Rehabilitation und Anschlussheilbehandlung

15. November 2014
9. Tag der Organkrebszentren
am Klinikum DO
Rehabilitation /
Anschlussheilbehandlung
H.-Jürgen Wolff
Dipl.-Sozialarbeiter
Rehabilitation
„Rehabilitation umfasst den koordinierten Einsatz medizinischer, sozialer, beruflicher, pädagogischer und technischer
Maßnahmen sowie Einflussnahmen auf das physische und
soziale Umfeld zur Funktionsverbesserung zum Erreichen
einer größtmöglichen Eigenaktivität zur weitestgehenden
Partizipa--tion in allen Lebensbereichen, damit der Betroffene in seiner Lebensgestaltung so frei wie möglich wird.“
(Technical Report 668/1981 der WHO)
Der Begriff „Rehabilitation“ beinhaltet somit alle medizinischen und
therapeutischen Maßnahmen in ambulanter und stationärer
Form, die der Behandlung, Wiederherstellung und
Eingliederung erkrankter Menschen dienen.
Grundsätzlich betrachtet, beginnt die Rehabilitation bereits mit dem
Besuch des erkrankten Menschen bei seinem Haus- oder Facharzt.
Neben dem therapeutischen Einsatz von Medikamenten verfügen
diese über vielfältige Rehabilitations-Möglichkeiten, die Behandlung
bei Bedarf zu ergänzen.
zum Beispiel durch Verordnungen für Krankengymnastik, Massagen, Bewegungsbäder, Elektro- oder Wärmeanwendungen,
logopädische Behandlungen usw.
Anmerkung:
Diese Maßnahmen belasten allerdings die Budgets der niedergelassenen Ärzte in
hohem Maße und werden deshalb oftmals nicht in dem erforderlichen Umfang
eingesetzt.
Medizinische Rehabilitation
Weitergehende Maßnahmen, z.B. Medizinische Rehabilitationen in ambulanter und stationärer Form (früher „Kur“ genannt) können nicht verordnet, sondern müssen bei den zuständigen Kostenträgern beantragt
werden.
Leistungs-/ Kostenträger
Deutsche Rentenversicherung
gesetzliche Krankenkassen
Berufsgenossenschaften
Bundesagentur für Arbeit
Träger der Sozialhilfe
Träger der öffentlichen Jugendhilfe
Träger der Kriegsopferversorgung und Kriegsopferfürsorge
Analoge Anwender
private Krankenkassen
Beamtenversorgung
Gesetzliche Grundlagen
SGB III
> für die Bundesagentur für Arbeit
SGB V
> für die gesetzliche Krankenversicherung
SGB VI
> für die Rentenversicherung
SGB VII
> für die Unfallversicherung
SGB VIII
> für die Jugendhilfe
SGB IX
> Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen
SGB XII
> für die Sozialhilfe (Eingliederungshilfe)
BVersG
> für die Versorgungsverwaltung (Beamte)
(auch zuständig für SGB II und SG IX)
Die Gesetzliche Rentenversicherung (RV)
ist in der Regel zuständig, wenn durch eine Rehabilitation Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit reduziert und/oder abgewendet
werden können (z.B. Vermeidung von Frühverrentung).
Dies gilt zunächst für alle Patienten im erwerbsfähigen Alter.
Patienten, die bereits im Bezug einer unbefristeten EU-Rente stehen, frühverrentet sind oder die keine (ausreichenden) Ansprüche
erworben haben, sind von dieser Regelung ausgenommen.
Möglich ist auch, dass Versicherte, die arbeitsunfähig erkrankt sind
und deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich
gefährdet oder gemindert ist, von ihrer Krankenkasse aufgefordert
werden, eine medizinische Rehabilitation bei der RV zu beantragen.
Es gilt der Grundsatz
„Rehabilitation vor Rente”.
Die Gesetzliche Krankenversicherung (KV)
finanziert Rehabilitationsleistungen, um Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, auszugleichen, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten.
Sie ist zuständig für Kinder und Jugendliche, Erwachsene ohne
Ansprüche bei der Rentenversicherung und Rentner.
