Die generalisierte Heiterkeitsstörung

Die generalisierte Heiterkeitsstörung –
Neue Daten und Forschungsergebnisse1
Ulrich Streeck
Ich freue mich, dass Sie mir Gelegenheit geben, in diesem Kreis über das Störungsbild der generalisierten Heiterkeitsstörung zu berichten und Ihnen einige neue, erst
kürzlich veröffentlichte Forschungsergebnisse vorzustellen.
Seit Veröffentlichung der ersten klinischen und epidemiologischen Arbeiten in den
USA zur serene-calmness-disorder (z.B. Berman et al. 1998; Smith et al. 1996) und
unserer eigenen zusammenfassenden Darstellung des Krankheitsbildes, publiziert
2000 im „Forum der Psychoanalyse“, wurden die Forschungsbemühungen zur generalisierten Heiterkeitsstörung – diese Bezeichnung hat sich im deutschsprachigen
Raum mittlerweile durchgesetzt – erheblich verstärkt. Inzwischen liegen zahlreiche
neurobiologische, psychologische und medizinische Studien zum Krankheitsbild der
generalisierten Heiterkeitsstörung vor.
Bevor ich darüber berichte, darf ich kurz an einige der bis 2000 vorgelegten Arbeiten
erinnern:
Der Überlieferung nach beschäftigte ‚Heiterkeit’ schon die Vorsokratiker, so Demokrit
in der Abhandlung „Über die Heiterkeit“ (2). Später taucht das Thema in Senecas „De
tranquillitate animi“ auf, in der Neuzeit in der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts bei
Vertretern des Hainbundes, in der Romantik auch musikalisch dokumentiert, beispielsweise in Schumanns ‚Fröhlichem Landmann’. In der Gegenwart hat der Philosoph Wilhelm Schmid das Thema wieder aufgegriffen. Allerdings finden dort durchweg nur die vermeintlich positiven Seiten der Haltung der Heiterkeit Erwähnung, die
erstrebenswert erscheinen, unter Umständen auch mit Hilfsmitteln, so bei Seneca mit
Hilfe eines „Umtrunks“ als Zustand des Angeheitert-Seins. Das mag dazu beigetra-
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Vortrag beim ‚Interdisziplinären Psychoanalytischen Forum (IPF)’ »Vergängliche Heiterkeit – Heitere
Vergänglichkeit« in Zürich am 20. Dezember 2012
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gen haben, dass die Pathologie chronischer Heiterkeit im Sinne der Heiterkeitsstörung so lange unerkannt geblieben ist.
Heiterkeit ist bekanntlich ein sich meist schleichend entwickelnder Gemütszustand,
der Stunden oder Tage, manchmal auch Monate anhalten kann. In ausgeprägten
Fällen ist Heiterkeit die vorherrschende seelische Verfassung des Betroffenen; in
diesem Fall spricht man auch von Heiterkeit als Haltung. Charakteristisch ist eine
gewisse Gleichförmigkeit des seelischen Erlebens, euphemisierend und pleonastisch
bisweilen auch ‚gelassene Heiterkeit’ genannt. Dabei sind sich die Betroffenen des
Schwerwiegenden entsprechender Umstände und Ereignisse und letztlich des Abgründigen unserer Existenz durchaus bewusst, verharren aber dennoch in einer Haltung von Heiterkeit (3, 4). Selbst angesichts der stetig fortschreitenden Beherrschung
der Natur durch Errungenschaften des technisch-wissenschaftlichen Fortschritts und
der kontinuierlichen Überwindung selbst verschuldeter Unmündigkeit mittels Verlagerung staatlicher Autorität an die selbstregulatorischen Kräfte der Märkte - gewöhnlich
Anlass zu zuversichtlicher Selbstverwirklichung und Fröhlichkeit – ändert sich ihr Zustand nicht merklich.
Hier nun in einem kurzen Überblick zur Erinnerung die wichtigsten Daten zur Heiterkeitsstörung:
Diagnostik (Generalisierte Heiterkeitsstörung (GHKS) – Definition nach ICD 10/Q,
Version II b)
(5) Wiederholte, mindestens über zwei Tage meist schleichend, seltener akut
einsetzende (akut rezidivierende Verlaufsform) oder chronisch gleichbleibende
Heiterkeitszustände (chronische Verlaufsform), die im Vergleich zum Durchschnitt der Bevölkerung situationsunangemessen und schwer einfühlbar erscheinen, ohne dass der Betroffene jedoch die Unangemessenheit seines Zustandes und/oder seines Verhaltens erkennt.
Um die Diagnose stellen zu können, müssen mindestens drei der im Folgenden genannten Kriterien gleichzeitig erfüllt sein (Tab. 1):
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(6)

