KAPITEL II – Erkrankungen & Tests

KAPITEL II – Erkrankungen & Tests
4. Wirbelsäule
Wirbelsäule mit Verbindung Kopf, Rippen, Becken hat über 100 Gelenke
Wirbelsäule hat mehrere Funktionen:
• statische Funktionen (viel aushalten, stützen)
• dynamische Funktionen (bewegen)
• Schutzfunktion für das Rückenmark
• viele Propriozeptoren (Gefühlsnerven)
• Bandapparat – Bandstruktur von Wirbelkörper zu Wirbelkörper
4.1 Bänder, die die Wirbelsäule verstärken
• lig. longitudinale anterius (vorderes Längsband)
verläuft an der Vorderfläche der Wirbelkörper und ist mit den
Wirbelkörpern verbunden; verläuft von Wirbelkörper zu Wirbelkörper;
• lig. longitudinale posterius (hinteres Längsband)
ist an den Bandscheiben fixiert (nur dort), viele Schmerzrezeptoren,
• ligamenta flava • (Zwischenbogenbänder)
spannen sich zwischen den Wirbelbögen aus
• lig. supraspinale (Dornspitzenband)
• lig. interspinalia (Zwischendornfortsatzband)
verläuft zwischen den Dornfortsätzen
• ligamentum intertransversaria (Querfortsatzband)
verläuft zwischen den Querfortsätzen
Vertebron nach Junghans:
= kleinste funktionale Einheit der Wirbelsäule
besteht aus: 2 Wirbelkörper
Bandscheibe
Bänder
48
Muskel
ist für die Flexibilität in der Wirbelsäule zuständig
Für die Stabilität zeichnen Muskel und Bänder verantwortlich,
für die Beweglichkeit sind die Gelenke und die Bandscheibe zuständig.
Bewegungssegment nach Junghans (1954)






Anulus fibrosus,
Nucleus pulposus,
Ligg. longitudinalia anterius et posterius,
Art. vertebrae,
Ligg. intertransversaria,
Lig flavum und Lig interspinosus
4.1.1. Kreuzschmerzen (und Bandscheibenprobleme)
90 % Unspezifische Probleme
Bandscheibe meist nicht Schuld
davon:
60% Muskelverspannungen
:
27% Blockaden normaler ROM nicht
gegeben, im Röntgen nicht ersichtlich
75% Kreuzschmerzen
10% Spezifische Probleme (zB. Bdscheiben)
einem Substrat zuzuordnen
davon:
4% Spondilolisthesen
5% Osteoporose
1% Tumore, entzündl Prozesse
53% degenerat. Veränderungen
(Arthrosen, Spondyloarthrose,
Chondrosen)
4.2. Bandscheibe
Anulus fibrosus: besteht aus einem Faserring (bindegewebig), der wie eine
Zwiebelschale aufgebaut ist. Er soll gleichmäßig den Druck aufbauen. Er bildet die
äußere Schicht aus Faser- und Bindegewebe.
49
Nucleus pulposus: Kern in der Mitte (Galertkern). Er soll Erschütterungen und Stöße
dämpfen und die Spannung in der Bandscheibe halten. Der Faserring verhindert, dass
bei hohem Druck der Kern austritt.
4.2.1 Bandscheibenvorfall (pro laps)
Reißt der Faserring durch zu hohe Belastung durch, so spricht man von einem
Bandscheibenvorfall (kann vorne (selten) und hinten möglich sein).(Siehe Bild 1)
Wenn die Bandscheibe dann auf die Nervenwurzel drückt kommt es zu sensorischen
oder motorischen Ausfällen.
4.2.2. Bandscheibenvorwölbung ( Protrusion)
Nur wenig Fasern des anulus fibrosus sind gerissen, kein vollständiges Durchreißen.
Nucleus pulposus pendelt leicht nach vorne. Ring ist noch geschlossen, es kann aber zu
einer kurzzeitigen Einengung der Struktur (Rückenmark) kommen. Siehe Bild 2, 3.
