7. Angaben zur Dermatohistologie und Pathologie
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der Deutschen Krebsgesellschaft, Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie und der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft In diesem Erhebungsbogen sind die Fachlichen Anforderungen an Hauttumorzentren (FAHTZ) festgelegt. Diese Anforderungen stellen die Basis für Zertifizierungen von Hauttumorzentren dar. Verabschiedet von der Zertifizierungskommission Hauttumorzentren der DKG/ADO/DDG Vorsitz: Prof. Dr. Claus Garbe Mitglieder: Rolf Bäumer, Mülheim; Prof. Dr. Eckhard W. Breitbart, Buxtehude; Dr. Erik Engel, Hamburg; Prof. Dr. Dr. Bernhard Frerich, Leipzig; Prof. Dr. Claus Garbe, Tübingen; Sabine Gärtner, Freiburg; Fred Gierich, Berlin; Prof. Dr. Jörg Thomas Hartmann, Tübingen; Prof. Dr. Axel Hauschild, Kiel; Prof. Dr. Roland Kaufmann, Frankfurt; Prof. Dr. Ulrich Keilholz, Berlin; Prof. Dr. Ruth Knüchel-Clarke, Aachen; Prof. Dr.med. Oliver Kölbl, Regensburg; Dr. Albrecht Krause-Bergmann, Münster; Prof. Dr. Andreas Mackensen, Erlangen; Prof. Dr. Dieter Metze, Münster; Prof. Dr. Roland Moll, Marburg; Prof. Dr. Dr. Siegmar Reinert, Tübingen; Prof. Dr. Uwe Reinhold, Bonn; Prof. Dr. Gabriele Schackert, Dresden; Prof. Dr. Dirk Schadendorf, Mannheim; Prof. Dr. Dr. h.c. Peter Michael Schlag, Berlin; PD Dr. Dr. Volker Schwipper, Münster; Prof. Dr. Rudolf Stadler, Minden; Prof. Dr. Eggert Stockfleth, Berlin; Dr. Gerhard Strittmatter, Münster; Prof. Dr. Jochen A. Werner, Marburg, Dr. Andreas Werner, Mainz Inkraftsetzung Präsident DKG: Prof. Dr. med. Michael Bamberg Präsident ADO: Prof. Dr. Axel Hauschild Präsident DDG: Prof. Dr. Thomas Luger Datum: 04.11.2007 (Version 6 nach Abstimmung in der Zertifizierungskommission vom 15.10.2007 und Einarbeitung von Änderungen der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und der Chirurgie) und Abstimmung im Vorstand der DKG am 12.12.2007; Datum Veröffentlichung 28.12.2007 Gegenüber der Version vom 28.12.2007 wurde in der nun vorliegenden Version vom 09.09.2008 der „Kennzahlenbogen“ ergänzt. Dieser Kennzahlenbogen stellt keine Änderung der Fachlichen Anforderungen dar, sondern dient der strukturellen Darstellung der Kennzahlen. Durch die Inkraftsetzung kann dieser Erhebungsbogen von allen Hauttumorzentren als Zertifizierungsgrundlage genutzt werden. Nach dem 31.12.2007 ist dieser Erhebungsbogen für sämtliche Zertifizierungsverfahren verbindlich anzuwenden. Eingearbeitet wurden: die interdisziplinären Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung von Hauttumoren (S2) von 2005 68616508 Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 1 von 32 Angaben zum Hauttumorzentrum Hauttumorzentrum (HTZ) Leiter Hauttumorzentrum Zentrumskoordinator Dieser Erhebungs bogen ist gültig für Standort 1 (Klinikum/Ort) Standort 2 (Klinikum/Ort) nur bei kooperierenden HTZ QM-Systemzertifizierung QM-Standard ISO 9001 KTQ Zertifizierungsstelle QM Änderungen (Haupt-) Behandlungspartner: Bezeichnung Behandlungspartner / Anschrift (Straße / PLZ / Ort) Datum Zugang Datum Abgang Die Behandlungspartner des Hauttumorzentrums sind bei Zertifizierungsstelle OnkoZert in einem sogenannten Stammblatt registriert. Dieses Stammblatt kann bei OnkoZert angefragt werden. An dieser Stelle sind lediglich Kooperationen in den Bereichen Radiologie, Pathologie, Nuklearmedizin, (Plastische) Chirurgie, Neurochirurgie, Medikamentöse Tumortherapie, Strahlentherapie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Ophthalmologie, Gynäkologie, Urologie und Psycho-Onkologie zu betrachten. Erstellung /Aktualisierung Der elektronisch erstellte Erhebungsbogen dient als Grundlage für die Zertifizierung des Hauttumorzentrums. Die hier gemachten Angaben wurden hinsichtlich Korrektheit und Vollständigkeit überprüft. Die Daten zur Ergebnisqualität beziehen sich auf den Jahreszeitraum von Bis Erstellung-/Aktualisierungsdatum des Erhebungsbogens 68616508 Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 2 von 32 Inhaltsverzeichnis 1. Struktur des Hautkrebszentrums 1.1 Struktur des Netzwerks 1.2 Tumorkonferenz / Therapieplanung 1.3 Kooperation mit den niedergelassenen Ärzten 1.4 Zugang zur Selbsthilfe 1.5 Psychosoziale und -onkologische Betreuung 1.6 Nachsorge 1.7 Patientenbeteiligung 1.8 Wissenschaftliche Aktivitäten 2. Angaben zur allgemeinen Hauttumorsprechstunde 3. Angaben zum operativen Vorgehen - Hauttumorzentrum 4. Angaben zur Nuklearmedizin 5. Angaben zur Radiologie 6. Angaben zur Strahlentherapie 7. Angaben zur Dermatohistologie und Pathologie 8. Angaben zur Onkologie (Dermatoonkologie, internistische Onkologie amb./stationär) 9. Tumordokumentation / Ergebnisqualität 10. Kennzahlenbogen 68616508 Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 3 von 32 1. Struktur des Hautkrebszentrums 1.1 Struktur des Netzwerks Kap. 1.1.1 1.1.2 68616508 Anforderungen Mit jedem Einzelnen der Hauptbehandlungspartner sind schriftliche Vereinbarungen z.B. über Behandlungspfade zu schließen. Die Vereinbarungen sind jährlich durch das Hauttumorzentrum auf Aktualität zu überprüfen. Hauptbehandlungspartner sind i.d.R.: Dermatologen, Chirurgen, und/oder Vertreter regional tätiger chirurgischer Fachgebiete (z.B. HalsNasen-Ohrenheilkunde, Mund-KieferGesichtschirurgie), Internistische Onkologen, Radiologen und Strahlentherapeuten In den Vereinbarungen mit den Hauptbehandlungspartnern sind folgende Punkte zu regeln: Verbindliche Teilnahme an der Tumorkonferenz auf Einladung, ggfs. getrennt nach Tumorentität (Melanom, epitheliale Tumoren, kutane, Lymphome, seltene Hauttumoren etc.) Sicherstellung der Verfügbarkeit Beschreibung der für das Hauttumorzentrum relevanten Behandlungsprozesse unter Berücksichtigung der Schnittstellen Verpflichtung zur Umsetzung ausgewiesener Leitlinien Beschreibung der Zusammenarbeit hinsichtlich der Tumordokumentation Bereitschaftserklärung für die Zusammenarbeit hinsichtlich interner/externer Audits Verpflichtungserklärung für die Einhaltung der relevanten FAHTZ-Kriterien sowie der jährlichen Bereitstellung der relevanten Daten Einverständniserklärung des Behandlungspartners öffentlich als Teil des Hauttumorzentrums ausgewiesen zu werden (z.B. home-page) Vereinbarungen mit möglichen anderen Behandlungspartnern: Für folgende Behandlungspartner sind schriftliche Vereinbarungen zu treffen, in denen die Bereitschaft zur Zusammenarbeit erklärt wird: Dermatohistopathologie Pathologie Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Gynäkologie Urologie Psycho-Onkologie Sozialdienst Genetische Beratung (u.a. familiäre Melanome, Gorlin-Goltz-S., XP) Labor (mit Ringversuchszertifikat) Selbsthilfevereinigungen Erläuterungen des