Protokoll AG-Akutschmerz

Protokoll der 19. Sitzung des Arbeitskreises Akutschmerz der DGSS
am 1./2. Juli 2005 in den Universitätskliniken Bonn
Nächste Termine:
Auf dem DGSS Kongress in Bremen, Raum- und Zeitangabe erfolgt kurzfristig
27./28.01.2006 im Raume Leverkusen
Der Vorsitzende des Arbeitskreises, Herr Dr. A. Wiebalck, begrüßt die Teilnehmer
der Tagung herzlich und dankt im Namen des Arbeitskreises Herrn Kapfer (Aventis)
für das Sponsoring des Treffens.
Hr. Bettstetter, Hr. Lux, Hr. Meißner, Hr. Neugebauer, Fr. Schulze, Fr. Stamer, Hr.
Wartenberg, Hr. Wiebalck
Organisatorisches
 Die Termine für die zukünftigen Treffen des AK Akutschmerztherapie werden
im Protokoll des vorangegangenen Treffens bekannt gegeben. Die definitiven
Einladungen werden wenige Wochen vor dem Treffen per email verschickt.
 Die Einladungen sollen mit Tagesordnungspunkten erfolgen, evtl. auch mit
Reminder 3-7 Tage vor dem Treffen.
 Mitglieder-Update: Aktive Mitglieder sollen per Email-Anfrage ermittelt werden
(Herr Meissner). Weiterhin sollen bekannte Akutschmerzexperten zur Mitarbeit
im Arbeitskreis aufgefordert werden.
 Herr Wiebalck ermittelt den Stand der bereits verbrauchten Arbeitskreisgelder.
Minimalstandards in der Überwachung der postoperativen Schmerztherapie
Der Arbeitskreis möchte Minimalstandards zu Struktur und Methodik bei der
Überwachung der postoperativen Schmerztherapie erstellen. Die Schwierigkeit
besteht darin, einen gangbaren Weg zu finden in dem Spannungsfeld zwischen
Patientensicherheit und Minimierung des Arbeitsaufwandes. Dazu ist geplant:
 Alle Mitarbeiter sind aufgefordert, Literatur zu sammeln
 Es soll eine Umfrage an Kliniken mit Verfügbarkeit von einem hochqualitativen
ASD durchgeführt werden. Als Basis dienen hierzu die Ergebnisse einer von
Frau Stamer im Jahr 1999/2000 durchgeführten Umfrage zu diesem Thema.
Hierzu wird eine Stoffsammlung von möglichen Items eines Fragebogens von
den Anwesenden zusammengestellt. Herr Wiebalck formuliert den Bogen aus
und versendet ihn an die Teilnehmer. Darauf fußend sollen die ca. 20
relevanten Kliniken mit vermutlich großen Datenmengen möglichst über den
Weg persönlicher Verbindungen telefonisch kontaktiert werden.
 Alternativ könnte eine Expertenmeinung in Anlehnung an die Empfehlung zur
RM-nahen Anästhesie bei Antikoagulantieneinnahme herausgegeben werden.
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S3-Leitlinien
Die Erstellung der S3-Leitlinien wird vorangetrieben. Hierzu finden Treffen statt. Es
sei hier nochmals auf die Wichtigkeit der Mitarbeit von Arbeitskreis-Mitgliedern als
Vertreter des DGSS hingewiesen. Herr Meißner soll diese Repräsentation
übernehmen.
Hr. Neugebauer geht von einer Fertigstellung bis Ende 2005 aus (1.7.05). Hierzu
wird auf die von Australien und Neuseeland gemeinsam erstellte Leitlinie verwiesen
(im Internet abrufbar unter : www.nhmrc.gov.au/publications/_files/cp57.pdf).
Outcome Parameter
Der Status der Messmethodenvalidierung wurde für den chronischen Schmerz mit
Hilfe einer Delphi-Konferenz publiziert. Für den Akutschmerz existiert hierzu bisher
wenig. Herr Meißner hat mit Unterstützung einer Arbeitsgruppe hierzu Literatur
gesammelt und bereits 4 Seiten verfasst. Diese werden an die AG-AKASTTeilnehmer verschickt. Interessenten können sich gerne an der Verfassung weiterer
Unterkapitel beteiligen.
Herr Wiebalck weist hierzu auf ein von ihm im Schmerzbuch Zenz/Jurna Kapitel
„Postoperative Schmerztherapie und Outcome“ hin, das als PDF-Datei diesem
Protokoll beigelegt ist.
Manual postoperative Schmerztherapie
Das Für und Wider des Manuals wird diskutiert. Als Vorteile dieses Manuals, das von
Aventis gedruckt werden wird, werden herausgestellt:
 Lesefreundlichkeit
 Praxisnähe
 Kochbuchcharakter
Daher wird die Fertigstellung weiter angestrebt.
