Vorbereitung zur Untersuchung
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Informierte Einwilligung des Patienten zur Magnetresonanz-Untersuchung. Klinik JL V Hůrkách 1296/10 158 00, Praha 5 Sehr geehrte Frau, sehr geehrter Herr, sehr geehrte Eltern, aufgrund klinischer Untersuchung des Gesundheitszustandes wurde Ihnen/Ihrem Kind vom behandelnden Arzt die Magnetresonanz-Untersuchung (nachstehend nur MR genannt) empfohlen. Es handelt sich um eine der modernsten Untersuchungsmethoden, die heutzutage imstande ist, die meisten Organe des menschlichen Körpers einschliesslich des Gehirn, der Wirbelsäule, der Blutgefässe, der Gelenke, des Becken und der Bauchorgane zu untersuchen. Die Untersuchung ist nicht auf dem Prinzip der Röntgenstrahlung gegründet. Bei der elektromagnetischen Energie, die bei MR angewandt wird, wurden bisher keine schädlichen biologischen Auswirkungen nachgewiesen. Trotzdem bevorzugen wir, schwangere Frauen in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten nicht zu untersuchen. Grund zur Durchführung der Untersuchung Entdeckung und Beurteilung eventueller Erkrankung im untersuchten Bereich oder Kontrolle und Beurteilung bereits bekannter Veränderungen. Vorbereitung zur Untersuchung Die Untersuchung wird in starkem Magnetfeld durchgeführt, ist schmerzlos und erfordert keine Vorbereitung. Nur bei der Bauchuntersuchung ist es angebracht, sie auf nüchternen Magen durchzuführen, insbesondere keine Flüssigkeiten trinken, und zwar während der Zeit von mindestens 4 – 6 Stunden vor der Untersuchung. Vor MR-Enterographie ist eine Spezialdiät einzuhalten, mit der Sie von Ihrem einweisenden Arzt bekannt gemacht werden (ausführliche Informationen können Sie auch auf unseren Webseiten finden). Zur Untersuchung vom Gehirn und von Gesichtsteilen (Nebenhöhlen der Nase, Augenhöhle usw.) sollten Sie ohne Kontaktlinsen und Schminken, ohne Wimperntuschen, Make-Up, Puder, Haargel, Haarlack etc. erscheinen. Falls Sie geschminkt sind, werden Sie zur Entfernung von Make-Up aufgefordert. Auf Wunsch werden Ihnen grundlegende Mittel zum Abschminken und Lösung für weiche Kontaktlinsen zur Verfügung gestellt. Risiken und mögliche Komplikationen der Untersuchung Während der Untersuchung kann sog. panische Reaktion, d.h. Angst vor geschlossenem Raum, Furcht, Beengung, Unruhe auftreten. Diese Schwierigkeit können Sie dem untersuchenden Personal durch Drücken einer Signaltaste melden, die Sie während der Untersuchung in der Hand halten. Das Personal wird sich sofort mit dem akuten Problem wirksam beschäftigen und hat die Möglichkeit, Sie innerhalb einiger Sekunden aus dem Tunnel zu holen. In einigen Fällen ist die Applikation einer Kontrastsubstanz (Gadolinium-Chelate) notwendig. Über ihre Applikation entscheidet der untersuchende Arzt. Vor der Untersuchung ist keine antiallergische Vorbereitung erforderlich. Auftreten allergischer Reaktionen gegen die bei der MRUntersuchung angewandten Kontrastsubstanzen ist sehr selten, eine allergische Reaktion kann jedoch nicht ausgeschlossen werden. Deshalb muss man wissen, ob der Patient in der Vergangenheit bereits eine allergische Reaktion hatte. Dem Personal sind die Methoden der Behandlung allergischer Reaktionen bekannt. Durch die MR-Untersuchung werden Sie/Ihr Kind in der üblichen Lebensführung keineswegs beeinträchtigt. Seite 1 von 3 Ablauf der Untersuchung Nach dem Betreten der Vorbereitungskabine werden Sie zum Ablegen Ihrer Oberbekleidung aufgefordert, damit die Anwesenheit von irgendwelchem metallischem Gegenstand im Magnetfeld ausgeschlossen wird. Zur Umkleidung wird Ihnen ein Empire-Mantel bereitgestellt. Gleichzeitig werden Sie aufgefordert, Zahnprothese, Hörgerät, prothetische Hilfsmittel, Büstenhalter, Gürtel, Perücke, Haarnadeln, Haarspangen, Stecknadeln, Klammern etc., sowie alle metallischen Münzen, Schlüssel, Uhren, Kreditkarten, Brusttaschen, Brillen, Handies, Ringe und Schmuck abzulegen. Nach Erfüllung aller vorstehend genannten Bedingungen werden Sie in den Untersuchungsraum geführt, wo Magnetfeld bereits wirkt. Sie werden vom Radiologieassistenten auf dem Untersuchungstisch bequem hingelegt. Sie werden aufgefordert, während der gesamten Untersuchung, die ca. 20 – 40 Minuten dauert, ruhig zu liegen, sich nicht zu bewegen und regelmässig zu atmen. Durch jede Ihre Bewegung wird die Untersuchung wertlos gemacht. Die Untersuchung wird mit grossem Lärm begleitet, der durch Geräteteile verursacht wird. Dieser Lärm ist normale Erscheinung und sollte Sie nicht beunruhigen. Wir stellen Ihnen gerne Hörschutz zur Verfügung. Vom Radiologieassistenten werden Sie auf einem Bett in den Tunnel gebracht, wodurch unangenehme Gefühle hervorgerufen werden können. Wir versichern Ihnen, dass der Tunnel während der Gesamtdauer der Untersuchung mit frischer Luft aus dem Lüfter versorgt wird, dass Sie während der Gesamtdauer der Untersuchung vom Personal beobachtet werden und mit ihm mittels eines Mikrofons verbunden sind. Durch starkes Magnetfeld können alle Ihnen in den Körper je eingeführten metallischen Gegenstände (meistens bei einem Operationseingriff – z.B. metallische Klammern) beschädigt, bzw. kann deren Position geändert werden. Deshalb ist es wichtig, den