Psychische Symptome:
Ausgeglichene Stimmungslage selbst angesichts von belastenden und
schwer wiegenden Umständen
Gefühle des Getröstetseins, ohne dass die betreffende Person Trost von
Anderen erhält
Auffälliger Mangel an ängstlich-unruhiger Besorgtheit
Inadäquat erscheinende Haltung von Vertrauen angesichts der Erfahrung
des Abgründigen menschlicher Existenz

Verhaltenssymptome
Gelassenheit angesichts von gravierenden Ereignissen
Relativer Mangel an Anspannung unter alltäglichen Belastungen
Mangel an fröhlich-optimistischem Fortschrittsglauben

Körperliche Symptome
Häufiges, unter Umständen kaum sichtbares Lächeln
Motorik kann im Vergleich zum Durchschnitt verlangsamt sein (nicht obligat)
Tab.1: Symptome der generalisierten Heiterkeitsstörung nach ICD 10/Q Version II b
Als Screening-Instrument hat sich die SCS (7), die Serene-Calmness-Scale von
Berman et al. 1998 (deutsche Übersetzung: Dupe 2004) bewährt.
Differentialdiagnostik (8)

Leichtere akute oder chronische Alkoholintoxikation (alkoholtoxisches Heiterkeitssyndrom)

Drogeninduzierte Veränderungen der Stimmungslage
3

Cannabis-Intoxikation (bei Heiterkeitsstörung fehlen vegetative Symptome wie
Tachykardie, Mundtrockenheit, psychomotorische Unruhe)

Manische Episode (bei GHKS fehlen Gereiztheit, übersteigertes Selbstwertgefühl, Größenideen, übermäßige Betriebsamkeit oder Rededrang)
Zur Epidemiologie (9)

Manifestation bevorzugt jenseits des 50. Lebensjahres (Erstmanifestieren im
dritten und vierten Lebensjahrzehnt selten)

Häufigkeit gleich bei Männern und Frauen

Häufiger in hochtechnisierten Ländern und dicht besiedelten Gebieten als in
Agrarländern und dünn besiedelten, ländlichen Gegenden

Inzidenz in westlichen Ländern zwischen 2% bis 3% (z.B. Leskamp, Scholl
1995; Verschooren et al. 1998)

Häufiger bei Angehörigen von akademischen und künstlerischen Berufen
(Dommerik 1997; aber: hohe Dunkelziffer!)
Neurobiologische Grundlagen

Aktivierung spezifischer Kern- und Projektionssysteme im Gehirn beteiligt

(10) Störung betrifft die subcorticalen Regelsysteme (Beteiligung von Amygdala, ventralem Striatum, Septum, Hypothalamus und – fakultativ - orbitofrontalem Cortex)
Weitere neurobiologische Befunde:

Van der Gilb et al. (1997): Umschriebene hyperämische Bezirke in medialer
Amygdalaregion (acht Patienten mit GHKS; fMRT-Studie)

Gerdchen, Meyer und Blasius (2000): Erniedrigtes NE-turnover (noradrenerge
Neurone ) im Bereich des locus coeruleus

Hambacher et al. (1999): Konzentration von 5-Hydroxyindolessigsäure (5HIAA, Hauptmetabolit von Serotonin 5-HAT) im Liquor von GHKS-Patienten
erniedrigt (Unterstimulation der Amygdala? Imbalance noradrenerger/serotonerger Neurone?)
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
Bliston et al. (1998) GABA (Gamma-Aminobuttersäure, inhibitorischer Transmitter) an der Entstehung von übermäßiger Heiterkeit beteiligt
Therapie (vgl. ‚Leitlinie GHKS’ der AWMF)
(11) Ziel von Therapie: Senkung des Heiterkeitsniveaus; Wiedergewinnung von Fähigkeit zur Realitätsprüfung

Randomisierte Studien: Kombinationsbehandlung von Benzodiazepinen und
Verhaltenstherapie wirksam (Hermann 1996; Klabunde, Tucher 1996; Sartini
1998; Wasilowski, Sheesum 1999)

Katamnestische Studien: Diazepam morgens und abends je 10 mg plus verhaltensmedizinisches, heiterkeitsinhibitorisches Trainingsprogramm (N=178;
N=96) über einen Zeitraum von drei Monaten noch nach 5 Jahren bei 67%
deutliche Senkung der SCS-Werte (Whing 1998; Petzold et al. 1998).