Zentrum Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 4 von 32 1. Struktur des Hautkrebszentrums 1.1 Struktur des Netzwerks Kap. Anforderungen Die Vereinbarungen mit den Behandlungspartnern können z.B. folgende Punkte regeln: Mitwirkung an Weiterbildungsmaßnahmen und Öffentlichkeitsarbeit Beschreibung von Zusammenarbeit und Schnittstellen Art der gegenseitigen Kommunikation Einhaltung Schweigepflicht 1.1.3 Leistungskennzahlen des HTZ Gesamtanzahl Fälle maligner epithelialer Tumoren (exklusive in-situ Tumoren) pro Jahr Bei Erstzertifizierung: > 300 Patienten Nach 3 Jahren: > 400 Patienten Erläuterungen des Zentrum Gesamtanzahl Fälle Melanom pro Jahr Bei Erstzertifizierung: > 150 Patienten Nach 3 Jahren: > 200 Patienten Gesamtanzahl Fälle kutane Lymphome und seltener, maligner Hauttumoren pro Jahr Bei Erstzertifizierung: > 15 Patienten Nach 3 Jahren: > 30 Patienten Für eine Zertifikatserteilung/-verlängerung sind in 2 von 3 der Tumorentitäten die Kennzahlen zu erfüllen bzw. in allen zu je 80% zu erfüllen. In zwei von drei Kriterien eine Kennzahlerfüllung von min. 80%:einmalige Verlängerung Frist um 1 Jahr 1.1.4 68616508 Ansprechpartner des Hauttumorzentrums Die Ansprechpartner des Hauttumorzentrums am Klinikstandort sowie für die einzelnen Behandlungspartner sind namentlich zu benennen und bekannt zugeben (z.B. im Internet). In ärztlichen Bereichen müssen die Verantwortlichkeiten auf Facharztniveau definiert sein. Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 5 von 32 1. Struktur des Hautkrebszentrums 1.2 Tumorkonferenz / Therapieplanung Kap. 1.2.1 a) b) c) d) e) 1.2.2 Anforderungen Zyklus Die Tumorkonferenz hat regelmäßig mindestens 2x monatlich stattzufinden. Erläuterungen des Zentrum Videokonferenz In Ausnahmefällen können Videokonferenzen die persönliche Anwesenheit ersetzen. Telefonkonferenzen ohne Bildmaterial sind keine Alternative. Teilnehmer Hauttumorkonferenz Für folgende Fachrichtungen ist eine Teilnahme auf Facharztebene an der Tumorkonferenz obligat und über eine Teilnehmerliste nachzuweisen: Dermatologe, Radiologe, Strahlentherapeut, Operateur/ Chirurg (organspezifisch/onkologisch) und Internistischer Onkologe. Fakultativ sind assoziierte Fachgruppen (z.B. Dermatohistologe, Pathologe, Psycho-Onkologe, Pflege, Neurologie, Neurochirurgie, Chirurgie, Schmerztherapeuten, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Mund-KieferGesichtschirurgie, Nuklearmedizin, Urologie, Gynäkologie u.a.) in die Tumorkonferenz einzubeziehen (Empfehlung: regelhafte Einladung; gezielte Teilnahme). Sind für eine Fachrichtung mehrere Behandlungspartner benannt, dann ist die Anwesenheit eines Vertreters ausreichend, wenn zwischen diesen ein geregelter Informationsaustausch eingerichtet ist (z.B. über Qualitätszirkel) Vorbereitung Tumorkonferenz Die wesentlichen Patientendaten sind im Vorfeld schriftlich zusammenzufassen und an die Teilnehmer zu verteilen Demonstration Bildmaterial Patientenbezogenes Bildmaterial (radiologisch/pathologisch) muss bei der Tumorkonferenz –soweit erforderlich -verfügbar sein und es muss eine geeignete techn. Ausstattung für die Darstellung des Bildmaterials vorhanden sein. Protokollierung Das Ergebnis der Tumorkonferenz besteht u.a. aus einem schriftlichen, multiprofessionellen- und interdisziplinären Behandlungsplan (dokumentiert z.B. im Protokoll Tumorkonferenz). Die Verteilung des Behandlungsplanes an die einzelnen Behandlungspartner (incl. Einweiser) ist sicherzustellen Fallbesprechungen (prä- und postoperativ) Melanom Besprechung aller Problemfälle mit interdisziplinärer Fragestellung; ab Stadium IIIA Kutane Lymphome Besprechung aller Problemfälle mit interdiszipli- 68616508 Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 6 von 32 1. Struktur des Hautkrebszentrums 1.2 Tumorkonferenz / Therapieplanung Kap. Anforderungen närer Fragestellung: ab Stadium IB Erläuterungen des Zentrum Andere maligne Hauttumoren (u.a. Merkel-Ca, DFSP, MFH, Leiomyo-S., Kaposi-S., Angiosarkom) Besprechung aller Problemfälle mit interdisziplinärer Fragestellung; unabhängig vom Stadium Maligne, epitheliale Tumoren (BCC, SCC) Besprechung aller Problemfälle mit interdisziplinärer Fragestellung; z,B. Komplizierte Lokalisation, Ausdehnung/ Infiltration (z.B.: Ulcus rodens, Ulcus terebrans), metastasierte Tumoren, immunsupprimierte Patienten 1.2.3 Umfang der besprochenen Fälle in den fernmetastasierten Stadien: Erstzertifizierung > 30% nach 3 Jahren > 50% Therapiedurchführung/-empfehlung Bei Abweichung bei der Therapiedurchführung gegenüber der ursprünglichen Therapieempfehlung hat eine Information in der Tumorkonferenz zu erfolgen. Änderungsgründe und neue Therapie sind zu dokumentieren. Abweichungen gegenüber Therapieempfehlung: Therapie gemäß Therapieempfehlung: KRITERIUM DER ERGEBNISQUALITÄT KRITERIUM DER ERGEBNISQUALITÄT Dokumentierte Angabe von Gründen: - Wunsch des Patienten - Wunsch des Arztes - Nebenwirkungen/Morbidität 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 68616508 Abweichungsrate bei Empfehlungen: Erstzertifizierung < 40% nach 3 Jahren < 30% Lymphknotensonografie Anzahl der LK-Sonografien Es sind für die Lymphknotendiagnostik ausschließlich Ultraschallgeräte mit einer Frequenz von >= 7,5 MHz einzusetzen. Therapieplanung Es ist ein schriftlicher Therapieplan für jeden Patient zu erstellen, den der Patient auf Wunsch erhält. Aktuelle Studien sind bevorzugt als Therapieoptionen in Betracht zu ziehen (siehe auch 1.8.1.). Therapieempfehlungen - Operative Therapie Dokumentation der Anzahl (systematischer) LKDissektionen, hyperthermer Extremitätenperfusionen, viszeraler Metastasenchirurgie, interdisziplinäre Chirurgie Therapieempfehlungen - Immuntherapie Anzahl der Patienten mit systemischer Immuntherapie gegliedert nach Tumorentität und TuCopyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 7 von 32 1. Struktur des Hautkrebszentrums 1.2 Tumorkonferenz / Therapieplanung Kap. 1.2.8 1.2.9 1.2.10 Anforderungen morstadium ist zu erfassen. Indikationsstellung/ Festlegung Immuntherapie unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien der DKG/ADO Therapieempfehlungen Chemotherapie Anzahl Patienten mit Chemotherapie getrennt nach Tumorentität und Tumorstadium sowie Monotherapie und Kombinationstherapie (Chemoimmuntherapie, Polychemotherapie) Indikationsstellung/ Festlegung Chemotherapie unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien der DKG/ADO Therapieempfehlung Strahlentherapie Anzahl Patienten mit Strahlentherapie getrennt nach Tumorentität und Tumorstadium sowie Monotherapie und Kombinationstherapie. Erläuterungen des Zentrum In der Tumorkonferenz sind Aussagen zur Indikationsstellung und Festlegung der Strahlentherapie zu treffen. Therapieempfehlung anderer Systemtherapien Anzahl Patienten mit anderer Systemtherapien (Extrakorporale Photopherese (ECP), Retinoide, Signaltransduktions-Modulatoren, Antikörper etc.) getrennt nach Tumorentität und Tumorstadium sowie Monotherapie und Kombinationstherapie. In der Tumorkonferenz sind Aussagen zur Indikationsstellung und Festlegung dieser Therapien zu treffen. Anzahl Patienten mit kombinierten Therapien (Doppelbenennung mit 1.2.8 und 1.2.9 möglich) 68616508 Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 8 von 32 1. Struktur des Hautkrebszentrums 1.3. Kooperation mit den niedergelassenen Ärzten Kap. 