Hautbiopsie

DIE TÜCKEN DER HAUTBIOPSIE
oder warum die Ergebnisse oft unbefriedigend sind
M.Linek
Das Ziel dieses Vortrages ist es, an Hand von Beispielen auf einige, z.T. neuere
Gesichtspunkte und Techniken bei der Entnahme von Hautbiopsien einzugehen.
Die Entnahme einer Gewebeprobe bei Hautläsionen ist das diagnostische Hilfsmittel, das am
häufigsten in der Dermatologie angewandt wird. Es ist die einzige „bildgebende Diagnostik“
des betroffenen Gewebes im Zellverband. Häufig ergeben dermatopathologischen
Untersuchungen keine spezifische ätiologische oder pathogenetische Diagnose.
Um die bestmögliche Information aus der histologische Untersuchung von Hautläsionen zu
gewinnen, ist es von größter Bedeutung sich vor der Biopsieentnahme die Fragen
warum, wann, was und wie
zu beantworten, als auch die Ergebnisse zu interpretieren lernen.
WARUM?
Die moderne Dermatopathologie bedient sich der sogenannten pattern analysis, bei der
inflammatorische oder degenerative Läsionen der Haut zunächst genau beschrieben werden
und dann in Muster eingeteilt werden. Daraus ergibt sich für jeden nachvollziehbar eine
morphologische Diagnose. Diese kann immer gestellt werden und dient als Grundlage für
differentialdiagnostische Überlegungen.
Eine ätiologische Diagnose ist nicht immer möglich.
Zum Beispiel kann die morphologische Diagnose murale lymphozytäre Follikulitis lauten.
Dieser Befund ist kompatibel mit einer Demodikose, jedoch kann der Pathologe nur dann die
ätiologische Diagnose Demodikose stellen, wenn er auch Demodexmilben in der Biopsie
nachweisen kann. Differentialdiagnostisch müssen Dermatophytose und seltenere
Erkrankungen wie eine Alopezia areata diskutiert werden. Auch wenn der Pathologe keine
Demodexmilben finden konnte, muss der Kliniker sich fragen, ob er eine Demodikose
ausreichend abgeklärt hat und notfalls erneut Geschabsel nehmen.
In unklaren Situationen kann selbst die häufige, aber wenig spezifische, morphologische
Diagnose: chronische hyperplastische Dermatitis mit mononuklearer perivaskulärer
Zellinfiltration ungewöhnliche Dermatosen oder Infekterreger ausschließen und damit für den
behandelnden Tierarzt richtungsweisend sein.
WANN ?
Definitive Regeln, wann eine Biopsie zu entnehmen ist, gibt es nicht.
Eine Biopsie sollte aber immer dann entnommen werden, wenn
- Läsionen ein neoplastisches Aussehen haben.
- Dermatosen völlig ungewöhnlich oder sehr schwerwiegend erscheinen.
- Hautläsionen auf eine angemessene Therapie innerhalb von drei Wochen nicht
ansprechen.
Bevor eine Biopsie entnommen wird, sollte nach Möglichkeit
- mittels einer Zytologie eruiert werden, ob eine begleitende Pyodermie oder
Malasseziendermatitis vorliegt. Beides sollte zunächst mit systemischer Therapie
eliminiert werden, da die histopathologischen Veränderungen, die durch die sekundäre
Infektion hervorgerufen werden , jede ätiologische Diagnose verhindern bzw
verdecken kann.
- Kortikoidgaben mindestens 3 Wochen zurückliegen.
WAS?
Die Erkennung und Unterscheidung von Primär- und Sekundärläsionen und das Wissen um
krankheitstypische Läsionen sind in der Auswahl der Lokalisation enorm hilfreich.
Primärläsionen sind initiale Veränderungen, die die zugrundeliegende Erkrankung
wiederspiegeln, während Sekundärläsionen sich infolge von Selbstraumatisierung, Chronizität
und Behandlungen entwickeln.
Als Beispiel mag hier der Pemphigus foliaceus dienen, der durch eine Pustel gekennzeichnet
ist.
pustulöses Stadium, pathognostisch
Erosion und Ulzeration erscheinen
klinisch zwar sehr verdächtig, sind
jedoch beim Pemphigus nicht diagnostisch.
