Positionspapier

Bundesarbeitsgemeinschaft Mobile Rehabilitation e.V.
Dr. Werner Winkler, Sankt Augustin, Februar 2004
Positionspapier der BAG Mobile Rehabilitation e.V. :
Bedarfsgerechtigkeit, Wirtschaftlichkeitsgebot und Realisierung
A.
Ziel dieses Papiers
Dieses Papier soll all denen Hilfestellung geben, die in Kooperation mit Leistungsund Kostenträgern, vor allem mit Krankenkassen, eine Mobile Rehabilitation (MoRe)
in ihrer Region verwirklichen wollen. Es soll zeigen, dass diese Therapieform sowohl
den gesetzlichen Anforderungen der Sozialgesetzbücher SGB V und XI und IX
entspricht, als auch eine gute wirtschaftliche Alternative bei geeigneten Indikationen
zu anderen, vor allem stationären Rehaformen ist.
B.
Formale (gesetzliche) Voraussetzungen der MoRe
1.
Erfüllung der Grundkriterien des Wirtschaftlichkeitsgebotes des § 12 SGB V und
der Bedarfsgerechtigkeit des § 40 I SGB V sowie des Rehabilitationsanspruches
nach SGB XI
1.1.
Die MoRe ist eine therapeutische Versorgungsform für Patienten, die nicht an
Maßnahmen der stationären Rehabilitation (Reha) teilnehmen können1 (nicht
vorhandene Infrastruktur; nicht transportfähige Patienten; u.a.), oder die die
spezifischen Wirkungen von MoRe zur Erreichung des Rehaerfolges benötigen. Sie ist
eine therapeutisch zweckmäßige und notwendige Rehamaßnahme, die nach § 40 I
letzter Satz SGB V wohnortnah erbracht wird. Sie erfüllt gleichzeitig alle Kriterien des
§ 12 SGB V und des § 29 SGB XI hinsichtlich der Notwendigkeit, der
Zweckmäßigkeit und der Wirtschaftlichkeit im engeren Sinn.
1.1.1. Sie ist notwendig, da die Patienten nach Krankenhausaufenthalt bei bestimmten
Indikationen (vgl. Abschnitt 1.2.) unabweisbar (i.S.v. §§ 12 SGB V und §§ 5 sowie
29 SGB XI) Rehamaßnahmen erhalten müssen, soweit die Voraussetzungen von § 11
Abs. 2 SGB V i.V.m. § 27 Abs. 1 Nr. 6 gegeben sind, damit ihre Gesundheit soweit
gesichert und stabilisiert wird, dass eine kurzfristige (und damit kostspielige)
stationäre Rückverlegung (Drehtüreffekt) zu Lasten der Solidargemeinschaft wenig
wahrscheinlich wird. Dies gilt selbst dann, wenn derartige Maßnahmen sonst nur im
Rahmen einer ärztlich therapeutischen Rehamaßnahme als Heilmittel i.S.v. § 32 SGB
V verordnet werden. Die Notwendigkeit ist immer dann gegeben, wenn keine andere
Maßnahme als die MoRe bzw. keine andere gleich geeignete Maßnahme der Reha
wohnortnah zur Verfügung steht, um die im Gesetzt festgelegten Ziele der Reha (SGB
V, IX und XI) zu erreichen.
1.1.2. Die MoRe ist eine zweckmäßige therapeutische Maßnahmen i.S.v. §§ 12 I SGB V
und 29 SGB XI, da sie bei den o.a. Indikationen die einzig zweckentsprechende
Therapieform ist, die dem derzeitigen Bedarf, Zustand, Rehafähigkeit und der
1
vgl. hierzu: Leitlinien der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherungen für gemeinsame
Modellvorhaben zum Aufbau und Ausbau der ambulanten geriatrischen Rehabilitation v. 18.12.1997
Bundesarbeitsgemeinschaft Mobile Rehabilitation e.V.
Rehaprognose der betroffenen Patienten gerecht wird. Darüber hinaus ist sie sehr
geeignet, den Zustand nach einem stationären Aufenthalt auch bei den Patienten zu
stabilisieren und den Therapieerfolg langfristig zu sichern, die für stationäre
Rehamaßnahmen nicht geeignet sind. Vor allem ist sie keine überflüssige
medizinische Leistung, da der betroffene Patient ohne diese Rehamaßnahmen rasch
wieder stationär behandelt werden muss, an den Folgen der Krankheit
unverhältnismäßig leidet und/oder ein vermeidbares Ausmaß der Behinderung erfährt.