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.3.6 68616508 Anforderungen Kooperierende Einweiser Es ist eine Liste der kooperierenden Haupteinweiser aktuell zu führen. Die Einweiser sind über die Zusammenarbeit innerhalb des Hauttumorzentrums bezogen auf nachfolgende Angaben zu informieren. Pflichten des Hauttumorzentrums Einweiser sind berechtigt an der Tumorkonferenz teilzunehmen. Einweisern ist die Möglichkeit einzuräumen, Patienten vorzustellen. Arztbriefe Arztbriefe sind zeitnah an den Einweiser zu richten. Arztbriefe haben den histologischen Befund, das operative Vorgehen sowie Ergebnisse aus der Tumorkonferenz („Therapieplan“) zu beinhalten. Rückmeldesystem Es ist ein schriftliches Verfahren für die Erfassung, Bearbeitung und Rückmeldung von allgemeinen und fallbezogenen Anliegen/Fragen der Haupteinweiser einzurichten. Die Ansprechpartner des Hauttumorzentrums sind den Einweisern entsprechend ihrer Funktion bekannt zugeben (z.B. Telefon, e-mail,). Morbiditäts-/Mortalitätskonferenzen (MuM) Im Rahmen einer regelmässig abgehaltenen Morbiditätskonferenz werden Komplikationen und Risiken durchgeführter Therapien fortlaufend analysiert und diskutiert, um therapeutische Risiken weiter zu senken und diese so niedrig wie möglich zu halten. Im Rahmen dieser Konferenzen besteht auch die Möglichkeit ethische Fragestellungen zu besprechen. Eingeladene Teilnehmer sind die Teilnehmer der Tumorkonferenz sowie die Einweiser Konferenz kann terminlich mit der Tumorkonferenz oder mit Veranstaltungen für Einweiser gekoppelt werden Es sind sowohl Fälle mit negativem und positivem Verlauf vorzustellen. Morbiditäts-/Mortalitätskonferenzen sind mind. 1 x jährlich durchzuführen und zu protokollieren. Fortbildungen Es sind mindestens 1 x jährlich Veranstaltungen zum Austausch von Erfahrungen und für die Fortbildung durch das Hauttumorzentrum anzubieten. Inhalte/Ergebnisse sowie der Teilnahme sind zu protokollieren. Einweiserzufriedenheitsermittlung Es ist eine Einweiserzufriedenheitsermittlung alle 3 Jahre durchzuführen. Das Ergebnis dieser Befragung ist auszuwerten und zu analysieren. Erläuterungen des Zentrum KRITERIUM DER ERGEBNISQUALITÄT mit Neurologen und Strahlentherapeuten diskutiert und interdisziplinär festgelegt und dann dem Patienten vorgeschlagen. Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 9 von 32 1. Strukturen des Hautkrebszentrums 1.4 Zugang zur Selbsthilfe Kap. 1.4.1 Anforderungen Selbsthilfegruppen Die Selbsthilfegruppen mit denen das Hauttumorzentrum aktiv zusammenarbeitet sind zu benennen. Schriftliche Vereinbarungen mit den Selbsthilfegruppen sind zu treffen, die folgende Punkte beinhalten sollte: 68616508 Erläuterungen des Zentrum persönliche Gespräche zwischen Selbsthilfegruppen und dem Hauttumorzentrum mit dem Ziel, Aktionen und Veranstaltungen gemeinsam zu veranstalten bzw. gegenseitig abzustimmen. Das Ergebnis des Gespräches ist zu protokollieren. Mitwirkung ärztliche Mitarbeiter bei Veranstaltungen der Selbsthilfegruppe Zugang zu Selbsthilfegruppen in allen Phasen der Therapie (Erstdiagnose, stationärer Aufenthalt, Chemotherapie, ….) Bekanntgabe Kontaktdaten der Selbsthilfegruppen (z.B. in Patientenbroschüre, homepage des HTZ) Möglichkeiten Auslage Informationsbroschüren der Selbsthilfegruppen Qualitätszirkel unter Beteiligung von Vertretern aus Psychoonkologie, Selbsthilfegruppen, Sozialdienst, Seelsorge, Pflege und Medizin. Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 10 von 32 1. Struktur des Hautkrebszentrums 1.5 Psychosoziale und -onkologische Betreuung Kap. 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 Anforderungen Psycho-Onkologie - Räumlichkeiten Am Hauttumorzentrum ist eine psychoonkologische Versorgung vorzusehen. Für die psychoonkologischen Patientengespräche ist geeigneter Raum vorzuweisen. Die Leistungen können auch durch niedergelassene Psycho-Onkologen erbracht werden. Die Versorgung von mehreren Standorten ist durch geeigneten Organisationsplan zu regeln. Die Anzahl der Patienten, welche eine PsychoOnkologische Betreuung erfahren haben, ist zu erfassen. Empfehlung bei Erstzertifizierung der Bereitstellung mind. einer ½ Planstelle für einen Pyschoonkologen ab 150 behandelten Patienten; bei Re-Zertifizierung (obligat). Psycho-Onkologie – Qualifikation Psychologen oder Ärzte (mit psychoonkologischer Spezialausbildung) sowie spezifische Kenntnisse in der Betreuung onkologischer Patienten durch eine spezielle Fort-/Weiterbildung. Der Nachweis ist über ein Ausbildungscurriculum zu erbringen. Die Wahrnehmung von psychoonkologischen Aufgaben durch Sozialdienst, Selbsthilfegruppen oder Seelsorge ist nicht ausreichend. Psycho-Onkologie – Aufgaben Die psycho-onkologische Betreuung von Patienten sollte in allen Phasen der Versorgung angeboten werden. (Diagnose, stationär, poststationär). Empfehlungen: Es sollte auch eine Betreuung der Mitarbeiter angeboten werden. Die Mitarbeiter sollten von dem PsychoOnkologen im Umgang mit Patienten geschult werden. Indikationsstellung zur Betreuung von bedürftigen HTZ-Patienten mittels standardisierter Verfahren (z.B. „Hornheider Fragebogen“) Die Psycho-Onkologen sollten Ihre Eindrücke mindestens 1 x jährlich dem pflegerischen und ärztlichen Bereich protokolliert mitteilen. Sozialdienst Am Zentrum sollte der Zugang zum Sozialdienst gewährleistet sein. Erläuterungen des Zentrum Mindestaufgaben Sozialdienst: Beratung in sozialrechtlichen Fragen Beratung zu unterstützenden Angeboten Vermittlung von Kuren und AHB eratungsgespräch Sozialdienst Jedem Patient sollte ein Beratungsgespräch mit dem Sozialdienst angeboten werden. Die Anzahl der durch den Sozialdienst beratenden Patienten ist zu erfassen. 68616508 Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 11 von 32 1. Struktur des Hautkrebszentrums 1.6 Nachsorge Kap. 