Informationsblatt Chlamydienscreening in der Schwangerschaft

Informationsblatt Chlamydienscreening in der Schwangerschaft
Chlamydieninfektionen in der Schwangerschaft sind ein Risiko für Mutter und Kind.
Aus diesem Grund erfolgt in der Schwangerschaft eine Untersuchung auf Chlamydien.
Seit 1. Januar 2009 sind wir verpflichtet, diese Untersuchung aus dem Morgenurin
durchzuführen, anstatt wie bislang einen Abstrich aus der Scheide zu nehmen.
Dies bedeutet:
Wir brauchen Ihren ersten Urin – direkt nach dem Aufstehen!
Bitte kommen Sie ab 8:00 Uhr bei uns vorbei und geben die ersten Tropfen ihres Urins bei
uns ab – ohne vorher zu Hause auf der Toilette gewesen zu sein.
Eine Alternative mit Sicherheitsverlust wäre: vor dem Arztbesuch 4 Stunden kein Wasser zu
lassen.
Wir schicken Ihren Urin anschließend ins Labor, wo nach der neuen Regelung vom 1.1.09
fünf Proben zusammengeschüttet werden müssen (sog. Pooling).
Bequemer, einfacher und vor allem auch sicherer ist die Untersuchung auf
Chlamydien durch einen Abstrich direkt vom Muttermund.
Der Preis beträgt 16,07 € (+ Laborkosten von ________€) und wir können den Abstrich
gerne bei der nächsten Untersuchung durchführen. Wir empfehlen den
Chlamydienabstrich vom Muttermund.
 Chlamydientest
Abstrich vom Muttermund ohne Labor
16,07 €
bitte kreuzen Sie die gewünschte Leistung an.
Vereinbarung über zusätzliche private Diagnostik und Leistungen
Auf eigene Kosten wünsche ich die Erbringung ärztlicher Leistungen, die nicht im Leistungsumfang
der gesetzlichen Kassen inbegriffen sind.
Ich erkläre mich einverstanden, daß die oben aufgeführte Untersuchung (angekreuzt) bei mir
durchgeführt wird und nach der privaten Gebührenordnung für Ärzte abgerechnet wird. Ich werde die
Kosten selber tragen. Mir ist bekannt, daß meine Krankenkasse nicht verpflichtet ist, die anfallenden
Kosten, auch nicht teilweise, zu erstatten.
Villingen-Schwenningen, den ____________
Unterschrift: __________________________