nachstehenden Fragebogen wahrheitsgemäss auszufüllen. Eventuelle Fragen im Zusammenhang mit der MR-Untersuchung werden Ihnen vom untersuchenden Personal beantwortet. Durch metallische Gegenstände kann eine Verletzung oder Beschädigung des Gerätes verursacht werden!!! Falls es fürs anschliessende diagnostische oder therapeutische Verfahren notwendig ist, bin ich mit Übermittlung der Befunde und Daten an andere Ärzte, medizinische Einrichtungen und Krankenkassen in dem vom Datenschutzgesetz genehmigten Umfang einverstanden. Ich erkläre, dass ich die Belehrung verstanden habe, keine weiteren Fragen habe und mit der Untersuchung auch mit eventueller Verabreichung einer Kontrastsubstanz einverstanden bin. Familienname, Vorname: ______________________________________________________________________ Personenkennziffer: _________________________________ Prag, den: _____________________ Unterschrift der Patientin/des Patienten: __________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Bzw. Name und Unterschrift des gesetzlichen Vertreters, z.B. der Eltern bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren (Beziehung zum Patienten). _________________________________________________________________ Einweisende(r) Ärztin/Arzt, von der (dem) die Belehrung durchgeführt wurde (und Berufsstempel des Arztes) Seite 2 von 3 Klinik JL Fragebogen für Patienten der Magnetresonanz. Vorname des Patienten: Geburtsdatum: ____________________________________________________________ ____________________________________ Körpergewicht: ___________________ Durch starkes Magnetfeld können alle Ihnen in den Körper je eingeführten metallischen Gegenstände (meistens bei einem Operationseingriff – z.B. metallische Klammern) beschädigt, bzw. kann ihre Position geändert werden. Deshalb ist es wichtig, diesen Fragebogen wahrheitsgemäss auszufüllen Schreiben Sie JA oder NEIN – event. bitte Lokalisierung und Jahr der Operation nennen Die Antwort „JA“ auf irgendwelche der nachstehend aufgeführten Fragen bedeutet nicht, dass die Untersuchung nicht durchgeführt werden könnte. Ich habe einen Herzschrittmacher oder ein anderes Gerät, wodurch die Herzaktion beeinflusst wird ……..….…….. Ich hatte früher einen Herzschrittmacher oder ein anderes Gerät und die Elektroden sind mir geblieben …………...….. Ich habe eine Aneurysmaklemme (Clip) ……….………..……….……..……….……..……………....…….............. Ich habe im Körper Gefässklammern nach einer Operatio …………………………………….……………............ Ich habe im Körper Stents (Gefässstützen) oder andere Gegenstände in den Blutgefässen (Venenfilter, Embolisierungsmaterial)………………………………………………………………………………………………………………….. Ich habe einen Herzklappenersatz ………...…………………………………..………………………………….……. Ich habe einen Kochlearimplantat (zur Hörunterstützung) ……...…….……..………....…………..……. Ich habe einen Splitter oder einen anderen metallischen Fremdkörper im Auge ……........................... Ich habe im Körper irgendwelche metallische Fremdkörper nach einem Unfall (Splitter, Späne, Projektile etc.) ……………………………..…………….................................................................................................................. Ich habe im Körper einen metallischen Gelenkersatz oder Metall nach einer Knochenbruchoperation (event. bitte Lokalisierung und Jahr der Operation nennen) …………………………………………………..…..……… Ich habe im Körper Metall nach einer Wirbelsäulenoperation ……………..……………............................. Ich habe im Körper ein anderes Gerät (Insulinpumpe oder sonstiges) ……………..……………............................. Ich bin nach einer Gallenblasen- oder Gallenwegoperation und habe Klammern im Bauch ………………............................................................................................................................................................................................ Ich habe ein nicht entfernbares Piercing oder Tattoo mit einem Material, das Metall enthält ………………............................................................................................................................................................................................ Ich leide an Klaustrophobie (Angst vor geschlossenem Raum) ………………………………………………………… Ich leide an einer Nierenerkrankung oder an herabgesetzter Nierenfunktion ……………………........................ Ich leide an Asthma ……………………………………………………………………………………………………………………….. Ich habe Allergie gegen irgendwelches Medikament oder Kontrastsubstanz ......................................………………........................................................................................................................................................ Bei Frauen: Ich bin schwanger (falls ja, bitte Woche nennen) ……............................. Ich stille ………………. Datum: _______________ Unterschrift der Patientin/des Patienten: ______________ ____________________________________________________________________________________________________________ Bzw. Name und Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (z.B. der Eltern bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren). Unterschrift und Stempel des Radiologieassistenten, von dem die Fragebeantwortung überprüft wurde: Seite 3 von 3