1.1.3. Die MoRe ist auch eine wirtschaftlich im engeren Sinn (§§ 12 SGB V und 92 SGB
XI) wirksame Therapieform, deren Wirksamkeit inzwischen durch eine Reihe von
Studien und Modellversuchen untermauert werden konnte. Sie hat sich dabei als eine
gleich und/oder spezifisch wirksame und zugleich meist kostengünstigere
Therapieform gezeigt. Außerdem ist sie oft die einzige Rehamaßnahme, die den
betroffenen Patienten vor Ort angeboten werden kann. Damit sind die im Rahmen
einer MORE erbrachten Leistungen bereits alleine nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot
durch die Krankenkassen als Leistungsträger von Rehamaßnahmen im therapeutisch
notwendigen Umfang zu vergüten.
1.1.4. Die MoRe ist auch bedarfsgerecht i.S. v. § 40 I letzter Satz, da sie die geeignete
wohnortnahe Versorgungsform für alle rehafähigen Patienten ist, für die stationäre
Rehamaßnahmen entweder nicht indiziert ist und oder wohnortfern erbracht werden
müsste (z.B. in ländlich strukturierten Gebieten wegen der großen Entfernungen zu
einer solchen Einrichtung) und damit für die hier betroffenen Patienten nicht sinnvoll
ist (vgl. Nr. C 1.1.), weil eine ambulante Rehamöglichkeit nicht vorhanden ist bzw.
nicht genutzt werden kann..
2.
Nach § 5 SGB XI sind auch bei Pflegebedürftigen bzw. von Pflegebedürftigkeit
bedrohten Patienten frühzeitig und in vollem Umfang Rehaleistungen einzusetzen, um
den Zustand der Patienten z.B. nach stationärem Aufenthalt zu verbessern und soweit
zu stabilisieren, dass eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes, so weit wie
medizinisch möglich, zu verhindern. Der hiervon betroffenen Patientenkreis umfasst
sowohl noch nicht pflegebedürftige Patienten nach einem Akutkrankenhausaufenthalt
(z.B. nach Apoplex, Folgen orthopädisch-traumatologischer Akutbehandlungen) als
auch als pflegebedürftig eingestufte Personen (in der Regel Patienten der Pflegestufen
2 und 3). Deren Zahl beträgt inzwischen fast 1 Mio. Personen2. Hierbei sind auch
stationär versorgte Pflegebedürftige erfasst, sofern die therapeutisch notwendigen
Rehamaßnahmen den Rahmen der im SGB XI festgelegten Behandlungspflege bzw.
der aktivierenden Pflege überschreiten.
Die therapeutisch erforderlichen Rehamaßnahmen können in vielen Fällen
nachweislich - gerade für dieses Klientel - weder durch stationäre Rehamaßnahmen
(i.S.v. § 40 SGB V) noch durch ambulante Krankenbehandlung in Form
therapeutischer Einzelmaßnahmen bzw. im Rahmen der Verordnung von Heilmitteln
nach § 32 II SGB V erfüllt werden. Die MoRe ist eine besonders geeignete
Versorgungsform, die wohnortnah (§ 40 I SGB V) angeboten wird. Sie erfasst auch
solche Patienten, die sonst mangels eines medizinisch sinnvollem stationären,
teilstationären oder ambulanten Rehaangebotes vor Ort nicht die Rehahmaßnahmen
erhalten können, die ihnen vom Gesetzgeber als therapeutisch sinnvoll und notwendig
zugebilligt werden.
2
2
Quellen: 2. Pflegebericht der Bundesregierung über die Entwicklung der Pflegeversicherung (2000); sowie 3.
Altenbericht der Bundesregierung (2002)
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C.
Bedarfsermittlung für den Einsatz der ambulanten mobilen Rehabilitation
1.
Indikationen für die Anwendung einer mobilen ambulanten Rehabilitation
1.1.
Ein- und Ausschlusskriterien für die Anwendung der mobilen ambulanten
Rehabilitation
Da, bereits aus ökonomischen Gründen, die Indikationen für den Einsatz der MoRe ebenso
wie auch bei anderen Rehahmaßnahmen sehr eng einzugrenzen sind, kann auch diese
Versorgungsform immer nur auf eine überschaubare Zahl von rehafähigen Patienten
angewendet werden.
Nach den Grundsätzen der ‚Rahmenkonzeption Mobile Rehabilitation‘ der
Bundesarbeitsgemeinschaft Mobile Rehabilitation e.V. gehören hierzu nur Patienten, bei
denen eine Reintegration in die häusliche Umgebung aus dem Krankenhaus oder anderen
stationären Einrichtungen nur mit speziell rehabilitations-medizinischen Hilfen erfolgen kann
und andere (wohnortnahe) Einrichtungen ein entsprechendes Angebot nicht stellen können.
Daher können i.d.R. solche Patienten ausgeschlossen werden, bei denen der
Gesundheitszustand nach Entlassung eine stationäre Reha sinnvoll erscheinen lässt.
