erstellungsdatum: 01/1999 Überarbeitung von: 08/2013 Nächste Überprüfung geplant: 12/2015 Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit größtmöglicher Sorgfalt - dennoch kann die AWMF für die Richtigkeit des Inhalts keine Verantwortung übernehmen. Insbesondere bei Dosierungsangaben sind stets die Angaben der Hersteller zu beachten! © Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online Seite 11 von 11
