Einführung in die Verhaltenstherapie

Einführung in die Verhaltenstherapie
SS 2008
Kapitel 1: Geschichte der Verhaltenstherapie und wichtige Begriffe ................................. 2
1.1 Grundprinzipien der VT ............................................................................................... 3
1.2 Geschichte der Verhaltenstherapie............................................................................... 4
1.3 Techniken in der VT ...................................................................................................... 5
Kapitel 2: Standardverfahren in der VT ............................................................................... 6
2.1 Selbstbeobachtung .......................................................................................................... 7
2.2 Rollenspiele ..................................................................................................................... 7
2.3 operante Verfahren ........................................................................................................ 8
2.4 Entspannungsverfahren................................................................................................. 9
2.5 Selbstsicherheitstraining .............................................................................................. 10
Kapitel 3: Kognitive Verfahren in der Verhaltenstherapie ............................................... 11
3.1 Einführung .................................................................................................................... 14
3.2 Kognitive Ansätze in der Verhaltenstherapie ............................................................ 15
Kapitel 4: Verhaltenstherapie bei chronischen Schmerzen ............................................... 24
5.1 Charakteristika von chronischem Schmerz ............................................................... 26
Kapitel 5: Verhaltenstherapie bei sexuellen Störungen...................................................... 33
5.1 Physiologische Hintergründe zur Sexualität.............................................................. 34
5.2 Sexuelle Funktionsstörungen ...................................................................................... 34
5.3 Therapie sexueller Funktionsstörungen ..................................................................... 36
Kapitel 6: Verhaltensmedizin ................................................................................................ 38
Kapitel 7: Verhaltenstherapie bei Suchterkrankungen ...................................................... 43
Kapitel 8: Verhaltenstherapie in der Schmerzbehandlng .................................................. 44
8.1 Einführung in die Angststörungen ............................................................................. 47
8.2 Entwicklung der Angstbehandlung in der VT .......................................................... 47
8.3 Exposition und Reaktionsverhinderung..................................................................... 48
8.4 Angstbehandlung am Beispiel einer spezifischen Phobie ......................................... 49
8.5 Angstbehandlung am Beispiel einer Panikstörung ................................................... 49
Kapitel 1: Geschichte der Verhaltenstherapie und wichtige Begriffe
Fragen
1)
2)
3)
4)
5)
Definiere Verhaltenstherapie. (Seite 2)
Was sind die Grundprinzipien der VT? (Seite 2)
7 Phasen Modell der Verhaltenstherapie nach Kanfer! (Seite 2)
Gebe einen kurzen Abriss über die Geschichte der VT. (Seite 3)
Welche Techniken gibt es in der VT (nur Überblick)? (Seite 4)
Zusammenfassung: Geschichte der VT und wichtige Begriffe
Definition der Verhaltenstherapie
- basiert auf empirischer Psychologie und entwickelt sich daher auch immer weiter
- umfasst störungsspezifische und –unspezifische Therapieverfahren die auf möglichst hinreichend
überprüften Störungswissen beruhen
- will Verbesserung der Problematik erreichen
- Verfolgung konkreter und operationalisierter Ziele auf verschiedenen Erleben des Verhaltens und Erlebens, die auf Störungsdiagnostik und individueller Störungsdiagnostik beruhen
- Ansetzen an prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Problemveränderungen
Geschichte der Verhaltenstherapie
- Beginn des 20. Jahrhunderts gab es Vorläufer, die zur VT führen
o Pawlow mit dem klassischen Konditionieren
o Behaviorismus: nur beobachtbares Verhalten zählt, da Gedanken/ innere Vorgänge subjektiv
seien & nicht gemessen werden könnten.
 Psychologie wurde zum anerkannten Fach
- Mitte des Jahrhunderts:
o Vertreter: Skinner, Lindsley
o Instrumentelles Lernen (OK: Lernen über Konsequenzen) kommt hinzu.
 Erkenntnisse zum Lernen in Therapie angewendet und es entstand Begriff der VT
 mittels Belohnung und Bestrafung kann man Verhalten lernen/ verlernen
- 1950 – 1980
o Kognitive Wende und Revidierung der „Black – Box“ – Theorie aus dem Behaviorismus.
o Gründer: Wolpe, Lazarus, Eysenck
o Therapieansätze, z.B.: Social Learning Theroy (Bandura), Breitband – VT (nach Lazarus),
Selbstinstruktionstraining
- 1990 bis jetzt
o 3. Welle: da Akzeptanz, dass man bei manchen Patienten Störung nicht heilen kann und in
Therapie sorgt man dafür, dass Patient seine Störung akzeptiert
o Therapieformen
 dialektisch behaviorale Therapie (DBT), z.B. bei Borderlinestörung
 mindfulness based stress reduction
Grundprinzipien der VT
VT ist offenes System und der Empirie verpflichtet. Wenn sich neue Elemente als hilfreich erweisen werden sie
mit eingebaut, natürlich nach Prüfung.
1. VT ist problem- und zielorientiert, d.h. Problembereich und Ziel muss relativ gut definiert sein. Nur
„Ich will glücklich sein“ reicht nicht für gute Therapie, sondern Therapeut muss wissen was man verbessern will.
2. Ansetzen an prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Problembedingungen. Problem
hierbei ist, dass Patienten erst lange nach Beginn der Störung in Behandlung kommen.
3. VT ist handlungsorientiert und nicht auf therapeutisches Setting beschränkt. Veränderungen im Verhalten müssen auftreten und es muss Transfer in die außer – therapeutische Situation geben (z.B. durch
Hausaufgaben).
4. VT ist transparent, d.h. es gibt keinen großen Machtunterschied zwischen Therapeut und Patient, da
Patient nach und nach in Eigenverantwortung die nächsten Schritte der Therapie gestalten muss und
durch Erklärungen des Therapeuten Einsicht in Maßnahmen erhalten muss. So kann er später weitere
Probleme selbstständig lösen.
2
7 – Phasen Modell der Verhaltenstherapie (Kanfer, 1990)
1. Eingangsphase: Schaffung günstiger Ausgangsbedingungen
2. Aufbau von Veränderungsmotivation
3. Verhaltensanalyse und funktionelles Bedingungsmodell
4. Vereinbaren therapeutischer Ziele
5. Planung, Auswahl und Durchführung spezieller Methoden
6. Evaluation therapeutischer Fortschritte
7. Erfolgsoptimierung/ Abschluss der Therapie  Transfer auf andere Situationen ermöglichen
Techniken in der VT
- Selbstbeobachtung
- Verhaltensanalyse
- Konfrontation
- Rollenspiele
- Informationsvermittlung
- kognitive Umstrukturierung
- Störungsunspezifische Ansätze (z.B. Entspannung, Selbstsicherheitstraining)
- Störungsspezifische Ansätze (z.B. Konfrontation und Reaktionsverhinderung bei Zwängen)
Definition der Verhaltenstherapie
-
basiert auf empirischer Psychologie und entwickelt sich daher auch immer weiter
umfasst störungsspezifische und –unspezifische Therapieverfahren die auf möglichst hinreichend überprüften Störungswissen beruhen
will Verbesserung der Problematik erreichen
Verfolgung konkreter und operationalisisierter Ziele auf verschiedenen Erleben des Verhaltens und Erlebens, die auf Störungsdiagnostik und individueller Störungsdiagnostik beruhen
Ansetzen an prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Problemveränderungen
Grundprinzipien der VT
1.
2.
3.
4.
5.
VT ist offenes System und der Empirie verpflichtet. Wenn sich neue Elemente als hilfreich erweisen
werden sie mit eingebaut, natürlich nach Prüfung.
VT ist problem- und zielorientiert, d.h. Problembereich und Ziel muss relativ gut definiert sein. Nur
„Ich will glücklich sein“ reicht nicht für gute Therapie, sondern Therapeut muss wissen was man verbessern will.
Ansetzen an prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Problembedingungen. Problem
hierbei ist, dass Patienten erst lange nach Beginn der Störung in Behandlung kommen.
VT ist handlungsorientiert und nicht auf therapeutisches Setting beschränkt. Veränderungen im Verhalten müssen auftreten und es muss Transfer in die außer – therapeutische Situation geben (z.B. durch
Hausaufgaben).
VT ist transparent, d.h. es gibt keinen großen Machtunterschied zwischen Therapeut und Patient, da
Patient nach und nach in Eigenverantwortung die nächsten Schritte der Therapie gestalten muss und
durch Erklärungen des Therapeuten Einsicht in Maßnahmen erhalten muss. So kann er später weitere
Probleme selbstständig lösen.
7 – Phasen Modell der Verhaltenstherapie (Kanfer, 1990)
VT ist eine von drei Richtlinienverfahren. Oft ein Umfang von ca. 25 Sitzungen.
Bei dem 7 – Phasen Modell folgende Schritte:
1. Eingangsphase: Schaffung günstiger Ausgangsbedingungen
2. Aufbau von Veränderungsmotivation
3. Verhaltensanalyse und funktionelles Bedingungsmodell
4. Vereinbaren therapeutischer Ziele
5. Planung, Auswahl und Durchführung spezieller Methoden
6. Evaluation therapeutischer Fortschritte
7. Erfolgsoptimierung/ Abschluss der Therapie  Transfer auf andere Situationen ermöglichen
3
Geschichte der Verhaltenstherapie
Beginn 20. Jahrhunderts:
Vorläufer die zu der VT führten:
- Pawlow mit dem klassischen Konditionieren
- Behaviorismus: nur beobachtbares Verhalten zählt, da Gedanken/ innere Vorgänge subjektiv seien & nicht gemessen werden könnten.
o Metaphysischer Behaviorismus nach Watson
 Vorkommen einer Seele und psychische Zustände werden abgelehnt und als nicht untersuchbar bezeichnet („Black Box“)
 alle Erfahrungen auf Drüsen- & Muskelreaktionen reduzierbar
 menschliches Verhalten wird fast ausschließlich durch Umwelteinflüsse bestimmt  tabula rasa (heute weiß man, dass
auch genetische Faktoren eine Rolle spielen)
o Methodologischer Behaviorismus: Suche nach Gesetzmäßigkeiten, Beobachtbarkeit, Operationalisierbarkeit, Empirische Testbarkeit. Experimentelle Überprüfung
 Psychologie wurde zum anerkannten Fach
Mitte des Jahrhunderts:
- Vertreter: Skinner, Lindsley
- Instrumentelles Lernen (OK: Lernen über Konsequenzen) kommt hinzu.
 Erkenntnisse zum Lernen wurden in Therapie angewendet und es entstand Begriff der
„Verhaltenstherapie“ (Unterschied zu Psychoanalyse, wo Einfluss hauptsächlich von
Freud kam)
 mittels Belohnung und Bestrafung kann man Verhalten lernen/ verlernen. Angewendet
wurden (ethisch fragwürdig und ineffizient):
- Aversionstherapie gegen Alkoholismus (Injektion v. Brechmittel während Alkoholtrinken)
- Therapie gegen Homosexualität
1950 – 1980:
-
-
-
1990 - jetzt
-
Gründung erster Fachverbände (1977)
Kognitive Wende und Revidierung der „Black – Box“ – Theorie aus dem Behaviorismus. Zwischen Stimulus und Reaktion gibt es ordnendes System, welcher
von Wünschen/ Erfahrungen moduliert wird.
Annahmen der kognitiven VT (Mahoney, 1974):
o Menschlicher Organismus reagiert vor allem auf die kognitive (innere)
Repräsentationen, also die Darstellung seiner Umgebung und nicht auf
die Umgebung selbst (z.B. Lächeln wird als freundlich oder hinterfotzig
wahrgenommen)
o Die kognitiven Repräsentationen sind funktional mit den Lernprozessen
verbunden  man passt Verhalten den Erfahrungen an
o Menschliches Lernen ist zum großen Teil kognitiv vermittelt
o Gedanken, Gefühle und Verhalten sind interaktiv und sie bedingen einander.
Gründer: Wolpe, Lazarus, Eysenck
Therapieansätze, z.B.:
o Social Learning Theroy (Beobachtungslernen) nach Bandura
o bei Breitband – VT (nach Lazarus) verschiedene Aspekte fördern, dann
werden Menschen gesund, globale Fertigkeiten fördern
o Selbstinstruktionstraining
die 3. Welle, da Akzeptanz, dass man bei manchen Patienten Störung nicht heilen
kann und in Therapie sorgt man dafür, dass Patient seine Störung akzeptiert
Therapieformen
o dialektisch behaviorale Therapie (DBT), z.B. bei Borderlinestörung
o mindfulness based stress reduction: sich von Gefühlen distanzieren (z.B.
bei vielen Grübeln eher auf den Herzschlag konzentrieren um sich abzulenken)
4
Techniken in der VT
-
Selbstbeobachtung
Verhaltensanalyse
Konfrontation
Rollenspiele
Informationsvermittlung
kognitive Umstrukturierung
Störungsunspezifische Ansätze (z.B. Entspannung, Selbstsicherheitstraining)
Störungsspezifische Ansätze (z.B. Konfrontation und Reaktionsverhinderung bei Zwängen)
5
Kapitel 2: Standardverfahren in der VT
Fragen
1) Beschreibe die wichtigsten Verfahren in der Verhaltensstherapie! Bei welchen Störungen kommen sie zum Einsatz?
Zusammenfassungen: Techniken in der Verhaltenstherapie
Selbstbeobachtung
- Ziel: Diagnostik (Dokumentation problematischer Bereiche) und reaktive Effekte
- Arten der Beobachtung: Verhalten, Kognitionen, Gefühle, Physiologie, Dauer, Intensität, Häufigkeit,
Situation  wichtig ist die Motivation des Patienten und Praktikabilität der Beobachtung
Rollenspiele
Funktionen: Diagnost. Funktionen, als – ob – Charakter, Rollentausch, Einüben neuer Bewältigungsfaktoren
Operante Verfahren
- Operantes Lernen = Lernen über Effekt (Thorndike)
- Eingesetzt zur Verhaltensmodifikation, d.h. Veränderung der Verhaltenshäufigkeit
- Verstärkungsarten: Besonders wichtig ist im Kontext von psychischen Störungen die neg. Verstärkung
Methoden zum Aufbau von positivem Verhalten: Funktionale Analyse, Premack Prinzip, Zerlegung in
kleine Schritte (Shaping, Chaining), kontinuierliche vs. direkte Belohnung, Generalisierung und Stabilisierung, Prompting, Fading
 es muss individuell abgeschätzt werden, welche Methoden wirken
- Methoden zum Abbau von Verhalten (auch exzessiven Verhaltens): Bestrafung, Löschung, Response
Cost, Sätttigung, Beschränkung
 Transparenz ist wichtig (Patient/ Kind muss wissen warum bestraft wird) und die Umwelt muss mit
eingebunden werden
 müssen individuell abgeschätzt werden, welche Methoden wirken
Entspannungsverfahren
- Ziele: um vegetative Übererregung kontrollieren und herunterregulieren zu können (sympathisches
System↓ + parasympathisches System↑), Konditionierung der Entspannungsreaktion
- Problem: In der Klinik geschieht oft eine Kopplung der Entspannung an entspannende Klinik – Settings, dies ist bei Generalisierung auf stressigen Alltag eher kontraproduktiv
Verfahren
- Progressive Muskelrelaxation: Muskeln werden gezielt angespannt und entspannt, so dass Patient bewusst wird was Entspannung sein kann.  es ist auch möglich, dass alle Muskelgruppen zusammengenommen werden und Patienten dann in Entspannung übergehen, bei genügend Übung sofortiger
Übergang in Entspannung gekoppelt mit einem entspannenden Bild
o Vorteil: Automatisierung und Gefühl der Selbsteffektivitätserwartung möglich, einfache
Vermittlung, effektiv einzusetzen
o Nachteil: Viel Übung nötig, nur wenige Teilnehmer erreichen die letzte Stufe
- Autogenes Training:
- Biofeedback: Autonome Parameter werden zurückgemeldet und Patient soll sie reduzierten.
- Meditative Verfahren: z.B. Achtsamkeitstraining, hier auf alle Empfindungen im Körper achten
- Hypnose: Lenkung extern getriggert
Körperliche Symptome der Entspannung
- gesenkte Atemfrequenz
- gesenkte Herzfrequenz
- erhöhte Hauttemperatur
- geringe Hautleitfähigkeit
- Blutdruck gesenkt
- Erhöhte Alpha – und Thetawellen
- erhöhte Darmperistaltik )
- !gesenkter Muskeltonus
Psychische Symptome der Entspannung
- Gefühl des Wohlbefindens
- Veränderter Bewusstseinszustand
- Geringe Ablenkbarkeit
 Gefahr durch Entspannung einzuschlafen,
was aber verhindert werden soll, außer man hat
einen Patienten mit Schlafstörungen
6
Selbstsicherheitstraining
Assertiveness – Training nach Ullrich & Ullrich:
Übungen von Situationen, die sozial unsicheren Patienten schwer fällt, wie z.B. Kritik annehmen und äußern,
Kontakte herstellen und ändern, berechtigte Forderungen stellen und „Nein“ sagen
Genutzt werden hier auch Videoaufzeichnungen und oft sehen Patienten, dass sie weniger unsicher wirken, als
sie sich selbst fühlen.