Entsprechendes gilt auch für Rehaanschlußleistungen in einer Einrichtung nach §§ 111 SGB
V oder in einer Tagesklinik, in der ebenfalls Rehabilitationsleistungen angeboten werden.3
Stattdessen sollten alle die Patienten mit Rehabedarf und positiver Rehaprognose in die
Behandlung durch die MoRe eingeschlossen werden,




für die die MoRe anstatt eines stationären Rehaaufenthaltes zur Erreichung des Rehazieles
gleich gute oder bessere Ergebnisse erwarten lässt.
für die nur eine wohnortnahe Versorgung mit Rehabilitation zu Hause wegen der mit
durch die längere Entfernung aus ihrem sozialen und/oder Wohnumfeld oft verbundenen
psychisch bedingten Gefährdung der Betroffenen in Betracht kommt.
für die eine stationäre Reha wegen des die stationäre Reha erheblich erschwerenden
schlechten körperlichen Zustandes und/oder anderer chronischer Erkrankungen, wie z.B.
Erkrankungen der ableitenden Harnwege, psychischer Erkrankungen und/oder seelischer
Behinderungen nicht in Betracht kommt;
bei denen Angehörige in den Rehaprozess einbezogen werden müssen, um sowohl
gemeinsam mit diesen angemessene Bewältigungsstrategien für die weitere häusliche
Betreuung der betroffenen Patienten zu erarbeiten, als auch die Besonderheiten des
häuslichen Umfeldes für die Sicherung des Rehaerfolges zu nutzen.
Geht man von den Definitionen der ICF aus, ist MoRe besonders dann indiziert, wenn es
darum geht,



3
Körperfunktionen im realen Kontext wiederzuerlangen und zu üben,
Aktivitäten zu ermöglichen, die stark von Kontextfaktoren abhängig sind,
Partizipation zu ermöglichen, durch die Berücksichtigung und vor allem die
Beeinflussung der Kontextfaktoren (Förderfaktoren und Barrieren).
wegen des notwendigen Rehabiltationsteams vgl. Abschnitt 2
3
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1.2.
Zielgruppen und Inzidenz für rehabilitations-bedingende Erkrankungen
Aufgrund der Indikationshäufigkeit und der Notwendigkeit frühzeitig Rehaleistungen (möglichst bereits während der Akutbehandlung im Krankenhaus) durchführen zu müssen, eignen
sich folgende Erkrankungen besonders gut für den Einsatz der MoRe:
1.
2.
Zustand nach Schlaganfall
Zustand nach komplizierten orthopädisch-traumatologischen Eingriffen.
Dies gilt insbesondere für ältere, u.U. bereits pflegebedürftige Patienten, denen nach einem
Krankenhausaufenthalt die Teilnahme an einer stationären Reha nicht zuzumuten ist, die
mangels fehlender Compliance mit den dort angebotenen Rehamaßnahmen keinen oder nur
geringen Rehaerfolg erwarten lassen oder die wegen bestimmter Begleiterkrankungen wie
Demenzen, Inkontinenz u.ä. von stationären Rehaeinrichtungen nicht mehr aufgenommen
werden bzw. die an gravierenden Beeinträchtigungen der Kommunikation (Patienten mit
Aphasie, Migranten). Für diese Zielgruppe ist eine wohnortnahe mobile Rehabilitation bereits
nach § 40 I SGB V dringend erforderlich, da die sog. „Frühmobilisation im Krankenhaus“ in
keinem Fall ausreicht, um den Rehaerfolg zu sichern. Außerdem ist nach § 11 Absatz 2 der
Einsatz der MoRe für diese Patienten auch notwendig und sachgerecht, da nur durch die
rasche Einleitung von Maßnahmen der MoRe wohnortnah und im häuslichen Umfeld der
Patienten eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit so weit wie möglich abgewendet,
beseitigt oder wenigstens gemindert werden kann. Außerdem ermöglicht der Einsatz eines
entsprechend geschulten Teams mit fachüberschreitender Zusammenarbeit 4 auch die
Sicherung der Qualität der dort erbrachten medizinischer Leistungen nach § 137 d SGB V.
Zu 1.
Gerade nach Schlaganfall ist ein großer Rehabedarf vorhanden, da sowohl Rehafähigkeit und
positive Rehaprognose einen sofortigen Beginn von Rehamaßnahmen erfordern, um den
Zustand der betroffenen Patienten zu stabilisieren und dann schrittweise zu verbessern. Die in
einem Krankenhaus begonnenen Maßnahmen müssen nach der Entlassung aus dem
Krankenhaus lückenlos weitergeführt werden. Hierzu eignet sich der Einsatz der MoRe im
besonderen Maß, da diese das häusliche Umfeld der Patienten und die Mitarbeit der
Angehörigen und ggf. des später alleine zuständigen ambulanten Pflegedienstes (auch zur
langfristigen Sicherung des Rehabilitationserfolges) berücksichtigt.
