Dr.med Jörg Hoyer I Dieter Orth I Dr.med Joachim Lang I Dietmar

Dr.med Jörg Hoyer I Dieter Orth I Dr.med Joachim Lang I Dietmar Zacher
Fachärzte für Anästhesie
Vereinbarung
Zwischen Herrn I Frau ............................................................................................................................................
Name, Vorname, Geb. .Datum
im folgenden Patient genannt
und
der Anästhesiepraxis
wird folgende Vereinbarung getroffen:
1. Bei Herrn I Frau.....................................................................................................ist folgender Eingriff vorgesehen.
Name, Vorname, Geb. .Datum
..................................................................................................................................................................................................................
geplanter Eingriff, Operateur
2. Der Patient wünscht eine anästhesiologische Versorgung bei dem geplanten Eingriff. Er weiß, dass die
anästhesiologischen Leistungen aufgrund eines Beschlusses des Bewertungsausschusses als medizinisch nicht
unbedingt notwendige Leistung angesehen werden und deshalb nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen
Krankenversicherung gehören. Aus diesem Grund können die Kosten der anästhesiologischen Leistungen nicht zu
Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden.
3. Die anästhesiologischen Leistungen werden als Leistungen auf Wunsch des Patienten erbracht und demzufolge
nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) unmittelbar mit dem Patienten abgerechnet. Der Patient
weiß, dass eine Erstattung der Kosten durch seine gesetzliche Krankenversicherung nicht oder nur teilweise erfolgt
und er den Rechnungsbetrag schuldet.
4. Über die voraussichtliche Höhe der Gebühren nach der GOÄ ist der Patient informiert worden.
5. Der Patient stimmt der Mitteilung der zur ordnungsgemäßen Erstellung einer Honorarabrechnung erforderlichen
personen- und behandlungsbezogenen Angaben, insbesondere Diagnosen sowie Art und Umfang der Therapie,
an die Ärztliche Verrechnungsstelle Büdingen GmbH ausdrücklich zu. Er wurde darüber informiert, dass die
Behandlung nicht von dieser Zustimmung abhängig ist und diese jederzeit mit sofortiger Wirkung widerrufen
werden kann.
Ort I Datum I Uhrzeit
Unterschrift Arzt
Unterschrift Patient I in
Seite 1 von 3
Dr.med Jörg Hoyer I Dieter Orth I Dr.med Angelika Hechler I Dr. med Joachim Zacher
Fachärzte für Anästhesieologie
Aufklärungs-und Anamnesebogen zur Analgosedierung bei Zahnbehandlung am (Datum)....................................................
Patientendaten:
Name:
Vorname:
Geb.Datum:
Liebe Patientin, lieber Patient. liebe Eltern
Bitte lesen Sie diesen Aufklärungsbogen möglichst bald durch und füllen Sie den Fragebogen aus. Das
vorliegende Blatt und die Krankenversichertenkarte bringen Sie bitte zur Zahnbehandlung mit. Bitte mindestens 6
Stunden vor dem Behandlungstermin nichts essen oder trinken und nicht rauchen. Die Behandlung findet in
der Zahnarztpraxis Dr. med. dent. Georg Lemke, Rathausstr. 2, 63768 Hösbach statt.
Damit Sie (Ihr Kind) die geplante Zahnbehandlung ohne Angst und Schmerzen gut überstehen, bekommen Sie (Ihr
Kind) unmittelbar bevor Ihr Zahnarzt die örtlichen Betäubung spritztf ein Schmerz-und ein Schlafmittel
(Analgosedierung Tiefschlaf). Diese Medikamente werden in eine dünne Venenverweilkanüle am Arm gespritzt.
Die weitere Dosierung wird dann während der gesamten Dauer der Zahnbehandlung individuell auf Ihre
Bedürfnisse abgestimmt. Falls erforderlich wird nach dem Einschlafen Sauerstoff zur Atemluft zugesetzt. Während
der Behandlung werden Sie (Ihr Kind) mittels EKG, Pulsoxymetrie (Messung des Sauerstoffgehaltes im Blut) und
Blutdruckmessung kontinuierlich überwacht. Durch diese umfangreiche Überwachung stellen wir ständig optimale
Sicherheit für Sie (Ihr Kind) her. Nach dem Ende der Behandlung erwachen Sie (Ihr Kind) innerhalb von 3 bis 5
Minuten wieder. Im Anschluss werden Sie (Ihr Kind) noch für 30 bis 45 Minuten ruhen. Die Venenverweilkanüle
wird entfernt bevor Sie (Ihr Kind) die Praxis verlassen.
Am Tag der Behandlung sollten Sie (Ihr Kind) bitte nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen.
Kein medizinischer Eingriff ist völlig frei von Risiken und Komplikationen! So kann es durch die Venenverweilkanüle
selten zu Blutergüssen oder Entzündungen an der Einstichstelle und äußerst selten zu Blutgerinnseln (Thromben)
in den Armvenen kommen. Durch die Medikamente kann es selten zu Kreislaufstörungen, Schwindel, Übelkeit,
sehr selten zu Allergien und Erbrechen kommen. Am Tag der Behandlung führen wir ein ausführliches
Aufklärungsgespräch mit Ihnen. Dabei beantworten wir Ihnen auch alle eventuellen Fragen. Wenn Sie schon
vorher ein Gespräch mit Ihrem Narkosearzt führen wollen, vereinbaren Sie bitte einen Termin unter Tel.:
0179/6714157.
Seite 2 von 3
Folgende Angaben brauchen wir von Ihnen (Ihrem Kind):
Größe:
Gewicht
Nehmen Sie (Ihr Kind) regelmäßig Medikamente ein? Welche?
Wurde bei Ihnen (Ihrem Kind) schon einmal eine Narkose gemacht? Hatten Sie dabei Probleme?
Leiden sie an einer der folgenden Krankheiten? (Zutreffendes bitte unterstreichen)
Herz und Kreislauferkrankungen: (Bluthochdruck, Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzfehler)
Lungenerkrankungen: (Tuberkulose, Asthma, akute oder chronische Bronchitis, Atemnot bei Belastung)
Lebererkrankungen: (Gelbsucht, Hepatitis, Leberverhärtung)
Stoffwechselerkrankungen: ( Zuckerkrankheit, Gicht, Schilddrüsenkrankheiten)
Nerven-und Gemütserkrankungen: (Epilepsie, Depressionen)
Muskelerkrankungen: (Muskelschwäche, Muskelschwund)
Allergien: (Latex, Medikamente, Penicillin)
Einwilligungserklärung:
Über das geplante Betäubungsverfahren hat mich Herr Dr.......................................................................................
in einem Aufklärungsgespräch ausführlich informiert. Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich ausreichend
aufgeklärt und willige hiermit nach ausreichender Bedenkzeit in eine Analgosedierung (Tiefschlaf) für die
Zahnbehandlung ein. Mit einer eventuell notwendigen Änderung des Verfahrens bin ich ebenfalls einverstanden.
Ich bestätige, von den Hinweisen für ambulante Eingriffe Kenntnis genommen zu haben und sie einhalten zu
können. Bei Gesundheitsstörungen werde ich sofort den Arzt verständigen.
Ort I Datum I Uhrzeit
Unterschrift Arzt
Unterschrift Patient I in (Sorgeberechtigter)
Seite 3 von 3