Kommunikationsstraining
Kommt aus dem systemischen Bereich und beinhaltet Einüben von Verhaltensweisen, z.B. in problematischen
Paarsituationen. Die positiven Kommunikationsregeln (Ausreden lassen, „Ich – Botschaften“, Bezug auf konkrete Verhaltensweisen, aktives Zuhören, Ausdrücken eigener Gefühle, Wünsche statt Vorwürfe äußern) werden in Rollenspielen eingeübt und haben bereits schon, obwohl sie sehr simpel sind, gute Effekte gezeigt und
Veränderungen bei Paargesprächen verübt
Techniken der Verhaltenstherapie
Überblick über die Techniken und Anwendung
Die hier vorgestellten Techniken kommen unabhängig von der Störung zum Einsatz.
Selbstbeobachtung, Rollenspiele, operante Verfahren, Entspannungsverfahren, Training der
Selbstsicherheit
Selbstbeobachtung
Ziel:
-
Diagnostik (Dokumentation problematischer Bereiche)
reaktive Effekte (Veränderungen alleine durch die Beobachtung wegen Vergleich mit
internen Maßstäben und Belohnung/ Nicht Belohnung  z.B. bei Essattacken 1 Woche lang keine Schokolade essen oder bei Rauchentwöhnung schreckt alleine schon
das Protokollieren des Grundes des Versagens ab
Arten der Beobachtung
- Verhalten, Kognitionen, Gefühle, Physiologie (z.B. 3x am Tag Blutdruck messen)
- Dauer, Intensität, Häufigkeit, Situation
- wichtig ist die Motivation des Patienten (Patient muss Zweck der Basiserhebung verstehen), genaue Planung (Zeit, Art der Protokollierung usw.) und die Praktikabilität
der Beobachtung
Rollenspiele
Funktionen:
- Diagnostische Funktionen: Eindruck bekommen wo Problem liegt mittels Durchspielen dieser Situation (z.B. fand Stark in Rollenspiel heraus, dass ein Patient ständig
Stress mit der Frau hat, weil die Streits ständig eskalierten).
- Als – ob – Charakter: Geschützte Atmosphäre, neues Verhalten ohne viel Risiko ausprobieren.
- Rollentausch: z.B. übt Patient in die Rolle des Gegenübers zu schlüpfen um einen
neuen Eindruck zu gewinnen.
- Einüben neuer Bewältigungsfaktoren: Bei Selbstsicherheitstraining wichtiger Bestandteil, Videoaufzeichnungen hilft bei besserem Feedback.
7
Operante Verfahren
-
Operantes Lernen = Lernen über Effekt (Thorndike: Effekt der Handlung bestimmt
Auftretenswahrscheinlichkeit)
Eingesetzt zur Verhaltensmodifikation, d.h. Veränderung der Verhaltenshäufigkeit
Bsp.: Erziehung (Geschenke machen, Fernsehverbot, etc.), Sucht, Depression, Stärkung des prosozialen Verhaltens.
Indikationsbereich bei Therapie: Patient verstärkt sich ambulant in den Eigenverantwortung selbst (kann problematisch sein) oder wird durch Lob/ Ignorieren von Therapeuten verstärkt; in der Klinik durch das Personal möglich
Verstärkungsarten:
Besonders wichtig
ist im Kontext von
psychischen Störungen die negative
Verstärkung  z.B.
durch Alkohol wird
Patient ruhiger
Methoden zum Aufbau von positivem Verhalten
- Funktionale Analyse: Identifikation relevanter Verstärker
- Premack Prinzip: Verhalten, das häufig und gerne gezeigt wird, kann als Verstärker
eingesetzt werden (z.B. nach Hausaufgaben fernsehen)
- Zerlegung in kleine Schritte mittels Shaping (komplexe Verhaltensweisen werden in
kleine Schritte zerlegt und nach und nach gelernt) und Chaining (vom Endprodukt
ausgehend werden Verhaltensweisen aufgebaut)
- Kontinuierliche vs. direkte Belohnung: Aufschieben der Belohnung für Erwachsene
gut möglich
- Phasen der Stabilisierung und Generalisierung: Verhalten in den Alltag übertragen.
- Prompting: Einsatz verbaler und verhaltensmäßiger Hilfestellungen
- Fading: schrittweise Ausblendung des externen Verstärkers, mit der Zeit weniger Lob
von den Therapeuten und mehr Lob durch den Patienten an sich selbst.
 müssen individuell abgeschätzt werden, welche Methoden wirken
Methoden zum Abbau von Verhalten (auch exzessiven Verhaltens)
- Bestrafung: kann kontingent und unmittelbar sein und alternative Verhaltensweisen
müssen aufgebaut werden.
- Löschung (Bestrafung 2. Ordnung): Entfernung eines positiven Verstärkers
- Response Cost: Abgabe von Token (Tokensystem), z.B. Belohnung wieder abgeben
- Time – Out: Entzug aller Verstärker, z.B. Kind für 10 Minuten aus Klassenraum
schmeißen
- Sättigung: Patient/ Kind erlauben das unerwünschte Verhalten so oft zu zeigen wie er
will (somit verliert es Reiz und Verhalten wird weniger gezeigt)
- Beschränkung: Kind beispielsweise in den Klammergriff nehmen oder die Hände des
Patienten festhalten, man muss abschätzen wie weit man gehen darf bevor es übergriffig wird.
 Transparenz ist wichtig (Patient/ Kind muss wissen warum bestraft wird) und die Umwelt muss mit eingebunden werden
 müssen individuell abgeschätzt werden, welche Methoden wirken
8
Entspannungsverfahren
Ziele
- um vegetative Übererregung kontrollieren und herunterregulieren zu können (sympathisches System↓ + parasympathisches System↑)
- Konditionierung der Entspannungsreaktion
- Problem: In der Klinik geschieht oft eine Kopplung der Entspannung an entspannende
Klinik – Settings, aber im Alltag hat man solche entspannenden Settings oft nicht. Daher Entspannungs – CD’s nur zu Anfang nutzen und dann davon wegkommen.
Körperliche Symptome der Entspannung
gesenkte Atemfrequenz (Senkung von bis zu
2 – 4 Atemzüge in der Minute möglich)
- gesenkte Herzfrequenz
- erhöhte Hauttemperatur (Durch Parasympathikus↑ werden die Gefäße weiter)
- geringe Hautleitfähigkeit (Durch Sympathikus ↓ weniger Schweiß)
- Blutdruck gesenkt (Innervation des Herzens
& Verstärkung des peripheren Widerstandes)
- Erhöhte Alpha – und Thetawellen
- erhöhte Darmperistaltik (Vagus, der parasympathische Ast des autonomen NS, geht
hoch und somit gibt es mehr Darmaktivität)
- !gesenkter Muskeltonus (Vorspannung der
Muskeln reduzieren.)
-
Psychische Symptome der Entspannung
Gefühl des Wohlbefindens
Veränderter Bewusstseinszustand (Patient
voll bewusst, aber in einem anderen Modus,
d.h. zwischen wach und schlafend)
- Geringe Ablenkbarkeit (mit steigender Entspannung Ausblendung von externen Störfaktoren, geht zusammen mit verändertem Bewusstseinszustand)
 Gefahr durch Entspannung einzuschlafen, was
aber verhindert werden soll, außer man hat einen
Patienten mit Schlafstörungen
-
Unterscheidung
- autoinstruktiv (z.B. autogenes Training) (anfangs soll Therapeut Instruktion übernehmen und sich mit der Zeit hinausziehen) vs. heteroinstruktiv (z.B. Hypnose),
- aktiv vs. passiv
- somatische (z.B. progr. Muskelrelaxation) vs. psychische Ebene (autogenes Training)
Verfahren
- Progressive Muskelrelaxation:
o einfache Vermittlung, effektiv einzusetzen, Patienten die ganze Übung hindurch beschäftigt
o auch möglich, dass alle Muskelgruppen zusammengenommen werden und Patienten dann in Entspannung übergehen, bei genügend Übung sofortiger Übergang in Entspannung gekoppelt mit einem entspannenden Bild
o Vorteil: Bei Automatisierung gute Effekt, Gefühl der Selbsteffektivitätserwartung möglich (d.h. man hat etwas, was einem gut tut)
o Nachteil: Viel Übung nötig, d.h. für 3 Wochen pro Tag je eine halbe Stunde
(halten wenige Patienten durch), nur wenige Teilnehmer erreichen die letzte
Stufe (automatische Entspannung wenn sie an ein Bild denken)
- Autogenes Training: verschiedene Ebenen: erst Wärme – und Schwereübungen, dann
meditative Bereiche
- Biofeedback:
o Autonome Parameter werden zurückgemeldet und Patient soll sie reduzierten.
o z.B. Hauttemperatur ist niedrig und Patient soll sie durch Entspannung erhöhen
(da bei Entspannung die Gefäße besser innerviert werden)
- Meditative Verfahren: z.B. Achtsamkeitstraining, hier auf alle Empfindungen im Körper achten
- Hypnose: Lenkung extern getriggert
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Selbstsicherheitstraining
-
Entwickler: Salper, Wolpe
Vorwürfe wurden laut, dass Patienten aggressives Verhalten antrainiert wurde; daher
ging man zu dem Begriff „Training sozialer Fertigkeiten“ über um klar zu machen,
dass dem Patienten vermittelt wird, wie man sich in verschiedenen Situationen adäquat verhält.
Assertiveness – Training nach Ullrich & Ullrich:
Übungen von Situationen, die sozial unsicheren Patienten schwer fällt, wie z.B.
- Kritik annehmen und äußern
- Kontakte herstellen und ändern
- berechtigte Forderungen stellen  z.B. reservierten Platz im Zug einfordern
- „Nein“ sagen
Genutzt werden hier auch Videoaufzeichnungen und oft sehen Patienten, dass sie weniger
unsicher wirken, als sie sich selbst fühlen.
Kommunikationsstraining
Kommt aus dem systemischen Bereich und beinhaltet Einüben von Verhaltensweisen, z.B. in
problematischen Paarsituationen. Die positiven Kommunikationsregeln werden in Rollenspielen eingeübt und haben bereits schon, obwohl sie sehr simpel sind, gute Effekte gezeigt und
Veränderungen bei Paargesprächen verübt.
Folgende Regeln gelten:
- Gegenseitiges Ausreden lassen
- Gebrauch von „Ich – Botschaften“ statt „Du – Botschaften“
- Bezug auf konkrete Verhaltensweisen
- aktives Zuhören
- Ausdrücken eigener Gefühle
- Wünsche äußern statt Vorwürfe (z.B. „Ich wünsche mir, dass Du mal abspülst“ vs.
„Du spülst nie ab“)
10
Kapitel 3: Kognitive Verfahren in der Verhaltenstherapie
Fragen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Was ist die kognitive Wende? (Seite 14)
Was sind Kognitionen? Wie sollen sie in den Therapien verändert werden? (S.14)
Was ist das SORCK – Modell? (Seite 15)
Wie ist die Struktur kognitiver Verhaltenstherapie? (Seite 15)
Welche Ansätze z. kognitiven Verhaltenstherapie gibt es & beschreibe sie!(S.15 – 22)
Was ist mit der „3. Welle“ der Verhaltenstherapie gemeint? (Seite 22)
Zusammenfassungen:
Einführung
Kognitive Wende
In den 70er Jahren gab es die kognitive Wende, dass heißt zwischen Stimulus und Reaktion (Behaviorismus)
wurde ein Organismus – Variable postuliert (S  O  R). Der Grundstein für die kognitive Therapie war gelegt. Heutzutage immer ein Mix aus kognitiven und behavioralen Strategien in der VT mit Ziel das Verhalten
und Denken zu verändern.
Kognitionen
Definition: Gedanken oder bildliche Vorstellungen, die nur bei Aufmerksamkeit bewusst werden. Man kann
zwischen automatischen und nicht automatischen Gedanken unterscheiden.  Funktionen sind: Erwartungen,
Handlungsziele, Motive, Wünsche, Vorstellungen
Kognitionen bestehen aus Struktur – und Prozesskomponente:
- Strukturkomponente: Dimensionen des Denkgegenstandes, Wahrnehmung hat wenig mit physikalisch
wahrgenommener Stimulation zu tun.
- Prozesskomponente: Reflektion über gerade Erlebtes.
Veränderungen des Denkens in verschiedenen Therapien
- Kognitive VT (Beck)  Beseitigung von Wahrnehmungs- und Denkfehlern
- RET von Ellis  von irrationalem zu rationalem Denken
- Meckerlbaum: fördernde, anstelle behindernder, interner Dialoge, z.B. sich selbst belohnen, wenn etwas gut gelaufen ist
- D’Zurilla und Goldfried: Aufbau von Problemlösefertigkeiten
SORKC – Modell
Situation – Organismus – Reaktion – Kontingenz - Konsequenz
Situation
Organismus
Reaktion
S
-
Kontingenz
(nie, immer
oft)
K
Konsequenz,
C+/ C-
O
R
C
Modell zur Analyse von komplexem Verhalten
„Automatisierte“ vs. „kontrollierte“ Informationsverarbeitung
Vorgang bei der Therapie: Aufgreifen von inadäquaten, automatischen Gedanken und Verhalten durch
gezielte Gesprächsführung  Informationsverarbeitung kontrollieren und verändern  schrittweise
neue Informationsverarbeitung erlernen  gegen Ende Automatisierung der korrigierten Informationsverarbeitung
Kognitive Ansätze in der Verhaltenstherapie
Struktur der Kognitiven (Verhalten-)Therapie (Stavermann)
(1) Erstkontakt: Herausarbeiten des emotionalen Problems
(2) Explorations- und Diagnosephase
(3) Lebenszielanalyse und Lebenszielplanung
(4) Wissensvermittlung und Krankheitseinsicht:
(5) Vermittlung des Kognitiven (Verhalten-) Therapiemodells
(6) Behandlungsphase 1: Erarbeitung der dysfunktionalen Kognitionen
(7) Behandlungsphase 2: Disputation der dysfunktionalen Kognitionen
(8) Behandlungsphase 3: Training der funktionalen Denkmuster (auf Vorstellungs- und Verhaltensebene)
11
Kognitive Verhaltenstherapie (Beck)
Therapieziel: Beeinflussung von kognitiven Prozessen und Reflexion automatischer Gedanken durch gezielte
Gespräche und Einübung von Handlungsprozessen
Einsatzbereich: belastende Emotionen, Verhaltensmedizin (chronischer Schmerz und Stressbewältigung), zum
Erzielen von Selbstregulation, Problemlösen und kognitive Umstrukturierung.
Modelle:
- Kognitive Störung als Grundlage depressiver Störungen
- Entstehung der kognitiven Störung: „kognitive Triade“  kogn.
Schemata entwickeln sich  Aktivierung der Schemata durch belastende Situationen  vermehrte
Beschäftigung mit neg. Gedanken
 emotionale & motivationale
Probleme
-
Systematische Denkfehler nach BECK: Willkürliche Schlussfolgerungen, selektive Abstraktion, übergeneralisierung, maximieren der Misserfolge oder minimieren der Erfolge, personalisieren, absolutistisches, dichotomes Denken, disqualifizieren des Positiven, selektiv negativer Fokus, „Sollte“ – Tyrannei, kategorische Forderungen an die eigene Person, emotionale Begründungen
- Grundannahmen (Schemata): von Kindheit an entwickelt, tief verwurzelt und unreflektiert, bei Aktivierung werden alle Dinge durch das Schemata betrachtet, situationsunabhängig
- Automatische Gedanken: sind außerhalb des Gedankenstroms, tauchen spontan in bestimmten Situationen auf, sind kurz/ flüchtig, ohne Prüfung für wahr gehalten, damit zusammenhängende Gefühle sind
meist deutlicher bewusst.
Therapieablauf:
- (1) AG aufdecken und transparent machen, Selbstaufmerksamkeit erhöhen
 Grundfrage: Was ist Ihnen in diesem Moment durch den Kopf gegangen?
 Geleitetes Entdecken zur Vermeidung der Reaktanz und Abwertung des Patienten
- (2) automatische Gedanken überprüfen und darauf antworten
 Frage: welche Gefühle löst dieser Gedanke aus? Ist der Gedanke nützlich?
(3) wenn die Gedanken „wahr“ sind: Akzeptieren der Inkompetenz oder Schulung der Kompetenz
Techniken zur Änderung von Kognition: Tagesprotokolle, 5 – Spaltentechnik, sokratischer Dialog, Realitätsprüfung/ Verhaltensexperimente, Reattribution, Entkatastrophisieren, Entwicklung von Alternativen,
Multimodale VT (Lazarus)
BASIC – ID = Behavior, affect, senstation (körperliche Empfindungen), imagery (Vorstellung), cognition,
interpersonal, drugs
Albert Ellis: Rational Emotive Therapie
Anspruch: Für alle Störungen anwendbar
Modelle: Individuelle „belief systems“ (Gedanken, Annahmen, Phantasien; äquivalent zu den AG von Beck)
werden durch Ereignisse aktiviert und beeinflussen die Wahrnehmung, Emotionen und das Verhalten.
- irrationale Glaubenssätze (auszugsweise 4 hier): Unter anderem globaler Anspruch in allen Bereichen
gut und tüchtig zu sein, immer perfekte Lösung finden, von jedem geliebt und anerkannt sein  durch
biologische Disposition, Erziehung und gesellschaftlichen Einflüsse
Therapieablauf:
- Veränderung der Beliefs Stück für Stück mittels direktem Vorgehen („Therapeut als Erzieher“).