Die Zahl der hiervon betroffenen Patienten kann man gut abschätzen. In Deutschland gibt es
jährlich ca. 190.000 rehafähige (ohne Todesfälle, Spontanheilungen) Patienten nach
Schlaganfall. Von diesen können nach den bisherigen Erfahrungen aus den
Modellmaßnahmen zur MoRe5 wenigstens 15 % besser durch die MoRe nach § 40 I SGB V
als durch andere Rehamaßnahmen nach Entlassung aus dem Krankenhaus betreut werden. Da
nicht nur medizinische, sondern vor allem auch ökonomische Daten für diese Form der Reha
sprechen, könnten mindestens 28.000 Patienten/Jahr entsprechend versorgt werden.
Voraussetzung ist, dass ein geschultes Rehateam vor Ort diese Leistungen anbieten kann. Nur
4
5
4
vgl. Rahmenempfehlungen der BAR und der BAG
entsprechende Zahlen findet man in: B. Häussler et al.: Schlaganfallversorgung in Rheinland-Pfalz, Teil 1:
Bedarfsanalyse und Versorgungsstruktur, Teil 2: Analyse von Behandlungsverläufen, Hrsg. MASFG-RP,
IGIS Berlin (1993 und 1995)
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die in diesem Team praktizierte fachüberschreitende Zusammenarbeit unter Leitung eines
Arztes kann den notwendigen Rehaerfolg erreichen.
Eine einfache Bündelung von Heilmitteln nach § 32 SGB V, die nicht lückenlos aufeinander
abgestimmt sind und bei denen die Therapeuten unabhängig voneinander arbeiten, reicht gerade bei Zuständen nach Schlaganfall keinesfalls aus. Hier ist der Rehaerfolg meist fragwürdig und bedeutet eine Verschwendung von Ressourcen. Damit würden sowohl die in § 12
SGB V festgelegte Verpflichtung der Krankenkassen zur Wirtschaftlichkeit im engeren Sinn,
d.h. zur sparsamen Mittelverwendung, als auch die in § 137 d SGB V für alle Rehamaßnahmen geforderte Qualitätssicherung deutlich verletzt.
Zu 2.
Ebenso liegt, wie nach Schlaganfall, beim Zustand nach orthopädisch-traumatologischen Eingriffen ein großer Rehabedarf vor, da bei den betroffenen Patienten (viele davon in höherem
Alter) sowohl Rehafähigkeit und positive Rehaprognose einen sofortigen Beginn von Rehamaßnahmen erfordern. Damit kann ihr Zustand z.B. nach Oberschenkelhalsfraktur, nach
komplizierten Brüchen des Schenkels oder des Armes, stabilisiert und dann durch gezielte
Rehamaßnahmen schrittweise verbessert werden. Auch hier müssen die im Rahmen der Erstversorgung und Akutbehandlung begonnenen Maßnahmen nach der Entlassung aus dem
Krankenhaus rasch und lückenlos weitergeführt werden. Gerade bei diesen, in ihrer Mobilität
erheblich eingeschränkten Patienten ist der Einsatz der MoRe im besonderen Maß indiziert.
Durch die Berücksichtigung des häusliche Umfeldes der Patienten und die Mitarbeit der Angehörigen und ggf. des später alleine zuständigen ambulanten Pflegedienstes (auch zur langfristigen Sicherung des Rehabilitationserfolges) wird gerade bei den älteren Patienten
dennoch ein erheblicher Rehaerfolg erreicht.
Die Zahl der hiervon betroffenen Patienten kann man gut abschätzen. In Deutschland gibt es
jährlich ca. 115 000 Patienten mit hüftgelenksnaher Femurfraktur, davon ca. 79 000 in der
Altersgruppe der über 75 jährigen , mehr als 100 000 Patienten mit einer Hüftendoprothese,
die orthopädisch-traumatologisch versorgt werden. Hinzu kommen über 40 000 Patienten mit
Endoprothesen der Kniegelenke. Die Zahl der sturzbedingten proximalen Femurfrakturen
steigt rasant mit der Zunahme des Anteils älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung.
Stürze sind dabei meist Resultat eines multifaktoriellen Geschehens. Bislang erreicht
höchstens ein Drittel aller Hüftfrakturpatienten wieder das vorherige lokomotorische Niveau.
