Prof.Haikel - IZZ-ON

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18. IZZ-presseforum, 29. Juni 2012, in Straßburg
Fakultät für Zahnmedizin der Universität Straßburg
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Die Kunst der Zahnerhaltung: Das Übel an der Wurzel
packen – moderne Endodontie
(Es gilt das gesprochene Wort)
Professor Dr. Youssef Haïkel, Direktor der Abteilung
Zahnerhaltung der Fakultät für Zahnchirurgie der
Universität Straßburg
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Das Übel an der Wurzel packen: Moderne Endodontie
Y. HAIKEL
Einleitung
Die Pulpabehandlung stellt den letzten Ausweg dar, um einen
Zahn des Zahnbogens zu erhalten. Die bekannteste Ätiologie ist
die Zahnkaries. Als Alternative zu dieser Behandlung gilt das
Zahnimplantat, diese Lösung ist jedoch nicht zufriedenstellend,
auch nicht immer möglich, kann nie das Zahnorgan in allen
seinen Funktionen ersetzen, ein Implantat wird nie die gleiche
Lebensdauer haben wie ein natürlicher Zahn und muss insofern
immer das letzte Mittel bleiben!
Zunächst einmal ist eine Diagnose zu stellen, um eine
zahnerhaltende Behandlung zuzustreben; d.h. man geht von
der am wenigsten invasiven und am stärksten auf Erhalt
ausgerichteten Therapie aus und bewegt sich in Richtung
komplexere Behandlungen.
Diagnose von Pulpaerkrankungen
Pulpaerkrankungen sind immer Anzeichen einer Entzündung
oder einer Nekrose des Pulpagewebes (Abbildung 2). Die
diagnostische Vorgehensweise umfasst die medizinische und
zahnmedizinische Anamnese, ergänzt durch die Analyse der
Symptome sowie der klinischen Krankheitszeichen mit
verschiedenen Mitteln: der visuellen Untersuchung der Zahn-,
Zahnfleisch- und Schleimhautoberflächen, der Palpation, der
Vitalitätsprüfung,
der
Parodontalsondierung,
dem
Klopfschalltest, der Bewertung der Zahnmobilität und der
Röntgenuntersuchung (Tabelle 1, Abbildung 3). Neue
Diagnosemöglichkeiten befinden sich in der Entwicklung, wie
z.B.
die
auf
der
Doppler-Echographie
beruhende
Vitalitätsprüfung.
Die Diagnose von bestimmten Nekrose-Komplikationen kann
sich aufgrund der mangelnden Verbindung zwischen den
lokalen Symptomen und den allgemeinen Krankheitszeichen
schwierig
gestalten.
So
können
bestimmte
lokal
asymptomatische Pulpanekrosen der Grund für beunruhigende
allgemeine Infektionssymptome (Erhöhung der BlutkörperchenSenkungsgeschwindigkeit, des Leukozyten-Blutbildes, Fieber)
und für ein erhöhtes Herzinfarktrisiko sein, ohne dass die
Diagnose Pulpaerkrankung bedacht worden wäre.
Die bessere Kenntnis der Biologie und der Pathologie der Pulpa
gibt uns heute die Möglichkeit, auf stärker erhaltende
Behandlungen zurückzugreifen. Die Pulpa ist ein Gewebe mit
Abwehr- und Heilmechanismen, wenn man günstige
Bedingungen dafür schafft.
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Die unmittelbare Pulpa-Überkappung ist eine Therapie der
Wahl bei Zähnen mit unfallbedingter oder kariöser Schädigung
mit einhergehender reversibler Entzündung freigelegter Pulpa.
Positiv bei der Erhaltung der lebendigen Pulpa ist, dass sie neben der mechanischen Belastbarkeit und der ästhetischen
Vorteile - die Möglichkeit bietet, die normale Gefäßversorgung
aufrecht zu erhalten, so dass die Odontoblasten ihre Rolle der
Primär- und Reparatur-Dentifikation beim apikalen Aufbau
unreifer Zähne wahrnehmen können. Das Behandlungsprinzip
ergibt sich aus dem Wundheilungspotenzial des Dentins, das
zur Bildung einer verkalkten Gewebsbrücke durch DentinNeubildung führt. Die Indikation von direkten PulpaÜberkappungen muss sich auf eine höchst präzise Diagnose
des Pulpazustands stützen. Diese Behandlung ist nur angezeigt
bei einer Pulpa mit reversibler Schädigung und vorzugsweise
bei einem jungen einwurzeligen Zahn.