Über die Anträge entscheidet der MDK der Krankenversicherung
auf der Grundlage von Rehabilitations-Richtlinien.
Hier gilt der Grundsatz
„Rehabilitation vor Pflege”
(auch im Pflegeversicherungs-Gesetz enthalten)
Anschlussheilbehandlung
Viele Unfälle oder Erkrankungen können dazu führen, dass Patienten
nach einer Akutversorgung, d.h. der Behandlung in einem Krankenhaus anschließend noch eine intensive Nachbehandlung und Betreuung benötigen.
Die Indikationen für eine so genannte Anschlussheilbehandlung (AHB)
sind vielfältiger Art und ebenfalls katalogisch geregelt, z.B.
orthopädisch
> nach Erkrankungen/Verletzungen des Bewegungsapparates
kardiologisch / gefäßchirurgisch
> z.B. nach Herzinfarkt, Eingriffen am Herzen, Aneurysmen …
neurologisch
> z.B. nach Mediainfarkt, Schädel-Hirn-Trauma, Wirbelsäulenverletzungen,
Sprach- und Schluckstörungen, Paresen …
onkologisch
> bei Krebserkrankungen
Zuständig für die Einleitung dieser nachstationären Maßnahmen sind in
der Regel die Sozialdienste der Akuthäuser. Sie beantragen die Maßnahmen individuell nach
chirurgischen Eingriffen
neurologischen Akut-Erkrankungen
onkologischen Erkrankungen
Bestrahlungen und Chemotherapien
Maßnahmen nach Art der Erkrankung und
Rehafähigkeit des Patienten
Anschlussheilbehandlung
Geriatrische Reha
Kinderonkologie
(Familienkuren)
Neurologische (Früh-) Reha
Onkologische Reha
BGSW
Rehafähigkeit
Neben der Beschreibung der Erkrankung/Verletzung und der erfolgten
Behandlung (z.B. Operation) durch die Ärzte, ist die Feststellung der
Rehafähigkeit ein wichtiger Indikator für die Bewilligung einer Maßnahme
und der Zuweisung geeigneter Kliniken, die der Behandlung und dem
Bedürfnis der Patienten gerecht werden können.
Die Darstellung der Rehafähigkeit erfolgt in einem als „Barthel-Index“ bezeichneten Punktesystem (0 - 100).
Bewertet wird dabei die Fähigkeit der Patienten, ob sie eigenständig, mit
geringer oder ausschließlich mit Hilfe z.B. essen, aufstehen, sich anziehen, gehen, waschen, Treppen steigen oder den Toilettengang bewältigen können.
Je kleiner die Punktzahl ist, desto größer ist der erforderliche Aufwand an
Hilfestellung/Pflege. Aus Sicht der Kostenträger verringert sich damit
auch die Rehafähigkeit.
Anmerkung: Es stellt sich dabei immer wieder die Frage, ob dieser Systemansatz gerecht ist, denn die erkrankten Menschen sollen schließlich durch
die Rehabilitation befähigt werden, wieder eigenständig am Leben teilnehmen zu können. Viele werden dabei zu Verlierern, wenn die therapeutischen
Maßnahmen erst verspätet einsetzen!
Fallbeispiel: Einleitung einer Reha-Maßnahme/AHB
Meldung
Info-Austausch mit Ärzten über
an den Sozialdienst
Art der Rehabilitation
Entlassungsdatum, Direktverlegung,
Medizinische Notwendigkeiten
Beratung
Zustimmung
Antragsaufnahme
Patient
Angehörige
Bevollmächtigte
Beantragung
Ablehnung
Ende
Sozialdienst
ggf.
Weiterleitung
an
anderen
Fachdienst
der Maßnahme bei
Kostenträger
Unterlagen
an Kostenträger
und/oder
Terminverschiebung/-absage
Terminierung
Komplikationen im Heilungsverlauf
Ablehnung durch Kostenträger
Sonstige Gründe
direkt mit
AHB-Einrichtung
Information an
Patient und Station
Information an
Patient und Station
Ende
Sozialdienst
Ende
Sozialdienst
AHB und Nachsorgekuren
bei Krebspatienten
Im Gegensatz zu den Medizinischen Rehabilitationen und zuvor genannten Anschlussheilbehandlungen ist bei Krebserkrankungen grundsätzlich die Deutsche Rentenversicherung (DRV) als Kostenträger
zuständig.
