Antrag des Versicherten auf medizinische Leistungen
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Anlage zum Antrag auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation - Ärztlicher Befundbericht – 1. Personalien des Versicherten Name Vorname Geburtsdatum Krankenhausbehandlung einschließlich Frühmobilisation sind voraussichtlich abgeschlossen bzw. der Wundheilungsverlauf läßt den Beginn einer Rehabilitation gegebenenfalls zu am . Die Reha-Maßnahme soll durch Direktverlegung oder am beginnen. 2. Antragsrelevante Diagnosen (Angabe des Schweregrades, ggf. nach Einteilungen wie NYHA-Stadium I-IV bei Herzinsuffizienz, etc.) Antragsrelevante Hauptdiagnose: seit wann (M/J) Klinik für Geriatrische Rehabilitation Am Krankenhaus 1 48291 Telgte Ärztliche Leiterin:PD Dr. med. B. Elkeles Tel. 0 25 04/67(0)-4261,Fax 0 25 04/67-4267 Bitte ausschließlich ICD-10 als Schlüssel der Hauptdiagnose verwenden Weitere antragsrelevante Diagnosen mit ständiger Behandlungsbedüftigkeit (in absteigender Bedeutung) 1 Seit wann (M/J) 2 Seit wann (M/J) 3 Seit wann (M/J) Hieraus resultieren folgende Schädigungen/ Fähigkeitsstörungen/ Befunde: (Objektive Befunde, z.B. des Ausmaßes bei Bewegungseinschränkungen bei Gelenken nach der Neutral-Null-Methode) bereits durchgeführte Therapien: Operation am Welche? andere Therapien Welche? Komplikationen im aktuellen Behandlungsverlauf: Vom Krankenhausarzt auszufüllen 3. Allgemeine Probleme Besteht beim Patienten eine erhebliche Einschränkung Bei Mobilität und Selbsthilfefähigkeit nein ja Handelt es sich um einen multimorbiden Patienten? nein ja Ist der Patient in den letzten drei Monaten gestürzt? nein ja Nahm der Patient bisher regelmäßig mehr als fünf verschiedene Medikamente? nein ja 4. Aktueller Fähigkeits- bzw. Fertigkeitsstatus und besondere Versorgungen Bitte beim Barthel-Index (die Anleitung zum Ausfüllen befindet sich in der Anlage) ein Kreuz in das zutreffende Feld machen! Barthel-Index Essen/Trinken Bett/RollstuhlTransfer Waschen Toilettenbenutzung Baden 15 P. 10 P. 5 P. 0 P. / Selbst. Mit Unterstützung Hilfsbedürftig Selbst. Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel Selbst Geringe Unterst. Erhebl. Unterst. Hilfsbedürftig Selbst. / / Hilfsbedürftig Selbst. Erledigen von Geschäftsangelegenheiten (Bank, Post, Behörden etc.) Selbständiges Telefonieren Mit Unterstützung Hilfsbedürftig Sich regelmäßig eine warme Mahlzeit zubereiten können Selbst. Hilfsbedürftig 500 m auf ebener Fläche ohne Pause gehen (eventuell mit Hilfsmittel) Selbst. / Vom Krankenhausarzt auszufüllen / Erweiterte Aktivitäten des täglichen Lebens Ja Nein Gehen bzw. Rollstuhlfahren Treppensteigen Selbst 50 m m.Hilfe 50 m Selbst. m. Rollstuhl Hilfsbedürftig Selbst. Mit Unterstützung Hilfsbedürftig Selbst. Mit Unterstützung Hilfsbedürftig Kontinent Gelegentl. Inkont. Perman. inkontinent PEG Kontinent Gelegentl. Inkont. Perman. inkontinent Blasenkatheter / An-/Auskleiden / Darmkontrolle / Blasenkontrolle / Besondere Versorgungen Tracheostoma Künstlicher Darmausgang Summe der Spalten Gesamtpunktzahl Barthel-Index: 5. Weitere für die Durchführung der Rehabilitation relevante und erhebliche Störungen, soweit nicht schon unter Punkt 4 erfaßt: Welche? kognitive Störungen psychische Störungen Schmerzen sonstige erhebliche Störungen (Z.B. Prothesen/ Dialyse/ Blindheit/ Aphasie) 6. Rehabilitationsziele Unter Berücksichtigung von Rehabilitationsprognose und Rehabilitationsfähigkeit sollen die folgenden konkreten Rehabilitationsziele erreicht werden: im Bereich der Schädigungen/ Funktionsstörungen: im Bereich der Fähigkeitsstörungen: gegebenenfalls im psychosozialen/ edukativen Bereich: 7. Rehabilitationsprognose In Bezug auf die oben genannten Ziele wird das Rehabilitationspotential wie folgt eingeschätzt: sehr gering gering mittel hoch sehr hoch 8. Können die Rehabilitationsmaßnahmen ambulant durchgeführt werden? nein ja Wenn nicht, aus welchem Grund ist dies nicht möglich? 