Bild 1
Bild 2
Bild 3
Bild 4
Die Nervenwurzeln die aus dem Zwischenwirbelloch austreten (Siehe Bild 4) sind
dadurch in Mitleidenschaft gezogen. Es kommt zu lokalen Beschwerden im zugehörigen
Segment. Erst bei Berührung mit Nervenwurzel (streng medianer Vorfall oder lateraler
Vorfall) drücken haben nicht nur Probleme im Segment sondern auch Probleme entlang
der ausstrahlenden Nervenwurzel in der Peripherie.
Die Bandscheiben werden nur bis zum 4ten Lebensjahr durchblutet (=> später ist die
Ernährung schlecht) und dann nur noch durch Diffusion ernährt. Bei niedrigem Druck
(z.B. im Liegen) wird Flüssigkeit aufgenommen. Wichtiger Faktor für die Funktion der
Bandscheibe ist der Druck.
50
1. günstigste Lage Stufenlagerung: (am Rücken und 90° abgewinkelte Beine =>
Wirbelsäule absolut gerade, siehe Bild 1 und 2)
2. Liegen:
3. Seitlage:
4. Stehen:
5. Sitzen gerade
6. Vorgebeugt stehen
7. Sitzen vorgebeugt (Rundrücken), ohne ergonomische Stütze
8. Vorgebeugt stehen und Gewicht heben
9. schlechteste Lage: mit runden Rücken heben
Ziel: immer eine flächige Belastung der Bandscheiben erzwingen! Kern begibt sich zur
geringeren Druckseite
Eigenreflex: (monosynaptisch), Rezeptor- (auslösendes) und Effektororgan
(ausführendes) sind ident, ZB. Patellareflex: Hammer auf Knie, es wird die Information
vom Rezeptor über afferenten Schenkel zum Hinterhorn geleitet und sofort auf das
Vorderhorn umgeschaltet = 1 einzige synaptische Verschaltung, darauf kontrahiert sich
die Muskulatur. Reizort und Effektor = Muskel.
Fremdreflex: (polysynaptisch), mehrere Verschaltungen im Rückenmark bis der Reiz
vom Hinterhorn zum Vorderhorn kommt, mehrere Neurone sind dazwischen geschaltet,
Rezeptor und Effektor nicht ident. z.B. Finger auf Herdplatte (auslösendes Organ =
Haut, ausführendes Organ = Muskel)
In der Nervenwurzel werden 2 Arten von Informationen geleitet. Wenn die Bandscheibe
auf die Nervenwurzel drückt, kommt es zu sensorischen oder motorischen Ausfällen:
• motorische Ausfälle: Lähmung
• sensorische Ausfälle: Hyperästhesie (mehr Gefühl)
Hypoästhesie (weniger Gefühl)
Dysästhesie (anderes Gefühl) Schmerz
51
4.2.3. Dermatome:
Bandscheibe
L3
Schmerzen/Gefühllosigkeit
Dermatom
Oberschenkel
Muskeln
M. quadrizeps
Adduktoren
L4
Kniescheibe, Knie
M. quadrizeps
L5
medialer Unterschenkel
Lateraler Unterschenkel,
Fußrücken
Großzehe
Tibialis anterior
Extensor hallucis
Extensor digitorum
Großzehenheber,
Zehenheber
M. peronaeus
M. triceps surae
(gastrocnemius)
S1
C5
Generalstreifen (ganzes
Bein lateral), sieht man nur
an d. Rückseite und Seite
Lateraler OS bis lateraler
Fußrand
Oberarm
M. deltoideus
C6
1. und 2.Finger
Oberarm rw, Unterarm
M. biceps
C7
3. und benachbarte
Finger
M. triceps
Funktionsbeieinträchtigung
Funktionstest
Streckung im Knie
Beugen id Hüfte,
Zusammendrücken d Beine
Patellarsehnenreflex
Streckung im Knie
Patellarsehnenreflex
Dorsalflexion, Supination
Vorfuß und Zehen heben,
Fersengang
Kein Reflex
Pronation (Heben des
äußeren Fußrandes),
Plantarflexion (Zehengang)
Achillessehnenreflex
(draufklopfen - Plantarflexion)
Abduktion
Bicepssehnenreflex
(Arm wird gebeugt)
Bicepssehnenrefelx
Tricepssehnenreflex
(Armstreckung)
52
OP- Indikationen bei Bandscheibenproblemen:
 Schmerzen länger als 6 Wochen trotz Therapie
 Schmerzen, die Pat. als unerträglich empfindet
 Lähmungserscheinungen, Nerv wird irreparabel geschädigt bei zu langem Druck
Bandscheibe trocknet aus Schmerzen werden geringer, bei konsequente Therapie!