Ob die Patienten gesetzlich oder privat krankenversichert sind, ist
dabei zweitrangig.
Die Besonderheit ist, dass sich die Zuständigkeit mit dem Beginn/
Bezug einer Rente nicht ändert!
Diese Regelung gilt für alle deutschen Bundesländer.
Voraussetzung ist jedoch, dass die Antragsteller (Patienten) einen
Anspruch von mindestens 60 Beitragsmonaten erworben haben.
Familienmitglieder (z.B. Ehefrauen), die keine eigenen Ansprüche
haben, aber über ihren Ehemann krankenversichert sind, verfügen
ebenfalls über einen Anspruch gegenüber der Rentenversicherung.
Demzufolge werden auch bei Witwen, die über Einnahmen aus der
Rentenversicherung ihres Ehemannes verfügen, die Maßnahmen von
der DRV getragen. Dies gilt auch, wenn diese nicht gesetzlich, sondern privat versichert sind.
Treffen diese Voraussetzung nicht zu, müssen die Maßnahmen bei
der Krankenversicherung oder sonstigen Trägern beantragt werden.
Bei Versicherten der Deutschen Bahn AG, Beamten und Pensionären, sowie (selbständigen) Ärzten, Apothekern und Architekten*),
werden, auch bei Krebserkrankungen, die Anträge auf AHB’s bei der
DB AG, den Beihilfestellen sowie den privaten Krankenversicherungen gestellt.
*)
In der Altersversorgung dieser Berufsgruppen sind keine medizinischen Leistungen enthalten. Hinzu kommt, dass die meisten Patienten keine stationären
Rehabilitationen mitversichert haben (hohe Kosten), so dass AHB‘s entweder als
Fortführung des stationären Aufenthaltes (nachstationäre Maßnahme) anerkannt oder die Reha nur aus Kulanzgründen bewilligt wird.
Besonderheit in Nordrhein-Westfalen
Ansprechpartner für die Sozialdienste oder die gesetzlich versicherten
Patienten in NRW ist bei Krebserkrankungen nicht der RV-Träger,
sondern die
„Arbeitsgemeinschaft für Krebsbekämpfung“
in Bochum (ARGE).
Diese finanziert sich aus Beiträgen der Deutschen Rentenversicherung (DRV) und der gesetzlichen Krankenkassen.
Dieses Modell gibt es nur in NRW und findet auch nur Anwendung
auf Bürger, die in NRW ihren Wohnsitz haben.
Dabei ist ohne Bedeutung, welcher RV-Träger oder welche Krankenversicherung zuständig ist.
Der Vorteil für die Patienten ist, dass bei allen die gleichen Voraussetzungen vorhanden sind, unabhängig von den Bewilligungs- und
Belegungsmodalitäten der unterschiedlichen Kostenträger.
Die Sozialdienste haben demzufolge im Verfahrensablauf auch nur
einen Ansprechpartner, was die Arbeit erheblich erleichtert.
Verfahren bei CA-AHB‘s
Im Gegensatz zu „normalen“ AHB‘s, bei denen die Kostenträger über
einen Antrag entscheiden (und auch ablehnen können), haben die
Patienten bei einer Krebserkrankung, sofern die Voraussetzungen erfüllt
sind, einen Anspruch auf eine nachstationäre Weiterbehandlung.
Dieser entsteht nach
1. operativen Eingriffen / (Teil-) Resektionen, Transplantationen
2. Chemotherapien
3. Strahlenbehandlungen
Fristen bis zum Antritt einer AHB
zu 1.) 2 Wochen
zu 2.) 2 Wochen
zu 3.) 4 Wochen
(nach Bestrahlung im Kopf-/Halsbereich erst nach 10 Wochen)
Unterscheidung nach Indikationen
Atemwege
Bewegungssystem
HNO und Zunge-Mund-Kiefer
Schilddrüse
Haut
Gynäkologie und Mamma-CA
Systemerkrankungen
Urologie und männliche Geschlechtsorgane
Verdauungsorgane
Zentrales Nervensystem
Kinderonkologie
Die ARGE verfügt zu jeder dieser Indikationen über entsprechende Vertragskliniken.