Katamnestische Einzelfallstudien: Psychoanalytische Langzeitbehandlungen
nicht indiziert, da Heiterkeit eher noch fixiert wird (z.B. Gaston 1997; Burkard
1999).
Neue Befunde (seit 2001)
Die seit 2001 veröffentlichten Studien decken im Wesentlichen drei Schwerpunkte
ab: die psychologische Erzählforschung, die Neurobiologie chronischer Heiterkeit
und die Therapie der Heiterkeitsstörung. Zu jedem Schwerpunkt sei hier in der gebotenen Kürze eine exemplarische Untersuchung erwähnt. Alle drei Studien wurden
erst kürzlich publiziert, alle drei hochrangig.
Die Studie aus dem Bereich der Erzählforschung von Carsten et al. (2011), im vergangenen Jahr erschienen in ‚Affect’, galt der klinisch relevanten Frage, ob sich in
den Erzählungen von Patienten mit einer generalisierten Heiterkeitsstörung Hinweise
finden lassen, die es erlauben, die Diagnose zu stellen. Die Arbeitsgruppe war von
der Hypothese ausgegangen, dass sich die Gefühlswörter, die die Patienten verwenden, über unterschiedliche erzählte Inhalte hinweg wenig verändern und somit einen
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gleichbleibenden Gefühlszustand indizieren. Zu diesem Zweck wurden die Erzählungen von 40 Patienten aus 11 aufeinander folgenden Therapiesitzungen verglichen
mit den Erzählungen von je 40 nach Alter und Geschlecht parallelisierten Probanden
einer gesunden Kontrollgruppe (Lehrtherapien) und einer Gruppe von Patienten mit
einer Cluster B-Persönlichkeitsstörung. Die Erzählungen wurden in den Computer
eingegeben und im Hinblick auf die Häufigkeit von Gefühlswörtern unter Zugrundelegung des Bostoner Gefühlswörterbuches von Surok und Mitarbeitern (2004), das
insgesamt 32.000 Begriffe mit affektiven Konnotationen umfasst, einer Analyse unterzogen.
Es zeigte sich, dass die Anzahl der verwendeten Gefühlswörter in jeder der elf Behandlungsstunden bei den Patienten unter der der normalen Probanden und deutlich
unter der der Borderline-Patienten lag (12). Selbst wenn man die Menge von Gefühlswörtern nur für die ersten zwanzig Minuten jeder Behandlungsstunde ermittelte,
zeigte sich dieser Unterschied – wenn angesichts des vergleichsweise kurzen Abschnittes, der untersucht wurde, auch weniger eindrucksvoll (13). Auf die Darstellung
der Varianzanalyse, mit der bestätigt werden konnte, dass die Variabilität der Gefühlswörter von GHKS-Patienten weniger Ausschläge zeigten, muss ich hier verzichten.
Man kann nach der Arbeit von Carsten et al. somit davon ausgehen, dass mit der
quantitativen Ermittlung der Anzahl von eingesetzten Gefühlswörtern in Erzählungen
ein zuverlässiger diagnostischer Indikator für das Vorliegen einer generalisierten Heiterkeitsstörung verfügbar ist. Damit erübrigen sich die zeit- und arbeitsaufwändigen
konversationsanalytischen Untersuchungen, wie sie beispielsweise auch für die Analyse von Anfallserzählungen zu differentialdiagnostischen Zwecken entwickelt wurden.
Damit komme ich zu der exemplarischen neurobiologischen Untersuchung. Die internationale Arbeitsgruppe um Amenita (2012) suchte nach einer Antwort auf die Frage,
warum Patienten mit einer generalisierten Heiterkeitsstörung angesichts von Ereignissen, die gewöhnlich affektiv erregend sind, nicht adäquat reagieren können und in
einem Zustand von Gleichmut und Gelassenheit verharren (14). Die Ergebnisse der
Studie können Sie in der Ausgabe von ‚Nurture’ vom Mai dieses Jahres nachlesen.
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Die folgende Abbildung zeigt Ihnen eine schematische Darstellung des Gehirns mit
der Lokalisierung des affektiven Systems (15).