4.2.4. Wirbelsäulenform- Haltung
Form der Wirbelsäule wird beeinflusst durch:
 Anatomie: Die Krümmungen der Wirbelsäule entstehen im Kindesalter, Baby hat
komplett gerade WS (Halslordose durch Bauchlage, Brustkyphose durch Sitzen,
Lendenlordose durch Stehen). Anatomisch genetisch ist Form gegeben, wird
aber modifiziert durch die Positionierung
 Beckenstellung/Beckenneigung: Form der WS abhängig von Beckenneigung:
kippen nach vorne /hinten,
1. Becken nach vorne gekippt:
� vorderer oberer Darmbeinstachel geht runter
� hinterer oberer Darmbeinstachel geht rauf
� Schambein geht nach vorne unten
2. Becken nach hinten gekippt:
� vorderer oberer Darmbeinstachel geht rauf
� hinterer oberer Darmbeinstachel geht runter
� Schambein geht nach vorne oben
� Kreuzbein geht nach unten
Neutrale Stellung: geringste Belastung auf WS, Modifizierung selbständig
möglich.
 Aktivierung der Muskulatur
4.2.4.1. Die Körperhaltung
Aufrechte Haltung: der Schwerkraft entgegenwirken! Beste aufrechte Haltung besteht,
wenn eigene physiologische Form der WS aufrechterhalten wird, benötigt gewisse
Muskelspannung.
Schlaffe Haltung: komplette Anspannung des gesamten Muskelkorsetts fehlt. Bänder
halten stattdessen. Lig iliofemorale hält das Becken. Rü Schmerzen können auch dh
Bänder und Sehnen verursacht sein. (=Insertionstendopathien)
Stramme Haltung: volle Aktivität der Muskulatur, wenig Belastung aus Bändern und
Gelenken.
4.2.4.2. Lot fällen
Zur Haltungsbeurteilung (von der Seite) ist es notwendig ein Lot zu fällen. Bei
aufrechtem Stand sollten WS Krümmungen ausbalanciert sein (Lordose, Kyphose) Kopf
soll ausgleichend über Lot schweben:
53
Lot anhalten an Ohrläppchen (Warzenbeinfortsatz = Prozessus mastoideus)
Lot soll dh Halswirbelsäule,
Mittelpunkt des Schultergelenks,
Mittelpunkt des Ellenbogengelenks,
Mittelpunkt des Hüftgelenks,
Mittelpunkt des Kniegelenks gehen und vor dem
lateralen Knöchel des Sprunggelenks enden
2 wichtige Punkte:
am weitesten vorne: Brustkorb
am weitesten hinten: Gesäß
4.2.4.3. Sensomotorischer Prozess (Koordination)
ZNS
SENSORIK
MOTORIK
Propriozeptoren
Muskulatur
Präzise und ökonomische Ausführung einer Bewegung
Um Muskulatur anzusteuern bedarf es verschiedenen Ebenen
4.2.4.3.1. Propriozeptoren:
Propriozeptoren melden Stellung der Gelenke im Raum den ZNS, dort wird Information
verarbeitet, Befehl kommt an die Muskulatur.
Aufrechte Haltung ist über sensomotorischen Prozess/Koordination zu erwirken. Haltung
ist vorprogrammiert, wird automatisch angesteuert und aufrechterhalten.
4.2.4.3.2. Aktivierung d Muskulatur:
 Passives System (Bänder, Sehnen, Kapseln, Rezeptoren)
 Steuerungssystem (ZNS, RM)
 Aktives System: Muskulatur hält Spannung für Haltung aufrecht
4.3. Einteilung der WS Muskulatur (n. Panjabi)
Aktives System für Körperhaltung
A) BEWEGER d WS- Muskulatur
1)Globale Beweger d WS M.