Der klinische Erfolg wird im Wesentlichen abhängen von der
richtigen Indikation, von der Operationstechnik (die eine
strenge Keimfreiheit mit hermetischer Kronenversiegelung
voraussetzt) und von der Auswahl des Überkappungsmaterials.
Die Wahl des Überkappungsmaterials wird bestimmt durch
seine Biokompatibilität und seine Fähigkeit, die Bildung der
Dentinbrücke
zu
fördern,
oder
durch
seine
Abdichtungsfähigkeit.
Endodontische Infektion und Wurzelkanalaufbereitung
Ziel der endodontischen Behandlung ist es, den Zahn mit
geschädigter Pulpa für den Organismus biologisch akzeptabel
zu machen. Sie stellt demnach den letzten Ausweg dar, um
den Zahn im Zahnbogen zu erhalten. In den letzten Jahren hat
in der Endodontie ein großer technischer Fortschritt hinsichtlich
der Formgebung, der endodontischen Materialien und der
Füllungstechniken stattgefunden, aber man darf darüber nicht
vergessen,
dass
die
Desinfektion
und
die
Wurzelkanalaufbereitung immer noch das A und O jeder
endodontischen Behandlung sind.
Pulpaerkrankungen können auf mehreren Wegen durch eine
bakterielle Infektion ausgelöst werden: Schädigungen durch
Karies oder Verschleiß, parodontale Taschen, die die seitlichen
und die Nebenkanäle entlang der Wurzel oder auf Höhe der
Furkation freilegen, Mikrorisse oder Risse, Traumen, die die
Pulpa freilegen, undichte oder nicht biokompatible
Materialien. Deswegen ähneln sich die endodontische und die
parodontale Flora. Die nachstehenden drei Bakterien sind bei
90% der endodontischen Infektionen vorzufinden: Bacteroides
forsythus, Campylobacter showae und
Fusobacterium
nucleatum vicentii.
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Über diese Wege wird das gesamte endodontische Netz auf
Grund seiner Komplexität und der Permeabilität des Dentins
rasch kolonisiert. Über die zahlreichen Dentinkanälchen mit
ungefähr 2µm Durchmesser kann sich die endodontische
Infektion schnell verbreiten: 45 000 /mm2 Dentin. Bei einer
endodontischen Infektion finden sich die Mikroorganismen
demzufolge sowohl im Hauptkanal als auch in den Seiten- und
Sekundärkanälen sowie in den Dentinkanälchen (Abb. 1).
Durch die Besonderheiten der Wurzelregion wird die
Wurzelinfektion noch komplexer: Isthmus, Verschiebung des
Zahnzement-Kegels, Gefäß-Nerven-Bündel, Stimulierung der
Immunoglobuline E, Schnittstellen mit dem Parodontalgewebe.
Angesichts dieser anatomischen Komplexität bleibt bei der
endodontischen Behandlung das mechanische Vorgehen,
zusammen mit dem Einsatz der Chemie zur Desinfektion, immer
begrenzt auf die mechanisch zugänglichen Bereiche. Richtiger
ist es also, statt von Desinfektion von Wurzelkanalaufbereitung
zu sprechen.
Das Standardirrigationsmittel für die chemische Behandlung ist
Natriumhypochlorit (NaOCl) mit 2,5 bis 5 %, dessen Wirkung
durch Rütteln (mechanische Vibrationen oder Ultraschall) und
durch die Erhöhung der Temperatur (37°- 40°C) gesteigert wird:
antibakterielle und anti-mykotische Wirkung sowie Lösung der
organischen Substanz. Man kann diese Wirkung noch
optimieren durch Verlängerung der Kontaktzeit, Verbesserung
des Flusses, des Kanaldurchmessers, durch den Einsatz
zusätzlicher Irrigationsmittel wie EDTA, das auf die Mineralphase
einwirkt, und durch die Wahl geeigneter Nadeln. Die Wirkung
der Lösung ist begrenzt auf ca. 2 mm über die Spitze der Nadel
der Irrigationsspritze hinaus.