Von dieser Patientengruppe können nach den bisherigen Erfahrungen aus den
Modellmaßnahmen zur MoRe6 wenigstens 15 % ebenso gut oder besser durch die MoRe nach
§ 40 I SGB V als durch andere Rehamaßnahmen versorgt werden. So kommen in der BRD
mindestens 20 000 Patienten/Jahr für diese Art der Reha in Frage, da bei diesen Patienten oft
nur eine adäquate Versorgung im eigenen häuslichen Umfeld den notwendigen
Rehabilitationserfolg verbürgt. Nur die in diesem Team praktizierte fachüberschreitende
Zusammenarbeit unter Leitung eines Arztes kann auch bei schwierigen Fällen den
notwendigen Rehaerfolg erreichen, da in der Regel eine recht gute Rehaprognose vorliegt.
Ebenso wie beim Schlaganfall reicht die einfache Bündelung von Heilmitteln nach § 32 SGB
V, die nicht lückenlos aufeinander abgestimmt sind und bei denen die Therapeuten unabhängig voneinander arbeiten, bei vielen schweren Verletzungen des Bewegungsapparates nicht
6
entsprechende Zahlen findet man in: B. Häussler et al.: Schlaganfallversorgung in Rheinland-Pfalz, Teil 1:
Bedarfsanalyse und Versorgungsstruktur, Teil 2: Analyse von Behandlungsverläufen, Hrsg. MASFG-RP,
IGIS Berlin (1993 und 1995)
5
Bundesarbeitsgemeinschaft Mobile Rehabilitation e.V.
aus. Nur die Erbringung der Rehaleistungen durch das transdisziplinär arbeitende Team, bei
dem neben dem Ergotherapeuten und dem Krankengymnasten vor allem Arzt und Pflege im
Vordergrund stehen, verhindert eine unnötige und frühe andauernde Behinderung bei den Betroffenen und erfüllt die in § 12 SGB V festgelegte Verpflichtung der Krankenkassen zur
Wirtschaftlichkeit im engeren Sinn, d.h. zur sparsamen Mittelverwendung. Gleiches gilt für
die Maßnahmen zur Qualitätssicherung durch die MoRe, da das Team diese Aufgabe durch
seine gute und regelmäßige Zusammenarbeit bei allen Behandlungsfällen in Form eines rationellen Personal- und Mitteleinsatzes und einer adäquater Dokumentation gut erfüllt.
2.
Das fachüberschreitend arbeitende Rehabilitationsteam
2.1.
Zusammensetzung und fachliche Qualifikation
Die ambulante wohnortnahe Reha, vor allem in Form der MoRe erfordert ein Team von Therapeuten, das unter der Leitung eines Arztes7 arbeitet.
Bei dieser Zusammenarbeit wirken
 Krankengymnasten
 Ergotherapeuten
 Logopäden und
 Pflegekräfte
 soweit im Einzelfall erforderlich Sozialarbeitern, Psychologen u.a. als zusätzliche Leistungserbringer
zusammen, um auf der Basis eines Rehabilitationsplanes, der im Rahmen eines Eingangsassessment erarbeitet wurde, die notwendigen Rehabilitationsmaßnahmen wohnortnah, i.d.R.
im häuslichen Umfeld des Patienten, zu erbringen. Es wird dabei erwartet, dass die Teammitglieder, wegen der speziellen Probleme bei den in Nr. 1.2. aufgezeigten Indikationen, über
die notwendigen Zusatzqualifikationen (z.B. Therapien nach Bobath oder Vojtha, manuelle
Therapien) verfügen. Sie müssen in der Lage und bereit sein, fachüberschreitend zusammenzuarbeiten, da die Therapien der einzelnen Professionen aufeinander bezogen und miteinander verknüpft sind. Beispiele wären:

Verknüpfung der Behandlung von Schluckstörungen und Atmungsstörungen (Logopäde)
mit Problemen bei der Sitzposition/ Körpertonus (Ergotherapeut/Krankengymnast) mit
dem Ziel, der verbesserten Körperwahrnehmung. Hierbei könnten auch der Einsatz einer
Pflegefachkraft und die Einbindung der Angehörigen erforderlich werden.
Diese transdisziplinäre Zusammenarbeit muss von den Teammitgliedern, einschließlich des
Arztes erst erlernt und eingeübt werden, da die einzelnen Professionen von ihrer Ausbildung
und ihrem Selbstverständnis her, fast nur auf die Erbringung unabhängiger Einzelleistungen
eingestellt sind8.
7
8
6
Dabei kann es sich sowohl um einen eigenen Arzt der Rehaeinrichtung als auch um einen Krankenhausarzt
oder um einen besonders qualifizierten Arzt mit eigener Niederlassung bzw. in einem Gesundheitszentrum
handeln. Dies hängt i.d.R. von der Art der Anbindung und regionalen Faktoren ab
Die Erfahrung in den Modellprojekten des BMG mit ambulanter und mobiler ambulanter Rehabilitation haben
diese Defizite deutlich herausarbeiten können.