B) STABILISATOREN d WS Muskulatur
1) Globale Stabilisatoren
2) Lokale Stabilisatoren
54
4.3.1.Globale Stabilisatoren:
Sind die tiefen Muskeln aber oberflächliche Fasern, f. die Bewegungskontrolle, nicht
ständig tätig, Aktivitätslevel von 10-30%.
Problematik: Haltung, Aktivität des Antagonisten spielt Rolle
Rückenmuskeln:
 Mediale Trakt d. erector spinae
a) Geradsystem: kurze Mm von Wirbel zu Wirbel
 M. interspinales
 M. intertransversarii
b) Schrägsystem:
 M. mulitfidii
 M. rotatores
 M. semispinalis
Bauchmuskeln:
 M. obliquus externi abdominis
 M. obliquus interni abdominis
 M. transversus abdominis
 M. psoas (oberflächliche Fasern)
H
A
L
T
U
N
G
4.3.4. Lokale Stabilisatoren:
(segmentale Stabilität sind der Bewegung vorgeschaltet (stiffness))
Konstrukt der WS muss 2 Funktionen gerecht werden: Stabilität und Beweglichkeit!
Tiefe Schicht wurde weiter in oberflächliche und tiefe Fasern unterteilt. D.h. die
Muskeln sind dieselben wie globale Stabilisatoren aber tiefere Fasern.
Sind ständig angesteuert und im Einsatz. Annahme, dass Muskeln nicht angesteuert
werden, Problematik: Neuronale Ansteuerung ( Hemmung d Systems).
4.3.3. Globale Beweger:
M
U
S
K
E
L
B
A
L
A
N
C
E
Oberflächliche Muskeln, überspringen Wirbel, f. Muskelbalance zuständig, wodurch
ganze Bewegungen möglich sind. Grundstein d. Muskel-Dybalancen. Agonisten
Antagonisten Verhältnis bedeutend.
Rückenmuskeln:
 M. lat. dorsi
 Laterale Trakt d. erector spinae (4. laterale Schicht )
a) intertransversale Trakt:
 M. iliocostali
 M. longissimus
b) spinotransversale Trakt:
 M. splenius cervicus
55
 M. splenius capits
Bauchmuskeln:
 M. rectus abdominis
 M. quadratus lumborum
Zylinderförmiges System ist für die Haltung zuständig:
Rü M.
Fascia thoracolumbalis
Bauch M.
Rectusscheide, linea alba
Diaphragma
Beckenboden M
Obiges „Aktives System“ wurde von Panjabi (70 - 80 Jahre), bei der Überlegung der
Ursachen für Kreuzschmerzen aufgestellt und mittels hochwertiger Studien unterstützt.
Motorisches Stereotyp:
Bewegungen und Haltungen sind im ZNS abgespeichert. Es existiert ein zentrales Bild
davon, wird im Laufe d Lebens erworben, daher sind Bewegungen automatisiert. Bei
Schmerzen kommt es zu Hemmungen im ZNS  falsche Bewegungsausführung,
schlechte Haltung.
Message: nicht nur Muskulatur für Schmerzen ausschlaggebend sondern auch ZNS mit
einbeziehen.
4. 4. Haltungen
Körperhaltungen müssen entgegen der Schwerkraft wirken.
1. habituelle Haltung(= neu: aktive Haltung) nicht verwechseln mit aktiver aufrechter
Haltung
2. stramme Haltung (=neu: aktive aufrechte Haltung) komplette Anspannung des
gesamten Muskelkorsetts.
3. Ruhehaltung: (neu: passive Haltung) ohne Muskelanspannung.
4.5. Leistungstest nach Matthias
= Grober, nicht aussagekräftiger Test
 Patient wird von der Seite beobachtet und zum Einnehmen der
aktiven Haltung aufgefordert.
 Zusätzlich sollen Arme nach vorne gestreckt werden und am besten
auch die Handflächen nach oben gedreht werden
 Diese Haltung sollte 1min. (mind. 30sec.) eingehalten werden, normale Atmung,
kein Pressen
 Sinkt der Patient schon davor in die Ruhehaltung oder treten
Muskelzittern oder Pressatmung auf, so ist die Muskulatur zu schwach.
