Kochrezepte in der Schmerztherapie – Wunsch oder

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Symposiumsbericht
Geriatriekongress, 21.-23. März 2013 in Wien
Kochrezepte in der Schmerztherapie – Wunsch oder Wirklichkeit
Brunn am Gebirge, 17. April 2013– Anlässlich des Geriatriekongresses gaben drei Experten in einem von
Grünenthal organisierten Mittagssymposium Einblick in die komplexen Rezepturen der Schmerzdiagnose
und -therapie. Ein allgemein gültiges Rezept konnte nicht serviert werden, denn die Behandlung alter
und damit meist multimorbider Menschen ist schwierig und bedarf individueller Abstimmung.
Gemeinsames Fazit: Schmerz ist ein vielschichtiges Problem und braucht mehr als ein Stufenschema.
Multimodale Behandlungsansätze und das Wissen um die Entstehungsmechanismen sind von
maßgeblicher Bedeutung für die Wahl des richtigen therapeutischen Ansatzes. Und: Was ein Kochrezept
schlussendlich tatsächlich zum Gericht macht, ist die Erfahrung.
„Wenn das Erleben des Patienten nur noch um den Schmerz kreist, ist Schmerz chronisch geworden“, definiert
Dr. Ekkehard Schweitzer, Oberarzt an der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin im Wiener
Krankenhaus Hietzing sehr anschaulich und zeichnet ein gesamtes Bild: „Schmerz hat verschiedene
Dimensionen - nicht nur körperliche. Auch seelische und psychische Komponenten spielen eine große Rolle,
die wiederum Rückkoppelungsmechanismen haben.“ Bei älteren Menschen kommt die Angst dazu, ihre
Autonomie einzubüßen und ins Heim zu müssen.
Rückenschmerz am häufigsten
Mehr als die Hälfte der geriatrischen Patienten haben Schmerzen des Bewegungsapparates. Danach folgen
Durchblutungsstörungen und Neuropathien als Ursache für chronische Schmerzzustände1. „Es ist wichtig zu
wissen, woher der Schmerz kommt. Denn das hat Konsequenzen für die Therapie“, so Univ.-Prof. Dr.
Burkhard Gustorff, Vorstand der Abteilung für Anästhesie und Intensiv- und Schmerzmedizin am Wiener
Wilhelminenspital. Zu Beginn steht deshalb die genaue Befragung und Untersuchung der Patienten. In der
Diagnostik von Schmerzen im Bewegungsapparat gilt es herauszufinden, ob der Schmerz eine spezifische
Ursache hat, dem ganz klare Strukturveränderungen zugrunde liegen und damit einfach festzustellen ist, oder
ob der Schmerz unspezifisch ist. Gustorff: „In 80% der Fälle hat der häufige Rückenschmerz eine unspezifische
Ursache. Das bedeutet, man kann die Auslöser nicht genau zuordnen.“
Richtige Fragen stellen
Es gibt viele verschiedene Schmerzursachen, weshalb die Diagnostik nicht immer ganz einfach ist und man
anamnestisch ganz genau nachfragen muss. „Werden die richtigen Fragen gestellt, bekommt man wichtige
Hinweise auf die Lokalisation, die Auslöser und Verstärker und damit die Schmerzursache“, so Gustorff.
Im Rahmen der körperlichen Untersuchung gilt es primär herauszufinden, wo der Schmerz liegt, ob es eine
regionale Begrenzung gibt, der Schmerz also auf den Bewegungsapparat oder auf bestimmte
Nervenstrukturen beschränkt ist sowie welche Auslöser und ob mögliche Schmerzverstärker vorhanden sind.
Gerade beim älteren Patienten ist im Rahmen der Diagnose auch die Frage zu klären, ob der Schmerz
tatsächlich alleinige Ursache ist oder ob ganz andere Faktoren im Vordergrund stehen. Gustorff: „Spielen auch
Faktoren wie Funktionsstörungen und Probleme durch den reduzierten Bewegungsapparat, eine Depression
oder Demenz eine zentrale Rolle, müssen zuerst diese gezielt diagnostiziert und die Therapien danach
ausgerichtet werden.“
WHO-Stufenschema neu überdenken
Seit etwas mehr als 25 Jahren wird die Behandlung auf dem WHO-Schema aufgebaut, das eine stufenweise an
die Beschwerden des Patienten angepasste analgetische Therapie empfiehlt. „Das Konzept kommt aus einer
Zeit, als man noch wenig über Schmerz wusste. Damals glaubte man, chronischer Schmerz sei ein lang
andauernder akuter Schmerz. Um diese Situation zu ändern, forderte die WHO im Rahmen eines CancerProgramms den Einsatz von Opioiden und entwickelte das Stufenschema“, berichtet Dr. Franz Gerstheimer,
Medical Director von Grünenthal. In der Zwischenzeit hat sich die Schmerzforschung bedeutend
weiterentwickelt. „Das Stufenschema orientiert sich ausschließlich an der Schmerzstärke“, so Gerstheimer.