Untersucht wurden sechs Patienten mit einer GHKS und sechs gesunde Probanden
mit dem fMRT. Um Vergleichbarkeit zu gewährleisten, waren auch hier die Probanden nach Alter und Geschlecht parallelisiert, außerdem alle ausnahmslos entweder
noch oder ehemals in akademischen Berufen tätig. Als affektive Stimuli wurden mit
Blick auf den soziokulturellen Hintergrund der Probanden sprachliche Reize ausgewählt, und zwar Äußerungen, mit denen namhafte Hirnforscher in Interviews mit Wochenzeitungen und Wochenmagazinen die zum Zeitpunkt der Studie bahnbrechende
Erkenntnis allgemeinverständlich kurz zuvor publik gemacht hatten, dass der freie
Wille des Menschen ein Ausdruck einer Selbsttäuschung sei und in Wirklichkeit nicht
die Menschen, sondern ihre Gehirne es seien, die Entscheidungen treffen. Die Äußerungen wurden den Patienten bzw. Probanden unter dem fMRT über Kopfhörer dargeboten. Gleichzeitig mit der akustischen Darbietung wurden die Gesichter der Probanden über die eingebaute Kamera gefilmt und ihre mimischen Muster später mit
dem Emfacs ausgewertet.
Die folgende Folie (16) zeigt oben die neuronalen Aktivitäten bei Patienten mit generalisierter Heiterkeitsstörung, unten im Vergleich die der gesunden Probanden. Wie
unschwer zu erkennen ist, ist die Streubreite von Gefühlen bei den gesunden Probanden (unten) deutlich größer als bei den Patienten mit GHKS (oben). Zwar ist das
affektive System nicht inaktiv, weist jedoch ein höheres Maß an Gleichförmigkeit
emotionaler Reaktionsbereitschaften auf (17). Wie in der Bildgebung zu erkennen
(18), ist die neuronale Aktivität in Reaktion auf die affektiven Stimuli bei den Patienten (oben) im Vergleich zu den gesunden Probanden (unten) deutlich geringer.
Dem korrespondieren auch die mimischen Muster: Während die gesunden Probanden unter der akustischen Darbietung der Interviewäußerungen der Hirnforscher unter anderem deutliche Innervationen im Bereich des Musculus orbitofrontalis (Stirnrunzeln) zeigten (19), überwogen bei den Patienten Innervationen im Bereich des
Musculus orbicularis oris, des Musculus risorius und des Musculus orbicularis oculi
(20).
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Damit komme ich, wie angekündigt, zu der dritten Studie, die treatment-outcome
Studie von Tonterias und Mitarbeitern (2012). Die Untersuchung bezieht sich auf das
kommunikative Verhalten von Psychotherapeuten (21). Tonterias et al. haben zunächst geprüft, ob die Verwendung von sprachlichen und nichtsprachlichen Bestätigungssignalen einen Einfluss auf die therapeutische Beziehung und darauf hat, wie
empathisch der Therapeut wahrgenommen wird. Im zweiten Schritt wurde dann untersucht, ob die Reduzierung von Bestätigungssignalen in therapeutischen Gesprächen einen Einfluss auf die Symptome der generalisierten Heiterkeitsstörung hat. Zu
diesem Zweck wurden fünf Gruppen mit jeweils 12 Patienten gebildet. Beteiligt waren
vier langjährig erfahrene und für die Zwecke der Untersuchung zusätzlich geschulte
Therapeuten, die auf die fünf Patientengruppen verteilt wurden, so dass jeder Therapeut für die Behandlung von insgesamt 15 Patienten zuständig war.
In der Bedingung A (22) setzten die Psychotherapeuten bei jedem Patienten pro Behandlungsstunde mindestens zwanzig sprachliche Bestätigungssignale in Form von
sog. continuern (vorwiegend ‚hmm’) ein, außerdem mindestens zwanzig noddings,
also nichtsprachliche Signale.
In der Bedingung B verwendeten die Therapeuten bei jedem Patienten wenigstens
zwanzig sprachliche Bestätigungssignale pro Behandlungsstunde, aber keine nichtsprachlichen.
In der Bedingung C setzten die Therapeuten im Zuge der Äußerungen der Patienten