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2.2.
Die Leistungen des Teams und dessen Vergütung in Form einer Komplexleistung
Zur Feststellung des Rehabedarfes und der Rehafähigkeit jedes einzelnen Patienten muss,
möglichst bereits im Akutkrankenhaus, in dem z.B. nach Schlaganfall, die Reha möglichst
sofort begonnen werden sollte, ein ärztliches Eingangsassessment, ggf. gemeinsam mit den
eingebundenen Therapeuten, erstellt und ein vorläufiger Rehaplan erstellt werden.
Nach der Entlassung aus dem Akutkrankenhaus muss die im Krankenhaus begonnene Reha
möglichst nahtlos fortgesetzt werden, um den Rehaerfolg zu stabilisieren und zu sichern.
Deshalb ist die rasche Einbindung eines wohnortnah vorhandenen Teams der MoRe sowie der
Angehörigen des Patienten und ggf. eines Pflegedienstes in diesen Überleitungsprozess für
den späteren Rehaerfolg von entscheidender Bedeutung. Dabei muss der Arzt, der das Team
leitet, alle erforderlichen Informationen über den Patienten erhalten, um den Rehaprozess planen und gestalten, sowie den Rehafortschritt, der später über Zwischenassessments bestimmt
wird, sicher beurteilen zu können9. Am Schluss der gesamten Behandlung wird dann – auch
zum Zweck der Bestimmung der Ergebnisqualität - ein Abschlußassessment vom leitenden
Arzt in Zusammenarbeit mit den anderen beteiligten Teammitgliedern durchgeführt.
Die Leistungen des Teams richten sich nach dem im Rehabilitationsplan festgelegten Ablauf.
Der aktuelle Zustand des Patienten (Aufnahmevermögen, Compliance u.a.) könnte aber
Änderungen in der Reihenfolge oder im Zeitplan der Rehabilitationsleistungen erforderlich
machen. Diese sind dann im Team zu erörtern und mit dem leitenden Arzt festzulegen, um
den Gesamterfolg der Rehabilitation zu sichern. Das Team muss regelmäßig über die von ihm
betreuten Patienten sprechen und aufgetretene Probleme, besondere Auffälligkeiten und/ oder
besondere Fortschritte erörtern, um ggf. die Rehabilitationsplanung an den jeweiligen Zustand
der betreuten Patienten anzupassen.
Damit gehen die Teamleistungen weit über die einfache, unabhängig voneinander parallel
erbrachten Leistungen von Logopäden, Ergotherapeuten und Krankengymnasten nach der
Verordnung von Heilmitteln i.S.v. § 32 i.V.m. §§ 124 f durch niedergelassene Ärzte hinaus,
da hier das für die mobile Rehabilitation, vor allem in der Form der mobilen ambulanten Rehabilitation, wesentliche Element der Koordination und fachüberschreitender Abstimmung
fehlt. Es ist daher gerade im Sinne des zu behandelnden Patienten sinnvoll, diese Teamleistung über eine Komplexleistung zu vergüten, in die die notwendigen Assessments ebenso
einbezogen sind, wie die erforderlichen regelmäßigen Teambesprechungen. Außerdem besteht bei der reinen Verordnung von Heilmitteln die Gefahr, dass diese nicht oder nur in unzureichender Menge verordnet werden, da durch die qua Gesetz festgelegte Budgetobergrenze
für den verordnenden niedergelassenen Arzt nur ein begrenztes Interesse besteht, diese Heilmittel in der notwendigen Größenordnung zu verordnen, geschweige denn, ihre Verwendung
ohne zusätzliches Honorar zu überwachen oder gar zu koordinieren. Es ist daher wichtig (vgl.
Abschnitt 4) mit den Landesverbänden der gesetzlichen Krankenkassen zu Vereinbarungen zu
kommen, die diese Leistung außerhalb der Vergütungen halten, die von der jeweiligen KV für
ihre zugelassenen Ärzte verwaltet werden, und sie im Etat für Reha unterzubringen.
9
Inwieweit der MDK z.B. zur vorläufigen Festlegung einer Pflegestufe einzubeziehen ist, soll hier nicht
diskutiert werden.
7
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3.
Mobile Rehabilitation und Kosten
3.1.