- Ablauf: 1. Vermittlung der Grundlagen der RET, 2. Erfassen des Belief – Systems, 3. Disputation der
irrationalen Annahmen, 4. Ersetzen der irrationalen durch rationale Annahmen, 5. Beendigung und
Vermittlung von Strategien zur Selbsthilfe
- A – B – C – D – E - Schema (ähnlich Becks Spaltenschema): A (activating event) –B (beliefs) –C
(consequences) –D (discuss and create new beliefs) –E (evaluate new beliefs)
RET Therapie Techniken
- Kognitive Techniken zur Identifikation irrationaler Gedanken & Ersetzen durch hilfreichere Gedanken
Behaviorale Techniken zur Erprobung von neuem Verhalten
- Emotiv-evokative Techniken zur Einstellungsveränderung
- Sokratischer Dialog nach Ellis & Hoellen (1997)
12
Frederic Kanfer: Selbstmanagement Therapie
Ziel: Patient soll dazu befähigt werden selbstverantwortlich eigenes Verhalten durch den Einsatz spezieller
Strategien zu verändern, um so selbständig die eigenen Probleme zu bewältigen.
Modelle: Menschliches Verhalten ist ein komplexes Zusammenspiel von alpha Variablen (äußere Bedingungen), beta Variablen (interne Prozesse, Kognitionen) und gamma Variablen (biologische Variablen, Genetik)
Therapieablauf: Patient soll beurteilen was der aktuelle Zustand ist und wie man zum „soll – Zustand kommt
und lernen sich selbst zu verstärken/ bestrafen.
Techniken: Selbstbeobachtung, Kontingenzkontrolle (Selbstbelohnung und Stimuluskontrolle), Contractmanagment
Problemlösemodell (D‘Zurilla & Goldfried, 1971)
Ziel: Es geht hierbei um den Erwerb adäquater Strategien und Handlungsmöglichkeiten zur schnelleren und
effektiveren Lösung eines Problems. Es ist didaktisch stark strukturiert .
Therapieablauf: Allgemeine Orientierung (Einstellung zu Lebensschwierigkeiten: Akzeptieren, Erkennen, Reaktionen)  Beschreibung des Problems  Erzeugen von Alternativen  Entscheiden und Planen  Durchführung ausgewählter Strategien und Überprüfung
Ineffektive Strategien der Problembewältigung: Generell ineffektive Strategien, fehlende Differenzierung von
Problemen und Tatsachen, ungenügende Differenzierung von Zielen und Utopien, Blockade von Lösungswegen
Stufen des Selbstinstruktionstrainings (Meichenbaum: Behandlungsprogramm bei Kindern)
Ziel: Einüben des sog. Inneren Sprechens zur Selbststrukturierung bei Aufgaben und Anforderungen. Dient
dazu, den roten Faden und den Überblick zu behalten; wird bei jedem seriösen Konzentrationstraining eingesetzt und gilt als wirksame Intervention bei Störungen der Aufmerksamkeit und der Selbststeuerung
Therapieablauf: Modellvorgabe, beobachtbare und äußere Anleitung, abgeschwächte/ beobachtbare Selbstanleitung, verdeckte Selbstanweisung
Stressinokulation (Impfung) nach Meichenbaum
Ziel: Verfahren zur Bewältigung von Stresssituationen. Es dient dazu, Personen Strategien zur Stressbewältigung in aktuellen Situationen beizubringen. Der Erwerb der Strategien geschieht präventiv
Therapieablauf: 3 Phasen
- Aufklärungsphase: Grundlagen der Belastung, der Schmerzen, des Ärgers analysieren und dem Pt einsichtig machen
- Übungsphase: Erlernen körperlicher Entspannung und positiver Selbstaussagen
- Anwendungsphase: Alltagssituation
Ärgerkontroll-Training (NOVACO)
Ziele: eigenen Ärger erkennen, Maßnahmen zur, Auslöser für Ärger feststellen, negativen Gedanken erfassen,
Gedanken prüfen und ändern
Therapieablauf: 1. Vorbereitung, 2. Konfrontation mit der Wut, 3. mit der Wut fertig werden, 4. Überlegung
(Konflikt blieb ungelöst), 5. Überlegung (Konflikt wurde gelöst)
Die dritte Welle in der VT
wichtige Prinzipien: Emotionsregulation, Achtsamkeit, Akzeptanz
Beispiele: Dialektisch-behaviorale Therapie nach Linehan und Mindfullness Based Stress Reduction
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung
Dialektik: sich annehmen versus sich verändern
Borderlinestörung:
- Biosoziale Theorie; Störung der Emotionskontrolle
- Ursachen:
o Invalidierende Erfahrungen
o Pathogenese: Impulsive und parasuizidale Verhaltensweisen sind maladaptive, aber sehr effektive Strategien zur Emotionsregulation
Bausteine in der Therapie
- Fertigkeitentraining: Innere Achtsamkeit, zwischenmenschliche Fertigkeiten, Umgang mit Gefühlen,
Stresstoleranz
- Einzeltherapie: Validierung und Individualisierung des Fertigkeitentraining
- Telefonkontakt als Notfallplan
13
Einführung
Aktuelle Diskussion
Es wird diskutiert, ob Methoden oder klinisch – psych. Störungsbild im Vordergrund stehen
soll. Es gibt heute Ideen ob man anstelle einer Approbation als Verhaltenstherapeut eine Approbation für ein spezielles Störungsbild erwerben soll, unabhängig von der Therapieschule,
die man betreibt.
Kognitive Wende
In den 70er Jahren gab es die kognitive Wende, dass heißt zwischen Stimulus und Reaktion
(Behaviorismus) wurde ein Organismus – Variable postuliert (S  O  R). Der Grundstein
für die kognitive Therapie war gelegt.
Vorläufer waren Homme und Cauteler (verdeckte Konditionierung, d.h. sich negative Bilder
vorstellen, wenn man ein Verhalten zeigt, was nicht erwünscht ist).
Heutzutage wird immer ein Mix aus kognitiven und behavioralen Strategien in der Verhaltenstherapie eingesetzt mit dem Ziel das Denken und Verhalten zu verändern. Viele Patienten
denken nämlich, dass sie auf Gedanken keinen Einfluss haben.
Kognitionen
Gedanken oder bildliche Vorstellungen, die nur bei Aufmerksamkeit bewusst werden. Man
kann zwischen automatischen und nicht automatischen Gedanken unterscheiden.
Funktionen sind: Erwartungen, Handlungsziele, Motive, Wünsche, Vorstellungen  alles was
im Gehirn so vorgeht.
Kognitionen bestehen aus Struktur – und Prozesskomponente:
- Strukturkomponente: motivationales Ziel zum Inhalt (richtungsweisend), Organisation
der Reizverarbeitung
 Dimensionen des Denkgegenstandes, Wahrnehmung hat wenig mit physikalisch
wahrgenommener Stimulation zu tun.
- Prozesskomponente: begleiten Sie die aktuelle Auseinandersetzungen mit der Situation durch interne Dialoge/ Selbstverbalisation
 Reflektion über gerade Erlebtes.
Veränderungen des Denkens in verschiedenen Therapien
- Kognitive Verhaltenstherapie (Beck)  Beseitigung von Wahrnehmungs- und Denkfehlern
- rational – emotional therapy (RET) von Ellis  von irrationalem zu rationalem Denken
- Meckerlbaum: fördernde, anstelle behindernder, interner Dialoge, z.B. sich selbst belohnen, wenn etwas gut gelaufen ist
- D’Zurilla und Goldfried: Aufbau von Problemlösefertigkeiten
 Effekte die alle Ansätze verfolgen: angemessenes, emotionales Erleben, zielorientiertes
Verhalten, zufriedenheit mit dem Dasein
 Gemeinsamkeit bei Beck und Ellis: Annahme der dysfunktionalen Gedanken
14
SORCK – Modell
Situation
S
-
-
Organismus
-
O
Reaktion
-
R
-
Kontingenz
(nie, immer
oft)
C
Konsequenz,
C+/ C-
K
Modell zur Analyse von komplexem Verhalten
Verhalten wird abgespeichert über die Lerngeschichte, Schemata und Vulnerabilitätsveränderungen (z.B. wenn ich plötzlich nicht mehr für etwas bestraft werde, zeige ich
ein anderes Verhalte)
„Automatisierte“ vs. „kontrollierte“ Informationsverarbeitung
o Vorgang bei der Therapie: Aufgreifen von inadäquaten, automatischen Gedanken und Verhalten durch gezielte Gesprächsführung  Informationsverarbeitung kontrollieren und verändern  schrittweise neue Informationsverarbeitung erlernen  gegen Ende Automatisierung der korrigierten Informationsverarbeitung
o Automatische Gedanken:
 z.B. Autofahren
 Vorteil: Ökonomie, da man durch Automatisierung Konzentration auf
andere Dingen richten kann
 Nachteil: inadäquate, automatisierte Denk – und Verhaltensweisen
Kognitive Ansätze in der Verhaltenstherapie
Struktur der Kognitiven (Verhalten-)Therapie
(1) Erstkontakt: Herausarbeiten des emotionalen Problems
(2) Explorations- und Diagnosephase
(3) Lebenszielanalyse und Lebenszielplanung
(4) Wissensvermittlung und Krankheitseinsicht:
z.B. Was bedeutet der Erregungsanstieg? Was ist Sicherheit?
(5) Vermittlung des Kognitiven (Verhalten-) Therapiemodells:
z.B. ABC-Modell, was sind Gefühle, wodurch entstehen sie?
(6) Behandlungsphase 1: Erarbeitung der dysfunktionalen Kognitionen
(7) Behandlungsphase 2: Disputation der dysfunktionalen Kognitionen, z.B. wie bestimmt
man den Wert eines Menschen? Wie bestimme ich meinen eigenen Wert?
(8) Behandlungsphase 3: Training der funktionalen Denkmuster (auf Vorstellungs- und Verhaltensebene)
Überblick über einige Verhaltenstherapieansätze
- Kognitive Verhaltenstherapie (Beck)  Beseitigung von Wahrnehmungs- und Denkfehlern
- rational – emotional therapy (RET) von Ellis  von irrationalem zu rationalem Denken
- kognitive Verhaltensmodifikation
- dialektisch, behaviorale Therapie von Lindemann
- Multimodale VT (Lazarus)
 Gemeinsamkeit bei Beck und Ellis: Annahme der dysfunktionalen Gedanken
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Kognitive Verhaltenstherapie (Beck)
Inhalt:
- Sie befasst sich mit subjektiven Bedeutungen von Kognitionen
- betont Einfluss der menschlichen Selbst – Kontrollmöglichkeiten (dysfunktionale Gedanken umbauen und als kontrollierbar sehen)
- beinhaltet komplexes Regellernen
- Therapieziel ist die Beeinflussung von kognitiven Prozessen und Reflexion automatischer Gedanken durch gezielte Gespräche und Einübung von Handlungsprozessen
Einsatzbereich:
- belastende Emotionen (depressive Verstimmung, Ängste, Wut, Schuldgefühle)
- Verhaltensmedizin (chronischer Schmerz und Stressbewältigung)
- zum Erzielen von Selbstregulation, Problemlösen und kognitive Umstrukturierung.
Problemlösetraining vermittelt dem Patienten/ Klienten „Algorythmen“ um auch mit
anderen problematischen Situationen umzugehen.
Kognitionstheoretisches Erklärungsmodell der Depression nach BECK
- kognitive Störung als Grundlage depressiver Störungen
- Entstehung der kognitiven Störung
 „kognitive Triade“: Neigung, sich selbst, die Umwelt & Zukunft negativ zu sehen
 kogn. Schemata (verfestigte, negative, stressbesetzte Erfahrungen) entwickeln sich
 erneute Aktivierung der Schemata durch belastende Situationen
 vermehrte Beschäftigung mit negativen Gedanken (automatische Gedanken)
 emotionale und motivationale Probleme, Antriebsminderung
- Systematische Denkfehler nach BECK
1. Willkürliche Schlussfolgerungen
2. Selektive Abstraktion
3. Übergeneralisierung
4. Maximieren der Misserfolge oder Minimieren der Erfolge
5. Personalisieren: „Ich bin alles schuld.“
6. Absolutistisches, dichotomes Denken
7. Disqualifizieren des Positiven, selektiv negativer Fokus
8. „Sollte“ – Tyrannei, Kategorische Forderungen an die eigene Person
9. Emotionale Begründungen
Grundannahmen (Schemata)
(1) Jeder Mensch entwickelt von Kindheit an bestimmte Annahmen („beliefs“)
(2) Die innersten oder Grundannahmen (z.B. „Ich bin unfähig“) sind tief verwurzelt, werden
meist nicht ausgesprochen, auch sich selbst gegenüber nicht
(3) Die Person glaubt, dass die Dinge „so sind“
(4) Wenn diese Grundannahme aktiviert ist, werden alle Dinge durch diese Brille betrachtet
(5) Sie sind situationsunabhängig (während automatische Gedanken situationsabhängig sind)
 vermittelt durch Eltern und Lehrer
- Beispiele für depressogene Grundannahmen
o Um glücklich zu sein, muss ich bei allem, was ich unternehme, Erfolg haben.
o Um glücklich zu sein, muss ich immer von allen Menschen akzeptiert werden.
o Wenn ich Fehler mache, bedeutet das, dass ich unfähig bin.
o Ich kann ohne dich nicht leben (auch interpersonelle Probleme).
o Wenn jemand anderer Meinung ist als ich, bedeutet das, dass er mich nicht
mag
o Mein Wert als Mensch hängt davon ab, was andere von mir denken.
16
Kognitives Modell nach Beck
z.B. der Tank ist leer beim Auto und Depressiver denkt: „Das passiert nur mir, weil ich zu
dumm bin, um frühzeitig zu tanken.“ und wertet sich ab.
Kognitives Modell nach Hautzinger (ganz ähnlich dem von Beck)
Automatische Gedanken
- existieren neben dem offensichtlicherem Gedankenstrom
- tauchen spontan in bestimmten Situationen auf
- basieren nicht auf Nachdenken
- sind kurz, flüchtig, teils bildhaft
- werden ohne Prüfung für wahr gehalten
- damit zusammenhängende Gefühle sind meist deutlicher bewusst
- z.B. ich muss immer tadellos und perfekt sein
Therapeutische Schritte
(1) AG aufdecken und transparent machen, Selbstaufmerksamkeit erhöhen
- Grundfrage: Was ist Ihnen in diesem Moment durch den Kopf gegangen?
- Geleitetes Entdecken:
 wenn der Therapeut direkt sagen würde, dass die Gedanken des Patienten
falsch sind, dann würde die Gefahr der Reaktanz und Abwertung bestehen!
Daher das geleitete Entdecken.
 Patienten eigene kognitive Verzerrungen selbst entdecken lassen
 Entscheidungsfindung begünstigen durch Hinleitung auf wichtige Aspekte
 Aktives Fragen (Was wollten Sie damit erreichen, dass ...) und selektives Reflektieren
 z.B. Therapeut: „Woraus folgern Sie, dass Sie unfähig sind? Können Sie ein Ei
kochen?“ Patient: „Ein Ei zu kochen ist doch im Leben nicht wichtig!“ Therapeut: „Sind Sie in allen wichtigen Lebensbereichen unfähig?“
17
(2) automatische Gedanken überprüfen und darauf antworten
- Frage: welche Gefühle löst dieser Gedanke aus? Ist der Gedanke nützlich?
- Techniken zur Änderung von Kognitionen
 Tagesprotokolle / Gedankentagebuch
 5 – Spaltentechnik
 Identifikation der AG in kritischen Situationen und sagen welcher Gedanke angemessener wäre. Danach soll der Patient den Grad des
Überzeugsseins vom negativen AG und angemessenen Gedanken einschätzen.  so sollen negative Gedanken bis zum Ende der Therapie
weniger werden.
 Sokratischer Dialog
 Disputationsmethode oder Fragetechnik zur Identifikation irrationaler /
dysfunktionaler und pauschaler Denkweisen und deren Umstrukturierung
 Der Therapeut hat bereits klare Vorstellungen und möchte den Patienten mit Hilfe von Fragen zu bestimmten Erkenntnissen hinführen
 wenn der Patient
 Realitätsprüfung / Verhaltensexperimente (Patient Dinge tun lassen die er
meint, nicht zu können um ihm dabei zu zeigen, dass er es kann)
 Reattribution
 Entkatastrophisieren
 Entwickeln von Alternativen (Imaginationsfähigkeit nutzen um zu fragen, ob
dieser Gedanke angemessener als der negative Gedanke davor)
 So tun als ob
(3) wenn die Gedanken „wahr“ sind: bestehendes Verhaltensproblem lösen durch Akzeptieren
der Inkompetenz oder Schulung der Kompetenz
Wichtige Fragen für die Therapie
- Wie kommt es, dass der Patient diese Störung entwickelt hat?
- Welche Lebensereignisse waren in diesem Zusammenhang von Bedeutung?
- Durch welche Wechselwirkung zwischen den sich entwickelnden
- Annahmen und Lebensereignissen wurde der Patient anfällig für die Störung?