Curriculum Akutschmerztherapie
Eine Überarbeitung und insbesondere eine Abstimmung der Kapitel bezüglich
Redundanz sind dringend notwendig. Diese werden von den Herren Neugebauer,
Meißner, Wiebalck und gegebenenfalls einem weiteren Mitglied der Faculty
durchgeführt.
Um eine möglichst rege Beteiligung an den 3 geplanten Veranstaltungen
28./29.10.2005 in Berlin
25./26.11.2005 in Dortmund
09./10.12.2005 in München
zu erreichen, sind folgende Maßnahmen geplant:
 Flyer als Beilage in den Fachzeitschriften „Der Chirurg“ und „Der Anästhesist“
 die Zielgruppe soll auf weitere operative Fächer und insbesondere auf die
Anästhesie ausgedehnt werden.
 Der Preis wird durch Kostenmanagement von 390€ auf 250 € reduziert
DRG´s
Herr Meißner berichtet von dem HAI in Berlin Ende Mai mit den DRG-adhoc
Kommissionsmitgliedern Hr. Thoma und Fr. Lindena. Wissenswert ist hierzu, dass
die mangelnde Repräsentanz von OPS-Prozeduren der Schmerztherapie im DRGKatalog bisher vor allem für die Verfahren bei chronisch Schmerzkranken vorrangig
angegangen wurde, da es für die betroffenen Schmerzabteilungen bzw. Kliniken um
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die Frage der weiteren Existenz ging. Für die 8-918 konnte letztendlich eine
Vergütung bewirkt werden. Anders sieht es für die Komplexe Akutschmerztherapie – OPS 8-919 aus:
Hintergrund
Seit 2004 kann die OPS-Ziffer 8-919 bei Durchführung einer „komplexen
Akutschmerztherapie“ (Durchführung von rückenmarknahen, peripheren oder
patientenkontrollierten Schmerztherapieverfahren mindestens bis zum 1.
postoperativen Tag nach Operationen oder Verletzungen) codiert werden.
Derzeit führt die Codierung dieser Ziffer allerdings noch nicht zu einer
Erlössteigerung – d.h. die Finanzierung jeder Form von anästhesiologischer
Schmerztherapie, die über den Aufwachraum hinausgeht, ist im derzeitigen
DRG-System nicht abgebildet! Eine solche Schmerztherapie verursacht
jedoch hohe Sach- und insbesondere Personalkosten. Publizierte und
unpublizierte Analysen schätzen z.B. die Gesamtkosten einer postoperativen
epiduralen Schmerztherapie auf 200 bis mehr als 400 € pro Patient mit einem
Personalkostenanteil von 50-60%. Welche erheblichen Summen dies für eine
Anästhesieabteilung bedeutet, kann jede Abteilung leicht nachvollziehen.
Was ist „komplexe Akutschmerztherapie“?
Dieser Kode umfasst die Einleitung, Durchführung und Überwachung einer
speziellen Schmerztherapie oder Symptomkontrolle bei Patienten mit
schweren akuten Schmerzzuständen nach Operationen oder Unfällen
• mit einem der unter 8-910 bis 8-911 genannten Verfahren (epiduraler bzw.
spinaler Katheter)
• mit sonstigen kontinuierlichen Regionalanästhesieverfahren (z. B. Plexuskatheter)
• mit parenteraler Patienten-Kontrollierter Analgesie (PCA) (1)
durch spezielle Einrichtungen (z.B. Akutschmerzdienst) mit mindestens
zweimaliger Visite pro Tag.
Die Anwendung dieses Kodes erfordert die Dokumentation von mindestens
drei Aspekten der Effektivität der Therapie (Analgesie, Symptomintensität,
Symptomkontrolle, Ermöglichung aktiver Therapie). Der Kode ist nicht
anwendbar bei Schmerztherapie nur am Operationstag. Der Wortlaut kann
unter
www.dimdi.de/static/de/klassi/prozeduren/ops301/opshtml2005/fr-ops.htm
eingesehen werden.
Die Codierung der 8-919 ist jedoch – aus Unkenntnis oder wegen der derzeit
fehlenden Kostenrelevanz - bisher weit gehend unterblieben. Diese Codierung
und die gleichzeitige Kalkulation der Mehrkosten in den sog. „Kalkulationshäusern“ ist jedoch die unbedingte Voraussetzung dafür, dass jemals eine
Vergütung im DRG-System erfolgt. Auf Grund der positiven Erfahrungen mit
der Ziffer 8-918 (multimodale Schmerztherapie) – hier konnte durch eine
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konsequente Codierung und entsprechendes Engagement vor allem der Adhoc-Kommission „DRG“ eine Vergütung erreicht werden – halten wir es für
dringend erforderlich, ein solches Projekt auch für die Prozedur „komplexe
Akutschmerztherapie“ durchzuführen. Andernfalls ist eine adäquate
Finanzierung der Akutschmerztherapie und entsprechende Versorgung der
Patienten ernstlich gefährdet.