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 68616508 Anforderungen Zusammenarbeit Einweiser Die Zusammenarbeit mit den Einweisern bei der Nachsorge ist zu beschreiben. Patienteninformation Nachsorge Von dem Hauttumorzentrum sind den Patienten Informationen für die Nachsorge bereitzustellen. Patienten mit Lokalrezidiv/Metastasen Verfahren zur Erfassung von Patienten mit Lokalrezidiv/Metastasierung sind zu beschreiben (Darstellung der Patientenpfade) mindestens für CTCL, kutane Melanome (über 1mm TD) sowie SCC. Tumordokumentation Es ist zu beschreiben, wie der Informationsfluss zu den Einweisern hinsichtlich der Aktualisierung der Daten im Tumordokumentationssystem bei der Nachsorge erfolgt. Die Tumordokumentation sollte mindestens Melanome, kutane Lymphome und kutane Plattenepithelkarzinome (SCC) umfassen. Erläuterungen des Zentrum Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 12 von 32 1. Struktur des Hautkrebszentrums 1.7 Patientenbeteiligung Kap. 1.7.1 1.7.2 1.7.3 1.7.4 1.7.5 1.7.6 1.7.7 68616508 Anforderungen Erläuterungen des Zentrum Patientenbefragungen KRITERIUM DER ERGEBNISQUALITÄT Patienten sollen aufgefordert werden an stichmit probenartigen, zeitlich definierten Patientenbefragungen teilzunehmen. Die Befragung kann während oder nach dem stationären Aufenthalt erfolgen. Rücklaufquote sollte über 40 % betragen (bei Unterschreitung Maßnahmen einleiten) Auswertung Patientenbefragung Die Verantwortung für die Auswertung ist festzulegen. Die Auswertung hat sich auf die Patienten des Hauttumorzentrums zu beziehen. Eine protokollierte Auswertung hat mindestens 1 x pro Jahr zu erfolgen. Auf Basis der Auswertung sind Aktionen festzulegen Patienteninformation (allgemein) Das Hauttumorzentrum hat sich und seine Behandlungsmöglichkeiten umfassend vorzustellen (z.B. in einer Broschüre, Patientenmappe, über die home-page). Die Kooperations-/Behandlungspartner mit Angabe des Ansprechpartners sind zu benennen. Das Behandlungsangebot ist zu beschreiben. Das dargestellte Behandlungsangebot hat zu umfassen: Reha / AHB, Zugang zur Psychoonkologie, Selbsthilfe, Behandlungsmaßnahmen und Alternativen Gespräch über Auswirkungen der Erkrankung Mit jedem Patienten wird bei der Entlassung bzw. dem ersten ambulanten Termin ein Gespräch geführt, in dem folgende Themen angesprochen werden: z.B. Krankheitsstatus, Prognose, Therapieplanung, Nachsorge, supportive Maßnahmen (z.B. Reha, psychosoziales Angebot). Patienteninformation (fallbezogen) Jeder Patient erhält eine Kopie des abschließenden Arztbriefes. Dieser enthält Informationen über Histologie, Tumorstadium, die geplante Nachsorge und evt. Therapie. Veranstaltung für Patienten Es sollte regelmäßig von dem HTZ eine Informationsveranstaltung für Patienten durchgeführt werden. Schnittstelle zur dermatoonkologischen Nachsorge und Reha Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 13 von 32 1. Struktur des Hautkrebszentrums 1.8 Wissenschaftliche Aktivitäten Kap. 1.8.1 1.8.2 1.8.3 1.8.4 1.8.5 Anforderungen Erläuterungen des Zentrum Studien Den Patienten muss der Zugang zu Studien möglich sein. Die am Hauttumorzentrum durchgeführten Studien sind aufzulisten z.B. Homepage und diese Liste sollte den Patienten mit einer kurzen Beschreibung der Studie zugänglich sein. Zuständigkeiten Studien Für das Hauttumorzentrum ist ein Studienbeauftragter zu benennen. Sind mehrere Behandlungspartner an der Durchführung von Studien beteiligt, dann sind die Aktivitäten durch den Studienbeauftragten zu koordinieren. Study-Nurse 1 Study-Nurse/Studienassistenz sollte bei der Erstzertifizierung verfügbar sein (nach 3 Jahren Pflicht). Die Study-Nurse/Studienassistenz ist für die Betreuung, Dokumentation, und Administration der im Hauttumorzentrum geführten Studienpatienten verantwortlich. Sie muss die oben genannte Tätigkeit nachweisen und das Hauttumorzentrum muss ausreichende Kapazitäten bereitstellen (Tätigkeit kann auch in Verbindung mit anderen Funktionen ausgeübt werden). Prozessbeschreibung Für die Aufnahme/Initiierung neuer Studien und die Durchführung von Studien (Aufklärung, Durchführung und Nachbetreuung) sind die Prozesse zu beschreiben. Patienten in klinischen Studien (gilt für Mela- KRITERIUM DER ERGEBNISQUALITÄT nompatienten im Stadium IV) Erstzertifizierung: Einschluß mind. eines Pat. Nach 1 Jahr: > 5% der Patienten nach 3 Jahren: > 10% der Patienten Dokumentation von Gründen einer fehlenden Studienteilnahme: - Wunsch des Patienten - fehlendes Studienprotokoll - Verletzung von Einschluß-/Ausschlußkriterien 1.8.6 68616508 Als Studienteilnahme zählt nur die Einbringung von Patienten in Studien mit Ethikvotum. Zusammenarbeit mit externen Stellen Die Zusammenarbeit mit externen Stellen bei Studien ist über Kooperationsverträge zu regeln. Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 14 von 32 2. Kap. 2.1 2.2 2.3 2.4 Angaben zur allgemeinen Hauttumorsprechstunde Anforderungen Information / Dialog mit Patient Hinsichtlich Diagnose und Therapieplanung sind ausreichende Informationen zu vermitteln und es ist ein ausreichender Dialog zu führen. Dies beinhaltet u.a. Aufklärungsgespräch über Vorsorge, Diagnose, Prognose, Therapie und Nachsorge Möglichkeiten zur Teilnahme an klinischen Studien Darstellung alternativer Behandlungskonzepte Angebot und Vermittlung psychosozialer Unterstützung Angebot und Vermittlung von Zweitmeinungen Erläuterungen des Zentrum Die Art und Weise der Informationsbereitstellung sowie des Dialoges ist allgemein zu beschreiben. Patientenbezogen ist dies in Arztbriefen und Protokollen/Aufzeichnungen zu dokumentieren. Hauttumorsprechstunde Auf welcher Basis wird die Spezialsprechstunde durchgeführt? (Vertragsarzt, persönliche Ermächtigung, Institutsermächtigung, Poliklinikermächtigung, MVZ) Frequenz Die Hauttumorsprechstunde muss mind. 1 x pro Woche stattfinden und folgende Themen abdecken: Hautkrebserkennung Therapieplanung Nachsorge operative Beratung Beratung bzgl. Risikofaktoren und familiärer Prädisposition Beratung bei gutartigen Hauttumorerkrankungen und Präkanzerosen Falls zweckmäßig können die Themen in speziellen, eigenständigen Spezialsprechstunden angeboten werden. Wartezeiten Wie lange sind die Wartezeiten während der Sprechstunde (< 60 min Sollvorgabe) auf einen Termin bei Erstvorstellung (Melanom, Lymphom, seltene, hochmaligne Hauttumoren) Anforderung: < 2 Wochen Alle anderen TU: < 2 Wochen auf einen Termin für eine ambulante, apparative Untersuchung Anforderung: < 2 Wochen Die Wartezeiten sind stichprobenartig zu erfassen und statistisch auszuwerten (Empfehlung: Auswertungszeitraum 4 Wochen pro Jahr). 