Handouts zur Fortbildung „Neurogeriatrische Leiden, Abklärung und Therapie“ vom 28.August 2008 Differentialtherapie Karotisstenosen Dr. med. Marie-Luise Mono, Fachärztin für Neurologie, Neurologische Klinik, Inselspital Inhalt: Diagnostik Behandlung: Medikamentöse Therapie Revaskularisation asymptomatischer Karotisstenosen Revaskularisation symptomatischer Karotisstenosen Vergleich Carotisendarteriektomie (CEA) und Stent/PTA der A. carotis interna Diagnostik bei Karotisstenosen: Duplexsonographie als Screening-Methode der Wahl Ergänzend CT- oder MR-Angiographie der Halsgefässe Goldstandard: zerebrale Angiographie, aber invasiv, mit potentiellen Komplikationen, daher zunehmend weniger eingesetzt Erfassung kardiovaskulärer Risikofaktoren: Arterielle Hypertonie: wichtigster Risikofaktor in Primär- und Sekundärprävention Dyslipidämie Nikotinabusus Diabetes mellitus Lebensgewohnheiten Medikamentöse Behandlung: 1) Thrombozytenaggregationshemmer Primärprävention: ESO-Guidelines empfehlen Aspirin 100mg bei >50% asymptomatischen Karotisstenosen; senkt kardiales Risiko, aber nicht das Risiko zerbrovaskulärer Ereignisse(1) Sekundärprävention: Aspirin 100mg (22% relative Risikoreduktion)(2) Clopidogrel 75 mg Dipyridamol/Aspirin 2) Statin-Therapie SPARCL-trial(3): 80mg Atorvastatin vs Placebo in der Sekundärprävention nach zerebrovaskulärem Ereignis: o 16% Risikoreduktion für zukünftige zerebrovaskuläre Ereignisse o in Subgruppe von Patienten mit Karotisstenosen 33% Risikoreduktion Heart Protection Study(4): 40mg Simvastatin vs Placebo in der Sekundärprävention nach zerebrovaskulären Ereignissen: o 23,6% RRR für vaskuläres Ereignis o Effekt der Statin-Gabe unabhängig vom Vorliegen einer Dyslipidämie o Zusätzlicher plaquestabilisierender Effekt Bei asymptomtischen Karotisstenosen keine grösseren randomiserten Studien: ESO empfiehlt Statin-Therapie 3) Antihypertensiva(5): Differenzierte RR-Einstellung nach gültigen Leitlinien der European Society for Hypertension (ESH-ESC-guidelines) Ziel-Werte für Patienten mit Karotisstenosen (ESH-ESC-guidelines): Nicht-Diabetiker: <140/85 mm Hg Diabetiker <130/80 mmHg 4) Diabetes: Optimale BZ-Einstellung führt nicht direkt zu einer Reduktion des SchlaganfallRisikos Optimale Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondere der arteriellen Hypertonie bewirkt jedoch 40% Risikoreduktion nachfolgender zerebrovaskulärer Ereignisse(6) Revaskularisation asymptomatischer Karotisstenosen: 1) Empfehlungen basieren auf den Ergebnissen zweier grosser Studien: Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)(7) MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST)(8) 2) Metaanalyse dieser beiden Studien zeigt(8): Ab einem Stenosegrad von 60% besteht ein jährliches Schlaganfallrisiko von 3,4 % bei Männern und 2,3% bei Frauen Bei Männern: Absolute Risikoreduktion 4,2%/2,5 Jahre, Number needed to treat 25/2,5 Jahre Bei Frauen: Absolute Risikoreduktion 0,2%/2,5 Jahre, NNT 500/2,5 Jahre 3) Behandlungsempfehlung asymptomatische Karotisstenosen: Relativ geringes jährliches Schlafanfallrisiko von ca. 2-3% Schwer behindernde und tödliche Schlaganfälle ca. 0.5-1% Indikation für CEA: geringes Benefit (ARR/Jahr ca. 1%) Benefit für Männer perioperatives Risiko <3% Patienten <75 Jahre mit voraussichtlicher Lebenserwartung von 5 Jahren und mehr Frauen profitieren nur marginal Revaskualrisation symptomatischer Karotisstenosen: 1) Indikation für CEA basiert auf den Ergebnissen der NASCET- und der ECST-Studien(9) (10): Rezidivrisiko in 5 Jahren 23% bei Männern und 17% bei Frauen Rezidivrisiko zeitnah nach Symptomatik am grössten Absolute Risikoreduktion abhängig vom Stenosegrad von 4,9% bis zu 16,2%, NNT 620 2) Behandlungsempfehlung und Besonderheiten der Schlaganfallprävention bei symptomatischen Karotisstenosen(11-13): Höheres Rezidivrisiko mit steigendem Alter unter medikamentöser Therapie, aber operatives Risiko nicht erhöht Ältere Patienten profitieren mehr als jüngere Männer profitieren mehr als Frauen Erfolg der OP vom Stenosegrad un Zeitintervall nach erstmaliger Symptomatik abhängig (idealer Zeitpunkt < 2 >Wochen) CEA für symptomatische Stenosen ≥50% (NASCET) indiziert Vergleich Carotisendarteriektomie vs Stenting: 1) Aktuelle Studien Kürzlich beendet: EVA3S (FRA) SPACE (GER-A-CH) Laufend: ICSS (EUR -AUS) CREST (USA) 2) Space-Studie(14): Grösste randomisierte Studie Patienten mit in den letzten 6 Monaten symptomatischen Stenosen (Stenosegrad NASCET> 50%, ECST> 70%) CEA vs Stent/PTA Kein signifikanter Unterschied beim primären Endpunkt jeder Schlaganfall/Tod innerhalb von 30 Tagen nach Behandlung Trend zugunsten des operativen Vorgehens 3) Eva-3S-Studie(15): Frühzeitig gestoppt wegen erhöhter Ereignisrate in der CAS-Gruppe 4) Noch nicht publizierte Meta-Analyse der 7 grösseren Studien: Kein signifikanter Unterschied, Trend zugunsten von CEA 5) CAS bei älteren Patienten(16, 17): Ergebnisse von 10 Studien und Datenbanken: Signifikant erhöhte Ereignisrate bei > 80-jährigen (Schlaganfall, Tod und kombinierter Endpunkt Schlaganfall, Tod und Myokardinfarkt) Empfehlung zur Revaskularisation bei Karotisstenosen: Non-inferiority von CAS (noch) nicht bewiesen CEA für ≥ 50% symptomatische Stenosen (NASCET) CEA für ≥ 60% asymptomatische Stenosen und Patienten < 75 Jahre mit geschätzter Lebenserwartung > 5 Jahre CEA weniger effektiv bei Frauen, bei asymptomatischen Stenosen kein sicherer Benefit CAS bei hohem operativem Risiko: Herzinsuffizienz COPD Re-Stenose nach CEA Radiogene Stenose Schwierige anatomische Verhältnisse (hohe Bifurkation) CAS nicht bei Patienten >80 Jahre Literatur: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 2008. 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