- !!!Welche grundsätzliche Annahmen hat der Patient über sich selbst, seine Welt und
andere Menschen?
- Welche Axiome, Erwartungen, Regeln und Einstellungen hat er?
- Welche kompensatorische Strategien hat der Patient im Laufe seines Lebens benutzt,
um mit seinen negativen Annahmen zurechtzukommen? (z.B. durch extreme Anstrengung kann es zu starker Erschöpfung kommen).
- Welche automatischen Gedanken tragen zur Aufrechterhaltung bei?
- Was passiert momentan im Leben des Patienten?
Multimodale VT (Lazarus)
-
BASIC – ID = Behavior, affect, senstation (körperliche Empfindungen), imagery
(Vorstellung), cognition, interpersonal, drugs
Drugs = Therapie bezieht mit ein, dass psychotrope Substanzen das Gehirn beeinflussen können, z.B. Stimmungslabilitäten können auch von Alkohol her kommen.
18
Albert Ellis: Rational Emotive Therapie
- Modell: Individuelle „belief systems“ (Gedanken, Annahmen, Phantasien; äquivalent
zu den AG von Beck) werden durch Ereignisse aktiviert und beeinflussen die Wahrnehmung, Emotionen und das Verhalten.
 irrationale Glaubenssätze (auszugsweise 4 hier): Unter anderem globaler Anspruch in allen Bereichen gut und tüchtig zu sein und immer die perfekte Lösung finden zu müssen. Man meint, dass man von jedem geliebt und anerkannt
werden muss.
 irrationale Glaubenssätze möglich durch biologische Disposition, Erziehung
und gesellschaftlichen Einflüsse (z.B. Medien„wenn man sich anstrengt, kann
jeder Superstar werden“)
- Therapie:
 Die Beliefs sollen verändert werden. Es soll in der Therapie Stück für Stück
eine kontinuierliche Veränderung geben.
 direktives Vorgehen: Therapeut als Erzieher; systematisches Ankämpfen gegen
irrationale Beliefs. Er gibt dem Patienten ein Werkzeug in der Hand um auch
nach der Therapie „belief systems“ zu hinterfragen („Therapie zur Selbsttherapie“). Depressive Gefühle sind inadäquat und gehen nur gegen den Patienten.
 Ablauf: 1. Vermittlung der Grundlagen der RET, 2. Erfassen des Belief – Systems, 3. Disputation der irrationalen Annahmen, 4. Ersetzen der irrationalen
durch rationale Annahmen, 5. Beendigung und Vermittlung von Strategien zur
Selbsthilfe
 A-B-C-D-E Schema (ähnlich zu Becks Spaltenschema):
A = activating event
B = beliefs
C = Consequences (im Erleben und Verhalten)
D = Discuss (didaktisches Hinterfragen)
E = Evaluate (Beurteilung neuer Denkweise)
- Anspruch: für alle psychischen Störungen anwendbar (im Unterschied zu Beck)
RET Therapie Techniken
- Kognitive Techniken: Erfassen irrationaler Gedanken, Sokratischer Dialog, Vorstellungstechniken, Bibliographische Info – Material zur Identifikation irrationaler Gedanken und Ersetzen durch neue, hilfreichere Gedanken (sodaß sie starken Überzeugungsgrad haben und automatisch werden)
- Behaviorale Techniken: Verhaltensexperimente, Verhaltensbeobachtung, Verstärkung,
Rollenspiel zur Erprobung von neuem Verhalten
- Emotiv-evokative Techniken: Humor und Provokation, Risikoübungen, Sprichwörter
zur Einstellungsveränderung (Humor soll die Message vermitteln das Problem nicht
zu ernst zu nehmen und Problem nicht zu sehr zu pathologisieren).
- Sokratischer Dialog nach Ellis & Hoellen (1997)
(1) Der Satz des Pt wird festgehalten: „Sie müssen demnach von allen Seiten anerkannt werden?“
(2) Fragen nach dem Hintergrund dieser Prämisse: „Wieso muss das so sein?“
(3) Festlegen eines neuen Satzes: “Wenn Sie nicht von jedermann anerkannt werden,
betrachten Sie sich als ganz wertlos?“
(4) Herausforderung: „Und wenn Sie ein wertloser Mensch wären?“ Bei Zustimmung,
schlüpft der Therapeut in die Rolle des advocatus diaboli: „Aber dann laufen Sie doch
Gefahr, sich als wertlos betrachten zu müssen!“ (Hat der Pt die neue Sichtweise tatsächlich angenommen ?)  Patient soll sich zwischen der „guten“ und der „schlechten“ Alternative unterscheiden.
19
Fallbeispiel: Krankenschwester die Probleme mit dem Supervisor hatte
Patientin: „Die Supervisor entwerten mich immer als Mensch. Sie sind alle gemein zu mir.“
(Opferhaltung)
Therapeut: „Man muß aber anderen die Erlaubnis zu geben um von ihnen heruntergemacht
werden. Das heißt man kann sich nur selber abwerten. Gibt es einen Magiespruch, damit man
anderen den Selbstwert stehlen kann?“
Patientin: „Nein, das nicht.“
Therapeut: „Wenn die sie abwerten sagen sie sich selbst, dass niemand sie als Person abwerten kann.“
Patientin: *nickt*
Therapeut: „Stellen Sie sich die Situation vor und das schlechte Gefühl, wenn man gedemütigt wird. Versetzen sie sich tief hinein. Und nun wiederholen sie den neuen Gedanken.“
 Während des Gespräches wurde die Opferrolle zurückgefahren und alternative Gedanken
aufgebaut, mit denen die Patientin sich schützen kann.
 Die Patientin lernte durch Gedanken die verbundene Emotionen zu verändern
Frederic Kanfer: Selbstmanagement Therapie
Ziel: Patient soll dazu befähigt werden selbstverantwortlich eigenes Verhalten durch den Einsatz spezieller Strategien zu verändern, um so selbständig die eigenen Probleme zu bewältigen. Der Patient bekommt Handwerkzeug an die Hand um auch später seine Probleme selbst
zu regeln.
Grundannahme: Menschliches Verhalten ist ein komplexes Zusammenspiel von alpha Variablen (äußere Bedingungen), beta Variablen (interne Prozesse, Kognitionen) und gamma Variablen (biologische Variablen, Genetik)
Therapie:
- Patient soll beurteilen was der aktuelle Zustand ist und wie man zum „soll – Zustand
kommt und lernen sich selbst zu verstärken/ bestrafen.
- Techniken zur Selbstkontrolle: Unterbrechung automatischer Ablauf gegen die bestehenden Verstärkerkontingenzen "Widerstehung einer Versuchung"
- Selbstbeobachtung (reaktive Effekte)
- Kontingenzkontrolle (Selbstbelohnung und Selbstbestrafung Stimuluskontrolle)
- Contractmanagement
20
Problemlösemodell (D‘Zurilla & Goldfried, 1971)
Therapie:
- Allgemeine Orientierung (Einstellung zu Lebensschwierigkeiten: Akzeptieren, Erkennen, Reaktionen)  Beschreibung des Problems  Erzeugen von Alternativen 
Entscheiden und Planen  Durchführung ausgewählter Strategien und Überprüfung
Ineffektive Strategien der Problembewältigung
- Generell ineffektive Strategien
- Fehlende Differenzierung von Problemen und Tatsachen
- Ungenügende Differenzierung von Zielen und Utopien
- Blockade von Lösungswegen („Alles nur das nicht“), z.B. bei einer problematischen
Beziehung denken viele nicht an Trennung auf Zeit oder Änderung der problematischen Bereiche in der Beziehung.
 viele Menschen wissen nicht, wie sich verhalten sollen um rational Probleme zu lösen.
Auch können sie schlecht akzeptieren, dass es nicht immer perfekte Lösungen und unlösbare Situationen gibt.
Stufen des Selbstinstruktionstrainings (Meichenbaum: Behandlungsprogramm bei Kindern)
- Modellvorgabe
o Erwachsener führt Aufgabe durch, spricht laut zu sich selbst: Was muss ich tun ...
Kind beobachtet ihn.
- Beobachtbare, äußere Anleitung
o Das Kind übernimmt die Verbalisation des Modells, instruiert laut sich selbst
- Abgeschwächte, beobachtbare Selbstanleitung
o Das Kind flüstert die Selbstanweisung
- Verdeckte Selbstanweisung
o Das Kind gibt sich die Selbstinstruktion lautlos
Stressinokulation (Impfung) nach Meichenbaum
Ziel: Verfahren zur Bewältigung von Stresssituationen, welches auch Selbstinstruktion enthält. Es dient dazu, Personen Strategien zur Stressbewältigung in aktuellen Situationen beizubringen. Der Erwerb der Strategien geschieht präventiv, d.h. die Strategien zur Stressreduktion werden bereits vor dem stressenden Ereignis vermittelt. Das kognitiv- verhaltenstherapeutische Vorgehen Meichenbaums ähnelt insgesamt dem Vorgehen von Aaron T. Beck und Albert Ellis, jedoch wird bei Meichenbaum stärker auf die Erarbeitung und das Training förderlicher Kognitionen fokussiert. Vor einem stressigen Ereignis sollen die Patienten sich bereits
entspannen und herunterregulieren.
Therapieablauf: 3 Phasen
- Aufklärungsphase: Grundlagen der Belastung, der Schmerzen, des Ärgers analysieren
und dem Pt einsichtig machen
- Übungsphase
o Erlernen körperlicher Entspannung
o Einübung positiver Selbstaussagen (Vorbereitung auf den Stressor, Konfrontation und Umgang damit, Verarbeitung des Gefühls, ev. davon überwältigt zu
werden, bekräftigende Selbstaussagen)
- Anwendungsphase: Alltagssituation
21
Ärgerkontroll-Training (NOVACO)
Ziele: eigenen Ärger erkennen, Maßnahmen zur Beruhigung (Entspannungstechniken, Atemtechniken, Selbstinstruktionen), Auslöser für Ärger feststellen, negativen Gedanken erfassen,
Gedanken prüfen und ändern. NOVACO ist eine Abwandlung des Stressimpfungsprogramms
für spezifische Ärgersituationen, d.h. sich schon vor einer Ärgersituation entspannen.
Therapieablauf: Durch Atemübung sich vor der Ärgersituation entspannen und nachträglich
die Situation bewerten („gut gemacht“ oder „das nächste Mal mache ich das und das besser“)
o Vorbereitung: Es könnte eine unangenehme Sache werden, sachlich bleiben, ich
weiß, was zu tun ist
o Konfrontation mit der Wut: Solange ich nicht den Kopf verliere, bin ich Herr der Lage, konzentriere dich auf die Aufgabe, immer das Positive sehen
o Mit der Wut fertig werden: Meine Muskeln sind gespannt. Entspannen, Tempo vermindern, tief einatmen. Zorn als Signal: Ran an das Problem, ruhig lösen
o Die Überlegung: Konflikt blieb ungelöst Lass es auf sich beruhen. Immer mit der Ruhe. So wichtig ist das nicht
o Die Überlegung: Konflikt wurde gelöst Gut gemacht! Ich habe das durch gestanden,
ohne wütend zu werden. Ich kann mich also beherrschen.
Stoveman (2002): Struktur der VT – Therapie
Zuerst gibt es immer eine Verhaltensanalyse (Metaziele und Probleme beim Verfolgen dieser
Ziele) und dann gibt es eine Analyse dysfunktionaler Gedanken, sowie deren Ersetzen durch
konstruktive, hilfreiche Gedanken.
Die dritte Welle in der VT
wichtige Prinzipien
- Emotionsregulation: Differenzierung von und Umgang mit Gefühlen.
- Achtsamkeit: Negative Gefühle kommen erst durch Bewertung zustande, im Training
lernen Patienten physiologische Reaktionen ohne jede Art der Bewertung wahrzunehmen. Beispielweise das Denken nur auf körperliche Regungen, wie zum Beispiel das
Ein – und Ausatmen konzentrieren. Oder den Schmerz so hinnehmen wie er ist, ohne
sich zu fragen, warum gerade man selbst betroffen ist.
- Akzeptanz: Dinge, die man nicht ändern kann, akzeptieren. Zum Beispiel lernen
Borderline mit ihrer Persönlichkeit umzugehen und ihre Emotionen und Impulse adäquat auszuleben.
Beispiele:
- Dialektisch-behaviorale Therapie nach Linehan
- Mindfullness Based Stress Reduction nach Kabat-Zinn
- Berkin: Nutzt Neurobiologische Erkentnisse für die Trainingsprogramme (z.B. Differenzierung von Gefühlen, Umgang mit Gefühlen, Abbau von Erregungszuständen etc.)
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung
Hintergrund
22
Dialektik: sich annehmen („es ist gut so, wie es ist“) versus sich verändern (parallel
schauen, was verändert werden kann)
- Sehr weit verbreitet und empirisch sehr positive belegt.
Borderlinestörung:
- Biosoziale Theorie; Störung der Emotionskontrolle
o erhöhte Empfindsamkeit gegenüber emotionalen Stimuli
o sehr intensive Reaktionen auf emotionale Stimuli und Kontrolle des emotionalen Haushaltes durch Selbstverletzung  effektivere, emotionsregulierende
Werkzeuge dem Patienten an die Hand geben.
o langsame Rückkehr nach emotionaler Reaktion
- Ursachen
o Invalidierende Erfahrungen: Keine Wertschätzung der persönlichen Erfahrungen als Kind
o Pathogenese: Impulsive und parasuizidale Verhaltensweisen sind maladaptive,
aber sehr effektive Strategien zur Emotionsregulation (neue Strategien erlernen, wie zum Beispiel Eis, Joggen, Gummiflitschen auf Haut)
Bausteine in der Therapie
- Fertigkeitentraining in Einzelb - & Gruppentherapie: Das Besondere an der Therapie
o Gruppentherapie: Zwei Therapeuten, Training steht im Vordergrund, 12 bis 20
Wochen
o Module:
- Innere Achtsamkeit: zum Beispiel durch den Körper wandern ohne Bewertung.
- Zwischenmenschliche Fertigkeiten: Wünsche adäquat äußern gegenüber anderen, Absichten anderer erkennen, etc.
- Umgang mit Gefühlen: Differenzierung und Umgang von Gefühlen, da
die emotionale Instabilität im Umfeld und bei dem Patienten selbst zu
Problemen führt.
- Stresstoleranz: Umgang mit überschießenden Gefühlen
- Einzeltherapie: Validierung und Individualisierung des Fertigkeitentraining
- Telefonkontakt als Notfallplan: Wenn alle Kompensationsstrategien nicht helfen. Gute
Planung nötig, da nicht immer derselbe Therapeut immer Rufdienst und 24 Stunden
am tag abrufbereit sein muss. Erfordert auch viel Engagement auf Seiten des Therapeuten.
 Elemente aus diesen Therapien finden auch in andren Therapien Anwendung (z.B. im
Training zur sozialen Kompetenz oder bei Angstpatienten)
-
23
Kapitel 4: Verhaltenstherapie bei chronischen Schmerzen
Fragen
1. Charakteristika von chronischem Schmerz: Definition, Beeinträchtigungen, Behandlung, Komponenten des Schmerzes. (Seite 26)
2. Welches Modell hat der Laie vom Schmerz? (Seite 28)
3. Welche Interventionsarten gibt es und welche Modelle liegen diesen Interventionsarten zugrunde? (Seite 28 – 34)
Zusammenfassungen: Verhaltenstherapie bei chronischen Schmerzen
Charakteristika von chronischem Schmerz
Diagnosekriterien
Beeinträchtigungen
Behandlung
Komponenten des
Schmerzes
-
Mindestens 6 Monat lang, im letzten Monat mindestens 2x die Woche,
mindestens ein Wert von 5 auf einer Skala von 0 – 10.
- fast alle körperlichen Aktivitäten sind eingeschränkt, Leben ändert sich
grundlegend, Arbeitsplatzverlust möglich
- medikamentöse Behandlung am Häufigsten: Medikamente Massagen, physikalische Therapien, Akupunktur, Salben, Wärme
- Entspannungstechniken und psychologische Therapie/ Beratung
- vegetativ – autonom: z.B. Puls – und Blutdruckerhöhung
- motorisch: Flexorreflexe Hemmung der Motorik
- behavioral: expressives Schmerzverhalten  pos. Verstärkung
- kognitiv: Bewertung von Bedrohung, etc.
- affektiv – motivational: unmittelbares Missbehagen, etc.
- sensorisch – diskriminativ: Ort, Intensität, Verlauf
 Schmerz ist also sehr komplex
Interventionen bei chronischem Schmerz
Entspannungsverfahren
Theoretischer
Hintergrund und Methoden
Indikation und
Kontraindikation
Wirksamkeit
Entspannung wirkt u.a. über folgende Wege
- Senkung der Sympathikusaktivität
- Hemmung des Motoneurons, welches den Schmerz weiterleitet
Wichtigste Wirkung der Entspannung: Lenkung der Aufmerksamkeit von
Schmerz weg, Erhöhung der Selbsteffizienz und Reduzierung der Hilflosigkeitsvorstellungen, verbessern frühzeitige Wahrnehmung von Stresssituationen
Methoden: Progressive Muskelrelaxation (Aufbau von Entspannungsreakionen
durch Anspannung von Muskelgruppen und darauf folgende Entspannung).