68616508 Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 15 von 32 2. Kap. 2.5 2.6 68616508 Angaben zur allgemeinen Hauttumorsprechstunde Anforderungen Wiedervorstellung z.B. bei Therapienebenwirkungen ist organisatorisch zu regeln. Die Leitlinien müssen inhaltlich bekannt und umgesetzt sein Erläuterungen des Zentrum Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 16 von 32 3. Kap. 3.1 3.2 3.3 3.4 Angaben zum operativen Vorgehen - Hauttumorzentrum Anforderungen Beschreibung der Einheit (z.B. Bettenzahl, Ausstattung der Patientenzimmer, Besonderheiten der Abteilung, Pflegeschlüssel) OP für Hauttumoroperationen: Anzahl der regelmäßig für Hauttumoroperationen belegbaren OP-Säle: min. 1 OP Aus- und Weiterbildung Es ist ein Qualifizierungsplan für das ärztliche, pflegerische und sonstige Personal vorzulegen, in dem die für einen Jahreszeitraum geplanten Qualifizierungen dargestellt sind. Jährlich mind. 1 Weiterbildung mit Tätigkeitsbezug für das Hauttumorzentrum in Zusammenarbeit mit dem ärztl. Bereich (Dauer > 0,5 Tage) durchzuführen. Operativ tätige Fachärzte am Hauttumorzentrum Mind. 1 Facharzt in operativer Tätigkeit für das Hauttumorzentrum je Teilaufgabe. Die Fachärzte sind namentlich zu benennen. Erläuterungen des Zentrum Folgende Teilgebiete sind zu berücksichtigen: 1. Exzision von Primärtumoren mit Sicherheitsabstand 2. Mikrographisch kontrollierte Chirurgie (Moh´s surgery) 3. Sentinel Node Biopsy (SNB) 4. LK-Dissektionen 5. Metastasenchirurgie 6. Plastischer Verschluß Qualifikation Operateure Beschreibung der speziellen Qualifikation (Ausbildung) der aller Operateure. Nachweis der Beherrschung von Komplikationen nach erfolgten Operationen Exzision von Primärtumoren mit Sicherheitsabstand Operateure min. 2 Operateure, davon mind. 1 FA mit Facharztstatus (sind namentlich mit Angabe der OP-Erfahrung im letzten Jahr zu benennen) Sentinel Node Biopsy (SNB) getrennt für Stamm/Extremtitäten und Hals-NasenOhrenheilkunde/Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie) Operateure min. 2 Operateure, davon mind. 1 FA mit Facharztstatus (sind namentlich mit Angabe der OP-Erfahrung im letzten Jahr zu benennen) pro Operateur sollten min. 50 SNB-OP’s nachgewiesen werden (Gesamterfahrung) 30 von 50 SNB-OP’s müssen als Erstoperateur erbracht werden. 68616508 Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 17 von 32 3. Kap. Angaben zum operativen Vorgehen - Hauttumorzentrum Anforderungen Systematische Ausräumung der regionären LK-Stationen getrennt für Stamm/Extremtitäten und Hals-Nasen-Ohrenheilkunde/Mund-KieferGesichtschirurgie) Erläuterungen des Zentrum Operateure min. 2 Operateure, davon mind. 2 FA mit Facharztstatus (sind namentlich mit Angabe der OP-Erfahrung im letzten Jahr zu benennen) pro FA sollten min. 30 systematische Ausräumungen nachgewiesen werden. Davon können 50% in Lehrassistenz erbracht worden sein. Jährliche Erfahrung des op. Zentrums: mind. 15 entsprechende Eingriffe/Jahr über mind. 3 von 5 Jahren Metastasenchirurgie (getrennt für Thorax, Abdomen/viszeral, Neurocranium, HNO/MKG) Operateure min. 2 Operateure, davon mind. 2 FA mit Facharztstatus (sind namentlich mit Angabe der OP-Erfahrung im letzten Jahr zu benennen) pro FA muß ausreichende organspezifische, onkologische Erfahrung nachgewiesen werden Jährliche Erfahrung mit entsprechenden Eingriffe/Jahr über mind. 3 von 5 Jahren Plastischer Verschluß/Deckung Operateure min. 2 Operateure, davon mind. 1 FA mit Facharztstatus (sind namentlich mit Angabe der OP-Erfahrung im letzten Jahr zu benennen) pro Operateur muß eine Mindestzahl an Defektdeckungen nachgewiesen werden 3.5. Jährlich mind. 1 tumorspezifische Weiterbildung pro Operateur (Dauer > 0,5 Tage) Sentinel-Node Verfahren Durchführung, Qualitätskontrolle und Dokumentation der Sentinelnode-Biopsie und Sentinellymphknoten- szintigrafie müssen nach Leitlinie erfolgen. KRITERIUM DER ERGEBNISQUALITÄT Anzahl Sentinel node-Biopsien: Bei Erstzertifizierung: > 20 jährl. Nach 3 Jahren: > 30 jährl. 3.6 68616508 Die Erfahrung ist für die Injektion, Sondenmessung, Resektion und pathologische Begutachtung nachzuweisen. Nachweis Detektionsrate Der Anteil der nachgewiesenen Wächterlymphknoten im Verhältnis der durchgeführten Untersuchungen: Sentinel Node-Detektion Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 18 von 32 3. Kap. 3.7 Angaben zum operativen Vorgehen - Hauttumorzentrum Anforderungen Bei Erstzertifizierung: > 80 % Nach 3 Jahren: > 90 % Erläuterungen des Zentrum KRITERIUM DER ERGEBNISQUALITÄT Die klinische Detektionsrate ist mind. 1 x jährlich in einer interdisziplinären Runde zu betrachten. Operative Fallzahlen im HTZ pro Jahr Anzahl Fälle mit Sicherheitsabstand Bei Erstzertifizierung: > 30 Patienten Nach 3 Jahren: > 50 Patienten Anzahl Fälle mit histologischer Randkontrolle Bei Erstzertifizierung: > 100 Patienten Nach 3 Jahren: > 200 Patienten Anzahl Fälle Metastasenchirurgie (sämtliche Fernmetastasen) Bei Erstzertifizierung: > 20 Patienten Nach 3 Jahren: > 40 Patienten 3.8 3.9 3.10 68616508 Operative Primärtherapie in Abhängigkeit von der Tumorentität mit Angabe der Fallzahlen für 1 Eingriff 2 Eingriffe >2 Eingriffe R1-Resektionen Systematische Lymphadenektomie Die Lymphknotendissektion muß systematisch erfolgen und sich an anatomischmorphologischen Leitstrukturen orientieren, welche im Operationsbericht nachvollziehbar zu beschreiben sind. Dabei sollte eine Mindestzahl von 6 zu untersuchenden Lymphknoten pro Region nicht unterschritten werden (gemäß UICC, TNM-Klassifikation maligner Tumor, 6. Auflage, 2002). Als Lymphknotenregionen sind inguinal, iliakal-obturatorisch, axillär und zervikal jeweils separat zu betrachten. Anforderungen und Qualifikationen des Operateurs sind in 3.4. zu finden. Operative Qualitätskontrollen Revisionsoperationen aufgrund von intra- bzw postoperativen Komplikationen in der eigenen Einrichtung. Dokumentation postoperativer Wundinfektionen Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 19 von 32 4. Angaben zur Nuklearmedizin Kap. 4.1 4.2 4.3 4.4 . Anforderungen Fachärzte mind. 2 Fachärzte Fachärzte sind namentlich zu benennen Qualifikation der Fachärzte ist bezogen auf die Tätigkeit für das Hauttumorzentrum bzw. örtliche Tumorzentrum Als Facharzt werden auch Radiologen mit einer entsprechenden Fachkunde anerkannt. Aus- und Weiterbildung Jährlich mind. 1 tumor-spezifische Weiterbildung pro Mitarbeiter (Dauer > 0,5 Tage). Qualitätszirkel Es sind mind. 4 x jährlich Qualitätszirkel durchzuführen, in denen Tumorspezifische Themen als eines der Schwerpunkte betrachtet werden. Terminliche Planung z.B. über Qualifizierungsplan. Qualitätszirkel sind zu protokollieren. Sentinel-Node Verfahren Durchführung, Qualitätskontrolle und Dokumentation der Sentinel-Node-Biopsie und Sentinellymphknotenszintigrafie müssen nach Leitlinie erfolgen. Sentinel-Node-Biopsie Bei Erstzertifizierung: Nach 3 Jahren: 4.5 Erläuterungen des Zentrum > 30 jährl. > 50 jährl. Die Erfahrung ist für die Injektion, Sondenmessung, Resektion und pathologische Begutachtung nachzuweisen. Nachweis Detektionsrate Der Anteil der nachgewiesenen Wächterlymphknoten im Verhältnis der durch-geführten Untersuchungen: Sentinel Node-Biopsie-Detektionsrate Bei Erstzertifizierung: > 80 % Nach 3 Jahren: > 90 % 4.6 4.7 68616508 Die klinische Detektionsrate ist einer regelmäßigen Qualitätskontrolle (mind. 1 x jährlich) in einer interdisziplinären Runde zu betrachten . Apparative Qualitätskontrolle Die Sondensysteme und die Gammakameras sind einer regelmäßigen Qualitätskontrolle zu unterziehen. Arbeitstägliche protokollierte Konstanzprüfungen (Null-Effekt, Ausbeute) Weitere Qualitätskontrollen gemäß Herstellerangaben (i.d.R. halbjährlich) Leitlinien Die relevanten Anforderungen aus den Leitlinien sind zu erfüllen. Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 20 von 32 5. Kap. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 68616508 Angaben zur Radiologie Anforderungen CT/MRT Der Zugang für CT/MRT-Untersuchungen ist sicherzustellen. Sofern CT/MRT nicht direkt am Standort des Hauttumorzentrums möglich ist, dann ist der Zugang über eine Kooperationsvereinbarung zu regeln. Fachärzte für Röntgendiagnostik, CT und MRT mind. 2 Fachärzte Fachärzte sind namentlich zu benennen Qualifikation der Fachärzte ist bezogen auf die Tätigkeit für das Hauttumorzentrum bzw. dem örtlichen interdisziplinären Tumorzentrum nachzuweisen Aus- und Weiterbildung Jährlich mind. 1 tumor-spezifische Weiterbildung pro Mitarbeiter (Dauer > 0,5 Tage). Qualitätszirkel Es sind mind. 4 x jährlich Qualitätszirkel durchzuführen, in denen Tumor-spezifische Themen als eines der Schwerpunkte betrachtet werden Terminliche Planung z.B. über Qualifizierungsplan. Qualitätszirkel sind zu protokollieren. Perkutane Biopsien - Anzahl Sonografische Biopsie Stereotaktische Biopsie MRT-Biopsie (fakulativ) (Angaben Anzahl pro Behandlungseinheit) Leitlinien Die relevanten Anforderungen aus den Leitlinien sind zu erfüllen. Erläuterungen des Zentrum Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 21 von 32 6. Kap. 6.1 6.2 Angaben zur Strahlentherapie Anforderungen Fachärzte mind. 2 Fachärzte Fachärzte sind namentlich zu benennen Qualifikation der Fachärzte ist bezogen auf die Tätigkeit für das Hauttumorzentrum bzw. örtliche Tumorzentrum Technische Vorraussetzung Hochenergetische Röntgenstrahlen und schnelle Elektronen der Zugang zu einem Planungs-CT ist sicherzustellen 3D-Bestrahlungsplanungssystem Erläuterungen des Zentrum Beschreibung der technische Ausstattung Bestrahlungsgeräte (Art/Anzahl): z.B. Linearbeschleuniger, Röntgenweichstrahler, etc. Strahlenart und –energie: z.B. Photonen, Elektronen, etc. Therapiesimulation: z.B. Therapiesimulator, CT-Simulation, etc. Bestrahlungsplanungssystem 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 68616508 Sonstige Anforderungen Darstellung des Ausfallkonzeptes bei Geräteausfall Minimalanforderungen von TÜV- / DINVorschriften Beschreibung der Bestrahlungstechniken Dokumentation entsprechend der Leitlinien, bzw. der gesetzlichen Grundlagen Strahlentherapeutische Spezialtechniken (z.B. stereotaktische Bestrahlung, Ganzhautbestrahlung) sollten unter Erfüllung der gerätetechnischen, sowie personell-fachlichen Vorraussetzungen vorgehalten werden. Versorgung auch durch geregelte Kooperation möglich Aus- und Weiterbildung Es ist ein Qualifizierungsplan für das ärztliche, pflegerische und sonstige Personal vorzulegen, in dem die für einen Jahreszeitraum geplanten Qualifizierungen dargestellt sind. Jährlich mind. 1 tumorspezifische Weiterbildung pro Mitarbeiter (Dauer > 0,5 Tage). Qualitätszirkel Es sind mind. 4 x jährlich Qualitätszirkel durchzuführen, in denen Tumor-spezifische Themen als eines der Schwerpunkte betrachtet werden. Terminliche Planung z.B. über Qualifizierungsplan. Qualitätszirkel sind zu protokollieren. Nachsorge Die fachspezifische Nachsorge erfolgt entsprechend der Richtlinien „Strahlenschutz in der Medizin“ und ist in der Akte zu dokumentieren. Dokumentation/Tumorkontrolle und BeCopyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 22 von 32 6. Kap. 6.8 6.9 68616508 Angaben zur Strahlentherapie Anforderungen gleitreaktion) Die Bestrahlungsrelevanten Daten (z.B. Dosis- und Volumenkonzept) sind entsprechend von Leitlinien und der gesetzlichen Grundlagen zu dokumentieren Begleitreaktionen (akut, subakut und spät) sind entsprechend standardisierter Nebenwirkungsscores (z.B. CTC, Lent-soma, WHO) zu dokumentiert. Patienteninformation Schriftliche Patienteninformationen über Verhaltensmaßnahmen während und nach der Strahlentherapie werden bereitgestellt. Leitlinien Die relevanten Anforderungen aus den Leitlinien sind zu erfüllen. Erläuterungen des Zentrum Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 23 von 32 7. Kap. 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 68616508 Angaben zur Dermatohistologie und Pathologie Anforderungen Erläuterungen des Zentrum Fachärzte Mindestens 1 Facharzt für Dermatologie mit Zusatzbezeichnung „Dermatohistologie“ und 1 Facharzt für Pathologie oder 2 FÄ für Pathologie Die Fachärzte sind namentlich zu benennen Qualifizierung (Fortbildung) Jährlich mind. 1 Fortbildung pro Mitarbeiter (Dauer > 0,5 Tage). In dieser Fortbildung müssen tumor-bezogene Themen als Schwerpunkt enthalten sein. Externe Qualitätssicherung regelmäßige erfolgreiche Teilnahme an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen (mind 1 x pro Jahr); z. B. Schnittseminare oder PEER-Review Ermöglichung konsiliarischer Zweitbefundung wenn durch Klinik oder Patienten erbeten bzw. eine abschließende Beurteilung nicht möglich ist. Dermatohistologische/Pathologische Erfahrung Erfahrung Beurteilung Hauttumoren Jährlich mind. 500 Routinehistologien von malignenHauttumoren Erfahrung Beurteilung von Lymphknoten Jährlich mind. 100 histologische Untersuchungen von Lymphknoten Lymphknoten (LK) Alle im Operationspräparat enthaltenen Lymphknoten sind zu untersuchen. Die Zahl der gefundenen Lymphknoten ist zu dokumentieren, es sollte pro Region eine Mindestzahl von 6 Lymphknoten entnommen werden. Die Untersuchung der Lymphknoten hat gemäß der Leitlinien zu erfolgen. Aufbewahrungszeiten Archivierung Paraffinblöcke > 10 Jahre Aufbewahrung Feuchtmaterial > 4 Wochen Prozesse in der Dermatohistologie/Pathologie KRITERIUM DER ERGEBNISQUALITÄT Pathologieberichte von Hauttumorpräparaten müssen die in der Leitlinie geforderten Angaben enthalten Resektions-/Sicherheitsabstand Angabe zum Resektionsrand und zum kleinsten Sicherheitsabstand soll grundsätzlich erfolgen. Abweichungen sind zu begründen. Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 24 von 32 8. Angaben zur Onkologie (Dermatoonkologie, internistische Onkologie amb./stationär) Kap. 8.1 Anforderungen Fachärzte Mindestens 1 Facharzt für Dermatologie mit Zusatzbezeichnung „Medikamentöse Tumortherapie“ und 1 Facharzt für Internistische Onkologie. Alternativ 2 FÄ für internistische Onkologie. Die Fachärzte sind namentlich zu benennen. (verantwortlich für die Chemotherapie) 8.3 Aus- und Weiterbildung Es ist ein Qualifizierungsplan für das ärztliche, pflegerische und sonstige Personal vorzulegen, in dem die für einen Jahreszeitraum geplanten Qualifizierungen dargestellt sind. Jährlich mind. 1 Hauttumor-spezifische Weiterbildung pro Mitarbeiter (Dauer > 0,5 Tage). Qualifikation Behandlungseinheit/-partner KRITERIUM DER ERGEBNISQUALITÄT mind. 50 systemische Therapien, davon mind. 25 zytostatische Therapien jährl. bei Hauttumorpatienten (bei unterschiedlichen Tumorarten) 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 68616508 Erläuterungen des Zentrum Zählweise: abgeschlossene, systemische Therapie pro Patient (bestehend aus mehreren Zyklen bzw. Applikationen). Bei Unterschreitung kann Expertise nicht über Kooperationen nachgewiesen werden!! Chemotherapie ambulant/stationär Es muss die Möglichkeit bestehen, die Chemotherapie sowohl ambulant als auch stationär anzubieten. Anzubietende Möglichkeiten, die dem aktuellen Wissenstand entsprechen: z.B. Immuntherapie Supportive Therapien („Palliativmedizin“) Zytostatikatherapie Andere Systemtherapien z.B. ECP Allgemeines Chemotherapie Zytostatikaarbeitsplatz (entsprechend den gesetzl. Richtlinien), wenn nötig fachgerechte Abfallentsorgung ständige Rufbereitschaft spezielle(n) Behandlungsplätze zur intravasalen Chemotherapie Räumlichkeiten Chemotherapie Beschreibung Räumlichkeiten für ambulante Chemotherapie Anzahl der Plätze Supportive/palliative Therapie Beschreibung der Möglichkeiten zur supportiven / palliativen stationären Therapie (Prozessbeschreibung/Algorithmus). Schmerztherapie Schmerztherapeut muss zur Verfügung stehen Der Prozess für die Schmerztherapie (Algorithmus) ist zu beschreiben Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 25 von 32 8. Kap. 8.10 8.11 8.12 68616508 Angaben zur Onkologie (Dermatoonkologie, internistische Onkologie amb./stationär) Anforderungen Information / Dialog mit Patient (siehe 5.1.) Hinsichtlich Diagnose, Prognose und Therapieplanung sind ausreichende Informationen dem aktuellen medizinischen Kenntnisstand entsprechend zu vermitteln. Dies beinhaltet u.a. Aufklärungsgespräch über Vorsorge, Diagnose, Prognose, Therapie und Nachsorge Möglichkeiten zur Teilnahme an klinischen Studien Darstellung weiterer Behandlungskonzepte Angebot und Vermittlung psychosozialer Betreuung Angebot und Vermittlung von Zweitmeinungen Die Art und Weise der Informationsbereitstellung sowie des Dialoges ist allgemein zu beschreiben. Patientenbezogen ist dies in Arztbriefen und Protokollen/Aufzeichnungen zu dokumentieren. Prozessbeschreibungen Die Verfahren für alle systemischen Therapien sind für alle Phasen (Therapiebeginn, Therapiedurchführung und Therapieende) zu beschreiben. Die relevanten Anforderungen aus den Leitlinien sind zu erfüllen. Erläuterungen des Zentrum Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 26 von 32 9. Kap. 9.1 Tumordokumentation / Ergebnisqualität Anforderungen Tumordokumentationssystem Es muss zum Zeitpunkt der Erstzertifizierung ein Tumordokumentationssystem bestehen, in dem für einen Zeitraum von mind. 3 Monaten die Patientendaten eingepflegt sind. Erläuterungen des Zentrum Name des Tumordokumentationssystem: 9.2 9.3 Erfassungszeitraum der Daten Die Daten sind für das Kalenderjahr sowie für den Zertifizierungszeitraum darzustellen. Der Zertifizierungszeitraum ist zu wählen, dass beim Zertifizierungsdatum die dargestellten Daten nicht älter als 3 Monate sind. Der Zertifizierungszeitraum sollte nicht verändert werden, um Entwicklung zur Vergangenheit vergleichbar zu machen. Kalenderjahr und Zertifizierungszeitraum können identisch sein. Anforderungen an die Tumordokumentation: Die Datensätze haben den Dokumentationsgrundlagen der Leitlinien „Hauttumoren“ der DKG zu entsprechen. Es sollten mindestens folgende Daten erfasst werden: Stammdaten Befunde zum Primärtumor und zur Primärtherapie Therapien + Verlauf z.B.: Anzahl erfasste Fälle mit Hauttumoren: Davon: Laufende Therapien (Laufzeit < 6 Monate) Laufende Therapien (Laufzeit > 6 Monate) Therapien abgeschlossen Therapie im Rahmen von klinischen Studien Therapien abgebrochen Therapiedaten unvollständig Unter „Therapie abgeschlossen“ dürfen nur Fälle vermerkt werden, bei denen die Therapieplanung vollständig durchgeführt und im Tumordokumentationssystem vermerkt ist. 9.4 68616508 Verlaufsereignisse (lokale, regionale und viszerale Progressionen sowie der Überlebensstatus) Die Patientendaten sind zeitnah in dem System zu erfassen. Krebsregister In der Regel sollten die Daten über die pathologische Befunde, Operation, Strahlentherapie, die systemische Therapie, alle Verlaufsereignisse und Überlebensstatus von den jeweils Verantwortlichen in ein Krebsregister einfließen. Das Hauttumorzentrum ist für die korrekte, zeitnahe und vollständige Datenerfassung verantwortlich. Die unabhängige Auswertung der Daten sollte auch eine Bewertung der Daten- und BeCopyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 27 von 32 9. Kap. 9.5 9.6 9.7 Tumordokumentation / Ergebnisqualität Anforderungen handlungsqualität enthalten. Dokumentationsbeauftragter Es ist mindestens 1 Dokumentationsbeauftragter namentlich zu benennen, der die Verantwortung für das Tumordokumentationssystem trägt. Erläuterungen des Zentrum Folgende Aufgaben obliegen dem Dokumentationsbeauftragten: Sicherstellung und Überwachung der zeitnahen, vollständigen und korrekten Erfassung der Patientendaten Qualifizierung und Unterstützung des für die Datenerfassung tätigen Personals Regelmäßige Erstellung von Auswertungen Bereitstellung von Ressourcen Für die Ausführung der Aufgaben der Dokumentation sowie für die Erfassung der Daten sollen ausreichend personelle Ressourcen bereitgestellt werden. Indikatoren zur Ergebnisqualität für die releKRITERIUM DER ERGEBNISQUALITÄT vanten Tumorentitäten (Hochrisiko-Melanome, Merkelzell-Ca, kutane Lymphome etc.) sofern in eigener Nachsorge 1. Progressionsfreies Überleben je Tumor 2. Gesamtüberleben je Tumor 3. Frequenz und Zeitpunkt des Rezidives je Tumor, Stadium und Therapie 4. Frequenz, Zeitpunkt und Lokalisation der Progression/(Fern-)metastasen je Tumor, Stadium und Therapie 5. Kaplan-Meier-Kurven für progressionsfreies und Gesamt-Überleben 6. evt. multivariate Analysen 7. Vergleiche mit Literaturdaten und evt. anderen Hauttumorzentren 8. Studien zur Erfassung der Lebensqualität bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorrkrankung werden empfohlen. 