Der ARGE-Patient kann sich eine geeignete aussuchen, sofern er/sie
dort innerhalb der vorgegebenen Frist aufgenommen werden kann.
Fristüberschreitungen sind nicht zulässig oder müssen von der ARGE
genehmigt werden.
Antragsverfahren
Die Mitarbeiter der Sozialdienste erhalten in der Regel den Auftrag zur
Einleitung einer AHB von den Ärzten/der Station. Daraus ergeben sich
folgende Tätigkeiten:
Ausführliche Information und Beratung der Patienten und/oder
Angehörigen/sonstigem sozialen Umfeld, Absprachen mit gesetzlichen Vertretern.
Abklärung der Zuständigkeit des Kostenträgers.
Anforderung / Zusammenstellung der erforderlichen Unterlagen
(ärztlicher Befundbericht, sonstige Befunde).
Antragsaufnahme mit den Patienten oder Vertretern
(bei der ARGE ist nur eine Zustimmungserklärung erforderlich)
Anmeldung des Patienten in der gewünschten Klinik.
(Bei einer Verlängerung des stationären Aufenthalts sind ggf. auch Terminverschiebungen erforderlich)
Übersendung der Unterlagen an die Klinik.
Wie bei den zuvor genannten Maßnahmen, stellt sich auch hier
wieder die Frage nach der Rehafähigkeit.
Die Patienten müssen mindestens soweit körperlich in der Lage
bzw. mobilisiert sein, dass sie die AHB-Angebote/Therapien selbständig wahrnehmen können.
Sie müssen sich auch alleine auf der Station/im Wohnbereich bewegen können und sollten eigenständig und ohne Begleitung mit
öffentlichen Verkehrsmitteln anreisen können.
Ist dies nicht oder nur eingeschränkt der Fall, muss individuell die
Zustimmung der ARGE eingeholt oder der Antrag direkt über die
ARGE gestellt werden.
Dann besteht die Möglichkeit, dass keine Vertragsklinik belegt wird,
sondern eine, die den (Hilfe-) Bedarf des Patienten abdecken kann.
Viele Patienten müssen auch oftmals längere Zeit im Krankenhaus
behandelt werden. Sie möchten sich deshalb nach der Entlassung
zunächst einmal ein wenig erholen und vor allem abschalten.
Eine AHB wird daher häufig als zusätzliche Belastung empfunden
und aus diesem Grund abgelehnt.
Der Anspruch auf eine Maßnahme geht jedoch durch eine
Ablehnung nicht verloren!
Über die ARGE besteht im Rahmen der Nachsorge ein
Jahr lang die Möglichkeit, eine (medizinische)
Rehabilitation über den niedergelassenen
Arzt zu beantragen.
Der Unterschied besteht lediglich darin, dass die Anträge mit entsprechenden Formularen direkt in Bochum gestellt werden müssen
und lediglich die Möglichkeit bleibt, einen Klinikwunsch zu äußern.
Die Entscheidung über die Auswahl der Klinik und die Terminierung
obliegt dabei der ARGE.
Häufig gestellte Fragen
Ist die Klinik zu empfehlen?
Was wird in der Klinik eigentlich gemacht?
Kann ich das nicht auch zuhause (ambulant) machen?
Sind da nur Krebskranke?
Können in der Klinik auch andere Beschwerden behandelt werden?
Sind in der Klinik Einzelzimmer / ausreichend Parkplätze vorhanden?
Kann mich mein/e Partner/Partnerin übers Wochenende besuchen?
Gibt es in der Klinik (kostenloses) W-LAN?
Häufige Infos von Patienten
Ich will so schnell wie möglich wieder fit werden (und arbeiten gehen).
Ich habe wichtige Termine / einen Urlaub geplant.
Das Thema „Krebs“ belastet mich nicht.
Ich kann meine Familie nicht so lange alleine lassen.
Über die Feiertage (Ostern, Weihnachten, Jahreswechsel) will ich zu
Hause sein, weil mir das persönlich wichtig ist.