Daher haben die DGSS (Adhoc-Kommission DRG und AK Akutschmerz), die
DGAI und der BDA (Forum Qualitätsmanagement und Ökonomie und AK
Schmerz) im Juni 2005 gemeinsam eine Aktion „OPS 8-919“ gestartet, die
auch von der DIVS unterstützt wird. Da für eine Kostenkalkulation durch das
InEK ausschließlich die Daten der sog. Kalkulationshäuser maßgeblich sind,
haben wir am 24.6. alle Anästhesieabteilungen der DRG-„Kostenkalkulationshäuser“ angeschrieben und sie dringend gebeten, sich an den unten
beschriebenen Erfassungsmaßnahmen zu beteiligen.
Codierung
In den Kalkulationshäusern ist es unbedingt erforderlich, allen Patienten des
Jahres 2005, bei denen eine komplexe Akutschmerztherapie entsprechend
obiger Kriterien durchgeführt wurde und wird, die zugehörige OPS 8-919
zuzuordnen. Was heißt das konkret? Die OPS muss ggf. auch rückwirkend für
das 1. HJ 2005 codiert werden, z.B. indem eine Liste der Patienten, die in
diesem Jahr die entsprechende Prozedur (PDK, PCA etc.) erhielten, an das
Med. Controlling weiter geleitet wird. Die Tatsache, dass ein Patient eine
komplexe Akutschmerztherapie analog zu 8-919 erhielt, ist in der Regel nur
dem Anästhesisten bekannt. Ferner sollte – falls noch nicht geschehen – dafür
gesorgt werden, dass in Zukunft die 8-919 in Ihrem Krankenhausinformationssystem verschlüsselt werden kann. Auch die Nicht-Kalkulationshäuser sollten
angesichts der späteren eventuellen Kostenrelevanz unbedingt dafür sorgen,
dass die entsprechende OPS codiert werden kann.
Kostenkalkulation und Datenzusammenführung
Bei einer repräsentativen Stichprobe von Patienten sollten die Kosten für die
OPS 8-919 berechnet werden. Dazu haben die Kalkulationshäuser eine
genaue Anleitung erhalten. Diese kann auf Wunsch gerne zugeschickt bzw.
herunter geladen werden. Es empfiehlt sich, die Kosten bereits jetzt für die
drei Gruppen rückenmarknahe Katheterverfahren (8-919.1), periphere
Katheterverfahren (8-919.2) und PCA (8-919.3) getrennt zu errechnen, da es
nicht ausgeschlossen ist, dass das InEK dieser Unterteilung in Zukunft
zustimmt. Zusätzlich empfehlen wir, auch die Kosten für die geburtshilfliche
Epiduralanalgesie (schmerzarme Geburt) bereits jetzt zu errechnen. In der
derzeitigen InEK-Logik muss jedoch ein (gemittelter und nach Anteil der
jeweiligen Verfahren gewichteter) Kostenwert (ohne geburtshilfliche Verfahren)
am Ende der Kalkulation stehen. Entsprechende Formeln wurden von uns in
der Erfassungsmaske (siehe Anhang) bereits vorgegeben.
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Antrag InEK
Damit das InEK überhaupt eine „Probekalkulation“ der Daten vornimmt, muss
ein möglichst plausibler und auf realistischen Daten bestehender Antrag an
das InEK gestellt werden. Dieser soll voraussichtlich im Herbst 2005 von der
Adhoc-Kommission DRG der DGSS formuliert werden. Zur Vorbereitung des
Antrags benötigen wir ebenfalls die Daten des Medizinischen Controllings aus
einem Teil der Kalkulationshäuser, aber auch aus anderen Häusern, die
bereits „freiwillig“ codieren, dass heißt, eine Aufstellung der Häufigkeit der
Codierung der 8-919 und die dazu gehörigen DRG-Daten (Standarddatensatz
nach §21 KHEntgeltGesetz).
Aufforderung an alle Arbeitskreismitglieder
Alle Mitglieder des Arbeitskreises Akutschmerztherapie sind noch einmal
aufgefordert, Daten für die Etablierung der 8-919 zu sammeln und an Herrn
Meißner weiterzuleiten.
Empfehlung des AKAST zur postoperativen Schmerztherapie bei ambulanten
Eingriffen
Es soll ein Status Quo durch eine Umfrage bei den ambulant tätigen Operateuren
bzw. Anästhesisten durchgeführt werden. Mögliche Quellen für die Adressen der
Zielgruppen wären:
 Adressverzeichnis des BDA
 Der DGAI
 Listen der Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder
 Hr. Neugebauer verfügt über eine Adressensammlung von ambulant tätigen
Chirurgen.
Ein möglichst rasch auszufüllender Fragebogen (max. 1 Seite) wird vorbereitet und
von Herrn Lux erstellt.
Im Falle einer zeitnahen Umsetzung stellt Hr. Neugebauer in Aussicht, dass die
Ergebnisse bei der Schmerztagung in Köln im Dezember 2005 präsentiert werde
können.
PD Dr. A. Wiebalck
PD Dr. W. Meissner
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Dr. H. Bettstetter