wenigstens zwanzig Mal nichtsprachliche Bestätigungssignale ein, dafür keine
sprachlichen.
Für die Behandlung der Patienten in der Bedingung D waren die Psychotherapeuten
darauf trainiert, weniger als fünf verbale, aber keine nichtsprachlichen Bestätigungssignale zu verwenden.
Und in der Bedingung E schließlich setzten die Psychotherapeuten weniger als fünf
noddings bzw. nichtsprachliche Bestätigungssignale pro Behandlungsstunde ein und
keine sprachlichen.
Leider muss ich wegen der fortgeschrittenen Zeit auf die detaillierte Darstellung der
Ergebnisse verzichten, möchte aber mit der folgenden Darstellung (23) wenigstens
noch den globalen Zusammenhang der Häufigkeit von sprachlichen und nichtsprach8
lichen Bestätigungssignalen mit der eingeschätzten Empathie des Therapeuten und
der Qualität der therapeutischen Beziehung bzw. Arbeitsbeziehung erwähnen. Insgesamt wurden die Therapeuten der Bedingung A, die mehr verbale und nichtsprachliche Bestätigungssignale einsetzten, von den Patienten als empathischer beurteilt (M = 7.2, SD 0 1.1; M = 7.0, SD = 1.2). Das gilt – wenn auch etwas geringer auch noch für die Therapeuten der Bedingung B, die zwar keine nichtsprachlichen
Bestätigungssignale verwendeten, aber relativ viele bestätigende sprachliche Signale.
Allerdings war die Therapie in beiden Bedingungen hinsichtlich der Reduktion der
Symptome der Heiterkeitsstörung am wenigsten erfolgreich. Zwischen der Gruppe
der Patienten, bei denen nur verbale, aber keine nicht-verbalen Bestätigungssignale
verwendet wurden und der Gruppe, die mit nichtsprachlichen Bestätigungssignalen
unter Verzicht auf sprachliche behandelt wurde, zeigten sich hinsichtlich des Therapieerfolges, also der Symptomreduktion, geringfügige und nicht signifikante Unterschiede zugunsten des Verzichts auf verbale Bestätigung. Die deutlichste Besserung
von chronischer Heiterkeit zeigte sich in der Bedingung D, also der Gruppe, in der die
Therapeuten kaum sprachliche und keine nichtsprachlichen Bestätigungssignale einsetzten. Warum sich die Symptome der Heiterkeitsstörung bei den Patienten in dieser Gruppe signifikant weiter zurückbildeten als in der Bedingung E, konnte in der
Untersuchung nicht aufgeklärt werden. Ich weise auf diese Studie hier wegen der
nahe liegenden erheblichen Konsequenzen für die Behandlungstechnik hin.
Der Wirkmechanismus dürfte sich aus der Amygdala stimulierenden Wirkung von
Bestätigungssignalen erklären, deren Reduktion sich umgekehrt Amygdala inhibitorisch auswirkt.
Fazit:
Die chronische Haltung der Heiterkeit im Sinne der generalisierten Heiterkeitsstörung
(GHKS) ist eine ernst zu nehmende, häufig erst spät erkannte seelische Erkrankung.
Die Störung stellt für die Betroffenen, vor aber für die Umgebung ein erhebliches
Problem dar, sind Patienten mit einer generalisierten Heiterkeitsstörung doch nicht in
der Lage, affektiv adäquat zu reagieren und die fortschreitenden Errungenschaften
des technisch-wissenschaftlichen Fortschritts und der frei expandierenden Märkte zu
nutzen. Eine genaue und frühzeitige Diagnose und Differentialdiagnose und eine ge9
zielte, an den dafür formulierten Leitlinien ausgerichtete Behandlung kann die Lebensqualität des Betroffenen wirksam verbessern und nachteilige individuelle und
gesellschaftliche Langzeitfolgen verhindern.
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Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. Ulrich Streeck
Herzberger Landstr. 53
37085 Göttingen
Literatur kann beim Verfasser angefordert werden.
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