Art und Umfang der Leistungserbringung und Kostenerfassung
Da je nach Indikation die notwendigen Rehaleistungen von den einzelnen Heilberufen im
Team sowohl einzeln, wie hintereinander bzw. auch gleichzeitig erbracht werden müssen, ist
zur Ermittlung des tatsächlichen Umfanges der erforderlichen Komplexleistungen eigentlich
nur deren Anzahl/Patient je Indikation zu erfassen. Mit den beteiligten Professionen und der
erfassten Leistung kann dann auch bestimmt werden, wie viele Patienten von einem
Rehateam der MoRe maximal betreut werden können.
Die Gesamtkosten der ambulanten Reha können zwar auf diese Weise erfasst werden, die
Zielsetzung der ambulanten Reha im häuslichen Umfeld geht aber über die einer stationären
Rehamaßnahme hinaus. Die Einbeziehung des häuslichen Umfelds mit den wichtigen Kontextfaktoren für die weitere Teilnahme am sozialen Leben und die mögliche Alltagsbewältigung, die vor Ort praktisch eingeübt werden kann, geht über die Möglichkeiten jeder stationären Rehamaßnahme hinaus. Fällt daher ein Kostenvergleich zwischen stationären und (mobilen) ambulanten Rehamaßnahmen zugunsten der ambulanten Reha aus, ist ein solcher, positiver Kostenvergleich immer höher zu bewerten, da weitere geldwerte Vorteile, die sich im
Langzeiterfolg ausdrücken, zu den reinen Kosten der Behandlung hinzugerechnet werden
müssen.
Dennoch müssen die Kosten bei den jetzt funktionierenden Rehateams, die MoRe erbringen,
auf klassische Art erfasst und mit Kosten anderer Rehaformen (stationäre Rehabilitation, Tagesklinik, reine Heilmittelerbringung) verglichen werden, um mit den Leistungsträgern auf
rationaler Basis verhandeln zu können. Die anderen Argumente können zusätzlich angeführt
werden, um ein neues Team der MoRe besser durchsetzen zu können.
3.2.
Kostenvergleich mit stationären Rehaeinrichtungen
Obwohl der Kostenvergleich mit stationären Rehamaßnahmen nur bedingt sachgerecht ist
(s.o.), fällt die bisherige Bilanz der im Rahmen der Modellvorhaben zur MoRe ermittelten
Teamkosten über Komplexleistungen positiv aus.
Bei den Gesamtkosten für die Reha nach Schlaganfall fallen neben den Kosten für die drei
Assessments i.d.R. 36 Hausbesuchseinheiten für die fachüberschreitende Therapie an. Hierfür
werden in Bad Kreuznach 75,00 € pro Therapieeinheit im häuslichen Umfeld angesetzt10. Andere Modelle gehen von 40 – 50 Hausbesuchseinheiten (je nach Komplexität des Falles) aus.
Hierfür werden Kosten von ca. 50,00 € angegeben, zu denen noch die Arztkosten, die Kosten
für die Assessments, die Dokumentation und die Teambesprechungen kommen11. Damit liegen in beiden Fällen, die Gesamtkosten12, die mit den Kosten der stationären Reha (ca.
5.500,00 €/Fall) zu vergleichen sind bei rd. 3.000 – 4.000 €/Fall. Bei orthopädischtraumatologischen Indikationen fallen nach Modellrechnungen ebenfalls Kosten in dieser
Höhe an.
Der noch mögliche Vergleich mit reinen Heilmittelverordnungen sollte eigentlich aus den
vorher diskutierten Begründungen für die unabdingbar notwendige fachüberschreitende
10
11
12
8
Angaben von Dr. Schmidt-Ohlemann für die Diakonie in Bad Kreuznach (November 2002)
vgl. hierzu: Dr. Winkler: Modellrechnungen für Nagold auf der Basis von Zahlen aus Hessen
einschließlich ärztlicher Leistungen aber ohne Akutkrankenhausbehandlung
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Rehaerbringung (sei es in einer stationären Einrichtung oder durch eine MoRe)
ausgeschlossen werden. Aber selbst bei einem solchen – nicht sinnvollen - Vergleich liegen
die Kosten – bei deutlich schlechterer Erfolgsprognose - in einem ähnlichen Bereich wie bei
der MoRe.
Damit erfüllt die MoRe wegen ihrer (immanenten) höheren Wirksamkeit und bei gleichen
oder geringeren Kosten die Kriterien der § 12 Absatz 1 SGB V in vollem Umfang.
3.3.