9.8 68616508 Das progressionsfreie und Gesamt-Überleben für alle relevanten Tumorentitäten (HochrisikoMelanome, Merkelzell-Ca, kutane Lymphome,etc) müssen bei jeder Rezertifizierung vorliegen (alle 3 Jahre, fortlaufend) Verwendung der Daten Die Daten in dem Tumordokumentationssystem sind regelmäßig auszuwerten. Erforderlich ist, dass klinikspezifische und vergleichende Auswertungen und eine Bewertung zugänglich sind. Die Auswertungen sind durch das Hauttumorzentrum selbst zu analysieren z.B. im Rahmen der jährl. QM-Bewertung und zu archivieren. Aus der Analyse sind gegebenenfalls konkrete Aktionen abzuleiten. Die Diskussion der Ergebnisse sollte zusammen mit den Hauptbehandlungspartnern einCopyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 28 von 32 9. Kap. 68616508 Tumordokumentation / Ergebnisqualität Anforderungen zeln und im Verbund von Hauttumorzentren erfolgen. Erläuterungen des Zentrum Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Seite 29 von 32 10. Kennzahlenbogen Nr. EB Kennzahldefinition Kennzahlenziel 1. 1.1.3 Leistungskennzahlen des HTZ: Gesamtanzahl maligne epitheliale Tumore Leistungskennzahlen des HTZ: Gesamtanzahl Melanome Siehe Sollvorgabe Leistungskennzahlen des HTZ: Gesamtanzahl kutane Lymphome u. seltene maligne Hauttumore Siehe Sollvorgabe Zähler Grundgesamtheit (=Nenner) Gesamtanzahl = Primärfall + Nachsorgepat. des Zentrums (EB 1.1.3) Sollvorgabe Zeitraum von…..bis Ist-Wert >300 Fälle bei Erstzertifizierung, >400 Fälle nach 3 J. >150 Fälle bei Erstzertifizierung, >200 Fälle nach 3 J. >15 Fälle bei Erstzertifizierung, >30 Fälle nach 3 J. Anzahl: Alle Patienten mit einer Fernmetastasierg. >30% bei Erstzertifizierung,>50% nach 3 J. Zähler: Nenner: %: Siehe Sollvorgabe Anzahl: 2. 1.2.2 Vorstellung Tumorkonferenz >30%/>50% der Patienten mit Fernmetastasen werden in der TK vorgestellt Primärfall: Alle Pat. mit Erstdiagnose eines malignen Hauttumors, lokalisiert u. metastasiert keine Doppelzählung (nicht Aufenthalte, nicht OP´s) Alle Pat. mit einer Fernmetastasierg, die in der Tumorkonferenz vorgestellt wurden 3. 1.2.3 Therapieabweichung gegenüber Empfehlung Tumorkonferenz <40%/<30% Therapie-Abweichung., gegenüber der TKEmpfehlung Alle Fälle, in denen eine TherapieAbweichung. vorgenommen wurde Alle Patienten, die in der Tumorkonferenz vorgestellt wurden <40% bei Erstzertifizierung,<30% nach 3 J. Zähler: Nenner: %: 4. 1.3.4 Anzahl der Patienten, die in der MuM vorgestellt wurden Anzahl der zurückerhaltenen Antworten Derzeit noch keine Vorgaben 1.3.6 Adäquate Rate an Vorstellungen in der MuM Möglichst hohe Rücklaufquote Primärfälle Def. gemäß Nr. 1 5. Vorstellung in der Morbiditäts-/Mortalitätskonferenz (MuM) Rücklaufquote Einweiserbefragung Anzahl aller befragten Einweiser Derzeit noch keine Vorgaben 6. 1.5.3 Psychoonkologische Betreuung Anzahl der Patienten, denen eine Betreuung angeboten wurde Primärfälle Def. gemäß Nr. 1 Derzeit noch keine Vorgaben 7. 1.5.4 Beratung Sozialdienst Adäquate Rate an psychoonkologischer Betreuung Möglichst hohe Rate an Pat., die durch den Sozialdienst beraten Zähler: Nenner: %: Zähler: Nenner: %: Zähler: Nenner: %: Anzahl der Patienten, die durch den Sozialdienst beraten wurden Primärfälle Def. gemäß Nr. 1 Derzeit noch keine Vorgaben 68616508 Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Anzahl: Zähler: Nenner: %: Seite 30 von 32 Nr. EB Kennzahldefinition Kennzahlenziel 8. 1.7.1 Rücklaufquote Patientenbefragung 9. 1.8.5 Studienteilnahme 10. 3.5 Sentinel Node -Biopsien Adäquate Rate an Sentinel Node Biopsien 11. 3.6 Detektionsrate Wächterlymphknoten 12. 3.7 13. wurden >40% zur Erzielung aussagekräftiger Ergebnisse Einschleusung von möglichst vielen Patienten in Studien Zähler Grundgesamtheit (=Nenner) Sollvorgabe Anzahl an ausgefüllten, zurückerhaltenen Fragebögen Alle Pat. mit einem Melanom Stad. IV, die in eine Studie mit Ethikvotum eingebracht wurden Anzahl der Sentinel Node-Biopsien Primärfälle Def. gemäß Nr. 1 40% Alle Patienten mit einem Melanom Stadium IV Mind. 1 Patient bei Erstzertifizierung,>5% nach 1J., >10% nach 3 J. >80%/90% Detektionsrate der Sentinel-LK Anzahl der Operationen, in denen Wächter-LK nachgewiesen wurden Anzahl der Operationen, bei denen Sentinel-LK Markierungen durchgeführt wurden Operative Eingriffe mit Sicherheitsabstand Siehe Sollvorgabe Anzahl der Operationen mit Sicherheitsabstand 3.7 Operative Eingriffe mit histologischer Randkontrolle Siehe Sollvorgabe Anzahl der Operationen mit histologischer Randkontrolle 14. 3.7 Operative Eingriffe zur Metastasenchirurgie Siehe Sollvorgabe Anzahl der Operationen zur Metastasenchirurgie 15. 3.10 Revisionsoperationen Möglichst niedrige Rate an Revisionsoperationen 16. 3.10 Postoperative Wundinfektionen 17. 4.4 Sentinel Node-Verfahren in der Nuklearmedizin Möglichst niedrige Rate an postoperativen Wundinfektionen Siehe Sollvorgabe Anzahl an Revisionsoperationen aufgrund von intra- bzw post-OP Komplikationen Anzahl an postoperativen Wundinfektionen 68616508 Zeitraum von…..bis Ist-Wert Zähler: Nenner: %: Zähler: Nenner: %: >20 SNB bei Erstzertifizierung, >30 nach 3 J. Anzahl: >80% Detektionsrate bei Erstzertifizierung, >90% nach 3J. Zähler: Nenner: %: Anzahl: Anzahl aller operativen Eingriffe >30 OP´s/Jahr bei Erstzertifizierung, >50 OP´s/Jahr nach 3J. >100 OP´s/Jahr bei Erstzertifizierung, >200 OP´s/Jahr nach 3J. >20 OP´s/Jahr bei Erstzertifizierung, >40 OP´s/Jahr nach 3J. Derzeit keine Vorgabe Anzahl aller operativen Eingriffe Derzeit keine Vorgabe Zähler: Nenner: %: >30 SNB/Jahr bei Erstzertifizie- Anzahl: Anzahl der Sentinel Node-Verfahren in Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Anzahl: Anzahl: Zähler: Nenner: %: Seite 31 von 32 Nr. EB Kennzahldefinition Kennzahlenziel Zähler Grundgesamtheit (=Nenner) der Nuklearmedizin 18. 7.4 Pathologische Befundungen (Maligne Hauttumore) Siehe Sollvorgabe Anzahl der Histologien bei malignen Hauttumoren 19. 7.4 Pathologische Befundungen (Lymphknoten) Siehe Sollvorgabe 20. 7.8 Angaben zu Resektionsrand und Sicherheitsabstand im pathologischen Befund 100% Angaben zu Resektionsrand und Sicherheitsabstand 21. 8.4 Expertise systemische Therapie Siehe Sollvorgabe Anzahl d. histologischen Untersuchungen von LK Angaben zu Resektionsrand und Sicherheits-abstand im pathologischen Befund Anzahl der systemischen Therapien pro Behandlungseinheit 68616508 Anzahl aller operierten, malignen Hauttumore Copyright © DKG e.V. / ADO (Version 09.09.2008) Sollvorgabe rung,>50 SNB/Jahr nach 3J. Mind. 500 Routinehistologien von malignen Hauttumoren Mind. 100 histologische LKUntersuchungen 100% ≥50 systemische Therapien, davon mind. 25 bei Patienten mit malignen Hauttumoren Zeitraum von…..bis Ist-Wert Anzahl: Anzahl: Zähler: Nenner: %: Anzahl: Seite 32 von 32
