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Klinik Höhenried DRV Bayern Süd Kardiologische Rehabilitation Kostspieliger deutscher Sonderweg oder Evidenz basierte Medizin? Bernhard Schwaab Klinik für Kardiologie, Angiologie und Diabetologie Rehabilitationszentrum Höhenried der DRV Bayern Süd am Starnberger See Übersicht Einleitung Intervention in der Rehabilitation Internationale Studien Studien aus Deutschland Zusammenfassung Einleitung Interdisziplinarität - Interheart Studie: n= 29.972 in 52 Ländern - Lipide, Rauchen, Hypertonus, Diabetes, abdominelle Adipositas, psycho-sozial - Früchte + Gemüse, Alkohol, Bewegung Myokardinfarkt - 90% bei Männern und 94% bei Frauen (p<0,0001) - weltweit und in allen Altersklassen Yusuf S. Lancet 2004; 364: 937 Kardiologie Diabetologie Übersicht Einleitung Intervention in der Rehabilitation Internationale Studien Studien aus Deutschland Zusammenfassung Intervention in der Rehabilitation PROTECT 1999 Medikation PIN 1999 Patienten (n) ASS (%) 88 86 85 86 ß-Blocker (%) 76 87 ** 61 77 ** Statine (%) 47 90 *** 33 69 *** ACE-Hemmer (%) 59 67 * 51 57 * * p<0.05 ** p<0.01 *** p<0.001 1.074 vor Reha nach Reha 2.441 vor Reha nach Reha PROTECT. DMW 2000; 125: 1452 PIN. DMW 2000; 125: 1457 Intervention in der Rehabilitation Bewegung Metaanalyse von 22 randomisierten, kontrollierten Studien 4.554 Patienten nach akutem Myokardinfarkt Beobachtungszeitraum 3 Jahre regelmäßige Trainingstherapie in Herzgruppen Gesamtmortalität - RRR 20% Kardiovaskuläre Mortalität - RRR 25% plötzlicher Herztod - RRR 35% O`Connor G. Circulation 1989; 80: 234 Intervention in der Rehabilitation Bewegung Ereignis-freies Überleben [%] Training PCI random. + kontrolliert monozentrisch n=101 Männer, 61 ±1 Jahre CCS I+II: 95 % KHK I+II: 85 % Typ A+B: 87 % PCI versus Ergometertraining 20 min täglich für 1 Jahr Koro nach 12 Monaten Follow-Up [Monate] Hambrecht R. Circulation 2004; 109: 1371 Intervention in der Rehabilitation RCT (Start 1988) 50 [n] Kardialer Tod oder AMI Alimentation p=0.0001 n=605 45 54 Jahre, 9 % Frauen 40 Myokardinfarkt 100% Koro. 45 %; PCI 15 % 35 RR 0.27 (0.12-0.59) Medikamente 30 25 20 15 10 5 0 27 Monate Diät Kontrolle - ß-Blocker 60 % - ASS 63 % - Statine 0% Diät: - Gesamtfettanteil 10 % - keine Butter - Mediterrane Kost: Gemüse, Früchte, Brot wenig Fleisch, viel Fisch Olivenöl, Ballaststoffe - Margarine mit -Linolensäure De Lorgeril M. Lancet 1994; 343: 1454 Intervention in der Rehabilitation Alimentation Diät Kontrolle Chol. HDL LDL Trig. 6.17 1.28 4.18 1.85 6.16 1.32 4.18 1.92 mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l Gewicht BMI 75.6 26.1 76.0 26.2 kg kg/m² RRsys RRdia 126 78 129 79 mmHg mmHg -LA -3 0.62 1.03 0.37 0.76 p<.001 p<.001 50 [n] p=0.0001 Kardialer Tod oder AMI 45 40 35 RR 0.27 (0.12-0.59) 30 25 20 15 10 5 0 27 Monate Diät Kontrolle De Lorgeril M. Lancet 1994; 343: 1454 Intervention in der Rehabilitation Alimentation 50 Kardialer Tod oder AMI [n] p=0.0001 45 n=227 40 Medikamente - ß-Blocker - ASS - Lipidsenker 35 RR 0.28 (0.15-0.53) 30 25 48 % 75 % 27 % „Nur die Plasmakonzentration von 20 -Linolensäure und -3 Fettsäuren war signifikant mit einer günstigen Prognose korreliert“ 15 10 5 0 5 Jahre Diät Kontrolle De Lorgeril M. Circulation 1999; 99: 779 Intervention in der Rehabilitation Nikotinkonsum 12 Kohortenstudien