Die mechanische Arbeit wird mit endodontischen Instrumenten
durchgeführt. Es konnte nachgewiesen werden, dass die
kontinuierliche Rotation für die Desinfektion keine Vorteile
bietet im Vergleich zur manuellen Instrumentierung. Tatsächlich
kommen 35% der endodontischen Oberfläche nicht mit dem
endodontischen Instrument– sei es manuell oder rotierend - in
Kontakt. Mikrobiologische Untersuchungen zeigen zudem, dass
zwischen den manuellen Techniken und der kontinuierlichen
Nickel-Titan-Rotation hinsichtlich der Fähigkeit zur Reduzierung
der intrakanalären Bakterien kein Unterschied besteht.
Außerdem liegt die Inzidenz von abgebrochenen Instrumenten
beim Einsatz von Rotationsinstrumenten höher als bei
manuellen Instrumenten,
wodurch
die
Qualität
der
Wurzelkanalaufbereitung erheblich beeinträchtigt werden
kann.
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Parallel zur kontinuierlichen Rotation hat sich eine ganze
Palette
von
endodontischen
Ultraschallinstrumenten
entwickelt. Es gibt jedoch bis heute keinen Nachweis einer
Verbesserung bei Aufbereitung und Formung des Wurzelkanals
unter Einsatz von Ultraschall allein oder zusammen mit
manuellen Instrumenten.
Ultraschallinstrumente sind hingegen bei der Irrigation vor der
Wurzelfüllung sehr nützlich. Eine letzte Spülung mit einer
ultraschallgerüttelten Natrium-Hypochloritlösung erhöht ihre
Wirksamkeit und ermöglicht so die endgültige Sanierung auf
dem gesamten aufbereiteten und versiegelungsfertigen
Endodont.
Endodontische Therapie-Entscheidungen
Ziel von notärztlichen Behandlungen von Pulpaerkrankungen ist
es zunächst, den Patienten zu entlasten, indem man ihm seine
Schmerzen nimmt. Angesichts einer akuten Pulpitis muss die
Behandlung zunächst auf eine Gefäßabschwellung mittels
einer Öffnung des Pulpakavums abzielen (AAA und RA) (Abb. 4
und 5) und umfasst bei einer Pulpanekrose-Komplikation das
Anlegen einer transkanalären und/oder transmukosalen
Drainage (lokalisierter und umschriebener Abszess).
Die Verschreibung eines Medikamentes ist in der Endodontie
fakultativ. Eine antibiotische Behandlung hat gegenüber der
Drainage keine Vorteile. Jedoch sollten in drei Fällen
Antibiotika
und
nicht-steroidale
Entzündungshemmer
verschrieben werden: wenn eine Drainage nicht möglich ist
(diffuse Infektion), wenn systemische Komplikationen auftreten
oder wenn es sich um einen Hochrisikopatienten handelt. Es
gibt keinen Nachweis über Vor- oder Nachteile bei der
Verwendung bestimmter Antibiotika. Wie auch immer die
Diagnose ausfällt und welche Arzneimittel auch immer
verschrieben werden, man darf den Zahn niemals offen lassen,
da ansonsten das Risiko einer noch komplexeren und
virulenteren endodontischen Infektion besteht.
Wenn
die
Wurzelfüllung
nicht
in
der
gleichen
Behandlungssitzung durchgeführt werden kann, ist das
Verschließen mit Calciumhydroxid in der Zwischenzeit bis zur
nächsten Behandlung angezeigt. Diese Wurzelbehandlung mit
basischem pH hat zahlreiche, insbesondere antibakterielle
Eigenschaften, ist jedoch gegen folgende Keime unwirksam:
Actinobacillus actinomycetem comitans, Capnocytophaga
sputigena, Eikenella corrodens. Zumindest bleibt jedoch der
Wurzelkanal zwischen zwei Behandlungen nicht leer.