4.6. Neutrale Wirbelsäule, neutrales Becken
56
„Moderne“ Bezeichnung, aber seit Pilates (1930) bekannt. WS ist in Mittelstellung, Druck
auf Bandscheiben ist gleichmäßig und flächig. Kein extreme Kyphose oder Lordose
sondern aktive neutrale Haltung. Optimum ist, mit einem Minimum an Spannung die
Haltung aufrecht zuhalten, unter Einbeziehung unsere physiologischen Krümmungen
der WS. Forderung des flachen Rückens ist veraltet!
4.7. Ansätze zur Erreichung der aufrechten Haltung
3. Zahnräder bewirken Haltung:
1. Beckenkippung (Bruegger 1979):
Mittelstellung des Beckens ist bedeutend
2. Thoraxaufrichtung (Bruegger)
Brustbein vorschieben, automatisch kippt Becken auch nach vorne.
3. Kopfhaltung:
Körpersegmente wie Kopf, HWS, BWS, LWS stehen übereinander.
Längsspannung d Körpers, Muskulatur (Lokale Stabilisatoren) soll gleichmäßig
angesteuert sein.
4.8. „Muskelverkürzungen“
Salopper Ausdruck, weil nicht Muskel verkürzt sondern andere Strukturen.
Kleinste Einheit (Sarkomer) nimmt nicht innerhalb kürzester Zeit an Anzahl zu oder ab.
Bei Problemen mit Globalen Bewegern  Muskuläre Verkürzungen, oder Überaktivität
andere Muskeln  ermüden  Verspannungen.
4.9. Messung der Stabilisationsfähigkeit
4.9.1. EMG (Elektromyographie)
57
Unelegante Methode, weil es muss in den Muskel gestochen oder es kann nur
oberflächlich auf Haut gemessen werden. Entladungsverhalten der Muskelzelle wird
abgeleitet. (Erregungsausbreitung)
4.9.2. SONO (Sonographie =Ultraschall)
Durch Ultraschall wird Muskelfaserquerschnitt erkennbar.
4.9.3. MRT ( Magnetresonanz)
Wie Ultraschall
4.9.4. Pressure Biofeed back
Muskelzylinder im Rumpf kann abdominellen Druck (Bauchpresse) steuern, dieser ist
auch extern zu messen. Erfinder: Australische Physiotherapeuten. Unter Pat.
(Bauchlage) wird Gerät (wie Blutdruckmanschette mit Manometer) unter WS gelegt.
Initialdruck von 60mm Hg, Pat. wird aufgefordert Bauchpresse zu aktivieren.
Manschetten druck sinkt ab, weil nicht mehr ganzes Gewicht auf Messgerät liegt.
Wegen d Bio-feed back Möglichkeit kann Grundspannung d M. transversus abdominis
erlernt werden. Willentliche Ansteuerung der segmentalen Stabilisatoren wird
erleichtert.
4.10. Studien über Kreuzschmerzen
Rückenstudien :
Lavasonen /Rautanen:
 SONO: Pat. mit chr. Kreuzschmerzen  Athrophie d. Mm. multifidii
Hides:
 MRT: Athrophie d Mm. mulitfidii auf Seite d. Kreuzschmerzen
Richardsen:
 MRT: Training d Muskelquerschnitts d Mm multifidii möglich
Stapsford:
 Beckenboden f. abdominellen Druck verantwortlich
 Stabilisierendes System ist verantwortlich f. Dysfunktion und Schmerz.
Bauchstudien:
Hodges:
 EMG: M. transversus, M. obl. internus, externu, rectus abdominis untersucht,
bei Aktivierung kommen transversus und internus zuerst dran.
58
Cresswell:
 Bei Bewegungen d Extremitäten sollte normalerweise d M. transversus
abdominis zuerst aktiviert werden. Notwendig zur Stabilisation d Rumpfes!
Grill:
 M. quadratus lumbalis ist f. Stabilität wichtig
Hodges:
 Diaphragma ist f. intraabdominellen Druck wichtig, ansteuerbar durch Atmung,
(Pilatesprinzip!)