Indikation: Entspannungsverfahren sind generell gut.
Kontraindikation (KI): u.a. psychotische Störungen, niedriger Blutdruck, Depression, Zwänge, Hypochondrie
Viele positive, empirische Belege (Senkung des Schmerzes, Erhöhung der
Selbsteffizienz)
Biofeedback
Theoretischer
Hintergrund und Sinn
Vorgehen
Indikation und
Kontraindikation
Wirksamkeit
-
Physikalische Selbstkontrolle durch Rückmeldung entsprechender Parameter.
1. Messung physiologischer, krankheitsrelevanter Parameter
2. Repräsentation auf einem Bildschirm in Form einer Säule
3. Patienten sollen versuchen den Wert zu beeinflussen
Indikation: oft in Kombination mit weiteren Behandlungsmaßnahmen
Totale Kontraindikation (KI): paranoiden Psychosen (Elektroden)
Wirksamkeit des Frontalis – Feedback bei Spannungskopfschmerzen belegt.
Geräte sind sehr teuer, aber nicht wirksamer als Entspannung alleine (dennoch
gehört Biofeedback zusammen mit Entspannungstraining zu den erfolgreichsten
Interventionen)
24
Multidisziplinäre Schmerzbehandlung
Vorgehen und Idee
Wirksamkeit
Ärzte, Psychologen, Physiotherapeuten, Sozialarbeiter, Seelsorger, Pädagogen,
und so weiter tauschen sich über Diagnosen und Behandlungen aus. Somit
kommen sich die Professionen, gegenseitige Akzeptanz vorausgesetzt, nicht in
die Quere und alle ziehen an einem Strang. Besonders wichtig bei der ambulanten Therapie.
Langfristige und kurzfristige positive Effekte.
Operante Behandlungen
Theoretischer
Hintergrund
Modell des Schmerzverhaltens
Das operante Schmerzmodell
Methoden von
operanten
Behandlungen
Indikation und
Kontraindikation
Methoden zur Veränderung des Schmerzes
- Schmerzverhalten durch den Entzug von kontingenten, positiven Verstärkern
löschen.
- Aufbau inkompatiblen (zum Schmerzverhalten) Gesundheitsverhalten,
 Transfer & Stabilisation der Veränderung wichtig.
Indikation: Identifikation von Schmerzverhalten und positiven Kontingenzen
KI: Weigerung der Medikamentenreduktion/ Teilnahme des Partners am Programm,
organische Befunde erklären Schmerzen hinreichend, starke positive Kontingenzen
Kognitive Verhaltenstherapie bei Schmerzpatienten
Theoretischer
Hintergrund
Placebo – Effekt: Demonstriert Bedeutung der Kognition! 50% der Wirksamkeit eines
Medikamentes auf Placebowirkung zurückzuführen.
Kognitives Schmerzmodell
Schmerzwahrnehmung  Katastrophisieren/ Überschätzen/ Übergeneralisierung,
vermutete Ursachen  Angst/ Ärger/ Depression
 zentrales Konstrukt ist Katastrophisieren (mehr Depression, Leiden, Schmerz durch
Katastrophisieren)
Vorgehen und
Idee
der kognitiven VT
bei chronischen
Schmerzpatienten
Indikation und
Kontraindikation
Wirksamkeit
Furcht – Vermeidungsmodell
Schmerzerfahrung  Katastrophisieren (beeinflusst von neg. Affektivität & Angst vor
bedrohlicher Krankheit)  schmerzbezogener Angst  Vermeidung & Hypervigilanz
 Disuse – Syndrom  neue Schmerzerfahrungen  Katastrophiseren…
Ziele der kognitiven VT:
Senkung der Hilflosigkeit, Steigerung der Selbstkontrolle
Aufbau einer begünstigenden (nicht katastrophisierenden) Kommunikation
Module: bisherige Bewältigungsversuche sammeln, Vermittlung von Informationen
über die Krankheit, Entspannungsübungen, Übungen zur Schmerzbewältigung durch
Hinwendung/ Ablenkung. Kognitive Umstrukturierung, Genusstraining, Training
sozialer Kompetenz, Exposition in Vivo  Transfer durch Hausaufgaben
Indikation: zeitliche und stabile Muster des Krankheitsverlaufes
KI: frische Diagnose, plötzliche Veränderungen im Krankheitsverlauf
KVT bei chronischem Schmerz ist effektiv (Reduktion von Arbeitsausfällen, weniger
Beeinträchtigungen im Alltag)
25
Charakteristika von chronischem Schmerz
Charakteristika von chronischem Schmerz
Diagnosekriterien
-
Mindestens 6 Monate
im letzten Monat mindestens 2x die Woche
mindestens einen Wert von 5 auf der Skala von 0 – 10
Schmerzorte
-
meistens im Rücken, Knie, Kopf und Bein
außer Kopfschmerz sind alle Schmerzen muskulös oder funktionell bedingt. (Funktionell = Organssystem funktionert nicht richtig)
Beeinträchtigungen
-
fast alle körperlichen Aktivitäten sind eingeschränkt, inklusive sozialem
( Gefahr der Depression durch Verlust sozialer Verstärker), sportlichen und sexuellen Aktivitäten.
Das Leben der Betroffenen ändert sich grundlegend und oft können alte
Hobbies nicht mehr durchgeführt werden
Patienten fallen bei der Arbeit aus und Wiedereingliederung ist nach einigen Monaten sehr schwer!
Es kann auch zu Pflegebedürftigkeit kommen.
Auch großer Schaden für die Allgemeinheit, da Rückenschmerzen 30%
der Behandlungskosten verursachen
-
Behandlung
-
-
Komponenten des
Schmerzes
medikamentöse Behandlung am Häufigsten:
o Medikamente (Patienten die Angst vor Opiaten nehmen, da
wenn sie zeitkontingent und in leichter Dosis genommen werden, es nicht zu psychotroper Wirkung und psychischer Abhängigkeit kommt)  Medikamente vernünftig eingesetzt sind ein
Segen in der Schmerzbehandlung
o Massagen, physikalische Therpaien, Akupunktur, Salben,
Wärme
Entspannungstechniken rangieren im mittleren Bereich, aber psychologische Therapie/ Beratung immer noch am Seltensten und sogar noch
vor Kräuterbehandlung. Dies aber fatal, da je länger Leute mit einer
Therapie warten, umso schlechter wird die Prognose.
vegetativ – autonom: z.B. Puls – und Blutdruckerhöhung
motorisch: Flexorreflexe (Hand zurückziehen von heißer Herdplatte –
keine Kognition dafür notwendig), Hemmung der Motorik
- behavioral: expressives Schmerzverhalten (Weinen, Humpeln, Stöhnen),
ist wichtig Patienten durch Schmerzverhalten Aufmerksamkeit der Umgebung verstärkt und somit aufrechterhalten wird.
- kognitiv: Bewertung von Bedrohung (je nachdem ob man Ursache kennt
oder nicht ergeben sich andere Bewertungen), langfristige Konsequenzen, Bewältigung
- affektiv – motivational: unmittelbares Missbehagen, langfristige Leiden
(chronischer Schmerz führt häufig zu Resignation und Verzweiflung).
- sensorisch – diskriminativ: Ort (im Körperinneren Ort schwer festzustellen, s. Schmerzen am linken Arm bei einem Herzinfarkt), Intensität, Verlauf
 Schmerz ist also sehr komplex, entgegen der Laienmeinung.
 versch. Gehirnareale für die verschiedenen Komponenten zuständig.
 alle 6 Komponenten können alle zusammen, aber auch unabhängig voneinander auftreten. Es kann so zu verrücktem Schmerz kommen.
-
26
Interventionen bei chronischem Schmerz
Modell von DeCartes
Vorstellung:
Schmerzreiz (Fuß im Feuer)  Schmerz trifft auf Fuß  geht über das Rückenmark und treffen dort auf die Zwirbeldrüse  Schmerzwahrnehmung
Problem bei dem Modell:
- es nicht so einfach wie DeCartes meinte
- Laien haben oft dieses Modell im Kopf, wenn es um Schmerz geht, dabei ist es viel
komplexer, wie zu DeCartes Modell widersprüchliche Befunde zeigen. Daher konzentrieren sie sich auf Schonverhalten (obwohl es auf Dauer Schmerzen eher verstärkt) und fokussieren auf passive, somatische Therapie, weil sie denken, dass es bei
ihnen eine somatische Pathologie gibt.
Widersprüchliche Befunde zum Modell
- Hunde: Konditionierung (Schmerzreize + Futter) führt zu keiner Schmerzreaktion.
Zudem wichen isoliert und depriviert aufwachsende Hunde einem Schmerzreiz nicht
aus, da die Neugier größer als der Schmerzreiz war
- Menschen:
o Schwerverletzte Soldaten verlangten keine Schmerzmittel, zeigten keine
Schmerzreaktionen und bestritten auch vehement Schmerzen zu haben.
o 20 – 80% der symptomfreien Patienten zeigen pathologische Bandscheibenveränderungen, die eigentlich Beschwerden verursachen sollten.
o Protusionen (Verwölbungen der Bandscheiben, die an den Nerv gehen) zeigen
keinen Zusammenhang mit Rückenschmerzen
o Plötzliche Amnesie kann zum Verschwinden von Schmerzen führen. In einem
Fall hatte eine amnestische Schmerzpatienten nach einer keine Schmerzen
mehr und wollte auch keine Opiode haben.
Überblick über Entspannungsverfahren
-
Entspannungsverfahren
operante Behandlungen
Biofeedback
kognitive Verhaltenstherapie
multidisziplinäre Behandlung
27
Entspannungsverfahren
Theoretischer
Hintergrund
Unter anderem 2 Wege
- Der Schmerz geht zu einem Motoneuron, welches durch Entspannung gehemmt werden kann. Die Anspannung von Muskeln führt zu Schmerz und
somit zu weitere Anspannung, die wieder zum Schmerz führt (Teufelskreis)
- Durch Sympathikus wird Schmerzwahrnehmung vermittelt und durch Entspannung kann der Sympathikus herunter gefahren werden.
Wirkung der Entspannung
- wirkt Stressreaktion entgegen
- Senkung der Herzfrequenz, Blutdruck und Herzrate
- Erzeugt Ruhe und Wohlbefinden
- !!!Lenkung der Aufmerksamkeit von Schmerz weg.
- !!!Erhöhung der Selbsteffizienz und Reduzierung der Hilflosigkeitsvorstellungen
- verbessern frühzeitige Wahrnehmung von Stresssituationen, so können Patienten rechtzeitig Gegenmaßnahmen ergreifen.
Progressive
Muskelrelaxation
-
Indikation und
Kontraindikation
Aufbau von Entspannungsreakionen durch Anspannung von Muskelgruppen und darauf folgende Entspannung.
Mittels Übungen Transfer von PMR in den Alltag. Mit Hilfe von Vermittlung mit Selbstinstruktion und Verbindung von Zählen – Entspannen.
Wichtig ist es Patienten zu sagen beim Anspannen weiterzuatmen.
Vorsicht:
o bei chronischen Schmerzen nur leichte Entspannung oder einzelne Muskelgruppen auslassen.
o In der Anfangsphase kann es zu verstärkter Konzentration auf
den Körper kommen und so zu verstärktem Schmerz. Dies als Effekt der erfolgreichen, verstärkten Wahrnehmung (Zeichen, dass
Entspannung funktioniert) verkaufen und Patient sagen, dass der
Schmerz wieder verschwindet.
o PMR nicht als Schmerzbewältigung (schreckt ab), sondern als
Entspannungstraining verkaufen um die Motivation zu erhöhen
Indikation: eigentlich sind Entspannungsverfahren generell gut.
- Verspannungen
- Belastungen im privaten und beruflichen Bereich
- vegetative Störungen: Vielzahl von Beschwerden
Kontraindikation (KI):
- psychotische Störungen: Wahrnehmung der Veränderung kann Patienten
beunruhigen
- Depression, Zwänge, Hypochondrie, Blutdruck, Atemwegs – und Herzerkrankungen, Stoffwechselstörungen
- niedriger Blutdruck, da durch Entspannung der Blutdruck noch mehr heruntergefahren werden kann.
 mit den Ärzten und den Patienten selbst genau abklären ob das Entspannungstraining förderlich ist. Die genannten Störungen sind keine totalen Kontraindikationen.
Wirksamkeit
-
viele positive, empirische Belege
Senkung des Schmerzes
Erhöhung der Selbsteffizienz der Patienten (so auch weniger Schmerz) 
diese Wirkung im Hirn mittels fMRT auch zu belegen.
28
Biofeedback
Theoretischer
Hintergrund und Sinn
-
Vorgehen
4.
5.
6.
Indikation und
Kontraindikation
Physikalische Selbstkontrolle durch Rückmeldung entsprechender Parameter.
Biofeedback als Unterstützung von Entspannungstraining um unsicheren
Patienten zu zeigen, dass sie die Entspannung beherrschen.
Zur Verbesserung der Selbstwirksamkeits – und Kontrollerwartung
Man misst einen physiologischen Parameter (EDA, EMG und Plethysmographie) der Krankheit. Beispielsweise Messung der Muskelaktivität des
Frontalis eines Patienten mit Spannungskopfschmerz.
Der Parameter wird in Form einer Säule oder einer Kurve dem Patienten
über einen Bildschirm präsentiert
Patienten sollen versuchen den Wert zu beeinflussen und die Säule zu senken.
Indikation:
- Spannungskopfschmerz (Frontalis – EMG)
- funktionelle Verspannung (EMG + Entspannung)
- Migräne (Konstriktionstraining des Temporalis und Plethysmographie)
 oft Kombination mit weiteren Behandlungsmaßnahmen
Kontraindikation (KI):
- totale KI bei paranoiden Psychosen (Elektroden  Angst ausgelesen oder
getötet zu werden)
- relativ: Opiat – oder Tranquilizerbehandlung (schlechtere Lernfähigkeit)
Wirksamkeit
-
-
eine Studie zeigte, dass EMG Feedback die Schmerzen senkte. Nach 8 – 9
Monaten brachte ein Follow – Up Test, dass die Patienten die Entspannung nicht mehr beherrschten, die schmerz reduzierende Wirkung trotzdem da war  Vermutlich spielt hier der Faktor der Selbsteffizienzerwartung eine große Rolle
Wirksamkeit d. Frontalis – Feedback bei Spannungskopfschmerzen belegt.
Geräte sind sehr teuer, aber nicht wirksamer als Entspannung alleine
(dennoch gehört Biofeedback zusammen mit Entspannungstraining zu den
erfolgreichsten Interventionen)
Multidisziplinäre Schmerzbehandlung
Vorgehen und Idee
Verschiedene Disziplinen arbeiten zusammen. Ärzte, Psychologen, Physiotherapeuten, Sozialarbeiter, Seelsorger, Pädagogen, und so weiter tauschen sich über
Diagnosen und Behandlungen aus. Somit kommen sich die Professionen, gegenseitige Akzeptanz vorausgesetzt, nicht in die Quere und alle ziehen an einem
Strang. Besonders wichtig bei der ambulanten Therapie, weil oft der eine Arzt
nichts vom anderen weiß und Interventionen, sowie medikamentöse Behandlung
somit falsch aufeinander abgestimmt werden könnten.
Indikation und Kontraindikation
-
es wurden weder Indikationen, noch Kontraindikationen in der Vorlesung
genannt
Wirksamkeit
-
die multidisziplinäre Schmerzbehandlung ist effektiv (kurzfristig, wie
auch langfristig)
29
Operante Behandlungen
Theoretischer
Hintergrund
Modell des Schmerzverhaltens
Studie: Leistungsfeedback bei chronischen Schmerzpatienten
Patienten mit Rückenschmerzen sollten so lange auf dem Ergometer fahren, bis sie
nicht mehr konnten. In einer Bedingung wurde ihnen ihre Leistung angezeigt, in der
anderen Bedingung nicht. Die „Fahrstrecke“ war eine unregelmäßige Landschaft mit
verschiedenen Widerständen. Die Leistung der Schmerzpatienten war genauso groß
wie die der Gesunden, wenn kein Leistungsfeedback gegeben wurde, sank aber stark
in der Bedingung ab, wo es gegeben wurde.
 daraufhin wurde das operante Schmerzmodell entwickelt
Aktivitätsvermeidungsmodell (Linton, 1982)
-
Methoden von
operanten
Behandlungen
Indikation und
Kontraindikation
Empirische belegt: körperliche Aktivitäten führen zu Schmerzsenkung.
Wichtig ist es die Angst der Patienten vor Schädigung durch Belastung zu
reduzieren, da es durch Aktivitäten nicht zu einer Schädigung (im Gegenteil: zu Besserung) kommt.
Empirische Evidenzen für die operanten Modelle
- Rückenschmerzen schwanken mit den Schmerzersatzleistungen
- Starke Schmerzen, wenn jemand Rente beantragt (oft keine erfolgreiche
Therapie hier möglich, da der Verstärker zu stark ist)
- In einer Studie verstärkten sich in Interviewsituation die Schmerzen, wenn
ein fürsorglicher Partner mit dabei war und reduzierte sich der Schmerz,
wenn ein ablehnender Partner mit dabei war
Methoden zur Veränderung des Schmerzes
- Schmerzverhalten durch den Entzug von kontingenten, positiven Verstärkern löschen.
o z.B. Medikamente nur zeitkontingent und nicht schmerzkontingent
o z.B. dem Partner auftragen immer fürsorglich zu sein und nicht
nur, wenn der Partner Schmerzen hat.