Depigmentierte Läsionen sollten eher im akuten Stadium, das durch eine graue Farbe
gekennzeichnet ist, bioptiert werden. Ist einem bewusst, dass eines der histologischen
Kennzeichen des Lupus erythematosus die Pigmentinkontinenz ist , wird man am ehesten
diese durch dermales Melanin grau erscheinenden Bezirke bioptieren.
Sekundäre Läsionen, wie Ulzerationen und Erosionen, auch wenn sie schwerwiegender
erscheinen, sollten nicht bioptiert werden
Bei Tumoren ist es sinnvoll, eine Feinnadelaspirationszytologie oder Abklatschpräparate
anzufertigen. Die Zytologie kann eine erste Einschätzung über die Zellmorphologie und den
Malignitätsgrad ermöglichen. Ungefärbt eingefrorene Präparate können später zur
Immunphänotypisierung herangezogen werden, wenn zelluläre Infiltrate nicht an Hand der
Morphologie definiert werden können.
WIE?
In der Regel ist eine 6mm oder 8mm Stanzbiopsie für Hautläsionen optimal. Nur im Bereich
des Nasenspiegels und der Ballen kann eine 4mm Biopsie benutzt werden.
Die Läsion sollte immer in der Mitte der Biopsie zu liegen kommen, um bei der Präparation
erfasst zu werden.
Bei Knoten oder tiefen Veränderungen im subkutanen Fett, wie bei einer Pannikulitis, ist
eine Keilbiopsie oft besser geeignet.
Exzessionsbiopsien empfehlen sich gelegentlich im Randbereich einer Läsion. Die elliptische
Form ermöglicht dem Pathologen eine bessere Orientierung.
Vesikel und Bullae sind so fragil, dass sie durch die drehende Bewegung bei der Stanzbiopsie
beschädigt werden können und daher bevorzugt mit dem Skalpell exzediert werden
Krusten müssen an der Läsion verbleiben oder gegebenenfalls miteingeschickt werden, da
sie wertvolle Informationen liefern können.
Wenn eine komplette Alopezie vorliegt ist es sinnvoll die Haarwuchsrichtung mittels eines
Markers auf der Biopsie zu kennzeichnen. Um eine Beurteilung der Haarfollikel zu
ermöglichen, muss die Biopsie vom Pathologen sagittal in Richtung des Haarwuchses in zwei
Teile geschnitten werden . Der Marker erleichtert die Orientierung, wenn keine Haare
vorhanden sind.
Sehr dünne Haut, wie sie bei Katzen, Kaninchen oder Vögeln vorkommt, wird mit der
Unterseite auf ein abgebrochenes Stück eines Holzspatels oder ein Stück Karton gesetzt und
mit diesem in Formalin verbracht um ein Aufrollen zu verhindern und somit eine bessere
Interpretation zu ermöglichen . Eine unlängst neu beschriebene Methode von Claudia Nett aus
den USA ist das Aufbringen eines Tesafilmstreifens auf die Haut vor der Entnahme um das
Gewebe in Form zu halten. Die Biopsie wird mit dem Tesafilmstreifen entnommen und in
diesem Zustand eingesandt .
Die eigentliche Entnahme sollte mit möglichst feinen und scharfen Instrumenten
( Irisschere und feiner chirurgischer Pinzette) durchgeführt werden um jegliches Quetschen
des Gewebes zu verhindern. Vor dem Verbringen der Biopsie in das Formalingefäß muss Blut
von der Oberfläche durch Abrollen auf einem Holzspatel oder Tupfer beseitigt werden.
Die Biopsie sollte in die 10fache Menge Formalin gelegt werden. Gewebeproben größer als
1cm sollten einmal geteilt werden.
Neben der reinen Entnahmetechnik gehört zu dem Wie? auch eine genaue Beschreibung der
Läsion und eine Liste der möglichen klinischen Differentialdiagnosen. Der Kliniker muss das
makroskopische Auge für den Pathologen ersetzen. Nur dann wird eine Interpretation
möglich.
Letztendlich jedoch stellt der Kliniker die Diagnose, indem er alle Befunde miteinander
korreliert. Passt der Befund des Pathologen nicht zum klinischen Bild, so muss gemeinsam
der Grund dafür erörtert werden.
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