9. Transportmittel Öffentliche Verkehrsmittel Taxi, Mietwagen Vom Krankenhausarzt auszufüllen Begleitperson erforderlich Organisation durch Kostenträger erwünscht PKW Krankentransportwagen Rettungswagen 10. Allgemeine Bemerkungen (z.B. spezielle Anforderungen an die Rehabilitationseinrichtung): St. Franziskus-Hospital Münster Hohenzollernring 72 48145 Münster Vom Krankenhausarzt auszufüllen _____________________________ Datum und Unterschrift des Arztes/ Telefonnummer Kostenträger: Zusatzversicherung: 1 Bett 2 Bett Antrag des Versicherten auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation Hiermit beantrage ich eine medizinische Rehabilitation nach der Entlassung aus dem Krankenhaus1 1. Personalien Name Vorname Geburtsdatum Telefon Straße und Hausnummer KV-Nr. (soweit bekannt) Postleitzahl Wohnort Klinik für Geriatrische Rehabilitation Am Krankenhaus 1 48291 Telgte Ärztliche Leiterin:PD Dr. med. B. Elkeles Tel. 0 25 04/67(0)-4261,Fax 0 25 04/67-4267 Hausarzt (Name/Anschrift/Telefon) 2. Ist die Erkrankung auf fremde Einwirkung zurückzuführen? nein 3. ja, und zwar als Folge einer Kriegs-/Wehrdienstbeschädigung einer Berufskrankheit/eines Arbeitsunfalles einer Körperverletzung durch Dritte Beziehen Sie eine Rente/Zeitrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung? nein ja, Rentenart voraussichtliches Rentenende am Haben Sie eine Rente beantragt? nein ja, welche Rentenart? aus der gesetzlichen Rentenversicherung vom Versorgungsamt aus der gesetzlichen Unfallversicherung (z.B. Berufsgenossenschaft) bei wem? 1 Als Leistungen können ambulante oder stationäre Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation in Betracht kommen. Es gilt das Prinzip „ambulant geht vor stationär“. *Angabe ist freiwillig Vom Krankenhausarzt auszufüllen Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung und Anerkennung von Kindererziehungszeiten Haben Sie die Fragen 3 oder 4 mit ja beantwortet (Ausnahme Witwenrente), so kann die Antwort zu dieser Frage entfallen. Haben Sie Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung entrichtet? nein ja, Anzahl der Beitragsmonate: Hat Ihnen die gesetzliche Rentenversicherung Kindererziehungszeiten anerkannt? nein 4. ja, Anzahl der Kinder: Beziehen Sie Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung? nein ja wurde beantragt sollen beantragt werden 5. Angaben zu Ihrer sozialen Situation Leben Sie zuhause allein mit Angehörigen mit sonstigen Personen in einer Pflegeeinrichtung in einem Altenheim/Altenwohnheim Ist Ihre häusliche Versorgung sichergestellt? nein ja Ist für Sie ein Betreuer bestellt? nein ja besondere Belastungen Art: Wenn ja, für welchen Aufgabenkreis: Name und Anschrift des Betreuers Münster, den ____________________________________ Ort, Datum Unterschrift des Versicherten/Betreuers Einverständniserklärung: Ich entbinde den mich behandelnden Krankenhausarzt und meinen oben genannten Hausarzt von der ärztlichen Schweigepflicht und gestatte dem Kostenträger, alle für die Beurteilung der Rehabilitationsmaßnahme erforderlichen Angaben (einschließlich der von Dritten) zu erheben und zu verwenden. Soweit sich aus den Unterlagen Erkenntnisse ergeben, dass weitere Ärzte oder Stellen über Angaben verfügen, die für die Beurteilung der Rehabilitationsmaßnahmen relevant sind, dürfen sie vom Kostenträger angefordert und verwendet werden. Ich gestatte die Weitergabe der Angaben an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen oder die Übermittlung der von diesem erstellten Gutachten an den Kostenträger. Dies gilt auch für die Unterlagen, die bei einem der im Antrag genannten Leistungsträger vorliegen. Ich weiß, dass ich der Übermittlung der Angaben von einem Leistungsträger an den Kostenträger widersprechen kann. Datenschutzhinweis: Ihre Mitwirkung ist zur Beurteilung des Antrages auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation erforderlich, wozu Sie gemäß § 66 SGB I verpflichtet sind. Anderenfalls kann Ihnen die Rehabilitationsmaßnahme versagt werden. Münster, den _______________________________ Ort, Datum Unterschrift des Versicherten/Betreuers Vom Krankenhausarzt auszufüllen