- Aufbau inkompatiblen (zum Schmerzverhalten) Gesundheitsverhalten,
o z.B. Sport (in vielen Rehakliniken werden Schmerzpatienten recht
schnell nach der Einlieferung über die Hügel gejagt)
 Transfer & Stabilisation der Veränderung wichtig (oft in Kliniken unzureichend), daher sollte es auch in ambulanten Therapien eingesetzt werden.
Indikation:
- Schmerzverhalten kann genau identifiziert werden (z.B. reduzierte, körperliche Aktivität)
- positive Kontingenzen können genau identifiziert werden („Was passiert,
wenn der Patient die Schmerzen zeigt?“)
Kontraindikation (KI):
- respondentes Schmerzverhalten: organische Befunde erklären die Schmerzen hinreichend (z.B. starke Entzündung)
- Schmerz – oder krankheitskontingente Auszahlungen
- Weigerung der Medikamentenreduktion
- Weigerung des Partners an dem Programm teilzunehmen
30
Kognitive Verhaltenstherapie bei Schmerzpatienten
Theoretischer
Hintergrund
Placebo – Effekt:
- Definition: Lindernde Wirkung ohne das Agens. Er trifft auf Tiere (sobald
der Tierarzt da ist, geht es dem Tier besser) und Menschen zu.
- Wirkmechanismen:
o Klassische Konditionierung
o Wirksamkeitserwatung aktiviert das endogene Opioid – System.
Bei Gabe von Opiat – Antagonisten gibt kein Placeboeffekt mehr!
- Studien: Der Placebo – Effekt macht gut 50% der Wirkung eines Medikamentes aus  Kognitionen spielen eine große Rolle!
Kognitives Schmerzmodell
zentrales Konstrukt: Katastrophisieren (Severeijns)
 mehr Depression, Leiden, Schmerz durch Katastrophisieren
 In Anlehnung an Lazarus Modell
Furcht – Vermeidungsmodell
 schmerz – bezogene Angst ist zentral!
Disuse – Syndrom: Mit Inaktivität sinkt die Knochendichte, muskuläre Haltekraft
und allgemeine Leistungsfähigkeits – und Koordinationsbbau. Dazu kommt es noch
zu sozialer Isolation, Verstärkerverlust, Selbstwertverlust, Aufmerksamkeitssteigerung, Angst und Depressivität
31
Vorgehen und Idee
der kognitiven VT bei
chronischen Schmerzpatienten
Ziele der kognitiven VT:
- Senkung der Hilflosigkeit, Steigerung der Selbstkontrolle durch Ablenkungstechniken vom Schmerzreiz weg oder Hinwendung auf schmerzbegleitende, nicht affektive Schmerzkomponente (z.B. den Rhythmus des Pochen beschreiben)
- Aufbau einer begünstigenden, nicht katastrophisierenden Kommunikation
(„Mal schauen, was die Behandlung bringt“)
Module
- bisherige Bewältigungsversuche sammeln (so hat die ganze Gruppe etwas
von positiven Bewältigungsstrategien und so erscheinen diese auch glaubhafter, als wenn nur ein „Experte“ darüber redet)
- Vermittlung von Informationen über die Krankheit
o Zusammenhang von Anspannung und Schmerz
o segmentales und afferente Hemmsysteme
o Einfluss der Kognition auf die Schmerzwahrnehmung
o Information geben, dass Modell von DeCartes (Laienvorstellung
von Schmerz) nicht immer richtig ist.
 Wissen über physiologische Grundlagen wichtig
- Entspannungsübungen
- Übungen zur Schmerzbewältigung durch Hinwendung/ Ablenkung
- Kognitive Umstrukturierung
- Genusstraining (neue, angenehme Räume schaffen um positive Verstärkung
durch Schmerzverhalten überflüssig zu machen)
- Training sozialer Kompetenz, um Anforderungen unabhängig von Schmerzverhalten (und damit Mitleid vom Partner) zu formulieren
- Exposition in Vivo (Ordnen der Alltagssituationen nach Schmerz und somit
nach Angst. Danach abgestufte Konfrontation mit den furchterregenden Situationen, auch in Form von Hausaufgaben).
 Transfer durch Hausaufgaben
Indikation und
Kontraindikation
Wirksamkeit
Indikation:
- zeitliche und stabile Muster des Krankheitsverlaufes
Kontraindikation (KI):
- frische Diagnose
- Plötzliche Veränderungen im Krankheitsverlauf
- Exposition in Vivo genauso wirksam wie Aktivitätstraining alleine
- Verbesserung der berichteten Behinderung
- Reduktion von Arbeitsausfällen
 KVT bei chronischem Schmerz ist effektiv
 Problem: nur wenige Studien beschäftigen sich mit den Therapien alleine,
meistens werden ganze „Therapiepakete“ untersucht und somit weiß man nicht,
welche Therapie am meisten von der Wirkung ausmacht.
32
Kapitel 5: Verhaltenstherapie bei sexuellen Störungen
Fragen
1. Wie ist der sexuelle Reaktionszyklus von Mann und Frau? (Seite 34)
2. Wie ist die sexuelle Physiologie beim Mann und bei der Frau? (Seite 34)
3. Wie werden sexuelle Funktionsstörungen definiert, nach welchen Aspekten sind diese eingeteilt und
welche Arten von Störungen gibt es? (Seite 35 – 36)
4. Wie ist die Ätiologie sexueller Funktionsstörungen nach Scholz und was verschlimmert in heutiger Zeit
das Problem noch mehr? (Seite 36)
5. Wie sieht das Therapieprogramm nach Masters und Johson aus? (Seite 37)
6. Welche Ziele gibt es in der heutigen VT bei Behandlung sexueller Funktionsstörungen? (S. 37)
Zusammenfassungen: Verhaltenstherapie bei Angststörungen
Physiologische Hintergründe zur Sexualität
Sexueller Reaktionszyklus nach Masters & Johnson
Es gibt folgende Phasen: Appetenzphase  Erregungsphase  Orgasmusphase  Entspannungsphase;
Frauen können multiple Orgasmen haben, Männer nur einen. In jeder Phase kann es zu Störung kommen.
Physiologie beim Mann
Vorgang des Orgasmus:
Stimulation (real oder Phantasie)  parasymp. Impulse  Ausschüttung von Ach, VIP & NO  Vasodiletation  Schwellkörper schwillt an und so wird Abfließen des Blutes verhindert  Penis eregiert
Physiologische Reaktionen laufen: reflektorisch über das Rückenmark oder über das Gehirn/ ZNS ab.
Physiologie bei der Frau
Erregung  Muskelkontraktion & Lubrikation  Vasokongestion  Blutgefäße der Genitalien werden gefüllt
Sexuelle Funktionsstörungen
Definitionen sexueller Funktionsstörungen
Sexuelle Funktionsstörungen sind diejenigen Beeinträchtigungen sexuellen Verhaltens und Erlebens, die mit
ausbleibenden, verminderten oder atypischen genitalphysiologischen Reaktion einhergehen.
Sex. Funktionsstörungen i. e. S. müssen abgegrenzt werden zu: Paraphilien, organisch bedingten sexuellen
Funktionsstörungen, Geschlechtsidentitätsstörungen
ICD 10 – nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen (F52): Störung der sexuellen Appetenz, Störung der
sexuellen Aversion Versagen genitaler Reaktionen, Orgasmusstörungen, Ejaculatio praecox, Vaginismus, Dyspareunie, gesteigertes sexuelles Verlangen, Dhat – und Korosyndrom
Ätiologisches Modell sexueller Funktionsstörungen (Scholz, 2005)
Misserfolge ziehen Angst, negative Affekte und dysfunktionale Kognitionen mit sich. Erfolge werden verzerrt
gesehen und abgewertet. Als Folge daraus vermeiden die Paare sexuelle Aktivität, um ihre negativen Affekte zu
minimieren. Heutzutage gibt es zunehmende Probleme durch zunehmende Verfügbarkeit von Pornographie.
Therapie sexueller Funktionsstörungen
Das Programm von Master und Johnson (USA, in den 60er Jahren)
Ursachen für sexuelle Funktionsstörungen: Leistungsängste, Kommunikationsschwierigkeiten, intensive
Selbstbeobachtung  Übungen (bes. „sensate Focus/ Streichelübungen“)
Therapeutisches Vorgehen: Paartherapie über 2 Wochen stationär mit einem Therapeutenpaar
Anwendungen vom Sensate Focus: Angstabbau durch Habituation, Durchbrechen des Teufelskreise, Übungseffekte, Diagnostikum
Heutiges Vorgehen in der VT
- wichtig ist die Auflösung von Selbstverstärkungsmechanismen der Versagensangst
- Streichelübungen „Sensate Focus“ aus Master & Johnsons Programm
- Ziele: Information zu Mythen, sexuelle Störungen entpathologisieren, Versagensängste abbauen, Bedeutung des Sexes für Partnerschaft klären, Aufbau ungestörten sexuellen Verhaltens, positive Kommunikation über sexuelle Aktivität bei den Partnern fördern
33
Physiologische Hintergründe zur Sexualität
Sexueller Reaktionszyklus nach Masters & Johnson
Master und Johnson untersuchen im Labor mit speziellen Apparaturen die Reaktionszyklen.
Es gibt folgende Phasen:
Appetenzphase  Erregungsphase  Orgasmusphase  Entspannungsphase
In jeder Phase kann es zu einer Störung kommen.
Physiologie beim Mann
Vorgang des Orgasmus:
Stimulation (real oder Phantasie)  parasympathische Impulse  Ausschüttung von Ach,
VIP und NO  Vasodiletation der Blutgefäße beim Penis und Blut fließt hinein  Schwellkörper schwillt an und so wird Abfließen des Blutes verhindert  Bei genügend „Blutfüllung“ eregiert der Penis und wird steif.
Physiologische Reaktionen laufen
- reflektorisch über das Rückenmark ab: parasympathische Feedbackschleife
- über das Gehirn/ ZNS: Hemmt/ aktiviert Erregung, auch über Phantasievorstellung
deswegen Erregung möglich. Beispiel für die Einwirkung des Gehirns ist, dass ein
Mann bei der urologischen Untersuchung eine Erektion bekommt.
Viagra (Sildefil):
Viagra fördert die Umwandlung von zyklischem Guanosinmiosphat (cGMP) in Guanesintriphosphat (GTP) und verlängert so das Aufrechterhalten der sexuellen Aktivität.
Medikamentöse Behandlung ersetzt aber nicht unbedingt die psychologische Therapie bei
sexuellen Funktionsstörungen.
Physiologie bei der Frau
Ähnelt dem Ablauf der Erregung des Mannes. Es gibt bei Erregung eine Muskelkontraktion
und Lubrikation. Wie beim Mann staut sich bei der Vasokongestion das Blut und die Blutgefäße werden voll (äußere Genitalen werden beim Geschlechtsverkehr rot).
Sexuelle Funktionsstörungen
34
Definitionen sexueller Funktionsstörungen
Sexuelle Funktionsstörungen sind diejenigen Beeinträchtigungen sexuellen Verhaltens und
Erlebens, die mit ausbleibenden, verminderten oder atypischen genitalphysiologischen Reaktion einhergehen.
Sex. Funktionsstörungen i. e. S. müssen abgegrenzt werden zu: Paraphilien, organisch bedingten sexuellen Funktionsstörungen, Geschlechtsidentitätsstörungen
ICD 10: F52 – nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen
F52.0: Mangel und Verlust
von sexuellem Verlangen
Das Hauptmerkmal dieser Störung ist ein Mangel oder Fehlen sexueller Phantasien und sexuellen Verlangens.
F52.1: Sexuelle Aversion
(F52.11 mangelnde, sexuelle
Befriedigung)
Das Hauptmerkmal dieser Störung ist die Aversion gegenüber oder die aktive
Vermeidung genitalen Kontaktes mit einem
Sexualpartner.
F52.2: Versagen genitaler
Reaktionen
Bei der Frau: Das Hauptmerkmal dieser Störung ist die anhaltende oder wiederkehrende Unfähigkeit eine adäquate Lubrikation und ein Anschwellen der
äußeren Genitalien bei sexueller Erregung zu erlangen oder bis zur Beendigung
der sex. Aktivität aufrecht zu erhalten.
Bei dem Mann: Das Hauptmerkmal dieser Störung ist die anhaltende oder
wiederkehrende Unfähigkeit eine adäquate Erektion zu erlangen oder bis zur
Beendigung der sex. Aktivität aufrecht zu erhalten (Kriterium A)
F52.3: Orgasmusstörung
Das Hauptmerkmal dieser Störung ist die anhaltende oder wiederkehrende
Verzögerung oder ein Fehlen des Orgasmus nach einer normalen sexuellen
Erregungsphase.
F52.4: Ejaculatio praecox
Das Hauptmerkmal dieser Störung ist ein anhaltendes oder wiederkehrendes
Einsetzen des Orgasmus und der Ejakulation bereits bei minimaler sexueller
Stimulation vor, bei oder kurz nach der Penetration und bevor die Person es
wünscht.
Das Hauptmerkmal dieser Störung ist eine wiederkehrende oder anhaltende
unwillkürliche Kontraktion der perinealen Muskulatur im äußeren Drittel der
Vagina, wenn eine vaginale Penetration mit dem Penis, dem Finger, einem
Tampon oder
einem Spekulum versucht wird (Kriterium A).
F52.5: Vaginismus
F52.6: Dyspareunie
Das Hauptmerkmal dieser Störung sind genitale Schmerzen, die mit dem Geschlechtsverkehr einhergehen.
F52.7: gesteigertes sexuelles
Verlangen
F52.8: sonstige nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen
Dhat – Syndrom (Indien)
Korosyndrom
Kulturell bedingte, sexuelle Ängste
Angst des Mannes, dass beim Samenerguss die Seele aus seinem Körper entweicht.
Angst, dass Genitalien sich in den Körper zurückziehen und man an dessen
Folgen stirbt.
Die Störung muss deutliches Leiden oder zwischenmenschliche Schwierigkeiten verursachen
(Kriterium B). Sie lässt sich nicht durch eine andere Krankheit erklären (Kriterium C).
Einteilung der Störungen nach
- Symptomatik (sexueller Reaktionszyklus)
35
-
formale Ausprägung: Bedingung des Auftretens (z.B. ob Orgasmus noch bei Masturbation möglich ist oder ob es nur Probleme beim Verkehr mit dem Partner gibt)
Ursache: organisch (z.B. durch Medikamente, wie Psychopharmaka) o. psychosozial
primär oder sekundär: sekundär z.B. durch Depression
initial: ob Problem bereits schon bei den ersten sexuellen Erfahrungen bestand
praktikbezogen vs. praktikunabhängig: Klappt es bei Masturbation nicht oder nur bei
dem Sex mit dem Partner
partnerbezogen
Schweregrad: ab und zu oder immer
Dauer
Häufigkeit sexueller Funktionsstörungen
-
USA: 20% der Frauen und Männer sind unzufrieden, dennoch werden beim Therapeuten nur wenige wegen sexuellen Funktionsstörungen behandelt
Alter: Je höher das Alter, umso häufiger sexuelle Probleme. Bei 80 – jährigen bestehen in 80% aller Fälle sexuelle Funktionsstörungen
Studie von Laumann (1980 und 1999)
Häufigste Störungen
Mann
Erektionsstörung
Seltenste Störungen
Ausbleibende Ejakulation
Frau
Erregungs – und Orgasmusstörungen
Vaginismus
Ätiologisches Modell sexueller Funktionsstörungen (Scholz, 2005)
Misserfolge ziehen Angst, negative Affekte und dysfunktionale Kognitionen mit sich. Erfolge
werden verzerrt gesehen und abgewertet. Als Folge daraus vermeiden die Paare sexuelle Aktivität, um ihre negativen Affekte zu minimieren. Dieses Modell verstärkt sich selbst und die
Paare geraten immer mehr in einen Automatismus.
Heutzutage gibt es zudem noch zunehmende Probleme durch zunehmende Verfügbarkeit von
Pornographie, da dort unrealistische, sexuelle Szenarien als normal dargestellt werden und so
der Leistungsdruck immens erhöht wird.
Therapie sexueller Funktionsstörungen
36
Das Programm von Master und Johnson (USA, in den 60er Jahren)
Ursachen für sexuelle Funktionsstörungen
- Leistungsängste (immer guten Sex bieten) und Kommunikationsschwierigkeiten (welche Praktiken gefallen den Partnern? Wie redet man über Probleme?)
- Intensive Selbstbeobachtung verhindert spontanen Sex
 durch Übungen können sexuelle Probleme behoben werden (Nähe zur VT durch die
Übungen)
Therapeutisches Vorgehen
- Paartherapie (Singles bekamen für Übungen einen Ersatzpartner) über 2 Wochen stationär (Patienten wurden in einem Hotel aufgenommen)
- Behandlung durch ein Therapeutenpaar (eine Frau und ein Mann)
- wesentliches Element: Sensate Focus
o Streichelübungen, zuerst ohne Berührung der Genitalien, später mit Genitalien. So sollen Paare sehen, dass auch Sex ohne Einführen des Penis lustvoll
sein kann).
o Anwendungen
- Angstabbau durch Habituation: Oft haben Paare schon eine lange Geschichte mit Frustration und aversiv besetzten Erfahrungen hinter sich.