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Ziel der ätiologischen Behandlung von Pulpaerkrankungen ist
die Entfernung des gesamten Inhalts des Kanalsystems und die
dreidimensionale und hermetische Versiegelung des Systems,
um es vom restlichen Organismus zu isolieren. Dies muss sehr
schnell und wenn möglich in derselben Sitzung geschehen,
unabhängig von der Symptomatologie, vorausgesetzt, der
Kanal ist klinisch rein, geruchlos und trocken (Abb. 5). Sind
diese lokalen Bedingungen erfüllt, ist es nicht unbedingt
notwendig, das Verschwinden der Symptome und der lokalen
und/oder allgemeinen Krankheitszeichen abzuwarten.
Endodontische Prognose
Für die Beurteilung des Ergebnisses der endodontischen
Behandlung gelten sowohl klinische als auch radiologische
Kriterien: keine Schmerzen oder Schwellungen, Verschwinden
der Fistel, Funktionsfähigkeit des Zahns, keine radiologischen
Anzeichen von Gewebszerstörung, auf dem Röntgenbild
sichtbarer Stillstand oder Verschwinden des Knochenschwunds
(Abb. 5b). Nach einer Beobachtungszeit von 6 bis 24 Monaten
kann das Ergebnis der endodontischen Behandlung bewertet
werden.
In Frankreich wurden Studien durchgeführt, denen zufolge 23 %
der Wurzeln endodontisch behandelt werden, aber nur 21 %
dieser Behandlungen vom radiologischen Standpunkt her
akzeptabel sind (Länge und Dichte). Die Prävalenz von
Wurzelläsionen an endodontisch behandelten Zähnen liegt bei
33 % (Abb. 5a). Der Anteil der Zähne mit Apikalparodontitis
steigt mit dem Alter, und zwar proportional zum Prozentsatz der
endodontisch behandelten Zähne. Die Tatsache, dass der
wichtigste mit Wurzelläsionen in Verbindung gebrachte Faktor
die endodontische Behandlung ist, zeigt, dass diese in noch zu
hohem Maße iatrogen sind. Einige Faktoren sind für den Erfolg
der endodontischen Behandlung nicht signifikant: Alter,
Geschlecht, Allgemeinzustand des Patienten, Wahl der Technik
oder des Verschlussmaterials. Insofern ist die endodontische
Behandlung nicht behandlerabhängig. Andere Faktoren sind
hingegen signifikant und unterstreichen die Bedeutung
mikrobiologischer Faktoren: Vorliegen einer periapikalen
Pathologie vor der Operation, bakteriologischer Ausgangszustand des Wurzelkanals, Wurzelkanalanatomie und –
konfiguration, übertriebener Einsatz von Instrumenten und
Wurzelverschlusshöhe sowie Dichtigkeit der intraoperativen
oder
postoperativen
Kronenrestauration.
14,5 %
der
endodontischen Misserfolge sind auf folgende Ursachen
zurückzuführen: Perforation, unzureichender Verschluss des
Wurzelkanals, übertriebener Einsatz von Instrumenten oder
durch Instrumente verursachte Fraktur. Das Vergessen eines
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Kanals ist ein entscheidender Faktor und verursacht 49 % der
Misserfolge. (POOR PAST].
Zusammenfassung
Obgleich in der Endodontie zahlreiche technische Neuerungen
Einzug gehalten haben, sind endodontische Behandlungen
noch in zu hohem Maße iatrogen. Als Zukunftsperspektive
zeichnen sich die Behandlung mit Stammzellen und die
Pulparegeneration ab. Während der Präsentation werden
verschiedene Fortschritte der letzten Jahre vorgestellt, für die
unser Forschungslabor in der Welt führend ist.