Chronische nicht-tumorassoziierte Schmerzen erfordern allerdings teilweise ein davon abweichendes
Vorgehen und: „Beim alten Menschen funktioniert das einfache WHO-Stufenschema schon gar nicht.“
Schweitzer bestätigt diese Einschätzung: „Die WHO-Leitlinie ist gut als Grundgerüst, für den Einsatz bei
chronischen Schmerzen muss sie aber neu überdacht werden. In vielen Fällen lässt eine Kombinationstherapie
den besten Behandlungserfolg erwarten.“ Um die Wirksamkeit von Analgetika zu vergleichen, ist die NNT
(number needed to treat) ein gutes Maß. „Sie zeigt, dass kontinuierlicher Schmerz gut mit retardierten
Opioiden behandelt werden kann. Bei Tumorpatienten gibt man bei Schmerzspitzen am besten ein
schnellwirksames Opioid dazu. Bei Nicht-Tumorpatienten wäre z.B. Mexalen eine Möglichkeit“, empfiehlt
Schweitzer.
Eine neue Substanz, die noch in diesem Jahr in Österreich auf den Markt kommen soll, stellt eine Kombination
aus Opioid und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer dar. Es ist seit 25 Jahren die erste
schmerztherapeutische Neuentwicklung im Bereich der zentral wirksamen Analgetika und der erste Vertreter
einer neuen Substanzklasse. Der neuartige synergistische Wirkmechanismus ist eine Kombination aus µOpioid-Rezeptor-Agonist (MOR) und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (NRI) und eröffnet neue
Chancen in der Therapie starker chronischer Schmerzen.
Schmerz ist nicht gleich Schmerz
Ein anderes Problem ist die subjektive Beurteilung der Schmerzintensität und die individuelle Empfindung der
erfahrenen Schmerzlinderung sowie Nebenwirkung einer Behandlung. Es gilt, dem Teufelskreis aus
unzureichender Schmerzlinderung und starken Nebenwirkungen zu entkommen, der vor allem Patienten, die
mit starken Opioiden behandelt werden, belastet. Dem Versuch mit einer hohen Dosis eine möglichst
effiziente Schmerzlinderung zu erreichen, steht der Preis starker Nebenwirkungen gegenüber. Eine Reduktion
der Dosis hat wiederum ein Ansteigen des Schmerzpegels zur Folge. Es muss somit die Dosierung wieder
erhöht oder auf eine andere Therapie umgestiegen werden. „Wichtig ist, den Patienten in die
Therapieentscheidung mit einzubeziehen und zu informieren, dass die Behandlung ein Versuch ist, der ca. 2-3
Wochen dauert. Wird sie gut vertragen, kann die Medikation jahrelang weiter genommen werden. Wenn nicht,
sollte man nach 3-4 Wochen wechseln“, so Schweitzer. Wichtig ist auch, ein den individuellen Bedürfnissen
angepasstes Therapieziel festzulegen sowie eine Balance zwischen ausreichender Schmerzlinderung und
akzeptablen Nebenwirkungen zu erreichen.
Multimodal und mechanismus-orientiert
Eine erfolgreiche Schmerztherapie muss aufgrund der Vielschichtigkeit chronischer Schmerzen immer
multimodal aufgebaut sein. „Dies umfasst die medikamentöse Therapie ebenso wie die psychologische
Schmerzbehandlung, die physiologische Trainingstherapie und die Patientenschulung“, fasst Schweitzer
zusammen. Auch die zugrunde liegenden pathophysiologischen Ursachen sind unterschiedlich. Daher sei es
klüger, systematisch vorzugehen und sich zu überlegen, woher der Schmerz kommt und wie er entsteht. In der
pharmakologischen Behandlung des chronischen Schmerzsyndroms beim älteren Patienten rückt daher
zunehmend die Mechanismus-orientierte Therapie in den Vordergrund. Schweitzer: „Für die
Therapieentscheidung sind die zugrunde liegenden pathophysiologischen Ursachen genauso maßgeblich wie
Symptomenkontrolle und Schmerzintensität.“
Literaturempfehlungen:
JAGS 2009; 57: 1331-1346
JAGS 2002; 50: 205-224
Download von der Homepage der American Geriatrics Society: www.americangeriatrics.org
Über CHANGE PAIN
Um die Schmerztherapie voranzutreiben und die Patientenversorgung zu verbessern, wurde von der
Dachorganisation der europäischen Schmerzgesellschaften (EFIC) und Grünenthal europaweit die Initiative
CHANGE PAIN ins Leben gerufen. Ärzten, Schmerzpatienten, deren Angehörigen und allen im Management
von Schmerz Beteiligten oder Interessierten wird damit ein breites Experten-Netzwerk sowie ein
Informations- und Servicepaket zur Seite gestellt. Kernthemen und Ziele der Initiative sind die Optimierung
der Arzt-Patienten-Kommunikation, die individuell angepasste Therapie mit guter Balance zwischen Wirkung
und Verträglichkeit sowie ein besseres Verständnis für Entstehungsmechanismen von Schmerzen.
Weitere Informationen & Service unter www.change-pain.at
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www.grunenthal.at zum Downloaden
Univ.-Prof. Dr. Burkhard Gustorff: © privat, Abdruck honorarfrei
OA Dr. Ekkehard Schweitzer: © privat, Abdruck honorarfrei
Dr. Franz Gerstheimer: © privat, Abdruck honorarfrei
Referenz
1 Umfrage bei 400 Allgemeinmedizinern in Deutschland (n=43.587 Patienten, > 70 Jahre)
Elektronische Presseaussendungen
Seit 1. März 2006 gelten in Österreich auch für den Versand elektronischer Presseaussendungen neue Bestimmungen (§107
Telekommunikationsgesetz). Wenn Sie in Zukunft keine elektronischen Presseaussendungen mehr erhalten wollen, dann antworten Sie
bitte auf dieses Mail mit dem Betreff „Keine Presseinformation“. Wir werden Sie dann sofort aus allen Verteilern streichen.