- Durchbrechen des Teufelskreises: Automatismen entstehen, d.h. Sex
wird so oft wie möglich vermieden um Misserfolge zu vermeiden 
daraufhin gibt es keinen negativen Affekt  wieder Vermeidung
- Übungseffekte: Oft haben Paare nie gelernt oder es verlernt wie man
lustvoll miteinander sexuelle Handlungen praktizieren kann
- Diagnostikum: In Übungen treten oft Probleme zu Tage (z.B. Mann
will immer in der aktiven Rolle sein)
Heutiges Vorgehen in der VT
- wichtig ist die Auflösung von Selbstverstärkungsmechanismen der Versagensanagst
- die Streichübungen „Sensate Focus“ aus Master & Johnsons Programm werden heute
auch noch gerne und mit Erfolg eingesetzt.
- Daraus ergeben sich folgende Ziele:
o Information z. B. zu Mythen
o Sexualstörung entpathologisieren
o Die Bedeutung, die die sex. Funktionsstörung in der Partnerschaft hat, muss
geklärt werden
o Die Versagensangst und das daraus resultierende Vermeidungsverhalten müssen abgebaut werden
o Es muss ein ungestörtes sexuelles Verhaltensrepertoire neu aufgebaut werden
o Es müssen weitere Ängste, Konflikte oder traumatische Erlebnisse therapeutisch bearbeitet werden, die mit der sexuellen Problematik in Zusammenhang
stehen.
- Schwerpunkte:
o Information: Irrationalismen und Mythen
o Verbesserung der Kommunikation des Paare
o Entlastung von der Verantwortung durch Übungen
37
Kapitel 6: Verhaltensmedizin
Fragen
1.
2.
3.
4.
Was ist Verhaltensmedizin und wo wird sie angewendet?
Welchen Paradigmenwechsel gab es in der Entwicklung der Verhaltensmedizin?
Beschreibe wichtige Grundkonzepte in der Verhaltensmedizin.
Beschreiben Sie das sozial – kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns!
Zusammenfassungen:
Definition und Anwendungsfelder
Definition: Verhaltensmedizin (VM) ist die Anwendung verhaltenstherapeutischer Methoden in der Medizin
Anwendungsfelder: Unter anderem bei chronischen und schweren, körperlichen Krankheiten.
Arten von verhaltensmedizinischen Programmen: Prävention (primär, sekundär, tertiär), Intervention, Rehabilitation, Palliativmedizin
Paradigmenwechsel in der Entwicklung der Verhaltensmedizin
Traditioneller Ansatz
-
Neuer Ansatz
patientenzentriert, anamnesebezogen, präventiv, mehrdimensional, Patient ist aktiv
Empowerment (Bestärkung): Wissen vermitteln, Selbstverantwortung und Verhal-
38
tensveränderungen fördern
Psychologische Grundkonzepte in der Verhaltensmedizin
Operante Konditionierung: pos. Verstärkung (Zuwendung von anderen Personen); neg. Verstärkung (durch
analgestische Wirkung der Medikamente)
Krankheitsrepräsentation beim Kranken (nach Leventhal)
- Vermutete Konsequenz der Erkrankung & wahrgenommene Behandlungs – und Kontrollmöglichkeiten
- Subjektive Annahmen zum Zeitverlauf, Ursache, Art und Symptomatik der Erkrankung
Krankheitsbezogene Kausalattribution: internal, sozial external, fatalistisch
Krankheitsverhalte, Krankenrolle und Symptomwahrnehmung
Krankheitsverhalten: Wahrnehmung der Symptome  kognitive und emotionale Bewertung  handlungsbezogene Reaktion
Krankenrolle: pos. Verstärkung durch Schonverhalten, Entlastung und Aufmerksamkeit; problematisch wird es,
wenn die Krankenrolle chronisch wird, da somit die Symptomatik verschlimmert wird
Symptomwahrnehmung:
- Bottom – up: Reiz  Signalbildung am Rezeptor  Bewusstwerden des Reizes  Beschwerdeverhalten
(verbal, motorisch); Competition auf Cues
- Top – down (kognitive Schemawissen): Signale werden bewusst  Suche nach zusätzlichen Informationen
 Aufmerksamkeitslenkung auf diese Informationen; Somatosensorische Zentrierung
Einfluss von Stress:
- Stress – Diathese Modell: Zusammenspiel biologischer Prädisposition und psychosozialer Faktoren
- Transaktionales Modell (Lazarus): 1. Phase: Bewertung der Situation, 2. Phase: Sichtung der Ressourcen,
3. Phase: Neubewertung der Situation
- Ampelmodell des Stress: Ist dem A (activating events) B (belief systems) C (Consequences) – Ansatz von
Ellis sehr ähnlich.
- Stressbewältigungsprogramm nach Kaluze: Module beinhalten Entspannungs-, Kognitions-, Problemlöseund Genusstrainings. Es gibt noch Ergänzungsmodule wie Sport + Bewegung, Zielplanung, Zeitmanagment, soziale Fertigkeiten.  man die Module auch einzeln herausnehmen und muss nicht alle machen!
Definition und Anwendungsfelder
Definition
Die Verhaltensmedizin (VM) ist die Anwendung verhaltenstherapeutischer Methoden in der
Medizin und steht neben anderen Disziplinen (unter anderem medizinische Psychologie, Neurowissenschaften, medizinische Psychologie, klinische Psychologie, biologische Psychologie,
Psychosomatik)
Anwendungsfelder
-
Bei chronischen und schweren, körperlichen Krankheiten: Herzkreislaufkrankheiten,
Hypertonie, Diabetes Mellitus, Asthma Bronchiale, Krebs
Orte der VM – Anwendung:
Arten von verhaltensmedizinischen Programmen
-
Prävention:
o 3 Arten:
- primär (Vorbeugung des erstmaligen Auftretens einer Erkrankung),
39
sekundär (Früherkennung von symptomlosen Krankheitsvor – und –
frühstadien)
- tertiär (Verhütung der Verschlimmerung von Erkrankungen und Behinderungen, sowie Vorbeugung von Folgeerkrankungen)
o Abbau von Risikofaktoren (z.B. Rauchen, zu viel Essen)
Intervention: Ausbruch oder das Fortschreiten einer Erkrankung verhüten bzw. umkehren
Rehabilitation: versucht, einen die Teilhabe oder Erwerbsfähigkeit bedrohenden oder
(z. B. durch Unfall) entstandenen Gesundheitsschaden zu beseitigen, zu mildern oder
Folgen zu beseitigen.
Palliativmedizin: bei Patienten, wo keine Heilung möglich ist. Palliativmedizin hat
nicht die Herstellung normaler Körperfunktionen zum Ziel, sondern Optimierung und
Stabilisation des Zustandes. Z.B. Bei angeborenen Fehlbildungen, Krebs, nicht mehr
heilende Wunden
-
-
-
Paradigmenwechsel in der Entwicklung der Verhaltensmedizin
Katalysatoren für die Entwicklung in der VM
-
Fortschritte in der VT
Erfolge von Biofeedback (Patient Zusammenhang zwischen Psyche und Körper deutlich machen; Verfahren oft sehr aufwendig)
steigende Bedeutung chronischer Krankheiten für die Mortalität
Kosten im Gesundheitswesen (besonders auch durch chronische Krankheiten) und Suche nach günstigen Alternativen (durch Verhaltenstherapie günstige Lösungen, da
Folgeschäden und Folgekosten verringert werden können)
Paradigmenwechsel
Traditioneller Ansatz
-
Neuer Ansatz
patientenzentriert
anamnesebezogen (wie entstand die Krankheit)
präventiv
mehrdimensional
Patient ist aktiv (da Passivität ungünstig für
den Krankheitsverlauf ist)
Empowerment (Bestärkung)
o Ziele: Wissen vermitteln, Selbstverantwortung und Verhaltensveränderungen fördern
o Patient soll selbstständig mit der
Krankheit umgehen und Experte
o individuelle Ziele setzen
o Erhöhung der Selbstwirksamkeit
und Förderung Problemlösestrategien  beide Variablen haben größere Bedeutung für Schulungserfolg
als der reine Wissensstand
Disease Management
40
Psychologische Grundkonzepte in der Verhaltensmedizin
Übersicht
- Operante Konditionierung
- Krankheitsrepräsentation beim Kranken (nach Leventhal)
- Krankheitsbezogene Kausalattribution
- Krankheitsverhalten, Krankenrolle und Symptomwahrnehmung
- Einfluss von Stress
- Bewältigungsstrategien
- Lebensqualität
- Ressourcenansatz: Salutogenese
- Theoretisches Modell zur Gesundheitsveränderung
Operante Konditionierung
Operante Konditionierung ist trotz der kognitiven Weiterentwicklung noch sehr wichtig!
Beim Schmerzverhalten spielt eine Rolle
- pos. Verstärkung: Zuwendung von anderen Personen
- neg. Verstärkung: durch analgestische (schmerzlindernde) Wirkung der Medikamente
Krankheitsrepräsentation beim Kranken (nach Leventhal)
- Vermutete Konsequenzen der Erkrankung
- Subjektive Annahmen zum Zeitverlauf, d.h. gute Nutzung der noch verbleibenden Lebenszeit
- Subjektive Annahmen zu den Ursachen
- Subjektive Annahmen zu Art und Symptomatik der Erkrankung
- Wahrgenommene Behandlungs- und Kontrollmöglichkeiten
Krankheitsbezogene Kausalattribuation
- internale Kontrollüberzeugung
- sozial externale Kontrollüberzeugung
- fatalistische Kontrollüberzeugung („Ich kann eh nichts machen!“)
Krankheitsverhalte, Krankenrolle und Symptomwahrnehmung
Krankheitsverhalten
- Wahrnehmung der Symptome: z.B. Stechen in der Brust
- Kognitive und emotionale Bewertung: z.B. kommt es vom Sport  keine Angst; ist es ein
Herzinfarkt  Angst
- Handlungsbezogene Reaktion: nichts machen vs. den Notarzt holen
Krankenrolle:
- pos. Verstärkung durch Schonverhalten, Entlastung und Aufmerksamkeit
- chronische Krankenrolle: Zunehmende Passivität und Hilflosigkeit begünstigt durch
Schon – und Vermeidungsverhalten, wodurch unter anderem die Muskulatur dekonditio41
niert wird und somit es beschwerlicher wird, wenn der Patient wieder aufsteht. Also
schont er sich noch mehr. Zudem gibt es noch eine übertriebene Inanspruchnahme von
Medizin und Medikamentenmissbrauch.
Symptomwahrnehmung: wichtiger Begriff ist hier die Interozeption (nach innen schauen und
die Symptome feststellen)
- Bottom – up: Reiz  Signalbildung am Rezeptor  Bewusstwerden des Reizes  Beschwerdeverhalten (verbal, motorisch)
o Competition auf Cues: Konkurrenz von Reizen, die aus dem inneren und von außen kommen, da es nur eine begrenzte Kapazität gibt. Je abgelenkter man ist, desto weniger nimmt man innere Reize wahr.
- Top – down (kognitive Schemawissen): Signale werden bewusst  Suche nach zusätzlichen Informationen  Aufmerksamkeitslenkung auf diese Informationen
o Somatosensorische Zentrierung: Tendenz zu vermehrter Selbstaufmerksamkeit
Einfluss von Stress
- Stress – Diathese Modell: Zusammenspiel biologischer Prädisposition und psychosozialer
Faktoren
- Einflussfaktoren: Intensität, Dauer und subjektive Bewertungsprozesse
- Transaktionales Modell (Lazarus)
1. Phase (primary appraisal): Was ist passiert?
2. Phase (secondary appraisal): Welche Ressourcen habe ich zur Bewältigung?
3. Phase (Neubewertung): Muss ich noch etwas unternehmen oder reicht das? Habe
ich noch Angst oder nicht?
- Ampelmodell des Stress: Eignet sich gut für die Arbeit mit dem Patienten und ist dem A
(activating events) B (belief systems) C (Consequences) – Ansatz von Ellis sehr ähnlich.
- Stressbewältigungsprogramm nach Kaluze:
o Modul 1: Entspannung (PMR)
o Modul 2: Kognitionstraining gegen absolutistische, unrealistische Wünsche („Sei
perfekt, nett, mutig, überall beliebt, immer vorsichtig“, „Ich kann das niemals!“)
o Modul 3: Problemlösetraining zum Identifizieren und Einüben alternativer Bewältigungsstrategien (Brainstorming über neue Strategien und Feedback wichtig!)
o Modul 4: Genusstraining zur Richtung der Achtsamkeit auf die schönen Dinge im
Alltag (z.B. im Training langsam und mit Genuss ein Stück Schokolade essen)
o Ergänzungsmodule: Sport + Bewegung (hohe Effektstärken hiefür), Zeitmanagment (wichtige und dringliche Termine gut organisieren) , Zielplanung (Annäherungsziele formulieren und Realismus überprüfen, feststellen was man will), soziale Fertigkeiten
 man kann auch nur einzelne Module herausnehmen und muss nicht alle machen!
Bewältigungsstrategien
- Coping (kognitiv/ behavioral) vs. Orientierung (Zuwendung/ Abwendung)
Zuwendung
Abwendung
Kognitiv
Behavioral
 positive Umdeutung eher förderlich, behaviorale Vermeidung auf Dauer schädlich
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Lebensqualität
- medizinische Laborparameter spielen hier eher eine unwichtigere Rolle
- Unabhängigkeit des Patienten ist sehr wichtig und sollte geförert werden
- Es sollte immer mit erhoben werden beim Patienten, wie seine Lebensqualität ist
Ressourcenansatz: Salutogenese
Theoretisches Modell zur Gesundheitsveränderung
Psychologische Grundkonzepte in der Verhaltensmedizin
Das sozial – kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns
XXX
Noch einfügen: Orte für Verhaltensmedizin aus dem ersten Kapitel
bei Paradigmenwechsel des traditionellen Ansatz rein
Bei Bewältigungsstrategien das Vierfelderschema rein
Ab Lebensqualität die Anmerkungen rein
Kapitel 7: Verhaltenstherapie bei Suchterkrankungen
Fragen
7. D
8. D
9. D
10. D
Zusammenfassungen:
XXX
XXX
43
Kapitel 8: Verhaltenstherapie bei Angststörungen
Fragen
1. Wie ist eine Angststörung definiert?
2. Wie hat sich die Verhaltenstherapie in Bezug auf Angststörungen entwickelt?
3. Was ist Exposition und Verhaltensveränderung? Welche Beschreibungsdimensionen
gibt es?
4. Wie sind die Prognosefaktoren für eine verhaltenstherapeutische Maßnahme bei einer
Angsterkrankung?
5. Was ist für wichtig für die Diagnose der Panikstörung und welche Modelle gibt es?
Wie kann man sie in der Therapie nutzen und welche Prinzipien gibt es bei der Therapie?
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Zusammenfassungen: Verhaltenstherapie bei Angststörungen
Einführung in die Angststörungen
Definition der Angststörung
 Die Angstreaktion einer Person ist einer Situation nicht angemessen.
 Die Angstreaktion ist überdauernd.
 Individuum besitzt keine Möglichkeit zur Erklärung, zur Reduktion oder zur Bewältigung der Angst.
 Die Angstreaktion führen zu einer massiven Beeinträchtigung des Lebensvollzugs einer Person.
Entwicklung der Angstbehandlung in der VT
1. Phase:
Angstkonditionierung: Rayner und Watson (kleiner Albert)
2. Phase:
Therapie von Mary Cover Jones (1924, in Zusammenarbeit mit Watson): Techniker der
sozialen Imitation und Methode der Rekonditionierung
3. Phase:
Systematische Desenibilisierung nach Wolpe (1958): Konzept der Gegenkonditionierung
(durch reziproke Hemmung) und systematische Desensibilisierung (Konfrontation mit Angstreiz in Kopplung mit Entspannungsverfahren)
Exposition und Reaktionsverhinderung (verhaltenstherapeutisches Behandlungsprinzip
Beschreibungsdimensionen von Expositionsverfahren
-
Selbstexposition versus therapeutengeleitete Exposition
kontinuierliche versus unterbrochene
Darbietung
Wichtige Bedingungen bei den Expositionsverfahren
Kurze Abstände zwischen den Sitzungen; hinreichend lange Exposition; Reaktionsverhinderung; Aufmerksamkeitslenkung auf bedrohliche Stimuli  In vivo Konfrontation scheint einer in sensu überlegen zu sein
Angstbehandlung am Beispiel einer spezifischen Phobie
Prognostische Faktoren bei der Phobie Behandlung (Marks, 1987)
Günstige prognostische Faktoren. konsistentes Vermeidungsverhalten; ausgeglichenes Stimmungsbild; hohe
Compliance; gute Fortschritte in den ersten Therapiestunden
Ungünstige prognostische Faktoren: depressive Episoden, schlechte prämorbide Anpassung, Drogenmissbrauch
Angstbehandlung am Beispiel einer Panikstörung
Diagnose einer Panikstörung
Hauptmerkmale von Panikattacken
- abgrenzbare Episode intensiver Angst oder Unbehagens, begleitet von und kognitiven Symptomen
- Syndrom, welches alleine nicht diagnostizierbar ist, da sie bei verschiedenen psychischen Krankheiten
anfallsartig auftreten (z.B. bei Phobien, Zwangsstörungen, Medis, Schlafentzug)
- für Betroffene nicht nachvollziehbares oder vorhersehbares
- Es gibt einen Unterschied zwischen Panikattacken und Panikattacken bei Panikstörungen
- Auftreten ist situationsgebunden (z.B. spez. Phobien) oder situationsungebunden (z.B. Panikstörungen)
- Dauer oft mehrere Minuten bis Stunden
Hauptmerkmale von Panikstörungen (mit/ ohne Agoraphobie nach DSM – IV)
- wiederholte, unerwartete Auftreten von Panikattacken
- gefolgt von mindestens einem Monat
o anhaltender Sorgen über das Auftreten weiterer Panikattacken
o Ängsten bezüglich der möglichen Folgen der Attacken
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o
oder einer signifikanten Verhaltensänderung.