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Tabelle 1: Übersichtstabelle der Diagnose von Pulpaerkrankungen
Tabelle 1
Entzündung
Akute
Pulpitis
AP
Definition
Ätiologie
Diagnose
Symptome
PulpaEntzündung
- Infektion
- Trauma
+++
Nekrose-Komplikationen
Chronische
Pulpitis
CP
Nekrose
PulpaEntzündung
Nekrose
des
Pulpagewebes
Desmodontitis
an einem
nicht vitalen
Zahn
- septisch
- aseptisch
- NekroseKomplikation
oder
- iatrogen:
Medikation
oder
Instrument
- Infektion
- Trauma
─
─
Dringlichkeit
spontaner
Schmerz
Vitalitätsprüfung
Klopfschall
Ödem
Fieber,
Adenopathie
Cellulite
mobiler Zahn
Röntgenaufnahme
Andere
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Akute
apikale
Parodontitis
AAP
Akuter
apikaler
Abszess
AAA
eitrige
apikale
Infektion
virulente
Bakterien
unter der
Apex
+
+++
induzierter
und
spontaner
Schmerz
Dringlichkeit
spontaner
Schmerz
Chronische
apikale
Parodontitis
CAP
apikale
Infektion
endodontischen
Ursprungs
bei
behandelte
m Zahn:
iatrogen
─
Rekurrierender Abszess
RA
Komplikation
der
chronischen
apikalen
Parodontitis
-Komplikation
der CAP
oder
- iatrogen
+++
Dringlichkeit
spontaner
Schmerz
+
+/─
─
─
─
─
─
+
─
─
─
─
─
+
─
++
+++
─
─
++
++
─
─
─
─
+++
─
+
─
─
─
─
─
─
─
+/─
+++
+/─
─
+
+
+
desmodontale
Verdickung
desmodontale
Verdickung
Schmerzen
beim Kauen
Schmerzen
beim Kauen
apikale
Knochenschädigung
Fistel
mögliche
fokale
Manifestation
induzierter
Schmerz
remanent
mögliche
fokale
Manifestat
ion
apikale
Knochenschädigung
mögliche
fokale
Manifestation
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Abbildung 1: (a) REM-Ansicht eines seitlichen Kanals von der vom
organischen Inhalt vollständig gereinigten Pulpakammer aus. Zu
beachten sind die Calcospheriten und die Dentinkanälchen (b) TEMAnsicht eines Schnitts des Wurzeldentins eines nekrotischen Zahns. Zu
beachten die hohe Dichte der Kanälchen und (c) der Befall der
Kanälchen durch Bakterien zu Lasten des perikanalikulären Dentins;
DI (Dentine Intercanaliculaire= interkanalikuläres Dentin).
Abbildung 2: (a) Gesunde Wurzelpulpa: Darstellung der
regelmäßigen odontoblastischen Schicht und auf Ebene des
lockeren Bindegewebes der Gefäße und Fibroblasten; D (Dentin), PD
(Prädentin), P (Pulpa); (b) Chronische Pulpaentzündung: Präsenz
eines „internen Granuloms“; D (Dentin); (c) akute Pulpaentzündung:
Präsenz
von
Infiltraten
von
Entzündungszellen,
von
Gefäßerweiterungen und Verschwinden der odontoblastischen
Schicht; D (Dentin), DR (reaktives Dentin)
Abbildung 3: Chronische apikale Parodontitis (CAP): Präsenz einer
nicht eitrigen submentalen Hautfistel, mehrfache Karies im
Schneidezahn-Eckzahn-Bereich des Unterkiefers und Apikalschädigungen in Verbindung mit den nekrotisierten Zähnen. Keine
klinische Symptomatik beschrieben.
Abbildung
4:
Akuter
Wurzelspitzenabszess
(Apikalabszess
AAA): Patientin mit Wangenödem links und mit Schmerzen, fiebriger
Zustand. Umschriebener Abszess vestibulär von 22, mit Dyschromie in
Verbindung mit einer Pulpanekrose. Das Röntgenbild zeigt keine
Veränderung der Apikalregion.
Abbildung 5: Rekurrierender Abszess (RA), Komplikation einer
chronischen apikalen Parodontitis (CAP): Patient leidet unter
Schmerzen, einem großen Ödem und (a) einer periapikalen Läsion
in Verbindung mit einer fehlgeschlagenen endodontischen
Behandlung.
Vier
Monate
nach
der
endodontischen
Neubehandlung von 15 (b) ist der Knochenwiederaufbau im
Apikalbereich auf dem Röntgenbild sichtbar. (Kanalaufbereitung mit
CMA, neuestes Instrument A2, Kanalversiegelung während der
gleichen Sitzung, Längenbestimmung mit NSK-Apex-Lokalisator,
Verschluss System B, keine medikamentöse Behandlung)
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