n=5.878 Z.n. Myokardinfarkt Follow-up 4,8 Jahre RR 0.54 95% CI 0.46-0.62 Mortalität Raucher 8-54 % Mortalität Nicht-R. 4-37 % Gesamt-Mortalität Wilson K. Arch In Med 2000; 160: 939 Intervention in der Rehabilitation Variable Differenz Statistik [%] p Subjektives Stressempfinden - 30 < 0.001 RR systolisch - 14 < 0.05 RR disatolisch - 7 0.12 Herzfrequenz - 30 < 0.01 Morbidität Mortalität Risiko ohne Therapie Statistik 2 Jahre 1.84 (1,12-2.99) 0.02 > 2 Jahre 1.64 (1.06-2.54) 0.02 2 Jahre 1.70 (1.09-2.64) 0.02 > 2 Jahre 1.35 (0.83-1.53) 0.13 Stressreduktion 23 randomisierte, kontrollierte Studien n=3.180 Patienten Z.n. Myokardinfarkt Follow-up im Mittel 2 J. psychosoziale Therapie - Entspannungsübungen - Atemübungen - Gruppen-, Paartherapie - Musiktherapie - Verhaltenstherapie - Psychotherapie Linden W. Arch In Med 1996; 156: 745 Intervention in der Rehabilitation interdisziplinärer multimodaler Ansatz Optimierung der Medikation Evidenz B körperliches Training gesunde Ernährung Stressbewältigung Lebensstilveränderung A C A Übersicht Einleitung Intervention in der Rehabilitation Internationale Studien Studien aus Deutschland Zusammenfassung Studienlage international 0.74 [0.68 – 0.98] p=0,04 Jolliffe J. Cochrane Library 04/2003 Studienlage international 0.70 [0.51 – 0.94] p=0,02 Jolliffe J. Cochrane Library 04/2003 Studienlage international Andersen 1981 S Bethell 1990 GB Carson 1982 GB Erdman 1986 US Holmback 1994 US Kentala 1972 US NEHDP 1978 US Sivarajan 1982 US Speccia 1996 I Stern 1983 US Vecchio 1981 I Wilhelmson 1975 S 0.74 [0.68 – 0.98]; p=0,04 Jolliffe J. Cochrane Library 04/2003 Übersicht Einleitung Intervention in der Rehabilitation Internationale Studien Studien aus Deutschland Zusammenfassung Studien aus D Infarkt Genetik n=1.177 Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436 Infarkt-Register n=4.547 Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: 803-811 Telemedizin bei KHK n=1.474 Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802 Studien aus D 100 90 [%] *** ** 80 ** 70 60 ** * 50 40 30 20 ** 10 0 RR normal LDL <100 Nikotin frei mit AHB ohne AHB Statin J/N ß-Bl. J/N ASS J/N ACE-H J/N prospektiv multizentrisch kontrolliert nicht randomisiert aus 7.562 Pat. 1:5 matching n=1.177 nach AMI 3 Wochen AHB Follow-up 2 Jahre * p<0.05 ** p<0.01 *** p<0.001 Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436 Studien aus D Endpunkte multivariate Analyse Rezidiv Myokardinfarkt 0,59 (0,40 – 0,93) p<0,02 Revaskularisation mit Reha vs. ohne Reha n.s. Mortalität n.s. Kardiale Mortalität n.s. Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436 Studien aus D [%] retrospektiv multizentrisch kontrolliert nicht randomisiert 50 aus 11.389 Pat. 40 Kohortenstudie 30 n=4.547 STEMI + NSTEMI 3 Wochen AHB Follow-up 1 Jahr 80 bei Entlassung aus Akutklinik nach 1 Jahr *** 70 *** *** *** 60 *** 20 10 0 Hypertonie LDL-C erhöht ambul. Herzgr. mit AHB ohne AHB Statin J/N ß-Bl. J/N ASS J/N ACE-H J/N *** p<0.0001 Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: 803-811 Studien aus D Endpunkte Mortalität multivariate Analyse STEMI 0,41 (0,28 – 0,60) p<0,001 NSTEMI 0,53 (0,38 – 0,76) p<0,001 Alter > 70 Jahre 0,44 (0,27 – 0,71) p<0,001 Diabetes mellitus 0,36 (0,21 – 0,64) p<0,001 EF < 40% 0,27 (0,15 – 0,52) p<0,001 PCI < 48h 0,44 (0,26 – 0,74) p<0,001 PCI 48h 0,39 (0,22 – 0,67) p<0,001 Subgruppen Mortalität NSTEMI Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: 803-811 Studien aus D Alter weiblich Herzinsuffizienz ACB-OP PCI 1 Gefäß-KHK 2 Gefäß-KHK 3 Gefäß-KHK LV-EF ohne Reha mit Reha (n=679) (n=795) p Jahre [%] [%] 62±10 24 40 64±10 26 64 < 0,001 n.s. < 0,001 [%] [%] [%] [%] [%] [%] 28 63 33 28 38 58 56 45 24 25 51 54 < 0,001 < 0,001 8 10 = 0,004 = 0,036 n. s. Carotis Stenose [%] 4 Niereninsuffizienz [%] 7 Sozio-ökonomischer Status, Bildung, Familienstand < 0,001 < 0,001 Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802 Studien aus D Beta-Blocker ACE-Hemmer Statine ASS LDL-C. (mg/dl) Nicht-Raucher [%] [%] [%] [%] [mittel] [Median] [%] ohne Reha mit Reha (n=679) (n=795) p 75 70 79 91 88 81 81 93 < 0,001 < 0,001 n. s. n. s. 121 47 116 56 102 35 96 62 < 0,001 = 0,024 Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802 Studien aus D Endpunkt kombiniert Mortalität Myokardinfarkt Revaskularisation Hospitalisation multivariate Analyse 0,72 (0,57 – 0,89) p=0,003 univariate Analyse primärer kombinierter Endpunkt ARR RRR NNT 0,061 16% 17 p=0,014 Myokardinfarkt ARR RRR NNT 0,020 54 % 49 p=0,015 Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802 Studien aus D Studie Baessler A. Jünger C. Schwaab B. Rauch B. Anlaß Design Patienten Genetik des Myokardinfarktes Fall-Kontroll ACOS Register Kohorte 4.547 1 Jahr Telemedizin bei KHK Kohorte 1.474 1 Jahr OMEGA Studie Kohorte 3.560 1 Jahr 1.177 FU Endpunkte 2 Jahre Myokardinfarkt - 41% Mortalität - 47 % Alter, Diabetes STEMI, NSTEMI EF<40%, +/- frühe PCI prim.Endp. - 28% Myokardinfarkt - 54% NNT 17 - 49 Mortalität - 47 % MACCE - 43 % 10.758 Baessler A. Z Kardiol 2004; 93: Suppl. III 436 Jünger C. Curr Med Res Opin 2010; 26: 803-811 Schwaab B. Circulation 2007; 116: Suppl. II 802 Rauch B. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: Suppl. epub Übersicht Einleitung Intervention in der Rehabilitation Internationale Studien Studien aus Deutschland Zusammenfassung Zusammenfassung Die kardiologische Rehabilitation hat ein multidisziplinäres Therapiekonzept (Medikation B, Bewegung A, Ernährung C, Lebensstil A), dessen einzelne Module auf gutem Evidenz-Niveau belegt sind. Auf der Basis von 4 Studien (n=10.758) ist gut belegt (B, IIa), dass die stationäre Rehabilitation unmittelbar nach ACS die Morbidität und Mortalität im Verlauf von 1-2 Jahren signifikant senkt. Diese positiven Effekte ergeben sich zusätzlich zu einer modernen interventionellen Akut-Therapie sowie on top zu einer evidenzbasierten medikamentösen Sekundärprävention. Mit einer sehr niedrigen NNT (17-49) ist die kardiologische Reha sehr effektiv und sollte allen geeigneten Patienten angeboten werden. ♦ Belastbare Studien zur Kosteneffektivität liegen nicht vor. Alle verfügbaren “Berechnungen“ gehen von einem sehr günstigen Kosten/Nutzen Verhältnis aus. Schlussfolgerung AHA – Get With The Guidelines program Jan 2000 bis Sep 2007 156 Krankenhäuser 72.817 Patienten nach ACS, PCI, ACB-OP 56 % kardiologische Rehabilitation negative Faktoren: - Alter - NSTEMI - Komorbidität Schlussfolgerung der Autoren: “Increased physician awareness about the benefits of cardiac rehabilitation......is critical to improve the quality of care in patients with CAD“ Brown T. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 515