Panjabi:
 Globale Muskulatur ist f d stiffness der gesamten WS wichtig
Cholewicki:
 Kein Muskel ist dominant f d Stabilität d Rückens alle müssen trainiert werden.
Feststellung, dass Pat mit Rückenschmerzen eine sehr schlechte AD Leistungsfähigkeit,
eine schlechte muskuläre AD haben. Maximalkraft nicht bedeutend, sondern Kraft - AD.
Globale Stabilisatoren müssen immer zu und abgeschaltet werden, d.h. sie brauchen
Langzeitaktivität.
4.11. Neuronale Ansteuerung (Posturale Kontrolle = Stabilität d. Rumpfes)
Stabilität des Rumpfes ist messbar. Pat stellt sich auf Messplatte. Aufforderung: gerade
zu stehen, Schwankungen sind ersichtlich, rund um zentralen Punkt. Bei schlechter
Stabilisation kommt es zu großen Abweichungen.
Pat. mit Rückenschmerzen, haben eine schlechte posturale Kontrolle, weil Ansteuerung
vom ZNS nicht in Ordnung ist. Propriozeptoren sind nicht nur in großen Gelenken
sondern auch in kleinen Wirbelgelenken und in Muskulatur, Bänder, Sehnen,…und
melden Stellung. (Siehe Bogduk)
Bogduk:
 Propriozeptoren mit kinästhetischer Fkt auch M. multifidii und kleinen
Wirbelgelenke.
Eibenbichler:
 Veränderung d Fkt. d Propriozeptoren bei Pat. mit Rückenschmerzen
Mok:
 Verzögerte Reaktionszeit bei Ausgleichsbewegungen, zB Störung auf wackeliger
Unterlage dh KraftImpuls
O’Sullivan:
 Gestörte lumbale Proprizeptoren i.d. Reposition
59
4.12. Pilates Konzept ca. 1943







Joseph Pilates (dt) in Jugend schwächlich
Tiefe, quere BM sind Schlüsselmuskel f intraabdominellen Druck,
dh richtiges, fließendes Atmen -> Aktivierung d Diaphragmas
„powerhouse“ ist muskulärer Gürtel um Rumpf (Zylinder)
Übungen werden teilweise auf Geräten absolviert,
Rumpf- Stabilität = Voraussetzung, Koordination der Extremitäten kommt dazu
Ws in neutral Position
4.13. Einteilung der Haltungsfehler
a) HALTUNGSFEHLER
 Haltungsfehler 1.Grades: (Haltungsschwäche, Haltungsverfall) = schlampige
Haltung beim Stehen (Neuromuskuläre Ansteuerung dürftig => bei Aufforderung
zu aktiven Haltung stellt dies kein Problem dar. Kein Problem bei Muskulatur oder
Bänder.
 Haltungsfehler 2.Grades = funktioneller Fehler: Muskulatur, Bänder sind
geschwächt oder verkürzt, aber es gibt keine Veränderungen im Röntgenbild, nur
verminderte Kraftentwicklung, muskuläre Dysbalancen, neben ligamentären
Schwächen auch schlechte neuromuskuläre Ansteuerung Schuld =>
Muskelfunktionstests => gezieltes Training
b) FORMFEHLER
Definitive Veränderung des Skelettessystem (Abweichung im Röntgenbild zu sehen) =>
ossärer (=knöcherner) Fehler = struktureller Fehler
Abweichung von der Norm kann sein:
 strukturell (Knochen)
 funktionell (ligamentär/neuromuskulär)
c) FEHL- UND ÜBERLASTUNGSSCHÄDEN
Zwischen aktuellen Belastbarkeit und der Belastung besteht ein Missverhältnis.
 Belastbarkeit bezieht sich auf Knochen (Strukturen) Last ist zu groß!
 Belastbarkeit: zB. im Wachstum oder bei Osteoporose) Ws ist vermindert
belastbar
Überlastungsschäden ist ein gestörtes Verhältnis zwischen der Belastung und der
Belastbarkeit (2 Möglichkeiten: zu hohe Belastung (z.B. schweres Heben) oder
herabgesetzte Belastbarkeit bei normaler Belastung (z.B. Wachstum)
60