Einsatzbereich der mobilen (ambulanten) Rehabilitation aufgrund der Forderungen des SGB V und SGB XI
Schränkt man den Indikationsbereich für die MoRe in obiger Weise sinnvoll ein, kommt ihr
Einsatzbereich gerade im Bereich der geriatrischen Reha in Betracht. Hier kann sie ihre Leistungen im häuslichen Umfeld und in kontinuierlicher Zusammenarbeit mit dem Hausarzt und
den Angehörigen der Patienten wirksamer und kostengünstiger erbringen als dies mit anderen
Rehamaßnahmen möglich ist. Da sie dabei (s.o.) kostengünstiger, allenfalls gleich teuer ist
wie diese Vergleichsmaßnahmen, spricht sowohl die größere Wirksamkeit als auch die flexible, sehr gut an den jeweiligen Patientenzustand angepasste fachüberschreitende Vorgehensweise für die hohe Wirtschaftlichkeit dieses Therapieansatzes, der idealtypisch den Forderungen der §§ 12 Absatz 1 und 40 SGB V entgegenkommt.
4
Vertragliche Vereinbarungsmöglichkeiten mit den Krankenkassen
4.1.
Zulassung der Teams
Grundlage der Zulassung einer Einrichtung für MoRe ist eine Konzeption, die Aufgaben und
Ziele sowie den Personenkreis festlegt und Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität als Maßnahme medizinischer Reha i.S. von § 40 Abs. 1 letzter Satz SGB V beschreibt. Ein Rahmenvertrag oder ein landesweiter Vertrag ist dazu nicht erforderlich, da es sich um eine am örtlichen Bedarf orientierte Versorgungsform handelt. Grundlage für die Zulassung sollte die
Rahmenkonzeption der BAG MoRe sein.
Inhaltlich müssen insbesondere folgende Bedingungen erfüllt sein:


die Standards der Rahmenempfehlungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation der
BAR müssen erfüllt werden, soweit sie nicht spezifisch für die mobile Leistungserbringung zu modifizieren sind.
Sofern geriatrische Patienten versorgt werden, kann eine Anwendung der Rahmenempfehlungen für die ambulante geriatrische Reha erforderlich sein.
Unverzichtbare Bestandteile für die Zulassung einer Einrichtung zur MoRe sind:





Ärztliche Leitung mit Präsenz des für die MoRe zuständigen Arztes
Komplettes, transdisziplinär arbeitendes Team (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie/Sprachheiltherapie, Arzt, Sozialarbeit, Pflege)
Teamarbeit ( d.h. mehrfach wöchentliche Besprechungen und Abstimmungen)
Durchführung von Assessments, Entwicklung und Befolgung des Rehaplanes, Evaluation
des Rehaerfolges, Erstellung eines Abschlussberichtes
Kooperation mit den niedergelassenen Ärzten und Therapeuten
9
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Die Teammitglieder müssen sich in einem festen Anstellungsverhältnis zum Träger befinden.
Eine bestimmte Teamgröße der MoRe (zu definieren) darf nicht überschritten werden.
Unbeschadet möglicher Übergangsregelungen ist jede vom MoRe-Team eingeleitete Rehamaßnahme von den betroffenen Krankenkassen zu genehmigen. Für die MoRe gelten dabei
auch die gleichen Regelungen (Eigenbeteiligung etc.) wie für alle anderen Rehamaßnahmen.
Die vorgesehene Versorgungsregion und der dort zu befriedigende Bedarf sind vorab bei der
Zulassung von neuen MoRe-Teams zu definieren.
4.2.
Vertragsgestaltung
Sind die o.a. qualitativen Standards (z.B. nach den Rahmenempfehlungen der BAR und BAG)
erfüllt, hat der Träger dem Grunde nach Anspruch auf eine Zulassung nach § 40 Abs. 1 letzter
Satz SGB V als Einrichtung zur ambulanten wohnortnahen Rehabilitation. Um sich refinanzieren zu können, ist jedoch auch eine Vergütungsvereinbarung erforderlich. Diese ist zwischen dem Träger und den Landesverbänden der Krankenkassen ohne Beteiligung der KV
abzuschließen. Dieser sollte zweckmäßigerweise auch eine vertragliche Vereinbarung zur
Konzeption (s.o.) zugrunde gelegt werden, wobei vor allem eine zugeordnete Leistungsdefinition zu vereinbaren ist. Der gesetzlich geforderten Qualitätssicherung kommt dabei besondere Bedeutung zu.
Die Vergütung muss der Höhe nach angemessen sein, um die geforderte Erbringung der
Leistung in der vereinbarten Qualität zu ermöglichen.
Die Genehmigung der Anzahl der Rehamaßnahmen der MoRe und damit die Belegung einer
Einrichtung der MORE zur Sicherung der Auslastung wird in der Regel nicht vereinbart.
Dabei sollte sichergestellt sein, dass die Mittel für die Vergütung der Leistungen der MoRe
aus dem Etat für Rehabilitation und nicht aus dem Heilmittelbereich oder der ärztlichen Gesamtvergütung finanziert werden
Auch mit anderen Sozialleistungsträgern können Verträge geschlossen werden.
10