Erklärungsmodelle zu Panik/ Angst
Das Modell muss für den Patienten plausibel sein und wissenschaftlich bestätigte Empirie ist eher sekundär.
Wichtig ist, dass der Patient etwas zu Erklärung hat, mit dem er und der Therapeut arbeiten können. Obwohl es
viel wissenschaftliche Kritik am Teufelskreismodell der Panik gibt, ist es aber so, dass dies Patienten hilft und
daher auch sinnvoll ist anzuwenden.
Zusammenhang der Psyche – Körper
Grundlegend für die Therapie!!! Patienten ist es oft lieber einen körperlichen Befund zu haben, als in der Behandlung eines Psychotherapeuten zu sein („ich habe einen Knall! Ich bilde mir die Symptome nur ein, deswegen muss ich zum Psychodoc!“ und so weiter). Dem Patienten klar machen, dass er sich nichts einbildet und
ihm erklären, wie Psyche und Körper miteinander zusammenhängen und dass man die Angst mittels Kognitionen beeinflussen kann.
Teufelskreislaufmodell der Panik
-
-
jeder hat pro Tag 2 – 3 Extrasystolen, die vollkommen normal sind.
Jeder Mensch hat im Leben mind. einmal eine
Panikattacke, wenn Menschen einer Panikattacke große Bedrohlichkeit zurechnen, dann
können sie in den Teufelskreis kommen und
eine Panikstörung kann entstehen
Anwendung in Therapie
o Kognitive Umstrukturierung mittels
Patienten machen: Ansetzen bei dem
Gefahrengedanken, ihn soweit es geht
entkräften und Alternativerklärungen
mit dem Patient erarbeiten.
o Restwahrscheinlichkeit, dass es einen
Herzinfarkt geben könnte, auch darstellen und mit Patienten auch über
Leben und Tod reden
Das psychophysiologische Modell der Panikstörung (Ehlers & Margraf, 1989)
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Therapeutisches Vorgehen
- Kognitive Therapie: Korrektur der Fehlinterpretation, Anwendung eines Korrekturschemas, Akzeptanz
der Krankheit vermitteln
- Konfrontationstraining: Verhaltensexperimente als Hilfsmittel
- WICHTIG: Immer internistischen Befund anfordern!
Einführung in die Angststörungen
Definition der Angststörung




Die Angstreaktion einer Person ist einer Situation nicht angemessen.
Die Angstreaktion ist überdauernd.
Das Individuum besitzt keine Möglichkeit zur Erklärung, zur Reduktion oder zur Bewältigung der Angst.
Die Angstreaktion führen zu einer massiven Beeinträchtigung des Lebensvollzugs einer Person.
 Agoraphobie kann eine Folge der Panikstörung sein, da dies ein übertriebenes Sicherheitsverhalten darstellt.
Entwicklung der Angstbehandlung in der VT
1. Phase:
Angstkonditionierung (John Watson und Rosalie Rayner)
Angstkonditionierung bei Kleinkindern („kleiner Albert“)  Beim kleinen Albert wurde der
Anblick einer Maus mit lauten Geräuschen gepaart, sodass er klassisch konditioniert wurde und
Furcht vor Mäusen, wie auch ähnlichen Reizen hatte (Generalisierung).
2. Phase:
Therapie von Mary Cover Jones (1924, in Zusammenarbeit mit Watson)
- Entwicklung verschiedener Techniken, um kindlicher Ängste zu behandeln (z. B. Behandlung des kleinen Peters)
o Technik der sozialen Imitation: Entweder Versuchsleiter oder andere Kinder
zeigten angstfreien Umgang mit dem gefürchteten Objekt (Idee: Viele Ängste
werden durch Modelle induziert)
o Methode der Rekonditionierung: Präsentation des gefürchteten Objekts und
gleichzeitige Stimulation der erogenen Zonen des Kindes (z. B. der Lippen).
Beispiel: Peter wurde das gefürchtete Kaninchen präsentiert während er seine
Lieblingsspeise aß.
3. Phase:
Systematische Desenibilisierung nach Wolpe (1958)
47
-
Vertiefung des Konzepts der Gegenkonditionierung
o Beeinflusst von den tierexperimentellen Befunden von Masserman zur experimentellen Neurose
o postulierter Mechanismus: reziproke Hemmung (Begriff von Sherrington in
der Physiologie). Angst wird gehemmt, wenn sie öfters mit Reaktionen gekoppelt auftritt, die mit den Angst-Reaktionen inkompatibel sind. Solche mit
Angstreaktionen unvereinbaren Reaktionen konnten sein: Entspannung, Nahrungsaufnahme, Selbstbehauptung, sexuelle Reaktionen
-
Zentrale Bestandteile der systematischen Desensibilisierung
o In sensu: Die Konfrontation mit den befürchteten Situationen erfolgt in der
Vorstellung.
o Erstellen einer Angsthierachie: Auffinden verschiedener Situationen, die graduell mehr und mehr Angst auslösen. Verwenden von Analogskalen.
o Kombination mit einem Entspannungsverfahren: Üblicherweise die progressive
Muskelrelaxation nach Jakobson (Anspannung und Entspannung einzelner
Muskelpartien).
-
Ablauf einer Systematischen Desensibilisierung
o Zunächst wird dem Patienten die Progressive Muskelrelaxation beigebracht:
1-3 Sitzungen
o Erstellen einer Angsthierachie: 1. Sitzung
o Danach 8 – 10 Trainingssitzungen (jeweils ca. 30 min): Patient entspannt sich;
Therapeut beschreibt ausführlich ein Item in der Angsthierarchie, beginnend
bei den leichten Items. Falls beim Patienten Angst ausgelöst wird, wird die
Vorstellung des Szene beendet und zunächst erst einmal wieder der Zustand
der Entspannung hergestellt. Danach wird die Übung mit diesem Item wiederholt. Erst wenn keine Angst mehr auftritt, wird zum nächst- schwierigeren Item
gegangen.
-
Kritik an der systematische Desensibilisierung (SD)
o Psychoanalyse: Nur Symptombehandlung, keine Ursachenbehandlung, deswegen Symptomverschiebungen wahrscheinlich. Empirisch nicht haltbar.
o Methodenkritik:
- Liegt die Wirkung tatsächlich in der reziproken Hemmung? Entwicklung alternativer Behandlungen, die sich entweder genauso effektiv
oder sogar noch effektiver erwiesen.  Studie von Hein (1971) zeigte
vergleichbare Wirkung von SD mit reiner in sensu Konfrontation
- Hypothese von Lader und Mathews (1968): Entspannung nur sinnvoll, um Aktivierungsniveau zu senken und damit Habituation zu beschleunigen.
Exposition und Reaktionsverhinderung
(verhaltenstherapeutisches Behandlungsprinzip)
Beschreibungsdimensionen von Expositionsverfahren
-
-
In vivo versus in sensu
graduelles (zuerst der schwächste Angstreiz) Vorgehen versus massiertes (der stärkste
Anreiz sofort) Vorgehen
Selbstexposition versus therapeutengeleitete Exposition (Selbstexposition ist mit der
Zeit sehr wichtig, da Patienten auch unabhängig vom Therapeuten Angstsituationen
bewältigen sollen)
kontinuierliche versus unterbrochene Darbietung
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Wichtige Bedingungen bei den Expositionsverfahren
- Kurze Abstände zwischen den Sitzungen
- hinreichend lange Exposition, damit die der Patient auf jeden Fall ein Gefühl des
Angstabbaus bekommt. Ansonsten droht die Gefahr der Sensibilisierung.
- Reaktionsverhinderung
- Aufmerksamkeitslenkung auf bedrohliche Stimuli
 In vivo Konfrontation scheint einer in sensu Konfrontation überlegen zu sein
Angstbehandlung am Beispiel einer spezifischen Phobie
Prognostische Faktoren bei der Phobie Behandlung (Marks, 1987)
Günstige prognostische Faktoren: konsistentes Vermeidungsverhalten, ausgeglichenes Stimmungsbild, hohe Compliance, gute Fortschritte in den ersten Therapiestunden
Ungünstige prognostische Faktoren: depressive Episoden, schlechte prämorbide Anpassung,
Drogenmissbrauch
Angstbehandlung am Beispiel einer Panikstörung
Diagnose einer Panikstörung
Hauptmerkmale einer Panikattacke
- !!!abgrenzbare Episode intensiver Angst oder Unbehagens, begleitet von somatischen (die
keine organische Ursache haben) und kognitiven Symptomen („ich werde verrückt“)
- !!! Syndrom, welches alleine nicht diagnostizierbar ist, da sie bei verschiedenen psychischen Krankheiten anfallsartig auftreten (z.B. bei Phobien, Zwangsstörungen, Medis,
Schlafentzug)
- !!! für Betroffene nicht nachvollziehbares oder vorhersehbares, also unerwartetes, Auftreten  Situationsanalyse wichtig
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-
-
!!!Es gibt einen Unterschied zwischen Panikattacken und Panikattacken bei Panikstörungen (hier situationsungebunden)
Auftreten ist situationsgebunden (z.B. spez. Phobien) oder situationsungebunden (z.B.
Panikstörungen)
Panikattacken sind physiologische Veränderungen, die sich auf das autonome Nervensystem beziehen, auf das man keine Kontrolle hat (z.B. häufig Atembeschwerden, Herzartensteigerung)  Angstsensitiven Reaktionssysteme im Körper wurden auf Maximum geschaltet um sich auf Bedrohung einzustellen, wie z.B. das Cardio vaskuläres system,
Dauer oft mehrere Minuten (5 – 30 Minuten), mit großer Variabilität und die Panikattacke
erreicht schnell ihren Höhepunkt
Nach einer Panikattacke muss keine Panikstörung entstehen! Umgang mit Panikattacke
bei Menschen unterschiedlich!
Panikattacken können auch im Schlaf auftreten
Symptome von Panikattacken (nach DSM – IV): Palpitation oder beschleunigter Herzschlag
(Tachykardie), Schwitzen, Zittern oder Beben, Atemnot (Dyspnoe) oder Erstickungsgefühle,
Würgegefühl, Schmerzen oder Unwohlsein in der Brust, Übelkeit und abdominelle Beschwerden, Schwindel, Gefühle der Unsicherheit oder Ohnmachtsgefühle, Depersonalisation
oder Derealisation, Furcht die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden , Furcht zu sterben Taubheit oder Kribbelgefühle, Hitzewallung oder Kälteschauer
Auslöser Panik-/ Herzangstsyndrom:
- Psychische: unter anderem Erschöpfung und Sensibilisierung
- Somatische: Herzrhythmusstörungen, Mitralklappen – Prolaps (nicht lebensgefährlich,
dennoch beängstigend), ZNS, Hyperventilation, mediobasaler Schläfenlappen, Kindling –
Phänomen oder epileptische Anfälle im Temporallappen
Hauptmerkmale von Panikstörungen (mit/ ohne Agoraphobie nach DSM – IV)
- wiederholte, unerwartete Auftreten von Panikattacken
- gefolgt von mindestens einem Monat
o anhaltender Sorgen über das Auftreten weiterer Panikattacken
o Ängsten bezüglich der möglichen Folgen der Attacken
o oder einer signifikanten Verhaltensänderung.
- Einige Aspekte: Bei Kindern von 6 – 17 Jahren spricht eine Studie dafür, dass Panikstörung starker Ausdruck von Trennungsangst sein könnte (hier haben auch häufig die Eltern
eine Panikstörung).
Besonderheiten bei Patienten mit Panikstörung
A) Hilfesuchendes Verhalten während der Attacke:
B) Retrospektive Verzerrung von Panikanfällen
C) durchschnittl. Dauer einer Panikattacke beträgt nur wenige Minuten (gr. Streubreite)
D) Im Anschluss an einen Panikanfall treten Erwartungsängste bezüglich neuer Attacken
auf, sowie typische Verhaltensänderungen.  Angst vor der Angst
Erklärungsmodelle zu Panik/ Angst
Das Modell muss für den Patienten plausibel sein und wissenschaftlich bestätigte Empirie ist
eher sekundär. Wichtig ist, dass der Patient etwas zu Erklärung hat, mit dem er und der
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Therapeut arbeiten können. Obwohl es viel wissenschaftliche Kritik am Teufelskreismodell
der Panik gibt, ist es aber so, dass dies Patienten hilft und daher auch sinnvoll ist anzuwenden.
Zusammenhang der Psyche – Körper
Grundlegend für die Therapie!!! Patienten ist es oft lieber einen körperlichen Befund zu haben, als in der Behandlung eines Psychotherapeuten zu sein („ich habe einen Knall! Ich bilde
mir die Symptome nur ein, deswegen muss ich zum Psychodoc!“ und so weiter). Dem Patienten klar machen, dass er sich nichts einbildet und ihm erklären, wie Psyche und Körper miteinander zusammenhängen und dass man die Angst mittels Kognitionen beeinflussen kann.
Teufelskreislaufmodell der Panik
-
-
jeder hat pro Tag 2 – 3 Extrasystolen, die
vollkommen normal sind.
Jeder Mensch hat im Leben mind. einmal
eine Panikattacke, wenn Menschen einer
Panikattacke große Bedrohlichkeit zurechnen, dann können sie in den Teufelskreis kommen und eine Panikstörung
kann entstehen
Beispiel: Patient fühlt Schwindel und hat
Tags zuvor gelesen, dass Patienten mit
Gehirntumoren schwindlig ist. Nun entwickelt er die Angst einen Tumor zu haben und achtet besonders stark auf körperliche Zeichen, die als bedrohlich interpretiert werden.
-
Anwendung in Therapie
o Kognitive Umstrukturierung mittels Patienten machen: Ansetzen bei dem Gefahrengedanken, ihn soweit es geht entkräften und Alternativerklärungen mit dem Patient erarbeiten.
o Hilfsmittel hier neben Selbstbeobachtung noch „Filmtechnik“: In Slow – Motion
Ablauf des Aufschaukelungsprozesses im einzelne Schritte zerlegen
o Es hilft nicht dem Patienten zu sagen, dass er nicht darauf achten soll, wie sein
Herz schlägt  „White Bear“ – Effekt.
o Restwahrscheinlichkeit, dass es einen Herzinfarkt geben könnte, auch darstellen
und mit Patienten auch über Leben und Tod reden  Gedanken an Tod/ Pflegefall
soll an Dramatik verlieren
Das psychophysiologische Modell der Panikstörung (Ehlers & Margraf, 1989)
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-
-
-
Aufschaukelungsprozess bei positiven Rückkopplungen, herunterregulieren oder Habituation (z.B. bei Erschöpfungszuständen der Panik, Angst kann nie unendlich lange anhalten)
bei negativen Rückkopplungen
Wichtig in diesem Modell: Wie ist es zum ersten Panikanfall gekommen!
Kritikpunkt: Panikattacken treten oft so schnell auf, dass kognitiven Durchdenken kaum
möglich ist!  Beachtung neurophysiologischer Aspekte (s. dazu z.B. prototypischer, assoziatives Netzwerk von Lang) dazu noch nötig.
Nutzung in der Therapie: Klären, wie es zum ersten Panikanfall gekommen ist und überzeugendes Erklärungsmodell (muss nicht unbedingt richtig sein, muss für Patienten aber
überzeugend sein) entwickeln
Therapeutisches Vorgehen
- Kognitive Therapie:
o Korrektur der Fehlinterpretation
o Anwendung eines Korrekturschemas
o z.B.: Brustschmerzen  „Ich bekomme einen Herzinfarkt“
o Akzeptanz der Krankheit vermitteln, z.B. gibt es beim Mitralklappenkollaps
Symptome einer Panikstörung und durch Akzeptanz kann man der Situation
die Bedrohlichkeit nehmen
- Konfrontationstraining:
o Verhaltensexperimente als Hilfsmittel
o Zuvor internistisch abklären, ob Konfrontation für Patienten medizinisch unbedenklich ist! Bei Mitralklappenkollaps Anwendung eher ungünstig!
o z.B.: Herzklopfen  Übungen zur körperlichen Belastung (Treppe hochlaufen
und dann das Herzklopfen auf Sport anstelle von Herzinfarkt attribuieren)
o z.B.: Hyperventilationsübung  Schwindel so provozieren und so der Situation die Bedrohung nehmen
- WICHTIG: Immer internistischen Befund anfordern!
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