Rehabilitationsziel
„Angestrebt wird, das körperliche und seelische Befinden an Krebs
erkrankter Menschen zu bessern oder zu stabilisieren. Funktionsstörungen sollen beseitigt oder ausgeglichen werden.
Der Patient erfährt Hilfen, um sein Leben in Familie, Gesellschaft und
Beruf auch mit der Krankheit zu bewältigen.“
(aus Handbuch der ARGE)
Dazu wird ein individueller Therapieplan erstellt, in dem nicht nur
die Akuterkrankung/-störung, sondern z.B. auch Vorerkrankungen
und persönliche Einschränkungen, die psychische Belastung usw.
einfließen (Ganzheitlichkeit).
Der Patient ist dabei aufgefordert, sich aktiv an der Erreichung des
Reha-Ziels beteiligen.
Unter dem Aspekt der Zielsetzung stellt sich allerdings
oftmals die Frage, ob eine sofortige Reha-Maßnahme (AHB)
überhaupt sinnvoll ist.
Es gibt Situationen, z.B. nach einer Prostata- oder Blasen-OP (mit
Neoblase), bei der in der Regel die Kontinenz des Patienten (mehr
oder weniger stark) beeinträchtigt ist.
Hier sollte möglichst schnell eine Therapie einsetzen, auch wenn
eine Nachbehandlung erforderlich ist, damit das Wohlbefinden des
Patienten gesteigert werden kann.
Richtig ist auch, dass eine Reha-Maßnahme den Patienten vor
einer Chemotherapie oder Bestrahlung aufbauen kann.
Nach Aussagen betroffener Patienten kann der Effekt jedoch in der
Gewissheit, dass die Krebsbehandlung noch nicht abgeschlossen
ist, deutlich herab gesetzt sein.
Je nach Intensität der Nachbehandlung und der damit verbundenen körperlichen und/oder psychischen Belastung ist der Erholungseffekt zudem nach kurzer Zeit abgebaut. Den Patienten geht
es danach teilweise schlechter, als vor der AHB.
Eine weitere Anschluss-Maßnahme ist möglich, aber erst
nach Ablauf von 6 Monaten nach Beendigung der
vorangegangenen AHB.
Nachbetrachtung
Bei vielen Patienten kann die Diagnose „Krebs“ zu einer mehr oder
minder starken Traumatisierung führen.
Wertigkeiten im bisherigen Leben des Patienten verändern sich oder
verlieren komplett ihre vorherige Bedeutung.
Die Möglichkeit, sich offensiv (physisch und psychisch) mit der Erkrankung auseinander zu setzen, erhöht deshalb die Chancen einer
Verarbeitung wesentlich.
Eine AHB nach Abschluss des gesamten
Behandlungszyklus könnte somit dazu beitragen,
einen Lebensabschnitt beenden und
zugleich neu beginnen, sowie ein
positives Lebensgefühl
entwickeln zu können.
Weisheit
Eines Abends erzählte ein alter Cherokee-Indianer seinem Enkelsohn am
Lagerfeuer von einem Kampf, der in jedem Menschen tobt.
Er sagte: „Mein Sohn, der Kampf wird von zwei Wölfen ausgefochten, die in
jedem von uns wohnen“.
Einer ist böse.
Er ist der Zorn, der Neid, die Eifersucht, die Sorgen, der Schmerz, die Gier,
die Arroganz, das Selbstmitleid, die Schuld, die Vorurteile, die
Minderwertigkeitsgefühle, die Lügen, der falsche Stolz und das Ego.
Der andere ist gut.
Er ist die Freude, der Friede, die Liebe, die Hoffnung, die Heiterkeit, die
Demut, die Güte, das Wohlwollen, die Zuneigung, die Groß-zügigkeit, die
Aufrichtigkeit, das Mitgefühl und der Glaube.
Der Enkel dachte einige Zeit über die Worte seines Großvaters nach, und
fragte dann: „Welcher der beiden Wölfe gewinnt?“
Der alte Cherokee antwortete: „Der, den du fütterst.“
Ich
bedanke
mich
für
Ihre
Aufmerksamkeit !